Деформирующие остеоартрозы коленных суставов

Консервативное лечение

Общие принципы лечения остеоартроза

Лечение больных с остеоартрозом коленного сустава должно носить комплексный и патогенетический характер. Основными принципами лечения являются устранение причин, способствующих развитию болезни, ликвидация воспалительных изменений и восстановление утраченной функции сустава. Существующие методы лечения деформирующего остеоартроза коленного сустава можно разбить на 3 большие группы: немедикаментозное, медикаментозное и хирургическое лечение. Лечебная тактика должна определяться для каждого пациента индивидуально. При этом необходимо учитывать многие факторы, такие как: возраст, вес, стадия заболевания, интенсивность болей, нарушение деформаций в коленном суставе и многое другое.

Современная терапия ранних стадий остеоартроза должна начинаться с физических методов реабилитации – восстановления равновесия между нагрузкой и возможностями сустава. Это снижение физических нагрузок, массы тела, коррекция ортопедических нарушений, использование дополнительной опоры, укрепление мышечного аппарата с помощью упражнений лечебной физкультуры, применение физиотерапевтических процедур и др. Все эти мероприятия являются крайне необходимыми. Нередко уже после физической реабилитации больные отмечают выраженное улучшение самочувствия, что позволяет считать такое лечение патогенетическим.

Однако большинство врачей отдают предпочтение медикаментозной терапии гонартроза и начинают лечение больных с назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), которые способны уменьшать боль, припухлость, скованность сустава. Было бы неправильным считать, что эти препараты излечивают остеоартроз – все они направлены на улучшение качества жизни больного! В то же время длительный неконтролируемый прием НПВС может вызвать ряд побочных эффектов. Наиболее часто встречаются осложнения различного характера со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), кроветворной системы, кожных покровов. С большой осторожностью эти препараты следует назначать больным с язвенным анамнезом! У пожилых больных нередко отмечаются головокружения, повышенная утомляемость. Эти препараты надо принимать обязательно после еды и не более 10-15 дней. Многие пациенты после прекращения приема НПВС отмечают обострение заболевания – боли, скованность, припухлость возвращаются, а «жизнь опять становится не мила». Это факт еще раз доказывает, что НПВС не лечат, а помогают больным справиться с обострением. Существуют и современные препараты указанной группы, которые в значительно меньшей степени раздражают ЖКТ. Все эти препараты можно принимать в виде таблеток, внутримышечных инъекций, свечей, мазей. Важно помнить, что нет абсолютно безопасного НПВС. И чем «старше» стадия гонартроза, тем менее эффективны НПВС.

В базисной терапии начальных стадий гонартроза сегодня очень популярны хондропротекторы — препараты для восстановления хрящевой ткани. Глюкозамин и хондроитинсульфат — основные вещества, относящиеся к группе хондропротекторов, питают и восстанавливают структуру поврежденного хряща. В отличие от НПВС хондропротекторы способны не столько устранять симптомы остеоартроза, сколько воздействовать на «основание» заболевания. Для достижения максимального лечебного эффекта глюкозамин и хондроитинсульфат лучше применять вместе. Хотя глюкозамин и хондроитинсульфат дают неплохой результат и по отдельности, польза от их комплексного применения будет несомненно выше. Они дополняют и усиливают возможности друг друга. «Работают» глюкозамин и хондроитинсульфат по-разному и каждый выполняет свою задачу. Совместное применение глюкозамина и хондроитинсульфата способствует восстановлению хрящевых поверхностей сустава, улучшению выработки синовиальной жидкости и нормализации ее свойств. Однако не следует преувеличивать возможностей данных препаратов.

Абсолютно бесперспективно применение хондропротекторов при запущенных стадиях артроза, когда хрящ уже практически полностью разрушен. Повлиять на изменения и деформации костной ткани или вырастить новую хрящевую ткань с помощью хондропротекторов невозможно. Важно отметить, что и при начальных стадиях гонартроза хондропротекторы действуют очень медленно и улучшают состояние пациента далеко не сразу. Для получения положительного результата хондропротекторы необходимо принимать курсами, регулярно, как минимум дважды в год. Бессмысленно принимать хондропротекторы однократно или от случая к случаю.

Сегодня, в аптеках имеется большой выбор хондропротекторов как в таблетированных формах, так и для внутримышечных инъекций. При выборе хондропротективных препаратов следует обращать внимание не на рекламу, а на состав и дозу активного вещества в лекарстве.

Отдельно хочу остановиться на такой форме лечения гонартроза, как внутрисуставные инъекции. Многие врачи для лечения заболевания отдают предпочтение внутрисуставному введению кортикостероидных гормональных препаратов (кеналог, дипроспан, гидрокортизон и др.). Я отношу эти препараты к группе «скоропомощных». Применение этих препаратов при гонартрозе имеет смысл только для купирования воспалительных явлений внутри сустава, сопровождающихся синовитом. В таких случаях «гормональная» инъекция принесет быстрое облегчение, купирует избыточную выработку синовиальной жидкости. Однако, частое применение этих препаратов имеет и ряд отрицательных моментов. Эти уколы необходимо выполнять 1 раз в 2 недели. Не следует проводить инъекцию гормонов в один сустав более 3-х раз. Повышается вероятность побочных эффектов. Бессмысленно делать такие инъекции больным, с выраженной деформацией костей, искривлением ног, то есть в тех случаях, когда боли обусловлены не отеком и воспалением, а анатомическими изменениями сустава, разрастанием косных «шипов» — остеофитов. Назначать эти препараты следует с большой осторожностью, в особенности у больных с гипертонической болезнью, сахарным диабетом и др. Необходимо учитывать сопутствующие заболевания, многие из которых являются противопоказаниями к их применению.

На ранних стадиях гонартроза очень эффективны внутрисуставные инъекции хондропротекторов на основе гомеопатичесих средств. Их можно использовать как по отдельности, так и в сочетании. Эти препараты очень мягко снимают болевые ощущения, купируют синовит, способствуют частичному восстановлению хрящевой ткани. Эти препараты вводятся внутрисуставно по 5-10 инъекций на курс. Курс инъекций целесообразно повторять каждые 4-6 месяцев. Эти препараты также можно вводить в периартикулярные ткани, в зону наибольшей болезненности при пальпации – так называемое «обкалывание» сустава. Я нередко сочетаю внутрисуставные инъекции одного препарата с приемом таблетированных форм другого, что значительно усиливает терапевтический эффект.

