Деформация костей ног лечение

Деформации конечностей

Деформации конечностей – обширная и разнообразная группа патологических состояний, сопровождающихся изменением длины, формы и оси конечности. Причиной развития деформаций могут быть скелетные травмы, врожденные аномалии, некоторые заболевания (как генетически обусловленные, так и не передающиеся по наследству), эндокринная патология, гнойные процессы (остеомиелит, гнойный артрит), ряд инфекционных болезней (сифилис, туберкулез), дегенеративно-дистрофические процессы (артроз) и т. д. Наряду с внешними признаками деформации в большинстве случаев наблюдается более или менее выраженное нарушение функции конечности. Диагноз выставляется на основании симптомов, данных рентгенографии, КТ, МРТ и других исследований. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным. Лечебная тактика зависит от причины и выраженности деформации конечностей, а также от степени функциональных нарушений.

Деформации конечностей

Деформации конечностей – нарушения длины, оси и конфигурации конечностей. Могут возникать по различным причинам, быть врожденными или приобретенными. Относятся к числу широко распространенных в травматологии и ортопедии патологических состояний. Нижние конечности страдают чаще верхних. Кроме того, деформации нижних конечностей имеют большее клиническое значение, поскольку даже нерезко выраженные патологические изменения влекут за собой нарушение опоры и осанки и чаще становятся причиной потери трудоспособности. Лечением деформаций конечностей занимаются травматологи и ортопеды. В зависимости от причины развития данной патологии участие в лечении также могут принимать ревматологи, инфекционисты, венерологи, эндокринологи и другие специалисты.

Выделяют следующие причины деформации конечностей:

  • Последствия травм костей и суставов. У взрослых причиной деформации конечностей чаще всего становятся диафизарные переломы (голени, бедра, предплечья, плеча), у детей – повреждения эпифизарной зоны, распространяющиеся на хрящевую пластинку роста кости. Кроме того, вероятность развития посттравматической деформации у детей и взрослых достаточно высока при около- и внутрисуставных переломовывихах и переломах со смещением.
  • Последствия травм мягких тканей. Деформации конечностей могут возникать после ожогов, а также обширных ран с дефектом мягких тканей и с повреждением нервов.
  • Врожденные аномалии: гипоплазии и аплазии костей конечностей, врожденные вывихи и подвывихи суставов, врожденные нарушения функции ростковых зон и т. д. Самой распространенной причиной развития деформаций, обусловленных врожденными пороками развития, является дисплазия тазобедренного сустава.
  • Гнойные процессы. У взрослых деформации конечностей чаще формируются вследствие посттравматического остеомиелита, у детей – вследствие гематогенного остеомиелита. Кроме того, причиной развития данной патологии может стать гнойный артрит травматического или нетравматического генеза.
  • Доброкачественные и злокачественные опухоли. Деформация конечности может развиться вследствие патологического процесса в хрящевой или костной ткани или стать исходом лечения (например, после резекции участка кости). Кроме того, форма конечности может нарушаться за счет мягкотканного компонента – вследствие слоновости, обусловленной удалением или облучением регионарных лимфатических узлов при всех видах злокачественных опухолей.
  • Болезни костно-мышечной системы. Причиной деформации конечностей может стать множественная экзостозная хондродисплазия, болезнь Оллье (энхондроматозная дисплазия), ахондроплазия, болезнь Блаунта, болезнь Педжета (деформирующий остоз), болезнь Турена-Соланта-Голе (генерализованный семейный гиперостоз) и т. д.
  • Системные заболевания соединительной ткани:ревматоидный артрит, СКВ, склеродермия, синдром Шегрена, рецидивирующий полихондрит и т. д.
  • Специфические инфекции:третичный сифилис (вследствие прогрессивного паралича или гуммозного поражения костей и суставов), врожденный сифилис, костно-суставной туберкулез.
  • Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов (первичные и вторичные артрозы). Чаще всего клинически значимые деформации конечностей наблюдаются при гонартрозе и коксартрозе.

Кроме того, деформации конечностей могут развиваться при парезах, параличах, рахите и некоторых эндокринных заболеваниях.

Диагностика

При выявлении деформаций конечностей огромную роль играют данные внешнего осмотра, поэтому данной части обследования уделяют особое внимание. Осмотр производится по определенному алгоритму. При визуальном исследовании конечностей обращают внимание на наличие костных выбуханий, отек мягких тканей, степень развития и симметричность мышц, кровоизлияния и другие изменения на коже, наличие или отсутствие болезненности при пальпации.

Осмотр суставов включает в себя оценку их конфигурации, определение подвижности, выявление контрактур, отека, наличия выпота и т. д. При исследовании дистальных отделов конечностей (стоп и кистей) определяют их отклонение от нормального физиологического положения. При изучении тазобедренного сустава, недоступного прямому визуальному осмотру, опираются на косвенные признаки деформации конечности: контрактуру, ограничение движений, патологическую установку конечности, укорочение и т. д.

Для более точной оценки деформации конечностей используют радиологические методы: рентгенографию, КТ и МРТ. В некоторых случаях необходимы сравнительные исследования аналогичных сегментов, например, сравнительная рентгенография тазобедренных суставов при подозрении на дисплазию. При необходимости, в зависимости от причины развития деформации конечностей, назначают консультации соответствующих специалистов: невролога, нейрохирурга, ревматолога, эндокринолога и т. д.

Укорочение

Укорочение конечностей может быть выраженным, видимым даже при поверхностном визуальном осмотре, или незначительным, определяемым только с использованием специальных методов. Степень функциональных нарушений при укорочении зависит от локализации деформации. Верхняя конечность практически полностью сохраняет свои функции при укорочении до 8 см. Иногда наблюдается некоторая гипертрофия мышц здоровой конечности за счет ее преимущественного использования.

Функция нижней конечности страдает даже при незначительном укорочении (3 и более см), что объясняется затруднениями при опоре и ходьбе. Кроме того, укорочение нижней конечности влечет за собой ряд вторичных деформаций в суставах не только больной, но и здоровой конечности, вынужденной «брать на себя» часть нагрузки. Из-за смещения центра тяжести и нарушения осанки со временем возникают патологические изменения в позвоночнике. Следствием одностороннего укорочения часто становится ранний остеохондроз и тяжелые артрозы суставов обеих нижних конечностей. При использовании трости возможно развитие артроза плечевого сустава.

Для того чтобы выявить укорочение, используют следующие методики: визуальное сравнение, измерение с использованием сантиметровой ленты, сравнительный анализ данных рентгенологического исследования, КТ и МРТ. Визуальную оценку осуществляют, укладывая пациента на спину на жесткую кушетку и сравнивая расположение верхних остей подвздошных костей, лодыжек и верхних полюсов надколенника. При несовпадении выявляют сегмент, за счет которого произошло укорочение. Измерение сантиметровой лентой и оценку данных инструментальных исследований также осуществляют, сравнивая расположение аналогичных анатомических образований обеих конечностей.

