Диабетический отек ног

Диабетическая нефропатия, или поражение почек вследствие сахарного диабета

Автор: Kārlis RācenisиViktorija Kuzema · Октябрь 3, 2018

Резидент-интернист, Клиническая университетская больница им. П. Страдиня, и. о. лектора, Рижский университет им. П. Страдиня

Dr. med., нефролог, Клиническая университетская больница им. П. Страдиня, заведующая 8-м отделением нефрологии. Рижский университет им. П. Страдиня, Кафедра внутренних болезней, доцент. Президент Латвийской ассоциации нефрологов

Диабетическая нефропатия – это заболевание, которое возникает как осложнение у людей с сахарным диабетом (СД). Для этого заболевания характерна утрата функции почек, которая называется хронической болезнью почек (ХБП). Чтобы диагностировать диабетическую нефропатию, необходимо оценить присутствие белка альбумина в анализе мочи. Обычно для постановки диагноза врачу необходимы точные данные о типе сахарного диабета, длительности заболевания, уровне глюкозы в крови, принимаемых медикаментах и других показателях. Важно обратить внимание на осложнения сахарного диабета – поражение глаз, нервов и другие симптомы, которые косвенно могут указывать на наличие диабетической нефропатии. При диабетической нефропатии упомянутых факторов достаточно для подтверждения диагноза, однако в случае сомнений о поражении почек вследствие сахарного диабета или по другой причине необходимо провести углубленное обследование, например сделать биопсию почки.

Сахарный диабет считается одним из важных факторов риска развития ХБП. Диабетическую нефропатию может вызвать как СД 1-го типа, который обычно начинается в детском возрасте, когда поджелудочная железа не вырабатывает инсулин в достаточном количестве, так и при СД 2-го типа, когда обычно продукция инсулина не затронута, но возникает нечувствительность клеток к инсулину. Чаще диабетическая нефропатия наблюдается у пациентов с СД 2-го типа, так как таких пациентов больше, чем пациентов с СД 1-го типа. Считается, что диабетическая нефропатия развивается примерно у 30% пациентов с СД 1-го типа и у 10–40% с СД 2-го типа. Если заболевание диагностировано поздно или проводилось неверное лечение, нефропатия может стремительно прогрессировать до полной почечной недостаточности, когда уже необходимо проводить заместительную почечную терапию.

Почему возникает поражение почек?

Главную роль в развитии поражения почек играет повышенный уровень сахара в крови (гипергликемия), который напрямую и косвенно (через различные биохимические процессы) вызывает изменения почек. В развитии диабетической болезни почек важную роль играет также генетическая предрасположенность. Главный элемент почки – клубочек – состоит из мелких, извилистых сосудов, в которых начинается образование мочи. Клубочек работает как фильтр, который сохраняет нужные организму вещества и выводит лишнее с мочой. Со временем повышенный уровень сахара в крови сужает сосуды, из которых состоит клубочек, и постепенно изменяет их строение, вызывает воспаление, а затем – склероз. Такие изменения мешают работе клубочка как фильтра и способствуют появлению в моче белка – альбумина, которого в норме там не должно быть. Этот процесс называется альбуминурия. Чтобы избежать развития диабетической нефропатии, необходимо строго следить за уровнем сахара в крови.

Важную роль играет также поражение нервов вследствие диабета (невропатия). При помощи нервов человек чувствует необходимость мочиться, когда мочевой пузырь полон. Если эти нервы повреждены, то человек не чувствует полного пузыря. Это увеличивает давление мочи в почках и повреждает их. При долгом нахождении мочи в мочевом пузыре может развиться мочеполовая инфекция, то есть воспаление мочевых путей из-за бактерий. У пациентов с сахарным диабетом может быть повышен уровень сахара в моче, что способствует размножению бактерий в мочевых путях, создавая инфекцию.

Диабетический отек ног

М.Г. Павлова, Т.В. Гусов, Н.В. Лаврищева
Кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова, Москва

Сахарный диабет (СД) – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний, которое постепенно приобретает черты неинфекционной эпидемии. Согласно данным ВОЗ, в мире насчитывается более 150 млн больных СД. Экспертная оценка распространенности СД позволяет считать, что к 2010 г. в мире будет насчитываться более 230 млн больных. В связи с ранней инвалидизацией и высокой смертностью от поздних осложнений сахарный диабет во всем мире относится к числу серьезных медико-социальных и экономических проблем.
Синдром диабетической стопы (СДС) – одно из наиболее грозных осложнений СД. Эпидемиологические исследования показали, что при СД язвенные дефекты стоп выявляют у 6-10 % пациентов, а ампутации ног в данной группе больных производятся до 45 раз чаще, чем у остального населения. По данным различных авторов, послеампутационная смертность в течение первых лет достигает 50 %. Даже у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе в 25 % случаев имеются признаки высокого риска развития поражения нижних конечностей. Поэтому уже при постановке диагноза СД 2 типа необходимо тщательное обследование пациентов с целью выявления факторов риска развития СДС, принятия мер профилактики и обучения пациентов.
Международной рабочей группой по диабетической стопе было сформулировано следующее определение данной патологии: «Синдром диабетической стопы – инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с нарушением нервной системы и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести».