Но все же эти препараты уступают по эффективности препаратам на основе гиалуроновой кислоты. В здоровом суставе содержится вещество — гиалуронан, которое обеспечивает прочность и питание хряща. Однако с возрастом выработка данного вещества снижается. Это является одной из причин развития артроза, так как хрящ не получает достаточного питания, становится слабым и неустойчивым к нагрузкам. Восполнить недостаток гиалуронана можно путём введения этого вещества в виде препарата. Такими препаратами и являются хондропротекторы для внутрисуставных уколов. Высокая концентрация гиалуроновой кислоты обеспечивает питание и укрепление хряща, а гелеобразная консистенция препарата работает в суставе как амортизатор — «смазка», обеспечивая «отдых» перегруженному и ослабленному хрящу. Введенная в больной сустав гиалуроновая кислота уменьшает трение поврежденных суставных поверхностей, улучшает подвижность сустава, защищает его от физических воздействий и др. Наибольшая эффективность этих препаратов отмечена при 1-2 стадиях гонартроза. При «продвинутых» стадиях препараты гиалуроновой кислоты могут облегчить страдания больного, но ненадолго.

В обычных случаях лечение гиалуроновой кислотой проводится курсом из 3 — 5-х инъекций в каждый больной сустав с интервалом — 1 раз в неделю. Повторяется такой курс в среднем 2-3 раза в год. Внутрисуставная инъекция — это врачебная манипуляция, имеющая определенную специфику и особенности введения. Данная процедура должна выполняться врачом, прошедшим специальную подготовку. Нельзя использовать эти препараты на фоне синовита.

В комплексном лечении гонартроза полезно использовать местные средства (мази, гели), улучшающие кровообращение в периартикулярных тканях, помогающие снизить, а нередко устранить боль и др. В аптеках имеется большой выбор мазей, обладающих противовоспалительными свойствами. Мазь наносится на чистую кожу области сустава 2-3 раза в день. Эти средства так же можно использовать в виде компрессов.

Существенное облегчение пациентам с гонартрозом может принести физиотерапевтическое лечение. Эти процедуры улучшают кровообращение в тканях, уменьшают воспаление и снимают болезненный мышечный спазм. Физиотерапевтические процедуры необходимо подбирать индивидуально для каждого больного.

Санатоно-курортное лечение также позволяет проводить комплексную реабилитацию, включающую положительное воздействие лечебных грязей, ванн, сауны, физиопроцедур, массажа, занятий лечебной физкультурой. Немаловажную роль играет смена обстановки, снятие стрессовых воздействий, нахождение на свежем воздухе.

Массаж улучшает общее самочувствие, снимает болезненный спазм мышц, улучшает кровообращение, передачу нервных импульсов. Важно, чтобы массаж выполнял опытный специалист, владеющий всеми навыками «искусства массажа». Область коленного сустава должна обрабатываться с минимальной интенсивностью. Грубые манипуляции могут привести к обострению заболевания. При отсутствии противопоказаний, массаж повторяют 2 раза в год. Нежелательно выполнение массажа в период обострения.

Упражнения лечебной физкультуры (ЛФК) играют важную положительную роль в поддержании подвижности сустава, укреплении мышц, профилактики контрактур. Слабость мышц – типичный спутник остеоартроза, но при недостатке упражнений слабость может увеличиться. С комплексом упражнений ЛФК следует ознакомиться в кабинете лечебной физкультуры под контролем специалиста. Выполнять упражнения ЛФК нужно 3-4 раза в день. Очень важно провести первый урок гимнастики утром, прежде чем встать на ноги и начать ходить. После упражнений рекомендуется отдых, лёжа в течение 30-45 минут. Нередко в момент и после выполнения упражнений ЛФК больные ощущают дискомфорт в суставе. Это нормально при условии, что ощущение дискомфорта продолжается не больше 30 минут после упражнений. Если ощущение дискомфорта усиливается и длится больше 30 минут, или, если у Вас появляется острая суставная боль во время или после упражнений, то это означает, что Вы перегружаете суставы или выполняете упражнение неправильно, и вам требуется совет врача по поводу коррекции лечебной физкультуры. Очень полезны плавание или упражнения в воде. Способность воды выталкивать тело уменьшает нагрузку на суставы и помогает сделать процесс выполнения упражнений более комфортным.

Имеются ли какие-то натуральные средства для лечения этого заболевания и какова их эффективность? Да, имеются. И наиболее популярная из них – фитотерапия. Хорошо известно и изучено положительное воздействие природных растительных средств на оздоровление организма, в том числе и суставов. В большинстве случаев для лечения гонартроза используют сборы трав: соцветия календулы, плоды можжевельника, кора крушины, цветки бузины, листья сабельника, крапивы, донники, зверобоя, трава хвоща полевого, кора ивы, листья березы и др. Сборы трав могут применяться в сочетании с другими лекарствами. Улучшение при фитотерапии наступает через 2-3 недели регулярного приема трав. Однако стойкий эффект может быть достигнут лишь в случае длительного и регулярного применения (в течение 8-12 месяцев и более). Перед тем, как принимать тот или иной сбор, желательно ознакомиться с противопоказаниями к травам, входящим в состав сбора.

Хорошим эффектом обладает сочетание перорального приема фитосборов и использование гомеопатических мазей. Отмечено снижение болевых ощущений при использовании эфирных масел (лавандовое, можжевеловое, розмариновое, чайного дерева, мускатного шалфея, эвкалиптовое). Масла можно использовать по отдельности или в виде смесей.

