Das ревматоидный артрит

Публикации

Индекс DAS объединяет отдельные параметры (4 или 3) в суммарный индекс, позволяющий многократно оценивать активность РА и может быть использован для контроля активности РА в повседневной практике.

Компоненты индекса DAS включают:

  • суставной индекс Ричи (СИР)
  • счет припухших суставов из 44 суставов
  • скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
  • общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале .

Компоненты индекса. DAS 28 включают:

  • счет болезненных суставов из 28 возможных (ЧБС28)
  • счет припухших суставов из 28 возможных (ЧПС28)
  • скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
  • общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале.

Таблица 1 Оценка суставов при определении DAS.

Индекс Ричи характеризует болезненность суставов при пальпации по следующей шкале: 0 — нет боли, 1 — пациент говорит о том, что пальпация болезненна, 2 — пациент морщится, 3 — пациент отдергивает руку или отстраняется от исследователя. Индекс Ричи включает оценку 53 суставов, максимально возможное его значение составляет 78 баллов, так как некоторые суставы объединяются в группы.

При определении количества припухших суставов оценивается 44 сустава: 0 — нет припухлости, 1 — есть припухлость (видимая или пальпируемая), максимальное значение — 44 балла.

Общая оценка своего состояния пациентом производится по 100 мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Вопрос может быть сформулирован примерно следующим образом: «Насколько сильно ухудшает Ваше состояние РА?». Важно, чтобы пациент отметил, насколько сильно его повседневная жизнь ограничена РА.

Индекс DAS можно рассчитывать:

  • с использованием или без использования общей оценки состояния здоровья индекс DAS28 аналогичен индексу DAS, но включает упрощенный счет из 28 суставов 3. (для перевода DAS в DAS28 используют специальную формулу )

Индекс DAS можно рассчитывать, используя СРБ вместо СОЭ

  • Клиническая оценка болезненных и припухших суставов, забор крови для определения СОЭ и СРБ.
  • Необходимо обучение для правильной оценки счета болезненных и припухших суставов.
  • 5-8 мин для оценки счета суставов. Следует учесть время ожидания результатов СОЭ в течение 1 ч.
  • Лаборатория для определения СОЭ или СРБ. Для расчета индекса DAS необходим программируемый калькулятор или компьютер, или же компьютер с подключением к Интернету.
  • индекс Ричи может составлять от 0 до 78 баллов
  • число припухших суставов от 0 до 44 (ЧПС44)
  • СОЭ от 0 до 100
  • Общая оценка здоровья от 0 до 100.
  • Счет DAS. может составлять от 0 до 10 баллов.
  • Счет DAS28. может составлять от 0 до 9,4 баллов.

Для вычисления DAS используют программируемый калькулятор или компьютер (www.das-score.nl.) Используются следующие формулы:

  • DAS-4 (4 параметра) = 0,53938 х sqrt(СИР) + 0,06465 х (ЧПС44) + 0,330 х ln(СОЭ) + 0,224
  • DAS28-4 (4 параметра) = 0,56 х sqrt(ЧБС28) + 0,28 х (ЧПС28) + 0,70 х ln(СОЭ) + 0,014 х ООЗ
  • DAS28-3 (3 параметра) = 0,56 х sqrt(ЧБС28) + 0,28 х (ЧПС28) + 0,70 х ln(СОЭ) х 1,08 + 0,16

Формула для вычисления DAS28 исходя из DAS: DAS28 = (1,072 x DAS) + 0,94

СИР- суставной индекс Ричи; чпн — число припухших суставов; чбс — число болезненных суставов; СОЭ — скорость оседания эритроцитов (мм/час); Ln — наруральный логарифм; ОСЗ — общее состояние здоровья или общая оценка активности заболевания по мнению пациента (100 мм визуальная аналоговая шкала).

Время для выполнения расчетов.

  • Подсчет DAS занимает 1 минуту.

Обучение для выполнения расчетов.

Обучение для интерпретации результатов.

Разработаны референтные значения, которые также целесообразно использовать для интерпретации индекса активности у отдельных пациентов (см. интерпритация индекса).

  • Индекс DAS включает в себя основной набор показателей, используемых для оценки эффективности болезнь-модифицирующих противовоспалительных препаратов. В индекса DAS намеренно исключены показатели нетрудоспособности и костной деструкции .
  • Поскольку для оценки активности РА не существует «золотого» стандарта, при разработке индекса DAS в качестве «внешнего» стандарта использовалось суждение врача о высокой или низкой активности заболевания

Соотношение с другими индексами.