Этиология и патогенез
Патогенез СДС многокомпонентен. В его основе – изолированное или сочетанное поражение периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла. На сегодняшний день подтверждена ведущая роль в развитии данных изменений хронической недостаточности инсулина и гипергликемии. В зависимости от преобладания того или иного патогенетического фактора выделяют следующие формы СДС: нейропатическую, ишемическую и смешанную (нейро-ишемическую). Наиболее часто встречается нейропатическая форма СДС – около 60-70 % случаев. На втором месте нейро-ишемическая форма – 20-30 %. Истинная ишемическая форма, без признаков нейропатии, встречается относительно редко – в 5-10 % случаев. В силу особенностей поражения стоп при остеоартропатии предложено выделять отдельную нейроартропатическую форму СДС.
Проведенные в последнее время исследования позволили развеять существовавший долгие годы миф о том, что основной причиной поражения стоп при СД является атеросклероз артерий нижних конечностей. Клинически значимое снижение кровотока в сосудах ног выявляется менее чем у 50 % больных с СДС, в то время как у большей части пациентов с нейропатической формой СДС пульсация на артериях стоп сохранена.

Диабетическая нейропатия
Патогенез диабетической нейропатии (ДН) сложен и является результатом взаимодействия многочисленных метаболических, средовых и генетических факторов. В настоящее время наиболее распространены следующие теории патогенеза поражения нервов при СД [3-5]: теория полиол-сорбитолового шунта, теория недостаточности миоинозитола, теория эндоневральной микроангиопатии, теория оксидативного стресса и прямого глюкозотоксического действия. Негативное влияние гипергликемии на нервную ткань проявляется нарушением внутриаксонального транспорта и передачи нервного импульса, нормального течения биохимических реакций в клетках, развитием ишемии нервных стволов, дегенерацией нейронов и аксонопатией.
Основную роль в патогенезе развития СДС играют дистальная и автономная (вегетативная) нейропатия. Сенсорная дистальная полинейропатия приводит к постепенной утрате тактильной, температурной и болевой чувствительности, что лишает пациента возможности адекватно оценивать опасность повреждающего фактора (инородного предмета, высокой температуры, тесной обуви). Часто это приводит к незамеченным ожогам, травмам, микротрещинам. В связи с замедленным заживлением ран при СД, постоянной механической нагрузкой на рану при ходьбе, снижением иммунных сил организма на фоне гипергликемии травматизация приводит к образованию хронических язв. Моторная дистальная полинейропатия способствует атрофии межкостных мышц, нарушению баланса между флексорами и экстензорами. В результате появляется характерная деформация стопы и пальцев с формированием «патологических» участков избыточного давления – зон, где в норме повышенного давления при ходьбе не должно быть (верхушки пальцев, тыльная поверхность межфаланговых суставов, проекции головок плюсневых костей). В ответ на избыточное постоянное давление в этих местах образуются гиперкератозы (мозоли), которые сами являются «инородными телами» для нижележащих слоев кожи и могут приводить к образованию гематом, аутолизу и инфицированию. Автономная (вегетативная) нейропатия – третий фактор риска язвенного поражения стоп. Нарушение вегетативной иннервации ведет к уменьшению потоотделения и, как следствие, к сухости кожи. При ходьбе в этом случае могут образовываться незначительные повреждения (трещины), которые легко инфицируются и превращаются в трофические язвы. Кроме того, автономная нейропатия является причиной развития остеоартропатии, приводящей к тяжелой деформации стопы и образованию трофических язв в местах избыточного патологического давления.
Еще одним проявлением вегетативной нейропатии является медиакальциноз (склероз Менкеберга). Обызвествленная стенка сосуда хорошо видна на рентгенограмме. Нередко эти изменения расценивают как атеросклеротические, однако медиакальциноз не связан с атеросклерозом, не влияет на его развитие, а значит, не определяет степень обструкции артерий. При этом он приводит к изменению эластичности сосудистой стенки, что может явиться причиной ложного повышения лодыжечно-плечевого индекса.

Диабетическая ангиопатия
При СД имеет место ряд функциональных расстройств микроциркуляции, проявляющихся повышением проницаемости сосудистой стенки, нарушением реактивности и ауторегуляции. Однако сама по себе микроангиопатия не может привести к образованию язвенно-некротических дефектов стоп. Причиной язвенных поражений и некроза мягких тканей является макроангиопатия или атеросклеротическое поражение периферических сосудов нижних конечностей. При СД атеросклероз артерий имеет ряд особенностей: развивается в более молодом возрасте, быстро прогрессирует, поражение как правило двустороннее, симметричное, большой протяженности, захватывающее несколько уровней (бедренно-подколенный сегмент, артерии голени, стопы). Частота возникновения атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей у мужчин и женщин сопоставима, в то время как у лиц без СД облитерирующий атеросклероз встречается преимущественно у мужчин. Современные исследователи не рассматривают макроангиопатию как основную причину СДС, тем не менее, значимость атеросклероза нельзя недооценивать. Классификация Фонтейна-Лериша-Покровского отражает стадийность в развитии недостаточности артериального кровообращения в результате атеросклероза и определяет тактику ведения пациента:
• I стадия – бессимптомное атеросклеротическое поражение артерий, выявляемое только при инструментальном исследовании;
• II стадия – артериальная недостаточность, возникающая при функциональной нагрузке (перемежающаяся хромота):
— боли при ходьбе на расстояние более 100 м;
— боли при ходьбе на расстояние менее 100 м;
• III стадия – артериальная недостаточность в покое (ишемия покоя);
• IV стадия – трофические нарушения, некроз тканей и/или гангрены.
Выделяют также группу пациентов с «критической ишемией», которым, без выполнения реваскуляризующей операции, в ближайшее время грозит ампутация нижней конечности. Данное состояние обусловлено недостаточностью артериального кровообращения III и IV стадий по классификации Фонтейна-Лериша-Покровского.