Укорочение конечности может быть истинным, кажущимся и относительным. Причиной истинного укорочения являются органические изменения одного или нескольких сегментов. Данная патология выявляется при измерении как всей конечности, так и ее отдельных сегментов. Кажущееся укорочение возникает вследствие вынужденного сгибания, как правило, обусловленного патологическим процессом в суставе. При этом измерение конечности в целом свидетельствует об изменении длины по сравнению с другой ногой, а измерение по сегментам показывает нормальные результаты. Относительное укорочение обусловлено нарушением взаимного расположения соседних сегментов конечности. Возникает при вывихах, переломовывихах и внутрисуставных переломах. Для определения суммарного изменения длины конечности используют все три показателя: истинное, относительное и кажущееся укорочение.

Устранение деформации конечностей – процедура, необходимая не только по косметическим соображениям. Важнейшей задачей при выравнивании длины конечностей является предупреждение вторичных изменений в суставах и позвоночнике. Показанием к выравниванию нижних конечностей является укорочение на 3 и более сантиметра. Наиболее эффективен компрессионно-дистракционный метод. Удлинение нижней конечности может быть выполнено как за счет голени, так и за счет бедра. В некоторых случаях удлиняют оба сегмента. Удлинение голени аппаратом Илизарова позволяет «добавить» 5-6 см, удлинение бедра – до 9-10 см.

Следует учитывать, что данный метод устранения деформации конечностей предполагает длительное ношение аппарата – обычно в течение нескольких месяцев. Операции по медицинским показаниям чаще осуществляют у пациентов с односторонним врожденным или приобретенным укорочением одной конечности. Хирургические вмешательства с косметической целью производят у пациентов с симметричным укорочением (например, при ахондроплазии). В косметических целях обычно удлиняют голени, поскольку наложение аппарата на этот сегмент влечет за собой меньший риск послеоперационных осложнений и легче переносится больными.

Операция проводится в условиях травматологического или ортопедического отделения. Конструкция аппарата определяется врачом индивидуально, с учетом особенностей патологии. Аппарат накладывают под общим наркозом или спинномозговой анестезией. Вначале проводят спицы в верхней и нижней части сегмента, монтируют нижнее и верхнее кольца. Затем осуществляют остеотомию (рассечение кости), проводят оставшиеся спицы и фиксируют их в средних кольцах. Рану ушивают, дренируют полутрубкой или резиновым выпускником и накладывают повязку. Область выхода каждой спицы закрывают стерильной салфеткой, смоченной полуспиртовым раствором.

В последующем кольца «раздвигают» на 1 мм в день, закручивая гайки на расположенных между ними вертикальных стержнях. Такое медленное увеличение длины обеспечивает постепенное нарастание кости между рассеченными фрагментами. После завершения растяжения аппарат оставляют до полноценного сращения. Сразу после операции, в послеоперационном периоде и перед снятием аппарата выполняют контрольные рентгенограммы. Во время ношения аппарата и после его снятия проводят физиотерапевтические процедуры, массаж и ЛФК.

Искривление

Искривление может развиваться как одновременно с укорочением, так и отдельно, быть одно- или двухсторонним. Причиной односторонней деформации конечности чаще всего становится отсутствие репозиции, недостаточная репозиция или вторичное смещение отломков при переломах с угловым смещением. Кроме того, одностороннее искривление наблюдается при аномалиях развития одной конечности. Двустороннее искривление возникает при врожденных пороках развития и ряде заболеваний, в том числе рахите (вальгусное искривление голеней) и позднем врожденном сифилисе (саблевидные голени).

Оценка выраженности одностороннего искривления производится путем сравнения со здоровой конечностью. При двухсторонней деформации конечностей ориентируются на нормальные физиологические показатели. Следует учитывать, что норма в этом случае – весьма вариабельное понятие, зависящее от пола и возраста и подверженное индивидуальным колебаниям. Поэтому в каждом случае необходим комплексный подход, включающий в себя оценку функции конечности, наличия и степени негативного влияния искривления на суставы и осанку, значимость косметического дефекта и другие показатели.

Тактика лечения зависит от причины и степени деформации конечностей. При посттравматическом искривлении показано оперативное лечение – корригирующая остеотомия. При врожденных дефектах (особенно нерезко выраженных) на начальном этапе может применяться консервативная терапия: ношение специальной обуви и ортезов, ЛФК, фиксирующие и корригирующие аппараты, гипсовые повязки и т. д. При неэффективности консервативных мероприятий проводятся хирургические операции.

Искривление голеней

Искривление голеней характеризуется нарушением правильного контура ног в результате «О»- или «Х»-образной деформации костей либо эстетически неблагоприятного распределения мягких тканей голени. Искривление голеней является не только косметическим дефектом; наличие данной патологии может повлечь за собой неравномерное распределение нагрузки на бедренные и коленные суставы, что чревато развитием остеоартроза или гонартроза. Искривление голеней нередко приводит к развитию плоскостопия.

Искривление голеней

Искривление голеней характеризуется нарушением правильного контура ног в результате «О»- или «Х»-образной деформации костей либо эстетически неблагоприятного распределения мягких тканей голени. Искривление голеней является не только косметическим дефектом; наличие данной патологии может повлечь за собой неравномерное распределение нагрузки на бедренные и коленные суставы, что чревато развитием остеоартроза или гонартроза. Искривление голеней нередко приводит к развитию плоскостопия.

Более чем 20% женщин высказывают неудовлетворенность формой своей ног, проблема искривления голеней не меньше волнует и мужчин. Считается, что при наличии правильной формы ног, линия, опущенная от головки тазобедренного сустава, пройдет через середину надколенника, а затем между 1 и 2 пальцами. Отклонение ног относительно этой линии ведет к нарушению нормальной биомеханики конечностей. Идеальную форму голеней характеризует наличие 3-х внутренних веретенообразных контуров, ограниченных промежностью, коленными суставами и мягкими тканями верхней трети голени, а также лодыжками.

Классификация искривления голеней

Особенности кривизны голеней являются показаниями к проведению того или иного вида коррекции. Искривление голеней может быть истинным и ложным.

Истинная кривизна голеней является особенностью строения нижних конечностей, связанной с деформацией большеберцовой кости. Различают два варианта истинного искривления голеней: вальгусное («Х»-образное) и варусное («О»-образное).

Сомкнутые ноги при вальгусной кривизне напоминают букву «Х». Незначительное отклонение голеней наружу является нормой и составляет 5 -7 ° у мужчин и до 10° у женщин. У пациентов с вальгусным искривлением голеней наружный угол кривизны больше, при сомкнутых коленных суставах определяется значительное расхождение лодыжек.

При варусной кривизне голени образуют контур буквы «О». Внешне она проявляется дефектом внутреннего контура от сомкнутых лодыжек до промежности. Вариантом варусного искривления голеней служат рекурвированная голень с углом открытым кпереди и вершиной кривизны, направленной назад, и кифозированная голень с углом открытым кзади, а вершиной вперед.