  • Из нескольких комбинированных индексов DAS лучше всего коррелировал с общей оценкой активности заболевания врачом и пациентом . и с 12 другими методами оценки активности заболевания .
  • Индекс DAS можно использовать как метод контроля при подавлении активности РА БПВП.
  • Однако, хотя индекс DAS является полезным показателем во время принятия терапевтических решений а тактике ведения пациентов с РА, он не заменяет тщательного расспроса и осмотра пациента
  • Недостатком индекса DAS для использования в клинической практике является наличие анализа крови и определение количества болезненных и припухших суставов обученным медицинским работником. Самостоятельная оценка активности заболевания пациентом может быть менее трудоемкой для врача, но полностью заменить DAS не может.
  • активность заболевания расценивается как низкая (DAS≤2,4), умеренная (2,4
  • активность заболевания расценивается как низкая (DAS28 ≤3,2), умеренная (3,2

Оценка эффективности лечения (таблица 2-4 и 3-4)

Таблица 2-4. Критерии Европейской противоревматической лиги (DAS)

Das ревматоидный артрит

Формула для вычисления SDAI:

Примечания: 1) ООАВ и ООЗБ аппроксимируются к шкале от 0 до 10; 2) СРБ измеряется в мг/дл

Оценка активности и ответа на терапию по SDAI:

Низкая активность 3,3-11

Умеренная активность 11,1-26

Высокая активность > 26

Оценка ответа на терапию:

Умеренный ответ — снижение SDAI на 7 баллов

Значительный ответ — снижение SDAI на 17 баллов

Формула для вычисления CDAI:

Примечания: 1) ООАВ и ООЗБ аппроксимируются к шкале от 0 до 10

Высокая активность > 22

Умеренная активность 10 — 22

Низкая активность 2.8 — 10

Ремиссия 1 года при наличии типичной симптоматики РА

Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений

3. Активность болезни:

0 = ремиссия (DAS28 5,1)

4. Внесуставные (системные) проявления:

кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)

васкулит других органов

нейропатия (мононеврит, полинейропатия)

плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)

поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки)

5. Инструментальная характеристика:

Наличие эрозий (с использованием рентгенографии, возможно МРТ, УЗИ):

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация):

I — околосуставной остеопороз

II – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии

III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах

IV – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз

6. Дополнительная иммунологическая характеристика – антицитруллиновые антитела:

7. Функциональный класс:

I – полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

II – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность

III – сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность

IV – ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

вторичный системный амилоидоз

туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов)

подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника

Комментарии к Классификации РА:

1. К рубрике «Основной диагноз»:

Серопозитивность и серонегативность определяется по тесту на ревматоидный фактор, который должен быть проведен с использованием достоверного количественного или полуколичественного теста (латекс-тест, иммуноферментный метод, иммунонефелометрический метод).

2. К рубрике 3 «Активность болезни»:

а) В качестве базового метода оценки активности рекомендуется применять индекс DAS28.

Формула для вычисления DAS28:

где ЧБС – число болезненных суставов, ЧПС – число припухших суставов из следующих 28: плечевые, локтевые, лучезапястные, пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные,

СОЭ – скорость оседания эритроцитов по методу Вестергрена,

ООСЗ – общая оценка больным состояния здоровья в мм по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале

б) Допустимо использование других методов подсчета активности, для которых доказана хорошая сопоставимость с DAS28

Методика оценки активности ревматоидного артрита, ACR и EULAR-критерии оценки эффективности терапии Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Олюнин Ю.А.,

Текст научной работы на тему «Методика оценки активности ревматоидного артрита, ACR и EULAR-критерии оценки эффективности терапии»

Слайд Слайд Слайд

Методика оценки активности ревматоидного артрита, АСИ и ЕиЬАН-критерии оценки эффективности терапии

•Ведение больных РА связано с необходимостью регулярного контроля эффективности проводимой терапии

•При проведении клинических испытаний для этого используются количественные методы, позволяющие достоверно определить значимость достигнутого улучшения

•В повседневной клинической практике вопрос об эффективности лечения и целесообразности его коррекции в настоящее время решается произвольно на основании личного опыта врача

Смотрите так же:  Вывих мизинца на ноге лечение

Использование количественных показателей в клинической практике позволяет

•получить наглядную и воспроизводимую информацию о наиболее существенных изменениях, связанных с заболеванием

•разрабатывать стандартные рекомендации по ведению больных

•повысить качество лечения

Слайд Слайд Слайд

Базовый набор АКР

•число болезненных при пальпации суставов,

•число припухших суставов,

•оценку выраженности артралгий,

•общую оценку активности заболевания больным,

•общую оценку активности заболевания врачом,

•определение функции суставов,

•лабораторное исследование одного из острофазовых показателей (СОЭ или СРБ).

Критерии оценки эффективности терапии АКР •Выделяют 3 степени эффективности препарата. •Минимально значимым клиническим улучшением считается уменьшение как минимум на 20% двух основных параметров (ЧБС и ЧПС) и не менее 3 из 5 оставшихся показателей базового набора (АКР20). •Более высокие степени эффективности — это уменьшение тех же показателей не менее, чем на 50% (АКР50) и не менее, чем на 70% (АКР70).