Смотрите так же:  Варикоз пятна на коже

Дифференциальная диагностика
Для определения клинической формы СДС и тактики ведения пациента необходимы:
• тщательный сбор анамнеза;
• осмотр ног;
• оценка неврологического статуса;
• оценка состояния артериального кровотока;
• рентгенография стоп;
• бактериологическое исследование отделяемого из раны.
При сборе анамнеза следует обращать внимание на тип сахарного диабета, длительность заболевания, наличие в анамнезе трофических язв, ампутаций, проводимое ранее лечение. Все это имеет важное прогностическое значение в развитии новых поражений стоп. При наличии у пациента болей следует уточнять время их появления (чаще в покое или при ходьбе), характер, способы купирования, расстояние безболевой ходьбы. Так, для нейропатической формы СДС характерны ноющие жгучие боли преимущественно в ночное время. Пациент отмечает онемение, парестезии, судороги в икроножных мышцах, уменьшающиеся или полностью исчезающие при ходьбе. При ишемической форме боли, как правило, развиваются во время физической нагрузки, однако при III и IV стадиях недостаточности артериального кровообращения болевой синдром присутствует и в покое, уменьшаясь при свешивании ног с края постели.
Основным методом выявления поражений стоп, доступным каждому врачу, является осмотр ног, который рекомендуется проводить при каждом посещении. Необходимо обязательно осматривать обе ноги, а не только «больную». Особое внимание уделяется цвету кожи, состоянию ногтей, наличию деформаций (плоскостопие, предшествующие ампутации, стопа Шарко, hallux valgus, клювовидная, молоткообразная деформация пальцев), отеков, гиперкератозов и трещин. Для оценки состояния кровотока следует провести пальпацию периферических артерий (aa.dorsalis pedis, aa.tibialis posterior, aa.poplitea). В табл. 1 приведены основные дифференциально-диагностические признаки различных форм СДС.
Язвенные дефекты при различных формах СДС также имеют характерные клинические особенности (см. табл. 2).
Следует помнить, что в подавляющем большинстве случаев образование язвенных дефектов происходит под воздействием внешних травмирующих факторов. Поэтому необходимо осмотреть обувь пациента, оценить соответствие ее полноты и размера стопе больного. В случае наличия грубых деформаций, язв и ампутаций в анамнезе показано обязательное постоянное ношение индивидуальной ортопедической обуви.

Инструментальная диагностика
диабетической нейропатии
Для пациента с сахарным диабетом наиболее важным является сохранность «защитных» видов чувствительности, поэтому в комплекс обследований входит оценка трех ее основных видов – вибрационной, температурной, тактильной, а также исследование сухожильных рефлексов. Для получения интегральной оценки выраженности нейропатии можно использовать шкалу нейропатического дисфункционального счета (NDS).
Для диабетической нейропатии характерно снижение чувствительности в первую очередь в дистальных участках нижних конечностей. При проведении исследования специалист должен ориентироваться на возрастные нормы, поскольку порог чувствительности с возрастом снижается.
Многие авторы расценивают снижение вибрационной чувствительности на стопах больных как наиболее важный параметр при скрининге лиц, входящих в группу риска развития СДС. По данным ЭНЦ РАМН, при обследовании 2150 пациентов с СД 1 и 2 типов более чем у 85 % отмечено снижение порога вибрационной чувствительности спустя пять лет от начала заболевания. Эти изменения, как правило, остаются не замеченными пациентами, что значительно повышает риск развития язвенных дефектов стоп.
Ослабление или отсутствие ахилловых и коленных рефлексов наблюдается у 70 % больных СД с диабетической нейропатией. Ахиллов рефлекс нарушается чаще, чем коленный. Эти рефлексы имеют наибольшее прогностическое значение для развития язвенно-некротического поражения стоп, поэтому необходимо проводить количественную оценку неврологических нарушений на этом уровне.
«Золотым стандартом» оценки функции периферической нервной системы является электронейромиография, которая позволяет определить скорость проведения импульса по нервному волокну. Такой метод диагностики особенно важен для выявления бессимптомной нейропатии.

Инструментальная диагностика
диабетической макроангиопатии
Для оценки магистрального кровотока в настоящее время используется ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей (УЗДС), ультразвуковая доплерография в М-режиме (УЗДГ), рентгеноконтрастная ангиография. УЗДС позволяет в В-режиме визуализировать кровеносный сосуд, внутрисосудистые образования, сосудистую стенку и периваскулярные ткани, в режиме реального времени наблюдать распределение потока в сосуде, оценить в М-режиме величину пульсации сосудистой стенки.
Рентгеноконтрастная ангиография является основным методом оценки поражения сосудистого русла у пациентов, которым планируется проведение реконструктивной операции. Ангиография позволяет с максимальной точностью определить выраженность и протяженность поражения артериального русла и оценить возможности и методы реваскулиризации (рис. 3, 4).
Дополнением к этим исследованиям может быть измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), который находится через отношение АДсист (артерия голени) к АДсист (плечевая артерия). Значения ЛПИ в норме колеблются от 0,9 до 1,1. Значения ЛПИ ниже 0,6 свидетельствуют о критической ишемии конечности. Следует помнить, что в связи с наличием у многих больных артериосклероза Менкеберга, артерии имеют ригидную стенку, АД искажается, что приводит к завышению ЛПИ и его недостоверности.
Определение транскутанного напряжения О2 позволяет оценить тяжесть нарушений кровотока, уровень ниже 20 мм рт. ст. характерен для критической ишемии.
Необходимо особо отметить, что клинически значимым, требующим активной тактики ведения является сужение просвета артерии более чем на 60 %. По данным Международной рабочей группы по диабетической стопе, среди всех пациентов с СД частота клинически значимого атеросклероза составляет 10-20 %.

