Артрит реактивный болезнь рейтера

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Подходы к дифференцированной антибактериальной терапии реактивного артрита

Автореферат диссертации по медицине на тему Подходы к дифференцированной антибактериальной терапии реактивного артрита

На правах рукописи

Р Г Б ОД 1 1 ЯНВ 2007

Яроцкая Ирина Анатольевна

Подходы к дифференцированной антибактериальной терапии реактивного артрита.

14.00.05 — внутренние болезни

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2006 год.

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Доктор медицинских наук,

профессор Глазунов Александр Владимирович

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Владимир Викторович Цурко Раиса Ивановна Стрюк

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится «_»_ 2006 г в_часов на

заседании диссертационного совета К 20807201 при Российском государственном медицинском университете по адресу 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «__»_2006 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания суставов находятся в ряду наиболее распространенных хронических болезней общества. Медицинское и социальное значение хронических артритов определяется постоянным увеличением их встречаемости, склонностью к хронизации и неуклонному прогрессирующему течению с резким снижением качества жизни пациентов и высокими медицинскими и социальными затратами общества (В.А. Насонова, О. М. Фоломеева, 2001). Заболевания суставов занимают одно из первых мест среди причин нетрудоспособности населения в возрасте 16-72 лет и являются основной причиной инвалидности лиц старше 65 лет.

Среди хронических воспалительных заболеваний суставов одним из наиболее часто встречающихся является реактивный артрит (РеА). Пациенты реактивным артритом составляют около 10% больных ревматологических стационаров, причем при хронической форме заболевания может развиваться значительная утрата функциональных способностей суставов и возникновение тяжелых осложнений, что приводит к инвалидизации 42% пациентов . Повышенный интерес к реактивному артриту связан не только с их высокой распространенностью, но и с установленной этиологией заболевания и открывающимися возможностями к антибактериальному воздействию на течение заболевания. Несмотря на то, что связь реактивного артрита с микробными возбудителями считается установленной и антибактериальная терапия входящая в программу является обязательной в лечении заболевания, исследования, касающиеся эффективности антибактериальных препаратов при реактивном артрите не многочисленны, выполнены на ограниченном клиническом материале, носят не рандомизированный характер, результаты их неоднозначны, без изучения сравнительной эффективности различных антибактериальных средств. На сегодняшний день не является точно установленной не только сравнительная эффективность различных антибактериальных препаратов, но и частота и продолжительность достигнутых ремиссий.

Таким образом, представляется целесообразным дальнейшее проведение исследований по изучению эффективности антибактериальной терапии при реактивном артрите.

Цель исследования: изучить возможности дифференцированной антибактериальной терапии при различных формах реактивного артрита.

1. Провести сравнительное изучение влияния доксициклина, макролидов и ципрофлоксацина на клинические признаки суставного синдрома, проявления очаговой инфекции, частоту достижения и продолжительность улучшений в общей популяции больных реактивным артритом.

2. Оценить влияние изучавшихся антибактериальных препаратов на динамику проявлений очаговой инфекции и клинические признаки суставного синдрома при энтерогенной, урогенной и смешанной формах реактивного артрита.

3. Установить эффективность доксициклина, макролидов и ципрофлоксацина при энтерогенной, урогенной и смешанной формах реактивного артрита.

4. Разработать подходы к дифференцированной терапии реактивного артрита в зависимости от его формы.

Впервые в условиях рандомизированного исследования проведено сравнительное исследование эффективности доксициклина, макролидов и ципрофлоксацина при различных формах реактивного артрита.

Впервые изучена динамика течения суставного синдрома, частота и продолжительность улучшений при урогенном, энтерогенном и смешанном реактивном артрите при использовании различных антибактериальных препаратов.

Впервые установлена связь эффективности антибактериальной терапии с клинической формой реактивного артрита.

Разделение больных реактивным артритом на основании клинических признаков на урогенную, энтерогенную и смешанную формы реактивного артрита будет способствовать индивидуализации и оптимизации лечения и помогут выбрать наиболее эффективный препарат у конкретного больного.

Результаты проведенного исследования помогут прогнозировать эффект антибактериальных препаратов при различных формах реактивного артрита.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для оптимального выбора антибактериального препарата целесообразно разделение РеА на урогенную, энтерогенную и смешанную формы.

2. При урогенной форме (УРеА) может быть использован любой из изучавшихся антибиотиков.

3. У пациентов с энтерогенной формой (ЭРеА) препаратом выбора следует считать доксициклин и ципрофлоксацин, а использование макролидов при данной форме нецелесообразно.

4. При смешанной форме реактивного артрита (СРеА) возможно использование доксициклина и ципрофлоксацина, а в 36,4% случаев положительный эффект может быть достигнут при использовании макролидов.

