Европейские стандарты лечения артрита

Содержание:

Современные европейские рекомендации (консенсус EULAR) по применению биологических генно-инженерных препаратов при ревматоидном артрите Текст научной статьи по специальности «Ревматология»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Каратеев Д.Е.,

Текст научной работы на тему «Современные европейские рекомендации (консенсус EULAR) по применению биологических генно-инженерных препаратов при ревматоидном артрите»

СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Современные европейские рекомендации (консенсус EULAR) по применению биологических генно-инженерных препаратов при ревматоидном артрите

ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва’

Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (сино-витом) и системным поражением внутренних органов [1]. Для РА характерно прогрессирующее течение с формированием деформаций суставов, развитием тяжелых функциональных нарушений и поражений внутренних органов, инвалидизацией больных, сокращением продолжительности жизни. Заболевание представляет собой серьезную социальную проблему.

В последние 10—15 лет наблюдается существенный прогресс в возможности контролировать течение болезни. Это связано как с изменением подходов к ведению больных (концепции «раннего РА» и «окна возможности»), так и со значительным расширением спектра лекарственных препаратов [2, 3]. Современная патогенетическая терапия РА базируется на применении трех категорий иммуносупрессивных средств — базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), глюкокортикоидов (ГК) и биологических генно-инженерных препаратов.

Широкое использование биологических препаратов, которое знаменует собой внедрение концепции молекулярной медицины в ревматологии, стало наиболее радикальным шагом в лечении РА за последние 10 лет. Особенно широко применяются ингибиторы (бло-каторы) ФНО а: химерное моноклональное антитело к ФНО а — инфликсимаб; человеческое моноклональное антитело к ФНО а — адалимумаб; этанерсепт, представляющий собой растворимый рецептор ФНО а. В нашей стране в течение нескольких лет единственным препаратом из этой группы являлся инфликсимаб, разрешенный к применению при всех стадиях РА, включая ранний РА, и входящий в основные схемы терапии активных, прогрессирующих вариантов болезни [4].

В 2007 г. в РФ был зарегистрирован первый и единственный на сегодняшний день препарат нового класса ингибиторов ФНО а, являющийся полностью

человеческим белком, — адалимумаб. Препарат обладает низкой иммуногенностью и хорошо подходит для амбулаторного лечения, поскольку не требует премедикации и вводится подкожно 1 раз в 2 нед.

Все более активно применяется анти-В-лимфоци-тарный препарат ритуксимаб, который представляет собой химерное моноклональное антитело к поверхностному антигену В-лимфоцитов CD20, в связи с чем способен вызывать деплецию этих клеток, играющих ряд ключевых ролей в патогенезе РА.

Биологические препараты обладают чертами, характерными для БПВП (подавление воспалительной активности, торможение деструкции суставов, возможное индуцирование ремиссии), но их эффект, как правило, развивается значительно быстрее и значительно более выражен, в том числе в отношении торможения деструкции суставов, чем при использовании «стандартных» БПВП, таких как метотрексат. Поэтому сейчас нередко используются термины «синтетические БПВП» и «биологические БПВП».

Возможность достижения выраженного клинического улучшения и торможения суставной деструкции даже у пациентов с персистирующей высокой активностью РА, резистентных к синтетическим БПВП, с одной стороны, и экономические аспекты, связанные с высокой стоимостью и сложностью лечения биологическими препаратами — с другой, потребовали расширенного обсуждения методов их применения и достижения определенного соглашения (консенсус) ревматологов разных стран. Подобные соглашения находят отражение в отечественных клинических рекомендациях по лечению РА [4]. Соглашения ревматологов разных стран — консенсус по биологическим препаратам — публикуются под эгидой Европейской лиги против ревматизма (European League Against Rheumatism — EULAR) — влиятельнейшей международной организации, членами которой являются и многие ведущие российские ревматологи.

СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

В 1999 г. D. Furst и соавт. [5] обосновали необходимость разработки консенсуса по биологическим средствам (тогда — только блокаторам ФНО а) тем, что при значительном энтузиазме в отношении нового класса препаратов отмечаются очень высокая стоимость лечения и недостаточная изученность его отдаленных последствий. В дальнейшем обновленные рекомендации публиковались ежегодно: в 2000 и 2001 гг. как консенсусы EULAR по блокаторам ФНО [6—8], а с 2002 г. — как консенсусы по биологической терапии (поскольку включали в себя также соглашения по другим препаратам) [9—14]. В процессе разработки консенсусов ключевые вопросы обсуждались большим числом опытных ревматологов из разных стран (от 80 специалистов вначале до 160 ревматологов и биологов из 21 страны, принимавших участие в конференции по разработке дополненного консенсуса в 2007 г.)

[5—14]. Выработанные рекомендации относились в первую очередь к РА, а также к другим ревматическим заболеваниям, перечень которых постепенно расширялся.

Помимо упомянутых выше соглашений по биологическим препаратам при ревматических заболеваниях (в которых основное место занимает информация о терапии РА), были опубликованы специальные консенсусы по применению блокаторов ФНО а при анкилозирующем спондилите [15, 16], а также по лечению РА ритуксимабом [17].

Если взглянуть на историю развития консенсусов по биологической терапии в ревматологии, которая занимает более 7 лет, в первую очередь обращает на себя внимание расширение показаний к применению биологической терапии. Если в консенсусе 2000 г. среди показаний для блокаторов ФНО а указываются только РА и ювенильный хронический артрит, то уже в 2001 г. рекомендуется их применение при псориатическом артрите и анкилозирующем спондилите, в дальнейшем список заболеваний ежегодно расширяется, включая в себя большое число неофициальных («off-label») показаний.

В 2002 г. в консенсусе появляется вторая группа биологических препаратов — блокаторы интерлейкина 1, представленная единственным препаратом ана-кинра. С 2006 г. в консенсус входят рекомендации по терапии ритуксимабом — анти-В-клеточным препаратом, зарегистрированным для РА. Также с 2006 г. появляются рекомендации по применению абатасепта, являющегося так называемым блокатором костиму-ляции иммунокомпетентных клеток, который к этому времени был зарегистрирован для лечения РА в США.

Начиная с 2000 г. европейские консенсусы по биологической терапии содержат рекомендации по обследованию перед назначением препаратов, обсуждение проти-

вопоказаний и рисков терапии, указания на необходимые инструменты для мониторинга состояния больного | на фоне лечения. С 2001 г., когда появилась достаточно большая база клинических наблюдений, стали указываться категории доказательности A—D (см. таблицу) для каждой рекомендации. При этом начиная с 2005 г. обязательно приводится также внушительный список недоказательных («anecdotal» [18]) исследований. Характерной чертой консенсусов EULAR является наличие специального раздела, посвященного основным направлениям дальнейших исследований, снабженного списком вопросов, требующих первоочередного решения.

Последний консенсус по биологическим препара-1 там был опубликован в ноябре 2007 г. [14]. Наиболее

Категории доказательности, используемые в публикациях по консенсусам EULAR

значительное место в нем занимают рекомендации по применению данной группы лекарственных средств при РА, хотя представлен также большой материал по лечению других ревматических заболеваний, а также другой патологии с возможными ревматическими проявлениями (неспецифический язвенный колит и т.п.). Отмечается, что лечение биологическими препаратами псориа-тического артрита и анкилозирующего спондилита имеет определенную специфику по сравнению с терапией РА, в то время как нежелательные реакции представляются общими для всех показаний.

Для российских врачей наиболее актуальными являются рекомендации по лечению РА зарегистрированными в нашей стране препаратами: блокаторами ФНО а инфликсимабом и адалимумабом и анти-В-клеточным препаратом ритуксимабом. При этом ин-фликсимаб отличается наиболее широким спектром показаний, которые включают в себя не только РА, ювенильный хронический артрит, псориатический артрит и анкилозирующий спондилит, но и неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

В консенсусе указывается, что при назначении биологических препаратов врач должен учитывать различия в агрессивности течения заболевания у разных пациентов, влиянии на качество жизни, выраженности симптоматики, предрасположенности к развитию токсических эффектов. Общей для всех биологических

Категория (сила) доказательности:

1а — метаанализ РКИ 1Ь — хотя бы одно РКИ 11а — хотя бы одно контролируемое исследование без рандомизации 11Ь — хотя бы одно квазиэксперименталь-ное исследование

III — описательные исследования (сравнительные, корреляционные, случай-контроль)

IV — мнение экспертных комитетов, опыт авторитетных специалистов

А — прямо основана на I категории В — прямо основана на II категории или экстраполирована из I категории С — прямо основана на III категории или экстраполирована из I или II категории О — прямо основана на IV категории или экстраполирована из II или III категории

Примечание. РКИ — рандомизированные клинические исследования.

СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

препаратов, применяемых при РА, является рекомендация по применению для оценки эффективности и ответа на терапию валидированных количественных показателей: индексов активности DAS, SDAI, CDAI, функционального индекса HAQ, визуальной аналоговой шкалы, суставных индексов. При этом не рекомендуется применять критерии Американской коллегии ревматологов (ACR) для оценки индивидуального ответа на терапию (категория доказательности В).

