Артрит патология для врачей

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему: Кардиоваскулярная патология при ревматоидном артрите

Оглавление диссертации Саидов, Ёр Умарович :: 2010 :: Душанбе

патологии при ревматоидном артрите 19

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 64

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных

2.1.1. Основная группа больных 64

2.1.2. Группа раннего ревматоидного артрита 72

2.2. Методы исследования 73

2.2.1. Клиническое исследование 74

2.2.2. Лабораторное исследование 77

2.2.3. Инструментальное исследование 79-8 Г

2.2.4. Патоморфологическое исследование 81 2.2.5; Исследование функционального статуса, качества жизни и психологических нарушений 81-

ГЛАВА 3. Клинико-инструментальные и морфологические методы диагностики кардиоваскулярной патологии у больных ревматоидным артритом 84

3.1. Клиническая оценка состояния кардиоваскулярной системы у больных ревматоидным артритом 84

3.2. Ревматоидный артрит и артериальная гипертония 85

3.3. Анализ и оценка электрокардиографических изменений у больных ревматоидным артритом 92

3.4. Оценка морфо-функциональных особенностей левых отделов сердца у больных ревматоидным артритом 103

3.5. Клинико-лабораторные и морфологические особенности ревматоидного васкулита 113

Бае 28 индекс оценки активности РА

НА(3 шкала оценки здоровья ялдоь опросник оценки качества жизни

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

АПФ ангиотензинпревращающий фермент

АКР(АСЯ) Американская коллегия ревматологов

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время

АТБ атеросклеротические бляшки

БПВП базисные противовоспалительные препараты

БИМ безболевая ишемия миокарда

ВнуКИ внутрисосудистый конъюнктивальный индекс

ВнеКИ внесосудистый конъюнктивальный индекс

ВАШ визуальная аналоговая шкала

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка ддлж диастолическая дисфункция левогожелудочка

ДАД диастолическое артериальное давление

ИТ индекс тяжести

ИАПФ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИМ инфаркт миокарда

ИМТ индекс массы тела иммлж индекс массы миокарда левого желудочка

ИБС ишемическая« болезнь сердца кж качество жизни

КВС кардиоваскулярная система квз кардиоваскурные заболевания квп кардиоваскулярная патология

КИМ комплекс интима-медиа мц микроциркуляция мт метотрексат мно международное нормализованное отношение мок минутный объем крови мц микроциркуляция

МРТ магнитно-резонансная томография нпвп нестероидные противовоспалительные препараты

ОРИМ очагово-рубцовые изменения в миокарде

ОКИ общий конъюнктивальный индекс опсс общее периферическое сопротивление сосудов охс общий холестерин

ПВА показатель воспалительной активности

Введение диссертации по теме «Внутренние болезни», Саидов, Ёр Умарович, автореферат

Актуальность проблемы. В современной медицине наиболее распространенной причиной смерти во всем мире считается кардиоваскулярная патология (КВП) [57,68,197], а взаимосвязь атеросклероза (АС) и КВП с аутоиммунными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит (РА) и системная красная волчанка (СКВ) с частым возникновением осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, представляется особенно актуальной и по-прежнему остается малоизученной и дискутабельной [59,74,109-111,114].

По мнению В.Л.Насоновой [114], в свете воспалительной теории АС [1,110,180Д97,288], одной из важнейших задач XXI века является дальнейшее исследование взаимоотношения системных аутоиммунных заболеваний и АС, что позволит оценить динамику нарушений липидного обмена, способствующих поражению сосудистой стенки.

Этиология?РА,неизвестна^ патогенез весьма сложен и уже много лет находится в стадии? активного изучения; что получило- отражение в эволюции; определений заболевания [64,72,108,140,145,162]:

В целом, РА — чрезвычайно гетерогенное заболевание, основу патогенеза которого составляет сложное, плохо изученное сочетание: генетически детерминированных и приобретенных, дефектов (дисбаланс) нормальных иммунорегуляторных механизмов; ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в; ответ на потенциально патогенные, а нередко и физиологические стимулы [109,145,162,256]. Это определяет многообразие клинических, патологических и иммунологических проявлений, что делает РА похожим на иммунологически синдром, нежели на одну «гомогенную» болезнь [195].

В современной: ревматологии основными^ практическими проблемами, связанными с РА, являются; ранняя диагностика [107,154,194,201], многообразие клинических и иммунологических проявлений [109,145,162,192], высокая частота сопутствующих заболеваний (коморбидность), в первую очередь раннего ускоренного развития АС и АГ [10,50,94,105,156,320], оценка прогноза, подбор терапии и оценка ее эффективности, осложнений болезни и реабилитация больных [85,106,119,140,144].

Предполагается, что «агрессивное» подавление воспаления в самом начале болезни может способствовать снижению риска инвалидности и преждевременной летальности больных РА [1107,117,253,256,282,327].

Сердечно-сосудистые катастрофы как причина преждевременной летальности пациентов с РА, по данным разных авторов, составляют от 10,8 до 48% [38,69,158,232,274,294]. В’ недавних исследованиях [259,279,328^303,348^354] показано, что риск кардиоваскулярных осложнений у больных РА значительно выше, чем в популяции, и не отличается от риска, кардиоваскулярных осложнений у пациентов, страдающих заболеваниями с доказанным высоким кардиоваскулярным риском (сахарный диабет 2-го типа, АГ). В этой связи само заболевание и его лечение ныне признаны вероятными факторами риска (ФР) кардиоваскулярного поражения [106,109Д42,231,242,287].

