Ампутация ноги при сахарном диабете осложнения

Содержание:

Хирургическое лечение гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Адылханов Т.А., Кажыкенов К.Т.

У больных с гнойно-некротическими поражениями и гангреной нижних конечностей проводится исследование УЗДГ сосудов, уровень глюкозы в крови. Лечение больных должно начинаться комплексно с обязательным назначением инсулина, а также лекарственных препаратов направленных на улучшение микроциркуляции, нормализации нарушенных обменных процессов. Оперативное вмешательство направлено на органосохраняющие операции: при гангрене пальцев стопы производили экзартикуляцию , при развитии остеомиелита, артрита делались «малые» операции. На стопе трансметатарзальные ампутации , а при поражении пяточной кости проводится ампутация на уровне голени, летальности не было. Высокая ампутаций бедра при тяжелой форме сахарного диабета выполнена у 26 больных с влажной гангреной ниже конечности. Летальность у этой категории больных составила 6%, причиной являлись тромбоэмболия, сердечно-сосудистая патология, сепсис, полиорганная недостаточность. Анализ данных литературы и наши сообщения показывают, что эффективность «малых» ампутаций находится в прямой связи с достаточно правильным выбором показаний к выполнению органосохраняющих операций при диабетической стопе.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Адылханов Т.А., Кажыкенов К.Т.,

SURGICAL TREATMTNT OF PURULENT- NECROTIC LESIONS OF THE FOOT IN DIABETES MELLITUS

In conclusion, patients with purulent necrotic lesions and gangrene of the lower limbs diagnosed by Doppler ultrasoundgraphy of vessels, glucose levels in the blood. The treatment should begin complexly with the obligatory administration of insulin and medications, which improve microcirculation, normalization of disturbed metabolism processes. Surgical intervention is directed on saving of organs: at gangrene of the toes done disarticulation , at the development of osteomyelitis, arthritis made «minor» surgery. On foot transmetatarsal amputation , and at the lesion of calcaneus performed amputation at the level of shin, no mortality. After high amputation in severe diabetes mellitus was performed in 26 patients with wet gangrene of lower limbs. Mortality in this group of patients was 6%, the cause is thromboembolism, cardio vascular disease, sepsis, multiple organ failure. Analysis of the literature and our reports show that the effectiveness of the «small» amputation is in direct relation with the best evidence to perform operations of saving organs in diabetic foot.

Текст научной работы на тему «Хирургическое лечение гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете»

УДК 616. 379 — 008. 64 — 06:617. 586 Т.А. Адылханов, К.Т. Кажыкенов

Государственный медицинский университет города Семей, КГП на ПХВ «Консультативно-диагностический центр», г. Семей

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ СТОПЫ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

У больных с гнойно-некротическими поражениями и гангреной нижних конечностей проводится исследование УЗДГ сосудов, уровень глюкозы в крови. Лечение больных должно начинаться комплексно с обязательным назначением инсулина, а также лекарственных препаратов направленных на улучшение микроциркуляции, нормализации нарушенных обменных процессов.

Оперативное вмешательство направлено на органосохраняющие операции: при гангрене пальцев стопы производили экзартикуляцию, при развитии остеомиелита, артрита делались «малые» операции. На стопе -трансметатарзальные ампутации, а при поражении пяточной кости — проводится ампутация на уровне голени, летальности не было. Высокая ампутаций бедра при тяжелой форме сахарного диабета выполнена у 26 больных с влажной гангреной ниже конечности. Летальность у этой категории больных составила — 6%, причиной являлись — тромбоэмболия, сердечно-сосудистая патология, сепсис, полиорганная недостаточность.

Анализ данных литературы и наши сообщения показывают, что эффективность «малых» ампутаций находится в прямой связи с достаточно правильным выбором показаний к выполнению органосохраняющих операций при диабетической стопе.

Ключевые слова: гангрена, ампутация, экзартикуляция, некрэктомия.

Во всём мировом пространстве в последние годы увеличивается количество больных сахарным диабетом, по данным ВОЗ до 50% пациентов нуждаются в проведений операций на стопе и нижних конечностей, в виду поражения мелких сосудов, которые приводят к нарушении питания стопы. Диабетическая стопа, есть результат развития ангиопатии нижних конечностей приводящей к гнойно-некротическим поражением стопы. По данным литературы, каждый второй пациент с сахарным диабетом в течение своей жизни нуждается в оперативном вмешательстве, в результате развития гангренозно-измененных тканей стопы при нарушении кровообращения в сосудах.

Данные осложнения у больных сахарным диабетом выявляются почти до 80%. Рост числа больных с диабетической стопы привел к изменениям статистики, а также поступления больных в хирургический стационар, ввиду несвоевременного лечение больных в эндокринологическом отделении, где должны проводится УзДг.

Цель исследования изучить особенность частоты заболевания среди населения болеющих сахарным диабетом у больных с осложненной формой поражения и развития гнойно-воспалительных некротических процессов пальцев стопы и развития влажной гангрена стопы и голени. В последнее время появилась тенденция увеличения количества больных сахарным диабетом, причем более 35-50% пациентов нуждаются в оперативном лечении. [1,5].

Выраженные нарушения углеводного обмена веществ у большой части больных сахарным диабетом приводят к сосудистым повреждениям нижних конечностей: диабетической ангиопатии с развитием гнойно-некротических поражений стоп [3].

Почти каждый второй больной сахарным диабетом в течение своей жизни потенциально нуждается в хирургическом лечении [4].