Оценка состояния костных структур
В клинической практике методом оценки состояния костных структур нижних конечностей до сегодняшнего дня остается рентгенография, которая позволяет определить характерные признаки диабетической остеоартропатии, ранние признаки остеопороза и остеолиза в зонах предплюсны и плюсны, спонтанные переломы, гиперостозы, параоссальные обызвествления, вывихи и подвывихи суставов, инородные тела в тканях стопы.

Бактериологическое исследование раневого отделяемого
Посев отделяемого из раны имеет первостепенное значение при подборе адекватной антибактериальной терапии. Известно, что назначение препарата «вслепую» эффективно только в 50 % случаев. При оценке микробной контаминации критическим уровнем принято считать значение 105-106 микробных тел на 1 г ткани. Выявлены особенности микробного пейзажа при различных формах СДС. Так, при нейропатической форме наиболее часто выделяется золотистый стафилококк, в 73 % случаев нередки микробные ассоциации с Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis. В случае недостаточности артериального кровообращения чаще встречается грамотрицательная флора (52 %) – энтеробактерии, протей, синегнойная и кишечная палочки.

Диабетическая остеоартропатия
(стопа Шарко)
Диабетическая остеоартропатия (ДОАП) – наиболее тяжелое проявление нейропатии, характеризующееся деструкцией кости и сустава неинфекционного характера. Распространенность ДОАП среди всех больных с СД не превышает 1 %. При этом, в связи с разрушением костно-связочного аппарата стопы, данное осложнение нередко приводит к развитию гнойно-некротического процесса, потере функциональных способностей нижних конечностей, тяжелой инвалидизации и стойкой утрате трудоспособности.
Большинство исследователей считают основными причинами развития ДОАП рецидивирующие травмы стоп и усиление кровотока в костной ткани на фоне диабетической нейропатии. На первом этапе развивается отечность стопы, гиперемия, неприятные ощущения при функциональной нагрузке на конечность (чувство «хруста» в стопе, «провала» во время ходьбы), реже – умеренная болезненность. Как правило, выявляются различные сенсорные расстройства, вплоть до полного отсутствия чувствительности. Провоцирующим фактором развития патологических процессов может послужить любая, даже минимальная, травма или хирургическое вмешательство на стопе. Очень часто ранние стадии ДОАП остаются незамеченными, так как пациент не ощущает практически никакого дискомфорта. Выделяют четыре стадии ДОАП (табл. 3).
Прогноз ДОАП в значительной степени определяется как локализацией и объемом деструкции костно-суставных структур в острой фазе процесса, так и продолжающейся статико-динамической нагрузкой в фазах развития.
Рентгенография – основной метод в диагностике костно-суставных изменений. В англоязычной литературе рентгенологические признаки при ДОАП описаны как симптомы пяти «Д»: joint distension (растяжение сустава), dislocation (вывих), debris (отломки), disorganization (разрушение с потерей функции), increased density (увеличение плотности). К сожалению, рентгенологический метод дает положительные результаты только при потере костного вещества более 20-40 %, а значит, малоэффективен на ранних стадиях развития ДОАП. МРТ позволяет четко дифференцировать воспалительные заболевания костной ткани (остеомиелит) от ДОАП (понижение сигнала от кости, несмотря на сохраненную пульсовую последовательность). Денситометрия достоверно определяет локальное и системное снижение костной массы. Эффективный, но в настоящее время малодоступный метод – сцинтиграфия скелета с введением Tc99m. «Золотым стандартом» в определении природы деструкции костной ткани является биопсия кости.