В’ последние годы результаты основных клинико-эпидемиологйческих исследований, посвященных оценке риска КВП, при, РА, позволили исследователям сделать принципиально важный вывод — увеличение риска КВП у больных РА невозможно объяснить только накоплением традиционных ФР, которые, как полагают, вносят меньший вклад в развитие кардиоваскулярных осложнений у больных РА, чем в популяции [109,116,117,233,312]:

Традиционные ФР кардиоваскулярных заболеваний, (КВЗ) при РА подобны таковым в основной, популяции: дислипидемия, сахарный диабет (СД), курение, АГ, возраст, отягощенная наследственность по1 КВЗ и др. [109,116,117,339]. В последние годы [138,173,182] к ним. добавились гиперфибриногенемия, и тревожногдерессивные расстройства (ТДР). В ряде работ [110,116,117,173,191] ускоренное развитие АС и КВП при РА связывают с активностью и длительностью, заболевания, наличием системных проявлений, кумулятивной дозой ГК и отсутствием базисных противовоспалителных препаратов (БПВП) в комплексной терапии больных.

Предполагается, что в изучении патогенетических аспектов поражения кардиоваскулярной системы (КВС) при РА принципиальное значение имеет концепция о сходстве патогенетических механизмов развития АС и ревматоидного синовита [109,116,145,233]. В последние годы в результате большого количества фундаментальных исследований [82,91,180,275,288,319] сложилось представление об АС, как о хроническом вялотекущем воспалительном заболевании. Общность патогенеза, вероятно, является одной из причин ускоренного развития АС при РА. Согласно Е.Л.Насонову [109,111], это позволяет рассматривать АС как своеобразное внесуставное (системное) проявление РА.

В этой связи клиническое значение показателей активации иммунитета и дисфункция эндотелия, белки острой фазы воспаления.[10,22,91,151 Д76] являются предметом наиболее интенсивного изучения в современной кардиологии. Среди воспалительных маркёров АС и КВЗ в последние годы особое значение’ придают С-реактивному белку (СРБ) [170,254,283,288]. По современным представлениям, небольшое увеличение концентрации СРБ, определяемого с «-помощью высокочувствительных методов, отражает хроническое, субклинически текущее воспаление сосудистой стенки и рассматривается в качестве маркера и независимого проспективного ФР кардиоваскулярных осложнений у здоровых лиц и пациентов с КВЗ [249,254,283,309,319].

Анализ литературы последних лет [8,30,109,112,117,312] свидетельствует о том, что причины и патогенетические аспекты развития кардиоваскулярных осложнений при РА многообразны, но наиболее часто они обусловлены атеросклеротическим и воспалительным поражением сосудов [109,111,116,145], а также кардиоваскулярной токсичностью большинства антиревматических препаратов, прежде всего нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и глюкокортикоидов (ГК) [85,92,132,140,143,144].

Таким образом, сочетанное влияние традиционных ФР и хронического неуклонно прогрессирующего аутоиммунного воспаления, а также постоянное присутствие токсичности противоревматической терапии предопределяют раннее ускоренное развитие АС и, как следствие — КВП при РА [109,117,189,312]. В целом, чрезвычайная гетерогенность РА, наличие многочисленных ФР, как традиционных, так и специфических, и неоднородность паогенетических аспектов поражения КВС объясняют развитие широкого спектра кардиоваскулярного континуума у больных РА [40,74,94,147,198,200].

Однако, несмотря на чрезвычайную важность проблемы как с теоретической, так и с практической точек зрения и наличие большого количества исследований, посвященных проблеме развития АС и КВП при РА, сведения; о распространенности КВЗ, ФР и механизмах атерогенеза и поражения- КВП остаются во многом противоречивыми. Имеющиеся сообщения:в литературе носят весьма фрагментарный характер, не: лишены субъективизма- и гипотетичности. У большинства авторов: [74,75,187,191,199,231] объектом; исследования является в основном- эхокардиографическая (ЭхоКГ) оценка состояния морфо-функциональных параметров левых отделов сердца. Подавляющее большинство’ этих исследованишосновано на анализе наблюдений за: отдельными, параметрами КВС, без учета клинико-иммунологических особенностей РА, этапов, развития заболевания* а полученные данные зачастую отличаются; диаметральной; противоположностью результатов: и противоречивостью; суждений^ что не позволяет однозначно решить вопрос о причинах и механизмах развития КВП при РА.

Данные о комплексном исследования клинико-электрокардиографических (ЭКГ) и ЭхоКГ-изменений, состоянии клеточного и гуморального иммунитета, свертывающей системы крови, липидного обмена и микроциркуяции (МЦ) у больных РА как на ранних, так и поздних стадиях заболевания в доступной нам литературе мы не встретили. В литературе также отсутствуют или встречаются единичные публикации [109,142,233,276,312], посвященные сравнительной оценке роли традиционных и специфических ФР в развитии КВП при РА, патогенетическим; аспектам АГ и особенностями течения ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов данной категории.

Несмотря на многолетний опыт применения метотрексата (МТ) в терапии РА, многие аспекты его эффективности* особенно влияние препарата на системные проявления болезни, по-прежнему остаются малоизученными, нет данных по сравнительному изучению лечебного эффекта МТ у больных с ранним и поздним РА, всесторонне не разработаны вопросы интенсификации терапии при быстро прогрессирующем варианте течения заболевания с постоянно высокой активностью.

