Артериальный эндартериит

Лечение облитерирующего эндартериита

Лечение облитерирующего эндоартериита преследует три цели:

  • удаление предрасполагающих факторов (организация работы и жизни, правильное питание)
  • исключение факторов, провоцирующих артериальный спазм (охлаждение, местные хронические инфекции, курение)
  • улучшение артериального кровотока путем устранения спазмов сосудов и улучшения функционирования обходных (коллатеральных) сосудов.

Все методы лечения можно поделить на консервативные (медикаментозные) и хирургические.

Обязательное условие консервативного лечения — отказ от курения. Также лечение может включать применение препаратов:

  • понижающих свертываемость и вязкость крови
  • улучшающих питание тканей
  • сосудорасширяющих средств
  • анальгетиков (обезболивающих)
  • при наличии инфекции — антибиотиков
  • влияющих на местное лечение язв
  • витаминов
  • гормональных.

Полезными могут оказаться физиопроцедуры.

При тяжелом течении болезни рекомендовано хирургическое вмешательство, цель которого — улучшить проходимость сосудов. В критических случаях показана ампутация конечности.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Осложненные и атипичные клинические формы открытого артериального протока (особенности гемодинамики, диагностики и хирургического лечения)

Автореферат диссертации по медицине на тему Осложненные и атипичные клинические формы открытого артериального протока (особенности гемодинамики, диагностики и хирургического лечения)

Из II группы оперировано 45-больных без летальных исходов. Повторная операция при реканализации нами выполнена у 20 больных I и II группы. В двух случаях исход неблагоприятный.

Для изучения результатов хирургического лечения всем больным перед выпиской из клиники повторно производилась ЭКГ,

ФКГ и рентгеновский контроль. В случае надобности повторной катетеризации, она производилась не менее чем через 6—8 месяцев.

Отдаленные результаты изучались в сроки через 2 и более лет после операции. Большинство оперированных больных один раз в год являлись в клинику для контрольного осмотра.

Из 395 больных с осложненными и атипичными формами порока, перенесших операции, повторно осмотрены в клинике 313 (ЭКГ, ФКГ, рентгеновское исследование, УЗИ) катетеризация и контрастирование полостей сердца выполнены 38 больным. Подробные сведения о состоянии здоровья (выписку амбулаторной карты, ЭКГ, ФКГ, рентгенограммы, сведения о характере труда и жизни) прислали 48 больных. Катетеризация сердца производилась больным, у которых подозревалась ре-канализация протока. Все они перед операцией имели высокую легочную гипертензию, а диаметр протока превышал 1,5 см.

Фонокардиографическое исследование у 8 больных было дополнено внутрисердечной фонографией. Они были представлены на операцию с предположительными диагнозами: дефект :.теж-предсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки и комбинированный порок митрального клапана. Разнообразна предположительных диагнозов было порождено атипич-ностыо основного проявления порока: над легочной артерией не выслушивался характерный систоло-днастолический шум

Оказалось, что даже при отсутствии «внешних» акустических проявлений открытого артериального протока на внутри-сердечных фонограммах регистрируются достаточно характерны^ его признаки.

При внутрисердечной фонографии были получены следующие данные: зонд был проведен в правую ветвь легочной артерии, откуда постепенно извлекался в правый желудочек. При этом вначале записывался систолический шум сравнительно небольшой интенсивности и усиленный компонент II тона. При приближении микрофона к области артериального протока, имеющего «косое» направление, шум стал значительно сильнее. В области протока шум приобрел необходимый признак открытого артериального протока — превратился в систоло-диастоли-ческий непрерывный шум.

Из физики известно, что большая скорость потока приводит к появлению отрицательного бокового давления. Вполне вероятно, что и в разбираемом случае имеют место гидродинамические взаимоотношения, при которых сброс крови во время систолы меньше, чем во время диастолы. Поэтому шум нарастал к концу систолы, хотя быстрое изгнание крови из желудочков происходит в ее начале и достигает своего максимума в начале

диастолы. Объяснением отсутствия непрерывного систоло-диа-столического шума на поверхности груди могут служить лишь атипичное расположение протока и недостаточная энергия звуковых колебаний: проток, имеющий косое направление, был широким, а сброс — относительно небольшим. Косвенным подтверждением последнего являются нормальные показатели давления в легочной артерии. Аналогичные данные были получены и у других больных.

Итак, при крайней высокой легочной гипертензии, когда правильный диагноз открытого артериального протока не мог быть поставлен при использовании обычных методов, применение внутрпсердечной фонографии дало возможность точно диагностировать порок.

Большую диагностическую ценность имеет рентгенологическое исследование при различных клинических формах артериального протока. Особого внимания заслуживают: 1) характер и степень гипертрофии камер сердца, 2) величина кровона-полнения легких, выраженность прикорневого сосудистого рисунка, 3) расширение легочной артерии.

Среди больных II и III группы в 65% случаев рентгенологически определялось увеличение левого желудочка, в 30% — правого, оба желудочка были увеличены в 16,5%.

Электрокардиографические данные являются вспомогательным методом диагностики порока. Обычно они указывают на преобладание левого желудочка, а при осложненных формах (легочная гипертензия — правого желудочка (правограмма).

