Деформация костей запястья

Содержание:

Оперативная коррекция аппаратом Илизарова посттравматических деформаций костей кисти Онипко Константин Николаевич

Диссертация, — 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Онипко Константин Николаевич. Оперативная коррекция аппаратом Илизарова посттравматических деформаций костей кисти : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.22 / Онипко Константин Николаевич; [Место защиты: ФГУН «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия»»].- Курган, 2009.- 92 с.: ил.

Введение к работе

Среди разнообразных повреждений кисти на переломы костей всех локализаций приходится более 30%. Из них закрытые переломы составляют 17,5%, открытые — 10,5 %, огнестрельные -2,0 %. Особенно велик удельный вес открытых переломов от производственных травм у лиц трудоспособного возраста (Л.Н. Брянцева с соавт, 1985). В общей структуре переломов костей кисти на кости запястья приходится 9 %, причем более 70% из них составляют переломы ладьевидной кости, переломы пястных костей в пределах 35%, фаланг пальцев кисти 15-20%. В 23% отмечаются множественные переломы костей кисти в сочетании с повреждениями сухожилий, нервов, связочного аппарата и других анатомических структур.

Лечение переломов костей кисти является до настоящего времени сложным процессом. В результате тяжести первичной травмы, а также нерациональной тактики лечения, несовершенства способов фиксации не снижается количество больных с последствиями переломов костей и суставов кисти. Достаточно отметить, что ошибки в диагностике и лечении данного вида повреждений наблюдается в 28-76% случаев (П.И. Беспалов, 1991; A.M. Волкова, 1996; СИ Швед с соавт, 1995, 1996; Д.М. Лыба с соавт. 1997). В общей структуре специализированного отделения среди пациентов с патологией кисти более 30% составляют лица с последствиями травмы. На эту же причину приходится до 25-28% всех случаев инвалидности по трудовому увечью (A.M. Волкова, 1992).

При первичном обращении в различные лечебные учреждения в 96%о используются способы лечения переломов, предусматривающие гипсовую иммобилизацию или экстра-, интрамедуллярный остеосинтез. Только в 4% случаев при лечении травм применяются аппараты внешней фиксации, преимуществами которых является возможность точной, в том числе закрытой репозиции отломков, их стабильной фиксации, которая поддерживается до момента полной консолидации.

Однако, традиционно используемая технология лечения застарелых повреждений костей кисти с использованием технических средств внеочагового остеосинтеза не позволяет одномоментно устранить все

виды смещения с минимальным воздействием на кость и мягкие ткани. Тем самым ограничиваются возможности полного восстановления анатомических размеров и пространственной ориентации реконструированных сегментов; и следовательно — полного анатомо-функционального восстановления кисти.

В связи с этим представляется обоснованной постановка следующей

Цели исследования: улучшить анатомо-функциональные результаты лечения больных с посттравматическими деформациями кисти.

Изучить клинико-рентгенологические изменения костей кисти, функцию сегмента у больных с неправильно сросшимися, срастающимися переломами костей кисти.

Усовершенствовать приемы остеосинтеза кисти при лечении больных с неправильно сросшимися, срастающимися переломами костей кисти.

По данным рентгенографии изучить течение репаративных процессов при оперативном лечении неправильно сросшихся переломов костей кисти.

Проанализировать встретившиеся осложнения, разработать меры их профилактики и лечения.

Дать анализ анатомо-функциональным результатам лечения больных с последствиями неправильно сросшихся переломов.

б.Разработать схему интегральной оценки результатов лечения больных по данным анкет-опросников.

Разработаны принципы оперативного лечения методом чрескостного остеосинтеза больных с неправильно сросшимися и неправильно срастающимися переломами костей кисти в зависимости от локализации перелома, степени смещения фрагментов, давности перелома, состояния суставов и мягких тканей (в соответствии с клиническими группами), обеспечивающие максимально возможное анатомо-функциональное восстановление; на основании данных рентгенографии впервые изучено течение репаративных процессов в

коротких трубчатых костях кисти при устранении деформации и консолидации неправильно срастающихся переломов, дана комплексная оценка результатов использования усовершенствованных методик лечения и технических средств на основе объективных методов исследования и интегральной оценки, по мнению больных на основе анкетного опроса.

Разработаны клинические группы больных для дифференцированного применения аппарата Илизарова, использованы наиболее оптимальные технические приемы проведения спиц при различных видах деформации фрагментов пястных костей или фаланг пальцев при несросшихся переломах, применен дифференцированный подход в использовании приемов репозиции, обоснованы различные варианты компоновок аппарата для чрескостного остеосинтеза в зависимости от характера и локализации деформации, методы профилактики осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оперативная коррекция посттравматических деформаций костей
кисти аппаратом Илизарова- оптимальный метод восстановления
анатомо-функциональных возможностей больных с неправильно
сросшимися и неправильно срастающимися переломами пястных костей
и фаланг пальцев.

2. Репаративные процессы в коротких костях при устранении
деформации сегментов кисти протекают с преобладанием периостального
костеобразования.

Результаты работы доложены на Всероссийских конференциях, в том числе: На Всероссийской научно-практической конференции «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития», Курган 24-25 мая 2007 год;

На II съезде травматологов-ортопедов УрФО, Курган, 24-25 сентября 2008 год;

На Международном конгрессе АСАМИ, Санкт-Петербург, май 2008 г.

На Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности», 14-15 мая 2009, Курган.

На конгрессе греческой Ассоциации травматологов-ортопедов, 25 ноября 2007 года, Салоники, Греция.

Внедрение в практику

Основные положения работы внедрены в лечебный процесс Федерального государственного учреждения «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова, а также в учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии ФПК и ППС Тюменской медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе одна статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме, определена цель и задачи исследования. Самостоятельно проведен анкетный опрос больных для интегральной оценки результатов лечения, разработана анкета для опроса. Автор непосредственно принимал участие в сборе и анализе результатов. Доля участия автора в сборе информации — до 100%, в статистической обработке материала и составлении баз данных — до 85%, в обобщении и анализе материала — до 90%. Автором работы самостоятельно прооперировано 10 больных с посттравматическими деформациями костей кисти в 23 операциях соискатель принимал участие в качестве ассистента. При непосредственном участии разработаны и внедрены в клиническую практику меры и способы профилактики ошибок и осложнений.

Объем и структура работы

Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка цитированных работ, изложена на 130 страницах, содержит 18 таблиц и 66 рисунков. Список литературы насчитывает 234 наименования, из них работ отечественных авторов — 168 , зарубежных — 66. Диссертация выполнена по плану НИР ФГУ «РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова в составе комплексной темы НИР № 035/1-10, № государственной регистрации — 0120.0 802866.

Кинбека болезнь

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг .

Смотреть что такое «Кинбека болезнь» в других словарях:

КИНБЕКА БОЛЕЗНЬ — (КлепЬоеск)(нем.1лд natummalacie), заболевание луновидной кости запястья; описана автором в 1910 году. Встречается гл. образом у лиц, занятых фи зич. ручным трудом. Этиология до сего времени окончательно не выяснена: предполагают длительную… … Большая медицинская энциклопедия

Кинбека болезнь — (R. Kienbock, 1871 1953, австрийский рентгенолог; син.: маляция полулунной кости, остеохондропатия полулунной кости) болезнь неясной этиологии, характеризующаяся развитием асептического некроза полулунной кости запястья; проявляется болью в… … Большой медицинский словарь

Болезнь Кинбека (Kienbock’S Disease) — некроз полулунной кости запястья, возникающий в результате нарушения кровоснабжения. Обычно это заболевание развивается после перенесенной человеком травмы, иногда даже самой незначительной. Источник: Медицинский словарь … Медицинские термины

БОЛЕЗНЬ КИНБЕКА — (Kienbocks disease) некроз полулунной кости запястья, возникающий в результате нарушения кровоснабжения. Обычно это заболевание развивается после перенесенной человеком травмы, иногда даже самой незначительной … Толковый словарь по медицине

Остеохондропатия — I Остеохондропатия (osteochondropathia; греч. osteon кость + chondros хрящ + pathos страдание, болезнь) группа заболеваний, характеризующихся своеобразным изменением апофизов коротких и эпифизов длинных трубчатых костей, энхондрально… … Медицинская энциклопедия