Другой важной, но малоизученной проблемой является дисфункция психоэмоционального статуса у больных РА, особенно при сочетании с КВП. Исследования ТДР у пациентов с РА появились в самые последние годы [12,79,125,178,210], и данная проблема еще далека от разрешения.

Смотрите так же:  Перекись водорода и грибок на ногах

С другой стороны, наличие КВП’ у больных РА с учетом кардиотоксичности большинства противовоспалительных препаратов во многом осложняет без того трудную задачу лечения основного заболевания и требует оптимизации терапии в целом и применение препаратов с целью коррекции артериального давления (АД) и других гемодинамических нарушений у больных данной коморбидности. В настоящее время в фармакотерапии основных форм КВП (АГ, ИБС, сердечная недостаточность — СН) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), популярность которых растет с каждым годом, представляют собой высокоэффективные препараты, нашедшие широкое применение [16,23,24,42,68,141]. В литературе имеются, единичные работы по применению ИАПФ, в частности эналаприла в лечение АГ при РА и СКВ [56,74,78,172].

Таким образом, с учетом высокой распространенности КВЗ (чаще всего АГ), их ведущей роли в преждевременной летальности больных РА, недостаточно широкое применение ИАПФ в ревматологии и фрагментарный характер изученности данной проблемы, применение ИАПФ (в частности, эналаприла) у пациентов с РА в сочетании с КВЗ с целью предупреждения развития серьезных кардиоваскулярных событий является важнейшей задачей современных исследователей.

В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования явились комплексные клинико-лабораторные, инструментальные и морфологические оценки состояния КВС у больных РА, как на ранних, так и поздних стадиях развития заболевания, а также обоснование целесообразности применения ИАПФ у пациентов с коморбидностью РА и КВП, оптимизация и интенсификация терапевтической стратегии в целом.

1. Изучить клинико-ЭКГ изменения у больных РА и их отличительные особенности в зависимости от степени активности, стадии и клинических форм заболевания.

2. Оценить морфо-функциональные особенности левых отделов сердца у больных РА в зависимости от клинических форм заболевания и наличия АГ.

3. Изучить вопросы, связанные с ассоциативной взаимосвязью АГ и ИБС с особенностями иммунопатологических нарушений, характерных для РА, и отчасти со способами его терапии.

4. Сравнительно оценить роль традиционных и специфических (болезньсвязанных) ФР в раннем развитии АС и изучить ассоциацию маркеров воспаления (СРБ) с клиническими и субклиническими проявлениями АС. ,

5. Изучить общие закономерности изменений состояния свертывающей системы крови, липидного обмена, МЦ, качества жизни (КЖ), функциональных нарушений . и уровень тревожности у больных РА в целом и их отличительные особенности в зависимости наличия КВП.

6. Изучить вопросы диагностики, клинико-иммунологическое особенности и комплексной оценки состояния КВС при раннем РА.

7. Выяснить реальную возможность развития ревматоидного васкулита (РВ), изучить особенности его течения, клинической, лабораторной и морфологической диагностики и определить основные показания к переводу терапии в интенсивный режим с учетом оценки характера течения РА.

8. Оценить эффективность МТ с быстрой эскалацией дозы препарата до 15-20 мг/нед, как на ранних (в пределах «окно возможности» с целью «агрессивного» подавления воспаления в дебюте РА), так и на поздних стадиях РА, а также обосновать целесообразность применения ИАПФ (эналаприла) при коморбидности РА и КВП и оптимизировать терапевтическую стратегию в целом.

Научная новизна. Впервые дана комплексная ^ дифференцированная оценка состояния КВС, свертывающей системы крови, липидного обмена и МЦ, а также функциональных нарушений, КЖ и уровня тревожности у больных РА в зависимости от активности, клинических форм заболевания и характера проводимой терапии, как на ранних, так и на поздних стадиях РА, показана роль и значимость полученных сдвигов в механизмах прогрессировать и генерализации ревматоидного воспаления.

Установлено, что у больных РА на поздних стадиях заболевания с высокой частотой и в широком диапазоне встречаются как субклинические, так и клинические симптомы поражения КВС, чаще всего субклинические: симптомы АС, повышение АД, гипертрофия и диастолическая дисфункция левого желудочка, (ГЛЖ, ДЦЛЖ), нарушения ритма и проводимости сердца.

Впервые установлено, что развитие и прогрессирование КВ1І у больных РА в • определенной: степени взаимосвязаны, с особенностями иммунопатологических нарушений, характерных для РА, и отчасти с его; терапией. При этом? выявлено, і что наиболее отличительными особенностями ИБС при» коморбидности с РА являлись> безболевое и/или малосимптомное течение, ярко выраженные,-гиперкогуляционные сдвиги в крови, высокий? уровень, тревожности и хронологическая взаимосвязь с суставным: синдромом.

Установлено, что АГ тесно ассоциируется^ с клинико-иммунологическими нарушениями, характерными для* РА, уровнем тревожности, гиперкоагуляционными сдвигами в крови, нарушением МЦ, а также с длительным и бесконтрольным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и ГК, что дает основание говорить о наличии особого «субтипа» РА с синдромом АГ.

Установлено раннее ускоренное развитие АС и роль маркеров воспаления в атерогенезе при РА. Выявлено, что в раннем и интенсивном развитии АС при РА ведущую, роль играют так называемые «специфические» ФР, непосредственно

V :» связанные как с патогенезом заболевания, так и со способами его терапии на фоне небольшего накопления традиционных ФР. Показаны субклинические предикторы) и клинические проявления АС, распространенность и спектр специфических ФР.