Внедрение результатов исследования. Основные положения и результаты исследования нашли свое практическое применение в работе терапевтических и ревматологических ГУ «ЦК ДК НМХЦ им. Н.И. Пирогова», ГКБ №81 и Главного клинического госпиталя МВД РФ. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре общей терапии ФУВ РГМУ.

Личный вклад. Автор лично провела все клинические исследования у 133 пациентов и дала научную интерпретацию полученных результатов.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на второй научно-практической конференции «Проблемы современной ревматологии» (г. Москва, 27.04.2005г.), IV съезде ревматологов России (г. Казань, 2005г). Работа апробирована на совместной конференции кафедры общей терапии ФУВ РГМУ и врачей городской клинической больницы №81.

Публикации. Результаты исследований опубликованы в 4 научных публикациях, из них 1 в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 105 страницах машинописи и состоит из введения, глав обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 49 работ отечественных и 69 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 23 рисунками.

Клиническая характеристика сформированных групп. В исследование было включено 133 больных с достоверным диагнозом реактивного артрита, установленного на основании критериев В. Amor (1986).

В исследование не включались пациенты принимавшие любой из исследованных антибактериальных препаратов за 3 месяца до начала исследования, или при наличии указаний на непереносимость изучавшихся средств, а также имеющие значения показателей по шкале WOMAC 10,5 и менее балов.

Средний возраст пациентов составил 55,0+3,2 года. Продолжительность заболевания в среднем составила 9,2±2,7 лет, в исследовании преобладали

пациенты с хронической формой (97%) реактивного артрита (таблица1).

Таблица 1. Клиническая характеристика больных реактивным артритом

Показатель Группа1 Группа 2 Группа 3

Доксициклин Макролиды Ципрофлоксацин

Возраст, годы (М+ш) 58,9 ± 2,8 51,9 ±4,1 54,2 ±2,9

Длительность болезни, 9,6±1,4 10,3 ±2,4 12,6±2,5

ФНС I степени 45,5 47,8 53,2

(%) II степени 54,5 52,2 46,8

Конъюнктивит (%) 84 87 72,7

(кол-во больных) 21 20 16

Энтерогенный артрит 14,9 15,4 17,1

Урогенный артрит 34,8 34,8 30,4

Смешанный артрит 50,3 49,8 52,5

Баллы по шкале 22,3 ± 0,47 22,4 ± 0,66 21,4 + 0,67

Баллы по шкале 8,2 ± 0,59 8,6 ±0,54 9,3 ±1,1

Баллы по шкале 12,3 ± 0,33 10,4 ±0,21 11,2 ±0,19

Баллы по шкале 3,0 ± 0,34 3,3 ± 0,33 4,4 ± 0,47

«Дизурия и диспепсия»

Больные методом рандомизации были разделены на три группы. Пациенты первой группы — 46 человек — получали доксициклин по 100 мг 2 раза в день в сочетании с нистатином 0,25 х 4 раза в день. Больным, включенным во вторую группу (46), назначался эритромицин по 500 мг 4 раза в день или рокситромицин 150 мг 2 раза в день вместе с нистатином 0,25 х 4 раза в день. В третью группу был включен 41 пациент, которые получали ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день с нистатином (0,25 х 4 раза). Все

больные были сравнимы по возрасту, полу, длительности заболевания, степени выраженности суставных признаков, а так же проявлений очагов хронической инфекции.

Все антибактериальные препараты назначались двумя курсами по три недели с интервалом в три недели. В интервалах между двумя курсами антибактериальной терапии проводилась коррегирующая терапия по поводу дисбактериоза бифидумбактерином (5доз утром) и лактобактерином (5 доз вечером). Первый курс лечения проводился в условиях ревматологического стационара, второй — амбулаторно.

Смотрите так же:  Порезы пальцев ног

Все больные были разделены на три группы, в зависимости от клинически выявленного очага инфекции.

Реактивный артрит расценивался как урогенный (31,6%) в случаях, когда развитию или обострению артрита предшествовали дизурические явления не более, чем за месяц.

Артрит считали энтерогенным (15%), если он развивался впервые или рецидивировал после диареи или неустойчивого стула не более, чем за месяц до развития или рецидива артрита.

Смешанную (энтероурогенную) форму реактивного артрита (53,4%) констатировали у больных, у которых развитие или обострение артрита происходило после возникновения дизурических симптомов и клинической картины энтероколита диагностированного на основании критериев синдрома раздраженного кишечника (Римские критерии 1 1998 г)

При анализе частоты выявления различных микроорганизмов в зависимости от клинически определенного типа артрита продемонстрировал следующее (таблица 2).