Основное место в терапии РА среди биологических препаратов занимают блокаторы ФНО а. Для их назначения основными являются следующие рекомендации:

• у большинства больных блокаторы ФНО а назначаются в комбинации с метотрексатом, но также могут комбинироваться с другими БПВП — лефлуномидом, сульфасалазином (категории доказательности А, В);

• блокаторы ФНО а могут быть эффективны у больных, не получавших ранее метотрексат, и у ряда пациентов могут использоваться в качестве первого БПВП (категории доказательности A, D);

• при необходимости блокаторы ФНО а могут использоваться в монотерапии, но комбинация с метотрексатом превосходит монотерапию блокаторами ФНО а по выраженности ответа на лечение и влиянию на рентгенологическое прогрессирование (категория доказательности А);

• нет доказательств того, что какой-либо блокатор ФНО а эффективнее других препаратов из этой группы и должен использоваться первым (категории доказательности А, B);

• эффект от лечения блокатором ФНО а должен наступать в течение 12 нед (категории доказательности А,

B), в случае недостаточной эффективности показан пересмотр схемы лечения — повышение дозы биологического препарата, смена БПВП (категория доказательности А);

• при длительной терапии каким-либо блокато-ром ФНО а может наблюдаться феномен «потери эффекта», это не означает, что другой блокатор ФНО а также будет неэффективен, но переключение на другой блокатор ФНО а имеет ограниченное значение (категории доказательности В, D);

• в случае непереносимости одного из блокаторов ФНО а пациент может ответить на терапию другим препаратом этой группы, но вероятность непереносимости второго также увеличивается (категории доказательности В, D);

• блокаторы ФНО а достоверно тормозят развитие эрозивного процесса, в том числе и у больных со слабым клиническим эффектом (категория доказательности А), но значение этого для оценки отдаленных результатов лечения пока неясно;

• применение блокаторов ФНО а является экономически эффективным (категория доказательности D).

Предосторожности в отношении развития побочных эффектов на фоне терапии блокаторами ФНО а составляют отдельный раздел консенсуса. Основные

положения, касающиеся безопасности блокаторов ФНО а , представлены ниже.

В отношении инфекций внимание фокусируется на известном факте повышенного риска развития или активации туберкулеза, который может давать атипичную клиническую картину (категория доказательности С), в связи с чем подтверждена необходимость проведения у каждого пациента до назначения блокатора ФНО а скринингового обследования, включающего в себя сбор анамнеза, физикальное исследование, рентгенографию органов грудной клетки и туберкулиновую пробу (категории доказательности В, С, Б).

Риск развития серьезных бактериальных инфекций оценивается от 1 до 3 по сравнению с таковым у пациентов, не получающих блокаторы ФНО а (категория доказательности В), наиболее частыми локализациями являются кожа, мягкие ткани и суставы (категория доказательности С). Комбинирование разных биологических препаратов не рекомендуется из-за существенного повышения риска серьезных инфекций (категория доказательности А). Лечение блокаторами ФНО а не начинают или прекращают в случае возникновения серьезных бактериальных и/или оппортунистических инфекций (категория доказательности С), лечение может быть продолжено после адекватного лечения инфекции (категория доказательности Б). Существует возможность развития оппортунистических инфекций, но частота их очень низка (категории доказательности С, Б).

Блокаторы ФНО а не должны назначаться пациентам, инфицированным вирусом гепатита В (категория доказательности С), но они не ухудшают состояние пациентов и вирусную нагрузку при гепатите С (категории доказательности С и Б).

Инфузионные реакции при лечении инфликси-мабом и адалимумабом наблюдаются нечасто и редко бывают серьезными (категории доказательности А, В,

С), лечение инфузионных реакций состоит в назначении ГК и антигистаминных препаратов (категории доказательности В, С).

Имеются противоречивые сведения о риске развития злокачественных новообразований на фоне терапии блокаторами ФНО а, что в определенной степени объясняется повышенным риском новообразований при РА вообще, особенно лимфом (категория доказательности С). Некоторые метаанализы и популяционные исследования показывают небольшое повышение риска развития солидных опухолей, включая опухоли кожи (категория доказательности С). Возможно, имеется повышение риска опухолей легких у курильщиков и страдающих хронической об-структивной болезнью легких.

Нет определенных данных о повышении частоты прогрессирования застойной сердечной недостаточности (СН) или связанной с ней летальности при лечении стандартными дозами инфликсимаба (до 5 мг/кг массы тела) или этанерсепта, хотя применение

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ, ПЄОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ, АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ

Оцените результаты лечения Хумирой

тда л и м у м а б

Власть над болезнью

A Promise for Life

ХУМИРА (адалимумаб), Раствор для подкожного введений. В 0,0 мл ря створа «держится 40,0 мгадялимум^. регистрационный номер: ЛС — -003422. Адалимум?ф представляет собой рекомбинантное моноклональное антитело, пептидная последовательность которого идентична к?«31 человека. Адалимумаб селективно связьзается с фактором некроза опухоли (ФИО) и нейтрализует его биологические функции за смог блокады взаимодсйстии с поверхностными клеточными о55 и р75 рецепторами к фно. показания к применению: среднетяиелый и тяжелый активный реаматйидьый артрит, актиэньй поориатический артрит, акпшяый анкилозирующий спондилит. Противопоказания: гиперчувствительностъ к: адалимумабу или любым его вспомогательным компонента!/, беременность, период лактации, детский возраст (до 18 лат), инфекционные заболевания, в том: числе туберкулез. С осторожности: деммеЛИ**ЗИ|ру10!||ие ЗЗбОЛ Ш0): инфекция верхних дыхательных путей, реакции с месте инъекции; частые явления (>1/100 51/10): инфекция нижних дыхательных путей, инфекци* мОЧйбыйОДПЩи* пугей, Герле5ИЧ6СКа* инфекций, грипп, поверхностная Грибковаи инфекций, анемия, лимфопенин! ГОПОВИЙЯ боль, головокружение, Пйрестелии, артериальная гипертензия, кашель, боль, в горле, заложенность носа, тошнота, боль в животе, диарея, диспепсия, изъязвление слизистой оболочки полости рта, сыпь, кожный зуд. выпадение волос, повышенная утомляемость (вклочая астению), гриппоподобный синдром, повышение активности печеночных ферментов; нечастые явления <>1/1000 *1/100); сепсис., суставная и раневая инфекции, айсцеос, инфекция кожи, инфекция волосяного фолликула, паронихия, пустулёзная сыпь, инфекция зубов и пародонта, инфекция уха. гветроэнтвриг. кандидоз полости рта и глотки, вагинальные инфекции, вирусная инфекция., папиллома кожи, лейкопения, лейкоцитоз, лимфаденолвтия. нейтропвния. ГрОМбОциТОПСнин, реакции ГиЛерчувСТЬИ1СЛЬН0СТи, ГИНсрЭД*£ТСрин£МиЯ, Гиперурикемии, аиорбясия. емИжеиий Лгпз*ТИ1й. I йМСргНикСмия, повышение или снижение* массы тела, депрессия, тревожные расстройства, бессонница,, спутанность сознания извращение вкуса, мигрень, сонливость, обморок, невралгия, тремор, нейропатия, коиъкжктивит, блефарит, боль, покраснею», сухость глаза, отек века, гпаулома, боль, заложенность, звон в ушах, триливы, гематомы, тахикардия, сердцебиение, одышка, астма, дисфония, легочная крепитация, изъязвление слизистой оболочки носа отек верхних дыхательных путей, покраснении зева, рвота, метеоризм, запор, гастроэзофагеальный рефпюкс. дисфагин, гастрит, колит, геморрой, геморроидальное кровотечение, везикулезная сыпь в ротовой полости, зубная боль, сухость во рту. гингивит, изъязвление язьгкв. стоматит, макулярная или папу;гезная сыпь, сухость кОжи, потливость, экзема, дерматит, псОриаз, крапивница, зклямОзы, пурпура, нкив, язвы на коже, амгиоиевроти чески й отек, изменение ногтевой пластины, редкции фотосенсибилизации, шелушение кожи, ревматоидные узелки, артралгия, боль, в конечностях, боль в спине и плечевом поясе, мышечные судороги, миалгия. припухлость суставов, синоаит. бурсит, тендинит, гематурия. дизурия, никтурия, поллакиурия, боль в области почек, меноррагия, повышение температуры тала, чувство жара, озноб, боль и грудной клопах ухудшение заживления рам, повышение уровня григлицбридон, щелочной фосфатазы; 1срса1инфосфсжинаэы, пактагдогилрогеназы, мочевины и креатинина в крови, увеличение активированного частичного тромбопластинового времени, снижение уровня калия в крови, образование аутоантигел, появление белка в моче. Условия хранении: при температуре от 2 до 8°С в защищенном отсвета месте. Не замораживать. См. пожую информацию о препарате в инструкции по применению.

Смотрите так же:  Берут ли в армию с варикозам

Аккредитованное представительство фирмы Эббот в России: 107031. Москва. Дмитровский пер.. д. 9. Тел (495) 258-42-70. www.ablKrtt.cam

СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

инфликсимаба в дозе 10 мг/кг массы тела ассоциировано с риском ухудшения состояния больных, особенно при СН класса по КУНА.

