Негативный ревматоидный артрит

Серонегативный ревматоидный артрит

Серонегативный ревматоидный артрит отличается от других вариантов ревматоидного артрита отсутствием в сыворотке крови одного из ключевых маркеров болезни — ревматоидного фактора. Серонегативный ревматоидный артрит довольно распространен (около 20% случаев заболевания ревматоидным артритом).

Серонегативный ревматоидный артрит: ключевое отличие

«Ревматоидный фактор» — суть аутоантитела, которые вырабатываются при ревматоидном артрите вокруг сустава (в синовиальной оболочке). По всей видимости, эти антитела не являются обязательным условием развития и прогрессирования патологического процесса ревматоидного артрита, потому как у значительной части больных не выявляется (серонегативный ревматоидный артрит). Ревматоидный фактор, тем не менее, имеет большое диагностическое значение.

Ревматоидный фактор принимает участие в формировании подкожных ревматоидных узлов и некоторых прочих внесуставных поражений, присущих другим формам ревматоидного артрита.

Особенности серонегативного ревматоидного артрита: клинические проявления

При серонегативном ревматоидном артрите отмечается ряд различий в начале и течении болезни. Так, он начинается более остро, чем серопозитивный ревматоидный артрит, причем нередко сопровождается лихорадкой, при которой характерны суточные колебания температуры тела в 3-4 °С; ознобом; заметным увеличением лимфоузлов; потерей массы тела; атрофией мышц и анемией.

В начале развития серонегативного ревматоидного артрита нередко случается, что поражается только один сустав. Также бывает, что поражаются несколько суставов, но в асимметричных участках. Чаще происходит поражение крупных суставов (особенно коленных) по сравнению с серопозитивным ревматоидным артритом.

В дальнейшем времени в патологический процесс вовлекаются суставы кистей и стоп, однако суставы запястий поражаются чаще, чем проксимальные межфаланговые, пястно- и плюснефаланговые суставы. Также чаще поражаются лучезапястные суставы.

В то же время при серонегативном ревматоидном артрите утренняя скованность наблюдается реже, и она менее выражена. Что характерно, отсутствуют подкожные ревматоидные узелки. При серонегативном ревматоидном артрите редко возникают висцериты и другие проявления ревматоидного васкулита; чаще увеличиваются периферические лимфатические узлы

Течение серонегативного ревматоидного артрита, как правило, — менее тяжелое; а прогноз – более благоприятный, чем при серопозитивной форме. Не так явно выражены деструктивные (эрозивные) изменения и функциональные нарушения суставов, реже отмечается деформация пальцев кистей, не так распространена тугоподвижность.

Примерно в течение полугода после начала болезнь генерализируется , в патологический процесс вовлекаются остальные суставы.

Характерные особенности развития серонегативного ревматоидного артрита

  • крупные суставы поражаются вначале в виде моноартрита асимметрично, но по мере течения болезни развивается симметричный полиартрит;
  • при прогрессировании болезни характерно преимущественное поражение суставов запястья с быстрым развитием деструктивных явлений и значительным нарушением функции;
  • характерно раннее и гораздо более тяжелое поражение тазобедренных суставов (некроз);
  • рано развивается тугоподвижность локтевых и коленных суставов;
  • внесуставные проявления болезни — выраженные поражения мышц (вплоть до атрофии), генерализованное увеличение лимфоузлов,
  • по мере развития болезни характерно поражение почек.

Диагностические особенности серонегативного ревматоидного артрита

Основная отличительная особенность серонегативного ревматоидного артрита — при применении реакции Ваалера-Роуза или латекс-теста в крови не выявляется ревматоидный фактор.

При серонегативном ревматоидном артрите также в меньшей степени повышены СОЭ и другие показатели воспаления. Характерен более высокий уровень IgA по сравнению с серопозитивным вариантом ревматоидного артрита.

При рентгенологическом исследовании можно заметить асимметричность эрозивных изменений суставов с частым и ранним анкилозированием суставов запястий. Рентген также выявляет несоответствие между тяжелым поражением суставов запястья и мало выраженными изменениями мелких суставов кисти.

Особенности лечения серонегативного ревматоидного артрита

Серонегативный ревматоидный артрит хуже поддается терапии базисными препаратами, в том числе и иммуносупрессантами. Чаще развивается вторичный амилоидоз. При подборе базисной терапии следует учитывать более высокую вероятность развития побочных эффектов при приеме D-пеницилламина.

Лечение серонегативного ревматоидного артрита в остальном сходно с лечением других вариантов этой болезни.

Ревматоидный артрит

Медицинским центром иммунокоррекции им. Р.Н. Ходановой накоплен немалый опыт в лечении различных видов артрита, в том числе и ревматоидного. Современные технологии, ответственность и профессиональные качества врачей центра помогли справиться с этой болезнью не одной сотне пациентов. Путь от диагноза до окончания лечебного процесса при столь серьезном заболевании, как ревматоидный артрит, требует постоянного внимания и кропотливой работы квалифицированного специалиста. Настоящий справочный материал представляет течение болезни и проверенные временем методы профилактики и лечения ревматоидного артрита.