Лечение различных форм синдрома
диабетической стопы
Лечение синдрома диабетической стопы напрямую зависит от его формы и включает разгрузку пораженной конечности, местное лечение, антибактериальную терапию.
Обязательным компонентом лечения язвенно-некротических дефектов стоп при СД является проведение адекватной антибактериальной терапии. Она показана всем больным с инфицированной язвой или раной, с длительно существующим язвенным дефектом, а также раной большого размера. Появление на фоне терапии болезненности, неприятного запаха, обильного отделяемого, снижения скорости заживления и кровоточивости грануляционной ткани свидетельствует о реинфицировании. Выбор препарата базируется на результатах посева раневого отделяемого. Ex uvantibus обычно назначаются бактерицидные средства широкого спектра действия (фторхинолоны, цефалоспорины, защищенные пенициллины). Макролиды оказывают достаточно слабый эффект на гноеродную флору. Препараты ряда аминогликозидов обладают нефротоксичностью. При наличии признаков остеомиелита к терапии добавляются антибиотики, обладающие остеотропной активностью (клиндамицин).
Длительность антибактериальной терапии у пациентов с СДС, как правило, превышает средние рекомендуемые курсы, что связанно со снижением общего и местного иммунитета. При наличии остеомиелита и невозможности быстрого хирургического удаления костной ткани, в период предоперационной подготовки терапия продолжается не менее шести недель. В остальных случаях длительность лечения зависит от размера язвенного дефекта и составляет в среднем четыре – восемь недель (со сменой препарата один раз в 10-14 дней под контролем посева раневого отделяемого).
Для местной обработки язвенного дефекта используются водные растворы антисептиков (диоксидин 1 %, хлоргексидин 0,0 2%, йодопирон 1 %). Растворы на спиртовой основе, а также растворы бриллиантового зеленого, перманганата калия сильно высушивают кожу, что значительно снижает скорость заживления. Применение перекиси водорода в связи с токсичным действием на грануляционную ткань ограничено. Использование мазевых повязок также ограничено из-за снижения скорости заживления.
Производится местная хирургическая обработка язвенного дефекта, удаление некротизированных тканей, фибринозных наложений, участков гиперкератоза. Выполняется исследование дна язвы с помощью пуговчатого зонда для исключения гнойных затеков. Язва промывается раствором антисептика, накладывается адекватная повязка соответственно этапу раневого процесса.
На сегодняшний день при выборе повязки руководствуются принципом влажного заживления язвенных дефектов. Наиболее часто в лечении СДС используют гидроколлоидные повязки, обладающие небольшой адсорбирующей способностью, увлажняющие язву и стимулирующие очищение (аутолиз).
Крайне важным звеном в лечении язвенных дефектов стоп у больных с СД является разгрузка пораженной конечности (или части конечности). Ношение ортопедической обуви даже очень высокого качества не дает ожидаемого эффекта и противопоказано при наличии язвенного дефекта (рис. 5).
Если язва расположена в передней части стопы (пальцы, в проекции головок плюсневых костей), используется разгрузочный полубашмак.
Скорость и вероятность наступления полного заживления язвенного дефекта тем меньше, чем хуже артериальный кровоток (нейро-ишемические и ишемические язвенные дефекты). Ранее существовало мнение о нецелесообразности выполнения реконструктивных сосудистых операций у пациентов с СД из-за преобладания роли микроангиопатии в развитии язвенного дефекта. Однако последние исследования доказали, что эффективность хирургического лечения многократно превышает таковую при консервативной терапии.
Из-за преимущественного поражения дистальных артерий небольшого калибра наложение шунта не всегда представляется возможным. В последние годы методом выбора восстановления кровотока стало стентирование или баллоноангиопластика.
На сегодняшний день, благодаря совершенствованию методов протезирования, появилась возможность стентирования не только бедренных и подколенных артерий. Диаметр аппарата позволяет восстанавливать проходимость артерий голени и даже стопы. Таким образом, в случае выявления у пациента клинически значимого стеноза артерий нижних конечностей, необходима обязательная консультация сосудистого хирурга.
Из консервативной терапии на прогноз при хронической артериальной недостаточности III-IV степени могут повлиять только препараты простагландина Е1 (Вазапростан, международное непатентованное название Алпростадил, назначаемый в адекватных дозировках).
Местная терапия при ишемическом поражении конечностей (во время подготовки к операции) отличается от таковой при лечении нейропатических язв. На первый план выходит использование раствора йодопирона и его аналогов. Применение альгинатных, гидроколлоидных, гидрогелевых повязок, гелей и мазей (левомеколь) противопоказано. Местная хирургическая обработка язвенного дефекта ограничена из-за выраженной болезненности. Проведенные исследования показали, что ишемические язвы часто колонизированы анаэробными микроорганизмами. Поэтому целесообразно добавлять к антибактериальной терапии препараты метронидазола.
В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что, несмотря на успешное внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и лечения, СДС остается серьезной медико-социальной проблемой, приводящей к длительной утрате трудоспособности и инвалидизации пациентов. Поэтому основной задачей как эндокринологов, так и врачей других специальностей является профилактика этого грозного осложнения. В первую очередь – это достижение компенсации углеводного обмена, контроль веса, АД и уровня липидов крови. Необходимо обучение всех больных с СД правилам ухода за ногами, ежедневному осмотру стоп, мерам профилактики повреждений нижних конечностей. В случае выраженной деформации стопы или язв в анамнезе пациенту показано постоянное пожизненное ношение индивидуально изготовленной ортопедической обуви. При несоблюдении этой рекомендации в 80 % случаев развивается рецидив. Только активное внедрение мер профилактики, согласованные действия врачей различных специальностей, а также своевременное обращение пациентов в специализированные центры и «кабинеты диабетической стопы» позволят добиться успеха в лечении язвенных дефектов стоп у больных с СД и свести к минимуму число ампутаций.

Смотрите так же:  Мед при отеках ног

Диабетическая стопа – одно из осложнений диабета

Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы) это медицинский термин, который используется для обозначения комплекса патологических изменений сосудов, нервов и костно-мышечного аппарата стопы, на фоне сахарного диабета, которые могут привести к развитию гангрены пораженного участка конечности. Диабетическая стопа – это грозное осложнение диабета, которое наблюдается у большинства больных с недостаточным контролем уровня глюкозы в крови (недостаточность лечения диабета). В то же время больные диабетом должны знать и соблюдать несколько простых правил по уходу за ногами, которые помогут предотвратить развитие гангрены и потерю конечности.

Что происходит при диабете?