Достижения современной науки в медицине позволили расширить показания к операции при сопутствующем сахарном диабете. В настоящее время стало воз-

можным этим пациентам оказание всех видов хирургической помощи [4,19,2]. При благоприятном исходе оперативного лечения отмечают улучшение течения сахарного диабета после операции, в то же время правильная коррекция нарушений углеводного обмена позволяет избежать послеоперационных осложнений [6,8]. Часто у больных, которые нуждаются в экстренной хирургической помощи, возможности обследования, наблюдения, дифференциального диагноза ограничены, времени на предоперационную подготовку минимально и часто послеоперационная летальность достигает до 20%. В литературе имеются рекомендации двоякого характера, одни ученые предлагают уменьшить дозу инсулина в день операции [6], другие считают, что дозу инсулина следует увеличить [3,8].

Материалы и методы

Под нашим наблюдением с 2000 по 2012 находилось 149 больных сахарным диабетом с гнойно — некротическими заболеваниями мягких тканей и гангреной нижних конечностей. Возраст больных от 45 до 78 лет. Мужчин — 68 (45,4%), женщин — 82 (54,6%). У 58 больных или 38% возраст превышал свыше 60 лет. 135 больных страдали сахарным диабетом с 2 до 23 лет. У остальных пациентов диабет впервые установлен в хирургической клинике. Легкой формой диабета 76 (50,7%,) средней тяжести 44(29,3%), тяжелой формой 20 (1,4%) больных. Скрытый диабет выявлен в стационаре у 10 пациентов.

При поступлении в стационар уровень глюкозы находился 3,3 ммол/л — 21,8 ммол/л. У 87% обследованных наблюдалась глюкозурия — до 9,85%, 4,76 -кетонурия. У подавляющегося большинства больных (более 125) была изолированная гангрена одного, нескольких пальцев стопы, которая протекала по влажному типу с сохранением пульсации на артериях голени. Нередко выявление пульсации было возможным после устранения отека местных тканей. Прогрессирующая диабетическая влажная гангрена была у 30 пациентов, которая развилась при тромбозе крупных артерий ниж-

них конечностей с высокой степенью интоксикации. При этом наблюдался феномен взаимного отягощения, ухудшение течения диабета. Это привело к развитию у трех пациентов диабетической комы. Прогрессирова-нию гангрены способствовала неадекватная лечебная тактика на догоспитальном этапе, ввиду длительного наложения бальзамических мазей дающих эффект теплового компресса.

Больная Е.П., 65 лет, поступила 12.III. 2011г. в хирургический стационар БСМП, на 16 день от начала заболевания, страдает сахарным диабетом в течение 8 лет. В течение двух месяцев отмечала болевой синдром в пальцах левой стопы. По рекомендации хирурга семейной врачебной амбулатории две недели лечилась мазевыми повязками Вишневского. При поступлении больной палец левой стопы темного цвета, утолщен, отечен, с мацерированной кожей и отслоившимся эпидермисом. Стопа теплая на ощупь, пульс не сохранен. Назначена комплексная терапия, местно повязки с 30% раствором димексида. Через 10 дней воспаление прошло, на раневой ране грануляции с фибрином. Выполнена некрэктомия дистального эпифиза первой плюсневой кости заживление раны первичным натяжением, выраженных нарушений трофики на нижних конечностях не обнаружено.

Характерной особенностью клинической картины у пациентов с сахарным диабетом являлось значительное отставание локальных изменений от общих проявлений. Прогрессирование гнойно-некротических изменений выражалось в резком ухудшении общего состояния с незначительными проявлениями на нижних конечностях.

На локальную реактивность тканей как на характерную особенность течения гнойных заболеваний у больных с диабетом обратили внимание и другие ученые [3].

Гангрена была чаще влажная с разрушением костей, мелких суставов, сухожилий, фасций, но нередко с сохраненной трофикой кожи, в отличие от гангрены при облитерирующем эндоартериите. В комплексное лечение включали: назначение инсулина, при тщательном контроле уровня глюкозы в крови, при участии эндокринолога. При диабете средней тяжести вводим инсулин до 60 ЕД в сутки, при тяжёлой до 100 ЕД, витамины В, пентоксил, АТФ, гепарин, трентал, фибринолитические средства, улучшающие реологические свойства крови. Суточный объем вводимых жидкостей составлял от 2 до 4л., назначалась антибактериальная терапия.

Местное лечение заключалось в экстренной ликвидации гнойного очага при строгом соблюдении постельного режима. Проводилась эвакуация гноя и некроэкто-мия в пределах здоровых тканей при флегмонах, чаще располагающихся в области подошвенных клеточных пространств стопы. Жизнеспособные ткани не иссекались. Раны рыхло тампонировали марлей, смоченной растворами антисептиков протеолитических ферментов, мазевые повязки на гидрофильной основе. Иммобилизацию осуществляем легкой гипсовой лонгетой. Операцию производили в первые дни после поступления больного в стационар. У 30 (20%) больных с выраженностью местного кровообращения, критерием оценки была кровоточивость тканей в ране, применяли первичный шов, иногда первично — отстроченный шов с активным дренированием. В 20 наблюдениях раны зажили первичным натяжением, у 8-ми пациентов нагноение и некроз краев раны. Активная тактика при лечении