Ревматоидный артрит – это хроническое системное заболевание неизвестной этиологии (причины неизвестны), характеризующееся симметричным поражением суставов. При ревматоидном артрите первично поражается синовиальная оболочка суставов (оболочка, выстилающая поверхность суставов), в которой протекают процессы воспаления. При этом синовиальные клетки активно размножаются, образуя агрессивную ткань – паннус, которая в процессе роста разрушает костную, хрящевую ткани и связки, что приводит к разрушениям и деформациям суставов. Обычно при ревматоидном артрите, кроме поражения суставов, наблюдаются и другие проявления заболевания; в сыворотке крови обнаруживается повышенный уровень ревматоидного фактора (белка, который вырабатывается перед воспалением), однако артрит все же является главным симптомом болезни.

Начало ревматоидного артрита обычно или подострое 20% или постепенное 70%, с болевым синдромом, отечностью и скованностью суставов; количество пораженных суставов увеличивается на протяжении нескольких недель или даже месяцев. Лишь у 10% больных дебют ревматоидного артрита острый. Для ранней стадии болезни особенно характерно поражение мелких суставов кистей и стоп. Крупные суставы обычно вовлекаются в процесс позднее.

Первичный очаг воспалительного процесса при ревматоидном артрите локализован в синовиальной оболочке сустава. Воспалительный инфильтрат состоит из мононуклеарных клеток, в основном Т-лимфоцитов, а также активированных макрофагов и плазматических клеток, некоторые из них вырабатывают ревматоидный фактор . После увеличения уровня ревматоидного фактора синовиальные клетки усиленно размножаются, синовиальная оболочка набухает, утолщается, образуя выросты в близлежащие ткани. С этого момента синовиальная оболочка воспринимается иммунитетом организма как чужеродная. Такая чужеродная синовиальная оболочка (паннус) обладает способностью прорастать в костную и хрящевую ткани, приводя к разрушению структур сустава.

К другим проявлениям ревматоидного артрита относятся лихорадка, увеличение лимфоузлов, снижение массы тела, слабость, подкожные узелки и другие симптомы. Ревматоидные узелки – это подкожные узелки. Они встречаются у 20-35% больных ревматоидным артритом, обычно имеющих ревматоидный фактор в сыворотке крови и с тяжелым течением заболевания. Типичная локализация – локтевой сустав и разгибательная поверхность предплечья. Узелки часто появляются в период обострения заболевания и исчезают по мере улучшения состояния.

Поражение шейного отдела позвоночника отмечается у 30-50% больных ревматоидным артритом. Чаще всего вовлекаются в процесс 1-ый и 2-ой шейные позвонки.

Лабораторная диагностика ревматоидного артрита

У большинства пациентов в активной фазе заболевания развивается анемия, сопутствующая хроническому воспалительному процессу. Количество тромбоцитов в крови, как правило, повышено и также соответствует тяжести заболевания. Число лейкоцитов и лейкоцитарная формула обычно в норме. Лучшие показатели воспалительного процесса – величина СОЭ и уровень С-реактивного белка. У большинства пациентов в крови обнаруживается ревматоидный фактор ( РФ ): у 70% в самом начале заболевания, у 10-15% в первые 2 года от начала заболевания. РФ – это определенный набор антител к фрагменту иммуноглобулина G ( Ig G ). Предполагается также, что РФ вырабатывается в организме человека с целью удаления иммунных комплексов, циркулирующих в крови. Таким образом, при многих заболеваниях, а не только при ревматоидном артрите, в основе которых лежит хроническое воспаление, в сыворотке крови обнаруживается РФ. При использовании методики латекс-агглютенации обычно считается значимым (повышенным) титр >1:160.

В случае ревматоидного артрита обычно проводятся следующие анализы крови:

· Общий анализ крови

У ряда пациентов, которым поставлен диагноз ревматоидный артрит, РФ соответствует норме. Такое протекание заболевания получило название серонегативный ревматоидный артрит. В целом РФ-негативные больные имеют лучший прогноз и большую продолжительность жизни, у них реже развиваются несуставные проявления. Кроме того, со временем у некоторых больных диагноз пересматривается в пользу какого-либо иного заболевания. У больных серонегативным ревматоидным артритом необходимо иметь в виду возможное наличие псориатического артрита, волчаночного артрита, подагры, гемохроматоза или артрита другой, нежели ревматоидный артрит, этиологии.

Ревматоидный артрит – заболевание, которое укорачивает продолжительность жизни и приводит к серьезной инвалидизации больных. Почти 50% пациентов в течение первых 10 лет от начала заболевания становятся инвалидами 3 или 4 группы. Приблизительно 33% больных ревматоидным артритом, работающих к моменту начала заболевания, вынуждены оставить работу уже в последующие 5 лет. В целом ревматоидный артрит сокращает продолжительность жизни пациентов на 5 – 10 лет. Активная терапия медикаментозными методами в первые 10 лет заболевания уменьшает инвалидность на 50%.