Значительное место отведено в консенсусе ритук-симабу, большой опыт применения которого имеется в гематологии (по его первому показанию — терапии В-клеточных лимфом). Ниже представлены основные положения, касающиеся его применения в ревматологии:

• ритуксимаб показан при тяжелом и среднетяжелом РА в случае недостаточного ответа на блокаторы ФНО а (категории доказательности А, С, Б), а также при невозможности их назначения (категория доказательности Б);

• ритуксимаб используется в комбинации с метотрексатом или в монотерапии (категории доказательности А, Б) курсами по 2 инфузии по 1000 мг (в некоторых случаях возможно 500 мг) с интервалом в 2 нед (категория доказательности А);

• повторные курсы ритуксимаба проводятся не ранее чем через 16 нед, обычно после 24 нед (категория доказательности Б);

• ритуксимаб замедляет рентгенологическое прогрессирование у больных с недостаточным ответом на блокаторы ФНО а (категория доказательности Б);

• эффект лечения ритуксимабом может зависеть от наличия ревматоидного фактора (РФ) — менее отчетливый эффект может наблюдаться у пациентов, негативных по РФ и антицитруллиновым антителам (категория доказательности Б);

• нет данных о повышении на фоне лечения РА ритуксимабом частоты туберкулеза, серьезных оппортунистических инфекций и солидных опухолей, но настороженность врача должна сохраняться (категория доказательности Б).

Отмечено, что, хотя официальным показанием для ритуксимаба в ревматологии является РА, препарат успешно применялся при большом числе других заболеваний: болезни Шёгрена, системной красной волчанке, АНЦА-ассоциированных системных васку-литах (категории доказательности С), аутоиммунной гемолитической анемии, системной склеродермии, антифосфолипидном синдроме и др.

Кроме блокаторов ФНО а и ритуксимаба, в консенсусе обсуждаются также биологические препараты других групп (см. выше) — анакинра и абатасепт, не представленные официально в России.

Следует особо отметить, что в европейском консенсусе подчеркивается настоятельная необходимость занесения данных наблюдения за пациентами с ревматическими заболеваниями, получающими биологические генно-инженерные препараты, в специальные регистры для обеспечения тесного взаимодействия ревматологов, правительственных структур и фармацевтической индустрии [14] и обеспечения оптимального качества оказания медицинской помощи, включая доступность самых современных методов лечения.

1. Harris E.D. Jr. Rheumatoid Arthritis: pathophysiology and implications for therapy. N Engl J Med 1990; 322:1277—89.

2. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Чичасова Н.В. и др. Современные стандарты фармакотерапии ревматоидного артрита. Клин фарм терапия 2005; 1:72-5.

3. Насонов Е.Л. Фармакотерапия ревматоидного артрита — современные рекомендации. Врачъ 2007; 1:1-4.

4. Лечение ревматоидного артрита. Клинические рекомендации. Под ред. Е.Л.Насонова. «Алмаз» 2006; 118 с.

5. Furst D.E., Breedveld F.C., Kalden J.R. et al. Building towards a consensus for the use of tumour necrosis factor blocking agents. Ann Rheum Dis Dec 1999; 58: 725—6.

6. Smolen J., Breedveld F.C., Burmester G. et al. Consensus statement on the initiation and continuation of tumour necrosis factor blocking therapies in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, Jul 2000; 59: 504—5.

7. Furst D.E., Breedveld F.C., Burmester G. et al. Updated consensus statement on tumour necrosis factor blocking agents for the treatment of rheumatoid arthritis (May 2000). Ann Rheum Dis, Nov 2000; 59: i1 —2.

8. Furst D.E., Keystone E., Breedveld F.C. et al. Updated consensus statement on tumour

necrosis factor blocking agents for the treatment of rheumatoid arthritis and other rheumatic diseases (April 2001). Ann Rheum Dis, Nov 2001; 60: 2—5.

9. Furst D.E., Breedveld F.C., Kalden J.R. et al. Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatoid arthritis and other rheumatic diseases (May 2002), Ann Rheum Dis, Nov 2002; 61: 2—7.

10. Furst D.E., Breedveld F.C., Kalden J.R. et al. Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatoid arthritis and other immune mediated inflammatory diseases (May 2003), Ann Rheum Dis, Nov 2003; 62: 2— 9.

11. Furst D.E., Breedveld F.C., Kalden J.R. et al. Updated consensus statement on biological agents, specifically tumour necrosis factor (TNF ) blocking agents and interleukin-1 receptor antagonist (IL-1ra), for the treatment of rheumatic diseases, 2004. Ann Rheum Dis, Nov 2004; 63: ii2—12.

12. Furst D.E., Breedveld F.C., Kalden J.R. et al. Updated consensus statement on biological agents, specifically tumour necrosis factor (TNF ) blocking agents and interleukin-1 receptor antagonist (IL-1ra), for the treatment of rheumatic diseases, 2005. Ann

Rheum Dis, Nov 2005; 64: iv2—14.

13. Furst D.E., Breedveld F.C., Kalden J.R. et al. Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases, 2006, Ann Rheum Dis, Nov 2006; 65: iii2—15.

14. Furst D.E., Breedveld F.C., Kalden J.R. et al. Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases, 2007. Ann Rheum Dis Nov; 2007 66 (suppl 3):iii2—22.

15. Braun J., Pham T., Sieper J. et al. International ASAS consensus statement for the use of anti-tumour necrosis factor agents in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis, Sep 2003; 62: 817 —24.

16. Braun J., Davis J., Dougados M. et al. for the ASAS Working Group, First update of the international ASAS consensus statement for the use of anti-TNF agents in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis, Mar 2006; 65: 316—20.

Первый Санкт-Петербургский
государственный медицинский
университет им. акад. И.П. Павлова

Национальные и международные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний (на русском языке). Ревматологические заболевания

Стандарты специализированной медицинской помощи при ревматологических заболеваниях (zip-архив) можно скачать здесь

Ревматоидный артрит:

Серонегативные артриты:

Воспалительные артриты в целом:

Системные заболевания соединительной ткани:

Системная склеродермия:

Идиопатические воспалительные миопатии:

Антифосфолипидный синдром:

Болезнь Шегрена (смешанное заболевание соединительной ткани):

Системные васкулиты:

  • Лечение системных васкулитов (рассматриваются все васкулиты, включённые в классификацию Чапел-Хилл)

Болезнь Бехчета:

Кристаллические артропатии:

Остеоартроз:

Лечение некоторых синдромов при ревматологических заболеваниях:

Вопросы диагностики ревматологических заболеваний:

Вопросы лечения и побочные эффекты терапии ревматических заболеваний:

Стандарты лечения РЗ

Стандарты помощи пациентам с системной красной волчанкой M32
амбулаторная помощь / в дневном стационаре / стационарная помощь

Стандарты помощи пациентам с системными васкулитами
в дневном стационаре / стационарная помощь

Стандарты помощи пациентам с склеродермией М34 в дневном стационаре
в дневном стационаре / стационарная помощь

Новая схема лечения демонстрирует успехи при ревматоидном артрите

Резюме. На ранних стадиях болезни тройная базисная терапия способна значительно улучшить состояние пациентов

Согласно действующим рекомендациям Европейской лиги против ревматизма (European League Against Rheumatism — EULAR), пациентам с впервые диагностированным ревматоидным артритом (РА) следует назначать метотрексат в качестве монотерапии или в комбинации с другими болезньмодифицирующими (базисными) противоревматическими препаратами (БМПРП) независимо от приема глюкокортикостероидов; лечение должно быть направлено на достижение ремиссии или снижение активности заболевания; если на протяжении 3 мес улучшения не отмечено или в течение 6 мес первоначальная цель не достигнута, терапия должна быть изменена. Однако, если принять во внимание результаты нового исследования, часть этих рекомендаций, возможно, следует пересмотреть.

Речь о так называемой тройной базисной терапии, высокая эффективность которой у пациентов с впервые выявленным РА все чаще является предметом научных дискуссий. Результаты нового исследования внесли новую порцию доказательств относительно ее большей эффективности в сравнении с монотерапией метотрексатом.

Исследование Treatment in the Rotterdam Early Arthritis Cohort (Терапия впервые выявленного РА в когорте пациентов из Роттердама) представили на Ежегодном конгрессе EULAR. В нем, согласно протоколу, всех пациентов (n=281), принимавших метотрексат и глюкокортикостероиды, разделили на 2 группы с назначением сульфасалазина и гидроксихлорохина или плацебо.

После 3 мес лечения в группе тройной базисной терапии отмечено достоверно большее улучшение, согласно опроснику оценки здоровья (Health Assessment Questionnaire — HAQ), чем в группе метотрексата. Эти изменения оставались достоверными на протяжении всего 2-летнего периода наблюдения.

Ремиссии пациенты из группы тройной терапии достигали достоверно раньше в сравнении с группой монотерапии метотрексатом, однако количество пациентов, достигших ремиссии, было приблизительно одинаковым. Спустя 2 года после начала терапии продолжали находиться в ремиссии около половины пациентов каждой группы.