Критерии оценки эффективности терапии АКР •Не позволяют оценить уровень активности заболевания •Характеризуют значимость и степень снижения воспалительной активности в процессе лечения •Широко применяются в клинических испытаниях •Не рекомендованы для использования в повседневной клинической практике, поскольку метод является слишком громоздким результат во многом зависит от исходных значений

Слайд Слайд Слайд

DAS (disease activity score) -суммарный показатель активности РА.

Позволяет оценить •уровень активности РА •эффективность проводимой терапии

Может быть использован в повседневной клинической практике

Активность РА по DAS. Клиническое значение Высокая — больной скорее всего нуждается в усилении базисной терапии Низкая — больной скорее всего не нуждается в коррекции базисной терапии Умеренная — определение активности не позволяет дать четких рекомендаций по коррекции базисной терапии

Наиболее популярный вариант DAS -DAS 28. DAS28 =0,56V4BC+0,28V4nC+0,70lnC03+0,0140C3 ЧБС — число болезненных суставов, ЧПС — число припухших суставов, СОЭ — скорость оседания эритроцитов (по методу Westergren), ОСЗ — оценка больным состояния здоровья по ВАШ

Слайд Слайд Слайд

Наиболее популярный вариант DAS -DAS 28.

Вычисляется на основании исследования 28 суставов:

проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных

Предусматривает выделение 3 степеней активности: DAS 28 >5,1 — высокая активность DAS 28 3,2-5,1 — умеренная активность DAS 28 1,2 0,6-1,2 1,2 0,6-1,2 5,1 Удовлетворительный эффект Без эффекта Без эффекта

Калькулятор DAS 28 (оценка активности ревматоидного артрита).

Публикации других врачей

2018 обновление по антиаритмическим препарата

2018 обновление по антиаритмическим препаратам при остановке сердца ( ERC / ILCOR , ноябрь 2018 ) . https://diseases.medelement.com/material/%D0%BE%D0%B1%D0%BD%D0%BE%D0%B2%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%BF%D0%BE-%D0%B0%D0%BD%D1%82%D0%B8%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%BC%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%.

Атлас ультразвуковой диагностики.

Уважаемые коллеги! Примите искренние поздравления с наступающими Новогодними праздниками, пожелания исполнения чудес. У меня к Вам просьба, поделитесь атласом УЗ диагностики. У кого есть, подойдут любые варианты. Я начинающий специалист, и буду рада любой литературе (особенно детской кардиологии.

Добрый день! У меня возник вопрос относительно терапии хламидиоза. А именно: пациентка 20лет, месяц назад были явления цистита, кандидоза(«молочница»), недавно вышла замуж. Попала ко мне для исключения реактивного артрита, который был исключен, так как ни по клинике , ни по лабораторным исследования.

Узловатая почесуха : систематический обзор ме

Узловатая почесуха : систематический обзор методов лечения ( JAAD , сентябрь 2018 ) . https://diseases.medelement.com/material/%D1%83%D0%B7%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%82%D0%B0%D1%8F-%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%B5%D1%81%D1%83%D1%85%D0%B0-%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1.

Уважаемые коллеги, нужен терапевт из юрмалы,

Помогите пожалуйста советом

Добрый день уважаемые коллеги! У мамы вот несколько лет болят суставы, особенно коленные суставы. Есть отек в области колени около сустава до 1/3 голени, вниз отек уменьшается. В анализах: ревмафактор отриц, маркеры воспаления не повышены, на рентг.остеопороз обоих коленных суставов. Временами курсами

Аутизм, наблюдения.

Сам я далек от «мозговедения» , поэтому пишу как вижу. Аутизм как мы знаем это неспособность к полноценному общению, замыкание на своих внутренних переживаниях. При попытке что-то сказать или возразить возникает блок речи, почти как фильме «Прочь» 2017г. Для аутиста нормально говорящий человек является

Плевральный выпот у плода, помогите советом

Прошу помощи у всех,кто сталкивался. Я беременна, 2 родов в срок,дети здоровы,сейчас 3-я беременность. Первый триместр протекал с незначительным токсикозом, два раза ОРВИ и возможно ротавирус (может другое с рвотой,поносом и температурой до 37,8°). На первом скрининге в 11,6 недель по данным УЗИ ТВП.

Все для тебя

В начале декабря главный врач вызвала к себе с предложением; «Минздрав предложил путевку на усовершенствование на двухнедельный цикл лекций от ведущих специалистов Детского травматолого – ортопедического НИИ им. Турнера по тематике «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». Усовершенствование

Более 80 видеозаписей врачебных процедур для специалистов.