Истинное искривление голеней значительно влияет на функцию ходьбы и состояние стоп. Варусное искривление голеней ведет к обратному подвороту стопы (вальгусному) и постепенному развитию вальгусной деформации стопы и вторичного плоскостопия. Вальгусное искривление голеней еще более способствует развитию плоскостопия.

Смотрите так же:  Болит низ живота отдает в ноги при беременности

Ложное искривление голеней вызвано особенностью распределения мягких тканей, которые создают впечатление кривизны ног при отсутствии костной деформации. Ложная кривизна проявляется несмыканием мягких тканей в области голеней. Такой дефект является только эстетическим и устраняется с помощью тренировок мышц голени, в тяжелых случаях – путем имплантации мягких протезов.

Причины искривления голеней

Искривление голеней может являться врожденной деформацией или формироваться в детском возрасте в результате тяжелых форм рахита, воспалительных заболеваний костей, нарушений обмена веществ. Развитию врожденной кривизны голеней способствует наследственный фон, недоношенность и гипоксия плода, болезни беременной. Заболевания, влияющие на минеральный и другие виды обмена веществ, могут усугублять имеющиеся врожденные деформации костной, хрящевой и мышечной тканей опорно-двигательного аппарата, увеличивая степень искривления голеней. Поэтому в раннем возрасте ребенку крайне необходим контроль детского ортопеда за развитием опорно-двигательного аппарата.

В подростковом возрасте искривление голеней может быть вызвано дефицитом кальция и витамина D в пище, недостаточным пребыванием на свежем воздухе и солнце, неадекватными нагрузками на стопы, приводящими к искривлению формы костей голени.

У взрослых пациентов наиболее частой причиной кривизны голеней служат травмы, патологические процессы в суставах большеберцовой или бедренной кости.

Коррекция искривления голеней

Исправление кривизны голеней или контуров икроножных мышц исключительно физическими упражнениями зачастую практически невозможно.

Контурная пластика голеней проводится пациентам с недоразвитием, деформациями или асимметрией мышц голеней. Нередко контурная пластика голеней выполняется культуристам для придания выраженного рельефа контурам голени.

С целью коррекции ложного искривления голеней успешно проводится имплантация протезов икроножных мышц. Современные силиконовые имплантаты голени обладают высокой степенью эластичности и устойчивости к повреждениям, однако после пластики голеней существуют ограничения в спортивных занятиях. Коррекция голеней с помощью силиконовых имплантатов дает великолепный эстетический результат — худые голени приобретают объем, а искривленные — правильный контур.

В случае невозможности исправления кривизны голеней с помощью контурной пластики или имплантации решается вопрос о выполнении ортопедической операции.

Оперативное лечение искривления голеней включает корригирующую остеотомию – рассечение кости и компрессионно — дистракционный остеосинтез по Илизарову, кроме того позволяющие увеличить рост и устранить диспропорцию конечностей. При наличии вальгусного искривления голени – проводится варизирующая остеотомия, при варусном искривлении – вальгизирующая остеотомия.

В ходе остеотомии производится клиновидная резекция участка кости, затем кость сопоставляется и закрепляется с помощью зажимов или винтов. При варусном или О-образном искривлении голени производится остеотомия, и выпиливается клин из большеберцовой кости; в случае вальгусной или Х-образной деформации голени — соответственно из бедренной кости. Остеотомия нередко дополняется проведением реконструктивной хондропластики с целью увеличения стабильности коленного сустава.

Выполнение остеотомии заканчивается наложением стабильно-функционального остеосинтеза по Илизарову. Пациент носит аппарат 4-8 месяцев, а иногда и дольше, в зависимости от степени искривления голени и необходимости удлинения конечности.

Реконструктивные операции на голени должны выполняться после завершения роста костной ткани и всего организма, то есть после 18 лет, когда происходит последний скачок роста. Это позволит провести однократную коррекцию искривления голеней с долговременным и стабильным результатом.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему: Диагностика и лечение вальгусной деформации первого пальца стопы

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение вальгусной деформации первого пальца стопы

На правах рукописи

ЕЖОВ Михаил Юрьевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ

14.00.22 — травматология и ортопедия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород — 2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук Шевц Рафаил Лазаревич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Троценко Виктор Владимирович доктор медицинских наук, профессор Введенский Станислав Петрович

Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «19» мая 2005 г. в «_» часов на заседании Диссертационного совета Д 208.061.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, За).

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Паршиков В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Вальгусная деформация первого пальца стопы является следствием поперечного плоскостопия, которое характеризуется распластыванием плюсневых костей с увеличением межплюсневых углов, варусным отклонением первой плюсневой кости (шифр по МКБ-10 — М21.4 -«плоская стопа (pes planus)»). При этом, в первую очередь, страдает передний отдел стопы. Патология этого сегмента может проявляться в виде различных заболеваний (Троценко В.В., 1973, 1975; Введенский СП., Ульянов А.А., Точилина Н.Б., 1991; Введенский СП. с со-авт., 1992; Гафаров Х.З., 1990, 1995; Слободской А.Б., 1996; ЕжовЮ.И., Мелыунов А.В., Буланов Г.А. и др., 1998; Баталов О.А., Тенилин Н.А., 1999;Ахтямов И.Ф., Худяков А.В. 2002; Миронов СП., Троценко В.В., Андреева Т.М., Попова М.М., 2002; Шевц Р.Л., 2004). Заболеваемость валыусной деформацией первого пальца стопы и поперечным плоскостопием различной степени тяжести, по данным В.А. Копысовой (2003), составляет до 70%. По данным А.Г. Румянцева (2005) среди населения в возрасте 18 лет плоскостопие находится на первом месте.

Несмотря на большое количество методик, проблема лечения валь-гусной деформации первого пальца стопы до сих пор не получила окончательного решения. По данным различных авторов, предложено более 300 видов операций при данной патологии, однако в литературе до сих пор ведутся споры об адекватной тактике лечения заболевания (Агаджанян В.В. с соавт., 2002; Осочук B.C., 2003). Основной проблемой является отсутствие единой системы оценки состояния стопы и выбора показаний к выполнению того или иного метода оперативного вмешательства и, как следствие, низкая эффективность лечения и высокий процент рецидивов и осложнений (Шевц Р.Л., Шевц Л.М., 2000; Назаренко Г.И., Троценко В.В., Кузьмин В.И., 2002; Яременко Д.А., 2004; Brodsky W.A. at al. 2000; Trnka H.J., 2000; Caughlin M.J., 2002; Okuda R. et al. 2002). В зависимости от хирургической тактики рецидивы наблюдаются в 5-57% (Мурашка В.И. с соавт., 2003), а показатели удовлетворительных и неудовлетворительных результатов составляют от 4 до 42% (Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф., 1995; Костюшев СМ. с соавт., 2002; Истомина И.С с соавт., 2003; Зоря В.И. с соавт., 2004; Процко В.Г., 2004).