Согласно протоколу исследования, в случае, если у пациента активность заболевания не снижалась, ему дополнительно назначали ингибитор фактора некроза опухоли. Такая необходимость возникла у 21% пациентов из группы тройной базисной терапии и 38% — монотерапии метотрексатом.

При достижении ремиссии дозы препаратов постепенно снижали. Этот процесс инициировали у большинства пациентов. В целом при снижении дозировок у 43% участников каждой группы отмечали возобновление симптомов, требующее проведения терапии в прежних дозах. Однако по окончании 2-летнего периода приблизительно каждый 5-й пациент в каждой группе находился в ремиссии и не принимал препараты. Подчеркнем, что прогрессирование повреждения суставов в каждой группе было минимальным. Основные результаты представлены в таблице.

Современные стандарты лечения больных ранним артритом

Е. Л. ЛУЧИХИНА Отдел ранних артритов Институт ревматологии РАМН

Ревматоидный артрит

воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и поражением внутренних органов

Классификация ревматоидного артрита (ВНОР, 2007)

Очень ранняя ( 1 года, типичные симптомы),

поздняя (>2 лет, выраженная деструкция, осложнения).

АЦП-положительный, АЦП-отрицательный (антитела к цитруллинированному пептиду).

— ремиссия (DAS28 5,1).

Ревматоидные узелки, кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит), васкулит других органов, нейропатия (мононеврит, полинейропатия), плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной), синдром Шегрена, поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).

I: Околосуставной остеопороз.

II: + сужение суставной щели, единичные эрозии. III: + множественные эрозии, подвывихи суставов. IV: + костные анкилозы

Системный амилоидоз, остеоартроз, остеопороз, остеонекроз, туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов), подвывих в атлантоаксиальном суставе, нестабильность шейного отдела позвоночника, атеросклероз.

I степень: сохранена профессиональная деятельность.

II степень: ограничена профессиональная деятельность.

III степень: ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность. IV степень: органичено самообслуживание.

Диагностические критерии ревматоидного

артрита (ACR/EULAR, 2010)

1 большой сустав.

А. Поражение суставов*

2-10 больших суставов.

1-3 малых суставов.

4-10 малых суставов.

>10 суставов (хотя бы 1 малый сустав).

B. Серологический тест

Отрицательные РФ и АЦП.

Слабо+ тесты на РФ или АЦП.

Высоко+ тесты на РФ или АЦП.

C. Маркеры острой фазы

Нормальный С-реактивный белок и СОЭ.

Аномальные С-реактивный белок и СОЭ.

D. Длительность симптомов

Наличие 6 из 10 баллов указывает на определенный ревматоидный артрит.

Примечание: АЦП — антитела к цитруллированному пептиду, РФ — ревматоидный фактор, СОЭ — скорость оседания эритроцитов.

1. Критерии используются у пациентов с синовитом (припуханием) хотя бы одного сустава, который не объяснить другими болезнями, например СКВ, подагрой или псориазом.

2. Большие суставы — плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные. Малые суставы — пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, 2-5 плюснефаланговые, межфаланговый большого пальца, запястные.

3. * — исключая дистальные межфаланговые, первый запястнопястный, первый плюснефаланговый.

4. Слабо+ тесты — 3-кратное повышение от нормального уровня и ниже. Высоко+ тесты — более чем в 3 раза выше от нормального уровня.

Ранний артрит

• Очень ранний РА (обычно первые 3 мес. от появления симптоматики)

• Ранний РА (или «ранний установившийся РА») – первые 1-2 года болезни (когда можно определить первые признаки прогрессирования болезни)

• Недифференцированный артрит (НА) – воспалительное поражение суставов, не соответствующее (еще?) классификационным критериям РА (менее 6 баллов )

Особенности раннего РА

• Только в 50-60% случаев дебютирует с типичной клинической картины

• У 1/3 больных с картиной воспалительного поражения суставов наблюдается т.н. «недифференцированный артрит» (НА)

• У больных НА в течение 1 года наблюдения РА развивается в ≈30% случаев

Рекомендации EULAR по ведению больных с ранним артритом

Краткое изложение рекомендаций EULAR по ведению больных ранним артритом (диагностика)

1. Артрит более чем одного сустава – показание для осмотра ревматологом в течение ближайших 6 недель

2. Клиническое исследование – это главный метод выявления синовита, полезно использование УЗИ, МРТ и др.

3. Должна быть проведена дифференциальная диагностика со следующим минимальным объемом исследований: расспрос и осмотр, общие анализы крови, мочи, трансаминазы, антинуклеарные антитела

4. У пациента с ранним артритом должны быть определены: число припухших и болезненных суставов, СОЭ или СРБ, РФ и АЦЦП, наличие эрозий на рентгенограммах

Краткое изложение рекомендаций EULAR по ведению больных ранним артритом (ведение больных)

5. При риске развития персистирующего эрозивного артрита, даже если больной не отвечает классификационным критериям РА, показано назначение базисной терапии

6. Информирование больного о болезни, лечении и исходе

7. Назначение НПВП при наличии симптомов артрита после оценки состояния ЖКТ, сердечно-сосудистой системы и почек

8. Системная терапия ГК может быть дополнительной частью стратегии базисного лечения, локальное назначение ГК – это симптоматическая терапия

Краткое изложение рекомендаций EULAR по ведению больных ранним артритом (ведение больныхпродолжение)

9. Метотрексат – это основной («якорный») препарат, должен назначаться первым у пациентов с риском развития персистирующего заболевания

10. Главная цель терапии – достижение ремиссии, для этого требуется тщательный мониторинг, который должен приводить к принятию решения об изменении терапии (назначение БПВП, биологических препаратов и др.)

11. Не-фармакологические методы (ЛФК, физиотерапия) могут использоваться как дополнение к лекарственной терапии

12. Мониторинг активности болезни: ЧПС и ЧБС, оценка общего состояния больным и врачом, СОЭ и СРБ каждые 1-3 месяца до развития ремиссии. Оценка рентгенограмм кистей и стоп каждые 6-12 месяцев. Дополнительно — HAQ

Лечение ревматоидного артрита

Беларусь – обладательница заповедной природы, ледниковых озер, окруженных массивами хвойных лесов, мореных гряд и, покрытых травянистым бархатом, пологих холмов, богатого культурно-исторического наследия и вкуснейшей кухни. Одновременно ласкающий слух и причудливые названия местных достопримечательностей – Дудутки, Нарочь, Несвиж, Беловежская пуща, ежегодно привлекают в республику все больше туристов с разных концов света.

В Белоруссии с уважением относятся к многовековым традициям курортного лечения, оттого здесь никогда не теряли актуальности санатории и пансионаты, а курортная инфраструктура только наращивалась и обогащалась. Сегодня на берегах озер в окружении лесных массивов и флоры национальных парков республики действует более 100 санаториев и пансионатов, предлагающих оздоровительные услуги.

География

Республика Беларусь располагается в Восточной Европе. Государство граничит с Россией, Украиной, Литвой, Латвией и Польшей.

Для Белоруссии характерен равнинный рельеф, сформированный движением ледников, оттого здесь мореные возвышенности чередуются с равнинами и низменностями пересеченными озами и камами. На северо-западе республики протянулась система мореных гряд, с запад на восток – Белорусская гряда с наивысшей точкой горой Дзержинской. Юг страны охватывает низменное Белорусское Полесье.

Белоруссия – край озер, их в республике насчитывается около 11000. Самым крупным является озеро Нарочь, окруженное одноименным национальным парком. Через республику несут свои воды крупные реки Днепр, с притоками Березина, Припять и Сож, а также Неман, Западная Двина и Западный Буг.

Около трети территории страны покрывают густые леса, по большей части, представленные хвойными породами – елью, сосной и пихтой, на юге страны встречаются дубравы, буковые и ясеневые леса. В Белоруссии созданы природоохранные территории – Нарочанский национальный парк, Березенский биосферный заповедник, Национальный парк «Браславские озера», Беловежская пуща, действует множество заказников и природных парков.

Карта Беларуси

Климат

Климат Белоруссии умеренно-континентальный с незначительным влиянием воздушных масс Атлантического океана, приходящих со стороны Прибалтики.

Зимы мягкие, влажные, со средней температурой января -4 °С на южных территориях и -8 °С на северо-западе республики. В лесных районах толщина снежного покрова может достигать 1—1,2 м. Нередки оттепели.

Лето в Белоруссии умеренно-теплое, не жаркое. Средняя температура июня на юге страны составляет 19 °С, на севере около 17 °С.

Среднее количество осадков в год от 500 мм на юге, до 800 м на севере страны.

Часов солнечного сияния порядка 1750 в год.

Купальный сезон на озерах Белоруссии, как правило длится с середины июня по август. Температуры воды в озерах в это период колеблется в пределах 18-19 °С.

Смотрите так же:  На стопах ног шелушится кожа

Время

Белоруссия живет по Минскому времени. Часовой пояс – UTC+3.Время совпадает с Московским.

Язык

Статус государственного языка в Республике Беларусь имеют белорусский и русский языки. В сфере туризма и деловой сфере распространен также английский язык.

Население

Население Белоруссии по оценке 2014 года составляет 9,4 млн. человек. Около 87% жителей страны – белорусы, 8,5% – русские, остальной процент приходится на немногочисленные этнические меньшинства – поляков, украинцев, евреев, армян, татар, цыган и литовцев.