Смотрите так же:  Чешется кожа на ногах после душа

К специальным приспособлениям, позволяющим уменьшить нагрузку на сустав относят, так называемые, средства ортопедической коррекции. К ним относятся ортопедическая обувь (которую нужно носить при наличии укорочения конечности), супинаторы (назначаемые при плоскостопии), разнообразные наколенники (способные стабилизировать коленный сустав) и др. Для разгрузки и коррекции деформаций коленного сустава при нарушениях оси конечности весьма эффективны функциональные ортезы. Полужесткая или жесткая конструкция ортезов способна уменьшать разболтанность коленного сустава и тем самым снижать травматизацию хряща при физических нагрузках, а боковые шарнирные механизмы позволяют не лимитировать активные движения в коленном суставе. Ортезы позволяют исключить боковые отклонения и ротационные движения голени, защищая коленный сустав от патологических движений, вызывающих боль. Ортезы могут использоваться как при консервативном лечении гонартроза, так и в послеоперационном и реабилитационном периодах.

Особенно хочу выделить современные функциональные ортезы, разработанные и применяемые для лечения именно гонартроза. Они имеют односторонний боковой шарнирный механизм, позволяющий при нарушениях оси конечности выводить голень из патологического состояния, тем самым разгружая коленный сустав. Так, например, при наиболее часто встречающемся медиальном гонартрозе, сопровождающимся варусной деформацией голени, Трастер позволяет «выталкивать» голень кнаружи. При этом расширяется медиальная суставная щель, снижается степень давления костей друг на друга и естественно снижается болевой синдром. С радостью должен проинформировать читателя, что сегодня эти ортезы предоставляются инвалидам бесплатно, за счет социальных фондов.

Когда необходимо хирургическое лечение и какие виды оперативных вмешательств производятся при этой патологии?

Необходимость хирургического лечения гонартроза естественно зависит от стадии заболевания. На начальных стадиях заболевания, при неэффективности консервативного лечения может быть выполнена артроскопия. Преимущества ее очевидны: возможность точной диагностики не только состояния хрящевой ткани, но и всех внутрисуставных структур (мениски, связки, синовиальные складки и др.). Операция делается через 2 небольших прокола кожи. В полость сустава вводится эндоскоп, который с помощью специальной эндовидеокамеры передает изображение на телевизионный монитор. При раннем гонартрозе артроскопия позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать состояние хрящевой ткани, степень ее деструкции, локализацию и протяженность патологического процесса. При необходимости выполняется артроскопическая санация хряща: поверхностно отслоившиеся и разволокненные участи хряща иссекаются специальными лезвиями с последующей высокочастотной обработкой, позволяющей «растворить» патологически измененный хрящ до здоровых слоев. После такой артроскопической операции, которая должна выполняться только в специализированных стационарах, пациент на следующий день после операции может самостоятельно ходить, разрабатывать движения в коленном суставе, и естественно выписаться из стационара на амбулаторное лечение.

При 3-4 стадии гонартроза, рутинной операцией сегодня стало эндопротезирование коленного сустава. Это замена безнадежно изношенного сустава на искуственный, изготовленный из титановых сплавов. Такой сустав избавляет от постоянной боли, позволяет нормально ходить и заниматься повседневными делами. Операция позволяет пациентам вернуть трудоспособность даже при чрезмерно запущенном гонартрозе. «Вчерашние» инвалиды оживают, и снова начинают наслаждаться жизнью.

В ряде случаев можно выполнить частичное эндопротезирование. Современные технологии позволяют выполнить эндопротезирование сустава через небольшие разрезы, так называемая минимально — инвазивная техника. Однако, после операции пациента ожидает долгий восстановительный период. Операция достаточно трудоемка, требует от хирурга высочайшей квалификации. Больным с гонартрозом следует учитывать, что чем запущеннее стадия заболевания и чем больше деформация сустава, тем сложнее будет хирургу выполнить полноценный «ремонт» сустава. К радости пациентов, имеющих инвалидность из-за гонартроза, эту очень дорогостоящую операцию финансирует государство

В заключение, хочу предостеречь больных от самолечения по совету многочисленных доброжелателей! Не следует запускать болезнь! Зачем мучить себя и родных? Поверьте, своевременный визит к квалифицированному специалисту позволит полноценно наслаждаться столь прекрасной сегодня жизнью!

2013-2018 © Все права защищены.
Создание и продвижение сайта — Saban Interactive

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему: Хирургическое лечение больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава

На правах рукописи

Гилев Яков Харлампиевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДЕФОРМИРУЮЩИМ ОСТЕОАРТРОЗОМ КОЛЕННОГО СУСТАВА

14. 00. 22 — травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном государственном лечебно-профилактическом учреждении «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г.Ленинск- Кузнецкий.

доктор медицинских наук Пронских Андрей Александрович

доктор медицинских наук Прохоренко Валерий Михайлович доктор медицинских наук, профессор Ардашев Игорь Петрович

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 16 сентября 2005 года в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д-208.064.01 при Новосибирском НИИ травматологии и ортопедии Росздрава по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибиского НИИ травматологии и ортопедии Росздрава.

Автореферат разослан ¿¿^¿¿¿^с/3 2005г. Ученый секретарь

диссертационного Совета Д 208.064.01 доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Деформирующий остеоартроз коленного сустава поражает до 10-12% взрослого населения, причем каждый третий больной имеет заболевание обоих коленных суставов, больные имеющие поздние стадии заболевания (II и III стадии) составляют до 75% (Ирисметов М.Э., Шаматов Х.Ш. 2003, Корнилов Н.В. 2000, Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Семенков H.H. 1998, Насонов E.JI. 2001). Рентгенологически деформирующий остеоартроз коленного сустава выявляется в 25-30% случаев у лиц от 45 до 64 лет и в 85% случаев у лиц 65 лет и старше (Cole В.J., Hamer C.D. 1999).

При лечении деформирующего остеоартроза коленного сустава наиболее часто применяются консервативные методы лечения (Коваленко В.Н., Бортке-вич О.П. 2003, Moreland L.W. 2003). Но консервативная терапия эффективна только в начальных стадиях заболевания, в остальных случаях она дает нестойкий эффект и не способна остановить прогрессирование болезни (Леонова Н.М., Валенцев Г.В. 1991, Kirklby A., Webster-Bogaert S. 1999). Этим обусловлен высокий интерес к методам хирургического лечения гонартроза.