Уважаемые врачи, на сайте информационного ресурса для врачей АЛГОМ уже собрано 83 видеоролика по многим медицинским направлениям: — гастроэнтерология, — дерматология, — гинекология, — инъекции и др. ✅ Рекомендации EBMG АЛГОМ содержат короткие видеоролики, демонстрирующие клиническое обследование и н.

Ревматоидный артрит (РА). Хирургическое лечение

Хирургическое лечение

Показания к экстренной или неотложной операции • Сдавление нерва вследствие синовита или тендосиновита • Угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия • Атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой • Деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий • Тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти • Наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.

Относительные показания к операции
• Резистентные клекарственной терапии синовиты, тендосиновиты или бурситы
• Выраженный болевой синдром • Значительное ограничение движений в суставе • Тяжёлая деформация суставов. Основные виды оперативного лечения: протезирование суставов, синовэкто-мия, артродез.

Рекомендации по периоперационному ведению пациентов
• Ацетилсалициловая кислота (риск кровотечений) — отменить за 7—10 дней до операции.
• Неселективные НПВП (риск кровотечений) — отменить за 1 —4 дня (в зависимости от Т1/2 ЛС).
• Ингибиторы ЦОГ-2 можно не отменять (риск кровотечения отсутствует).

• Глюкокортикоиды (риск недостаточности коры надпочечников) ♦ Небольшая хирургическая операция: 25 мг гидрокортизона или 5 мг метилпреднизолона в/в в день операции ♦ Средняя хирургическая операция: 50—75 мг гидрокортизона или 10-15 мг метилпреднизолона в/в в день операции; быстрая отмена в течение 1 —2 дней до обычной дозы ♦ Большая хирургическая операция: 100—150 мг гидрокортизона или 20—30 мг метилпреднизолона в/в в день процедуры; быстрая отмена в течение 1—2 дней до обычной дозы ♦ Критическое состояние: 50 мг гидрокортизона в/в каждые 6 ч.

• Метотрексат. Отменить при наличии следующих факторов ♦ пожилой возраст ♦ почечная недостаточность ♦ неконтролируемый сахарный диабет ♦ тяжёлое поражение печени и лёгких ♦ приём ГК > 10 мг/сут. Продолжить приём в прежней дозе через 2 нед после операции.

• Лефлуномид отменить за 2 нед до операции, возобновить приём через З дня после операции.
• Сульфасалазин и азатиоприн отменить за 1 день до операции, возобновить приём через 3 дня после операции.
• Гидроксихлорохин можно не отменять.
• Инфликсимаб можно не отменять или отменить за неделю до операции и возобновить приём через 1—2 нед после операции.

• Ожидаемая продолжительность жизни у больных РА ниже на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин.
• Через 20 лет от начала болезни 60— 90% пациентов теряют трудоспособность (ФН III), а треть становятся полными инвалидами (ФН IV) (ФН — функциональное нарушение).

• Прогноз длительности жизни при тяжёлом течении (артрит более 30 суставов) РА столь же неблагоприятен, как и при лимфогранулематозе, инсулинзависимом сахарном диабете, сосудистом поражении коронарных артерий и инсульте.
• Особенно неблагоприятен прогноз при ревматоидном васкулите: 3—5-летняя выживаемость больных колеблется от 28 до 40%, несмотря на применение интенсивной терапии.

• Увеличение смертности связано с нарастанием частоты сопутствующих заболеваний ♦ инфекции ♦ поражение сердечно-сосудистой системы ♦ лимфомы ♦ переломы на фоне остеопороза ♦ желудочные кровотечения (индуцированы лекарственной терапией).
• Одной из причин снижения продолжительности жизни у больных РА является субклинически текущий васкулит, создающий предпосылки для раннего развития атеросклеротического поражения сосудов.

• Ведущей причиной снижения продолжительности жизни у больных РА являются кардиоваскулярные осложнения, связанные с ранним ускоренным атеросклеротическим поражением сосудов.

Оценка активности заболевания и эффективности терапии индекс DAS

Индекс DAS объединяет отдельные параметры (4 или 3) в суммарный индекс, позволяющий многократно оценивать активность РА и может быть использован для контроля активности РА в повседневной практике.

Компоненты индекса DAS включают:
❖ суставной индекс Ричи (СИР),
❖ счёт припухших суставов из 44 суставов,
❖ скорость оседания эритроцитов (СОЭ),
❖ общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Индекс DAS28

Компоненты индекса DAS28 включают:
❖ счёт болезненных суставов (ЧБС) из 28 возможных (ЧБС28),
❖ счёт припухших суставов (ЧПС) из 28 возможных (ЧПС28),
❖ скорость оседания эритроцитов (СОЭ),
❖ общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Смотрите так же:  Эквино кава варусная деформация стопы

• При определении количества припухших суставов оценивается 44 сустава: О — нет припухлости, 1 — есть припухлость (видимая или пальпируемая), максимальное значение — 44 балла.