Таблица 2. Частота выявления различных микроорганизмов в зависимости от

Возбудитель (%) Тип артрита

Энтерогенный Смешанный Урогенный

Ch. trahomatis 8,0 11,0 15,4

U. urealytica 0 25,6** 36,5**

М. hominis 4,0 8,5 19,2

S. enteritidis 24,0** 8,5** 1,9

Y.enterocolitica 16,0 8,5 3,8

6 месяцев 12 месяцев

—Доксициклин — А -Макролиды

Таким образом, значимых различий при использовании изучавшихся антибактериальных препаратов по влиянию на суставной синдром в общей популяции больных, включенных в исследование вне зависимости от этиологии и формы реактивного артрита выявлено не было.

До начала антибактериальной терапии все группы были сопоставимы по показателю шкалы «Дизурия-диспепсия». (Таблица 1). На протяжении всего исследования ни в одной из точек наблюдения не было выявлено достоверных различий между группами по степени уменьшения симптоматики со стороны инфекционных очагов (рисунок 4). При этом во всех группах и на всех точках наблюдения отмечалось достоверное снижение показателя относительно его исходных значений (р<0,01).

Рисунок 4. Динамика показателя шкалы «Дизурия-диспепсия»

Следовательно, все изучавшиеся антибактериальные препараты оказывали сходное выраженное благоприятное действие на клинические проявления инфекции мочевых путей и кишечной диспепсии у больных с реактивным артритом.

Эффективность антибактериальной терапии при различных формах реактивного артрита.

Динамика показателей суставного синдрома и проявлений очаговой инфекции при урогенном реактивном артрите. На всех точках наблюдения отмечалось снижение показателей по шкале \VOMAC относительно их исходных значений, однако, достоверных различий на всех точках наблюдения

между группами выявлено не было (рисунок 5).На третьей неделе исследования отмечалась тенденция к преимуществу в группе больных принимавших доксициклин и макролиды перед группой больных получавших ципрофлоксацин, к трем месяцам наблюдения имело место более выраженное снижение показателя в группе больных получавших доксициклин перед макролидами и ципрофлоксацином. К шести и двенадцати месяцам наблюдения определялась дальнейшая тенденция к снижению показателей во всех группах пациентов, без значимых различий.

Рисунок 5. Динамика показателя шкалы \VOMAC у больных с урогенным реактивным артритом

Исходно 3 недели 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

При анализе динамики шкалы «Утренняя скованность» у пациентов принимавших ципрофлоксацин выявлено снижение показателей на всех точках наблюдения (рисунок 6). На третьей неделе и особенно к третьему месяцу отмечалось уменьшение количества баллов во всех трех группах, к шестому и двенадцатому месяцу в группе больных принимавших ципрофлоксацин так же регистрировалось снижение показателей, которое продолжалось до двенадцати месяцев наблюдения в группе больных принимавших доксициклин и макролиды их увеличение, однако, достоверных различий между группами выявлено не было.

Рисунок 6. Динамика показателя шкалы «Утренняя скованность» у больных с урогенным реактивным артритом

Доксициклин М — Макролиды

3 недели 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

При анализе шкалы «Суставная боль» определяется тенденция к снижению всех показателей на всех точках наблюдения (рисунок 7). На третьей неделе определялось некоторое превосходство доксициклина перед макролидами и ципрофлоксацином, к трем месяцам уменьшение данных во всех группах было примерно равным, а к шестому и двенадцатому месяцам выявлено преимущественное снижение показателей в группе больных принимавших ципрофлоксацин перед макролидами и доксициклином. Однако, значимого преимущества не было обнаружено ни в одной из групп.

Рисунок 7. Динамика показателя шкалы «Суставная боль» у больных с урогенным реактивным артритом

6 месяцев 12 месяцев

При анализе шкалы «Дизурия-диспепсия» на всех точках наблюдения отмечалось снижение показателей относительно их исходных значений, однако, достоверных различий между группами выявлено не было (рисунок 8). К третьей недели и трем месяцам выявлено улучшение во всех группа пациентов, к шестому и двенадцатому месяцам исследования. Однако, ни в одной из групп наблюдения достоверных различий не отмечено.

Рисунок 8. Динамика показателя шкалы «Дизурия-диспепсия» с урогенным реактивным артритом

о -20 -40 -60 -80 -100 -120

3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

Таким образом, при урогенной форме реактивного артрита не выявлено преимуществ ни у одного из изучавшихся антибактериальных препаратов по влиянию на динамику суставного синдрома и проявления очаговой инфекции.

Динамика показателей суставного синдрома и проявлений очаговой инфекции при энтерогенномреактивном артрите.

При анализе шкалы \VOMAC у больных с энтерогенным реактивным артритом до трех месяцев исследования отмечалась тенденция к снижению показателей во всех трех группах больных. Обращает на себя внимание тенденция к увеличению показателя к шестому и двенадцатому месяцам наблюдения во всех группах, особенно существенное увеличение регистрировавшееся в группе больных принимавших макролиды (рисунок 9). Однако, достоверных различий на всех точках наблюдения между группами выявлено не было.