Валюта

Официальная денежная единица Белоруссии: белорусский рубль (BYR). Обменные пункты имеются во всех крупных торговых точках, валюту также можно обменять в отделениях банков. Банки в Беларуси, как правило, открыты по будням с 9.00 до 18.00. На вокзалах и аэропортах имеются круглосуточные пункты обмена.

Кредитные карты «Visa», «MasterCard» и «AmericanExpress» принимают во всех крупных отелях, ресторанах, торговых центрах, даже в небольших кафе и магазинах, расположенных в крупных туристических центрах. Повсеместно установлены банкоматы. Обналичить дорожные чеки можно лишь в отделениях крупных банков.

Таможенные правила

Пограничный контроль между Россией и Беларусью отсутствует. Разрешен беспошлинный ввоз товаров для личного пользования, стоимость которых не превышает сумму, эквивалентную 1000 EUR, и общий вес которых не более 35 кг; 2 л алкогольных напитков (ввоз разрешен лицам старше 18 лет); 200 сигарет либо 200 г табака или иных табачных изделий (ввоз разрешен лицам старше 18 лет); 5 единиц ювелирных изделий.

К ввозу и вывозу из Республики Беларусь запрещены печатные и аудиовизуальные материалы, иные носители информации, содержащие сведения, которые могут причинить вред политическим или экономическим интересам республики, ее государственной безопасности, здоровью и нравственности граждан.

Для ввоза на территорию республики домашних животных может потребоваться ветеринарный паспорт с отметкой о вакцинации от бешенства.

Связь

Услуги сотовой связи и мобильного интернета в Беларуси предоставляют операторы МТС, Velcom и Life. У каждого из данных операторов имеются тарифы, ориентированные на звонки в страны СНГ. Сим-карты белорусских операторов можно приобрести в офисах самих компаний, многочисленных салонах сотовой связи. Российские сотовые операторы работают на территории Белоруссии в режиме международного роуминга.

В Минске и других крупных городах имеются точки бесплатного Wi-Fiдоступа в интернет.
Международный телефонный код Белоруссии – 375.
Для звонка из России по стационарному телефону следует набирать – 8-10-375-код города-номер абонента.
Для звонка из России по мобильному телефону следует набирать 8-375-номер абонента.

Напряжение электросети

Напряжение в сети составляет 220 V, розетки европейского образца.

Туризм/особенности

Виды туризма. Беларусь славится своими санаториями и оздоровительными комплексами – умеренный климат, обширные леса, наличие минеральных источников, лечебных грязей, а также соляных шахт сделало республику одним из международных центров оздоровительного отдыха. Другими развитой туристической сферой является активный отдых – купание в озерах, лодочные прогулки, пеший туризм и верховая езда. Туристические комплексы окольцевали озера и заняли берега рек.

Кроме того, в Белоруссии развит экологический и экскурсионный туризм – маршруты экскурсий пролегают по национальным паркам и заповедникам, в том числе знаменитой Беловежской пущи, по древним городам, некогда принадлежавших Речи Посполитой.

Традиции и обычаи. Культура и жизненный уклад в Беларуси очень близки к нашим традициям. Здесь также сплелись воедино языческие обряды и христианская культура, с размахом отмечают Новый год, Масленицу и Пасху. Однако сохранились здесь и свои особенные праздники и обычаи.

К началу весны в Белоруссии приурочен праздник Гуканне вясны. Традиция уходит корням в глубокую древность, когда после долгой холодной зимы жители стали звать запоздавшее тепло. В этот праздник белорусы украшают ветви деревья бумажными фигурками аистов и разноцветными лентами. Отмечают праздник, танцами и песнями-веснянками, каждый куплет которых заканчивается громким возгласом «Гууу!».

Большое значение в жизни и культуре белорусов играет земледелие, поэтому здесь издревле праздновали день окончания жатвы – Дожинки. В последний день жатвы на поле выходила вся деревня, а после устраивали гуляния и танцы. В наши дни Дожинки сопровождаются праздничными концертами и ярмарками.

Традиционный зимний праздник в Белоруссии – Коляды. Как можно догадаться из названия, главным, связанным с ним обычаем, является колядование – посещение домов с песнями и благожелательными приговорами в адрес хозяев.

Кухня. Кулинарные традиции Белоруссии складывались в течение многих столетий. Заметное влияние на национальную кухню оказали соседние государства – Россия, Литва, Польша и Украина.

Ведущую роль в белорусской кухне играют блюда из картофеля, овсяной и ржаной муки, свинины, круп и грибов. Традиционное белорусское застолье начинается с первых блюд — похлебки из овсяной муки, жура, ухи или грибного супа, на второе подают драники, клецки, запеканки и колдуны – крупные картофельные клецки с мясной начинкой, а также одно из излюбленных белорусами блюд шкварки – зажаренные кусочки свиного сала. В качестве десертов подают блины из овсяной и ржаной муки, коржики и печенья. Трапезу сопровождают морсом, квасом на основе березового сока, морсы, настойками и бальзамами. Национальный крепкоалкогольный напиток Белоруссии — крамбамбуля, изготовленный на основе водки и меда.

Общие правила пребывания в стране

Каких-то особых правил пребывания в Белоруссии нет. В целом нормы поведения в обществе соответствуют нормам поведения в европейских странах.

Безопасность

Уровень преступности в Республике Беларусь относительно низкий, а преступления против иностранных туристов едва ли не единичны. Однако, во избежание неприятных инцидентов, следует придерживаться стандартных мер предосторожности.

Российским туристам при внезапных острых состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни пациента или здоровью окружающих, несчастных случаях, отравлениях, травмах, родах и неотложных состояниях в период беременности скорая медицинская помощь оказывается бесплатно и в полном объеме.

После устранения угрозы жизни пациента и здоровью окружающих плановая медицинская помощь оказывается на платной основе.

Документы

Список необходимых для пересечения границы документов включает:

  • действительный российский внутренний или заграничный паспорт
  • при въезде на автомобиле требуются права и техпаспорт, а при пересечении границы на чужой машине — генеральную, нотариально заверенную доверенность на автомобиль, в которой отдельным пунктом разрешается выезд за границу России
  • при пересечении границы с детьми до 14 лет требуется свидетельство о рождении с подтверждением наличия у ребенка российского гражданства
  • дети, не достигшие 18-летнего возраста, путешествующие без сопровождения родителей, должны иметь нотариально заверенное согласие обоих родителей на выезд с указанием срока действия и стран, которые планируется посетить

Для заселения в курортный отель или санаторий нужен туристический ваучер. В случае, если планируются оздоровительный отдых в санатории, необходимо иметь санаторно-курортную карту.

Посольство РФ

Посольство России действует по адресу:

Генеральное Консульство РФ в Бресте находится по адресу:
г. Брест, ул. Пушкинская. д.10
Тел.: (8-0162) 53-78-42
Тел./факс: (8-0162) 21-04-73
E-mail: [email protected]

Важные телефоны

Экстренные телефоны в Белоруссии:

  • Дежурная служба МЧС — 101.
  • Милиция — 102.
  • Скорая медицинская помощь — 103.
  • Городская справка Минска — 109.

Направления

Минская область – крупнейший из шести регионов страны. Область расположена в центральной части республики и граничит с другими областями и с Минском, являющимся городом республиканского подчинения. Минская область обязательный пункт в путешествиях по Белоруссии и не только потому, что здесь находятся крупные транспортные узлы, на которые пребывают туристы из России – в регионе расположены одни из самых впечатляющих достопримечательностей, природных комплексов и культурных центров – мемориал «Хатынь», сказочный Несвижский замок и Нарочанский национальный парк.

Минская область лидирует в сфере оздоровительного туризма. На северо-западе региона располагается курорт Нарочь, лежащий на берегу одноименного озера. На курорте осуществляется лечение людей с заболеваниями сердечно-сосудистой и нервной систем, опорно-двигательного аппарата. Здравницы окружает заповедная флора природного парка. На берегу Заславского водохранилища расположен курорт Ждановичи. Здесь действуют крупные многопрофильные санатории, а также детский реабилитационный центр. В Минской области находится Республиканская больница спелеолечения с подземным отделением, оборудованным в бывших калийных рудниках.

Витебская область регион на северо-востоке Республики Беларусь. Область называют нередко краем озер, которых здесь насчитывается около трех тысяч. В Витебской области располагающей обширными массивами лесов, минеральными источниками и такими природоохранными территориями как Национальный парк «Браславские озера» и Березинский биосферный заповедник, развиты экологический туризм, активный отдых и санаторно-курортное лечение. В области действует 28 санаториев, десятки туристических комплексов и баз, предлагающих пешие походы по тропам заказников, экскурсии в древние города – Полоцк, Витебск, Оршу, на протяжении столетий являвшихся крупными духовными и культурными центрами различных государств.