Впервые установлено, что уровень СРБ является наиболее чувствительным лабораторным параметром как для оценки активности (особенно в дебюте), так и эффективности терапии РА, ассоциируется с напряженностью свертывающей системы крови и липидного обмена, и, дополняя традиционные ФР, одновременно является и прогностическим маркером в отношении риска развития КВЗ и их осложнений у больных РА.

Установлено, что наиболее информативными проявлениями РА в дебюте являются: утренняя скованность, положительный тест «поперечного сжатия», уровень СРБ, активация СВ4+Т-лимфоцитов, и отмена ННВП на определенный, срок способствует появлению типичных симптомов заболевания.

Впервые установлено, что комбинированное применение МТ (с быстрой эскалацией дозы препарата до 15-20 мг/нед) и низких доз ГК (в качестве «бридж-терапии»)^ по’специальным показаниям перевод терапии в интенсивный режим у пациентов, с ранним? РА в диапазоне «окно возможности», по сравнению с больными; с развернутой* стадией заболевания, у подавляющего большинства больных обеспечивает «агрессивный» контроль воспаления и индуцирует состояние клинической ремиссии (70,4% против 43,9%), а также в значительной степени снижает потребности к НПВП.

Установлено, что- длительное применение эналаприла в комбинации с МТ у больных РА с КВП приводит к нормализации АД, вызывает регрессию ГЛЖ, улучшает МЦ и гемокоагуляционые показатели и положительно влияет на липидный обмен и психоэмоциональное состояние больных, а также в определенной степени нивелирует негативные влияния НПВП и ГК на состояние органов кровообращения.

Установлено, что комплексный подход с тщательной оценкой;.кожных, лабораторных, морфологических проявлений васкулита и ассоциированных с РВ’ системных проявлений РА практически является, единственным способом диагностики РВ, наличие которого всегда требует пересмотра терапевтической стратегии заболевания.

Впервые обоснованы и систематизированы по блочному принципу основные показания для перевода терапии больных с тяжелыми — «рефрактерными» формами РА в интенсивный режим — «пульс-терапии» с применением сверхвысоких доз метилпреднизолона. Показано, что у больных с «рефрактерными» формами РА классическая 3-дневная «пульс-терапия» метилпреднизолоном за короткий срок приводит к быстрому уменьшению клинико-лабораторной активности заболевания, повышает эффективность НПВП и ГК и, что особенно важно, позволяет как бы создать «мост», характеризующийся низкой активностью заболевания до начала ожидаемого действия БПВП.

Впервые установлены, основные направления оптимизации терапевтической стратегии при коморбйдности РА и. КВП, ведущими среди которых являются’, «агрессивный» контроль воспаления и раннее применение ИАПФ.

Практическая значимость работы

Выявленный широкий спектр кардиоваскулярных симптомов при комплексной оценке состояния КВС у больных РА, несмотря на скудность, субъективной симптоматики, диктует необходимость их своевременной диагностики.

Ускоренное развитие атеросклеротического поражения сосудов у больных РА диктует необходимость своевременного выявления и коррекции модифицируемых ФР.

С целью ранней диагностики АС и КВП необходимо динамическое обследование всех пациентов с РА с использованием УЗИ сонных артерий, ЭКГ, ЭхоКГ.

У больных РА целесообразно определение концентрации СРБ в динамике для оценки не только активности заболевания и эффективности терапии, но и с целью оценки кардиоваскулярного риска.

Оценка характера МЦ нарушений, состояния свертывающей системы крови и липидного обмена у больных РА может помочь в своевременной диагностике степени изменений изучаемых параметров на фоне высокой степени активности воспалительного процесса и КВП.

Своевременная оценка степени функциональных нарушений, КЖ и уровня тревожности при коморбидности РА с КВП способствует выявлению отрицательных сдвигов и поиску мероприятий, направленных на улучшение изучаемых параметров.

Трудности диагностики раннего РА имеют не только медицинский, но и организационный характер. Максимальное сокращение времени пребывания пациента вне поля зрения ревматолога, широкое применение модифицированных критериев ЕЦЬАК (2007) и создание в ближайшем будущем в нашей республике «клиник раннего артрита» в значительной степени улучшат диагностический процесс.

В диагностике РВ комплексный подход с тщательным анализом и оценкой характера и тяжести течения РА, кожных, лабораторных и морфологических проявлений васкулита, а также ассоциированных с РВ системных проявлений РА практически обеспечивает безошибочную диагностику данного симптомокомплекса.

Классическая 3-дневная «пульс-терапия» метилпреднизолоном в терапии тяжелых и «рефрактерных» вариантов РА является способом выбора и за короткий срок (48-72 ч) приводит к быстрому уменьшению клинико-лабораторной активности заболевания, регрессии системных проявлений РА, повышает эффективность НПВП и ГК и заслуживает широкого практического применения.

Комбинированное применение МТ и низкие дозы ГК в качестве «бридж-терапии» сроком на 3 мес. у больных ранним РА в диапазоне «окно возможности» приводит к достаточно длительной клинико-лабораторной ремиссии.

Длительное применение МТ и эналаприла у больных РА в сочетании с КВП с учетом иммунологических сдвигов, регрессии большинства кардиоваскулярных симптомов и значительное улучшение МЦ и гемокоагуляционных показателей, а также липидного обмена является патогенетически обоснованным, что позволяет рекомендовать совместное применение этих препаратов для широкого практического использования.