Для лечения деформирующего остеоартроза коленного сустава предложено множество операций. Ни одна из них, в полной мере не решает проблемы лечения деформирующего остеоартроза коленного сустава. Некоторые авторы пытаются решить эту задачу, используя сочетания нескольких операций (Вет-рилэ В., Кроитору И. 2003, Akizuki S., Yasukawa Y., Takizawa T. 1997, Marti C.B., Jakob R.P. 1999, Schultz W„ Gobel D. 1999). Существующее многообразие способов лечения вызывает затруднения при выборе метода лечения у конкретного пациента. Остаются нерешенными вопросы, касающиеся «тактических» подходов в лечении деформирующего остеоартроза коленного сустава. Это касается таких аспектов, как выбор метода операции у каждого пациента, и сочетание различных операций у одного пациента. Все вышеизложенное и явилось основанием для проведения данного исследования, так как лечение больных деформирующим остеоартрозом коленного сустава является не только медицинской, но и важной социальной задачей. —

Цель работы: разработать дифференцированный комплекс хирургических вмешательств, направленный на улучшение функциональных результатов лечения больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава.

Исходя из этой цели, были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить и систематизировать показания, объем и сроки выполнения хирургических вмешательств у больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава в зависимости от локализации патологических изменений и стадии заболевания.

2. Уточнить показания к проведению костно-хрящевой мозаичной пластики у больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава, имеющих дефекты суставного хряща и разработать устройство для ее проведения.

3. Определить возможность одномоментного выполнения операций и оценить их эффективность у пациентов с деформирующим остеоартрозом коленного сустава, которым требуется несколько хирургических вмешательств.

4. Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава, позволяющий выбрать оптимальную тактику лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Артроскопия коленного сустава является необходимым этапом обследования пациентов с гонартрозом, позволяющим оценить состояние внутрисуставных структур, а с учетом данных рентгенологического обследования определить дальнейшую тактику оперативного лечения.

2. Применение костно-хрящевой мозаичной пластики у больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава, имеющих дефекты суставного хряща, позволяет улучшить функциональные результаты лечения заболевания при условии тщательного отбора пациентов.

3. Одномоментное выполнение операций позволяет уменьшить количество госпитализаций и тем самым сократить общие сроки стационарного лечения пациентов, которым требуется несколько хирургических вмешательств.

4. Использование дифференцированного подхода в лечении позволяет добиться снижения тяжести клинических проявлений заболевания у пациентов

с деформирующим остеоартрозом коленного сустава на фоне отсутствия про-грессирования заболевания по стадиям у большинства больных.

Впервые предложена тактика хирургического лечения деформирующего остеоартроза коленного сустава, основанная на данных клинического, рентгенологического и эндоскопического исследований.

Разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных деформирующим остеоартрозом коленного сустава, позволяющий выбрать оптимальный метод хирургического лечения индивидуально для пациента.

Разработано и внедрено новое устройство для проведения костно-хрящевой мозаичной пластики.

Оценены результаты использования дифференцированного подхода к лечению пациентов с деформирующим остеоартрозом коленного сустава.

Практическая значимость работы:

Изучение результатов лечения показало, что одномоментное выполнение нескольких операций не увеличивает сроки пребывания пациентов в стационаре и количество госпитализаций. Этапное выполнение оперативных вмешательств ведет к статистически значимому увеличению количества госпитализаций пациентов в стационар. При изучении отдаленных результатов положительные функциональные результаты лечения были достигнуты у 95,59% обследованных больных, что свидетельствует о высокой эффективности предложенной тактики лечения.

Внедрение в практику:

Предложенная тактика лечения больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава внедрена в практическую и научную деятельность:

1. ФГЛПУ «НКЦ ОЗШ» г.Ленинска-Кузнецкого

2. Отделения ортопедии ГКБ№3 им. Подгорбунского М.А. г. Кемерово

3. Отделения ортопедии Областной клинической ортопедо-хирургической больницы восстановительного лечения г.Прокопьевска.

4. Отделения травматологии ГКБ№2 г. Кемерово

5. Отделения травматологии МУЗ ГБ№1 г. Ленинска-Кузнецкого

6. Отделения травматологии МЛПУ ГБ№1 г. Томска

Материалы диссертации доложены:

1 На Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения« (Ленинск-Кузнецкий, 11-12 октября 2001 год).

2. На конференции студентов и молодых ученых «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, i 8-19 апреля 2002 год).

3. На заседании научно-практического общества травматологов-ортопедов Кузбасса (Кемерово, 28 июля 2002 год).

4 На Всероссийской конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 3-4 октября 2002 год)

5. На Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 4-5 сентября 2003 год).

6. Па II Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 78 октября 2004 год).

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке. Ее объем составляет 141 страницу машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, содержит 17 таблиц, 80 рисунков. Указатель литературы содержит 278 источников, из них 127 иностранных авторов.

Автором оперированы 25%, курированы в качестве лечащего врача более 40% больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава. Лично проведен анализ историй болезни 351 пациента и создана база данных, получен иллюстративный материал, изучены результаты лечения пациентов, и проведен анализ результатов на основании статистических методов исследования.

Смотрите так же:  Поясница болит ноги отекают

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Настоящая работа основана на анализе лечения 351 пациента с деформирующим остеоартрозом коленного сустава. Все пациенты проходили лечение в отделениях ортопедии и травматологии ФГЛПУ «НКЦОЗШ» в период с 1994 по 2002 гг. С целью изучения отдаленных результатов и проведения статистического анализа, в зависимости от способа проводившегося хирургического ле-

чения, были выделены 6 фупп пациентов, которые распределились следующим образом: (табл. 1).

Численность групп пациентов

Способ лечения Количество (п)

Артроскопические вмешательства* 147

Мозаичная пластика** 15

Латерорелиз надколенника*** 36

Корригирующая остеотомия 25

Одномоментно выполненные операции 114

Этапно выполненные операции 26

Примечание ■ * — В группу вошли пациенты, которым выполнялись вмешательства на внутрисуставных структурах, абразивная хондропластика, туннели-зация с использованием артроскопии, ** — Группа выделена искусственно среди пациентов имевших одномоментно и этапно выполненные операции с целью оценки результатов применения мозаичной пластики у пациентов с гонартро-зом; *** — Из группы исключены 3 пациента, которым выполнена операция Банди

Средний возраст пациентов составил 49,91 ±0,46 года. Стадии заболевания определяли по классификации Косинской Н.С. 1981 (табл. 2).