Смотрите так же:  Болят ноги ниже колен у детей причины

Лечение ревматоидного артрита

Подход к традиционному медикаментозному лечению больных ревматоидным артритом резко изменился за последние десятилетия. Стало ясно, что прежние методы ведения пациентов (терапия препаратами НПВП ) были не совсем верные, поскольку отдаленные результаты оказались плохие. У больных ревматоидным артритом необходима активная терапия уже в самом начале заболевания, т.е. в первые месяцы. Промедление в лечении ухудшает прогноз. Больные, не отвечающие на симптоматическую терапию НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты – диклофенак, целебрекс, найз, мовалис и т.д.), являются кандидатами на терапию базисными антиревматическими средствами (метотрексат, сульфасалазин, тауредон, лефлуномид, циклоспорин, ремикейд и др.).

Коротко о действии каждого из препаратов:

· Метотрексат противоопухолевое, цитостатическое лекарственное средство (ЛС) группы антиметаболитов. Метотрексат – один из наиболее быстродействующих базисных препаратов. Эффект от его применения оценивается уже через 4 недели после начала приема. Метотрексат тормозит синтез, репарацию ДНК и клеточный митоз. При сверхвысоких дозах (>1000 мг/м 2 ) метотрексат приводит к снижению синтеза ДНК, действуя как иммуносупрессивный агент, что имеет большее значение для лечения онкологических заболеваний. При малых дозах под действием метотрексата происходит высвобождение аденозина, который в свою очередь проявляет противовоспалительную активность. У пациентов с ревматоидным артритом метотрексат интенсивно накапливается в синовиальной ткани, что является одной из причин его эффективности. Метотрексат выводится преимущественно почками в неизменном виде. Противопоказания: гиперчувствительность, иммунодефицит, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, лейкоз, угнетение функции костного мозга, асцит, гепатит В и С, ветряная оспа, опоясывающий лишай и др. инфекционные заболевания, стоматит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, печеночная или почечная недостаточность, беременность (возможна гибель плода или появление врожденных уродств), кормление грудью. При применении метотрексата у ряда пациентов возникают побочные эффекты: аллергические реакции, снижение аппетита, очень часто тошнота, язвенный стоматит, реже диарея и кровотечения ЖКТ, цирроз печени, некроз печени, панкреатит, лейкопения, тромбоцитопения, анемия и др. Из серьезных необратимых осложнений – интерстициальный фиброз легких.

· Сульфасалазин – противовоспалительное ЛС. Механизм действия при ревматоидном артрите до конца не ясен. Наиболее вероятно, что эффект связан с ингибированием ядерного фактора транскрипции В, который регулирует транскрипцию генов медиаторов, принимающих участие в иммунном ответе и воспалении. Кроме того сульфасалазин подавляет синтез ФНО- (фактора некроза опухолей). Суфасалазин выводится преимущественно почками. Противопоказания: гиперчувствительность, пневмонит, гепатит, печеночная или почечная недостаточность, анемия, порфирия, кормление грудью, детский (до 5 лет) возраст.

· Тауредон – водный раствор солей золота. Лечение тауредоном состоит из трех фаз: пробная фаза (определение переносимости препарата, подбор дозы), фаза насыщения, фаза поддерживающей терапии. В период лечения обязателен регулярный контроль показателей клинических анализов крови и мочи и биохимического анализа крови. В первую очередь терапия солями золота показана больным с быстрым прогрессированием заболевания, ранним развитием костных эрозий и высоким титром РФ. Положительный эффект у таких больных наблюдается в 70-80% случаев, реальная ремиссия – в 15% случаев. Механизм действия не выяснен. Соли золота тормозят высвобождение цитокинов, усиливают активность нейтрофилов и моноцитов. Терапевтический эффект достигается и сохраняется только при условии поддержания необходимого уровня насыщения организма солями золота. Побочные реакции, приводящие к необходимости прервать лечение, наблюдаются у трети больных. Наиболее часто встречаются поражения кожи и слизистых оболочек, реже эозинофилия, лейкопения, тромбоцитопения, нарушение функции почек. Описаны случаи поражения ЦНС, легких, желудочно-кишечного тракта, глаз. К противопоказаниям также относят: системные заболевания соединительной ткани, системные васкулиты, осложненные формы сахарного диабета, беременность, период лактации.