Значительный процент осложнений, отсутствие отчетливой возможности выбора оптимального способа оперативного вмешательства для каждого конкретного больного определяют необходимость разработки проблемы лечения вальгусной деформации первого пальца стопы.

Цель работы — создание комплекса лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, включающих наиболее рациональные из существующих и разработанные автором способы оперативной коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы в зависимости от степени тяжести заболевания.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

дать клинико-функциональную и рентгенологическую характеристику больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы в зависимости от выраженности заболевания;

автоматизировать диагностику заболевания и планирование оперативного лечения больных, разработать новые диагностические рентгенологические параметры стопы и устройство для их определения;

разработать способы оперативного лечения больных с валь-гусной деформацией первого пальца стопы в зависимости от степени деформации, анатомо-функциональных нарушений и усовершенствовать варианты одномоментной коррекции положения пальцев стопы при поперечном плоскостопии и вальгусном отклонении первого пальца;

разработать и применить устройство для наружной фиксации костей стопы при реконструкции переднего ее отдела;

представить характеристику тактических и технических ошибок, а также осложнений при лечении больных с поперечным плоскостопием и предложить меры по их профилактике.

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач применялись клинический, рентгенологический, биомеханический, статистический методы исследования.

Работа основана на изучении результатов лечения 120 больных, которым в возрасте 12-79 лет в ННИИТО сделано 140 операций по поводу вальгусной деформации первого пальца стопы ГГ-ГУ степени. Все больные — женского пола.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакета прикладных программ STATISTICA. В исследовании использованы методы описательной статистики, непараметрические критерии.

Научная новизна исследования

По теме диссертации автором разработано два изобретения и шесть рационализаторских предложений.

В работе представлен анализ особенностей течения вальгусной деформации первого пальца стопы, предложено два типа оперативных вмешательств — на мягких тканях и на костях первого луча стопы.

Разработан способ хирургического лечения больных с вальгусной деформацией первого пальца и молоткообразной деформацией второго пальца стопы (положительное решение по заявке на изобретение №2004127473 от 13.09.04), позволяющий осуществить одномоментное устранение всех компонентов деформации с использованием авторских формул расчета предстоящей резекции кости, разработан также способ коррекции поперечного свода стопы у больных с валыусной деформацией первого пальца стопы 2-4 ст. и молоткообразной деформацией пальцев (рац. предложение № 2309 от 23.05.03); способы оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы (рац. предложения № 2310 от 23.05.03 и № 2432 от 24.02.04)

Для объективизации клинико-рентгенологической картины разработаны: способ оценки рентгеноанатомических параметров первой плюсневой кости, позволяющий определить степень поражения, установить объем предстоящей моделирующей резекции и оценить анатомические параметры после операции (патент РФ №2233113); способ рентгеноанатомической оценки состояния первой плюсневой кости на этапах лечения вальгусной деформации первого пальца стопы (рац. предложение № 2299 от 12.03.03); набор измерительных сеток для ортопеда (рац. предложение № 2428 от 12.02.04); устройство для измерения рентгенологических параметров стопы на этапах диагностики вальгусной деформации первого пальца стопы (рац. предложение №2433 от 24.02.04).

Практическая значимость исследования

В клинической практике могут быть использованы: система орто-педо-хирургической реабилитации пациентов с валыусной деформа-

цией первого пальца стопы, включающая разработанные способы оперативного лечения, дифференцированный подход к применению различных методик; способ оценки рентгеноанатомических параметров стопы и устройство для его осуществления; разработанное устройство для наружной фиксации костных фрагментов первой плюсневой кости при оперативном лечении пациентов с вальгусной деформацией первого пальца стопы; повязка для фиксации молоткообразно-деформированных пальцев стопы.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение многофакторного анализа и математического моделирования на основе разработанной автоматизированной диагностической системы при лечении больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы повышает точность диагностики, оптимизирует планирование оперативного вмешагельства и объективизирует оценку эффективности проведенного лечения.

2. Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики, определение показаний с использованием объективных критериев и выполнение реконструктивных операций в зависимости от степени деформации обеспечивают восстановление анатомической формы и функции стопы.

3. Использование при остеопластической реконструкции первого луча стопы аутотрансплантата и разработанного компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации обеспечивают консолидацию костных фрагментов в оптимальные сроки.

Основные положения диссертации представлены в виде тезисов на Восьмой нижегородской сессии молодых учёных (Нижний Новгород, 2003); на Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (Москва, 2003); на Второй конференции с международным участием «Проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии» (Москва, 2003); на Межрегиональной конференции молодых ученых «Новые технологии в диагностике и лечении травм и заболеваний опорно-двигательной системы» (Саратов, 2003); на Конференции с международным участием «Новые технологии в ортопедии и травматологии» (Москва, 2004); доложены и обсуждены на научно-практической конференции по биомеханике в г. Н. Новогрод (ИП-

ФРАН, 2004), на заседании Нижегородского общества травматологов -ортопедов (2004).

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, подготовлено одно пособие для врачей, получен один патент, одно положительное решение по заявке на изобретение № 2004127473 и 6 удостоверений на рационализаторские предложения.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения ортопедии взрослых ФГУ «ННИИТО Росздрава», отделения детской ортопедии ФГУ «ННИИТО Росздрава», кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ им. проф.М.В.Колокольцева ГОУ ВПО «НижГМА МЗ РФ» и кафедры травматологии и ортопедии ЦПК и ППС «НижГМА МЗ РФ».

Объём и структура работы

Диссертационная работа изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который содержит 230 источников (из них 130 отечественных и 100 зарубежных).

Диссертация иллюстрирована 74 рисунками и 5 таблицами.

Во «Введении» обоснована актуальность исследования, определена его цель, сформулированы задачи, указаны новизна и практическая ценность работы.

В обзоре литературы представлены основные этапы развития учения о вальгусной деформации первого пальца стопы, описаны методы диагностики заболевания, раскрыты недостатки применения обычного рентгенологического исследования, показана эволюция принципов лечения от консервативных методов до оперативных с использованием различных методик. Представлены различные виды современных операций, применяемых при лечении больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы, их достоинства и недостатки, сформулированы основные направления разработки проблемы.

Смотрите так же:  Варикозное расширение вен на руках

Во второй главе «Общая характеристика наблюдений и методы исследования» приведены общие сведения о 120 больных, которым в

возрасте 12-79 лет выполнено 140 операций по поводу вальгусной деформации первого пальца стопы 11-1У степени. Кроме того, было обследовано 30 человек со здоровыми стопами в качестве контрольной группы при разработке новых рентгенологических параметров для оценки стопы и диагностики вальгусной деформации первого пальца, а также обследовано 20 человек с целью определения биомеханических параметров стопы.