Рисунок 9. Динамика показателя шкалы \VOMAC у больных с энтерогенным реактивным артритом

Доксициклин ‘ Макролиды — Ципрофлоксацин

6 месяцев 12 месяцев

При анализе показателей шкалы «Утренняя скованность» отмечается уменьшение количества баллов к трем месяцам наблюдения во всех группах больных относительно исходных данных. В группе пациентов принимавших макролиды вьмвлено увеличение показателей к шестому и особенно значительное повышение показателей к двенадцатому месяцу наблюдения (рисунок 10). С шестого месяца наблюдения и до конца исследования отмечается уменьшение данных в группе больных принимавших доксициклин и макролиды, ни в одной из групп и ни на одной из точек наблюдения статистически значимых различий выявлено не было.

Рисунок 10. Динамика показателя шкалы «Утренняя скованность» у больных с энтерогенным реактивным артритом

40 20 о -20 -40 -60 -80

Исходно 3 недели 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

-С—Доксициклин А ■ Макролиды —а— Ципрофлоксацин

При анализе шкалы суставная боль в группе больных принимавших доксициклин и ципрофлоксацин отмечалось снижение показателей на всех точках наблюдения относительно исходных данных. В группе больных принимавших макролиды на 3 неделе и 3 месяце определялась тенденция к снижению показателей, к шести месяцам наблюдения количество баллов несколько возросло, а к 12 месяцам вновь несущественная тенденция к их увеличению (рисунок 11).

Рисунок 11. Динамика показателя шкалы «Суставная боль» у больных с энтерогенным реактивным артритом

20 о -20 -40 -60 -80

3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

При анализе шкалы «Дизурия-диспепсия» у больных с энтерогенным реактивным артритом к в группе больных принимавших доксициклин и ципрофлоксацин отмечалась тенденция к снижению показателя на всех точках наблюдения относительно исходных значений (рисунок 12). В группе пациентов принимавших макролиды до третьего месяца отмечалось уменьшение показателя, а к двенадцатому месяцу наблюдения отмечалось несущественная тенденция к его нарастанию, однако, достоверных различий выявлено не было.

Рисунок 12. Динамика показателя шкалы «Дизурия-диспепсия» у больных с энтерогенным реактивным артритом

Исходно 3 недели 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

Таким образом, влияние антибактериальной терапии при энтерогенном реактивном артрите на показатели суставного синдрома и проявления очаговой

инфекции не различалось при использовании изучавшихся антибактериальных препаратов.

Рисунок 13. Динамика показателя шкалы \VOMAC у больных со смешанным реактивным артритом

о -20 -40 -60 -80 -100

—О— Доксициклин М — Макролиды -я— Ципрофлоксацин

Исходно 3 недели 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

Таким образом, по шкале \VOMAC ципрофлоксацин достоверно превосходит макролиды в группе больных со СРеА.

При анализе изменений по шкале «Утренняя скованность» к третьей неделе выявлено превосходство макролидов перед ципрофлоксацином и доксициклином. (рисунок 14).Однако, к трем и двенадцати месяцам наблюдения показатель в группе пациентов принимавших макролиды несколько увеличился. Выявлена тенденция к снижению показателей в группах больных получавших доксициклин и ципрофлоксацин на всех точках наблюдения относительно исходных данных, однако, статистических различий между группами ни на одной точке выявлено не было.

Рисунок 14. Динамика показателя шкалы «Утренняя скованность» у больных со смешанным реактивным артритом

Смотрите так же:  Тянущие боли в ноге и ягодице

* # 4 — — А -Макролиды

Исходно 3 недели 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

Анализ динамики шкалы «Суставная боль» (рисунок 15) выявил тенденцию к уменьшению показателей на всех точках исследования за исключением шести месяцев исследования, где отмечается увеличение числа баллов в группе больных принимавших доксициклин, однако, к двенадцати месяцам наблюдения вновь определяется его уменьшение. К двенадцатому месяцу исследования выявлено превосходство доксициклина перед ципрофлоксацином и макролидами, без значимых различий между группами.

Рисунок 15. Динамика показателя шкалы «Суставная боль» у больных со смешанным реактивным артритом

Рисунок 16. Динамика показателя шкалы «Дизурия-диспепсия» у больных со смешанным реактивным артритом

Таким образом, при СРеА выявлено положительное влияние ципрофлоксацина и доксициклина на показатели суставного синдрома и проявления очаговой инфекции, по сравнению с макролидами.