• Общая оценка своего состояния пациентом производится по 100-мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Вопрос может быть сформулирован примерно следующим образом: «Насколько сильно ухудшает Ваше состояние РА?». Важно, чтобы пациент отметил, насколько сильно его повседневная жизнь ограничена РА.

• Индекс DAS можно рассчитывать:
❖ с использованием или без использования общей оценки состояния здоровья;
❖ индекс DAS28 аналогичен индексу DAS, но включает упрощённый счёт из 28 суставов; индекс DAS можно рассчитывать, используя СРБ вместо СОЭ.

Порядок выполнения

Вычисления

Метод вычисления

• Для вычисления DAS используют программируемый калькулятор или компьютер.

Используются следующие формулы: DAS-4 (4 параметра) = 0,53938 х sqrt (СИР) 4- 0,06465 х(ЧПС44) + 0,330 х х1п(СОЭ) + 0,224;
DAS28-4 (4 параметра) = 0,56 х sqrt (ЧБС28) + 0,28 х (ЧПС28) + 0,70х х 1п(СОЭ) + 0,014хОСЗ; DAS28-3 (3 параметра) = 0,56 х sqrt(45C28) + 0,28 х (ЧПС28) + 0,70х х1п(СОЭ)х 1,08 + 0,16. Формула для вычисления DAS28 (исходя из DAS:DAS28) = (1,072 х DAS) + 0,94,

где: sqrt = корень квадратный; СИР — суставной индекс Ричи; ЧПН — число припухших суставов; ЧБС — число болезненных суставов; СОЭ — скорость оседания эритроцитов (мм/ч); In — натуральный логарифм; ОСЗ — общее состояние здоровья или общая оценка активности заболевания по мнению пациента (100-мм визуальная аналоговая шкала — ВАШ).

• Время для выполнения расчётов: подсчет DAS занимает 1 мин.
• Обучение для выполнения расчётов:
не требуется.
• Обучение для интерпретации результатов: не требуется.
• Показатели нормы. Разработаны референтные значения, которые также целесообразно использовать для интерпретации индекса активности у отдельных пациентов (см. ниже Интерпретация индекса).

• Обоснованность
• Индекс DAS включает в себя основной набор показателей, используемых для оценки эффективности болезньмо-дифицирующих противовоспалительных ЛС. Из индекса DAS намеренно исключены показатели нетрудоспособности и костной деструкции.
• Поскольку для оценки активности РА не существует «золотого» стандарта, при разработке индекса DAS в качестве «внешнего» стандарта использовалось суждение врача о высокой или низкой активности заболевания.
• Соотношение с другими индексами. Из нескольких комбинированных индексов DAS лучше всего коррелировал с общей оценкой активности заболевания врачом и пациентом и с 12 другими методами оценки активности заболевания.

Комментарии

• Индекс DAS можно использовать как метод контроля эффективности РА БПВП.
• Однако, хотя индекс DAS является полезным показателем во время принятия терапевтических решений о тактике ведения пациентов с РА, он не заменяет тщательного расспроса и осмотра пациента.
• Недостатком индекса DAS для использования в клинической практике является наличие анализа крови и определение количества болезненных и припухших суставов обученным медицинским работником. Самостоятельная оценка активности заболевания пациентом может быть менее трудоёмкой для врача, но полностью заменить DAS не может.

• Интерпретация индекса
♦ Активность заболевания расценивается как низкая (DAS DAS 3,7).
♦ Индекс DAS DAS28 5,1).
♦ Индекс DAS

Внимание!
Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.
Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.
Зарубежные клиники, госпитали и курорты — обследование и реабилитация за границей.
При использовании материалов сайта — активная ссылка обязательна.

Das ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита с возможным развитием полиорганного поражения и тяжелых осложнений. Развитие множественных системных проявлений определяет тяжесть и неблагоприятный прогноз заболевания [3].

Патология органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) выявляется у 13-62% страдающих РА больных [12] и занимает важное место среди внесуставных проявлений этого заболевания [3]. Изучению поражений гастродуоденальной зоны при РА посвящены многие работы [1, 2, 11].

Патология кишечника при РА рассматривается в литературе с точки зрения побочных эффектов базисной терапии [5, 8]. Менее изученными остаются функциональные и структурные особенности при разной активности заболевания, не установлена их роль в поддержании аутоиммунного системного воспаления. Широко обсуждается роль биогенных аминов и пептидных гормонов, вырабатываемых диффузной эндокринной системой (ДЭС) в регуляции моторики, всасывания в ЖКТ, ноцицепции, трофики тканей и индукции воспалительного процесса. Изучению концентрации нейропептидов при РА в синовиальной оболочке и плазме крови посвящены некоторые работы [7, 10], количественная плотность компонентов ДЭС слизистой оболочки кишечника при РА и взаимосвязь с активностью аутоиммунного процесса не исследовалась.