Из большого числа ранее предложенных классификаций вальгус-ной деформации первого пальца стопы и варусного отклонения первой плюсневой кости мы придерживались четырехстепенной с учётом динамики патологического процесса. При этом варусное отклонение плюсневой кости до 7° соответствовало норме, от 7 до 15° -1 степени, от 16 до 25° — II степени, от 26 до 35° — III степени, более 35° — IV степени заболевания. Вальгусное отклонение первого пальца до 5° град, соответствовало норме, от 5 до 15° — I степени, от 16 до 20° — II степени, от 21 до 30° — III степени, более 30° — IV степени заболевания.

Для уточнения степени вальгусной деформации первого пальца стопы и оценки изменений, произошедших в головке первой плюсневой кости, а также характеристики основания первой плюсневой кости нами были предложены индексы анатомического состояния первой плюсневой кости. При вычислении индексов головки в норме были изучены соответствующие показатели 30 здоровых стоп пациентов 2062 лет.

По соотношению ширины основания первой плюсневой кости и ее длины вычисляли индекс основания: до 36% — норма, 36-37% соответствует I степени вальгусной деформации первого пальца стопы, 3841% соответствует II степени, 42-44% — III степени, 45% и выше соответствует IV степени.

По соотношению ширины головки первой плюсневой кости и ее длины вычисляли индекс головки: 29-30% соответствует I степени вальгусной деформации первого пальца стопы (не подлежит хирургической коррекции), 31-40% — II степени, 41-50% — III степени, более 50% — IV степень (рац. предложение №2301 от 12.03.03, ННИИТО; патент РФ № 3311880). Эти показатели учитывались при решении вопроса о необходимости и характере выполнения остеопластики первой плюсневой кости.

Для оценки степени ригидности поперечного свода стопы нами впервые был разработан функциональный индекс поперечного свода стопы, который является дополнительным показателем к назначению реабилитационных мероприятий и подбору ортопедических стелек. По степени возможной коррекции поперечного свода руками определяется степень его ригидности.

С целью объективизации характеристик предоперационного состояния больных, а также результатов лечения, разработана интегральная анкета многофакторной оценки состояния стопы, которая создана на основе модифицированной общепринятой системы Харриса и включала десять признаков с оценкой их от 1 до 5 баллов.

Для получения объективной информации о характере и степени нарушения опорно-двигательных функций изучали распределение нагрузки по стопе в статике и динамике. В ходе работы использовали ортопедический программно-аппаратный комплекс «Foot-Scan» (Tec-scan, США). С помощью пакета прикладных программ анализировали основные показатели: опорность стоп, нагружение переднего и заднего отделов стопы, время опоры и переноса. С целью получения значений нормы было обследовано 20 здоровых человек в возрасте от 20 до 40 лет. С валыусной деформацией первого пальца стопы было обследовано 12 пациентов.

В третьей главе «Клинико-рентгенологическая характеристика больных с валыусной деформацией первого пальца стопы» описана симптоматология в зависимости от степени тяжести заболевания.

Больные с I степенью заболевания за хирургической помощью не обращались.

Пациенты со II степенью предъявляли жалобы на появление болей в стопах после 1-3 часов ходьбы, дополнительными средствами опоры не пользовались, отмечалась начальная деформация головки первой плюсневой кости и плюснефаланговых суставов, отклонение первого пальца и плюсневой кости не превышали 20-25°, индекс поперечного свода составлял 41-42%, движения в первом плюснефаланговом суставе умеренно ограничены (сгибание и разгибание не превышали 15°). На подошве в проекции головок И-Ш плюсневых костей появлялись болезненные участки уплотнения тканей и омозолелости.

Больные с Ш степенью заболевания в отдельных случаях пользовались тростью для дополнительной опоры, боль возникала при ходьбе менее одного часа, формировалась молоткообразная деформация И-Ш

пальцев, отклонение первого пальца и плюсневой кости не превышало 30-35°, индекс поперечного свода был более 43% (при норме 33-36%), движения в первом плюснефаланговом суставе качательные, деформация головки первой плюсневой кости была выраженной. На подошве в проекции головок П-Ш плюсневых костей отмечено наличие болезненной омозолелости. Пациенты жаловались на трудность ношения обуви, возникновение потертостей в области головки первой плюсневой кости после ходьбы.

Больные с IV степенью предъявляли жалобы на постоянно выраженные боли в стопах, усиливающиеся при ходьбе, на невозможность ношения обычной обуви, у всех пациентов отмечалась молоткообраз-ная деформация ГГ-ГУ пальцев, деформация головки первой плюсневой кости была резко выраженной, движения в первом плюснефаланговом суставе были качательными, отклонение пальца и плюсневой кости превышали 30-35° (достигая 60°), индекс поперечного был более 45%, были отмечены резко выраженные болезненные потёртости, гиперкератоз на подошве и в местах контакта пальцев.

С учетом значения предложенного индекса головки первой плюсневой кости больные были распределены следующим образом: пациентов со ГГ степенью — 81 больная (57,64%), с ГГГ степенью — 58 больных (37,27%), с IV — одна больная (5,17%) (по количеству операций).

Высокий индекс головки первой плюсневой кости не всегда соответствовал выраженному углу отклонения первой плюсневой кости и наоборот. При выраженном плоскостопии (угол отклонения первой плюсневой кости до 25°) индекс головки в 15 случаях соответствовал ГГ степени заболевания.

Такое разночтение в оценке степени заболевания с использованием различных параметров заставило нас использовать балльную многофакторную оценку состояния стопы до и после оперативного лечения. Для аргументации диагноза и его количественной оценки использовали систему оценки в компьютеризованном виде.

При обследовании больных, поступивших на оперативное лечение, у 10 человек выявили наличие синдрома дисплазии соединительной ткани, который является одним из факторов, предрасполагающих к развитию заболеваний всех систем организма. При связочно-суставном варианте синдрома дисплазии соединительной ткани развивается синдром вальгусной деформации первого пальца стопы.

Для повышения эффективности лечения вальгусной деформации первого пальца стопы были применены новые технологии. При разработке способов лечения использован метод математического моделирования, который позволил выполнять предоперационный расчет характера предстоящих хирургичесих вмешательств: расчет величины коррекции угла первой плюсневой кости; расчет размера основания костного клина при выполнении костной пластики (рац. предложение №2309 от 23.05.03, ННИИТО); расчет величин резекции капсульного лоскута (рац. предложение № 2310 от 23.05.03, ННИИТО); расчет величины резекции головки первой плюсневой кости.