· Лефлуномид – иммунодепрессант. Лефлуномид тормозит пролиферацию и синтез ДНК Т-лимфоцитов. Подавляет Т-зависимую контактную активацию моноцитов, экспрессию клеточных молекул адгезии в синовиальной ткани. Противопоказания: гиперчувствительность, печеночная недостаточность, тяжелый иммунодефицит, нарушение костномозгового кроветворения, тяжелые инфекции, почечная недостаточность, беременность, а также женщинам репродуктивного возраста, не использующим контрацептивы, кормление грудью, возраст до 18 лет. Лефлуномид необходимо назначать после тщательного медицинского обследования. Перед началом лечения необходимо убедиться в отсутствии беременности и помнить о возможном увеличении числа побочных эффектов у пациентов, получавших ранее базисные ЛС для лечения ревматоидного артрита. Во время лечения следует контролировать активность АЛТ, проводить полный клинический анализ крови, контролировать уровень артериального давления, при развитии тяжелой гемотоксичности или инфекционного заболевания, язвенного стоматита, кожных или слизистых реакций прекратить прием лефлуномида. Необходимо воздерживаться от зачатия в течение 2 лет после прекращения лечения.

· Циклоспорин – иммунодепрессант. Циклоспорин вызывает блокирование ряда цитокинов, что приводит к подавлению активности Т-лимфоцитов, а следовательно Т-клеточного иммунного ответа. Действует на лимфоциты обратимо. Выводится с желчью и почками. Противопоказания: гиперчувствительность, нарушение функции почек, артериальная гипертензия, злокачественные новообразования. Циклоспорин нельзя применять в сочетании со многими лекарственными препаратами. Побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, гепатотоксичность, тремор, головная боль, эпилептический сидром, аллергические реакции, нефропатия, анемия, аритмии, повышение АД, нарушение обмена веществ.

· Ремикейд – химерные мышино-человеческие моноклональные антитела. Ремикейд обладает высоким сродством с фактором некроза опухолей, который обладает иммуномодулирующим действием. Наиболее показано применение ремикейда для ревматоидного артрита, серонегативного спондилоартрита, болезни Крона. Наиболее серьезным осложнением являются аллергические реакции (вплоть до анафилактического шока) даже в течение нескольких месяцев после окончания применения препарата.

Все базисные препараты требуют длительного приема в течение ряда лет. Естественно, что накапливается побочный эффект от их применения. Например, длительный прием цитостатиков приводит к увеличению роста онкологических заболеваний. Часто развивается резистентность (устойчивость) к этим препаратам, что приводит к необходимости увеличения дозы или замены препарата. На фоне снижения иммунного статуса возрастают аллергические и токсические реакции, требующие отмены базисного препарата.

Базисные препараты стабилизируют состояние воспалительного процесса в суставах на том уровне, при котором начато их применение, но не приводят к прогрессивному улучшению состояния. В достаточно большом проценте случаев базисная терапия не оказывает и этого эффекта, т.е. состояние пациента ухудшается и в процессе лечения.

По мере улучшения нашего понимания иммунологических процессов , лежащих в основе ревматоидного артрита, развиваются новые биологические методы лечения, направленные на специфические компоненты иммунной системы. В противоположность относительно неспецифичным эффектам многих базисных препаратов, точный механизм действия которых не ясен, биологические методы лечения направленных на специфические молекулы, принимающие участие в определенных воспалительных и иммунных процессах.

За 17 лет существования центра наши врачи имели достаточно практики в лечении ревматоидного артрита. Медицинские аспекты течения болезни на различных стадиях заболевания хорошо знакомы нашим специалистам. Все эти наработки и приобретенный опыт преследуют только одну цель – облегчение страданий пациентов и возврат их к здоровой и полноценной жизни.

Причины, симптомы серонегативного ревматоидного артрита, лечение и диета

Автор статьи: Стоянова Виктория , врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).

Существуют две формы ревматоидного артрита (ревматического заболевания с поражением суставов): серонегативная и «классическая» серопозитивная. Серонегативный ревматоидный артрит внешне протекает практически так же, как и серопозитивный, но с отсутствием в крови одного из основных диагностических критериев – ревматоидного фактора (РФ). Этим и отличается данная форма болезни.

Ревматоидный фактор (сокращенно РФ) относится к аутоантителам, то есть к защитным белкам, вырабатываемым организмом «против самого себя». При наличии РФ обычно течение заболевания более активное с выраженным разрушением суставов. То есть при серонегативном артрите суставы хотя и страдают, но в несколько меньшей степени: реже отмечаются тяжелые формы болезни и внесуставные поражения. Но ревматоидный артрит – это всегда серьезный диагноз, ведь в процессе заболевания пациенты страдают от хронических болей и нарушения функции пораженных суставов, а в будущем больным может грозить инвалидность и даже полная потеря способности к самообслуживанию.

Прогноз при любой форме ревматоидного артрита зависит от разных критериев (активности, остротой процесса, возраста заболевшего), но больше всего важна своевременность полноценного лечения. Вовремя назначенные противоревматические препараты способны привести к длительной ремиссии (бессимптомное течение), предотвратить гибель сустава и потерю его функции.

Причины заболевания

Причины серонегативного артрита неясны. Ученые выделяют несколько предрасполагающих факторов, которые могут привести к формированию недуга:

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Ревматоидный артрит

Справочник болезней

Стадии
• Очень ранняя: 1 года, типичные симптомы.
• Поздняя: >2 лет, выраженная деструкция, осложнения.