Лучезапястный сустав — I Лучезапястный сустав (articulatio radiocarpea) сочленение дистального конца лучевой кости предплечья с проксимальным рядом костей запястья. Функционально является частью сложного кистевого сустава, в который входят кроме лучезапястного сустава… … Медицинская энциклопедия

РУДОЛЬФИ — Карл (Rudolphi Karl Asmund, 1771 1832), основатель гельминтологии; окончил философский и медицинский факультеты в Грейфсвальде, занимал в Берлине в течение 22 лет кафедру анатомии и физиологии. Гельминтологией стал интересоваться на студенческой… … Большая медицинская энциклопедия

маляция полуденной кости — (malacia ossis lunati) см. Кинбека болезнь … Большой медицинский словарь

остеохондропатия полуденной кости — (osteochondropathia ossis lunati) см. Кинбека болезнь … Большой медицинский словарь

Маля́ция полулу́нной ко́сти — (malacia ossis lunati) см. Кинбека болезнь … Медицинская энциклопедия

Деформации и дефекты костей запястья и кисти

Деформации и дефекты костей запястья и кисти

  • Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)

Оглавление

Ключевые слова

  • деформации костей запястья
  • дефекты пястных костей
  • деформации пястных костей

Список сокращений

КТ – компьютерная томография

ЛФК – лечебная физкультура

МРТ – магнитно-резонансная томография

ORIF – open reposition internal fixation

SNAC – scaphoid nonunion advanced collaps

Термины и определения

ORIF – open reposition internal fixation – открытая репозиция, внутренняя фиксация.

SNAC – scaphoid nonunion advanced collaps – прогрессирующий коллапс кистевого сустава на фоне ложного сустава ладьевидной кости.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Деформация кости – в настоящий момент нет сложившегося определения понятию «деформация кости» в медицинской терминологии. В рамках данных рекомендаций рассматривается ряд клинических состояний, при которых кости, в данном случае кисти, изменили свою форму в последствии перенесенной травмы.

Под термином дефект кости подразумевается отсутствие участка костной ткани, в данном случае, костей кисти.

1.2 Этиология и патогенез

Наиболее частыми причинами нарушения формы кости при травмах является сращение костных отломков в неправильном положении, возникающее в результате некорректной репозиции, недостаточной фиксации при остеосинтезе и иммобилизации или их отсутствия.

Причинами формирования дефектов костей может быть:

  • недостаточное кровоснабжение кости до перелома (в том числе асептический некроз отломков);
  • нагноение в области перелома
  • Действие травмирующего агента
  • Лизис краев отломков и фрагментов при оскольчатых переломах
  • излишнее удаление отломков при оскольчатом переломе;
  • При изменении формы костей запястья, а также при наличии дефектов происходит нарушение кинематики кистевого сустава, характеризующееся формированием коллапса запястья.

Для ладьевидной кости характерны следующие изменения.

Сохраняющийся разрыв кортикальной пластинки, кистозная резорбция, положение отломков ладьевидной кости сохраняется. Встречается при переломах проксимального полюса и талии ладьевидной кости.

Прогрессирующий коллапс запястья на фоне несращения ладьевидной кости.

Горбовидный коллапс – уменьшение высоты кортикальной пластинки по ладонной поверхности, сгибание дистального полюса, компенсаторное разгибательное положение полулунной кости при целостности ладьевидно-полулунной связки. Обычно встречается при переломах в области талии ладьевидной кости, предшествуют кистовидные изменения.

  • Перелом проксимального полюса;
  • Поздняя диагностика (более чем на 3 недели);
  • Нестабильные переломы или переломы со смещением в области талии ладьевидной кости;
  • Курение;
  • Неадекватная иммобилизация;
  • Плохая фиксация (например, дистракция из-за неподходящей длины винта) [1].

1.3 Эпидемиология

Горбовидная деформация, приводящая к значимым нарушениям кинематики запястья, встречается до 27% случаев переломов ладьевидной кости. Формирование же прогрессирующего коллапса имеет место как итог большинства наблюдений, в которых вовремя не была выполнено восстановление взаимоотношений в кистевом суставе [2].

Частота осложнений при переломах трубчатых костей кисти отмечается в 32-36% наблюдений, к ним относятся и постравматические деформации, ложные суставы, дефекты костей [3].

1.4 Кодирование по МКБ 10

T87.0 — Осложнения, связанные с реплантацией (части) верхней конечности

T92.0 — Последствие открытого ранения верхней конечности

T92.2 — Последствие перелома на уровне запястья и кисти

T92.3 — Последствие вывиха, растяжения и деформации верхней конечности

T92.6 — Последствие размозжения и травматической ампутации верхней конечности

T92.8 — Последствие других уточненных травм верхней конечности

T92.9 — Последствие неуточненной травмы верхней конечности

1.5 Классификация

Среди деформаций костей запястья описывают различные степени угловой деформации ладьевидной кости. Однако практическое значение больше имеют различия нарушений кинематики кистевого сустава и выраженности дегенеративных изменений в запястье.

Ложные суставы трубчатых костей различают по локализации (по наименованию кости), по отношению к смежным суставам (вне суставные, внутрисуставные), по форме (угловые, ротационные, укорочение кости, комбинированные деформации), а также по наличию и отсутствию дефекта кости.

2. Диагностика

Основана, главным образом, на инструментальных методах исследования. Диагноз устанавливается или предполагается клинически, и верифицируется с применением лучевых методов исследования.

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендовано выявление жалоб на локальную боль, усиливающуюся при попытках движений. В анамнезе эпизод травмы, возможно с оперативным или консервативным лечением, осложненным течением.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендовано выявление наличия патологической подвижности, деформации, щелчков, локальной болезненности при пальпации и движениях.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендовано в случаях установления показаний к оперативному лечению, в качестве предоперационного обследования.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендовано рентген-исследование в 2-х проекциях. В сомнительных случаях, а также при подозрении на наличие переломов костей запястья выполняются дополнительные проекции:

— Наружная косая рентгенограмма в переднезадней проекции, центрированная на ладьевидную кость с запястьем в положении пронации и локтевой девиации.

— Переднезадняя рентгенограмма при укладке кисти, сжатой в кулак и в локтевой девиации, выполненная под углом в проксимальном направлении, а именно когда рентгеновская трубка направлена в сторону локтевого сустава, выделяет ладьевидную кость в длину и помогает выявить скрытые переломы [4].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2+)

  • В качестве дополнительных методов рекомендовано применение КТ и МРТ в случаях сложной конфигурации, возможных проблем васкуляризации, при внутрисуставных переломах, переломах костей запястья [5].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2+)

2.5 Иная диагностика

3.1 Консервативное лечение

Консервативное лечение неэффективно — при наличии клинической симптоматики и жалоб только хирургическое лечение.

Политика невмешательства (не обращать внимания) допустима у больных старше 50 лет, профессия которых не связана с физическим трудом. Больного следует предупредить о риске развития остеоартроза, в частности несращение ладьевидной кости с тенденцией к коллапсу.

3.2 Хирургическое лечение

  • Рекомендована костная пластика и внутренняя фиксация (Fisk-Fernandez) в случаях деформации в виде горба и предпочтителен у молодых мужчин, профессия которых связана с ручным трудом недель [6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Целью является достижение костного сращения или, по крайней мере, фиброзного сращения при наличии механической стабильности между фрагментами, чтобы обеспечить совместное движение фрагментов ладьевидной кости. Возможные осложнения: инфекция, тугоподвижность, сохраняющееся несращение. Сращения удается достичь почти в 80%.