Эффективность антибактериальной терапии при различных формах реактивного артрита.Для оценки эффективности лечения изучалось влияние антибиотиков на частоту и продолжительность (стойкость) улучшений. Улучшение считалось существенным при снижении количества баллов по шкале ЛУОМАС не менее, чем на 50% от исходного значения. Улучшение считали устойчивым при его сохранении на протяжении не менее трех месяцев с момента окончания лечения. Эффективность антибактериальных препаратов представлена в рисунках 17,18,19.Как следует из рисунка 17 при урогенном реактивном артрите частота стойкого улучшения была примерно одинаковой во всех группах и составляла 74% в группе доксициклина, 61% среди больных, получавших макролиды, и у 61% получавших ципрофлоксацин. Статистически значимой связи между используемым препаратом, частотой улучшения, стойкого и нестойкого улучшения выявлено не было.

Рисунок 17. Эффективность антибактериальных препаратов при урогенном реактивном артрите

□ Стойкое улучшение В Неустойчивое улучшение □Нетулучшени

Таким образом, гфи УРеА можно использовать любой из изучавшихся антибактериальных препаратов.

Среди больных со смешанным реактивным артритом (рисунок 18) обнаружены достоверные различия по частоте достижения стойкого улучшения (р = 0,01). Чаще всего устойчивый эффект достигался в группе больных принимавших доксициклин (71,8%) ципрофлоксацин и макролиды демонстрировали промежуточную эффективность (51,2% и 39,1% стойких улучшений соответственно).

Рисунок 18. Эффективность антибактериальных препаратов при смешанном реактивном артрите

Ш Стойкое улучшение В Неустойчивое улучшение □ Нет улучшения

Таким образом, при СРеА препаратами выбора следует считать доксициклии и ципрофлоксации, а у некоторой части пациентов со смешанным реактивным артритом положительный эффект может быть достигнут при использовании макролидов.

Наиболее выраженными были различия в эффективности антибактериальных препаратов при лечении энтерогенного реактивного артрита (рисунок 19). Среди больных получавших макролиды случаев стойкого улучшения не было (р=0,01 для связи признаков). Эффективность доксициклина и ципрофлоксацина была сопоставимой (80,4% и 70,8% стойких улучшений соответственно).

Рисунок 19. Эффективность антибактериальных препаратов при энтерогенном

Ш Стойкое улучшение

В Не устойчивое улучшение □ Нет улучшения

При ЭРеА использование доксициклина и ципрофлоксацина оказалось существенно более эффективными, а использование макролидов при данной форме нецелесообразно.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что использование изучавшихся антибактериальных препаратов сопровождается сходным влиянием на динамику суставного синдрома и признаков проявления очаговой инфекции у больных реактивным артритом.

1. В связи с значимыми различиями по эффективности изучавшихся антибактериальных препаратов при различных формах реактивного артрита для оптимального выбора антибактериального средства целесообразно разделение заболевания на урогенную, энтерогенную и смешанную формы.

2. У пациентов с урогенной формой заболевания, не имеющих признаков энтерита, при лечении эффективность доксициклина, ципрофлоксацина и макролидов существенно не различалась и составила соответственно 75%, 60%, 62,5% , поэтому при данной форме реактивного артрита может быть использован любой из изучавшихся антибиотиков.

3. У пациентов с энтерогенной формой реактивного артрита использование доксициклина и ципрофлоксацина оказалось существенно более эффективными (80% и 71,4% стойких улучшений соответственно) по сравнению с макролидами, (39% не стойкие улучшения), поэтому использование макролидов при данной форме нецелесообразно.

4. При смешанной форме реактивного артрита значимого положительного эффекта удалось добиться во всех группах больных, при этом эффективность доксициклина и ципрофлоксацин составила 72% и 50% соответственно, в то время у макролидов лишь 36,4%, поэтому препаратами выбора в данной группе пациентов следует считать доксициклин и ципрофлоксацин. У некоторой части пациентов со смешанным реактивным артритом положительный эффект может быть достигнут при использовании макролидов.

5. В общей популяции больных реактивным артритом, вне зависимости от его этиологии и формы, эффективность доксициклина составила 90,5%, макролидов 79,9%, ципрофлоксацина 74,1%, поэтому при неуточненном возбудителе доксициклин является препаратом первого ряда, а в качестве альтернативных антибактериальных средств могут использоваться макролиды и ципрофлоксацин.

1. С практической точки зрения для рационального выбора антибактериального препарата целесообразно разделение реактивного артрита на урогенную, энтерогенную и смешанные формы реактивного артрита.

2. Положительного воздействия на течение реактивного артрита возможно добиться при использовании пролонгированной интерметирующей схемы

лечения (два курса по три недели с интервалом между курсами три недели) и применением про- или эубиотиков (бифидум- и лактобактерин) между курсами и после завершения бактериальной терапии.

3. У больных с энтерогенным и смешанным реактивными артритами препаратом выбора следует считать доксициклин и ципрофлоксацин.

4. У больных со смешанной формой реактивного артрита наряду с доксициклином, ципрофлоксацином могут применяться макролиды.