Полное представление об электрокардиографических данных при различных клинических формах открытого артериального протока может быть получено только при-углубленном изучении всех комплексов электрокардиограмм. Правильная интерпретация может оказать существенную помощь в оценке состояния сердечно-сосудистой системы при решении главного вопроса — о возможности хирургического лечения.

При отсутствии типичных признаков порока, возникает необходимость в дифференцировании открытого артериального протока с другими врожденными пороками сердца: достоверным способом диагностики в подобных ситуациях служит катетеризация сердца и киноангиокардиография. Определенную диагностическую ценность представляет также ультразвуковое исследование.

Применение ультразвуковых методов исследования (УЗИ). в диагностике врожденных пороков сердца начато в 1967 г. (L. Ultan et а. 1967). К настоящему времени в мировой литературе опубликовано уже несколько десятков работ, касаю-14

щихся ультразвуковой диагностики почти всех форм врожденной патологии сердца.

Вместе с тем необходимо отметить сравнительно скромные диагностические успехи в этой обласоти. Вероятно, это объясняется большим многообразием форм врожденной патологии, трудностью эхолокации магистральных сосудов и отсутствием специфической методики обследования именно при врожденных пороках сердца. В частности, на современном этапе развития эхокардиографии трудно непосредственно визуализировать открытый артериальный проток, аномальное расположение легочных вен, артезшо легочной артерии, коарктацию аорты, транспозицию крупных сосудов.

В ультразвуковой диагностике врожденных пороков сердца, в частности открытого артериального протока, перспективным кажется использование такой модификации эхокардиографии, как В-сканирование (двухмерная эхокарднографня).

С помощью ультразвукового исследования можно получить информацию, позволяющую с известной долей приближенности оценить сократительную функцию миокарда левого желудочка. На наш взгляд такая оценка складывается: 1) из анализа данных, полученных при измерении внутренних размеров камеры левого желудочка; 2) из анализа объемов камер сердца, рас-читанных по эхокардиографпческим данным; 3) из показателей толщины, формы, амплитуды и скорости движения стенок желудочка; 4) из анализа фазового состава сердечного цикла по эхокардиограмме обследуемого. Кроме того, о состоянии миокарда левого желудочка можно косвенно судить по параметрам полостей правого желудочка, левого предсердия, а также по характеру пульсации корня аорты.

В нашей клинике впервые в стране с 1967 года для определения величины шунта стал успешно применяться платино-водородный метод, который осуществляется следующим образом: чрескожной пункцией бедренной вены по Seldinger вводится зонд с электродом из активированной платины и продвигается до предполагаемого уровня нахождения открытого артериального протока в легочной артерии. Больной вдыхает водород, который по легочным венам поступает в левые отделы сердца, аорту и через артериальный проток в легочную артерию. Встречаясь с платиновым электродом, водород диссоциирует на нем, увеличивая его потенциал. Это регистрируется самописцем в виде отклонения линии под углом, (а).

Объемная скорость кровотока вычисляется по известному принципу измерения расхода жидкости или газа при помощи

фиксированных датчиков и подвижной метки. Сравнение по-тенцнометрических кривых позволило сделать следующие выводы: параметры кривых пропорциональны объемам крови, в которых растворен индикатор. Зависимость между относительной концентрацией водорода (х) и величиной шунта (у) выражена уравнением:

Для сравнения параметров можно использовать не только площади, ограниченные кривым, и активный период, но и угол наклона кривой по отношению к нулевому уровню. В конечном итоге было доказано, что по величине угла наклона можно определить величину шунта (С), а зависимость между ними:

С= 1,41 е0’055 / аар,

где: / аар—угол наклона платино-водородной кривой, зарегистрированной датчиком, помещенным в легочную артерию. Разработана зависимость в виде графика при помощи которого по углу а вычисляют величину шунта в процентах к величине минутного объема малого круга кровообращения (МОМК).

Установлено, что шунт до 65% легочного кровотока соответствует вычисленному по методу Фика с точностью до 3%, что вполне удовлетворяет требованиям современной диагностики.

Считается доказанным пульсирующий характер движения крови по сосудам, т. е. перемещение ее происходит только в систолу. Поэтому задача сводится к измерению объема столба жидкости высота которой измеряется длиной пути фронта контрастированной крови за время систолы (1):

где: \\г — площадь сочения сосуда.

Если на исследуемом участке сосуда имеется ответвление, то в общий объем включается не только стволовая часть, но и объемы всех ветвей, и формула выглядит следующим образом:

У = УР111 + Фг1г. №п1п

Необходимость многочисленных измерений при использовании этого метода затрудняет его применение. Однако он является одним из наиболее точных способов изучения локального периферического кровотока.

Наиболее оправдано применение фотометрического мето-

да при исследовании линейной и объемной скоростей кровотока. Определение их удобнее производить, изучая движение контрастного вещества между двумя точками восходящей аорты или главного ствола легочной артерии.

Смотрите так же:  Носочек от плоскостопия

Линейная скорость кровотока определяется по формуле .