Не изученной остается роль патологии кишечника при РА. Изменения в кишечнике могут быть следствием в развитии и проявлении иммунного воспаления и могут быть индуктором патологического процесса, в ходе которого организм сенсибилизируется к компонентам аутофлоры. Микроэкология кишечника оказывает существенное влияние на гомеостаз, принимая непосредственное участие в формировании иммунного ответа. Опубликованы данные, что у пациентов с РА имеются дефектные циркулирующие Т-клетки (Тreg) [13 ], наблюдается повышенный титр Th17-клеток в плазме и синовиальной жидкости [9, 14], роль и значение которых изучается. Не исключено, что дисрегуляторные и дисбиотические расстройства кишечника могут привести к нарушению иммунной толерантности, являясь одним из пусковых механизмов системного ответа.

Цель исследования: провести анализ клинико-морфологического и иммунологического значений патологии толстой кишки при ревматоидном артрите.

Материалы и методы исследования

В исследование включены 110 пациентов c РА. Средний возраст обследованных — 51,4 ± 16,5 лет, средняя длительность заболевания — 6,9 ± 6,7 мес. Женщины составили 84% наблюдавшихся. Контрольная группа — 25 практически здоровых лиц в возрасте 38,5 ± 4,3 лет (женщины — 60%, мужчины — 40%).

Критерии включения пациентов в исследование: лица обоего пола в возрасте 18-60 лет, страдающие РА в стадии прогрессирования; информированное согласие пациента на участие в исследовании и соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии.

Критерии исключения из исследования: тяжелая сопутствующая патология внутренних органов с функциональной недостаточностью, наличие которых может повлиять на результаты исследования (высокий риск кардиологических осложнений — ИБС (> III ФК), сердечная недостаточность (> 2 ст.), инфаркт миокарда или инсульт в анамнезе в течение предыдущего года жизни, сахарный диабет, опухоли любой локализации); наличие воспалительных заболеваний кишечника, дивертикулярной болезни; паразитарные инвазии и инфекции желудочно-кишечного тракта; проведение антицитокиновой терапии в анамнезе; факт приема антибиотиков и антицитокининовых препаратов в течение ближайших 3 месяцев; отказ больного от обследования.

Диагноз РА устанавливался в соответствии с критериями ACR/EULAR (2010) [6]. Общая активность РА и функциональный класс (ФК) регистрировались в соответствии с классификацией РА, принятой на пленуме Ассоциации ревматологов России в 2007 г. Количественная оценка активности РА проводилась с использованием индекса DAS 28 (Disease Activity Score).

В работе использованы методы диагностики дисбактериоза кишечника согласно Отраслевому Стандарту «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004-2003, утвержден Приказом МЗ РФ № 231 от 09.06.2003). Вывод о наличии истинного дисбактериоза делали на основании 2-х повторных исследований, проведенных с интервалом 2-5 дней. Идентификацию ЦМВ в биоптатах слизистой оболочки толстой кишки проводили методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием тест-систем (Dako).

Материал для гистологического исследования забирали при колоноскопии прицельно из слизистой оболочки ректосигмоидного отдела кишечника. Для гистологических исследований применяли окраску гематоксилин-эозином. При определении активности воспалительных изменений слизистой оболочки кишечника использовали критерии, предложенные A.M. Ногаллером. Для идентификации колоноцитов, иммунопозитивных к субстации Р и ВИП, применяли иммуногистохимический и морфометрический методы.

Статистическую обработку результатов производили в пакете компьютерных программ «Excel» и «Statistica» 7.0.

Исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ.

Результаты исследования и их обсуждение

Группы больных разделили с учетом индекса активности DAS 28. Группы пациентов не различались по полу, возрасту, длительности заболевания, наличию ревматоидного фактора, антицитруллиновых антител. Большинство больных были серопозитивны по РФ (> 70%), с IV стадией РА (по Steinbroker) и умеренной активностью заболевания по DAS 28 (45%).

Давность заболевания РА колебалась в пределах от 1 года до 40 лет, в среднем — 8,83 ± 0,75 года. Длительность заболевания до 5 лет имела место у 38 (34,5%) больных; 26 (23,7%) пациентов страдали РА от 6 до 10 лет; 46 (41,8%) пациентов — 11 лет и более, из них 13 (11,8%) — более 20 лет.