Смотрите так же:  Презентация на тему ревматоидный артрит у детей

гнойной раны, приводила к отграничению патологического процесса и появлении грануляций, что позволило успешно применять ранние швы или поздние вторичные швы, а также свободную кожную аутопластику лоскутом 0,3-04 мм. по методу Тирша. Первая после операции перевязка делалась на 5-6 сутки. Удаление гнойно-некротического очага значительно улучшает течение сахарного диабета, а в послеоперационном периоде наступает снижение уровня глюкозы в крови. Во время подготовки больного к оперативному лечению, целесообразно увеличить после проведенного вмешательства дозу инсулина. В группе оперированных нами больных с гнойно-некротическими поражениями конечности летальных случаев не было. При гангрене пальцев без перехода некроза на стопу производили экзартикуля-цию их с последующим закрытием раны подошвенным лоскутом. Только в 26 наблюдениях при развитии остеомиелита или артрита делаются расширенные операции на стопе в виде трансметатарзальных ампутаций. При повреждении пяточной кости у 9- пациентов мы прибегали к более высокой ампутации на уровне голени. Показаниями к выполнению хирургом «малых» ампутаций в сочетании с свободной кожной пластикой являлись признаки демаркации, если сохранена пульсация на бедренных артериях, а также отсутствие отеки конечности. До недавнего времени у больных с сахарным диабетом, особенно при гангрене считались малоэффективным проведение подобных оперативных вмешательств. В противоположность распространенному мнению осуществляемые нашими хирургами локальные операции у 25 пациентов имели предсказуемые самостоятельные значения. Наши наблюдения подтверждены авторами [5,9], которые произвели успешные локальные хирургические вмешательства у 60% больных. В группе больных, которым выполнены малые органосохраняющие ампутации, реампутации сделаны у двоих пациентов, умерли трое больных от: тромбоэмболии — 1, сепсиса — 1 и один от сердечно -сосудистой недостаточности. Произведено 31 высокой ампутации бедра на фоне тяжелой формы диабета пациентов летальность составила — 6%.

Вполне удовлетворительным было состояние больных после «малых» ампутации. Пациенты подвижны, выполняет домашнюю работу. Все пациенты находятся в реабилитационном отделении под врачебным контролем. Лечение диабетической стопы у пациентов с гнойно-некротическим поражением показало, что эффективность «малых» ампутации находится в прямой связи с правильным выбором показаний. Тщательное проведение дооперационного, послеоперационного комплексного лечения гангрены пальцев стопы направлено на улучшение микроциркуляции и устранение метаболических тканевых процессов с полноценной реабилитацией у больных, перенесших оперативное пособие. Это важный фактор успеха здорового образа жизни.

В заключение следует отметить, что у больных с гнойно-некротическими поражениями и гангреной нижних конечностей проводится исследование УЗДГ сосудов, уровень глюкозы в крови. Лечение больных должно начинаться комплексно с обязательным назначением инсулина, а также лекарственных препаратов направленных на улучшение микроциркуляции, нормализации нарушенных обменных процессов. Оперативное вмешательство направлено на органосохраняющие операции: при гангрене пальцев стопы производили экзарти-куляцию, при развитии остеомиелита, артрита делались

«малые» операции. На стопе — трансметатарзальные ампутации, а при поражении пяточной кости проводится ампутация на уровне голени летальность не было. После высоких ампутации бедра при тяжелой форме сахарного диабета выполнено у 26 больных с влажной гангреной ниже конечности. Летальность у этой категории больных составила — 6%, причиной являлись -тромбоэмболии, сердечно-сосудистая патология, сепсис, полиорганная недостаточность. Анализ данных литературы и наши сообщения показывают, что эффективность «малых» ампутаций находится в прямой связи с достаточно правильным выбором показаний к выполнению органосохраняющих операций при диабетической стопе.

1. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни, острая артериальная непроходимость. 2008. С. 180-195.

2. Григорян А.В., Огаян С.С. Гнойные заболевания и гангрена нижних конечностей при сахарном диабете. -Ереван 1989. — С. 58-83.

3. Ефимов А.С. с соавт. Сахарный диабет. Киев, 1983. — С. 37-42.

4. Комахидзе М.Э. и другие, Лечение хирургических заболеваний у лиц с сахарным диабетом, Тбилиси, 1975. — С. 79-92.

5. Нурмаков А.Ж., Нурмаков Д.А. Хирургические болезни. Астана, 2009. — С. 337-350.

6. Соколовский В.Д. Лечение хирургических болезней у лиц, страдающих сахарным диабетом, — Москва, Москва, 1978. — С. 49-54.

7. Мышкин К.И., и др., Хирургический сепсис: Клиника, лечение. — Москва, 1982. — С. 240-242.

8. Scheibe O., intern. Prax., 1969 Bd.3., S. 481-490.

9. Popp W., Zbl. chiz., 1985. — Bd.5., S.150-153.

ЦАНТ ДИАБЕТ КЕЗ1НДЕГ1ТАБАННЫЦ РЩДШЕКРОШАЛЫЦ ЗАЦЫМДАЛУЫНЫЦ ХИРУРГИЯЛЫЦ ЕМ1 Т.А. Адылханов, Ц.Т. Цажыкенов Семей цаласыныщ Мемлекеттш медицина университетi Семей ц. КецестЫ диагностикалыц орталыгы

Соцында айта кету керек, iрiцдi-некротикалыц зацымдалулары жзне аяцтыц гангренасы бар науцастарга цантамырдыц ультрадыбысты доплерографиясы мен цандагы глюкоза децгешн аныцтау зерттеулерi ЖYргiзiледi. Ем’1 кешенд’1 турде инсулин тагайындаудан басталу керек, сонымен цатар микроциркуляцияны жацсартатын жзне зат алмасуды цалпына келтiретiн дзрлк заттар берiледi.

Операциялыц емi муше сацтайтын операцияларга багыт-талады: аяц бацайларыныц гангренасында экзартикуляция,остеомиелит жзне артрит дамыганда «кшi» операциялар жасалды. Табанга трансметатарзальд’1 ампутация, табан суйег зацымдалганда сирац децгейiндегi ампутацияда влiм болган жоц. Цант диабетнц ауыр формасы кезнде ылгалды гангренасы бар 26 науцасца санныц жогаргы ампутациясы жасалды. Бул категориядагы науцастарда вл’м децгей 6% цурады, оныц себебi — тромбоэмболия, журек-цантамыр патологиясы, сепсис, басца да квп мушелер цызметшщ жетюпеушшЫ.

Берлген здебиеттер мен бiздiц деректер сараптамасы бойынша цант диабет’1 табанда болганда «кш» ампутациялар цолайлыгы муше сацтайтын операциялар жасауга кврсеткiштердi дурыс тацдаумен ткелей байланысты.