Смотрите так же:  Чешется кожа на ногах после душа

Основные положения диссертации* выносимые на защиту:

1. Возможность ЭКГ и ЭхоКГ диагностики КВП с оценкой характера изменения морфо-функциональных параметров левых отделов сердца у больных РА при скудности клинических данных; зависимость изучаемых показателей от клинико-иммунологических особенностей заболевания, характера проводимой терапии и наличияАГ.

2. Особенности развития и течения АГ и ИБС при РА, наличие и характер ФР и взаимосвязь патогенетеческих механизмов:

3. Атеросклероз, и РА — возможность раннего и ускоренного развития, субклинические и клинические проявления, роль традиционных и специфических ФР и воспаления в атерогенезе.

4: Связь изменений! в, свертывающей системе крови, МЦ кровотока, липидном обмене, психоэмоциональном статусе и КЖ больных с особенностями, иммунопатологических нарушений, характерных для РА в сочетании с КВП

5. Ранний РА — важность, и значение своевременной’ диагностики в последующих этапах развития заболевания: Возможность диагностики РА в самих ранних стадиях, диагностические трудности, наиболее информативные проявления заболевания в дебюте и пути улучшения диагностического процесса.

6. Ревматоидный васкулит — определение и роль в оценке тяжести и характера течения РА, ведущие симптомы и трудности, диагностики, необходимость пересмотра терапевтической стратегии заболевания. Подходы, к комплексной клинико-лабораторной и морфологической диагностике.

7. Необходимость- «агрессивного» контроля воспаления (особенно в ранних стадиях заболевания — в пределах «окно возможности») и применение ИАПФ (эналаприла) у больных РА с клиническими проявлениями КВП. Целесообразность и основные направления» оптимизации терапевтической стратегии при коморбидности РА и КВП.

8. Необходимость интенсификации лечебных программ при тяжелых — «рефрактерных» вариантах РА с многочисленными системными проявлениями (РВ, серозиты и др.), основные показания, способ реализации, эффективность.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения и материалы диссертации внедрены в практику обследования и лечения больных в ревматологическом отделении Городской клинической больницы (ГКБ) № 5 г.Душанбе, а также в учебную программу кафедры пропедевтики внутренних болезней Таджиксого государственного медицинского университета (ТГМУ) им. Абуали ибни Сино. Итоги научно-исследовательской работы вошли в изданные по университетскому плану внедрения методические рекомендации: 1) «Современные международные индексы и инструменты оценки активности, функционального статуса, качества жизни и уровня тревожности больных ревматоидным артритом»; 2) 30 мин), положительный тест «поперечного сжатия», высокий уровень С-реактивного белка, активация С04+Т- лимфоцитов. Модифицированные критерии ЕЦЬАК. (2007) обладают высокой информативностью при подборе больных с подозрением на развитие РА в дебюте заболевания. В сомнительных ситуациях отмена нестероидных противовоспалительных препаратов в определенной степени способствует появлению типичных проявлений суставного синдрома, характерных для ревматоидного артрита. Нередко заболевания с самого дебюта приобретает неблагоприятный характер течения со склонностью к генерализации суставного синдрома с появлением системных проявлений (в том числе кардиоваскулярных) и повышению уровня тревожности.

8. В связи чрезвычайной гетерогенностью клинико-морфологических проявлений ревматоидного васкулита и отсутствием однозначно интерпретируемых диагностических критериев, комплексный подход с тщательным анализом и оценкой характера тяжести и течения РА, кожных, >; лабораторных и морфологических симптомов васкулита, а также ассоциированных системных проявлений РА в подавляющем большинстве . случаев обеспечивает безошибочную и своевременную диагностику ревматоидного васкулита, наличие которого всегда диктует необходимость пересмотра терапевтической тактики заболевания в плане его интенсификации.

10. Комбинированное применение эналаприла и метотрексата у пациентов с ревматоидным артритом с субклиническими и клиническими проявлениями кардиоваскулярной патологии, наряду с противовоспалительным эффектом, приводит к нормализации АД, вызывает регрессию гипертрофии левого желудочка, улучшает его диастолическую функцию, положительно влияет на гемокоагуляционные показатели, состояние микроциркуляции и липидного обмена крови. Полученные результаты позволяют включить ревматоидный артрит с характерной для него полисиндромностью в число показаний для назначения ИАПФ, в частности, эналаприла.

11. Основными показаниями к переводу терапии в интенсивный режим — «пульс-терапии» при тяжелых — «рефрактерных» вариантах РА являлись 4 группы признаков: а) тяжесть клинических проявлений; б) низкая эффективность медикаментозной терапии (резистентность к НПВП и ГК); в) резкое ухудшение качества жизни и необходимость срочного восстановления функциональных способностей пациента; г) наличие ревматоидного васкулита. Классическая 3-дневная «пульс-терапия» метилпреднизолоном приводит к быстрому уменьшению клинико-лабораторной активности заболевания, способствует регрессии системных проявлений РА, повышает эффективность НПВП и ГК, и что особенно важно, позволяет как бы создать «мост», характеризующийся низкой активностью заболевания до начала ожидаемого действия БПВП.