У значительной части обследуемых (53,6%) отмечалось непрерывно рецидивирующее течение болезни в течение года — два, три и более, чаще в осенне-зимний период. У 37,3% больных РА рецидивы заболевания фиксировали 1 раз в год; более редкие обострения (1 раз в 2-3 года) регистрировали у 9,1% пациентов. В момент настоящего обострения длительность рецидива составила у 70 пациентов (63,6%) до 2-х месяцев, у 40 пациентов (36,4%) — более 2-х месяцев.

Смотрите так же:  Можно ли рожать с венами на ногах

Все пациенты с РА получали базисные противоспалительные препараты (БПВП) (сульфасалазин, метотрексат); для коррекции обострения нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) и глюкокортикоиды (ГК).

У большинства пациентов с РА выявлена соматическая патология. Среди сопутствующих преобладала патология сердечно-сосудистой системы (40,9% случаев), реже — заболевания мочеполовой (10%), дыхательной (3,6%) и нервной систем (7,3%). Для выявления патологии толстой кишки предложена разработанная нами анкета.

Наиболее частыми симптомами кишечной дисфункции у больных РА были абдоминальная боль в околопупочной или левой подвздошной областях (52,1 и 80,6% пациентов), нарушения функции кишечника в виде диареи (45,8-71% пациентов), реже — запоров (27,1-29% пациентов). Обращала на себя внимание значительная частота не только субъективно ощущаемой боли по ходу кишечника, но и болезненность, выявляемая при пальпации в левой подвздошной и параумбиликальной областях (табл. 1).

Для больных с системными проявлениями РА типичными были симптомы интоксикации: анорексия — у 16,7-37,1%, слабость — у 33,3-64,5%, тошнота — у 31,3-61,3%.

Таблица 1 Симптомы кишечной дисфункции у пациентов с ревматоидным артритом в зависимости от величины индекса DAS 28

Ищете хорошего ревматолога?

Прием ревматолога

Ревматология

Ревматология – заболевания

Ревматология — поиск по сайту

Телефон горячей линии

Позвоните по телефону центра ревматологии(495)-125-20-94 Сообщите удобное для Вас время консультации ревматолога

Диспетчер запишет Вас на консультацию.

Вам сообщат имя ревматолога, который будет Вас консультировать, точное время проведения консультации, а также расскажут, как добраться до центра ревматологии

Для записи на консультацию ревматолога нужен только один звонок!

Модифицирована система определения степе­ни активности болезни на основании индекса DAS28, что соответствует европейским стандартам обследования. В то же время остается возможность применения других методов определения актив­ности РА при наличии хорошей сопоставимости с базовым.

Введен перечень наиболее значимых внесустав-ных (системных) проявлений РА.

Добавлена характеристика РА в зависимости от наличия или отсутствия эрозий, в том числе с учетом данных новых перспективных инструмен­тальных методов, таких как МРТ и УЗИ суставов.

Добавлена новая иммунологическая харак­теристика — наличие или отсутствие антител к циклическому цитруллинированному пептиду

Введена новая рубрика — «Осложнения», кото­рая необходима для классифицирования целого ряда состояний, зачастую определяющих тяжесть пациента.

Новая классификация состоит из 8 основных рубрик, позволяющих дать развернутую и в то же время достаточно компактную характеристику состояния больного РА (см. Приложение 1). Для удобства использования Классификация РА 2007 г. дополнена комментариями (Приложение 2), содер­жащими также примеры формулировки диагнозов.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 1, 2008

(принята на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России 30 сентября 2007 г.)

1. Основной диагноз:

■ Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8)

■ Ревматоидный артрит серонегативный

■ Особые клинические формы ревматоидного артрита:

□ Синдром Фелти (М05.0)

□ Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых

■ Ревматоидный артрит вероятный (М05.9,

2. Клиническая стадия:

■ Очень ранняя стадия: длительность болезни 1 года при наличии типичной симптоматики РА

■ Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений

3. Активность болезни:

■ 0 = ремиссия (DAS28 5,1)

4. Внесуставные (системные) проявления:

1. ревматоидные узелки

2. кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)

3. васкулит других органов

4. нейропатия (мононеврит, полинейропатия)

5. плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)

6. синдром Шегрена

7. поражение глаз (склерит, эписклерит, васку-лит сетчатки)

5. Инструментальная характеристика:

  • Наличие эрозий (с использованием рентгеног­рафии, возможно МРТ, УЗИ):
  • Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация):

1 — околосуставной остеопороз

II — остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии

III — признаки предыдущей стадии + мно­жественные эрозии + подвывихи в суставах

IV — признаки предыдущей стадии + кост­ный анкилоз

6. Дополнительная иммунологическая характе­ристика — антицитруллиновые антитела:

  • АЦЦП — позитивный
  • АЦЦП — негативный

7. Функциональный класс:

I — полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятель­ность

II — сохранены: самообслуживание, професси­ональная деятельность, ограничена: непрофессио­нальная деятельность

III — сохранено: самообслуживание, ограни­чены: непрофессиональная и профессиональная деятельность

IV — ограничены: самообслуживание, непро­фессиональная и профессиональная деятельность

1. вторичный системный амилоидоз

2. вторичный артроз

3. остеопороз (системный)

5. туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, больше-берцового нервов)

6. подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 1, 2008

КОММЕНТАРИИ К КЛАССИФИКАЦИИ РА:

1. К рубрике «Основной диагноз»:

Серопозитивность и серонегативность опреде­ляются по тесту на ревматоидный фактор, который должен быть проведен с использованием досто­верного количественного или полуколичественно­го теста (латекс-тест, иммуноферментный метод, иммунонефелометрический метод).