Брестская область – родина величественных исторических памятников, мемориальных комплексов и заповедных лесов. Регион на юго-западе Белоруссии вплотную подходит к границам с Польшей и Украиной. Брестская область привлекает ценителей экологического туризма – здесь находится воспетая в песнях Беловежская пуща. Национальный парк, простершийся за границы республики – остаток реликтового леса, некогда покрывавшего Европу, а также приверженцев экскурсионного туризма – на слиянии рек Буг и Муховец лежит испещренная артиллеристскими орудиями Брестская крепость, в наши дни объединяющая фортификационные укрепления, музеи и скульптуры. Кроме того, в области развит оздоровительный туризм – на берегах рек и озер, у границ Беловежской пущи стоят санатории и пансионаты.

Гомельская область расположена на юго-востоке страны. Здесь ведущую роль играет санаторно-курортное лечение. На источниках питьевых вод действуют санатории, многие из которых имеют статус республиканских здравниц. Гомель, расположенный на торговых путях, издревле был одним из культурных и духовных центров Белоруссии. В наши дни Гомельскую область густо оплетают маршруты экскурсий – к услугам туристов музеи, этнографические комплексы под открытым небом.

Гродненская область располагается на северо-западе Белоруссии, у границы с Польшей и Литвой. Областной центр, Гродно – самый европейский город страны. Мощеные улочки, лютеранские кирхи, барочные ансамбли, оплетенные вьющимися растениями, Старый и Новый замки, старинный парк Жильбер привлекают тысячи туристов. Кроме экскурсий и тематических познавательных туров Гродненская область готова предложить туристам возможности для активного и оздоровительного отдыха – в лесных массивах и на берегах рек действуют санатории, пансионаты и туристические базы.

Могилёвская область находится на востоке страны, у границы с Россией. Регион богат сосновыми лесами, просторами пойменных лугов и долинами. Через область несет свои воды Днепр. В регионе имеются все возможности для активного отдыха, познавательного туризма. На сульфатных источниках Бобруйска действуют санатории и пансионаты.

Красный костел или костел Святого Симеона и Святой Еленысамый известный католический храм белорусской столицы. Величественное здание из красного кирпича, возведенное в 1910 году, расположено в самом центре Минска, на Площади Независимости.

Строгая архитектура костела впитала в себя лучшие традиции романского стиля, неоготики и ренессанса. Храм представляет собой трехнефную базилику с высокой четырехугольной колокольней и двумя изящными шатровыми башнями. Фасад краснокирпичного костела украшает готический орнамент, в арках у стен храма можно увидеть скульптурные композиции. Внутреннее убранство костела довольно скромно, но торжественно – колонны и алтарь из розового песчаника и келетского мрамора, росписи в нишах над алтарем, художественные витражи, выполненные по эскизам художника Франциско Бруздовича. У входа в храм можно увидеть скульптуру Архангела Михаила, пронзающего копьем змея, а чуть сбоку – памятник «Колокол Нагасаки», копию колокола, сохранившегося после ядерной бомбардировки японских островов.

Хатыньсамый известный и впечатляющий мемориальный комплекс Беларуси, увековеченная память о деревне, уничтоженной карательными отрядами фашистов в 1943 году и символ национальной трагедии, пережитой в годы Великой Отечественной войны. В Хатынь приезжают, чтобы прикоснуться к событиям прошлого и почтить память погибших.

Мемориальный комплекс повторяет планировку бывшего селения. На месте каждого из 26 сожженных домов деревни Хатынь установлены символические памятники в виде первого венца сруба, у домов можно увидеть распахнутые калитки, символизирующие гостеприимство народа. Даже обелиск выполнен в виде печной трубы. Его венчает колокол, звонящий каждые 30 секунд. В центре мемориала возвышается шестиметровая бронзовая скульптура «Непокоренный человек» – фигура изможденного старца с мертвым ребенком на руках. Рядом находится символическая крыша деревенского сарая, в котором сожгли жителей деревни, братская могила и Венец памяти с обращением погибших к живым.

Частью мемориального комплекса является единственное в мире кладбище деревень, где увековечено 185 селений, разделивших судьбу Хатыни. Здесь же находятся Вечный огонь и символические «Деревья жизни», кроны которых составлены из названий уничтоженных оккупантами, но восстановленных после войны деревень.

Дудуткимузей народных старинных ремесел и технологий под открытым небом. Комплекс расположен в 40 км от Минска, в тихом природном уголке на берегу реки Птичь.

Дудтки – небольшой ремесленный город, где можно погрузиться в мир стародавнего быта, увидеть жизнь белорусской деревни такой, как она была несколько столетий назад. Музей объединяет более 30 объектов – всевозможные мастерские и подворья от кузницы и гончарной мастерской до сыроварни. В каждом из подворий рады посетителям. В мастерской плетения можно увидеть головные уборы, украшения и утварь, изготовленные из соломы, поучаствовать в мастер-классах, в ткацкой мастерской представлены действующие станки, веретено и прялки, в кузне – наковальня и молоты. Гордость музея – шатровая ветряная мельница, построенная в 1903 году. Внутри ветряка можно увидеть вал, который вращают лопасти, а также мельничные жернова. Популярностью среди посетителей пользуются пекарня и сыроварня

Для полного погружения в крестьянский быт гостям Дудуток предлагаются конные прогулки по ремесленному городу, а также национальные угощения – драники и картофельную бабку в местной корчме.

Несвижский замокодна из самых известных достопримечательностей Беларуси. Здесь туристов не покидает иллюзия, будто они находятся в одном из замков Западной Европы. Дворцово-замковый ансамбль строился в XVI-XIX столетиях, благодаря чему в его архитектуре органично сочетаются элементы барокко, ренессанса, классицизма и неоготики. Главный корпус дворца густо украшен барочными рельефами и пилястрами, крылья здания соединены галереями, образующими просторный внутренний двор. Доминантой замка является смотровая башня-вежа необычной формы. В центре выложенного булыжником внутреннего двора расположен законсервированный колодец, декоративно оформленный в духе прошлых столетий.

В бывшей княжеской резиденции представлены экспозиции, иллюстрирующие жизнь Радзивиллов, восстановлены исторические интерьеры. Посетители замка могут увидеть залу с портретами ординатов, пройти по многовековым подземным ходам. Не менее самого замка достоин внимания пейзажный парк, разбитый в XIXвеке. Старинные рвы и оборонные валы стали частью ландшафта, вдоль аллей стоят старинные скульптуры, а в тени деревьев расположены искусственные пруды.

Замковый комплекс Несвижа наряду с барочным фарным костелом – родовой усыпальницей Радзивиллов XVI века включен в список объектов всемирного наследия ЮНЕСКО.

Фарный костел Несвижавыдающийся памятник барокко, самая ранняя постройка данного стиля на территории современной Белоруссии. Двухъярусный из побеленного кирпича храм на берегу реки Уши был возведен в конце XVIвека по образу римской церкви Иль-Джезу. За всю свою историю храм ни разу не перестраивался, сумев сохраниться в том виде, в котором его задумывал автор.

Фасад костела исполнен в лучших традициях стиля – пилястры и разветвленные карнизы, криволинейный фронтон и ниши, в которых помещаются скульптуры святых Николая, Христофора, Франциска и Ксаверия. Над входом в храм располагается надпись на латыни, гласящая: «Поклонюсь святому дому Твоему в страхе Твоем». Своды костела покрывает искусная роспись и резьба, под самым куполом можно увидеть изображения библейских сцен, а в высоких окнах костела – художественные витражи. Среди внутреннего убранства церкви – мраморные бюсты и плиты, принадлежавшие князьям Радзивиллам, резная деревянная кафедра, «Тайная вечеря» работы придворного художника Гекского.

В полуподвальном помещении фарного костела, под низкими массивными сводами находится фамильная усыпальница Радзивиллов. Здесь можно увидеть несколько десятков захоронений, старейшие из которых датируются началом XVII века. Ко многим гробам прибиты цепи, на стенах висят фамильные гербы, а на небольших окнах, едва пропускающих свет, установлены толстые решетки.

Мирский замок – выдающийся архитектурный комплекс и одна из важнейших туристических достопримечательностей страны. Замок с самого своего основания служил оборонительным сооружением и дворянской резиденцией. В наши дни Мирский замок превращен в музей, а его архитектурный ансамбль признан ЮНЕСКО объектом всемирного культурного наследия.

Величественная крепость-дворец в готическом стиле была возведена в XVI веке. Замок представляет собой прямоугольник с четырьмя массивными башнями по углам, в пятой – расположены въездные ворота, к которым некогда примыкал подъемный мост. Мирский замок – самый красочный из замков Беларуси, красный кирпич перемежается с белеными вставками, проемами и орнаментами. Вдоль стен идут ходы, а внутренний двор вымощен камнем.

Смотрите так же:  Лечим варикоз мазью

Гости Мирского замка могут пройти по помещениям, в которых восстановлены оригинальные интерьеры разных эпох, увидеть портретную залу, оружейный зал с каменными пушечными ядрами и доспехами, спуститься в подвалы, где оборудована экспозиция «Замковая тюрьма», погреб с винными бочками, ящиками для хранения продуктов. Под Мирским замком проложены сложные подземные ходы, а стены крепости окружает ландшафтный парк.