Иммунология
• Серопозитивный (РФ-положительный), серонегативный (РФ-отрицательный).
• АЦП-положительный, АЦП-отрицательный.

Смотрите так же:  Каштан конский при варикозе

Активность
• 0 — ремиссия (CDAI 22).

R cтадия
• I: околосуставной остеопороз.
• II: + сужение суставной щели, единичные эрозии.
• III: + множественные эрозии, подвывихи суставов.
• IV: + костные анкилозы.

Эрозии
• Неэрозивный, эрозивный.

Функциональная недостаточность
• I степень: сохранена профессиональная деятельность.
• II степень: ограничена профессиональная деятельность.
• III степень: ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность.
• IV степень: органичено самообслуживание.

Ds: Ревматоидный артрит, серопозитивный, развернутая стадия, активность 1, R стадия II, АЦЦП (−), ФН II степени. [М05.8]
Осложнение: Амилоидоз почек, ХБП III.

Ds: Ревматоидный артрит вероятный, серонегативный, ранняя стадия, активность 2, неэрозивный (R стадия I), ФН I степени. [М06.9]

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (англ. rheumatoid arthritis ) — это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом.

Название происходит от (др.-греч. ῥεῦμα ) что значит «течение», суффикс -оидный означает «подобный», ἄρθρον переводится как «сустав» и суффикс —ит (гр.

Причины заболевания на сей день неизвестны. Косвенные данные, такие, как увеличение количества лейкоцитов в крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), указывают на инфекционную природу процесса. Полагают, что заболевание развивается в результате инфекции, вызывающей нарушения иммунной системы у наследственно предрасположенных лиц; при этом образуются т. н. иммунные комплексы (из антител, вирусов и проч.), которые откладываются в тканях и приводят к повреждению суставов. Но неэффективность лечения РА антибиотиками скорее всего свидетельствует о неправильности такого предположения.

Заболевание характеризуется высокой инвалидностью (70 %), которая наступает довольно рано. Основными причинами смерти от заболевания являются инфекционные осложнения и почечная недостаточность.

Лечение сосредотачивается в основном на облегчении боли, замедлении развития заболевания и восстановлении повреждений с помощью хирургического вмешательства. Раннее обнаружение заболевания с помощью современных средств может значительно сократить вред, который может быть нанесён суставам и другим тканям.

Впервые может проявиться после тяжёлой физической нагрузки, эмоционального шока, утомления, в период гормональной перестройки, воздействия неблагоприятных факторов или инфекции.

Содержание

Эпидемиология

Ревматоидный артрит распространён по всему миру и ему подвержены все этнические группы. Распространенность 0,5-1 % (до 5 % у пожилых) Соотношение м : ж = 1:3 Пик начала заболевания — 30-35 лет

Как и для большинства аутоиммунных заболеваний, здесь можно выделить 3 основных фактора (ревматологическая триада):

1. Генетическая предрасположенность

  • Наследственная склонность к аутоиммунным реакциям.
  • Чаще встречается у носителей определенного антигена класса MHC II: HLA — DR1, DR4

2. Инфекционный фактор Гипотетические триггеры ревматических заболеваний

  • — парамиксовирусы — вирусы паротита, кори, респираторно-синцитиальной инфекции
  • — гепатовирусы — вирус гепатита В
  • — герпесвирусы — вирусы простого герпеса, опоясывающего лишая, Цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр (значительно выше в синовиальной жидкости * больных РА)
  • — ретровирусы — Т-лимфотропный вирус

3. Пусковой фактор (переохлаждение, гиперинсоляция, интоксикации, мутагенные медикаменты, эндокринопатии, стрессы и т. д.). Для женщин длительность кормления грудью снижает вероятность развития РА. Кормление грудью в течение 24 месяцев и дольше понижает риск развития РА вдвое. [1]

Течение болезни

Ревматоидный артрит прогрессирует в трёх стадиях. В первой стадии происходит периартикулярный отек синовиальных сумок, вызывающее боль, местное повышение температуры и припухлость вокруг суставов. Вторая стадия — это стремительное деление клеток, которое приводит к уплотнению синовиальной оболочки. В третьей стадии воспалённые клетки высвобождают фермент, который поражает кости и хрящи, что часто приводит к деформации задетых суставов, увеличению боли и потере двигательных функций.

Как правило, вначале заболевание протекает медленно, с постепенным развёртыванием клинической симптоматики в течение нескольких месяцев или лет, значительно реже — подостро или остро. Около 2/3 случаев проявляются полиартритом, остальные — моно- или олигоартритом, причём суставной синдром часто не имеет клинической специфики, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику. Суставной синдром характеризуется наличием утренней скованности более 30 минут и аналогичных проявлений во второй половине ночи — симптомы «тугих перчаток», «корсета»; постоянной спонтанной болью в суставах, усиливающейся при активных движениях. Исчезновение скованности зависит от активности процесса: чем больше активность, тем больше продолжительность скованности. Для суставного синдрома при ревматоидном артрите характерны монотонность, продолжительность, сохранение остаточных явлений после лечения.