Сахарный диабет характеризуется повышением уровня глюкозы в крови. У здоровых людей постоянная концентрация глюкозы в крови поддерживается за счет особого гормона, инсулина, вырабатываемого поджелудочной железой в ответ на повышение концентрации глюкозы в крови. Инсулин повышает чувствительность тканей организма по отношению к глюкозе и запускает биохимические механизмы ее утилизации. При сахарном диабете инсулиновый механизм регуляции уровня глюкозы не работает. Для сахарного диабета 1 типа, например, свойственно снижение общего количества инсулина, вырабатываемого поджелудочной железой, а при диабете 2 типа снижается чувствительность тканей по отношению к инсулину и потому даже в нормальных количествах он не способен снизить уровень глюкозы в крови. Такое нарушение метаболизма глюкозы чрезвычайно неблагоприятно для организма: с одной стороны ткани и органы начинают «голодать» так как без инсулина они не могут перерабатывать глюкозу, а с другой стороны неиспользованная глюкоза накапливается в крови, просачивается в стенки сосудов, накапливается в межклеточной среде. Ввиду того, что в нашем организме все типы обмена веществ взаимосвязаны, вскоре после нарушения метаболизма глюкозы (углеводов) выходят из строя метаболизм жиров и белков. Такое глобальное нарушение обмена веществ нарушает работу внутренних органов, кровеносных сосудов и нервов больного диабетом.

Что такое диабетическая стопа?

Диабетическая стопа это комплекс патологических изменений тканей, наблюдающихся в дистальных (крайних) отделах ног больных диабетом. Диабетическая стопа является одним из грозных осложнений диабета, которое может привести к гангрене, потере конечности и инвалидизации больного.

В чем причина возникновения диабетической стопы?

Причины возникновения диабетической стопы у больных диабетом кроются в нарушении кровоснабжения и иннервации ног. Метаболические нарушения, о которых мы уже рассказывали выше (повышение уровня глюкозы в крови, нарушение обмена жиров и белков), приводят к поражению мелких кровеносных сосудов и нервов, питающих все ткани организма, в том числе и ткани ног. Ввиду своей удаленности от сердца, дистальный отдел ног (стопа, область лодыжек) плохо снабжается кровью даже у здоровых людей. У больных диабетом, диабетическая ангио – и нейропатия стопы (повреждение сосудов и нервов) окончательно нарушают питание тканей этого участка тела, что вскоре приводит к образованию трофических изменений тканей и значительно повышает риск развития гангрены.

Как часто встречается диабетическая стопа?

К сожалению, диабетическая стопа является одним из частых осложнений сахарного диабета. По общим оценкам различные формы диабетической стопы развиваются у 70% больных диабетом. Примерно в половине случаев, при первом обращении больного по поводу диабета, у него уже имеются признаки трофических изменений нижних конечностей. Диабетическая стопа это самая распространенная причина ампутации нижней конечности (около 70% всех случаев).

Каковы основные формы диабетической стопы?

Кто рискует заболеть диабетической стопой?

Риск развития диабетической стопы существует у всех без исключения больных сахарным диабетом, однако наибольшая вероятность развития этого осложнения диабета наблюдается у следующих категорий пациентов:

  • Пациенты, страдающие периферической полинейропатией или различными болезнями кровеносных сосудов;
  • Пациенты, имевшие язвы конечностей или ампутации в прошлом;
  • Пациенты, злоупотребляющие алкоголем и табаком;
  • Пациенты с гипертонией и повышенным уровнем холестерина в крови;
  • Пациенты с любыми другими осложнениями диабета;
  • Пациенты с нарушениями зрения;

Каковы признаки диабетической стопы?

На что надо обратить внимание? Все больные сахарным диабетом должны внимательно относиться к состоянию своих ног и подмечать любые «возможные признаки» развития диабетической стопы. Признаки диабетической стопы, которые могут быть отмечены самим пациентом, можно разделить на жалобы и знаки.

Жалобы, характерные для диабетической стопы: Появление неприятных ощущений в ногах, колющие или жгучие боли, «бегание мурашек», «электрический ток» и исчезновение этих ощущений при ходьбе может указывать на начало развития нейропатической диабетической стопы. Еще одним признаком диабетической стопы может быть нарушение или исчезновение чувствительность стоп. Появление сильных болей при ходьбе, а также появление болей в ночное время, которые успокаиваются при свешивании ног с края постели или прекращении ходьбы – может указывать на развитие ишемической стопы. Знаки характерные для диабетической стопы: Изменение цвета кожных покровов нижней части ног и стопы (бледность или появление коричневатой пигментации), сухость и шелушение кожи, появление пузырьков различных размеров, наполненных прозрачной жидкостью, появление изъязвляющихся труднозаживающих мозолей, появления труднозаживающих трещин между пальцами, деформация ногтей и выпадение волос, утолщение рогового слоя кожи на стопе, деформация стопы, спонтанные переломы мелких костей стопы в прошлом. При обнаружении этих признаков нужно немедленно обратиться за советом к врачу.

Как проводят лечение диабетической стопы?

Лечение диабетической стопы зависит от стадии болезни, состояния больного и возможностей клиники, где он проходит лечение. Начальный этап лечения диабетической стопы – это компенсация диабета, которая достигается за счет коррекции лекарственного лечения и перехода больного на специальную диету. Вторым по важности этапом лечения диабетической стопы является разгрузка конечностей. Для этого больному рекомендуется проводить больше времени в положении сидя или лежа, а также используют специальную ортопедическую обувь. Особенно важно разгрузить ноги больного с уже имеющейся язвой. Лекарственное лечение диабетической стопы включает назначение сосудорасширяющих препаратов, антибиотиков, препаратов уменьшающих свертываемость крови. Хирургическое лечение показано в случаях ишемической диабетической стопы, когда существует возможность проведения операции по восстановлению нормального кровотока в конечности. Лечение язв, развившихся на фоне диабетической стопы, также может быть хирургическим и медикаментозным (удаление омертвевших тканей и гноя, местное орошение растворами антибиотиков, стерильные повязки).