12. Наличие коморбидности РА и кардиоваскулярной патологии диктует необходимость оптимизации терапевтической стратегии, основными направлениями которой являются «агрессивный» контроль воспаления, максимальное снижение потребности в НПВП и ГК и их рациональное использование, раннее применение ИАПФ (эналаприла) и проведение комплексной коррекции психоэмоционального статуса больных.

1.Скудность субъективной симптоматики поражения кардиоваскулярной системы при клиническом исследовании больных ревматоидным артритом делает необходимой целенаправленность их поиска.

2. Высокое распространение факторов риска (преимущественно специфического характера), субклинические и клинические симптомы кардиоваскулярной патологии, а также ускоренное развитие атеросклероза у больных ревматоидным артритом диктует необходимость своевременного выявления и коррекции модифицируемых факторов риска.

3. С целью ранней диагностики кардиоваскулярной патологии, связанной с атеросклеротическим и воспалительным поражением сосудов, необходимо динамическое обследование всех больных ревматоидным артритом с использованием УЗИ сонных артерий, ЭКГ и ЭхоКГ.

4. Определение уровня С-реактивного белка с применением метода латекс-агглютинации является чувствительным лабораторным тестом для оценки активности ревматоидного артрита (у ряда больных единственным) и эффективности терапии, а также, дополняя традиционные факторы риска, одновременно считается и прогностическим маркером в отношении риска развития кардиоваскулярных осложнений.

5. . Исследование состояния свертывающей системы крови, микроциркуляторного кровотока, липидного обмена и оценки качества жизни и уровень тревожности пациентов при ревматоидном артрите в сочетании с кардиоваскулярной патологии способствует своевременному выявлению сдвигов, требующих динамического контроля и коррекции.

6. Инструменты, применяемые для комплексной оценки функциональных нарушений, качества жизни и уровня тревожности у больных ревматоидным артритом: индекс НА(^, опросник ЛАС)оЬ и тест Тейлора, являются информативными и доступными, и требуют широкого внедрения в практическую деятельность врачей-ревматологов в нашей республике.

7. Трудности диагностики раннего РА имеют не только медицинский, Нои организационный характер. Максимальное сокращение времени пребывания пациента вне поля зрения ревматолога, широкое применение модифицированных критериев ЕЦЬАК (2007) и создание в ближайшем будущем в нашей республике «клиник раннего артрита» в значительной степени улучшат диагностический процесс.

8. Препаратом выбора, по праву «золотым стандартом» в терапии раннего ревматоидного артрита является метотрексат, обладающим ярким противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом, хорошей переносимостью. При своевременном назначении метотрексата (в диапазоне «окно вожможности»), препарат эффективно контролирует течение болезни.

9. У больных ревматоидным артритом с кардиоваскулярными нарушениями, с целью предупреждения прогрессирования этих нарушений целесообразно раннее назначение ИАПФ, в частности эналаприла.

10. В диагностике ревматоидного васкулита комплексный подход с тщательным анализом и оценкой характера и тяжести течения РА, кожных,-, лабораторных и морфологических проявлений васкулита, а также ассоциированных с ревматоидным васкулитом системных проявлений РА практически обеспечивает безошибочную диагностику данного симптомокомплекса.

11. Классическая 3-дневная «пульс-терапия» метилпреднизолоном в терапии тяжелых и «рефрактерных» вариантах РА является способом выбора и за короткий срок (48-72 ч) приводит к быстрому уменьшению клинико-лабораторной активности заболевания, регрессии системных проявлений РА, повышает эффективность НПВП и ГК и заслуживает широкого практического применения.

Артрит — это воспалительный процесс в суставе, который сопровождается сильной болью во время ходьбы. При воспалении только одного сустава болезнь называют моноартритом, а в случае вовлечения в процесс сразу нескольких суставов — полиартрит. Если артрит продолжительное время не лечить, это приведет к поражению всех суставных тканей: и хряща, и его оболочки. Иногда болезнь возникает внезапно и врачи в таком случае диагностируют острый артрит. Если патология развивается в течение долгого времени и медленно прогрессирует при этом, врачи ставят диагноз — хронический артрит.

В группе риска находятся все люди старше 65 лет. Например, среди пенсионеров количество больных составляет не меньше 60%. Однако врачи настаивают на том, что данная цифра может быть намного больше, поскольку многие больные с ревматоидным артритом своевременно не обращаются за медицинской помощью. Однако не стоит считать, что артрит — заболевание, которое беспокоит только пожилых людей. На самом деле артрит может быть обнаружен у людей самого разного возраста. Все зависит исключительно от причин, которые спровоцировали патологический процесс в суставах.

Причины заболевания

Артрит могут спровоцировать самые разные факторы. Однако зачастую речь идет об аллергических реакциях, инфекционных процессах, психических травмах, сбоях в функционировании иммунной системы. Одной из самых частых причин болезни можно назвать естественное изнашивание суставов. Врачи также выделяют ряд провоцирующих заболевание факторов. К ним, прежде всего, относятся несбалансированное питание, неблагоприятные условия окружающей среды, генетическая предрасположенность, малоподвижный образ жизни, избыточный вес. Иногда артрит является профессиональным заболеванием, так как развивается из-за длительных многолетних нагрузок на определенные группы мышц и суставов опорно-двигательного аппарата.

Признаки артрита

Симптоматика артрита суставов преимущественно однотипна. Больной жалуется на такие симптомы артрита, как боль и скованность в воспаленном суставе. Возможно образование припухлости в зоне пораженного сустава, ограничение его подвижности и локальное повышение температуры. В ряде случаев признаки тяжелого артрита проявляются патологическими изменениями клинических и лабораторных показателей: слабость, появление лихорадки, лейкоцитоз, повышенный уровень СОЭ.