Возможно наличие продромальных клинических проявлений (незначительные преходящие боли, связь боли с метеорологическими условиями, вегетативными расстройствами). Выделяют «суставы поражения» и «суставы исключения». К первым относятся (в порядке частоты встречаемости): II и III пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые плюснефаланговые, коленные и лучезапястные, локтевые и голеностопные. «Суставы исключения» следующие: дистальные межфаланговые, I пястно-фаланговый (большого пальца кисти).

Ревматоидный артрит часто сочетается с другими болезнями суставов — остеоартрозом, ревматизмом, системными болезнями соединительной ткани.

  • Со стороны сердечно-сосудистой системы: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов, атеросклероз.
  • Дыхательная система: плеврит, интерстициальные заболевания.
  • Кожа: ревматичекие узелки, утолщение и гипотрофия, васкулит, сетчатое ливедо.
  • Нервная система: компрессионная нейропатия, сенсорно-моторная нейропатия, множественные мононевриты, цервикальный миелит.
  • Органы зрения: сухой кератоконъюктивит, эписклерит, склерит, периферическая язвенная кератопатия.
  • Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит, НПВП-нефропатия
  • Кровь: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Выделяют следующие варианты клинического течения ревматоидного артрита:

  • Классический вариант (симметричное поражение как мелких, так и крупных суставов, медленнопрогрессирующее течение).
  • Моно- или олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов, чаще коленных. Выраженное начало заболевания и обратимость всех проявлений в течение 1-1,5 месяца (артралгии носят мигрирующий характер, рентгенологические изменения отсутствуют, противовоспалительные препараты дают относительно положительный эффект; в последующем возникают все симптомы, характерные для ревматоидного артрита).
  • Ревматоидный артрит с псевдосептическим синдромом (сопровождается лихорадкой гектического типа, ознобом, гипергидрозом, потерей веса, развитием амиотрофии, анемии, васкулитов, висцеритов; в ряде случаев клинические признаки артрита отходят на второй план).
  • Синдром Фелти (сочетание полиартрита и спленомегалии; возможен вариант без спленомегалии, но с лейкоцитопенией, нейтропенией, висцеритами).
  • Синдром Стилла.
  • Ювенильный ревматоидный артрит (начало заболевания до 16 лет):
    • аллергосептический синдром;
    • суставно-висцеральная форма с ограниченными висцеритами.
  • Суставно-висцеральная форма:
    • ревматоидный васкулит;
    • поражение сердца, лёгких, почек, органов пищеварения;
    • поражение нервной системы.

Классификация

I Стадии клинических проявлений

  • — очень ранняя: длительность до 6 месяцев;
  • — ранняя: 6 — 12 месяцев;
  • — развернутая: более года;
  • — поздняя: более двух лет.

II Активность болезни (DAS28)

  • 0 (ремиссия): DAS28 меньше 2,6;
  • 1 (низкая): DAS28 2,6 — 3,2;
  • 2 (средняя): DAS28 3,2 — 5,1;
  • 3 (высокая): DAS28 больше 5,1.

III Инструментальная характеристика

  • Наличие эрозии
  • Рентгенологическая стадия (1-4)

IV Иммунологическая характеристика

  • Ревматоидный фактор: серо-позитивный/серо-негативный;
  • Анти-ЦЦП: серо-позитивный/серо-негативный.

Диагностика

Диагностика ревматоидного артрита (РА) — это процесс. Долгое время не существовало определённого теста который мог бы однозначно подтвердить наличие заболевания [источник не указан 1292 дня] . В настоящее время диагностика заболевания основывается на биохимическом анализе крови, изменениях в суставах, видимых на рентгене, и на использовании основных клинических маркеров, к которым относятся: суставной синдром как таковой, а также в сочетании с общеклиническими проявлениями — лихорадкой, слабостью, потерей веса и другими [источник не указан 1292 дня] .

При анализе крови исследуют СОЭ, ревматоидный фактор (ревмо-фактор), количество тромбоцитов и т. д. Наиболее прогрессивным анализом является титр антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду — АЦЦП, анти-ЦЦП, anti-CCP (Мазуров, 2005, с. 103). Специфичность этого показателя составляет около 90 % (там же), при этом он присутствует в 79 % сывороток от больных РА.[1]

Диагностически важными клиническими особенностями являются отсутствие изменений цвета кожи над воспалёнными суставами, развитие тендосиновитов сгибателей или разгибателей пальцев кистей и формирование амиотрофий, типичных деформаций кистей, так называемая «ревматоидная кисть».