Для оценки статико-динамической функции стопы проведены биомеханические исследования, включающие изучение вертикальной позы и ходьбы. Для регистрации характера распределения опорных реакций стопы при поддержании вертикальной позы использована система «Foot-Scan» со стельками, снабжёнными микробарорецепторами, с помощью которых получали объективную информацию о распределении нагрузки по стопе пациента, оценивали временную структуру шага: толчковую функцию нижних конечностей, длительность фаз цикла. При этом определяли длительность периодов опоры, переноса, цикл шага, а также максимальную силу толчка, коэффициент ритмичности и опороспособность. С целью получения нормальных подографических значений было обследовано 20 здоровых человек в возрасте от 20 до 40 лет. Получены следующие значения нормы: распределение давления на передний отдел — 60,4±3,1%, на задний — 39,6±3,1% от давления на всю стопу. Период опоры (от цикла шага) составил 61,5±3,4%; период переноса (от цикла шага) — 37,6±3,0%; коэффициент ритмичности ходьбы — 0,98±0,02%. —

При вальгусной деформации первого пальца стопы были получены следующие средние значения: распределение давления на передний отдел стопы — 34,49%; распределение давления на задний отдел стопы — 64,18%; время опоры — 70,11%; время переноса — 29,88%; коэффициент ритмичности — 0,88.

В четвёртой главе «Дифференцированное применение операций и устройств для их осуществления в комплексном лечении вальгусной деформации первого пальца стопы» описаны основные способы лечения пациентов. Для определения оптимального метода оперативного лечения был составлен ряд компьютерных программ в виде единой системы. Для этого пронумерованы унифицированные нами

диагнозы и применённые в процессе операции технические приёмы. Эта автоматизированная система позволила из многих приемов отобрать оптимальные для проведения операции у конкретного больного в зависимости от степени заболевания.

При корригирующей остеотомии первой плюсневой кости требуется точный расчет величины резецируемого клина и размеров ауто-трансплантата, что выполнялось с применением компьютерной автоматизированной системы с учетом отклонения плюсневой кости и ширины метаэпифиза в зоне предстоящей остеотомии.

Большая часть операций была выполнена больным с III степенью заболевания. Применено 12 методик оперативного лечения, которые можно разделить на три группы.

В первую группу вошли операции на структурах первого плюсне-фаланговго сустава.

Операции по Шеде, заключающиеся в моделирующей резекции головки первой плюсневой кости, (38 операций) произведены 31 пациенту.

Операции по Брандесу, при которых осуществляется резекция основной фаланги первого пальца, были выполнены 6 больным. Однако в процессе наблюдений обнаружено, что после таких операций снижалась опорность первого плюснефалангового сустава вследствие резекции основной фаланги первого пальца и сохраняется болевой синдром.

Операции по Бартеневой — остеотомия дистального эпиметафиза с созданием хрящевого колпачка и его латеральным смещением — выполнялись 3 больным (4 операции) с IV степенью валыусной деформации первого пальца стопы. В последующем у них наблюдалось про-грессирование развития послеоперационного артроза, что подтверждается и многочисленными литературными данными.

Вторая группа — это операции на проксимальном отделе первой плюсневой кости. Они были представлены следующими вариантами.

Корригирующая остеотомия проксимального метаэпифиза первой плюсневой кости с фиксацией спицей была выполнена 21 больному (22 операции) с III степенью заболевания. Послеоперационная оценка функциональных результатов в ближайшие сроки была в значительной мере выше дооперационной.

Корригирующая остеотомия проксимального метаэпифиза первой плюсневой кости с сохранением латерального кортикального слоя производилась 10 больным (12 операций) с III степенью заболевания. При

выполнении остеотомии латеральный кортикальный слой проксимального метаэпифиза не пересекали, а лишь надламывали. Послеоперационные результаты хорошие.

Корригирующая остеотомия проксимального метаэпифиза с использованием для фиксации костных фрагментов аппарата внешней фиксации с анкерной схемой проведения спиц выполнялась 23 больным (26 операций) с III степенью деформации. При этом в 18 случаях был применен билатеральный аппарат и в 8 случаях — монолатеральный. Для повышения стабильности спиц в аппарате разработан спице-фиксатор — плоская пружина. Послеоперационные результаты удовлетворительные и хорошие. Применение аппарата внешней фиксации позволяет облегчить манипуляцию фрагментами первой плюсневой кости; достигнуть надёжной фиксации костных фрагментов с учётом угловых сил, действующих в зоне остеотомии; достигнуть ранней опо-роспособности; осуществить дистракцию первого плюсне-фалангового сустава, необходимую при кистозном перерождении головки первой плюсневой кости; избежать компрессии в первом плюснефаланговом суставе при выполнении капсульной пластики и сохранить суставную щель за счет ее заданной фиксации в пределах 1-2 мм, что является профилактикой контрактуры сустава; устранить все три компонента деформации первой плюсневой кости после корригирующей остеотомии проксимального метаэпифиза (осуществить её деротацию, флексию и отведение); осуществлять управление процессами регенерации в зоне остеотомии первой плюсневой кости в послеоперационном периоде (изменять компрессию и дистракцию).

В третью группу вошли, так называемые, вспомогательные операции: устранение варусной деформации первого пальца, создание стяжки поперечного свода, устранение молоткообразной деформации П-Ш пальцев.

При устранении варусной деформации первого пальца стопы, возникшей как осложнение после операций, выполненных в районных больницах по поводу вальгусной деформации, удалось добиться нормализации оси первого пальца. Однако общее состояние стопы, в том числе излишняя резекция головки во время предыдущей операции и выраженный рубцовый процесс в области сустава, обусловили низкую общую послеоперационную оценку состояния стопы.

Кроме описанных выше методов лечения вальгусной деформации первого пальца стопы предложена методика одновременного устране-

ния деформации первого и второго пальцев, устройство для сухожильной пластики, методика бинтования молоткообразных пальцев.

В пятой главе — «Анализ результатов лечения», представлены исходы после различных способов лечения 120 пациентов (140 операций), прослеженные в сроки от 3 месяцев до 10 лет.

Результаты лечения больных в целом были следующими: хорошие

— достигнуты после 44 операций (31,21%), удовлетворительные — после 86 операций (61,70%), неудовлетворительные результаты наблюдали после 10 операций (7,09%).

Индекс головки первой плюсневой кости у 17 больных был равен 28% (норма), у 102 — 29-30% (I степень), у 21 больной — 31-40% (II степень) (по количеству операций).

У 47 больных после оперативного лечения первый межплюсневый угол был равен 0-7° (норма), у 28 больных — 8-15° (I степень вальгус-ной деформации первого пальца стопы), у 15 больных — 16-25° (П степень), у 50 больных — 26-35° (III степень).

Смотрите так же:  Как лечить плоскостопие ребенку 3 года

Общая оценка после 44 операций была равна 40-49 баллам (I степень), после 86 — 30-39 баллам (II степень), после 10 — 20-29 баллам (Ш степень).

Общая послеоперационная балльная оценка больных, которым выполнялись варианты корригирующей остеотомии проксимального ме-таэпифиза первой плюсневой кости составляла в среднем 39±3 балла (норма — 50 баллов); оценка больных, которым не выполнялись варианты корригирующей остеотомии проксимального метаэпифиза -31,3±4 балла (что на 8 баллов или на 16% меньше первой группы).