2. К рубрике 3 «Активность болезни»:

а) В качестве базового метода оценки активнос­ти рекомендуется применять индекс DAS28.

Формула для вычисления DAS28:

где ЧБС — число болезненных суставов, ЧПС — число припухших суставов из следующих 28: плече­вые, локтевые, лучезапястные, пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные,

СОЭ — скорость оседания эритроцитов по мето­ду Вестергрена,

ООСЗ — общая оценка больным состояния здо­ровья в мм по 100 миллиметровой визуальной ана­логовой шкале

б) Допустимо использование других методов подсчета активности, для которых доказана хоро­шая сопоставимость с DAS28

3. К рубрике 5 «Инструментальная характеристика»:

Развернутая характеристика рентгенологичес­ких стадий (по снимкам суставов кистей и стоп):

1 стадия. Небольшой околосуставной остеопо-роз. Единичные кистовидные просветления кос­тной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.

2 стадия. Умеренный (выраженный) околосус­тавной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4)

Мы изучали влияние биологических средств на людей с ревматоидным артритом (РА), у которых предыдущая терапия биологическими средствами была безуспешной из-за отсутствия пользы и/или возникновения побочных эффектов. Всего было 12 исследований (опубликованных по июнь 2015 года) с данными по четырем факторам некроза опухоли (ФНО) — биологическим средствам (цертолизумаба пэгол, этанерцепт, голимумаб, инфликсимаб) и трём не-ФНО биологическим средствам (абатацепт, ритуксимаб и тоцилизумаб); только в одном исследовании были представлены данные по тофацитинибу.

Что такое РА и что такое биологические средства/тофацитиниб?

При РА иммунная система, которая обычно борется с инфекцией, атакует поверхности суставов, приводя к их воспалению. Если воспаление не лечить, оно может привести к повреждению суставов и нарушению трудоспособности. Биологические средства и тофацитиниб — лекарства, которые могут уменьшить воспаление суставов, выраженность симптомов и предотвратить некоторые повреждения суставов.

Этот обзор показывает, что у людей с РА:

— Биологические средства в монотерапии или в комбинации с метотрексатом (МТХ), болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (БMAРП) уменьшают выраженность признаков (боль и отек в суставах) и симптомов РА, улучшают функцию, и, вероятно, повышают шансы достижения ремиссии (исчезновение симптомов), что основано на доказательствах высокого и умеренного качества (понижение качества доказательств за неточность).

— Toфацитиниб в комбинации с метотрексатом, вероятно, уменьшает выраженность признаков и симптомов ревматоидного артрита (боль и отек в суставах) и улучшает функцию, что основано на доказательствах высокого и умеренного качества (понижение качества доказательств за неточность).

— У нас часто нет точной информации о побочных эффектах и осложнениях. Это особенно актуально для редких, но серьезных побочных эффектов. Из-за отсутствия данных и доказательств низкого качества мы не уверены в отношении влияния биологических средстви тофацитиниба на риск развития рака, серьезных неблагоприятных эффектов, а также отказ от лечения из-за побочных эффектов.

Лучшая оценка того, что происходит с людьми с РА при приеме биологических средств или тофацитиниба:

ACR50 (число болезненных или опухших суставов, боль и нарушение трудоспособности)

Монотерапия биологическим средством по сравнению с плацебо: у 18 из 100 человек на монотерапии биологическим средством было уменьшение выраженности симптомов по сравнению с 4 из 100 в группе плацебо ( абсолютное улучшение-14%).

Биологическое средство + метотрексат по сравнению с метотрексатом/другими традиционными БМАРП : у 21 человека из 100 на терапии биологическим средством в сочетании с метотрексатом было уменьшение выраженности симптомов РА, по сравнению с 5 людьми из 100, получавшими метотрексат/БМАРП (абсолютное улучшение-16%).

Тофацитиниб+ метотрексат по сравнению с метотрексатом : у 28 человек из 100, находившихся на терапии тофацитинибом и метотрексатом, было уменьшение выраженности симптомов РА, по сравнению с 9 людьми из 100, принимавших метотрексат/БМАРП (абсолютное улучшение-19%), на основе одного исследования.