Клт свздер: гангрена, ампутация,экзартикуляция, некроэктомия.

SURGICAL TREATMTNT OF PURULENT- NECROTIC LESIONS OF THE FOOT IN DIABETES MELLITUS T.A. Adylkhanov, K.T. Kazhykenov State Medical University о( Semey Diagnostic Center, Semey

In conclusion, patients with purulent — necrotic lesions and gangrene of the lower limbs diagnosed by Doppler ultra-soundgraphy of vessels, glucose levels in the blood. The treatment should begin complexly with the obligatory administration of insulin and medications, which improve microcirculation, normalization of disturbed metabolism processes.

Surgical intervention is directed on saving of organs: at gangrene of the toes done disarticulation, at the development of osteomyelitis, arthritis made «minor» surgery. On foot — transmetatarsal amputation, and at the lesion of calcaneus performed amputation at the level of shin, no mortality. After high amputation in severe diabetes mellitus was performed in 26 patients with wet gangrene of lower limbs. Mortality in this group of patients was — 6%, the cause is — thromboembolism, cardio — vascular disease, sepsis, multiple organ failure.

Analysis of the literature and our reports show that the effectiveness of the «small» amputation is in direct relation with the best evidence to perform operations of saving organs in diabetic foot.

Key words: gangrene, amputation, disarticulation, neaectomy.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Ампутация нижних конечностей (клинические показания, способы и исходы)

Оглавление диссертации Степанов, Николай Григорьевич :: 2005 :: Санкт-Петербург

Глава 1.Обзор литературы

1.1 .Ампутация — нестареющая проблема прошедшего и нового тысячелетия

1.2.Есть ли альтернатива большим ампутациям нижних конечностей ?

Глава 2. Материал и методы иссдований

2.1 .Клиническая характеристика больных

2.2.Методы и средства исследавания

2.3.Клиническое и инструментальное обследование больных с заболеваниями артерий нижних конечностей

2.4.Абсолютные и относительные показания к ампутации

2.5.Определение уровня высокой ампутации нижних конечностей

2.6.Техника высоких ампутаций нижних конечностей (методы, способы, особенности)

2.7.Применение перидуральной анестезии при ампутации голени и бедра

Глава 3.Результаты клинических исследований больших ампутаций

3.1.Десятилетний клинический опыт высоких ампутаций нижних конечностей (1992-2001 гг)

3.1.1.Синдром эндогенной интоксикации при гангрене и обширном гнойно-некротическом процессе нижних конечностей

3.1.2.Характеристика и причины послеоперационных осложнений

3.1.3.Анализ летальных исходов

Введение диссертации по теме «Хирургия», Степанов, Николай Григорьевич, автореферат

Ампутация голени и бедра выполняется много веков. Главной причиной высоких ампутаций нижних конечностей являются: атеросклеротическая гангрена; диабетическая стопа и диабетическая гангрена; гангрена смешанного генеза; прогрессирующий гнойно-некротический процесс; тяжелая травма.

Несмотря на бурное развитие ангиологии и сосудистой хирургии, рост реконструктивных сосудистых операций, частота ампутаций, вследствие атеросклеротической гангрены, остается высокой, и тенденции к их уменьшению нет (Князев М.Д. с соавт.,1984; Прохоров Г.Г. с соавт.,1992; Ратнер Г.Л. с соавт.,1999; Бурлева Е.П.,2003). Только у 51% больных с критической ишемией нижних конечностей существует возможность ее сохрания (1опбоп ВХ.,1995).

Одной из причин увеличения высоких ампутаций является то, что атеросклероз «молодеет», а значит, происходит и «омолаживание» пациентов (Вогралик М.В.,1995; Константинов Б.А.,2001). Важным фактором поражения артериальной сосудистой стенки атеросклеротическими бляшками у молодого населения служит эпидемия табакокурения.

Наблюдается рост количества ампутаций у больных сахарным диабетом, так как увеличивается число больных сахарным диабетом в целом (Калинин А.П. с соавт.,1991; Del-Aguila V., И^Ьег О., 1994). У половины больных с гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы приходится выполнять большую ампутацию. Выполнение малых ампутаций, некрэктомий, секвестрэктомий, вскрытие и дренирование гнойных очагов, глубоких ползучих флегмон и тендовагинитов, далеко не всегда позволяет остановить хирургическую инфекцию, поэтому ряд авторов предлагают сразу же выполнять высокую ампутацию (Дедов И.И., Анциферов М.В., Голстян Г.Р.,1993; Шор Н.А.,2001). Другие авторы предлагают двухэтапное лечение: вскрытие и дренирование гнойного очага, и в зависимости от клинического течения — продолжение длительного местного лечения или высокая ампутация (Pinzur М., Osterman Н., 1995; Светухин A.M., Прокудина М.В.1998).

В цивилизованной Европе количество больших ампутаций колеблется от 180 до 280 на 1 миллион жителей, в США от 190 до 300 (Савельев B.C., Кошкин В.М.,1997; Karla М.,2001). Данных о количестве высоких ампутаций нижних конечностей в России нет.

При развитии септической флегмоны, анаэробной инфекции, некротической рожи на нижних конечностях остановить или ограничить прогрессирующую хирургическую инфекцию бывает сложно. Проводимое комплексное лечение: многократные некрэктомии, интенсивная терапия с применением современных антибактериальных химиопрепаратов, инфузионной дезинтоксикационной терапии, методов гемокоррекции, далеко не всегда приносит желаемый эффект. Нередко, спасти жизнь может только высокая ампутация нижней конечности (Степанов Н.Г.,2001; Липатов К.В. с соавт.,2002).

Смотрите так же:  Заболевания опорно-двигательного аппарата бурситы

С ампутацией нижних конечностей и ее последствиями связаны проблемы хирургического, терапевтического и социально-экономического плана.