Оценка общего состояния стоп больных, которым выполнялось многофакторное предоперационное планирование, составила 39,5±1 баллов; балльная оценка больных, которым не выполнялось многофакторное предоперационное планирование — 35±4 балла (что на 10% меньше значений предыдущей группы).

Наиболее эффективными были операции корригирующей остеотомии проксимального метаэпифиза первой плюсневой кости (послеоперационная балльная оценка — 38-42 балла, первый межплюсневый угол

— 3-8°, индекс головки — 28-30%). При этом достигали устранения болевого синдрома и коррекции деформации первого луча стопы. Однако у 7 больных наступали рецидивы деформации, а у 3 — резекция головки

первой плюсневой кости была избыточной (индекс головки 25%), что привело к нарушению функции опоры и передвижения.

Наименее эффективными оказались операции по Шеде и по Шеде-Брандесу (46 операций — послеоперационная балльная оценка 34-35 баллов, первый межплюсневый угол — 27°±1,2°, индекс головки -30%), что связано с неадекватным предоперационным планированием. Это явилось результатом того, что операции по Шеде выполнялись при ГГГ-ГУ степени деформации, в то время как они эффективны лишь в начальных стадиях заболевания.

При анализе результатов лечения больных выявилось, что в тех случаях, когда различные методики применялись не по показания, у больных развивались различные осложнения: рецидив (7 стоп), про-грессирование артроза первого плюснефалангового сустава с сохранением болевого синдрома (3 стопы).

Это говорит о необходимости тщательного предварительного планирования предстоящей операции, что складывается из нескольких этапов: выбора конкретного вмешательства, предоперационного расчета резекции головки, длины капсульного лоскута, характера корригирующей остеотомии плюсневой кости, выбора способа фиксации.

Хорошие результаты лечения больных были обусловлены полным устранением всех основных компонентов деформации путем дерота-ции, флексии и отведения первой плюсневой кости, восстановлением адекватных размеров головки первой плюсневой кости, адекватной коррекцией поперечного свода стопы и оси всех пальцев, устранением гиперкератоза, купированием болевого синдрома, достижением опоро-способности.

При анализе результатов лечения всех групп больных были выявлены следующие ошибки.

Несоблюдение показаний при планировании оперативного лечения (выполнение нерадикальных операций без корригирующей остеотомии проксимального метаэпифеза первой плюсневой кости при Ш степени деформации) приводило к неэффективности вмешательства, т.к. не позволило полностью устранить деформацию.

Излишнее натяжение капсулы первого плюснефалангового сустава при выполнении капсульной пластики способствовало возникновению варусной деформации первого пальца, а недостаточно надежная фиксация капсульного лоскута приводила к рецидиву заболевания.

К рецидиву патологии приводила также и недостаточная стабильность фиксации фрагментов первой плюсневой кости после ее корригирующей остеотомии.

Выполнение остеотомии дистального метаэпифиза первой плюсневой кости служило одной из причин, ведущих к прогрессированию дегенеративно-дистрофических изменений в первом плюснефаланго-вом суставе в виде усиления болевого синдрома с соответствующей рентгенологической картиной. Излишняя резекция головки первой плюсневой кости также сопровождалась прогрессированием дегенеративно-дистрофических изменений в первом плюснефаланговом суставе с последующим нарушением функции опоры и передвижения.

Резекция основной фаланги первого пальца вызывала нарушение функции опоры и передвижения за счет уменьшения опорной зоны в области первого плюснефалангового сустава.

Таким образом, показания к различным видам оперативных вмешательств должны устанавливаться в строгом соответствии со степенью тяжести заболевания. Вальгусная деформация ГГГ-ПУ степени тяжести является показанием к выполнению корригирующей остеотомии проксимального метаэпифиза первой плюсневой кости. Операцию без выполнения корригирующей остеотомии можно выполнять только в начальных стадиях заболевания.

Следует осуществлять точный предоперационный расчет предстоящей корригирующей остеотомии и величины капсульного лоскута при выполнении капсульной пластики первого плюснефалангового сустава во избежание возникновения контрактуры, ригидности или варусной деформации первого пальца.

Выполнение остеотомии в дистальной зоне первой плюсневой кости и резекции основной фаланги первого пальца чревато прогрессиро-ванием дегенеративно-дистрофических изменений в первом плюсне-фаланговом суставе и сохранением у пациентов выраженного болевого синдрома. С целью сохранения опорной функции первой плюсневой кости величину мбделирующей резекции ее головки необходимо заранее строго рассчитать в соответствии со степенью заболевания.

Получению хороших результатов во многом способствовала разработанная система медицинской реабилитации, состоящая из пред-, послеоперационных физиотерапевтических процедур и упражнений лечебной физкультуры.

Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий в сочетании с многофакторной системой предоперационного планирования позволил повысить эффективность лечения в среднем на 10%, а количество неудовлетворительных результатов сократить до 7%.

Разработка и своевременное выполнение рациональных методов оперативного лечения, позволяющих больным возвратиться к труду, является главным звеном в системе их реабилитации, включающей раннее выявление болезни, послеоперационное восстановительное лечение и рациональное трудоустройство.

1. Вальгусная деформация первого пальца стопы является проявлением синдрома плоской стопы, включающего варусное отклонение первой плюсневой кости, валыусное отклонение первого пальца, уплощение поперечного свода стопы, омозолелость подошвенной поверхности стопы в проекции головок П-ГУ плюсневых костей, дегенеративно-дистрофические изменения первого плюснефалангового сустава, подвывих первого пальца в плюснефаланговом суставе, подвывих сесамовидных костей, натяжение сухожилий разгибателей пальцев и молоткообразную деформацию П-]У пальцев, сопровождающихся болью и нарушением биомеханических параметров стопы.

Клинико-функциональные проявления заболевания характеризуются прогрессирующим течением с формированием при Ш-]У степени выраженных топографических и рентгенологически подтвержденных дегенеративно-дистрофических изменений элементов стопы.

2. Автоматизированная диагностическая система многофакторной оценки состояния стопы до и после операции, повышает качество планирования лечебных мероприятий и способствует объективизации оценки результатов лечения.

Разработанное рентгенометрическое устройство и рентгенологический индекс головки первой плюсневой кости позволяют определить степень заболевания, установить объем и характер предстоящей хирургической коррекции стопы и оценить её анатомические параметры после операции.

Предложенный функциональный индекс поперечного свода стопы, оценивающий степень ригидности свода, является дополнительным

количественным показателем к назначению реабилитационных мероприятий.

3. Показания к выполнению различных видов оперативных вмешательств устанавливаются с учетом признаков, составляющих синдром плоской стопы, и степени тяжести заболевания. Операции без выполнения корригирующей остеотомии первой плюсневой кости можно выполнять только в начальных стадиях заболевания. Вальгус-ная деформация ГГГ-ГУ степени тяжести является показанием к выполнению корригирующей остеотомии проксимального метаэпифиза первой плюсневой кости.