Техника пластики костным трансплантатом и фиксации компрессирующим винтом (Fisk-Fernandez)

Поврежденную конечность и гребень подвздошной кости обрабатывают и отграничивают стерильным операционным бельем. Под жгутом выполняют разрез в виде клюшки по ладонной поверхности, начиная от сухожилия лучевого сгибателя кисти и продолжая его в направлении возвышения большого пальца. Рассекают ложе сухожилия лучевого сгибателя кисти и капсулу сустава, открывают ладьевидную кость. Место перелома освобождают от рубцовой ткани. Затем обрабатывают охлаждаемой пилой поверхность каждого фрагмента перпендикулярно оси проксимального и дистального полюса. Губчатая ткань обрабатывается до появления кровоточивости с помощью ручных инструментов, чтобы избежать ожога кости. Спицы, проведенные во фрагменты, можно использовать как джойстики для разведения фрагментов. Это поможет определить размер необходимого костного трансплантата. Из гребня подвздошной кости берут кортикально-губчатый трансплантат и помещают кортикальной поверхностью в ладонную сторону. Компрессирующий винт без головки или (если это не безопасно) две спицы Киршнера используют для фиксации фрагментов ладьевидной кости с костным трансплантатом. Ушивают капсулу сустава прочной рассасывающейся нитью. Иммобилизацию осуществляют в гипсовой повязке в течение 6 недель.

  • Рекомендована пломбировка костным трансплантатом и внутренняя фиксация [17] при:
  1. правильном положении фрагментов;
  2. ладонный доступ при переломах в области талии и тыльный при переломах проксимального полюса ладьевидной кости.
  3. желоб прямоугольной формы формируют вдоль ладьевидной кости, удаляют губчатую ткань до кровоточивости. Заполняют полость губчатой костью из шиловидного отростка лучевой кости. Фиксируют винтом с двойной резьбой [8];
  4. переломах проксимального полюса ладьевидной кости, если проксимальный фрагмент не кровоточит при обработке, шансы сращения очень малы. В таких случаях показана пластика кровоснабжаемым костным трансплантатом.
Смотрите так же:  Лечение ушибов локтя народными средствами

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Пластика кровоснабжаемым костным трансплантатом:

Показания точно не определены, но обычно выполняют при переломах проксимального полюса, ревизионных вмешательствах, диагностированном аваскулярном некрозе (до операции или интраоперационно). Сращения удается добиться при различных способах в 15 — 100% случаев. Известны следующие методики [9, 10):

  • Артерия, проходящая под удерживающей связкой между 1 и 2 каналами (1,2 ICSA) (Zaidemberg)[11]
  • Трансплантат на ножке из квадратного пронатора [12]
  • Основание второй пястной кости [13, 14]
  • Ладонная карпальная артерия [15]
  • Свободный трансплантат из гребня подвздошной кости [16] Имплантация сосудистого пучка – поверхностной ветви лучевой артерии или второй тыльной пястной артерии

Пластика кровоснабжаемым костным трансплантатом с использованием 1,2 ICSA (Zaidemberg)

Удерживающая связка разгибателей открывается тыльно-лучевым доступом. Идентифицируют 1,2 ICSA. В лучевой кости формируют кортикально-губчатый трансплантат и поднимают на сосудистом пучке, стараясь не повредить его. Ножку мобилизуют до необходимой длины, позволяющей переместить трансплантат в зону несращения ладьевидной кости. Вскрывают капсулу сустава и открывают ладьевидную кость. Зону перелома освежают, используя ручные инструменты. Может быть использован губчатый трансплантат из дистального отдела лучевой кости. Формируют ложе для кровоснабжаемого костного трансплантата и помещают его между фрагментами. Фиксируют винтом без головки. Ушивают капсулу сустава и кожу. В послеоперационном периоде осуществляют иммобилизацию в гипсовой повязке в течение 6-8 недель, контрольную рентгенограмму выполняют через 8 недель и 3 мес.

В качестве альтернативного другим кровоснабжаемым костным трансплантатам может быть применена микрохирургическая пересадка фрагмента медиального мыщелка бедренной кости.

  • Рекомендовано при формировании коллапса запястья в зависимости от нарушений кинематики, а также сохранности суставных поверхностей выполнять различные варианты частичных артродезов, резекцию проксимального ряда запястья, тотальный артродез кистевого сустава, эндопротезирование кистевого сустава [18, 19, 20, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций D(уровень достоверности доказательств 4)

  • При клинически значимом дефиците кости, недостатке длины рекомендована костная аутопластика [23], функционально-стабильная фиксация.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

  • При дефектах пястных костей и фаланг рекомендована костная аутопластика дефекта. В редких случаях скомпрометированной кости, значительных размеров дефекта, отрицательных результатах выполненной ранее костной пластики возможно выполнение восполнение дефекта кровоснабжаемыми трансплантатами. При обширных дефектах: трансплантат лучевой кости на дистальной сосудистой ножке (лучевом сосудистом пучке), свободный трансплантат медиального мыщелка бедренной кости [17, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

  • При множественных дефектах пястных костей рекомендован свободный кровоснабжаемый трансплантат из гребня подвздошной кости.

Деформация диафиза может быть устранена путем корригирующей остеотомии, фиксация спицами, накостными конструкциями, аппаратами внешней фиксации.

При внутрисуставной локализации деформации при невозможности ее устранить рекомендована артропластика или артродез [24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

3.3 Иное лечение

  • В послеоперационом периоде с целью стимуляции репаративного остеогенеза рекомендовано воздействие различными физическими факторами, в том числе, магнитыми полями, ультразвуком [25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств) 2++)

  • Дополнительно по показаниям рекомендовано медикаментозная терапия: анальгетическая, антибактериальная [25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств) 2++)

4. Реабилитация

Сложность в понимании биомеханики кисти диктует формирование узкой специализации среди врачей восстановительной медицины, занимающихся т.н. «терапией кисти».

  • Рекомендовано реабилитацию начинать как можно раньше (через 48-72 часа) для гарантированного хорошего результата, так как тугоподвижность является самой сложной проблемой. Часто требуется тенолиз, так как быстро развиваются спайки между сухожилием, костью и металлическим имплантом.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

  • Реабилитация больных основана на общеизвестных принципах: раннее начало, непрерывность, последовательность, комплексность, индивидуальный подход в проведении лечебных мероприятий.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

  • Лечебно-восстановительный период рекомендовано начинать в стационаре, где осуществляется оперативное вмешательство, его продолжительность на этом этапе, как правило, составляет 2-3 недели.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

  • Реабилитацию рекомендовано продолжать в реабилитационных отделениях, а заканчивать – в специализированных лечебницах восстановительного лечения или санаторно-курортных учреждениях.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Убедительные данные о наличии медицинских мероприятий по профилактике или диспансерному наблюдению для данного вида патологии не найдены.

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему: Анатомические и функциональные особенности костей запястья и дистального отдела предплечья у детей без повреждения и с переломом лучевой кости.

Автореферат диссертации по медицине на тему Анатомические и функциональные особенности костей запястья и дистального отдела предплечья у детей без повреждения и с переломом лучевой кости.

На правах рукописи

Еренков Илья Олегович

АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ И ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПРЕДПЛЕЧЬЯ У ДЕТЕЙ БЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЯ И С ПЕРЕЛОМОМ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ.

14.03.01 — Анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова Росздрава

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Лидия Михайловна Литвиненко

Доктор медицинских наук, профессор Николай Петрович Омельяненко

Доктор биологических наук, профессор Елена Зиновьевна Година

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И.Пирогова Росздрава

Диссертационного Совета Д.208.040.01 в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, Трубецкая, д. 8. стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.Сеченова. (117998, г. Москва, Нахимовский пр. д. 49).

‘У часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета профессор, д. м. н.

Николай Олегович Бартош

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы.