где: V — линейная скорость кровотока (в см/с);

1 — расстояние между датчиками; 1 — время прохождения индикатора между ними.

Объемная скорость находится в прямой зависимости от линейной и поперечного сечения сосуда, т. е.:

где: XV — площадь сечения аорты.

Так как сечение аорты представляет собой круг, то площадь его можно вычислять по формуле:

Д — диаметр аорты.

Подставим значение площади сечения в формулу для объемной скорости и введем в нее обратный коэффициент увеличения—Ь, вычисленной по отношению истинного размера эталона к его изображению на экране.

Время можно определить, исходя из скорости киносъемки и количества кадров, где контрастное вещество прошло от одного датчика до другого, т. е.

где: Ко — количество кадров в секунду;

К — количество кадров, на которых контрастное вещество передвигалось между датчиками.

Введем значение I и согласующий коэффициент для выражения расхода крови в литрах, в минуту — получим формулу для вычисления объемной скорости кровотока: 2. 17

Умножив это выражение на время изгнания, можно определить ударный объем сердца. Таким образом определяется расход крови в единицу времени по любому крупному сосуду.

Нас интересовал этот показатель для аорты и легочной артерии. Разница между ними является величиной артерио-ве-нозного или венозно-артериального шунта.

Предметом нашего изучения является патологическое состояние кровообращения, обусловленное шунтированием крови при открытом артериальном протоке, с учетом вышеуказанных топографоанатомических и морфологических изменений. Напишем уравнение объема для шунта:

уи=ьв-\у01в- Л/ гё-Нв ,

где: — площадь живого сечения потока шунта, равнозначная площади патологического сосуда (протока) за время взаимодействия ^принимается промежуток, когда между сообщающимися сосудами имеется разность давлений. Величина Ип равнозначна градиенту давлений и может рассматриваться как сила, действующая на поток, шунтируемой крови. Из уравнений объема взаимодействующих камер и шунта получают формулу для вычисления относительного шунта (ап). Воспользуемся простой схемой взаимодействия двух крупных сосудов. Обозначим объемы крови, покидающие взаимодействующие камеры:

где: V’ — ударный объем правого желудочка; V»— ударный объем левого желудочка; Уд— объем шунта. Объем шунта можно выразить и как разность между V’ и

Раскрыв значения, объемов получим:

Выходные отделы для функционально одинаковых камер правой и левой половины сердца имеют равные гидравлические характеристики и практически одинаковое время функционирования, а отношение площадей равнозначно отношению квадратов диаметров.

Последнее выражение имеет большое практическое значение для оценки нарушений гемодинамики при шунте в сочетании с патологией путей оттока из одной из сообщающихся сосудов. Можно получить и третье выражение для относительного шунта, если ¿_ выразить через сумму V’ и Ул:

поставив значения, получим:

Вычисление ав для большей точности следует производить по всем трем формулам, т. к. в каждой из них используются различные сочетания первичной информации. Все необходимые величины для расчетов получаются, как в предыдущих формулах, путем непосредственных измерений отверстий на кинокадрах и после соответствующей обработки барограмм.

Рассмотрим это на примере открытого артериального протока.

Сила, движущая кровь по протоку равна градиенту давления между аортой и легочной артерией. Градиент давления в аорте выше и ниже протока меньше градиента аортолегочно-го давления. Распределение общего потока крови в нижележащую аорту и проток зависит от отношения коэффициентов объемной скорости. Для аорты оптимален и равен — 0,98, а для протока несколько меньше а зависит от угла отхождения протока от аорты.

Таким образом, по одной из трех приведенных выше формул шунта (в зависимости от имеющейся информации) рассчитывается величина патологического сброса через артерио-венозное соустье.

Для решения основной задачи — определения критериев операбельности больных с различной степенью легочной ги-пертензии при осложненном артериальном протоке — нами рассмотрены результаты катетеризационного исследования 55 больных, а данные исследования 30-больных II—III группы проанализированы в расширенной таблице по основным гемо-динамическим показателям.

Частота легочной гипертензии при открытом артериальном протоке до настоящего времени не уменьшается (Ю. В. Белоусов; 1972; Д. Н. Богоев, 1974; В. И. Бураковский, В. А. Бухарин и др.,1975; Ellisa oth., 1976; Marks A. D., 1978; Pate I. W„ Korones S., 1986).

Несмотря на большое количество работ, посвященных легочной гипертензии, нет единого мнения о ее происхождении. Существуют различные суждения как по вопросу о том, обусловлена ли она повышением давления в прекапиллярной и посткапиллярной части легочного кровотока, так и по вопросу о том, является ли она осложнением открытого артериального протока или развивается самостоятельно как врожденная патология, или, наконец, представляет собой особое сочетание открытого артериального протока и врожденной легочной гипертензии.

Многочисленными исследованиями различных авторов доказано, что легочная гипертензия, наблюдаемая при открытом артериальном протоке, является осложнением. Вопрос о связи легочной гипертензии с морфологическими изменениями сосудов малого круга кровообращения не вызывает споров. Однако вопрос о том, являются ли склеротические изменения сосудов легких причиной или следствием гипертензии, нельзя считать окончательно решенным. На наш взгляд, здесь тесная взаимосвязь.