Критериями неблагоприятного прогноза являются:

  • раннее поражение крупных суставов и появление ревматоидных узелков [источник не указан 1292 дня] ;
  • увеличение лимфатических узлов [источник не указан 1292 дня] ;
  • вовлечение новых суставов при последующем обострении;
  • системный характер болезни;
  • персистирующая активность болезни при отсутствии ремиссии более года;
  • стойкое увеличение СОЭ;
  • раннее появление (в течение первого года) и высокие титры ревматоидного фактора [источник не указан 1292 дня] ;
  • ранние (до четырёх месяцев) рентгенологические изменения со стороны поражённых суставов — быстрое прогрессирование деструктивных изменений;
  • обнаружение антинуклеарных антител и LE-клеток; [источник не указан 1292 дня]
  • носительство антигенов HLA-DR4; плохая переносимость базисных препаратов.

Ревматоидный артрит может начаться с любого сустава, но чаще всего начинается с мелких суставов на пальцах, руках и запястьях. Обычно поражение суставов симметрично, то есть если болит сустав на правой руке, значит должен заболеть тот же сустав на левой. Чем больше суставов поражено, тем более продвинута стадия болезни.

Смотрите так же:  Лечение варикоза в могилеве

Другие частые симптомы:

  • Усталость
  • Утренняя скованность. Обычно чем дольше длится скованность, тем активней заболевание.
  • Слабость
  • Похожие на грипп симптомы, включая невысокий жар.
  • Боли при длительном сидении
  • Вспышки активности заболевания сопровождающиеся ремиссией.
  • Мышечные боли
  • Потеря аппетита, депрессия, потеря веса, анемия, холодные и/или потные ладони и ступни
  • Нарушение желез в районе глаз и рта, вызывающее недостаточную выработку слез и слюны.

При наличии инфекции или подозрении на неё (туберкулёз, иерсиниоз и т. п.) необходима терапия соответствующим антибактериальным препаратом. При отсутствии ярких внесуставных проявлений (например, высокой лихорадки, синдрома Фелти или полиневропатии) лечение суставного синдрома начинают с подбора нестероидных противовоспалительных средств (НПВП). Одновременно в наиболее воспалённые суставы вводят кортикостероидные препараты. Иммунокомплексная природа болезни делает показанным проведение курсов плазмафереза, в большинстве случаев дающего выраженный эффект. Нестойкость результатов указанной терапии является показанием к присоединению так называемых базисных средств. Эти препараты действуют медленно, поэтому должны применяться не менее 6 мес, а при отчётливом положительном эффекте лечение ими обязательно продолжается и дальше (годами).

Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза — восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма. Необходимым компонентом в комплексе противоостеопоротических мероприятий является диета с повышенным содержанием кальция. Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твёрдый сыр, содержащий от 600 до 1000 мг кальция на 100 г продукта, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и т. д., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами.

Важное значение в лечении имеет лечебная физкультура, направленная на поддержание максимальной подвижности суставов и сохранение мышечной массы.

Физиотерапевтические процедуры (электрофорез нестероидных противовоспалительных средств, фонофорез гидрокортизона, аппликации димексида) и санаторно-курортное лечение имеют вспомогательное значение и применяются лишь при небольшой выраженности артрита.

При стойком моно- и олигоартрите проводят синовэктомию либо введением в сустав изотопов золота, иттрия и др., либо хирургическим путём. При стойких деформациях суставов проводят реконструктивные операции.

Современная терапия

Системная медикаментозная терапия включает применение четырёх групп препаратов:

  1. нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП),
  2. базисные препараты,
  3. глюкокортикостероиды (ГКС),
  4. биологические агенты.

Нестероидные противовоспалительные препараты

НПВП по-прежнему являются лечебными средствами первой линии, которые направлены, прежде всего, на купирование острых проявлений болезни, а также на обеспечение стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

В острый период болезни используют НПВС, ГКС, пульс-терапию глюкокортикостероидами или в сочетании с цитостатическими иммунодепрессантами.

Современные НПВП оказывают выраженное противовоспалительное действие, которое обусловлено угнетением активности циклооксигеназы (ЦОГ) — ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты. Особый интерес представляет открытие двух изоформ ЦОГ, которые определены как ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и играют разную роль в регуляции синтеза простогландинов (ПГ). Доказано, что НПВП угнетают активность изоформ ЦОГ, но их противовоспалительная активность обусловлена угнетением именно ЦОГ-2.

Большинство известных НПВП подавляют прежде всего активность ЦОГ-1, чем и объясняется возникновение таких осложнений, как гастропатия, нарушение функции почек, энцефалопатия, гепатотоксичность.

Таким образом, в зависимости от характера блокирования ЦОГ, НПВП делят на селективные и неселективные ингибиторы ЦОГ-2.

Представителями селективных ингибиторов ЦОГ-2 являются мелоксикам, нимесулид, целекоксиб. Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и анальгетическую активность. Ингибиторы ЦОГ-2 могут использоваться во всех программах лечения ревматоидного артрита, где требуется применение НПВП. Мелоксикам (Мелофлекс, Мовалис,Лем) в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут, а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут в качестве поддерживающей терапии. Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки.

Целекоксиб (Целебрекс) — специфический ингибитор ЦОГ-2 — назначается по 100—200 мг два раза в сутки. Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы.