Смотрите так же:  Мёрзнут ноги и болит низ живота

Как ухаживать за ногами при диабете?

  1. Откажитесь от тесной и неудобной обуви – тесная обувь мешает нормальной циркуляции крови в ногах и увеличивает ишемию (недостаток кислорода в конечностях).
  2. Следите за тем, чтобы обувь не натирала ног. Перед тем как обуть новую обувь осмотрите ее внутреннюю поверхность – нельзя чтобы ноги были травмированы выступающим гвоздиком или жестким швом. Ноги больных диабетом часто теряют болевую и тактильную чувствительность, поэтому больные могут долго не замечать того, что новая обувь натирает ноги или как-то иначе травмирует их.
  3. Осторожно срезайте ногти на пальцах ног (лучше всего осторожно подпиливать ногти). Не вырезайте ногти в уголках ногтевых лож, если при этом вы рискуете повредить мягкие ткани пальца. Помните, что любое, даже самое незначительное повреждение мягких тканей ног может дать начало язве.
  4. Не ходите босиком, защищайте ноги от всевозможных травм острыми предметами.
  5. Откажитесь от спорта, при котором вы рискует травмировать ноги.
  6. Смазывайте ноги увлажняющим кремом и следите за тем, чтобы кожа ног не высыхала и не трескалась.
  7. Ежедневно мойте ноги теплой водой с мылом. Не накладывайте на ноги компрессы.
  8. При обнаружении покраснений, нагноений или язвочек нужно немедленно обратиться к врачу.

Библиография:

1. Строев Ю.И. Сахарный диабет, Учебное пособие, Спб, 1992

2. Франц М.Д. Как научиться жить с диабетом, Челябинск, 1990

Ноги в руки?

У диабета, как и у любого заболевания, нет «хороших» осложнений. Но именно это вызывает наиболее острую и даже болезненную реакцию. На вопросы наших читателей отвечает врач-эндокринолог, специалист кабинета «Диабетическая стопа» Кира Соломатина.

Марина С., 50 лет, диагноз «сахарный диабет 2 типа». Если ранка на ноге не заживает, следует обращаться к эндокринологу или хирургу?

К различным осложнениям при сахарном диабете стоит подходить комплексно. В лечении синдрома диабетической стопы принимают участие эндокринологи, гнойные и сосудистые хирурги, специалисты ультразвуковой диагностики. В вашем случае необходимо обратиться к эндокринологу, который обязан дать направление на консультацию в кабинет «Диабетическая стопа», где оказывают квалифицированную помощь вышеуказанные специалисты.

Светлана Рудакова, 48 лет. Недавно мне был поставлен диагноз «дистальная полинейропатия». Чем это грозит и что делать?

Уважаемая, Светлана! Диабетическая дистальная полинейропатия – одно из наиболее распространенных осложнений сахарного диабета, которое характеризуется постепенной гибелью нервных волокон.

Основной причиной запускания данного процесса является повышенный длительное время уровень сахара в крови. Проявлениями диабетической полинейропатии являются разного характера боли в ногах, чувство жжения, «ползания мурашек», покалывания, онемение. Для нейропатии характерно снижение чувствительности ног: снижается способность воспринимать воздействие высокой и низкой температуры (перегрев и переохлаждение ног остаются незамеченными); укол острым предметом не вызывает дискомфорта; снижение вибрационной и тактильной чувствительности приводит к нарушению походки и т.д. В результате этих изменений возрастает риск образования ссадин, ран, потертостей, развивается воспаление травмированных участков кожи и присоединяется инфекция с образованием язвенных дефектов стоп.

Успех лечения диабетической полинейропатии на 90% зависит от вас! Поддержание нормальной концентрации глюкозы в крови – обязательное условие для лечения. Никакие другие профилактические и лечебные назначения не могут ее заменить, в том числе лекарственные препараты! Кроме этого, необходимо отказаться от курения, активно бороться с избыточным весом. Поскольку ноги при диабете подвержены такой большой опасности, то соблюдение правил ухода за ногами является основной профилактической мерой для предупреждения развития описанных выше осложнений.

Денис Сергеев. У папы диабет, чувствительность ступней снижена. Знакомые посоветовали ему делать массаж ног. Что вы по эму поводу думаете?

Снижение чувствительности стоп у вашего папы связано с поражением нервных волокон вследствие сахарного диабета. Поэтому лечение, в первую очередь, должно быть направлено на поддержание нормальной концентрации глюкозы в крови. Тогда чувствительность нижних конечностей может частично или полностью восстановиться даже без дополнительного применения каких-либо препаратов.

На сегодняшний день, не доказана эффективность массажа, как и других физиопроцедур при диабетической полинейропатии.

Елена М. Начала смазывать ступни детским кремом, но врач сказал, что он не совсем подходит при симптомах диабетической стопы, нужен крем или бальзам с содержанием мочевины. Что это за компонент и почему он так важен?