Дифференциальная диагностика осложненного открытого артериального протока довольно затруднительна. Последний может симулировать дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии, аортопульмональную фистулу, синдром Лютембаше и др.

При открытом артериальном протоке, осложненном легочной гипертензией I—II степени, в 2—3 ЛС выслушивается продолжительный типичный систоло-диастолический шум, а при легочной гипертензии III степени — лишь систолический шум.

Следовательно, дефект межжелудочковой перегородки и открытый артериальный проток, осложненный легочной гипер-теизией III степени, имеют почти одинаковую звуковую симптоматику, а именно: короткий систолический шум в 2—3 ЛС и усиленный монофазный II тон.

Близкое сходство аускультативных данных является главной причиной ошибок диагностики при этих пороках.

При изолированном стенозе легочной артерии, как и при осложненных формах открытого артериального протока, выслушивается грубый систолический шум во 2-м межреберьи слева от грудины. Рентгенологически также определяется расширение (постстенотическое) и усиленная пульсация легочной артерии. Совпадают и другие клинические проявления: общая слабость; одышка, отсталость и физическом развитии, бледность кожных покровов и т. д.

При синдроме Лютембаше, как и при открытом артериальном протоке, обращают на себя внимание расширение и усиленная пульсация легочной артерии и корней легких. Аускуль-тативные данные также не могут решить дифференциальную диагностику этих пороков, так как в осложненных случаях открытого артериального протока могут быть шумы, весьма напоминающие таковые при синдроме Лютембаше (систолический шум в 2—3 ЛС). Одна лишь «мелодия» митрального стеноза недостаточна для исключения открытого артериального протока, так как при легочной гипертензии II—III степени у больных с артериальным протоком грубые шумы часто выслушиваются над всей областью сердца.

Большие трудности возникают при дифференцировании аортопульмональной фистулы с осложненным открытым артериальным протоком.

При аортопульмональной фистуле, так же как и при открытом артериальном протоке, наблюдается сброс крови из большого в малый круг кровообращения в области дуги аорты и основного ствола легочной артерии. Патофизиологическая общность этих пороков делает сходными и их клинические проявления, вплоть до одинаковых аускультативных признаков. Для уточнения диагноза рекомендована катетеризация сердца с киноангиокардиографией.

В хирургической практике до настоящего времени наяду с методикой пересечения или прошивания протока, сторонниками которой являлись А. Н. Бакулев (1956; Е. Ii. Мешалкин (1960); Freoman et al., (1969); и др., широко применяется также лигатурный способ (Б. В. Петровский, 1963; А. Г1. Коле-сов 1980; М. И. Перельман, 1957; Ф. X. Кутушев, 1967; Düppel et al., 1986; Whlthu R., 1978).

Разнообразия предложений, касающихся закрытия артериального протока .вызваны главным образом тем, что стенки сосуда очень часто оказывается резко измененными и в сосуде циркулирует кровь под высоким давлением.

У первых 43-больных, которых оперировал Гросс, была применена простая перевязка артериального протока шелковой лигатурой. У 10% — больных наступила реканалнзация протока. В 1940 году Туроф и Весель осуществили пересечение протока. Такая методика как наиболее радикальная сразу же нашла множество сторонников. Однако операции сопровождались обильными, зачастую смертельными кровотечениями.

В 1956 году Хуан-Дзя-Сы предложил оригинальную методику закрытия протока. Она заключается в том, что выделенные аортальный и легочный концы протока прошиваются матрацными швами. После этого проток пересекается посередине и концы его ушиваются непрерывным швом.

Е. Н. Мешалкин (1958) для закрытия артериального протока применил бронхосшиватель.

Ф. X. Кутушев (1962) на опыте 250-операцнй по поводу различных клинических форм артериального протока указывает что при наделжащей перевязке можно заметно уменьшить случаи рецидива порока.

В целях упрощения операции и предупреждения рекана-лизации протока был сконструирован специальный аппарат для прошивания протока (УАП-20, УАП-30).

Прошивание артериального протока при помощи УАП-20 мы произвели у 92-больных I—II—III — группы, а у 6 было выполнено пересечение между линиями танталовых швов. У 10 больных наблюдалось тяжелое кровотечение. Это обстоятельство заставило нас полностью отказаться от прошивания протока.

Более широкие показания к использованию прошивания протока признавали Е. Н. Мешалкин с соавторами (1969), которыми выполнены 91 подобная операция. 30 из них сопровождалось с тяжелыми кровотечениями. В дальнейшем эта методика была также оставлена.