Корригирующие остеотомии первой плюсневой кости должны выполняться после расчетов величины предстоящей коррекции по разработанным формулам.

4. Разработанные методики оперативного лечения, включающие многофакторное планирование, оптимальный выбор техники выполнения операции и характера остеотомии, расчет величины используемых трансплантатов, а также способы пластического перемещения мягких тканей позволяют добиваться устранения множественных деформаций и нормализации анатомических взаимоотношений элементов стопы.

5. Использование при остеопластической реконструкции первого луча стопы разработанного компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации с анкерно-спицевой схемой установки обеспечивает консолидацию фрагментов плюсневой кости в оптимальные сроки.

6. Недостаточно обоснованный выбор вида оперативного вмешательства при лечении заболеваний, сопровождающихся вальгусной деформацией первого пальца стопы, ведет к развитию таких осложнений как рецидив заболевания, варусная деформация первого пальца, прогрессирование артроза первого плюснефалангового сустава с выраженным болевым синдромом и нарушением функции опоры и передвижения.

Применение вариантов остеотомии дистального метаэпифиза первой плюсневой кости может вызывать развитие или прогрессирование артроза первого плюснефалангового сустава за счет нарушения кровоснабжения головки первой плюсневой кости.

7. Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий в сочетании с многофакторной системой предоперационного планирования позволил повысить эффективность лечения больных с син-

дромом вальгусной деформации первого пальца стопы на 10%, а количество неудовлетворительных результатов сократить до 7%.

1. При осуществлении предоперационного планирования, включающего тщательный выбор возможного вида операции, следует использовать разработанные перечни хирургических приемов или автоматизированную диагностическую систему.

2. Для избежания рецидива деформации необходимо заблаговременно выполнять точный расчет предстоящих резекций кости согласно формулам автоматизированных систем.

3. Для повышения точности диагностики и предоперационного планирования следует учитывать индекс головки первой плюсневой кости и многофакторную балльную оценку общего состояния стопы.

4. С целью оптимизации диагностики заболевания рационально применять разработанное устройство для определения рентгенологических параметров стопы.

5. Для устранения уплотнения тканей и гиперкератоза на подошвенной поверхности стопы целесообразно выполнять резекцию гребней головок П-Ш плюсневых костей.

6. При коррекции всех трех основных компонентов деформации плюсневой кости для разгрузки первого плюсне-фалангового сустава и исключения необходимости использования валика в первом межпальцевом промежутке (что может приводить к деформации второго пальца) рационально использовать аппарат внешней фиксации с анкерной схемой проведения спиц.

7. При вальгусной деформации первого пальца стопы Ш-ГУ степени оптимальным является выполнение операции корригирующей остеотомии проксимального метаэпифиза первой плюсневой кости.

8. При определении показаний к использованию ортопедических стелек для поперечного свода следует ориентироваться на предложенный функциональный индекс поперечного свода.

9. Для предоперационного планирования и контроля результатов лечения следует использовать многофакторную балльную оценку общего состояния стопы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика и лечение hallux valgus с использованием количественной многофакторной оценки состояния стопы // VIII нижегородская сессия молодых учёных. Естественнонаучные дисциплины: Тез. докл. — Н.Новгород, 2003. — С.198-199.

2. О диагностике и выборе тактики лечения больных с поражением стопы и hallux valgus // II конф. с междунар. участием «Проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии». — М., 2003. — С. 184-185 (соавт. Шевц Р.Л.).

3. Система диагностики и планирования операций у больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы // Межрегион, конф. мол. ученых «Новые технологии в диагностике и лечении травм и заболеваний опорно-двигательной системы». — Саратов, 2003. — С.33-37.

4. Система оценки состояния стопы до и после хирургического лечения hallux valgus // Нижегород. мед. журн. — 2003. — № 3-4. — С. 4649 (соавт. Шевц Р.Л.)

5. Способ расчета резекции I плюсневой кости при лечении больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы // Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы международного конгресса — М., 2003. — С. 65 (соавт. Шевц Р.Л.).

6. Способ фиксации костных фрагментов при выполнении клиновидных резекций I плюсневой кости // Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы международного конгресса -М, 2003. — С. 65-66 (соавт. Шевц Р.Л.).

7. Диагностика генетической патологии у ортопедических больных // Нижегород. мед. журнал. — 2004. — №4. — С. 76-79. (соавт. Шевц Р.Л.)

8. Компьютерное алгоритмирование тактики лечения больных с hallux valgus // Биомеханика-2004: VII всерос. конф. по биомеханике: Тез. докл. — Н.Новгород, 2004. — Т.2. — С.50-51. (соавт. Шевц Р.Л.)

9. Рентгенометрия стопы при лечении больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы // Конф. с междунар. участием «Новые технологии в ортопедии и травматологии». — М., 2004 (соавт. Шевц Р.Л.)

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пат. 2233113 РФ, МПК А 61 В 5/107. Способ оценки анатомических параметров первой плюсневой кости // Изобретения. Полезные модели. — 2004. — №21.

2. Способ хирургического лечения больных с вальгусной деформацией первого пальца стопы и молоткообразной деформацией второго пальца стопы: Положительное решение по заявке на изобретение № 2004127473 от 13.09.04 (соавт.: Шевц Р.Л.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ рентгеноанатомической оценки состояния первой плюсневой кости на этапах лечения вальгусной деформацией первого пальца стопы : Удостоверение № 2299 на рац. предложение / ННИИ-ТО; Выдано 12.03.03 (соавт. ШевцРЛ.).

2. Способ коррекции поперечного свода стопы у больных с валь-гусной деформацией первого пальца стопы 2-4 ст. и молоткообразной деформацией пальцев: Удостоверение №2309 на рац. предложение / ННИИТО; Выдано 23.05.03 (соавт. Шевц Р.Л.).

3. Способ оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы: Удостоверение № 2310 на рац. предложение / ННИИТО; Выдано 23.05.03 (соавт. Шевц Р.Л.).

4. Набор измерительных сеток для ортопеда: Удостоверение №2428 на рац. предложение / ННИИТО; Выдано 12.02.04 (соавт. Шевц Р.Л.. Копылов А.Ю.).

5. Способ оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы: Удостоверение № 2432 на рац. предложение / ННИИТО; Выдано 24.02.04 (соавт. Шевц Р.Л.).

6. Устройство для измерения рентгенологических параметров стопы на этапах диагностики вальгусной деформации первого пальца стопы: Удостоверение № 2433 на рац. предложение / ННИИТО; Выдано 24.02.04 (соавт. Шевц Р.Л.).

Подписано к печати 04.04.2005. Формат 60×84 1/16. Ризограф 0К-3750. Усл. печ. лист — 1. Тираж — 100 экз.

Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии г. Нижний Новгород, Верхне-Волжская наб., 18 Лицензия ЛР №020899 от 14.07.1999