Первая заключается в уменьшении различных послеоперационных осложнений, и самое главное, снижении послеоперационной летальности. Летальность при большой ампутации нижних конечностей по данным разных авторов колеблется от 5 до 47% (Леменев В.Л. с соавт.,1989; Волошин В.Н.,1992; Атанов Ю.П.,2001; Светухин A.M., Митиш В.А.,2001).

Количество послеоперационных осложнений достигает 62,2% (Леменев В.Л.,1986; Чумакова A.A., 1996; Нарчаев Ж.А. с соавт.,2002).

Несмотря на многовековую историю ампутаций нижних конечностей, большое количество научных работ, остаются нерешенными ряд важнейших проблем. В частности, не разработана хирургическая тактика при двухсторонней гангрене нижних конечностей, а также реампутации, не обоснованы показания к открытому ведению культи. Оптимальное решение этих тактических вопросов может снизить летальность.

Вторая, терапевтическая проблема, определяется возможностями клинической фармакологии в профилактике и лечении тяжелых осложнений атеросклероза и диабета. И что особенно важно — это практическое применение комплексной медикаментозной терапии для конкретного пациента, чтобы не допустить ампутации контрлатеральной нижней конечности, или максимально отсрочить развитие гангрены на единственной нижней конечности (Путелис Н.В. 1982.; Лебедев JI.B., Афонин Д.Н., 1993; Савельев B.C. с соавт.,2002; Кошкин В.М. с соавт.,2003).

Третья проблема определяется теми трудностями, которые возникают перед инвалидом в постампутационном периоде. Они включают: процесс адаптации в новых для него физических и моральных условиях, с одной стороны, с другой — профилактику возможных осложнений основного заболевания. Мы, хирурги, недостаточно ясно понимаем те трудности, с которыми сталкивается пациент после выписки из стационара. Как правило, мы не знаем его дальнейшей судьбы, плохо представляем «качество жизни», ее продолжительность в постампутационном периоде (Казаков Ю.И. с соавт.,1993; Август В.К. с соавт.,1996; Слуцкер Г.Е.1997).

Прогноз при КИНК драматичен: через 2 года после оперативного лечения у 31,6% больных наступает летальный исход; через 2-5 лет в 25-50% наблюдений развивается необратимая ишемия второй конечности (Кошкин В.М., Сергеева H.A., Петухов Е.Б. и др., 1997).

Медико-социальные показатели постампутационного периода у инвалидов с культями голени и бедра нельзя признать удовлетворительным. Работ по изучению отдельных медико-социальных показателей «качества жизни», как интегрального показателя физического, психического, эмоционального, социального функционирования больного, основанного на его субъективном восприятии, крайне мало.

В связи с вышеизложенным была поставлена следующая цель работы: улучшить результаты лечения при высокой ампутации нижних конечностей и «качество жизни» пациентов в постампутационном периоде.

Для выпонения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1.Изучить характер патологии и причины, приведшие к ампутации голени и бедра.

2.Определить место ампутации, как самостоятельной хирургической операции, и возможные варианты альтернативы.

3.Изучить послеоперационные осложнения и роль антимикробной химиотерапии в профилактике и лечении хирургической инфекции при высоких ампутациях нижних конечностей.

4.Провести анализ причин фатальных осложнений при больших ампутациях нижних конечностей и дать рекомендации по их уменьшению.

5.Разработать оптимальную хирургическую тактику при реампутации и двухсторонней гангрене.

6.Предложить способ прогнозирования исхода высоких ампутаций нижних конечностей.

7.Изучить медико-социальные показатели, отражающие «качество жизни» пациентов в постампутационном периоде и дать рекомендации по их улучшению.

Новизна работы сводится к следующим положениям:

1.Выработана хирургическая тактика при наличии гангрены обеих нижних конечностей и реампутации.

2.Определены показания к предварительной ампутации нижних конечностей. Обоснованы способы ведения ампутационной культи в послеоперационном периоде у больных с выраженными гнойно-некротическими процессами.

Разработан способ математического расчета размеров выкраиваемых кожно-фасциальных лоскутов.

3.Впервые предложен простой и доступный метод прогнозирования исхода предстоящей высокой ампутации нижней конечности.

4.0боснована необходимость создания реабилитационного центра для инвалидов с ампутационными культями голени и бедра.

Клинический опыт лечения 479 больных с необратимой ишемией нижних конечностей позволил выработать оптимальную хирургическую тактику при отдельных видах ампутаций нижних конечностей, что позволило снизить послеоперационную летальность с 19,3% до 14,6%.

Для оперирующего хирурга предложены пути решения сложных клинических ситуаций: обоснованы показания к предварительной ампутации; отработаны показания к реампутации и особенности ведения раны в зависимости от распространенности гнойно-некротического процесса на культе голени и бедра; определена очередность высокой ампутации нижних конечностей при двухсторонней гангрене.

Предложенный математический способ в определении размеров выкраиваемых кожно-фасциальных лоскутов позволит правильно адаптировать края раны при формировании культи, сэкономит время выполнения ампутации.

Разрабортанный метод прогнозирования предстоящей ампутации по простейшим клинико-статистическим показателям позволит хирургу объективно судить об исходе усечения конечности у конкретного больного.

Важнейшим фактором улучшения жизни инвалидов и ее увеличения может стать создание специализированного реабилитационного центра.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Ампутация нижних конечностей является травматичной, калечащей операцией, которая выполняется у больных с тяжелой эндогенной интоксикацией, массой сопутствующей патологии. Альтернативы ампутации нет.

2.Реампутация при тотальном нагноении культи должна заканчиваться открытым ведением культи. Реампутация, выполненная при ограниченных гнойно-некротических процессах на культе, может быть закончена наложением глухого шва.

3.Хирургическая тактика при двухсторонней гангрене нижних конечностей сводится к двухэтапной ампутации конечностей.