Хотели бы здесь же коснуться метода эндоваскулярной окклюзии открытого артериального протока. Идея его использования принадлежит Портсману, который впервые применил метод в 1967 году. Этот метод состоит из двух этапов. На диагностическом этапе определяется форма и размер протока, второй этап непосредственное закрытие протока (через несколько дней). Прн этом необходимо чтобы диаметр протока не превышал диаметра бедренной артерии, без этого условия не-22

Смотрите так же:  Ревматоидный тазобедренный артрит лечение

возможно проведение пробки нужного размера, через бедренную артерию. Метод не применим при широком, измененном цилиндрическом артериальном протоке, т. к. пробка не крепится к его стенке. Кроме того, использование артериального доступа имеет большую опасность в связи с возможностью тромбоза бедренной артерии, в особенности у детей. Затем метод чрезартериалыюй эндоваскулярной окклюзии протока был применен Ленинградскими хирургами. В 1981 году Московскими коллегами предложен метод эндоваскулярной окклюзии протока интравенозным доступом, который несколько расширил показания к ней, однако последние остаются до сего времени довольно строгими.

Поскольку наш клинический материал охватывает период с 3953 по 1985 гг. то метод эндоваскулярной окклюзии артериального протока в нем не нашел своего отражения.

Итак, методика операций на открытом артериальном протоке изучалась и усовершенствовалась на протяжении более 4-х десятилетий и к настоящему времени казалось-бы разработана в деталях.

Однако анализируя и сравнивая результаты вышеуказанных различных методов закрытия открытого артериального протока, следует заметить, что все они имеют свои достоинства и недостатки, а также характерные особенности, без знания которых нельзя полностью предупредить опасные осложнения но время операции и рецидивы заболевания. ••

При осложненных формах порока, которые чаще встречаются в зрелом возрасте требуется особая тщательность, осторожность, и надежность операции (Н. Н. Малиновский, Б. А. Константинов, 1980). Несмотря на кажущуюся простату и эффективность применяемых ныне методов закрытия открытого артериального•протока, частота реканализаций и различных осложнений во время операций позволяет сделать вывод об отсутствии надежного и эффективного способа. В чем же причины реканализаций?

Мы считаем, что они сводятся к нескольким:

1) к частичному развязыванию лигатур из-за постоянных ритмичных, вместе с сокращениями сердца движений, с одной стороны, и гидравлического воздействия пульсовой волны на лигатуры, — с другой;

2) растяжению лигатурного материала;

3) атрофии фиброзной ткани, окружающей проток и попавшей в лигатуры;

4) неполному затягиванию швов из-за опасности прорезы-

вания стенки протока. В основном это касается осложненных клинических форм артериального протока.

Поэтому преимущественно для них мы разработали методику закрытия протока, которая с нашей точки зрения отвечает современным требованиям своей простотой, надежностью и минимальным риском.

Особенность нашей методики заключается в том, что при этом артериальный проток перевязывается тремя лигатурами разного диаметра, которые размещены не у аортального и .легочного устьев протока, как это узаконено в настоящее время, а лежат они строго рядом друг с другом.

Правомерность методики можно обосновать законами гидродинамики. Когда одна лигатура лежит у аортального, а другая у легочного концов протока, расстояние между ними в в среднем 0,3—0,4 см. В фазе систолы высокое давление со стороны аорты и легочной артерии, особенно при гипертензни малого круга, сравнительно легко расстягивает одиночную лигатуру («разбивает» пульсирующими толчками) и в таком случае, если даже в середине протока лежит третья лигатура, она будет не в силах окончательно остановить направленную по протоку пульсирующую волну, что безусловно приводит к ре-канализации протока.

При закрытии артериального протока по нашей методике три лигатуры расположены рядом друг с другом (практически без расстояния между собой). Следовательно, укрепляя друг друга, после перевязки они представляют собой как-бы «одно целое», циркулярно охватывающее проток, что, в свою очередь, значительно повышает силу сопротивления лигатур на воздействие пульсирующей волны.

При гипертензни малого круга давление в аорте и легочной артерии может быть чрезвычайно высоким. При этом, естественно, риск закрытия осложненного протока связан с возможным разрывом (прорезыванием) стенки. При предлагаемой методике первая лигатура (нить № 5, 6) кладется со стороны аорты. Завязывание ее производится с осторожностью, до соприкосновения стенок. При этом давление в легочной артерии заметно снижается, так как прекращается передача пульсового давления со стороны левого желудочка и аорты.

Вторая лигатура (Нить № 3, 4) накладывается со стороны легочной артерии практически рядом с первой и завязывается с большими усилиям«, чем при завязывании первой.

И, наконец, третья лигатура ложится между первой и второй. Как правило, это — топкая и прочная нить, которую необходимо затягивать с максимальной силой.

Таким образом, первая лигатура выполняет профилактическую функцию, она предохраняет от возможного прорезывания стенки напряженного протока и передачи пульсового давления со стороны аорты. Вторая лигатура выполняет две функции: 1) снимает влияние давления легочной артерии, 2) сближает стенки и закрывает полностью просвет протока. Третья лигатура выполняет основную функцию — окончательно прочно закрывает проток.

Методика не требует широкого выделения протока, легочной артерии, аорты, их скелетирования, которые могут привести к нарушению питания сосудистой стенки.

Следовательно, предложенная методика малотравматична, проста, значительно уменьшает риск операции и практически исключает реканализацию протока.

С 1970 года мы полностью отказались от применяемых раньше в клинике различных способов закрытия артериального протока (прошивание аппаратом УАП, рассечение и до.) и гтсрешли на вышеуказанную новую методику.