Брестская крепостьпамятник мужеству советского народа и одна из самых посещаемых туристами достопримечательностей Беларуси. Укрепление на берегу реки Мухавец, в месте впадения ее в Западный Буг, начали возводить еще в 1836 году, сложная система редутов, фортов и бастионов окружила ядро-цитадель на Центральном острове. В годы Второй мировой крепость дважды была в осаде немецких войск. В 1965 году ей было присвоено звание крепости-героя, а с 1971 года цитадель является мемориальным комплексом.

Мемориальный комплекс объединяет кольцевые казармы из красного кирпича, законсервированные руины крепостных построек, Свято-Николаевский гарнизонный собор, монументальные памятники и музеи. Посетители попадают на территорию крепости через высеченный в форме пятиконечной звезды вход. В центре цитадели расположен монумент «Мужество» — грандиозное, высотой около 30 метров, скульптурное изображение воина и советского знамени. Частью комплекса являются площадь Церемониала с трехъярусным некрополем, в котором захоронены защитники крепости, руины Белого дворца и костела. На территории Брестской крепости действует Музей войны и Музей обороны.

Интерес представляют укрепления цитадели – посетители могут пройти казематам и фортам, подземным коридорам-потернам, увидеть устройство капониров и артиллерийские орудия. Все постройки мемориального комплекса несут на себе следы войны. Наиболее известный вид Брестской крепости и своего рода символ цитадели – фасад Холмских ворот с башенками, испещренными следами от пуль и снарядов.

Беловежская пущаогромный реликтовый лесной массив на юго-западе Беларуси, на границе Брестской области и Польши. Уникальный природный комплекс, охватывающий площадь свыше 160000 гектаров, является остатком первобытного леса, некогда покрывавшего всю Европу. Беловежская пуща также – и одна из старейших заповедных территорий мира, еще в начале XV века охота и вмешательство в природу леса запретил литовский князь Ягайло. В наши дни пуща является национальным парком и объектом всемирного наследия ЮНЕСКО.

Беловежская пуща не имеет себе равных в Европе по многообразию растений и животных. В национальном парке представлена самая крупная популяция зубров, живут волк, лисица, рысь, дикий кабан и олень. Озера реликтового леса полны рыбой, пущу наполняет птичье многоголосье – в парке обитает более 200 видов пернатых, а возраст отдельных деревьев превышает пять сотен лет.

За главными въездными воротами Беловежской пущи расположен музей, экспозиция которого рассказывает о природе первобытного леса. Несколько залов посвящено главному его обитателю, зубру. Рядом с музеем находятся вольеры с животными, высажены экзотические, не произрастающие на территории Беларуси деревья. С 2003 года в Беловежской пуще расположена резиденция белорусского Деда Мороза с тронным залом, хранилищем подарков и 40-метровой елью.

Замки Гроднов центре самого европейского города Беларуси, на берегу Немана и возвышении Замковой горы расположены Старый и Новый замки Гродно, символы разных эпох в истории города. Старый замок, прежде именовавшийся Верхним, был заложен еще литовским князем Витовтом в XIVвеке и представлял собой каменную готическую крепость с пятью башнями. Мощные каменные стены, приземистые строения выполняли главное предназначение – оборону города. До наших дней сохранились отдельные фрагменты крепостных стен, дворцовый корпус, в котором разместился Краеведческий музей. Посетители могут увидеть мощные каменные своды и художественные витражи в стрельчатых сводах окон. На территории замка расположены руины Нижней церкви и каменного терема XII века.

Новый замок Гродно – вовсе не замок, а дворец, возведенный в XVIIIстолетии в качестве летней резиденции литовских князей и правителей Речи Посполитой. Первоначально изящное строение в стиле рококо, украшенное пилястрами и фресками, спустя столетия стало образцом псевдорусского стиля. Дворец имеет мощный портик с колоннадой, в центре здания расположен полуротонда, увенчанная высоким шпилем. В здании Нового замка размещается музейная экспозиция, посвященная истории Гродно.

«Коробчицы» – этнографический комплекс-музей под открытым небом. В 12 км от Гродно располагается «маентак», традиционная панская усадьба. На обширной, площадью свыше 16 гектаров, территории разместились деревянные избы, мастеровые подворья, вольеры с животными и места для отдыха. В «Коробчицах» можно прикоснуться к быту и традициям деревенской жизни в Западной Беларуси. Здесь посетителям предлагаются экскурсии с посещением Дома резчика, цыганской кибитки, прогулки верхом, в бричке или в дилижансе, угощения с самогоном в Домике лесника.

На территории этнографического комплекса расположены пруды, по берегам которых стоят бревенчатые беседки, в стилизованном под замок здании размещается ресторан, где гостям подают блюда белорусской и польской кухни. В комплекс «Коробчиц» входит Партизанский лагерь с землянками, медсанчастью, оружейной мастерской, хатой лесника и орудиями времен Великой Отечественной войны.

Дворец Румянцевых-Паскевичейглавная достопримечательность Гомеля и один из самых выдающихся архитектурных и культурных памятников Беларуси. Величественный дворцово-парковый ансамбль, расположенный в центре Гомеля, на берегу реки Сож, строился в XVIII—XIX веках выдающимися политическими деятелями, князьями Румянцевыми и Паскевичами. Архитектурный комплекс, включающий дворец, пейзажный парк, Петропавловский собор и часовню-усыпальницу, является объектом всемирного наследия ЮНЕСКО.

Дворец Румянцевых и Паскевичей представляет собой двухэтажное здание в классическом стиле. Фасад его украшают колонны, античные статуи и балюстрады. К центральной части примыкают флигели и четырехъярусная башня, имеющая средневековые черты. В парадных залах дворца частично восстановлены интерьеры XVIII-XIXвеков. Посетители могут увидеть собрание живописи, декоративно-прикладного искусства, личных вещей, принадлежавших княжеским фамилиям. В едином архитектурном стиле с дворцом строился Петропавловский собор с двухъярусной колокольней. Ансамбль окружает парк с Лебяжьим озером, каскадами фонтанов, скульптурами и редкими растениями.

Виза

Для посещения Белоруссии российским туристам не нужна виза, достаточно предъявить общегражданский или заграничный паспорт. Граждане России, прибывшие на территорию Республики Беларусь, в течение 30 дней с момента въезда освобождаются от регистрации в компетентных органах по месту пребывания.

Белорусская транспортная система включает воздушное, железнодорожное, автомобильное и речное пассажирское сообщения.

Авиатранспорт. В стране действует семь аэропортов: Национальный аэропорт Минск, Минск-1, принимающие международные рейсы, аэропорты регионального значения Брест, Витебск, Гомель, Гродно, Могилев.

Главными воздушными воротами страны является Национальный аэропорт Минск, известный ранее как Минск-2. Аэропорт принимает воздушные суда из Москвы, Санкт-Петербурга, Калининграда, Краснодара, Астаны, Тбилиси, Душанбе, Вены, Франкфурта и других европейских столиц. Аэропорт расположен в 42 км от центра столицы, добраться до города можно на рейсовых автобусах № 300Э и 173Э, маршрутном такси №1400-ТК. Кроме того, в хале прилета аэропорта имеется диспетчерская стойка такси.

Аэропорт Минск-1 также имеет статус международного, однако обслуживает, в основном, бизнес-авиацию.

Железнодорожный транспорт. По территории страны пролегает 5512 км железнодорожный путей. В крупных городах имеются пассажирские вокзалы, в небольших населенных пунктах – железнодорожные станции. Главная железнодорожная ветка проходит через Минск и Брест, соединяя страну с Польшей на западе и Россией на востоке.

Водный транспорт. По Днепру осуществляется судоходство. Протяженность речных путей составляет 15000 км.

Перемещение внутри страны. Удобнее всего путешествовать по Белоруссии на поездах и междугородних автобусах. В стране создана развитая сеть междугородних автобусных перевозок, в крупных городах действуют автовокзалы, в небольших населенных пунктах – автостанции.

Городским общественным транспортом в республике являются автобусы и троллейбусы, маршрутные такси. В Минске действует метрополитен, представленный двумя линиями общей протяженностью 37,3 км и 29 станциями. В стране работают крупные таксомоторные парки и небольшие компании. Кроме того, в крупных городах имеются пункты проката автомобилей, для того чтобы арендовать машину, нужно предоставить общегражданский или загранпаспорт и водительские права международного образца.

Курортное дело на территории современной Беларуси возникло во второй половине XIXвеке, когда на Барковщинских минеральных источниках Витебской губернии заработала первая в стране водолечебница. За прошедшие с тех пор полтора столетия в республике были открыты десятки месторождений минеральных вод и лечебных грязей, создана сеть санаторно-курортных учреждений, охватывающих всю страну.

В Белоруссии с уважением относятся к многовековым традициям курортного лечения, оттого здесь никогда не теряли актуальности санатории и пансионаты, а курортная инфраструктура только наращивалась и обогащалась. В настоящий момент оздоровительный туризм является одним из приоритетных и перспективных направлений, а географическое расположение позволяет привлекать туристов не только из России и Украины, но и из Польши, Литвы и Латвии. В республике действует более 100 многопрофильных санаториев, оздоровительных комплексов и пансионатов с лечением, и их количество с каждым годом только растет.