4.Выполненная по показаниям предварительная ампутация нижних конечностей позволяет снизить летальность и количество послеоперационных осложнений.

5.Уменьшение летальности при большой ампутации нижних конечностей, обусловленной острой артериальной непроходимостью, зависит от правильной оценки степени ишемии и сроков выполнения операции.

6.Предложенный метод прогнозирования исхода высокой ампутации позволяет объективно судить об возможном результате операции у конкретного больного и юридически оформлять информированное согласие между врачом и больным.

7.0дним из путей улучшения медико-социальных показателей, отражающих «качество жизни» инвалидов, является создание специализированного реабилитационного центра.

Внедрение в практику.

Результаты исследований используются в лечебной работе отделения гнойной хирургии ГКБ №5, учебно-методической работе кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией МАЛО Санкт-Петербурга, кафедры госпитальной хирургии Нижегородской медицинской академии, кафедры хирургических болезней ВМИ ФСБ России Н.Новгорода.

Основные положения работы доложены на областной- научно-практической конференции, посвященной 125-летию со дня рождения В.Ф.Войно-Ясенецкого, Н.Новгород 2002; на двух хирургических обществах

Н.Новгорода и области, 2003г; на совместном заседании нижегородских научных обществ хирургов, травматологов и ортопедов и анестезиологов-реаниматологов, посвященное 100-летию со дня рождения профессора Колокольцева М.В., Н.Новгород, 2004г; на хирургических конференциях ведущих клиник города — больница №5, №7, №12, №13, №33, №35, №40 2003г, 2004г; в специализированной кардиохирургической больнице Н.Новгорода, 2003г. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ в центральной и местной печати; в том числе 1 монография.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и изложена на 300 страницах машинописного текста, содержит 3 схемы, 22 рисунка, 18 иллюстраций, 57 таблиц. В работе приведено 12 клинических наблюдений. Указатель литературы включает 316 отечественных и 55 зарубежных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему «Ампутация нижних конечностей (клинические показания, способы и исходы)»

1.Основными причинами ампутаций голени и бедра являются атеросклеротическая гангрена нижних конечностей и диабетическая стопа -95,7% больных. Среди других причин высоких ампутаций нижних конечностей были гнойно-некротические заболевания нижних конечностей, отморожения и опухоли.

2.Ампутация нижней конечнсти является травматичной, калечащей, но неизбежной операцией в тех случаях, когда возможности реконструктивных и паллиативных вмешательств, стимулирующих коллатеральное кровообращение, исчерпаны или были невозможны изначально, или отмечается прогрессирование гнойно-некротического процесса. При необратимой ишемии стопы и/или голени альтернативы высокой ампутации нет.

3. Летальность при большой ампутации нижних конечностей за десятилетний период составила 19,3%; при ампутации голени — 10,7%, бедра — 22,1%. Снижение летальности за трехлетний период до 14,6% (при ампутации бедра — 17%, голени — 10,6%) достигнуто путем усовершенствования хирургической тактики и разработки показаний к выполнению предварительной ампутации.

4.Частота раневых и экстралокальных послеоперационных осложнений (57,8%), среди которых преобладают, соответственно, нагноение культи, сердечно-сосудистая недостаточность и воспалительные заболевания легких и бронхов, обусловлена тяжелым состоянием больных, травматичностью оперативного вмешательства, наличием исходной инфекции.

Антимикробная химиотерапия не дает кардинального уменьшения послеоперационных гнойных осложнений.

5.Реампутацию, выполненную при ограниченном гнойно-некротическом процессе культи (кожно-фасциальный некроз, остеомиелит, язва), целесообразно заканчивать наложением глухого шва. Реампутация по поводу тотального нагноения культи должна завершаться открытым ведением раны. Данная тактика позволила снизить послеоперационные гнойные осложнения с 59,4% до 30, а летальность с 34,4 до 15%.

6.При двухсторонней гангрене нижних конечностей оптимальным следует считать поочередную ампутацию с минимальным интервалом между операциями, необходимым для проведения полноценной предоперационной подготовки и относительной стабилизации систем жизнеобеспечения больного.

7.Высокая летальность вторичной ампутации (26,3%) обусловлена тяжелыми проявлениями острой артериальной непроходимости, не устраненными при выполнении операции по восстановлению магистрального кровотока и ведущими к дальнейшему прогрессированию эндотоксикоза и развития несостоятельности систем жизнеобеспечения.

8.Предложеный метод прогнозирования исхода высокой ампутации нижних конечностей позволяет объективно оценить вероятность неблагоприятного исхода, а также юридически оформить информированное согласие между хирургом и больным.

9.Ддя улучшения медико-социальных показателей, отражающих «качество жизни» инвалидов, которую нельзя признать удовлетворительной, и увеличения продолжительности жизни, составляющей в среднем 25 месяцев, оптимальным является реабилитация пациентов в специализированном центре непосредственно при выписке из хирургического отделения. В специализированном центре пациенты должны получать плановое лечение и реабилитацию в последующее время.

1.При оценке тяжести больных с гангреной нижних конечностей целесообразно использовать как клинические методы, так и лабораторные (определение ВНиСММ в трех биологических средах, а также исследование мочевины крови, гемоглобина, количества лимфоцитов).

2.При диабетической стопе или диабетической гангрене ампутацию конечности в большинстве клинических наблюдений рекомендуется выполнять на уровне голени (у 2/3 больных).

3.Применение математического расчета для проведения линий рассечения кожи не позволит ошибиться в размерах выкраивамого переднего и заднего кожно-фасциального лоскута.

4.Предварительная ампутация и реампутация являются надежным способом профилактики хирургической инфекции культи голени и бедра.

5.Для сохранения контралатеральной нижней конечности , увеличения межампутационного периода необходимо проведение постоянной комплексной медикаментозной терапии, направленной на стабилизацию основного заболевания, улучшение микроциркуляции в дистальных отделах единственной ноги.