5. При урогенной форме реактивного артрита наряду с доксициклином и макролидами может быть использован ципрофлоксацин.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Глазунов A.B., Жиляев Е.В, Панина И.А. (Яроцкая И.А.), Аджигайтканова С.К., Джанашия П.Х. Возможности индивидуализации антимикробной терапии реактивного артрита: Вторая научно-практическая конференция Главного клинического госпиталя МВД России и Российского государственного медицинского университета. Проблемы современной ревматологии — Москва -2005 -С.24-33.

2. Глазунов A.B., Жиляев Е.В, Панина И.А. (Яроцкая И.А.), Аджигайтканова С.К. Прогнозирование эффективности антибактериальной терапии при реактивном артрите//Научно — практическая конференция «Актуальные проблемы современной ревматологии», — Волгоград — 2005 — С. 110-111.

3. Глазунов A.B., Жиляев Е.В, Панина И.А. (Яроцкая И.А.), Джанашия П.Х. Связь эффективности антимикробной терапии с клинической формой реактивного артрита//Журнал «Медицинский вестник МВД», Москва. — 2005 -№ 4 (17) — С.18-21.

4. Панина И.А. (Яроцкая И.А.), Глазунов A.B., Жиляев Е.В, Аджигайтканова С.К., Джанашия Подходы к дифференцированной терапии реактивного артрита/УТезисы IV Съезда ревматологов России,- Казань.-2005. — С374-375.

Список принятых сокращений

АБ- антибактериальные препараты РеА- реактивный артрит СРеА — смешанный реактивный артрит УРеА — урогенный реактивный артрит ЭРеА — энтерогенный реактивный артрит

Опасные связи

Негнущиеся ноги, распухшие запястья, скрюченные пальцы рук – у многих слово «артрит» ассоциируется со старостью. Но у этого заболевания много форм, некоторые из которых угрожают прежде всего молодым. Речь пойдет о болезни Рейтера, или реактивном артрите. Чаще всего ее жертвами становятся «мужчины в полном

С этим заболеванием человечество знакомо давно, хотя причины его были долгие годы неизвестны. Первые симптомы болезни, при которой воспаляются глаза и суставы, а мочеиспускание становится частым и болезненным, описал еще Гиппократ, которому пришлось лечить молодого человека, заболевшего после сексуального контакта. Этим же недугом, судя по описаниям, страдал и мореплаватель Колумб.

Три основных симптома этой болезни, так называемую триаду – артрит, конъюнктивит и уретрит – впервые назвал английский врач Броди в 1818 году, а спустя почти сто лет практически одновременно во Франции и Германии была обнаружена связь заболевания с дизентерией. Немецкий ученый Рейтер успел опубликовать научную статью первым, поэтому болезнь надолго получила его имя. Когда выяснилось, что доктор участвовал в экспериментах над заключенными Бухенвальда, возмущенные преступным прошлым Рейтера потребовали заменить термин «синдром Рейтера» на «реактивный артрит», хотя старое название до сих пор не вычеркнуто из медицинских справочников.

Сейчас уже исследованиями установлено: одна из самых частых причин реактивного артрита – хламидиоз. Его широкая диагностика в России началась с 1993 года. Это самое распространенное в мире заболевание, передающееся половым, но также и бытовым путем – через мочалку, полотенце.

У молодых мужчин вызванная хламидиозом форма артрита встречается в 9 раз чаще, чем у женщин, что связано с более высокой сексуальной активностью. Начинается болезнь остро, через одну-три недели после полового контакта: боль и рези в мочеиспускательном канале сразу же наводят на мысль о ее «неприличном» происхождении. Знаменитая триада симптомов не всегда приходит одновременно: конъюнктивит, уретрит и артрит могут появляться поочередно, с интервалами по времени. Нередко к триаде присоединяются кожные симптомы – язвочки на языке, слизистой рта, половом члене, а также сыпь и пятна на подошвах и ладонях. Коварство болезни в том, что какие-то признаки могут быть не очень заметными (например, конъюнктивит или понос) и быстро проходят. Затем появляются боль и воспаление в суставах. В первую очередь страдают суставы пальцев ног, они отекают, болят, становятся красными или синюшными, а также коленные суставы, места соединения сухожилий с костями, например у пятки. Обычно суставы поражаются несимметрично, только с одной стороны.

Смотрите так же:  Озноб болят ноги

Если спустя время у человека заболят и опухнут суставы, он вряд ли свяжет это с сегодняшними жалобами и не расскажет об этом врачу. В свою очередь врач первичного звена может также поставить неправильный диагноз. Такое случается сплошь и рядом. По данным Научно-исследовательского института ревматологии РАМН, только 20% пациентов получают правильный диагноз при первом же обращении, и поначалу их лечат от других заболеваний суставов.