Уважаемая Елена, ваш врач абсолютно прав. Мочевина, входящая в состав крема, отвечает за увлажнение кожи. Если быть более точной, то мочевина улучшает состояние водного баланса рогового слоя и делает кожу более мягкой; усиливает регенерационные возможности кожи и повышает ее защитные функции; ускоряет отшелушивание рогового слоя кожи, не допуская образования трещин и ссадин.

Моему отцу 60 лет. У него диабетическая стопа. Беспокоит сильнейший отек ноги. Подскажите, может что-нибудь нужно принимать для сосудов?

Отек ноги – не всегда является следствием развития диабетической стопы. Он может развиться из-за местного воспаления (инфекция, артрит) или в связи с системными нарушениями в организме (сердечная, почечная, артериальная или венозная недостаточности). Важна также локализация отека (палец, стопа, голень, бедро). Поэтому, прежде чем назначать какие-либо сосудистые препараты, следует пройти обследование для установления истинной причины отека.

Необходимость назначения сосудистых препаратов при синдроме диабетической стопы зависит от результатов ультразвукового исследования артерий нижних конечностей, ангиографического исследования артерий (метод, позволяющий определить сужение или полное закрытие просвета сосуда). Как правило, для заживления язвенных дефектов на стопе на фоне артериальной недостаточности, необходимо проведение оперативного вмешательства по восстановлению кровотока в нижней конечности.

Таким образом, применение сосудистых препаратов, как правило, является неоправданным и малоэффективным.

Татьяна, 50 лет. 3 года назад диагностировали сахарный диабет. Как правильно ухаживать за ногами при СД?

Помните, что правильный уход за ногами поможет предотвратить многие опасные осложнения, такие как образование язв, развитие гангрены и последующие ампутации.

Вам нужно ежедневно внимательно осматривать свои стопы, особенно подошвенную поверхность, область пяток и межпальцевые промежутки. Пожилые люди и люди с избыточным весом могут испытывать при этом затруднения. В таких случаях рекомендуется использовать при осмотре зеркало, расположенное на полу, или просить сделать это родственников, особенно если нарушено зрение. Ежедневный осмотр позволяет своевременно обнаружить ранки, трещины, потертости.

Необходимо ежедневно мыть ноги. Прежде чем опустить ноги в воду – проверьте температуру рукой или с помощью водного термометра (она не должна превышать 37°С), чтобы не обжечься. После мытья ноги надо насухо протереть, осторожно промокая кожу, особенно в межпальцевых промежутках. Повышенная влажность в этих областях приводит к развитию опрелостей и грибковых заболеваний.

Нельзя пользоваться при уходе за ногами острыми предметами: ножницами, мозольными ножами, бритвенными лезвиями. Использование таких предметов – одна из самых частых причин возникновения травм, особенно в условиях сниженной чувствительности и плохого зрения! При отсутствии этих факторов риска пользование ножницами возможно, но не следует срезать ногти слишком коротко и глубоко выстригать уголки. Это может привести к образованию так называемого вросшего ногтя. Для обработки ногтей лучше пользоваться пилкой или аппаратным педикюром (используют в кабинетах «Диабетическая стопа»), это поможет избежать травм.

Если ноги мерзнут, нельзя согревать их с помощью грелок (в том числе электрических), других электронагревательных приборов – при пониженной температурной чувствительности можно легко получить ожог. По этой же причине нельзя принимать горячие ножные ванны.

Согревайте ноги теплыми носками соответствующего размера и без тугих резинок.

Если на ногах есть мозоли, нельзя пытаться избавиться от них с помощью мозольных жидкостей или пластырей, так как все они содержат вещества, разъедающие кожу. Наиболее подходящим средством для удаления мозолей и участков избыточного ороговения (утолщения и сухости) кожи является пемза. Пользоваться ей нужно во время мытья ног и не стремиться привести в полный порядок все проблемные участки за один раз. Мозоли, как правило, образуются в результате ношения неудобной обуви, давящей на стопу в определенных местах.

Ваши ноги ежедневно защищены если вы носите правильно подобранную обувь. При необходимости, советы по подбору обуви вы можете получить у ортопеда или в кабинете «Диабетическая стопа».

Владимир Сергеевич. Если я регулярно принимаю сахароснижающие препараты, соблюдаю диету, есть ли гарантия, что диабетическая стопа не разовьется?

Поддержание концентрации глюкозы в крови на нормальном или близком к таковому уровне –обязательное условие для предупреждения развития не только диабетической стопы, но и других осложнений сахарного диабета. Обращаю ваше внимание, что помимо соблюдения диеты, регулярных физических упражнений и приема сахароснижающих препаратов необходим ежедневный самоконтроль гликемии. Эти данные помогут понять, насколько правильно вы соблюдаете диету и насколько адекватна дозировка лекарств, снижающих уровень сахара.

В конце хочу напомнить, какие показатели, кроме концентрации глюкозы в крови, нужно регулярно контролировать и каких специалистов посещать для предотвращения поражения ног и других осложнений сахарного диабета.

* Гликированный гемоглобин – 1 раз в 3 месяца

* Биохимический анализ крови (белок, холестерин, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий) – 1 раз в год

* Общий анализ крови 1 раз в год

* Общий анализ мочи 1 раз в год

* Микроальбуминурия 1 раз в 6 месяцев

* Ежедневный контроль артериального давления и пульса

* ЭКГ 1 раз в год

* Осмотр стоп – при каждом посещении врача

* Консультация офтальмолога (прямая офтальмоскопия с расширенным зрачком) – 1 раз в год