К особенностям курортного лечения в Республике Беларусь можно отнести расположение санаториев. Одним из ведущих лечебных факторов во всех регионах страны является климат лесной зоны — для того, чтобы наиболее эффективно использовать его здравницы строят на территории урочищ, лесных массивов, у озер и рек, где воздух особенно ионизирован.

Методы лечения в белорусских здравницах, в целом, традиционны для Европы. Большое значение здесь уделяется климатотерапии – так называемые, тропы здоровья, маршруты терренкура есть даже в городских парках. В зависимости от наличия минеральных вод, профиля санатория и показаний, программа терапии включает питьевое лечение, бальнеотерапевтические процедуры, грязелечебные процедуры, массаж, фито- и ароматерапию, ингаляции, комплекс аппаратных физиотерапевтических методик.

В последние годы, следуя общемировым тенденциям в сфере оздоровительного туризма, здравницы Беларуси все чаще предлагают спа-услуги, а в популярных рекреационных зонах появляются отели и курортные комплексы, предлагающие велнес и спа-программы.

Минская область. Природными лечебными факторами Минской области являются минеральные воды, лечебные грязи, умеренно-континентальный климат лесной зоны, не требующий длительной адаптации и благоприятно воздействующий на органы дыхания, нервную систему, сердце и сосуды.

Минеральные воды Минской области – сульфатно-хлоридно-натриевые и сульфатно-хлоридно-натриевые фторсодержащие. Оба типа минеральных вод применяется в питьевом лечении. Воды с таким составом регулируют работу печени, желчного пузыря и его протоков, способствуют выводу из организма токсических веществ, улучшают обменные процессы в организме, снижают уровень сахара в крови. Содержащийся в водах фтор укрепляет костную ткань, способствует росту волос, ногтей, участвует в деятельности кроветворных органов, повышает защитные свойства организма, способствует выведению из органов и тканей солей тяжелых металлов.

Озеро Судобль в Минской области является месторождением сапропелевых лечебных грязей. Судобльские сапропели отличает высокое содержание сероводорода, биологически активных веществ и ферментов. Антибактериальные, противовоспалительные и обезболивающие свойства грязей позволили применять их в виде аппликаций и обертываний при широком спектре заболеваний.

Еще одним лечебным фактором Минской области является микроклимат соляных шахт Солигорска. В бывших калийных рудниках оборудовано подземное лечебное отделение Республиканской спелеолечебницы. Воздух в соляных шахтах богат ионами солей и микроэлементами, что вкупе с постоянным давлением, влажностью, температурой и отсутствием аллергенов позволяет эффективно лечить бронхиальную астму, риниты и бронхиты.

Показаниями к санаторно-курортному лечению в Минской области являются:

  • Болезни нервной системы
  • Болезни органов дыхания
  • Болезни опорно-двигательного аппарата
  • Болезни пищеварительной системы
  • Болезни мочеполовой системы

Брестская область. Природные лечебные факторы Брестской области – минеральные воды и умеренно-континентальный климат лесной зоны. Регион обладает одним из самых длительных в стране вегетационных периодов, выразительными природными пейзажами и обширными природными комплексами – пущами и урочищами, что способствует ионизации воздуха и насыщению его фитонцидами, создает благоприятные условия для климатотерапии.

В Брестской области имеются источники минеральных вод – преимущественно хлоридно-кальциево-натриевые, а также хлоридно-кальциево-натриевые бромсодержащие воды. Воды слабой и средней минерализации применяют в питьевом лечении. Воды регулируют деятельность желудочно-кишечного тракта, стимулируют секрецию, обладают противовоспалительным действием, ускоряют обменные процессы. Содержащийся в водах бром положительно влияет на функциональное состояние центральной нервной системы, нормализуют функции печени и желчного пузыря. Сильноминерализованные воды применяют в виде бальнеопроцедур – проникающие сквозь кожу ионы солей обладают противовоспалительным действием, снимают отеки, болевой синдром.

Основными показаниями к лечению в Брестской области являются:

  • Болезни органов дыхания
  • Болезни сердечно-сосудистой системы
  • Болезни опорно-двигательного аппарата
  • Болезни нервной системы
  • Болезни мочеполовой системы
  • Болезни пищеварительной системы
  • Болезни кожи

Витебская область. Природные лечебные факторы Витебской области – минеральные воды, умеренно-континентальный климат зоны лесов. В регионе климатический фактор играет особую роль – леса Витебской области преимущественно хвойные, что делает воздух богатым фитонцидами, в области много озер и рек, способствующих ионизации. Такие условия благоприятны для людей с болезнями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Минеральные воды Витебской области сульфатно-хлоридные, сульфатные натриево-кальциевые. Воды низкой минерализации применяют в питьевом лечении. При приеме внутрь они регулируют работу желудочно-кишечного тракта, обладают желчегонными свойствами, способствуют снижению уровня сахара в крови, улучшает микрофлору кишечника. Высокоминерализованные воды используют в бальнеопроцедурах – высокое содержание солей усиливает кровообращение, стимулирует обмен веществ в тканях, способствует снятию воспаления и боли.

Основными показаниями к курортному лечению в Витебской области являются:

  • Болезни опорно-двигательного аппарата
  • Болезни мочеполовой системы
  • Болезни пищеварительной системы
  • Болезни эндокринной системы, нарушения обмена веществ
  • Болезни органов дыхания
  • Болезни сердца и сосудов

Гомельская область. Природные лечебные факторы Гомельской области – умеренный климат зоны лесов, не требующий адаптации и благоприятный для людей с болезнями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, минеральные воды и лечебные грязи.

Минеральные воды в области двух типов. Первый тип – высокоминерализованные хлоридно-натриевые рассолы с высокой концентрацией кальция, магния и брома. Такие воды используются для наружных процедур, обладают противовоспалительным, обезболивающим и антибактериальным действием, оказывают влияние на деятельность нервной системы. Второй тип — сульфатно-магниево-кальциевые воды, применяемые для питьевого лечения. Данный тип вод обладает желчегонным действием, регулируют работу желудочно-кишечного тракта, способствуют выводу токсических веществ.

Расположенное в Гомельской области озеро Святое является месторождением лечебных сапропелевых грязей. Сапропели богаты биологически активными веществами и ферментами, близкими по свойствам к гормональным препаратам и антибиотикам, что позволило применять их в виде аппликаций и обертываний.

Основные показания к курортному лечению в Гомельской области являются:

  • Болезни нервной системы
  • Болезни опорно-двигательного аппарата
  • Болезни кожи
  • Болезни пищеварительной системы
  • Болезни эндокринной системы, нарушения обмена веществ
  • Болезни органов дыхания
  • Болезни сердечно-сосудистой системы

Гродненская область. Природные лечебные факторы Гродненской области – умеренно-континентальный климат зоны лесов, минеральные воды и лечебные грязи. Климат Гродненской области наиболее близок к климату Центральной Европы, погодные условия здесь самые мягкие, а вегетационный период продолжительный. Наличие крупных природных комплексов, массивы лесов, развитая гидрографическая сеть способствуют ионизации воздуха и обогащению его фитонцидами растений.

Минеральные воды Гродненской области – гидрокарбонатные хлоридно-натриевые, хлоридно-кальциево-натриевые и хлоридно-натриевые слаборадоновые. Воды первых двух типов применяют в питьевом лечении для регуляции работы пищеварительной системы, улучшения обмена веществ. Хлоридно-натриевые слаборадоновые воды используют для наружных процедур. Содержащийся в них радон улучшает микроциркуляцию в коже, нормализуют работу сердца, обладает выраженным седативным и противовоспалительным действием, влияет на обменные процессы.

Расположенное в Гродненской области озеро Дикое является месторождением лечебных грязей. За счет высокого содержания биоактивных веществ, сапропели озера Дикого обладают противовоспалительным, десенсибилизирующим, антибактериальным действием.

Основные показания к курортному лечению в Гродненской области:

  • Болезни нервной системы
  • Болезни опорно-двигательного аппарата
  • Болезни кожи
  • Болезни органов дыхания
  • Болезни сердечно-сосудистой системы

Могилевская область. Природные лечебные факторы Могилевской области – климат лесной зоны и минеральные воды. Не требующие адаптации погодно-климатические условия, высокоионизированный воздух насыщенный фитонцидами благоприятно воздействуют на органы дыхания, нервную систему, сердце и сосуды.

Минеральные воды Могилевской области различаются по составу и степени минерализации. Наиболее богат водами Бобруйский район области – здесь имеются источники питьевых сульфатных вод с высоким содержанием натрия, кальция, магния. При приеме внутрь они регулируют работу желудочно-кишечного тракта, обладают желчегонным действием, способствуют снижению уровня сахара в крови, улучшают обмен веществ. Еще один тип вод, распространенных в Могилевской области – высокоминерализованные хлоридно-натриевые рассолы. Противовоспалительное, обезболивающее и антибактериальное свойства данных вод позволило применять их для наружных процедур при различных заболеваниях.

Основными показаниями к курортному лечению в Могилевской области являются:

  • Болезни нервной системы
  • Болезни опорно-двигательного аппарата
  • Болезни сердечно-сосудистой системы
  • Болезни органов дыхания
  • Болезни пищеварительной системы