Следует избегать комбинации двух или более НПВП, поскольку их эффективность остаётся неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.

Базисные препараты

Базисные препараты по-прежнему играют первостепенную роль в комплексной терапии ревматоидного артрита, но сейчас наметился новый подход к их назначению. В отличие от хорошо известной тактики постепенного наращивания терапии ревматоидного артрита («принцип пирамиды»), теперь пропагандируется раннее агрессивное лечение базисными препаратами сразу после установления диагноза, цель которого — модификация течения ревматоидного артрита и обеспечение ремиссии заболевания. Основанием для этого являются отсутствие на ранней стадии ревматоидного артрита паннуса, деформаций, остеопении, тяжёлых осложнений, сформированных аутоиммунных механизмов, высокая вероятность развития ремиссии.

Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются: метотрексат, лефлуномид(эларфа), сульфазалазин, препараты золота, D-пеницилламин, аминохинолиновые препараты. К средствам резерва относятся циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин А (Сандиммун). Новая группа представлена следующими препаратами: ремикейд (инфликсимаб) — химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (ФНО)-a человека; энбрел (этанерцепт) — рекомбинантные растворимые рецепторы к ФНО; тимодепрессин — селективный пептидный иммунодепрессант, действующий на уровне Т-лимфоцитов; лефлуномид (Арава) и другие.

Неэффективные на протяжении 1,5-3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с ГКС в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита до начала действия первых. Шесть месяцев — критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия.

В процессе лечения базисными препаратами тщательно мониторируют активность болезни и побочные эффекты.

Глюкокортикостероиды

Новым подходом является использование высоких доз ГКС (пульс-терапия) в комбинации с медленно действующими средствами, что позволяет повысить эффективность последних; комбинаций метотрексата с аминохинолиновыми производными, солями золота, сульфасалазином, а также селективным иммунодепрессантом циклоспорином А.

При высокой степени активности воспалительного процесса используют ГКС, причём в случаях системных проявлений ревматоидного артрита — в виде пульс-терапии (только ГКС или в сочетании с цитостатиком — циклофосфамидом), без системных проявлений — в виде курсового лечения. ГКС также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств.

В ряде случаев ГКС используются в качестве локальной терапии. Показаниями к их применению являются: преимущественно моно- или олигоартрит крупных суставов; затянувшийся экссудативный процесс в суставе; преобладание «локального статуса» над системным; наличие противопоказаний к системному использованию ГКС. При внутрисуставном введении депо-формы кортикостероидов оказывают и системное действие. Препаратом выбора является Дипроспан, оказывающий пролонгированное действие.

Биологические средства

При ревматоидном артрите синовиальные мембраны, по невыясненным причинам, секретируют большое количество фермента глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы которая также разрушает дисульфидные связи в клеточной мембране. При этом наблюдается «утечка» протеолитических ферментов из клеточных лизосом, которые вызывают повреждения близлежащих костей и хрящей. Организм отвечает на это путём выработки цитокинов, среди которых также есть фактор некроза опухоли α TNF-α. Каскады реакций в клетках, которые запускаются цитокинами, ещё больше усугубляют симптомы болезни. Хроническое ревматоидное воспаление, ассоциированное с TNF-α, очень часто вызывает повреждения хрящей и суставов, ведущие к физической нетрудоспособности.

В лечении используются моноклональное антитело к цитокину TNF-α, которое эффективно с высокой афинностью (до 10X10 −1 М) связывается с TNF в его как растворимой, так и трансмембранной формах, результируя нейтрализацию активности TNF.

В период прогрессирования ревматоидного артрита TNF возникает в результате того, что он присутствует на синовальных мембранах. Повреждения суставов у пациентов с ревматоидным артритом наблюдается как сужение суставного пространства между костями и эрозией костей в суставном пространстве. Клинические испытания моноклонального антитела показали, что его применение замедляют как эрозию, так и сужение пространства между костями.

Перспективным также является использование специфических регуляторов дифференцировки T-лимфоцитов — таких препаратов, как, например, галофугинон.

Миорелаксанты

Миорелаксанты не эффективны для облегчения болей при ревматоиодном артрите. [2]

Самые первые следы ревматоидного артрита найдены в 4500 г. до н. э. Их обнаружили на остатках скелетов индейцев в Теннесси, США. Первый документ, описывающий симптомы, очень напоминающие симптомы ревматоидного артрита, датируется 123 г.

Первое описание ревматоидного артрита как самостоятельной нозологической формы (под названием первичной астенической подагры — la goutte asthénique primitive) выполнено в 1800 г. А.Ж.Ландре-Бове (англ.) русск. [3] по результатам наблюдений в госпитале Сальпетриер под руководством Ф.Пинеля. В опубликованном 1859 г. «Трактате о природе и лечении подагры и ревматической подагры» [4] А.Б.Гарро (англ.) русск. заболевание получило своё настоящее имя.