Распределение пациентов по стадиям заболевания

Стадия Количество (чел.) %

Пациенты с поздними стадиями заболевания (II и III) составили 72,65%. В работе использованы клинический, рентгенологический, статистический методы исследования.

Мы считаем, что выбор рациональной тактики позволяет улучшить функциональные результаты лечения больных деформирующим артрозом коленного сустава. С этой целью предложена тактика лечения, основанная на результатах клинического и рентгенологического обследования пациентов в сочетании с артроскопией коленного сустава. В основу предлагаемой тактики положен принцип индивидуального выбора метода хирургического лечения для каждого пациента на основании разработанного алгоритма (рис. 1).

Рис I Алгоритм течебио-(диагностических мероприятий

При выборе тактики лечения мы ориентировались на четыре критерия: стадию заболевания, угловую деформацию, поражение пагеллофеморального сочленения, состояние внутрисуставных структур.

При наличии клиники повреждения внутрисуставных структур, II и III стадиях заболевания, мы выполняли артроскопию коленного сустава, так как полученная информация позволяет выбрать тактику дальнейшего лечения, характер и объем оперативного вмешательства. Артроскопия коленного сустава была проведена 266 (75,78%) пациентам, 147 (41,88%) в качестве самостоятельного метода лечения, а 119 (33,90%) в сочетании с другими операциями. У всех пациентов были выявлены изменения суставного хряща в виде хондропа-тии 1-1У степени по классификации СНйегЬпс^е; при сопоставлении по критерию х2 была установлена прямая связь между стадией деформирующего остео-артроза и степенью хондропатии. При артроскопическом исследовании были выявлены следующие патологические изменения внутрисуставных структур (табл. 3).

Выявленные патологические изменения внутрисуставных структур

Разрыв внутреннего мениска 117 46,82

Разрыв наружного мениска 26 10,32

Разрыв передней крестообразной связки* 30 11,90

Разрыв задней крестообразной связки 1 0,40

Разрыв болыиеберцовой коллатеральной связки* 10 3,97

Разрыв малоберцовой коллатеральной связки 3 1,19

Синдром Гоффа 45 17,86

Свободные тела 19 7,54

Примечание’ * — в том числе неполный разрыв связки

С использованием артроскопии выполнена резекция поврежденных менисков, измененных тел Гоффа, восстановление связок, удаление свободных тел, вмешательства на суставном хряще.

При наличии дефектов суставного хряща 15 пациентам выполнена кост-но-хрящевая мозаичная пластика, что составило 4,27% от всех оперированных больных и 16,13% среди пациентов, имеющих дефекты суставного хряща. По-

казаниями для выполнения операции служили- 1) наличие ограниченных дефектов суставного хряща в нагружаемой зоне мыщелка бедренной кости; 2) хорошее качество суставного хряща на участках, окружающих дефект (изменения хряща не более II степени по Ои1егЬпё§е); 3) наличие в необходимом количестве донорского материала хорошего качества (изменения хряща не бочее I степени по ОЛегЬпс^е). Противопоказаниями к проведению костно-хрящевой мозаичной пластики мы считали- 1) наличие дефекта хряща на однонменном мыщелке большеберцовой кости; 2) обширный дефект хряща, занимающий всю опорную поверхность мыщелка бедренной кости; 3) низкое качество хряща на донорском участке; 4) дефекты возникшие в результате инфекции или наличия опухоли. Мы не выделяли возраст как критерий отбора пациентов для выполнения костно-хрящевой мозаичной пластики, так как отбор базируется на данных артроскопического исследования коленного сустава и оценке качества суставного хряща. Средняя площадь дефекта хряща составила 2,03±0,18 см2, для заполнения дефекта использовали от 1 до 9 трансплантатов диаметром 5 мм. При выполнении операции использовали разработанное нами устройство для взятия цилиндрических костно-хрящевых трансплантатов (патент РФ №2218113, от 10.12.2003.).

Абразивная хондропластика у больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава выполнялась в случаях: 1) наличия хондропатии III степени (по ОгКегЬпс^е); 2) наличия подвижных, разволокненных, связанных с основанием фрагментов суставного хряща; 3) сглаживания краев обширных дефектов хряща, с целью стабилизации их размера; 4) наличия дефектов хряща, при которых противопоказана мозаичная пластика. Показаниями для выполнения туннелизации (перфорации) субхондральной кости служили: 1) дефекты хряща, при которых противопоказана мозаичная пластика; 2) Выраженные ночные боли или боли в покое. Указанные выше методы применены нами 97 (27,64%) пациентам, выполнено 114 операций (17 пациентам на обоих коленных суставах). Абразивная хондропластика выполнена в 86, туннелизация в 28 случаях, вмешательства выполнялись во время артроскопии коленного сустава.

Латерорелиз надколенника выполнен 139 (39,60%) пациентам, 36 (10,26%) в качестве самостоятельного метода лечения, а 103 (29,34%) в сочетании с другими операциями, произведено 148 операций (у 9 пациентов на обоих коленных суставах). Показанием для выполнения латерорелиза надколенника служила клиника поражения пателлофеморального сочленения деформирующим остеоартрозом, подтвержденная данными рентгенографии коленного сустава, при наличии стойкого болевого синдрома. При выполнении операции мы отдавали предпочтение внесуставной технике.

В ходе выполнения работы, показанием к выполнению корригирующей остеотомии болынеберцовой кости служило отклонение оси конечности при соблюдении следующих условий: 1) прогрессирование боли; 2) эффект от консервативного лечения отсутствует или минимальный; 3) величина отклонения от нормальной оси конечности более 3°. Корригирующая остеотомия выполнена 57 (16,24%) пациентам, 25 (7,12%) в качестве самостоятельного метода лечения, 32 (9,12%) в сочетании с другими операциями. У 51 пациента имелась варусная, у 6 вальгусная деформации. Величина отклонения от нормальной оси конечности составляла от 5° до 24°, у пациентов с варусной деформацией средняя величина отклонения от нормальной оси конечности составила 11 ±0,4°, у пациентов с вальгусной деформацией 13±2,19°. При выполнении остеосинтеза мы отдавали предпочтение аппаратам внешней фиксации.