В последнее время количество переломов у детей стало значительно увеличиваться. Среди детского травматизма первое место занимает бытовая травма. В основном это падения во время игр, прыжки и падения с высоты. Среди причин, ведущих к появлению повреждений у детей, следует отметить особенности социального уровня жизни, увеличение частоты наследственных заболеваний и генных мутаций, доступность занятием экстремальными видами спорта, отсутствие организационно-методической работы по профилактике травматизма в дошкольно-школьных учреждениях. Главной особенностью переломов костей предплечья у детей являются самые разнообразные повреждения тех участков костей предплечья, за счет которых осуществляется основной рост костей: эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы. Чем моложе ребенок, тем больше в костях преобладает хрящевая ткань. В связи с большим содержанием молодой хрящевой ткани, обладающей достаточной упругостью, детские эпифизы изолированным повреждениям подвергаются значительно реже, по сравнению с метафизами. Данная особенность отмечена, например, в области лучезапястного сустава, где характерно возникновение дисталыюго остеоэпифизеолиза лучевой кости. Переломы лучевой кости в дистальном отделе — самые частые повреждения костей предплечья у детей возрасте от 6 до 10 лет и составляют от 35,8% до 45% от всех переломов костей у детей (Корж A.A., Бондаренко Н.С., 1994; Waters РМ., 2001; Eric R., Beng В., 2006). Несмотря на успешную реализацию консервативного лечения дистальных переломов лучевой кости, возникает большое количество осложнений вплоть до инвалидности детей (Muratli H.H., Yagmurlu M.F., 2002; Gavin R., Robert D., 2006). Среди функциональных нарушений отмечены в 19% случаев боли в области лучезапястного сустава, вследствие повреждения веточек срединного и лучевого нервов и в 5 — 16% случаев ограничение движений в суставе (Binfield P.M., Sott-Miknas А., 1998; Zimmermann R., Gabi M„ Angermann P., 2000). Среди

анатомических нарушений выделяют остаточные угловые деформации лучевой кости, нарушение взаимоотношения длины лучевой и локтевой костей (Noonan K.J., Price С.Т., 1998; Zamzam М.М., Khoshhal K.I., 2005). Травматическое воздействие на лучевую кость оказывает либо стимулирующее, либо регрессивное влияние на процессы синостозирования дистального эпифиза с метафизом (Carsi В., Abril J.C., 2003; Vanheest А., 2006). Раннее синостозирование способствует возникновению деформации типа Маделунга, прогрессирование которой способствует возникновению косорукости (Prommersberger K.J., Meier R., van Griensven M., Lanz U., 2004). Нарушение процесса синостозирования и особенности появления ядер окостенения в костях запястья и дистальных отделов костей предплечья изучено у детей, занимающихся теми видами спорта, при которых суставы кисти принимают максимально активное участие в зависимости от экологической обстановки в регионе проживания, особенностей гормонального баланса и минерального обмена веществ (Корнев М.А., 1980; Земша Н.В., 1981). Было доказано, что варианты появления ядер окостенения в костях кисти и дистальных отделах костей предплечья у таких детей могут быть различными (Хисамутдинова А.Р., 2002; Скворцова З.Н., Хацкель С.Б., 2006). Однако в научных работах отсутствуют сведения об особенностях созревания костей скелета кисти и дистальных эпифизов костей предплечья у детей обоего пола при различных видах переломов дистального отдела лучевой кости. Это побудило нас к изучению данной проблемы.

Цель исследования: Изучить анатомические и функциональные особенности костей, формирующих лучезапястный сустав в норме и при различных вариантах дистальных переломов лучевой кости у детей обоего пола в различные возрастные периоды.

1. Изучить строение костей запястья и дистальных эпифизов костей предплечья у детей обоего пола различных возрастов в норме.

2. Изучить анатомические особенности лучезапястного сустава у детей обоего пола разных возрастов при различных вариантах переломов дистального отдела лучевой кости.

3. Изучить хватательную и опорную функции кисти у детей различного возраста, обоего пола без перелома лучевой кости при различных вариантах созревания костей кисти.

4. Изучить хватательную и опорную функции кисти у детей разных возрастов, обоего пола при различных видах переломов дистального отдела лучевой кости у детей при различных вариантах созревания костей кисти.

5. Определить взаимосвязь между анатомическим соответствием отломков, сроками реабилитации при переломах, динамикой нарастания силы и опорной функции кисти у детей обоего пола в различные возрастные периоды при различных вариантах созревания костей кисти.

1. Впервые у детей обоего пола в возрастном периоде от 1 года до 14 лет без нарушения целостности и с повреждением лучевой кости было обнаружено 11 типов оссификации костей кисти в зависимости от количества ядер окостенения в костях запястья и у дистальных эпифизов костей предплечья.

2. Доказано, что для детей разных возрастов характерно разное количество типов оссификации костей кисти и дистальных эпифизов костей предплечья.

3. Исследована и прослежена зависимость толщины компактного и губчатого веществ лучевой кости от типа перелома лучевой кости.

4. Исследованы особенности появления ядер окостенения у костей запястья и в дистальных эпифизах костей предплечья у детей в зависимости от ведущей руки.

5. Изучены функции лучезапястного сустава, опорная функция и сила кисти у

детей обоего пола в возрасте от 1 года до 14 лет. Доказано, что восстановление функций лучезапястного сустава, предплечья, силы кисти и опорной функции кисти у детей зависит от пола, возраста, типа перелома лучевой кости и в зависимости от ведущей руки ребенка.

Теоретическая и практическая значимость работы.

• Систематизированы имеющиеся в научной литературе сведения и получены новые данные о типах оссификации костей кисти. Полученные типы окостенения костей запястья и дистальных отделов костей предплечья дополнили учение о возрастной анатомии.

• Сведения о частоте встречаемости типов оссификации костей кисти у детей обоего пола в возрасте от 1 года до 14 лет будут использованы при проведении диспансерных осмотров детей из Московского региона.

• Данные о размерах ядер окостенения костей запястья и дистальных эпифизов костей предплечья, полученные при обследовании детей из московского региона можно использовать для сравнения результатов, полученных при исследовании детей из других регионов Российской Федерации.

• Сведения, об особенностях восстановления функций лучезапястного сустава, опорной функции кисти и силы кисти у детей различных возрастов обоего пола в зависимости от типа перелома и ведущей руки ребенка могут быть использованы в практической деятельности врача травматолога-ортопеда.

Положения, выносимые на защиту.

1. У детей обоего пола в возрасте от 1 года до 14 лет без нарушения целостности и при дистальном переломе лучевой кости, в зависимости от количества ядер окостенения в костях запястья и у дистальных эпифизов костей предплечья, обнаружено 11 типов созревания костей скелета кисти.

2. Тип оссификации костей кисти и дистальиых эпифизов костей предплечья зависит от возраста, пола и ведущей руки ребенка,

3. В различные возрастные периоды, у детей обоего пола отмечено поочередное нарастание продольного и поперечного размеров ядер окостенения у костей

запястья и дистальных отделов предплечья. Апробация работы. Публикации.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на ежегодных конференциях кафедры анатомии человека ММА им. И. М. Сеченова. По результатам диссертационного исследования получено два удостоверения на рационализаторские предложения, опубликовано 7 научных работ. Из них в журналах, рекомендованных ВАК, опубликовано 5 работ. Объем и структура диссертации: Работа изложена на 162 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы. Список литературы включает 111 работ отечественных и 78 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 62 таблицами и 36 рисунками. Материал диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Были исследованы 90 детей (38 девочек, 52 мальчика) в возрасте от 1 года до 14 лет, постоянно проживающие на территории г. Щербинка Московской области, которые в период с октября 2006 года по октябрь 2008 года обращались в травматологический пункт Щербинской городской больницы с повреждениями в области лучезапястного сустава. Всем детям с помощью компьютерного рентгенологического оборудования с использованием защитных прокладок проведено рентгенологическое обследование обоих лучезапястных суставов в передне-задней и латеральной проекциях. Во всех случаях рентгенобследования расстояние от аппарата до пленки составляло 60 см, так как при этих условиях размеры костей на рентгеновском снимке полностью совпадают с истинными размерами костей (Рохлин Д.Г., 1936; Кураченков А.И., 1950; Астанин П.А., 1951). Также было изучено 188 историй болезней детей в возрасте от 1 года до 14 лет (67 девочек, 100 мальчиков), которые обращались в Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии г.

Смотрите так же:  Красивая кисть руки

Москва с повреждениями в области лучезапястного сустава в течение 2008 года. Всего было изучено 361 рентгеновский снимок лучезапястных суставов, среди которых на 251 рентгеновском снимке были изучены кости запястья, и дистальный отдел костей предплечья у детей без перелома лучевой кости и на 110 — у детей с дистальными переломами лучевой кости. На рентгенограммах у детей без повреждения и при переломах лучевой кости измеряли продольный и поперечный размеры ядер окостенения у костей запястья и у дистальных эпифизов костей предплечья, толщину компактного и губчатого веществ дистального отдела лучевой кости. Измерения толщины проводились в 1,5 см проксимальнее от дистального края метафюа лучевой кости. У всех детей исследовали взаимоотношение дистальных концов лучевой и локтевой костей и ширину суставной щели дистального лучелоктевого сустава. При изучении рентгенограмм детей, с повреждением лучевой кости дополнительно определяли тип перелома. Для определения ведущей руки у ребенка использовали психологические тесты: перекрест пальцев кистей, перекрест рук на груди и тест с аплодисментами. Ведущую конечность определяли по большему количеству положительных тестов (Коломинский Я.Л., Панько Е.А., Игумнов СЛ., 2004). У 33 детей в возрасте от 4 до 14 лет исследовали объем движений в лучезапястном суставе, определяли силу и опорную функцию кисти. С помощью угломера измеряли объем движений в лучезапястном суставе.