Отдаленные наблюдения за оперированными больными Ш-грутпы показали, что после операции у них наступает выздоровление значительно медленнее, чем у оперированных больных I—II группы.

Несмотря на достигнутые успехи и разнообразие способов устранения порока, осложнения и реканалнзашш протока наблюдаются у самых опытных хирургов.

Поиски рационального метода хирургического лечения привели нас к необходимости разработки наиболее простой, наименее рискованной и надежной операции, которая исключила реканализацию протока.

Характеризуя показатели нарушения гемодинамики у больных с атипичными клиническими формами порока, следует заметить, что они практически не отличаются от показателей, наблюдавшихся у больных с типичными (неосложненными) формами артериального протока (I группа). Эти показатели хорошо известны широким кругам врачей и поэтому в работе не анализируются.

Трудности для диагностики обычно появляются, когда артериальный проток имеет атипичную локализацию, необычную форму и направление. При этом главной причиной, затрудняющей диагностику, является отсутствие кардинального признака порока — систоло-диастолического шума во втором межре-берьи слева от грудины.

Е. И. Мешалкнн (1954) сообщает о том, что из 38-больных, поступивших в клинику с диагнозом открытого артериального

протока, у 20-диагноз был отвергнут еще до операций, а у 4-х во время операций.

Ошибки диагностики чреваты неприятными последствиями, так как почти одинакого опасны как непоказанные и необоснованные операции, так и отказ от операции у тех больных, у которых оперативное вмешательство мюжет обеспечить выздоровление или заметное улучшение состояния.

Диагностические признаки открытого артериального протока при его атипичной локализации мало чем отличаются от таковых при обычных формах. Распознавание бывает затруднено лишь в тех случаях, когда проток имеет косое направление, что мы наблюдали у больных II группы.

Известно, что систоло-диастолический сброс крови и соответствующий шум обусловлены разностью давления в аорте и легочной артерии. ПовидимоМ(у, косое направление протока снизу от аорты и вверх в легочную артерию может в течение сердечного цикла приводить к необычному изменению градиента давления. В систоле из-за увеличения линейной скорости кровотока возникает «присасывающая сила» со стороны аорты В этот период градиент давления не увеличен, а может быть даже несколько снижен, и наоборот в диастоле он возрастает. Естественно, и характер шума станет необычным; в систоле он слабее, чем в диастоле, у 2-х больных (из 15) на ФКГ регистрировался лишь диастолический шум.

Методическая разработка на тему:
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА КОНФЕРЕНЦИИ «Заболевания сосудов нижних конечностей – актуальная проблема современности»

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ «Заболевания сосудов нижних конечностей – актуальная проблема современности»

Предварительный просмотр:

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Департамента здравоохранения города Москвы

«Медицинский колледж №5»

Заболевания сосудов нижних конечностей –

актуальная проблема современности

ПМ 02. УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ И РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПРОЦЕССАХ

специальность 34.02.01. Сестринское дело (базовая подготовка)

для студентов 3 и 4 курсов

Научные руководители: преподаватели Молодова Е.Ю.,

Липская Г.Ф., Чистякова Т.И.

Молодова Е.Ю., преподаватель профессиональных модулей высшей квалификационной категории ГБПОУ ДЗ Москвы «МК№5» филиала №4

Липская Г.Ф., преподаватель профессиональных модулей первой квалификационной категории ГБПОУ ДЗ Москвы «МК№5» филиала №4

Чистякова Т.И., преподаватель профессиональных модулей первой квалификационной категории ГБПОУ ДЗ Москвы «МК№5» филиала №4

Андреева Л.М., преподаватель профессиональных модулей высшей квалификационной категории ГБПОУ ДЗ Москвы «МК№5» филиала №4

на методическую разработку научно-практической конференции «Заболевания сосудов нижних конечностей – актуальная проблема современности»

Авторы: Молодова Е.Ю., преподаватель профессиональных модулей высшей квалификационной категории ГБПОУ ДЗ Москвы «МК№5» филиала №4,

Липская Г.Ф., преподаватель профессиональных модулей первой квалификационной категории ГБПОУ ДЗ Москвы «МК№5» филиала №4,

Чистякова Т.И., преподаватель профессиональных модулей первой квалификационной категории ГБПОУ ДЗ Москвы «МК№5» филиала №4.

Данная методическая разработка предназначена для проведения научно-практической конференции «Заболевания сосудов нижних конечностей – актуальная проблема современности». Рецензируемый материал содержит пояснительную записку, методический блок, информационный блок, список литературы.

Методический блок включает в себя образовательные задачи, воспитательные задачи, цели конференции, задачи конференции, программу проведения конференции — сценарий, в котором указаны место проведения, продолжительность мероприятия, список участников, оснащение мероприятия, хронокарта и план конференции.

В информационном блоке представлены работы студентов по темам: «Артериальная недостаточность нижних конечностей», «Варикозное расширение нижних конечностей», «Осложнения варикозной болезни вен нижних конечностей». Информационный материал представлен логично, последовательно, информативно и доступно. В материале подчеркивается актуальность данной проблемы, показана роль медсестры при оказании первой помощи пациентам с острой окклюзией магистральных артерий и вен, делается акцент на роли медсестры по выявлению факторов риска, профилактике и здоровому образу жизни.