Сочетание оперативных вмешательств было использовано у 130 (37,04%) пациентов, У 104 (29,63%) пациентов хирургические вмешательства выполнены одномоментно во время одной операции. Этапное выполнение операций использовано у 26 (7,41%) пациентов, когда по каким-либо причинам одномоментное выполнение операций было невозможно. При выборе операций использован предложенный нами алгоритм лечебно-диагностических мероприятий. Ведение пациентов в послеоперационном периоде не отличалось от стандартных методик. Комплекс лечебных мероприятий и режим нагрузки на оперированную конечность определялся индивидуально в зависимости от комбинации выполненных операций. На наш взгляд, при использовании сочетания операций артроскопия должна предшествовать другим вмешательствам.

При оценке исходов лечения мы использовали следующие критерии: сроки стационарного лечения, количество госпитализаций, осложнения, функциональные результаты, данные рентгенографии. В нашем исследовании мы не выделяли сроки нетрудоспособности пациентов и инвалидность как критерий оценки.

Средние сроки стационарною лечения составили 15,52±0,43 дней. Мы провели анализ сроков пребывания больных в стационаре в зависимости от проводившегося способа лечения (табл. 4).

Средние сроки пребывания больных в стационаре в зависимости от проводившегося способа лечения

Способ лечения М ±ш

Артроскопические вмешательства 14,92 0,34

Мозаичная пластика 14,86 0,82

Латерорелиз надколенника 11,42 0,90

Корригирующая остеотомия 19,42 2,22

Одномоментно выполненные операции 16,06 0,79

Этапно выполненные операции 15,13 1,01

Результаты сравнивали с использованием критерия Крускала-Уоллиса и критерия Данна. Проведенный анализ показал, что зафиксированы статистически значимые различия в сроках лечения при выполнении корригирующей остеотомии и латерорелиза надколенника, в остальных сравниваемых парах статистически значимые различия отсутствовали. Больший средний срок лечения при выполнении корригирующей остеотомии был связан с травматичностью вмешательства для пациента. В то же время, меньший средний срок пребывания в стационаре при выполнении латерорелиза надколенника связан с малой травматичностью вмешательства и использованием нами внесуставной техники выполнения операции, что позволило сократить сроки пребывания пациента в стационаре после операции. Отсутствие статистически значимых различий в остальных сравниваемых парах демонстрирует, что одномоментное выполнение операций не увеличивает сроки пребывания пациентов в стационаре и свидетельствует о рациональности предложенной нами тактики лечения.

Количество госпитализаций как критерий оценки был введен в исследование с целью иллюсфации эффективности одномоментного выполнения нескольких операций у одного пациеша (как косвенно указывающий на экономические затраты, и отражающий качестьо проводимых лечебных мероприятий) В нашем исследовании 63 (17,95%) пациента имели более одной госпшализа-ции, среднее количество госпитализаций составило 1,28±0,04. Повторные госпитализации, связанные с оперативным лечением, зафиксированы у 41 (11,68%) пациента У 26 пациентов повторные госпитализации были связаны с этапным выполнением сочетанных вмешательств, у 11 пациентов с операциями на втором коленном суставе при двухстороннем гонартрозе, и у 4 пациентов — с лечением осложнений. 22 (6,27%) пациентам после завершения оперативного лечения были проведены курсы консервативной терапии, связанные с рецидивом болевого синдрома, у 12 пациентов и лечением осложнений у 10 пациентов.

Мы провели сравнительный анализ количества госпитализаций в стационар в зависимости от проводившегося способа лечения (табл. 5).

Среднее количество госпитализаций в зависимости от проводившегося способа лечения

Способ лечения М ±т

Артроскопические вмешательства 1,16 0,04

Мозаичная пластика 2,13 0,34

Латерорелиз надколенника 1,06 0,04

Корригирующая остеотомия 1,24 0,10

Одномоментно выполненные операции 1,27 0,06

Этапно выполненные операции 2,69 0,18

Результаты сравнивали с использованием критерия Крускала-Уоллиса и критерия Данна. Проведенный анализ показал, что зафиксировано статистически значимое увеличение количества госпитализаций при этапном выполнении операций. Отсутствие статистически значимых различий в остальных сравниваемых парах демонстрирует, что одномоментное выполнение операций не увеличивает количества госпитализаций, что, в свою очередь, подтверждает целесообразность выбранной нами тактики лечения.

В процессе работы мы столкнучись с воспалением мягких тканей в местах выхода спиц аппаратов внешней фиксации у больных после остеотомии большеберцовой кости (девять случаев). Воспаление было вызвано нарушением правил асептики на амбулаторном пане лечения. В восьми случаях возникла необходимость повторной госпитализации, у трех пациентов потребовалось повторное проведение спиц через здоровые участки мягких тканей, в остальных случаях воспаление удалось купировать консервативными мероприятиями. В двух случаях отмечалось поверхностное нагноение послеоперационной раны, вызванное образованием гематомы (после пластики большеберцовой коллатеральной связки и после латерорелиза надколенника), в одном случае у больного развилась микробная экзема (после латерорелиза надколенника), во всех случаях осложнения удалось купировать консервативными мероприятиями. У двух пациентов развился тромбофлебит глубоких вен голени, по поводу которого был проведен курс консервативной терапии. В одном случае, после корригирующей остеотомии большеберцовой кости (выполнялся остеосинтез пластиной), отметили несращение, что потребовало удаления металлоконструкций и остеосинтеза аппаратом Илизарова, через три месяца после которого было достигнуто сращение. Всего осложнения возникли у 4,27% пациентов.

Смотрите так же:  Методы лечения артрита народными средствами

С целью оценки функциональных результатов нами был использован аль-гофункциональный индекс Лекена для гонартроза (Г^иеБпе М.О. 1997). Отдаленные результаты были изучены у 192 (54,7%) пациентов в сроки от 1 года до 7 лет и 3 месяцев после окончания лечения. Средний срок наблюдения составил 3 года и 4 месяца. Динамика изменения значений альгофункционального индекса Лекена оценена у 136 (38,75%) пациентов. Среднее значение альгофункционального индекса Лекена (в баллах) до начала лечения составило 14,37±0,28, через 1 год и более после завершения лечения 7,78+0,29. Снижение значения индекса Лекена зафиксировано у 95,59% больных. При сопоставлении полученных значений индекса Лекена с использованием парного критерия Стьюдента были установлены достоверные различия при Р<0,005. Полученные результаты свидетельствуют о том, что в результате проведенных лечебных мероприятий произошло достоверное снижение тяжести клинических проявлений гонартроза от резко выраженной степени до начала лечения, до средней степени после завершения лечения, что также свидетельствует о целесообразности выбранной нами лечебной тактики. Мы провели сравнительный анализ

функциональных результатов в зависимости 01 проводившегося способа хирургического лечения (табл. 6.).