6.В тяжелых клинических ситуациях спасти больного может только усечение нижней конечности, которая является источником прогрессирующей эндогенной интоксикации. Единственным противопоказанием в выполнении высокой ампутации при гангрене нижней конечности служит шок.

Смотрите так же:  Отек от укуса мошки в ногу

7.Ввиду наибольшей летальности в группе больных с третьей группой крови рационально назначение в пред- и послеоперационном периоде корригирующей иммунотерапии.

8.Следует шире применять перидуральную анестезию при ампутации у больных с гангренами различной этиологии.

9.При прогностическом показателе более 25 необходимо более длительное (5-7 дней) лечение больного в условиях реанимации.

Жизнь после ампутации конечностей: от видов и последствий операции до методов реабилитации

Потеря руки или ноги всегда тяжело переносится человеком как в психологическом, так и в физическом плане. Даже при длительном хроническом заболевании решение врача об ампутации часто становится шоком и для самого пациента, и для его родственников. Но даже в этом случае не стоит отчаиваться. Тысячи и миллионы людей ведут активную полноценную жизнь после ампутации. Они так же работают, любят, воспитывают детей и наслаждаются каждым новым днем.

Причины и показания к ампутации конечностей

Операцию по удалению конечности назначают при непосредственной угрозе для жизни пациента, когда все остальные методы лечения не дали результата.

К абсолютным показаниям для проведения ампутации относят:

  • травматические ампутации конечностей — полный или частичный отрыв конечности в результате травмы;
  • гангрена (отмирание) конечности из-за инфекции, обморожения, ожога, электротравмы, сосудистых заболеваний или диабета;
  • сочетание повреждения кости, крупных сосудов и нервов, мягких тканей на значительном протяжении.

Относительные показания, при которых вопрос об ампутации решают индивидуально, с учетом состояния пациента:

  • острая раневая инфекция — остеомиелит, тяжелая флегмона, тяжелый гнойный артрит;
  • злокачественные новообразования;
  • обширные трофические язвы, не поддающиеся лечению;
  • деформация конечности, паралич, врожденный порок развития;
  • сложная обширная травма конечности при неэффективности реконструктивной операции.

Наиболее частой причиной ампутации, помимо травм, становятся заболевания сосудов, которые приводят к ишемии и гангрене, осложнения сахарного диабета (трофические язвы и гангрена).

Например, атеросклероз сосудов нижних конечностей в 38–65% случаев приводит к критическому нарушению кровообращения (критической ишемии). В течение первого же года с момента установления диагноза критической ишемии у 25–50% пациентов развивается влажная гангрена, которая приводит к ампутации нижней конечности.

Не лучше и ситуация с сахарным диабетом. От 50 до 70% всех ампутаций в мире вызваны именно осложнениями этого заболевания: из-за нарушения кровообращения возникают незаживающие трофические язвы и гангрена. При сахарном диабете ампутация конечностей проводится в 10–20 случаях из тысячи.

Этапы операции

Ампутация состоит из нескольких этапов.

  1. На первом этапе консилиум врачей определяет уровень ампутации нижней или верхней конечности с учетом состояния пациента; берут согласие на операцию.
  2. Второй этап — уже в операционной. Пациенту дают наркоз, хирург начинает операцию, разрезают мягкие ткани. Сосуды перевязывают, нервные окончания обрабатывают так, чтобы они не попали в рубцовые спайки. Затем врач отсекает кость. Существует несколько методов обработки костного спила, которые позволяют предотвратить осложнения.
  3. На последнем этапе сформированная из мягких тканей культя закрывается кожными лоскутами. При этом рубец не должен находиться на опорной поверхности, которая будет испытывать основную нагрузку от протеза.

Реабилитация после ампутации конечностей не входит в этапы проведения операции, но является важным условием возвращения человека к нормальной жизни.

Уровень ампутации нижней и верхней конечности определяется индивидуально, с учетом объема здоровых тканей, таким образом, чтобы максимально сохранить функцию конечности, создать культю, пригодную к протезированию, предотвратить развитие фантомных болей и других осложнений.

В зависимости от того, как и когда будет реализован каждый из перечисленных этапов, в медицинской практике выделяют виды ампутации.

Виды ампутаций

По количеству операций:

  • первичная;
  • вторичная (реампутация).

По способу рассечения мягких тканей:

  • Круговая. Кожа и мягкие ткани рассекаются перпендикулярно кости. Применяется редко, так как не позволяет создать полноценную культю. Используется при газовой гангрене, анаэробных инфекциях, при необходимости срочного проведения операции.
  • Ампутация лоскутным способом (одно- и двухлоскутным). Применяется чаще всего. Этот способ позволяет создать нормально функционирующую и пригодную для протезирования культю.
  • Ситуативный способ применяют при сложных травматических повреждениях в случае первичной ампутации.

По способу обработки костной культи:

  • Надкостничный , при котором опил закрывается надкостницей.
  • Безнадкостничный , когда надкостница удаляется с края культи.
  • Костно-пластический способ , при котором опил кости закрывают фрагментом кости пациента. Это позволяет создать крепкую опорную поверхность культи.

По способу укрытия культи:

  • Фасциопластический метод. Наиболее приемлем при ампутации верхних конечностей. В состав лоскута включена фасция пациента, подкожная клетчатка и кожа. Дает возможность точно смоделировать форму культи.
  • Миопластический метод. В данном случае над опилом кости сшивают мышцы-антагонисты. Такой способ усложняет протезирование, так как сшитые мышцы перерождаются в рубцовую ткань.
  • Периопластический метод. В состав лоскута включают надкостницу. В основном применяют при операциях у детей и подростков, так как способ дает возможность синостизирования костей голени в единый блок.
  • Костно-пластический метод ампутации был предложен Н.И. Пироговым еще в 1852 году и до сих пор является непревзойденным по своим результатам. В состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей. Этот способ — лучший для создания опорной культи при ампутации нижней конечности.