Кишечные микроорганизмы, такие как сальмонеллы, шигеллы, кампилобактерии, также довольно часто становятся причиной реактивного артрита, причем этой формой женщины болеют так же часто, как и мужчины. Кстати, по статистике, шанс заразиться иерсинией (на ее долю приходится треть всех случаев реактивного артрита) гораздо выше в жарких странах – Индии, на Гоа.

Раньше вспомнишь – раньше вылечишься

Важно, чтобы как можно раньше был поставлен правильный диагноз. Для этого нужно вспомнить, что было с вами до месяца перед тем, как заболели суставы, сопоставить с нынешним состоянием и немедленно обратиться к ревматологу. Дальше врач назначит специальные исследования, чтобы исключить другие причины артрита и подтвердить диагноз «реактивный артрит». Перечислять их нет смысла – все индивидуально. Тактика лечения определяется тем, что стало его причиной. Если причина болезни – хламидиоз, настройтесь, что его лечение небыстрое. Лечиться надо обязательно обоим партнерам, нелишне проверить на хламидиоз других членов семьи. Помимо антибиотиков для борьбы с инфекцией назначаются нестероидные противовоспалительные препараты вроде ибупрофена и диклофенака. Они помогут уменьшить боль и воспаление суставов. Если воспаление очень сильное, назначают внутрисуставные инъекции. Иногда применяют препараты, чтобы уменьшить повреждение сустава. В остром периоде ограничивается нагрузка.

У большинства людей реактивный артрит проходит через 3–6 месяцев, а иногда тянется многие месяцы и годы, периодически обостряясь. Иногда это приводит к деформации суставов и позвоночника. Нередко страдают внутренние органы – лимфоузлы, сердце, легкие, органы ЖКТ, нервная система. Однако случаев, когда заболевание приводит к инвалидности, немного.

В то же время предотвратить реактивный артрит проще, чем лечить. Это прежде всего приверженность одному сексуальному партнеру, использование презерватива. Следите, чтобы дома не было грызунов (основной переносчик иерсинии – мыши и крысы), тщательно мойте овощи и фрукты, а если отдыхаете в жарких странах, мойте их только бутилированной водой.

Реактивный артрит и болезнь (синдром) Рейтера

Реактивный артрит (РеА) – асептическое воспалительное (негнойное) заболевание суставов, развивающееся в ответ на внесуставную инфекцию, при котором предполагаемый первичный агент не может быть выделен из суставов на обычных искусственных питательных средах (Алексеева Е.И., Жолобова Е.С., 2003). В последние годы под термином «реактивные артриты» (РеА) рекомендовано понимать те артриты, которые развиваются после инфекции Chlamydia trachomatis (урогенные артриты) и после кишечных инфекций (постэнтероколитические артриты), которые сочетаются с типичной клинической картиной, отвечают критериям спондилоартропатий и могут ассоциироваться с HLA-B27. Артриты, связанные с иными инфекционными агентами, не называются «реактивными» и должны быть объединены термином «артриты, связанные с инфекцией». РеА, связанный с негонококковой инфекцией мочеполового тракта, относится к категории серонегативных спондилоартропатий, которые характеризуются перекрестной и сочетанной клинической симптоматикой. При этом у врача нередко возникают серьезные трудности в дифференциальной диагностике спондилоартритов (Ребров А.П., 2002).

РеА – заболевания подростков и лиц молодого возраста. В большинстве случаев РеА отмечается у лиц в возрасте от 15 до 40 лет(Бельгов А.Ю., 2009). Реактивный артрит (РеА) является достаточно распространенным ревматическим заболеванием детского возраста и составляет 53,7% всех заболеваний суставов у детей (Яновская Е.А., 2013). РеА возникает через 1–4 нед после перенесенной мочеполовой инфекции (отношение мужчин и женщин среди заболевших 9:1) или кишечной инфекции (отношение полов 1:1) (Казакова Т.В., 2010).

На фоне инфекционных заболеваний возможно два варианта поражения суставов:

  • реактивный артрит
  • инфекционный артрит.

При инфекционном артрите инфекционные агенты проникают внутрь сустава, вызывая инфекционное воспаление синовиальной оболочки (примеры: гнойный септический артрит, туберкулезныйартрит, бруцеллезный артрит). В отличие от инфекционных артритовпри РеА инфекция внутрь сустава не проникает, РеА – стерильный инфекционно-аллергический артрит. При РеА в суставпроникают и оседают на синовиальнойоболочке циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), происходит гиперпродукция провоспалительных цитокинов в синовиальной оболочке, сенсибилизация, пролиферация и активация цитотоксическихТ-лимфоцитов, повреждающих синовиальную оболочку. Результат этих патологических процессов – острый или подострыйэкссудативный иммунный синовит.