Смотрите так же:  Припухлости на ногах при варикозе

Для лучшей визуализации конференция сопровождается демонстрацией презентаций и показом видеоматериалов по теме. Проводится демонстрация наложения компрессионной повязки на нижнюю конечность при варикозной болезни.

На конференции предусмотрен диалог участников конференции со слушателями для контроля усвоения знаний и закрепления материала.

Данная методическая разработка составлена на высоком профессиональном уровне и может быть использована для проведения научно-практической конференции «Заболевания сосудов нижних конечностей – актуальная проблема современности», а также может быть рекомендована для проведения теоретических занятий по теме: «Заболевания периферических артерий и вен нижних конечностей».

Рецензент: преподаватель профессиональных модулей высшей квалификационной категории ГБПОУ ДЗ Москвы «МК№5» филиала №4____________ Андреева Л.М.

Данная методическая разработка научно-практической конференции «Заболевания сосудов нижних конечностей – актуальная проблема современности» создана для формирования умений и навыков при изучении темы «Сестринская помощь при заболеваниях сосудов нижних конечностей», а также с целью оптимизации учебного процесса для коррекции знаний.

Данная тема является сложной для понимания студентами и носит актуальный характер в связи с большим количеством артериальной и венозной недостаточности нижних конечностей среди пациентов, острой окклюзией артерий и вен, а также осложнений, вызванных заболеваниями сосудов нижних конечностей. Заболевания сосудов нижних конечностей во всем мире носит характер пандемии. Заболевания артерий и вен нижних конечностей составляют более 20% от всех видов сердечно-сосудистой патологии и являются одним из факторов риска, определяющих прогноз смертности населения России от сердечно-сосудистых заболеваний.

В методической разработке отражены цели конференции, план конференции, а также образовательные и воспитательные задачи. В информационном блоке данной темы рассматриваются такие заболевания, как острая артериальная недостаточность, хроническая артериальная недостаточность — облитерирующий эндартериит и облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, варикозное расширение нижних конечностей, осложнения варикозной болезни вен нижних конечностей -флебиты и тромбофлебиты поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, тромбозы поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии.

Конференция сопровождается демонстрацией презентации и показом видеоматериалов по теме для лучшей визуализации. Материал преподносится в интересной и доступной форме. Проводится демонстрация наложения компрессионной повязки на нижнюю конечность при варикозной болезни. На конференции большая роль отводится углублению знаний студентов по выявлению факторов риска, профилактике и здоровому образу жизни. Предусмотрен диалог участников конференции со слушателями (ответы на вопросы) для закрепления материала.

Данная научно-практическая конференция также способствует формированию общих и профессиональных компетенций будущих специалистов, таких как:

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.

ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7. Брать на себя ответственность за работу подчинѐнных членов команды и результат выполнения заданий.

ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, планировать повышение квалификации.

ПК 1.1. Проводить мероприятия по сохранению и укреплению здоровья населения, пациента и его окружения.

ПК 1.3. Участвовать в проведении профилактики инфекционных и неинфекционных заболеваний.

ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств.

ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса.

ПК 3.1. Оказывать доврачебную помощь при неотложных состояниях и травмах.

Углубленные знания, полученные на конференции «Заболевания сосудов нижних конечностей – актуальная проблема современности», помогут студентам при изучении следующих тем профессионального модуля ПМ.02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах. Данная методическая разработка может быть рекомендована для проведения теоретических занятий по теме: «Заболевания периферических артерий и вен нижних конечностей».

Атеросклероз сосудов ног и облитерирующий эндартериит

Атеросклероз сосудов ног и облитерирующий эндартериит — распространенные заболевания артерий ног со схожей симптоматикой, но с различными пусковыми факторами, под воздействием которых развивается патология. Терапевтические подходы в лечении указанных заболеваний схожи, но имеют некоторые особенности.

Оба заболевания характеризуются поражением внутренней оболочки стенки артерий. При атеросклерозе оно обусловлено нарушениями липидного обмена, что приводит к повышению уровня холестерина в крови и его отложениями на стенке сосуда в виде бляшек, сужающих его просвет. Впоследствии бляшки могут распадаться, приводя к вторичному тромбообразованию и прекращению кровотока. При облитерирующем эндартериите внутренняя оболочка (интима) артерий поражается в результате атаки собственного иммунитета на фоне аутоиммунного аллергического процесса.

Симптомы указанных заболеваний обусловлены постепенным ухудшением, затем полным прекращением кровотока в артериях нижних конечностей.

Статистика

Облитерирующий атеросклероз и облитерирующий эндартериит относятся к группе хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК), в структуре которых занимают соответственно 81,6% и 1,4%.

Другие болезни этой категории — диабетическая ангиопатия (6%), болезнь Рейно (1,4%) и др. Общая статистика ХОЗАНК показывает, что до 15% взрослого населения страдает от них, вероятность развития одной из перечисленных патологий (кроме облитерирующего эндартериита) увеличивается с возрастом.