Определение силы кисти у детей старше 6 лет осуществляли стандартным динамометром ДК-50. Для измерения силы кисти у детей от 2 до 6 лет использовалось устройство собственного изобретения. Прибор состоит из резиновой груши по размеру соответствующей размеру руки детей от 2 до 6 лет, манометра, и соединяющей резиновой трубки длинной 10см* (рис.1). Пациент, сидя за столом, производил трехкратное поочередное сжатие левой и правой кистями динамометра, с интервалом в 5-10 сек сразу после снятия гипсовой лонгеты, на 7-й и 14-й день реабилитационных мероприятий. За результат принималось максимальное значение.

^Рационализаторское предложение №2354, ДВГМУ, 2004 г.

Чтобы выявить взаимосвязь между силой сжатия и величиной давления, отражающую показатели манометра и величину груза, проводили дополнительное исследование. Сверху на грушу, клали груз с известной массой. Отклонение стрелки манометра отображало показатель в мм.рт.ст., при данном грузе. Полученные показатели в мм.рт.ст. переводили в показатели, выраженные в килограммах* (рис.2).

Рис. 2. Схема устройства для исследования силовых характеристик кисти у детей младшего возраста: 1.- резиновая груша, 2 — манометр, 3,- груз.

Опорная функция кисти определялась с помощью прибора собственной конструкции путем поочередного трехкратного давления кистью руки ребенка на грушу при упоре. За результат принималось максимальное значение. Все полученные данные обработаны на компьютере с использованием пакета статистических программ «БТАИВТЮА». Сравнение средних показателей производили с помощью стандартных методов вариационной статистики. Учитывались и анализировались следующие основные параметры: среднее арифметическое значение (М), ошибка среднего арифметического (ш), среднее квадратичное отклонение (с) и коэффициент вариации (V). Оценка достоверности различий сравниваемых показателей проводилась с использованием I — критерия Стыодента.

^Рационализаторское предложение № 2355, ДВГМУ, 2004г РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Все дети были распределены по возрастным группам и полу. Изучение рентгеновских снимков лучезапястных суставов проводили отдельно у детей в норме и при переломах лучевой кости. У детей в возрасте от 1 года до 3-х лет мы определяли наличие ядер окостенения, измеряли продольный и поперечный размер ядра окостенения в зависимости от пола и возраста. У детей старше 3 лет продольный и поперечный размеры ядер окостенения определяли по возрастным группам.

Согласно классификации возрастов выделяют (БМЭ., 1976):

1. дошкольный — от 4 до 7 лет.

2. младший школьный — 8-12 лет.

3. пубертатный — 13-14 лет.

По результатам проведенных нами исследований ядра окостенения у дисталыюго эпифиза локтевой кости и в гороховидной кости у детей в возрастной группе от 1 до 3 лет отсутствовали. Ядра окостенения у дисталыюго эпифиза лучевой кости, в головчатой и крючковидной костях мы наблюдали в 100% случаев у детей обоего пола в возрасте от 1 года до 4 лет. Ядро окостенения в трехгранной кости отмечено у 38 из 45 детей (84%) в норме и у 11 из 12 детей (91%) с нарушением целостности лучевой кости. Ядро окостенения у полулунной кости отмечено у 28 из 45 детей (62%) в норме и у 11 из 12 детей (91%) с переломами лучевой кости. Ядра окостенения в ладьевидной кости отмечено у 9 (75%) из 12 детей, а у кости-трапеции у 6 из 12 детей (50%) с повреждением лучевой кости. Ядра окостенения этих же костей отмечены у 6 из 45 детей (13%) в норме. Ядро окостенения в трапециевидной кости мы наблюдали у 4 из 45 детей (8%) без повреждения костей и у 5 из 12 детей (41%) с переломом лучевой кости. В зависимости от наличия ядер окостенения костей запястья и дистальных эпифизов костей предплечья, у детей в возрасте от 4-х до 14-ти лет мы наблюдали 11 вариантов созревания скелета кисти у детей обоего пола разных возрастов с повреждением и без нарушения целостности лучевой

Типы оссификации костей скелета кисти у детей обоего пола в возрасте от 1 года до 14 лет.

Из рисунка видно, что при 1-м типе отмечены ядра окостенения у дистального эпифиза лучевой кости, в головчатой и крючковидной костях. При 2-ом типе -ядра окостенения в дистальном эпифизе лучевой кости, у головчатой, крючковидной и трехгранной костей. При 3-м типе — в дистальном эпифизе лучевой кости, у головчатой, крючковидной, трехгранной и полулунной костей. При 4-ом типе — ядра окостенения в дистальном эпифизе лучевой кости, у головчатой, крючковидной, трехгранной и полулунной и ладьевидной костей. При 5-ом типе — ядра окостенения в дистальном эпифизе лучевой кости, у головчатой, крючковидной, трехгранной, полулунной костей и у кости-трапеции. При 6-м типе — ядра окостенения в дистальном эпифизе лучевой кости, у головчатой, крючковидной, трехгранной, полулунной, ладьевидной костей и в кости-трапеции. При 7-м типе — ядра окостенения у дистального

эпифиза лучевой кости, в головчатой, крючковидной, трехгранной, полулунной, трапециевидной костях и у кости-трапеции. При 8-ом типе — ядра окостенения во всех костях запястья, кроме дистального эпифиза локтевой кости и у гороховидной кости. При 9-м — ядра окостенения во всех костях запястья, кроме гороховидной кости. При 10 -м типе — ядра окостенения во всех костях запястья, кроме кости-трапеции. При 11-ом типе — ядра окостенения у всех костей запястья и в дистальных эпифизах костей предплечья (таб. 1,2).

Типы созревания костей запястья и дистальных эпифизов костей предплечья у девочек без повреждения и при переломах лучевой кости.

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет 8 лет 9 лет 10 лет 11 лет 12 лет 13 лет 14 лет Итого

Тип 2 6 2 2 1 1 12

Тип 3 2 5 9 1 3 2 3 25

Тип 8 1 1 1 1 4

Тип 9 2 3 2 3 10

Тип 11 5 4 2 8 5 10 7 21 25 8 7 102

Итого 9 6 15 7 9 9 15 5 10 10 26 25 8 7 161

Типы созревания костей запястья и дистальных эпифизов костей предплечья у мальчиков без повреждения и при переломах лучевой кости.

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет 8 лет 9 лет 10 лет И лет 12 лет 13 лет 14 лет Итого

Тип 1 4 1 1 2 1 9

Тип 3 1 3 6 4 3 1 2 20

Тип 8 3 3 7 5 2 1 21

Тип 9 2 4 2 3 7 1 5 2 6 3 1 2 38

Тип И 2 3 5 4 14 6 10 7 9 30 13 103

Итого 5 8 14 15 18 14 13 15 12 12 13 15 31 15 200

Исследование показало, что для мальчиков характерно большее количество типов созревания костей запястья и дистальных эпифизов костей предплечья. У детей обоего пола до 7 лет без повреждения и с переломом лучевой кости преобладает 3-ий тип, при котором отмечено наличие ядер окостенения в дистальном эпифизе лучевой кости, у головчатой, крючковидной, трехгранной и полулунной костей. У мальчиков по сравнению с девочками преобладает тип 9, при котором отмечено наличие ядер окостенения во всех костях запястья, кроме гороховидной кости. У девочек преобладает тип 11 созревания костей кисти, при котором отмечено наличие ядер окостенения во всех костях запястья и дистальных эпифизах костей предплечья по сравнению с мальчиками. Этот тип мы наблюдали у детей обоего пола в период от 4-х до 14-ти лет. Тип 5, при котором отмечено наличие ядер окостенения у дистального эпифиза лучевой кости, в головчатой, крючковидной, трехгранной, полулунной костях и в кости-трапеции, обнаружен у одной девочки в возрасте 5-ти лет без повреждения костей. Тип 10, при котором отмечено наличие ядер окостенения во всех костях

запястья, кроме кости-трапеции, был обнаружен у одного мальчика в возрасте 12 лет с переломом лучевой кости.