Среднее значения альгофункционального индекса Лекена в зависимости от проводившегося способа хирургического лечения

Способ лечения М ±ш

Артроскопические вмешательства 8,05 0,46

Мозаичная пластика 7,79 1,34

Латерорелиз надколенника 7,59 0,70

Корригирующая остеотомия 5,73 0,63

Одномоментно выполненные операции 7,65 0,56

Этапно выполненные операции 9,53 1,17

С целью внесения в оценку результатов лечения объективных критериев, мы использовали рентгенологическое обследование пациентов в динамике. Проведено сравнение рентгенограмм, выполненных до начала лечения (в случаях выполнения корригирующей остеотомии или костно-хрящевой мозаичной 4 пластики — послеоперационных рентгенограмм), и рентгенограмм, выполнен-

ных через 1 год и более после завершения лечения. Всего рентгенологическое обследование в динамике проведено 95 (27,07%) пациентам. Из них прогресси-рование патологического процесса зафиксировано у 5 (5,26%) пациентов. У 90 (94,74%) обследованных пациентов признаки прогрессирования заболевания по стадиям отсутствовали.

Таким образом, проведенная оценка функциональных результатов лечения больных показала, что выбранная тактика дифференцированного подхода к лечению, позволяет добиться снижения тяжести клинических проявлений го-

нартроза при достоверном снижении значений суммарного функционального индекса Лекена у 95,59% больных на фоне отсутствия прогрессирования заболевания по стадиям у 94,74% обследованных пациентов.

1 Основным критерием выбора тактики лечения деформирующего остеоартроза коленного сустава является состояние суставного хряща, наиболее информативным методом обследования которого является артроскопия. При выборе тактики лечения целесообразно использовать разработанный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий.

2. Клиника повреждения внутрисуставных структур, II и III стадии за- . болевания, являются основанием для артроскопии коленного сустава; при хон-дропатии Ш-Г/степени показаны вмешательства на суставном хряще; поражение деформирующим остеоартрозом пателлофеморального сочленения, наличие стойкого болевого синдрома являются показаниями для латерорелиза надколенника; при наличии угловой деформации коленного сустава, сопровождаемой прогрессированием болевого синдрома и отсутствием эффекта от консервативного лечения, показана корригирующая остеотомия.

3. При отграниченных дефектах суставного хряща (до 4 см2) оптимальным методом лечения больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава является костно-хрящевая мозаичная пластика. Для получения трансплантатов целесообразно использовать разработанное устройство для взя- , тия цилиндрических костно-хрящевых трансплантатов. При больших дефектах суставного хряща (более 4 см2) у пациентов с деформирующим остеоартрозом ^ коленного сустава рекомендуется использовать абразивную хондропластику

или туннелизацию субхондральной кости, лаваж полости сустава.

4. Одномоментное выполнение операций не увеличивает сроки пребывания больных в стационаре и позволяет сократиь количество госпитализаций пациентам, которым требуется несколько хирургических вмешательств.

5. Разработанный комплекс лечебных мероприятий улучшает функциональное состояние пораженного коленного сустава у 95,59%, и останавли-

вает прогрессирование заболевания по стадиям у 94,74% обследованных пациентов.

1. Клиническое и рентгенологическое обследование пациентов с деформирующим остеоартрозом коленного сустава целесообразно дополнять арт-роскопией коленного сустава.

2. Показаниями для оперативного лечения являются: II и III стадии заболевания, наличие угловой деформации, поражение патологическим процессом пателлофеморального сочленения, наличие клиники поражения внутрисуставных структур.

3. Необходим тщательный отбор пациентов для костно-хрящевой мозаичной пластики при деформирующем остеоартрозе коленного сустава с дефектом суставного хряща.

4. Оперативное лечение пациентов с деформирующим остеоартрозом коленного сустава должно проводиться индивидуально и дифференцированно, на основании данных, полученных в результате обследования. При выборе тактики лечения целесообразно использовать предложенный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий.

5. При необходимости выполнения нескольких хирургических вмешательств у пациентов с деформирующим остеоартрозом коленного сустава целесообразно выполнять операции одномоментно.

6. Лечение больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава целесообразно осуществлять в специализированных отделениях, имеющих в своем распоряжении артроскопическую технику.

Работы, опубликованные по теме диссертации:

1. Пронских A.A., Агаджанян В.В., Гилев Я.Х. Тактика оперативного лечения больных гонартрозом // Человек и его здоровье: Материалы конгресса, г. Санкт-Петербург, 4-8 декабря 2000 г. — Санкт-Петербург, 2000. — С. 136.

2. Гилев Я.Х. Внутрисуставные операции при лечении больных с гонартрозом / Гилев Я.Х., Пронских А А., Агаджанян В В. и др. // Актуальные

вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения-Тез. докл. Всерос. конф. — Шиханы, 2001. — С. 186-187.

3. Пронских A.A., Гилев Я.Х., Милюков А.Ю. К вопросу о лечении гонартроза // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: Материалы Всерос. конф., г. Ленинск-Кузнецкий, 11-12 окт. 2001г.- Ленинск-Кузнецкий, 2001. — С. 132-133.

4 Гилев Я.Х., Милюков А.Ю., Шмулевич M.B. К вопросу о лечении гонартроза // «Молодые ученые — Кузбассу» Медико-биологические науки: Материалы конференции, Кемерово, 2001.-С.33-37.

5. Гилев Я.Х., Милюков А.Ю., Пронских A.A. Применение внутрисуставных операций при лечении гонартроза // Человек и его здоровье: Материалы конгресса, г. Санкт-Петербург, 27-30 ноября 2001 г. — Санкт-Петербург, 2001.-С. 151-152.