Смотрите так же:  Как лечить плоскостопие ребенку 3 года

Артрит суставов: лечение

Одним из эффективных методов лечения артрита считается лечебная гимнастика. В ходе выполнения программы ЛФК пациент существенно повысит подвижность сочленений и значительно укрепит мышечно-связочный аппарат. Занятия физкультурой не должны провоцировать сильные боли. Все движения пациент должен выполнять только в допустимой амплитуде. Одновременно с этим в воспаленные суставы вводятся кортикостероидные препараты. Если артрит прогрессирует, несмотря на медикаментозную терапию, это считается показанием для назначения базисных средств: Ауротиопрол, Хлорохин, D-пеницилламин, левамизол.

Поскольку все эти медикаменты действуют весьма медленно, они должны приниматься в течение 6 месяцев, а при сложных случаях — годами. Терапия медикаментами, содержащими в составе золото, не считается в наши дни эффективной. Поэтому при наличии более подходящих препаратов эта схема лечения не используется. Назначать внутрь кортикостероиды, если у больного отсутствуют внесуставные проявления болезни, стоит только в случае сильных болей.

Артрит: остеопатическое лечение

Во время сеанса остеопатии врачу удается восстановить нормальный околосуставный кровоток, уменьшить фибротизацию связок и мышц, предотвратить слипание околосуставных сумок. Прогноз при остеопатическом лечении артрита во многом зависит от состояния иммунитета больного, тяжести суставных изменений, особенностей первичной болезни. В случае успешного лечения возможно полное восстановление больного. При неблагоприятном прогнозе может случиться разрушение сустава, поэтому понадобится операция эндопротезирования.

Артрит: профилактика

С возрастом риск появления болезни существенно возрастает, потому профилактику стоит начинать с молодости.

Возникновению заболевания способствуют следующие факторы:

  • избыточный вес;
  • частые переломы и травмы;
  • неправильное питание;
  • сильная нагрузка на суставы, обусловленная условиями труда.

Для профилактики болезни стоит:

  1. Регулярно следить за своим весом, поскольку лишний вес существенно ускоряет и увеличивает износ суставов;
  2. Правильно поднимать тяжести, не изгибать позвоночник в стороны, стараться предотвращать травмы и избегать чрезмерных нагрузок на мышцы и суставы;
  3. Регулярно выполнять физические упражнения, поскольку хорошо сформированный «мышечный корсет» помогает снизить нагрузку на суставы;
  4. Питаться правильно: включать в рацион питания полиненасыщенные жирные кислоты (рыбий жир, жирная рыба) и кальций (рыба, молочные продукты), исключать животные жиры, есть как можно больше фруктов и овощей. Омега жирные кислоты могут облегчить проявление признаков осложненного артрита. Есть мнение, что употребление апельсина в день является эффективным профилактическим методом для предотвращения патологии. Исследования показали, что употребление магния способно снизить риск остеоартрита;
  5. Сократить в разы употребление сахара;
  6. Не злоупотреблять спиртным и не курить;
  7. Стараться сохранять правильную осанку, поскольку это поможет снизить чрезмерную нагрузку на суставы;
  8. Правильно организовать свое рабочее место, чтобы во время работы было удобно сидеть, не нужно было наклоняться вперед, напрягать шею и спину, закидывать голову назад;
  9. Делать в работе перерывы, во время которых выполнять различные физические упражнения.

Ювенильный (юношеский или детский) ревматоидный артрит: характеристика и диагностика

Ревматоидный артрит – серьезное заболевание, связанное с патологией иммунной системы, при котором в первую очередь поражаются суставы (иммунитет организма атакует «сам себя», это аутоимунная патология). Также в процесс могут вовлекаться внутренние органы: печень, селезенка, лимфоузлы, почки, легкие, сердце.

Ювенильным или юношеским, детским ревматоидным артритом страдают дети и подростки в возрасте до 16 лет. В этой возрастной группе патология имеет свои особенности.

Ревматоидный артрит у детей требует особого внимания, так как часто имеет более злокачественное и быстро прогрессирующее течение, чем у взрослых, а диагностировать его значительно тяжелее, так как у детей воспаление суставов может наблюдаться при многих заболеваниях. Например, дети значительно чаще, чем взрослые, страдают воспалением суставов вследствие перенесенных инфекционных заболеваний – реактивным артритом. Воспаление суставов может быть у детей «маской» различных опухолевых процессов, а также встречаться при наследственных болезнях.

Ранее считалось, что ревматоидный артрит у детей и взрослых – одна и та же патология, возникающая в разные периоды жизни. Позже было доказано, что недуг у детей значительно отличается по своим проявлениям и признакам от этой же патологии у взрослых. Поэтому детские хронические заболевания суставов были объединены в отдельную группу «ювенильный ревматоидный артрит».

Более подробно про болезнь артрит в целом, ее возможные виды – вы можете прочитать по ссылке http://sustavzdorov.ru/artrit/artrit-299.html

Педиатрическая ревматология – раздел медицины, посвященный изучению, диагностике и лечению воспалительных заболеваний суставов у детей – на сегодняшний день является одним из самых сложных и спорных в медицине. В настоящее время постоянно проводятся исследования, идут дебаты по поводу природы этих заболеваний и вносятся постоянные поправки в существующие классификации и предлагаются новые. Именно классификация позволяет систематизировать диагностические критерии, чтобы использовать их для правильной постановки диагноза. Сложность и неоднозначность классификаций свидетельствует о том, как трудно поставить диагноз ЮРА даже при помощи современных методов диагностики.