Причиной развития РеА служит комбинация двух этиологических факторов –инфекционного и генетического. РеА –генетически детерминированные заболевания, в их исхождении важна наследственная предрасположенность, в частности носительство антигена комплекса гистосовместимости HLAВ27(в общей популяции его носителями являютсяпримерно 5% людей).

Различают РеА, ассоциированные с антигеном HLAВ27 (постэнтероколитные иурогенитальные) и не ассоциированные сантигеном HLAВ27 (при инфекциях полости рта, носоглотки, придаточных пазухноса, а также при вирусных инфекциях).

В большинстве случаев РеА развиваетсяна фоне мочеполовых, кишечных или носоглоточных инфекций.

Наиболее частые причины реактивного артрита:

латентные урогенитальные инфекции:

  • хламидийная
  • микоплазменная;
  • уреаплазменная;

острые кишечные инфекции:

  • псевдотуберкулез, или дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка (Yersinia enterocolitica 03 и 09 серотип, Yersinia pseudotuberculosis);
  • кишечный иерсиниоз (Yersiniaenterocolitica);
  • бактериальная дизентерия, или шигеллез(Shigella enteritidis, Shigella oranienburg, Shigella typhimurium);
  • сальмонеллез (Salmonella enteritidis, Salmonella oranienburg, Salmonella typhimurium);

носоглоточные инфекции:

стоматологические инфекции:

  • пульпиты;
  • периодонтиты;
  • гранулемы, кисты корней зубов;

вирусные инфекции:

  • острые респираторные вирусные инфекции;
  • детские инфекции;
  • вирусные гепатиты.

Эпидемиологические исследования показывают, что РеА развивается в 1% случаев у пациентов с урогенитальной инфекцией; в 2,4% случаев у больных инфекционным процессом, вызванным шигеллами и кампилобактером; в 3,2% — сальмонеллами; в 33% — иерсиниями. Частота РеА в структуре ревматических заболеваний разных стран колеблется от 8,6 до 41,1%. Такая вариабельность цифр объясняется сложностью диагностики РеА при слабой выраженности предшествующей инфекции, разными диагностическими подходами, а также наличием перекрестной клинической симптоматики с другими артритами.

Отечественными исследователями был проведен анализ статистических данных отдела медицинской статистики М3 РФ о заболеваемости и распространенности ревматических болезней у детей. Результаты этого анализа показали, что распространенность РеА в 2001 г. среди детей составила 78,6 на 100 000. детского населения, среди подростков — 84,6 на 100 тыс. детского населения. В структуре ревматических заболеваний, по данным отчетной формы №1, по России за 2001 г. у детей до 14 лет РеА составляет 56%, у подростков — 37%. Представленные цифры показывают, что проблема реактивных артритов в детском возрасте является весьма актуальной (Алексеева Е.И., Жолобова Е.С., 2003).

В происхождении реактивных артритов основное значение придается инфекции и генетической предрасположенности, но истинный характер взаимоотношений микро- и макроорганизма все еще не ясен. Артритогенные микроорганизмы проникают в слизистую оболочку и размножаются внутри полиморфноядерных лейкоцитов и макрофагов. В дальнейшем происходит транспорт бактерий и продуктов их жизнедеятельности из первичного очага в органы мишени. По данным экспериментальных исследований наиболее длительное время микроорганизмы персистируют в клетках экспрессирующих HLA-В27. Однако роль HLA-В27 в развитии РеА до конца не изучена.

Этот антиген относится к 1 классу антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA). Они выявляются на поверхности большинства клеток организма, в том числе лимфоцитах, макрофагах и участвуют в реализации иммунного ответа. Предполагают, что наличие HLA-B27 обусловливает развитие аномальной иммунной реакции на патогенную кишечную и урогенитальную микрофлору. НLА-В27 дает перекрестные серологические реакции с хламидиями и некоторыми грамотрицательными энтеробактериями. Это обусловлено феноменом микробной антигенной мимикрии, согласно которой в составе клеточной стенки ряда кишечных бактерий и хламидий обнаружены белки, которые содержат фрагменты, имеющие структурное сходство с отдельными участками молекулы НLА-В27. Допускают, что перекрестно реагирующие антитела способны оказывать повреждающее действие на собственные клетки организма, которые экспрессируют достаточное для этого число молекул НLА-В27. С другой стороны, считают, что такое перекрестное реагирование препятствует осуществлению адекватного иммунного ответа против внутриклеточных паразитов и их эффективной элиминации, способствуя таким образам персистированию инфекции.

Таким образом, РеА является следствием развития иммунного ответа как на специфический микроорганизм, являющийся сильным поликлональным стимулятором, так и на собственные измененные тканевые антигены, перекрестно реагирующие с антигенами микроба (Алексеева Е.И., Жолобова Е.С., 2003).