6. Пронских A.A. Роль артроскопии в хирургическом лечении больных с гонартрозом / Пронских A.A., Агаджанян В.В., Гилев Я.Х., и др. // Человек и травма: Матер. Конгресса. 19-22 июня, 2001., г.Нижн.Новгород.- Нижн. Новгород, 2001.-С.278-279.

7. Пронских A.A. Наш опыт применения артроскопии в лечении больных гонартрозом / Пронских A.A., Гилев Я.Х., Милюков А.Ю. и др. // Сборник материалов IV конгресса Российского артроскопического общества, 18-20 сентября 2001., г. Москва.- Москва,- 2001,- С84.

8. Гилев Я.Х., Пронских A.A., Милюков А.Ю. Новые технологии в профилактике деформирующего артроза коленного сустава у шахтеров // Профессия и здоровье: Материалы 1 Всерос. конгресса. — М., 2002. — С. 151-152.

9. Гилев Я.Х., Пронских A.A., Милюков А.Ю. Выбор хирургической тактики у больных с деформирующим артрозом коленного сустава // Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы научно-практич. конф., г. Ленинск-Кузнецкий, 3-4 октября 2002г. — Новосибирск, 2002. — С. 88-89.

10. Гилев Я.Х., Пронских A.A., Милюков А.Ю. Высокая корригирующая остеотомия большеберцовой кости в лечении деформирующего артроза коленного сустава // Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы научно-практич. конф., г. Ленинск-Кузнецкий, 3-4 октября 2002г. — Новосибирск, 2002. — С. 89-90.

11 Гилев Я X., Пронских А.А , Милюков А Ю. Костно-хрящевая мозаичная пластика в лечении деформирующего артроза коленного сустава // Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы научно-практич. конф., г. Ленинск-Кузнецкий, 3-4 октября 2002г. — Новосибирск, 2002. — С. 9091.

12. Гилев Я.Х., Пронских A.A., Милюков А.Ю. Оценка результатов лечения деформирующего артроза коленного сустава // Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы научно-практич. конф., г.Ленинск-Кузнецкий, 3-4 октября 2002г. — Новосибирск, 2002. — С. 91.

13. Пронских A.A., Гилев Я.Х., Милюков А.Ю. Артроскопия в хирургическом лечении больных с гонартрозом // 13 научно-практическая конференция SICOT: Тез. докл. — СПб., 2002. — С. 124.

14. Агаджанян В.В., Пронских A.A., Гилев Я.Х., Милюков А.Ю. Арт-роскопические технологии в лечении больных с гонартрозом // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тезисы докл., 18-20 сентября 2002г. — Новосибирск, 2002. — Т. 1. — С. 375-376.

15. Гилёв Я.Х., Милюков А.Ю. К вопросу о хирургическом лечении гонартроза // Проблемы биологии и медицины: Материалы конференции студентов и молодых ученых,- Кемерово,- 2002,- С.57-59.

16. Гилев Я.Х., Пронских A.A., Милюков А.Ю. Изменение качества жизни пациентов с деформирующим остеоартрозом коленного сустава после проведенной артроскопии // Многопрофильная больница: проблемы и решения. Материалы Всероссийской научно-практич. конф., г.Ленинск-Кузнецкий, 4-5 сентября 2003г. — Новосибирск, 2003. — С. 108-109.

17. Гилев Я.Х., Пронских A.A., Милюков А.Ю. Эпидемиология деформирующего остеоартроза коленного сустава, по данным отделений ортопедии и травматологии ФГЛПУ «НКЦОЗШ» за 1994-2001 годы // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы Всероссийской научно-практич. конф., г.Ленинск-Кузнецкий, 4-5 сентября 2003г. — Новосибирск, 2003. — С. 109110.

18. Пронских A.A., Гилев Я.Х., Милюков А.Ю. Устройство для взятия цилиндрических костно-хрящевых трансплантатов // Бюл. Изобретения полезные модели,- 2003 — № 34 (Пч).-С. 387.

19. Гилев Я.Х., Пронских A.A., Милюков А.Ю. Оценка качества жизни пациентов с гонартрозом после проведенной артроскопии // Скорая медицинская помощь,- 2003 — Спец. выпуск,- С.29-30.

20. Гилев Я.Х., Пронских A.A. Милюков А.Ю. Влияние артроскопии на качество жизни пациентов с деформирующими остеоартрозом коленного сустава // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей: Материалы всероссийской научно-практической конф., 30 сентября- 1октября 2003г.- Москва. 2003.-С.62-63.

21. Гилев Я.Х. Деформирующий остеоартроз коленного сустава. Современные направления в хирургическом лечении // Ресурсосберегающие технологии при оказании специализированной медицинской помощи: Сб. науч,-практ. работ/ Кемер. обл. б-ца,- Новосибирск: наука, 2003.-С.73-78.

22. Гилев Я.Х., Пронских A.A. Применение мозаичной пластики для лечения дефектов хряща у пациентов с гонартрозом // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: мат. II Всерос. конф., г.Ленинск-Кузнецкий, 7-8 октября 2004г. — Новосибирск, 2004. — С. 72-74.

23. Гилев Я.Х. Профилактика осложнений после артроскопии крупных суставов / Гилев Я.Х., Тлеубаев Ж.А., Пронских А.А и др // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: мат. II Всерос. конф., г.Ленинск-Кузнецкий, 7-8 октября 2004г. — Новосибирск, 2004. — С. 74-75.

1. Пат. 2218113 РФ, 7А61В17/16 Устройство для взятия цилиндрических костно-хрящевых трансплантатов/ Пронских A.A., Гилев Я.Х., Милюков А.Ю. -N. 2000101576/14; Заявл. 14.01.2002; Опубл. 10.12.2003. Бюл.№ 34 (Ич).-С. 387.

Подписано в печать 10.06.2005 г.

Бумага белая, мелованная Гарнитура «Тайме». Усл. печ.л. 1,0. Тираж 100.

Отпечатано в Федеральном государственном лечебно-профилактическом учреждении

«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»

652509, Россия, Кемеровская область, г Ленинск-Кузнецкий, микрорайон 7.