Последствия ампутации конечностей

Если ампутация проведена правильно, выбран адекватный уровень удаления конечности, осуществлена профилактика инфекции, серьезных осложнений возникнуть не должно. Однако существуют последствия ампутации конечностей, с которыми приходится справляться многим пациентам.

  • Болевой синдром. В первые дни после ампутации пациент испытывает боль в оперированной конечности. Тупая и тянущая боль сопровождает любую хирургическую операцию и возникает из-за повреждения мягких тканей. Через несколько дней боль притупляется.
  • Отек — это нормальная реакция организма на оперативное вмешательство, повреждение, чужеродный материал (нити, скобы). Обычно отек сохраняется в течение первых недель после операции.
  • Фантомные явления — тоже нормальная ситуация. Некоторое время после удаления конечности пациент может чувствовать ее. Фантомные боли могут появиться через несколько недель, месяцев и даже лет. Они могут возникать от прикосновений, изменения температуры или давления. Считается, что боли возникают из-за раздражения отсеченных нервных окончаний, образования невром, вовлечения нервов в рубцовый процесс.
  • Контрактура — ограничение движения в суставе. Контрактура может быть вызвана нарушением техники операции, травмой сустава или действиями самого пациента. Длительная иммобилизация культи, отказ от активности могут привести к развитию контрактуры и дальнейшей невозможности протезирования.

Каждый день врач и медицинская сестра осматривают швы, проводят их обработку и снова забинтовывают оперированную конечность. Примерно через 5–7 дней убирают гипсовую повязку. В этот момент рубец на конечности еще очень нежный и тонкий.

После заживления рубца на культю надевают специальный компрессионный чехол. Это позволяет придать конечности нужную для протезирования форму.

Примерно через 12–15 дней пациента выписывают. Дома нужно каждый день осматривать культю на наличие воспаления или раздражения, проводить гигиенические процедуры. Следует создать для пациента доступную среду: убрать пороги и торчащие провода, о которые можно споткнуться, установить в ванной и санузлах поручни.

Примерно через 30–40 дней опасности инфекционных осложнений больше нет и можно сосредоточиться на реабилитации после ампутации конечности и освоении протеза.

Реабилитация

В задачи реабилитации входит:

  • подготовка культи к протезированию;
  • подгонка протеза под индивидуальные параметры человека;
  • обучение жизни с протезом, возвращение человека к трудовой деятельности, создание условий для активного участия в социальной жизни.

Это может звучать парадоксально, но именно ампутация для многих становится началом новой активной жизни, новой карьеры, помогает найти свое призвание, встретить единомышленников и друзей. Стоит только посмотреть на паралимпийцев: людей, которые вовсе не считают отсутствие конечности своим физическим недостатком.

Реабилитацию после ампутации нижней и верхней конечности можно разделить на несколько общих этапов:

  • Оценка состояния культи. Для использования протеза культя должна быть хорошо сформирована, иметь правильную форму.
  • Подбор протеза. Подбор первого временного протеза можно начинать примерно через 6–8 недель после ампутации.
  • Обучение жизни с протезом. Первые дни пользоваться протезом может быть очень сложно и даже больно. Но нельзя забрасывать тренировки. Через несколько дней проходит боль, появляются навыки пользования протезом.
  • Тренировка самообслуживания. После ампутации важная цель для человека — восстановить навыки ухода за собой, не чувствовать себя беспомощным. Начать стоит с малого — научиться ходить по квартире с поддержкой, затем пробовать заняться привычными делами, гигиеническими процедурами и т.д.
  • Адаптация окружающей среды. Как уже упоминалось, нужно создать больному доступную среду: положить необходимые вещи так, чтобы не нужно было тянуться к ним, установить опоры и поручни в квартире.
  • Работа с психологом. Часто после такой тяжелой (и в психологическом плане — тоже) операции человек замыкается в себе, считает себя неполноценным, теряет смысл жизни. Работа с психологом поможет вернуть веру в себя, восстановить мотивацию, увидеть новые возможности и вернуться к активной социальной жизни.
  • Работа на тренажерах. Для восстановления тонуса мышц, обучения работе с протезом и восстановления навыков ходьбы используются тренажеры, работающие по принципу биологической обратной связи (БОС). Система поддержки тела, такая как Vector, позволяет быстро восстановить конечности после ампутации.
  • Физиотерапевтические процедуры позволяют улучшить кровообращение, восстановить тонус мышц культи, снять боль, уменьшить отек.

Государственные и частные реабилитационные центры предлагают комплексные программы для восстановления функции утраченной конечности и для психологической реабилитации. Нужно помнить, что ампутация — это не конец жизни, а лишь ее новый этап. И насколько полной и активной будет жизнь после операции, зависит не только от усилий врачей, но и от самого пациента.

Бо­лее чем у по­ло­ви­ны па­ци­ен­тов пос­ле ам­пу­та­ции ко­неч­нос­ти на­блю­да­ют­ся де­прес­сив­ные со­сто­я­ния: у 52% — лег­кие, у 8% — тя­же­лые (по шка­ле де­прес­сии Га­миль­то­на). Это еще раз под­чер­ки­ва­ет, на­сколь­ко важ­ны для боль­но­го по­се­ще­ние пси­хо­ло­га или пси­хо­те­ра­пев­та, а так­же пе­ре­оцен­ка меж­лич­ност­ных от­но­ше­ний с близ­ки­ми. В вос­ста­но­ви­тель­ных цент­рах долж­ны вес­ти ра­бо­ту не толь­ко с па­ци­ен­та­ми, но и с их род­ны­ми, обу­чая по­след­них ухо­ду за боль­ным и уме­нию под­дер­жать че­ло­ве­ка в труд­ном по­ло­же­нии.