Типы созревания скелета кисти, при которых отмечены переломы лучевой кости без смещения и со смещением отломков представлены в таблицах 3, 4.

Типы созревания костей скелета кисти у детей с переломом лучевой кости без _смещения отломков._

тип 1 тип 2 тип 3 тип 4 тип 6 тип 8 тип 9 тип 11 итого

девочки — 1 1,5% 1 1,5% 3 4,5% 3 4,5% 18 27,3% 26 39,5%

мальчики 2 3% — 2 3% 1 1,5% — 4 6% 15 22,7% 16 24,2% 40 60,5%

всего 2 3% 1 1,5% 2 3% 1 1,5% 1 1,5% 7 10,6% 18 27,3% 34 51,6% 66 100%

Типы созревания костей скелета кисти у детей с переломом лучевой кости со _смещением отломков._

тип 1 тип 2 тип 3 тип 4 тип 8 тип 9 тип 10 тип И итого

девочки 1 2,27% 1 2,27% 6 13,62% 1 2,27 % 1 2,27% 1 2,27% 1 2,27% 7 16,1% 19 43,3%

мальчики — — — — 3 6,8% 2 4,5% — 20 45,4% 25 56,7%

всего 1 2,27% 1 2,27% 6 13.62% 1 2,27% 4 9% 3 6,8% 1 2,27% 27 61,5% 44 100%

Из таблиц видно, что у девочек количество типов оссификации костей кисти преобладает по сравнению с мальчиками. При этом у девочек с переломом лучевой кости со смещением отломков, отмечены варианты окостенения костей кисти (тип 1, тип 3, тип 4), которые не отмечены у девочек с переломом лучевой кости без смещения отломков. Эти же типы оссификации костей кисти обнаружены только у мальчиков с переломом лучевой кости без смещения отломков. Большее количество типов окостенения костей кисти у девочек с

переломом лучевой кости со смещением отломков и у мальчиков с переломом лучевой кости без смещения отломков может быть обусловлено особенностью оссификации костей скелета кисти у мальчиков и девочек, а также различным механизмом получения травмы лучевой кости.

Толщину компактного и губчатого веществ исследовали на рентгенограммах лучезапястных суставов 92 детей с переломом лучевой кости и 251 ребенка в норме. Цифровые данные представлены в таблице 5.

Показатели толщины губчатого и компактного веществ (в мм) у детей без нарушения целостности и при переломах лучевой кости.

Вещество мальчики девочки

Норма компактное 1,74+0,06* 1,71+0,08*

губчатое 191,42±0,07* 196,26±0,04*

остеоэпифизеолиз компактное 1,69+0,08 1,67±0,07

губчатое 195,36+0,06* 193,21 ±0,09*

перелом дистальной трети со смещением компактное 1,46±0,12 1,52+0,06

губчатое 198,37±0,11* 201,12+0,08*

перелом дистальной трети без смещения компактное 1,57+0,07 1,54+0,09

губчатое 196,56+0,09* 199,43±0,08*

поднадкостничный перелом компактное 2,23±0,04* 2,20+0,05*

губчатое 184,23±0,05* 188,13+0,06*

При исследовании дистальных переломов лучевой кости у детей в зависимости

от ведущей руки было отмечено, что для мальчиков истинных правшей и левшей и скрытых левшей характерно преобладание дистальных переломов лучевой кости одноименной руки, у скрытых правшей — противоположной конечности. У девочек истинных левшей и скрытых правшей дистальных переломов лучевой кости при исследовании не выявлено. Для девочек истинных правшей характерно преобладание повреждений лучевой кости противоположной конечности, а у скрытых левшей — вероятность дистальных переломов лучевых костей обеих конечностей одинакова. Варианты оссификации костей запястья и дистальных эпифизов костей предплечья у детей в зависимости от ведущей руки представлены в таблице 6.

Типы оссификации костей запястья и дистальных эпифизов костей предплечья у детей с переломом лучевой кости в зависимости от ведущей руки.

Тип 2 Тип 3 Тип 6 Тип 7 Тип 8 Тип 9 Тип 11 всего

истинный правша — 1(0*) 2,22% — 1(0) 2,22% 3(0) 6,67% 6(2) 13,3% 12(5) 26,64% 23(7) 51,06%

скрытый правша — — — Ю) 2,22% — — 4(4) 8,9% 5(5) 11,1%

истинный левша — 1(1) 2,22% — — — — — 1(1) 2,22%

скрытый левша 1(1) 2,22% 1(1) 2,22% 2(2) 4,44% — — 2(2) 4,44% 10(6) 22,2% 16(12) 35,62%

всего 1 2,22% 3 6,67% 2 4,44% 2 4,44% 3 6,67% 8 17,8% 26 57,76% 45 100%

* В скобках указано количество детей с переломами левой лучевой кости.

Из таблицы видно, что для детей в зависимости от ведущей руки характерны различные типы оссификации костей кисти. У детей скрытых левшей и истинных левшей характерно наличие тех типов оссификации костей кисти (тип 2, тип 3, тип 6), которые не отмечены у детей истинных и скрытых правшей. А у детей истинных и скрытых правшей обнаружены типы окостенения костей кисти, не отмеченные у детей — истинных и скрытых левшей (тип 7, тип 8). При этом для истинных и скрытых левшей перелом левой лучевой кости отмечен в 100%

При исследовании функций лучезапястного сустава и силы и опорной функции кисти у детей обоего пола с переломом лучевой кости со смещением и без смещения отломков были получены следующие результаты. Отведение и приведение кисти. На 7-й день реабилитационных мероприятий без смещения отломков ограничение объема отведения и приведения кисти пораженной конечности составило 20° (80%) и 10° (90%) соответственно от показателей в норме. На 7-й день после снятия повязки у 4 из 20 мальчиков и у 1 из 12 девочек с переломами лучевой кости со смещением отломков ограничение объема отведения и приведения кисти составило на уровне 33° и 40° соответственно от показателей здоровой конечности. На 14-й день реабилитационных мероприятий у мальчиков и девочек с переломами лучевой кости без смещения отломков показатели ограничения объема отведения и приведения кисти пораженной конечности составили 5″ и 3° соответственно от объема движений в непораженном лучезапястном суставе. На 14-й день после снятия гипсовой повязки у мальчиков и девочек с переломами лучевой кости со смещением отломков показатели ограничения объема отведения и приведения кисти в поврежденной конечности отмечен на уровне 9° и 20° соответственно по сравнению с движениями в здоровом лучезапястном суставе. Сгибание и разгибание кисти. На 7-й день после снятия гипса у детей с переломом лучевой кости без смещения отломков показатель объема ограничений сгибания и разгибания кисти пораженной конечности составил 23° (80%) у мальчиков и 22° (85%) у девочки от показателей здоровой конечности. В этот же период у детей с переломом лучевой кости со смещением отломков ограничение объема сгибания и разгибания кисти пораженной конечности составило 81° у мальчиков и 85° у девочек по сравнению с показателями в здоровой конечности. На 14-й день реабилитационных мероприятий у детей с повреждением лучевой кости без смещения отломков ограничение объема сгибания и разгибания кисти в пораженной конечности отмечен на уровне 12° у мальчиков и 3° у девочки по сравнению с объемом сгибания и разгибания кисти в здоровой конечности. В

этом же периоде у детей с переломом лучевой кости со смещением показатель ограничения объема сгибания и разгибания кисти пораженной конечности составил 39° (91%) у мальчиков и 60° (75%) у девочки по сравнению со сгибанием и разгибанием кисти здоровой конечности.