Облитерирующий эндартериит считается патологией мужчин, так как до 97% пациентов — мужского пола, средний возраст развития заболевания — около 50 лет. С учетом того, что в большинстве случаев заболевание ведет к стойкой и необратимой инвалидности в молодом возрасте (по причине ампутации пальца, стопы или высокой ампутации), очень важны своевременная диагностика и ранее начало поддерживающего лечения.

Развернутое атеросклеротическое поражение сосудов более всего проявляется у людей зрелого и пожилого возраста. Так, у пациентов старше 55 лет распространенность составляет 17%, причем в течение 5 лет после установления диагноза у 20% больных развиваются острые ишемические состояния (инсульт, инфаркт), у 1% — критическая ишемия конечности, у 4% — возникает необходимость в ампутации.

Причины и развитие

Сужение просвета артерий, приводящее к постоянной ишемии тканей, ухудшению кровотока, практически полному нарушению обменных процессов в конечностях, происходит по причине атеросклеротического поражения внутренней оболочки сосудов или спазма артерий. Впоследствии происходит полная закупорка сосуда, развивается тромбоз. Иногда поражаются и вены, сопровождающие артерию (в этом случае развивается облитерирующий тромбангиит Бюргера, крайне неблагоприятный по течению).

Для старта заболевания имеют значение разнообразные факторы: мужской пол, курение, хронические заболевания (артериальная гипертония, сахарный диабет, гипотиреоз), средний и пожилой возраст, а также повреждения ног травматического характера, переохлаждения и обморожения, авитаминозы (не частичный недостаток, а полное отсутствие какого-либо витамина в пище), нарушения нервной регуляции и другие.

Ведущим симптомом является перемежающая хромота. Это резкие боли при ходьбе в икроножных мышцах, проходящие при отдыхе, которые возникает уже на первых стадиях. Чем более выражен патологический процесс, тем меньше пациент может пройти: сначала безболевая дистанция составляет 300-500 м (I-II стадии), затем сокращается до 200 м и менее (II-III стадия), впоследствии человек не может пройти и 25-50 м, наблюдаются постоянные боли покоя, не проходящие после отдыха (IV стадия).

Пациентов также беспокоят похолодание конечностей, быстрая утомляемость и судороги в ногах, наблюдаются негативные изменения кожи («мраморность», синюшность), грибковые поражения ногтей, на последней стадии развиваются язвенно-некротические поражениями кожи и мягких тканей.

Симптоматика описываемых заболеваний схожа, но есть характерные проявления, отличающие эндартериит от других облитерирующих патологий артерий нижних конечностей: эндартериит развивается чаще в среднем возрасте, среди первых признаков пациенты отмечают боли в покое наряду с перемежающейся хромотой, заболеванию нередко предшествуют серьезные инфекции и переохлаждение конечностей, эндартериит обычно не сочетается с такими патологиями, как диабет, артериальная гипертония, дислипидемии.

Течение облитерирующих заболеваний артерий, как правило, длительное, десятилетиями, с периодами обострений и ремиссий. Возможно доброкачественное течение, когда изменения в артериях развиваются медленно, при этом поражаются только артерии одной или обеих нижних конечностей (при эндартериите). При злокачественном течении диагностируется поражение артерий конечностей, брюшной аорты, коронарных и церебральных артерий (при атеросклерозе). Быстро развиваются некрозы, язвы, гангрена. Именно по этой причине пациентам молодого и среднего возраста требуется ампутация, которая имеет тяжелые последствия для здоровья и социальной жизни.

Стадии атеросклероза сосудов ног и облитерирующего эндартериита

I стадия: отсутствие симптомов, либо пациент отмечает быструю утомляемость при ходьбе на большие дистанции, похолодание и зябкость пальцев ног и стоп, судороги икроножных мышц.

II стадия: перечисленные симптомы прогрессируют, перемежающая хромота после 300-400 м ходьбы, боли при физических нагрузках, появляется «мраморность» кожи голеней.

III стадия: боли постоянного характера, могут появляться не только в ногах, но и в ягодицах и пояснице, перемежающая хромота через 100 м ходьбы, зябкость стоп в любую погоду, прогрессирующие грибковые заболевания ногтей, кожа ног приобретает синюшный оттенок.

IV стадия: сильные боли в покое, перемежающая хромота после ходьбы на маленькие дистанции 100-50 м, развиваются язвенно-некротические процессы, гангрена.

При атеросклерозе ситуация значительно осложняется общностью патологического процесса, при котором поражаются все артерии организма. Пожилые пациенты страдают от атеросклероз-ассоциированных патологий различных органов (артерий головного мозга), качество жизни и прогноз болезни зависят в основном от своевременной и грамотной медицинской помощи.

Поскольку облитерирующие заболевания артерий ног на начальных стадиях могут протекать практически бессимптомно, или пациенты не соотносят возникающие неприятные проявления с болезнями сосудов ног, обращение к врачу бывает поздним, когда уже симптомы выраженные и изменяют весь распорядок жизни. Внимательное отношение к здоровью и своевременный визит к врачу (хирургу, сосудистому хирургу) позволит взять заболевания под контроль, сохранить активность и избежать тяжелых осложнений.