В ходе исследований ученые обнаружили, что под термином «ювенильный ревматоидный артрит» были объединены несколько различных по своей природе и течению заболеваний. Поэтому был введен термин «ювенильный артрит». В эту группу были включены:

  1. собственно ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА);
  2. ювенильный хронический артрит (ЮХА);
  3. ювенильный анкилозирующий артрит (ЮАА);
  4. другие юношеские формы воспаления суставов.

Как часто встречается заболевание у детей

В России ревматоидная форма воспаления суставов у детей по данным Министерства Здравоохранения РФ с 2001 по 2004 год диагностирован примерно у 20 тысяч детей и подростков. Кроме того, по статистике около 5 тысяч детей в год заболевают ЮРА впервые. Ревматологи считают эти данные заниженными, так как они отличаются от других исследований, в которых фигурируют большие цифры.

Отличия ювенильного ревматоидного артрита от других заболеваний

В настоящее время врачи придерживаются ранее существовавшего принципа при диагностике ЮРА – принципа исключения. Прежде чем подтвердить этот диагноз, важно исключить у детей: реактивный, инфекционный, ювенильный, псориатический, анкилозирующий артрит и ряд других заболеваний.

В пользу реактивного или инфекционного воспаления суставов будет свидетельствовать недавно перенесенное инфекционное заболевание, определение антител или возбудителя инфекции в результатах лабораторных исследований.

В пользу псориатического артрита будет говорить наличие псориаза у больного или среди родственников.

Ревматоидный артрит иногда путают с ревматическим, хотя на самом деле это два абсолютно разных заболевания и разными проявлениями, разным исходом и разными причинами возникновения. При ревматическом поражении суставов в процесс чаще вовлекаются крупные суставы, в них не возникает стойких изменений, и воспаление проходит бесследно. Причиной болезни является стрептококковая инфекция, которая провоцирует выработку организмом антител против собственной соединительной ткани. При ревматизме доминируют поражения сердца, а воспаление суставов уходит на второй план.

В случаях, когда воспаление суставов возникает у детей до 16 лет, и с момента заболевания прошло менее трех месяцев – период, в который только формируется комплекс характерных симптомов для определенного заболевания – говорят об ювенильном артрите или ювенильном артрите раннем (ЮАР).

Если давность заболевания перешагнула через трехмесячный рубеж, но окончательно картина не ясна, а признаки, достоверно свидетельствующие о каком-либо определенном заболевании, еще не обнаружены – говорят о ювенильном хроническом артрите (ЮХА).

Среди ЮХА отдельно выделяют отдельно ЮХА, связанный с антигеном гистосовместимости HLA B27, обнаружение которого говорит о риске возникновения особых вариантов спондилоартритов. Кроме того, в эту группу включен синдром Висслера – Фанкони (1-ый вариант), характерными симптомами которого являются лихорадка, сыпь, увеличение лимфоузлов, печени, селезенки, повышение количества лейкоцитов в крови, воспаление суставов, которое имеет летучий характер и быстро исчезает.

Диагностика ювенильного ревматоидного артрита

Важной проблемой остается диагностика различных видов артритов, которая имеет большое значение для определения тактики лечения и прогноза. На сегодняшний день существуют Североамериканские, Восточно-европейские и Российские диагностические критерии ЮРА с описанием важнейших симптомов, на которые необходимо ориентироваться при постановке диагноза. Каждая система имеет как преимущества, так и недостатки. К сожалению, специфичные симптомы, которые бы со 100% достоверностью позволяли бы поставить верный диагноз, у данной патологии отсутствуют.

В России приняты критерии, согласно которым диагноз ЮРА ставится в случае:

  • когда заболевание возникает у детей до 16 лет и имеет сходные симптомы с ревматоидным артритом взрослых;
  • давность заболевания более 3-х месяцев;
  • а также имеются два и более из пяти перечисленных ниже симптомов.
  1. Воспаление нескольких симметричных суставов рук и ног;
  2. поражение мелких суставов кистей, при котором формируется типичная для ревматоидного артрита деформация – ревматоидная кисть;
  3. характерные разрушения суставов, определяемые с помощью рентген-снимка;
  4. наличие подкожных ревматоидных узелков;
  5. наличие ревматоидного фактора в крови (титр 1:40 и более).

Методы диагностики ЮРА у детей

  • Одним из важных диагностических критериев является обнаружение ревматоидного фактора (РФ) в биохимическом анализе крови. Однако педиатры-ревматологи отмечают, что РФ определяется только у 10–12% больных детей, поэтому его значение для диагностики значительно ниже, чем у взрослых.
  • Другим важным лабораторным показателем является обнаружение антинуклеарных антител (ANA или АНФ).
  • Современные тесты, основанные на определении антицитруллин белковых тел (ACPA), которые в 95% случаев позволяют поставить точный диагноз, хотя выявляются примерно у 70% больных.
  • Во время рентгенографии при развернутой клинической картине заболевания выявляются признаки разрушения суставов, характерные для данного заболевания.
  • Магнитно-резонансная томография и сцинтиграфия используются в основном для исключения опухолевых заболеваний у детей, которые могут протекать вначале под маской воспалительных заболеваний суставов.