Ротация предплечья. На 7-й день реабилитационных мероприятий у мальчиков и девочек с переломом лучевой кости без смещения отломков ограничение объема ротации предплечья в пораженной конечности составило 31° и 14,6° соответственно от показателей объема движений в здоровой конечности. На 7-й день после снятия повязки у мальчиков и девочек с переломами лучевой кости со смещением отломков ограничение объема ротации предплечья составил 65° и 80° соответственно от показателя объема движений в здоровой конечности. На 14-й день реабилитационных мероприятий у мальчиков и девочек с переломами лучевой кости без смещения отломков показатели ограничения объема ротации предплечья пораженной конечности составили 3,6° и 3,7° соответственно по сравнению с объемом движений здоровой конечности. На 14-й день после снятия гипсовой повязки у мальчиков и девочек с переломами лучевой кости со смещением отломков ограничение объема ротации предплечья поврежденной конечности составило 12,5° и 10° соответственно от показателей объема движений здоровой конечности.

Смотрите так же:  Оттеки кистей рук

Силовая характеристика кисти. Ограничение силы кисти пораженной конечности у мальчиков и девочек с переломом лучевой кости без смещения отломков на 7-й день реабилитационных мероприятий составили от 3,2 кг до 12,23 кг (от 40% до 80%) по сравнению с показателями силы кисти здоровой конечности. У детей с переломом лучевой кости со смещением отломков ограничение силы кисти пораженной конечности составили от 10,7 кг до 24 кг (от 45% до 65%). На 14-й день после снятия гипсовой повязки ограничение силы кисти пораженной конечности составило от 0,5 кг до 4,6 кг (от 4,55% до 23,5%) у мальчиков и девочек с переломом лучевой кости без смещения отломков и от 8,5 кг до 19 кг (от 45% до 63,4%) у детей с переломом лучевой кости со смещением отломков от показателей силы кисти здоровой конечности. На 21-й день реабилитационных

мероприятий у детей с переломом лучевой кости со смещением отломков ограничение силы кисти пораженной конечности составило от 1,1 кг до 8 кг (от 5,72% до 27%) от показателей силы кисти здоровой конечности. Основные положения представлены в выводах.

1. Впервые у детей обоего пола в возрасте от 1 года до 14 лет без нарушения целостности и с повреждением лучевой кости, было обнаружено 11 типов созревания костей запястья и дистальных эпифизов предплечья в зависимости от количества ядер окостенения, которое колебалось от 3-х при 1- м типе созревания (у дисталыюго эпифиза лучевой кости, в головчатой и крючковидной костях) до 10-ти — при 11-м типе созревания (у всех костей запястья и в дистальных отделах предплечья). Эти типы являются крайними формами индивидуальной изменчивости в настоящем исследовании.

2. Промежуточными типами индивидуальной изменчивости являются: 2-й тип, с наличием ядер окостенения у четырех костей, 3-ий тип — у пяти, 4-й и 5-й типы — у шести костей, 6-ой и 7-ой типы — у семи костей, но в разных комбинациях, 8-ой тип — у восьми костей, 9-й и 10-й — типы имеют ядра окостенения в девяти костях запястья и дистальных отделов предплечья, но в различных комбинациях.

3. Для детей обоего пола разных возрастных групп без повреждения и с переломом лучевой кости характерно разное количество типов оссификации костей кисти от 2 типов в возрастном периоде 8-14 лет, до 6-7 типов — в 4-7 лет.

4. У детей с переломом лучевой кости, по сравнению с детьми без повреждения костей, отмечено наличие большего количества ядер окостенения в хрящевой стадии развития костей запястья, что ослабляет опорную функцию кисти и способствует увеличению нагрузки на дистальный отдел лучевой кости и, как следствие, возрастанию уязвимости лучевой кости.

5. У детей толщина компактного и губчатого веществ лучевой кости различна при разных типах переломов лучевой кости. При переломах дисталыюго отдела лучевой кости со смещением отломков толщина компактного вещества, по отношению к толщине компактного вещества лучевой кости у детей без повреждения костей снижена, а толщина губчатого вещества -увеличена. При поднадкостничных переломах у детей более выражена толщина компактного вещества лучевой кости на фоне снижения толщины губчатого вещества, по сравнению с толщиной губчатого и компактного веществ лучевой кости у детей без повреждения костей. При остеоэпифизеолизах у детей изменение толщины компактного и губчатого веществ незначительны.

6. У мальчиков правшей с ведущей правой рукой и левшей с ведущей левой рукой преобладают переломы правой лучевой кости, у правшей с ведущей левой рукой и левшей с ведущей правой рукой — левой лучевой кости. Для девочек правшей с ведущей правой рукой характерно преобладание повреждения левой лучевой кости, а у правшей с ведущей левой рукой -вероятность дистальных переломов обеих лучевых костей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Анатомо-клиническая характеристика дистального лучелоктевого сустава у детей // Проблемы современной морфологии человека. — Москва. — 2008. — С.81-82.

2. Морфология костей запястья и предплечья справа и слева у детей // Морфология. — 2008. — т.133. — вып. 4. — С.67.

3. Морфофункциональные особенности костей лучезапястного сустава в норме и при переломах лучевой кости у детей // Детская хирургия. — 2010,- т.1 — С.42-44.

4. Особенности морфологической зрелости костей запястья у девочек при переломах костей предплечья // Морфология. — 2009. — т.136. — вып. 4. — С. 55-56.

5. Особенности повреждений лучезапястного сустава у детей до 6 лет// Морфология. — 2008. — т. 133. — вып. 2. — С.45.

6. Особенности созревания скелета кисти у детей 1-8 лет с повреждением лучевой кости // Актуальные вопросы морфогенеза в норме и при патологии. — Москва. -2010. — С. 67-68.

7. Созревание скелета кисти у детей от 1 года до 7 лет с дистальными переломами лучевой кости // Морфологические ведомости. — 2010. -№1. — С. 30-34.

Еренков Илья Олегович

АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ И ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПРЕДПЛЕЧЬЯ У ДЕТЕЙ БЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЯ И С ПЕРЕЛОМОМ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 23.06.2010 Бумага офсетная. Формат 60×84/16 Объем 1,4 усл. п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии издательства «ПРОБЕЛ-2000» Тел. (495) 287-06-19 e-mail: [email protected]

Оглавление диссертации Еренков, Илья Олегович :: 2010 :: Москва

Глава I. Обзор литературы.8

Глава II. Материалы и методы.27

Глава III. Результаты собственных анатомических исследований костей запястья и дистальных эпифизов костей предплечья.

3.1 Анатомическая характеристика костей запястья и дистальных эпифизов костей предплечья у детей обоего пола в норме.37

3.2 Анатомическая характеристика костей запястья и дистальных эпифизов костей предплечья у детей обоего пола при дистальных переломах лучевой кости.57

3.3 Варианты оссификации костей запястья и дистальных эпифизов костей предплечья у детей в возрасте от 1 года до 14 лет.74

3.4. Рентгенологические особенности костей, формирующих дистальный лучелоктевой сустав у детей обоего пола разных возрастов без повреждения и при дистальных переломах лучевой кости.110

Глава IV. Клиническое исследование переломов лучевой кости у детей обоего пола различных возрастов. 113

4.1. Характеристика дистальных переломов лучевой кости у детей обоего пола разных возрастов:. 114

4.2. Характеристика восстановления функций лучезапястного сустава при лечении дистальных переломов лучевой кости у детей.121

Глава V. Особенности строения костей запястья и дистального отдела костей предплечья, а также функции кисти у детей при переломе лучевой кости в зависимости от ведущей руки.129

Глава VI. Обсуждение собственных данных.138

Введение диссертации по теме «Анатомия человека», Еренков, Илья Олегович, автореферат

В последнее время количество переломов у детей стало значительно увеличиваться (Kuner Е.Н., Munst P., 1990; Eric R., Beng В., 2006). По данным многих авторов среди всех травм у детей до 70% — 75% составляют переломы костей предплечья (Canale S.T., 1997; Qairul I.H., Kareem В.А., Tan A.B., Harwant S., 2001). Главной особенностью переломов костей предплечья у детей являются самые разнообразные повреждения тех участков костей предплечья, за счет которых осуществляется основной рост костей: эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы. Чем моложе ребенок, тем больше в костях преобладает хрящевая ткань. В связи с большим содержанием молодой хрящевой ткани, обладающие достаточной упругостью, детские эпифизы изолированным повреждениям подвергаются значительно реже, по сравнению с метафизами. Данная особенность отмечена, например, в области лучезапястного сустава, где характерно возникновение дистального остеоэпифизеолиза лучевой кости. Переломы лучевой кости в дистальном отделе — самые частые повреждения костей предплечья у детей возрасте от 6 до 10 лет и составляют от 35,8% до 45% от всех переломов костей у детей (Корж А.А., Бондаренко Н.С., 1994; Waters РМ., 2001; Eric R., Beng В., 2006). Несмотря на успешную реализацию консервативного лечения дистальных переломов лучевой кости, возникает большое количество осложнений вплоть до инвалидности детей (Muratli Н.Н., Yagmurlu M.F., 2002; Gavin R., Robert D., 2006). Bee осложнения можно разделить на нарушения функционального и анатомического характеров: К функциональным нарушениям относят боли в области лучезапястного сустава, встречающиеся в 19% случаев, вследствие повреждения- веточек срединного и лучевого нервов и ограничение движений в суставе из-за повреждения мышц и сухожилий, проходящих через область, лучезапястного сустава, отмечающихся в 5 -16% случаев (Binfield P.M., Sott-Miknas А., 1998; Zimmermann R., Gabl M.,

Angermann P., 2000). На сегодняшний день, единственным методом функциональной оценки лучезапястного сустава является проведение динамометрии с помощью стандартных динамометров, что не позволяет в полном объеме определить готовность лучезапястного сустава к полноценным физическим нагрузкам (Савичев Г.Д., 1980; Устьянцев С.Л., 2000). Среди анатомических нарушений выделяют остаточные угловые деформации лучевой кости, нарушение взаимоотношения длины лучевой и локтевой костей. У детей, в зависимости от возраста, допускаются различные остаточные угловые деформации при лечении дистальных переломов лучевой кости, которые могут привести к укорочению длины лучевой кости и, как следствие, лучевой девиации кисти (Noonan K.J., Price С.Т., 1998; Zamzam М.М., Khoshhal K.I., 2005). Травматическое воздействие на лучевую кость оказывает либо стимулирующее, либо регрессивное влияние на процессы синостозирования дистального эпифиза с метафизом (Lee B.S., 1984; Carsi В., Abril J.C., 2003; Vanheest А., 2006). Раннее синостозирование способствует возникновению деформации- типа Маделунга, прогрессирование которой способствует возникновению косорукости (Каплан А.В., 1967; Zimmermann R., Gabl М., Angermann P., 2000; Prommersberger K.J., Meier R., van Griensven M., Lanz U., 2004). Именно поэтому, при изучении переломов дистального отдела предплечья у детей, исследуют переломы лучевой кости, а не переломы локтевой кости, для которой характерны пластические повреждения (Hasler С., von Laer L., 2000). Для профилактики возникающих осложнений, необходимо знание анатомических характеристик костей, образующих лучезапястный сустав, и особенностей переломов костей; встречающихся в детском возрасте. В образовании лучезапястного сустава принимают участие кости проксимального ряда запястья, к которым относятся ладьевидная, полулунная и трехгранная кости и дистальный эпифиз лучевой кости. Вместе кости запястья образуют «впадину», соответствующей выпуклой форме дистального эпифиза лучевой кости. Однако такое строение отмечается не во все периоды детского возраста. Постнатальное формирование костных компонентов лучезапястного сустава и кисти имеет ряд особенностей по сравнению с формированием других сегментов конечностей. В связи с отсутствием у дистальных отделов костей-предплечья и костей кисти апофизов, а также существенным различием возрастных сроков начала оссификации, в процессе энхондрального костеобразования этого отдела костно-суставной системы могут, выделены только три в достаточной мере определенных периода. Первый, очень кратковременный, — до появления точек окостенения; второй период -период окостенения дистальных эпифизов костей предплечья и костей запястья; третий — период синостозирования метаэпифизарных ростковых зон (Садофьева В.И., 1990). Наряду с переломами, которые наблюдаются у взрослых, детям свойственны повреждения, характерные только для них и никогда не встречаются у взрослых (Волков М.В., Любошиц Н.А., 1979; Charles Т.М., 2004). К ним относятся надлом, перелом по типу «зеленой ветки», поднадкостничные переломы и эпифизеолизы. При надломе и переломе по типу «зеленой ветки» или «ивового прута» кость, слегка согнута, при этом по выпуклой стороне определяется разрыв кортикального слоя, а по вогнутой — сохраняется нормальная структура. Поднадкостничный перелом характеризуется отсутствием или минимальным смещением отломков, при сохранении целостности надкостницы. Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз — травматический отрыв и смещение эпифиза по отношению к метафизу или с частью метафиза по линии эпифизарного росткового хряща. Встречается только у детей и подростков до завершения процесса окостенения (Баиров Г.А., 2000; Исаков Ю.Ф., 2004). Различные варианты дистальных переломов лучевой кости у детей обуславливают разнообразие анатомического расположения отломков.

Мы предполагаем, что особенности развития костей запястья и дистальных отделов предплечья могут влиять на особенности переломов лучевой кости. Однако в научных работах отсутствуют сведения о созревании костей скелета кисти и дистальных эпифизов костей предплечья у детей обоего пола при различных видах переломов дистального отдела лучевой кости.

Таким образом, настоящее исследование является актуальным, поскольку впервые дистальные переломы лучевой кости у детей обоего пола различных возрастных групп, будут изучены с учетом вариантов анатомического расположения отломков лучевой кости и определения функциональных характеристик лучезапястного сустава. Все это определило выбор цели нашего исследования:

Цель исследования: Установить анатомические и функциональные особенности костей запястья и дистального отдела предплечья у детей обоего пола в различные возрастные периоды без повреждений костей и при различных вариантах дистальных переломов лучевой кости. Задачи исследования:

1. Изучить особенности строения и созревания костей запястья и дистальных эпифизов предплечья у детей обоего пола от 1года до 14 лет без повреждения костей и при различных вариантах переломов дистального отдела лучевой кости

2. Изучить хватательную и опорную функции кисти у детей от 1 года до 14 лет, обоего пола при различных вариантах созревания костей запястья и дистальных эпифизов предплечья без повреждения костей и при различных вариантах переломов дистального отдела лучевой кости

3. Изучить взаимосвязь- между анатомическим соответствием отломков, сроками реабилитации, особенностями нарастания силы и опорной функции кисти у детей обоего пола, в зависимости от ведущей руки ребенка, от 1года до 14 лет с различными вариантами созревания костей кисти при дистальных переломах лучевой кости.

Научная новизна и практическая значимость работы.

1. Впервые у детей обоего пола в возрастном периоде от 1 года до 14 лет без нарушения целостности и с повреждением лучевой кости было обнаружено 11 вариантов созревания скелета кисти в зависимости от количества ядер окостенения в костях запястья и у дистальных эпифизов костей предплечья.

2. Доказано, что для детей разных возрастов характерно разное количество типов оссификации костей кисти и дистальных эпифизов костей предплечья.

3. Исследована и прослежена зависимость толщины компактного и губчатого веществ лучевой кости от типа перелома лучевой кости.

4. Исследованы особенности появления ядер окостенения у костей запястья и в дистальных эпифизах костей предплечья у детей в зависимости от ведущей руки.

Положения, выносимые на защиту.

1. У детей обоего пола в возрасте от 1 года до 14 лет без нарушения целостности и при дистальном переломе лучевой кости, в зависимости от количества ядер окостенения в костях запястья и у дистальных эпифизов костей предплечья, обнаружено 11 типов созревания костей скелета кисти.

2. Тип оссификации костей кисти и дистальных эпифизов костей предплечья зависит от возраста, пола и ведущей руки ребенка.

3. В различные возрастные периоды, у детей обоего пола отмечено поочередное нарастание продольного и поперечного размеров ядер окостенения у костей запястья и в дистальных эпифизах костей предплечья. 7.База проведения научного исследования^ Научное исследование планируется проводить на кафедре анатомии человека ММА им. И.М. Сеченова и в травматологическом пункте Щербинской городской больницы.