Диф диагностика артритов у детей

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АРТРИТОВ У ДЕТЕЙ

Транскрипт

1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ Национальный Центр охраны материнства и детства ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АРТРИТОВ У ДЕТЕЙ Методические рекомендации (Издание второе дополненное и переработанное) Бишкек 2009

2 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА «СОГЛАСОВАНО» Председатель Ученого медицинского совета Министерства здравоохранения Кыргызской республики А.М.Мурзалиев 2008 г. «УТВЕРЖДАЮ» Заместитель министра Министерства здравоохранения Кыргызской Республики М.М.Каратаев 2008г. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АРТРИТОВ У ДЕТЕЙ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (Издание второе дополненное и переработанное) Бишкек 2009 г. 2

3 Методические рекомендации посвящены особенностям клинической картины трудно диагностируемых форм артритов у детей в различные периоды их развития. Выявленные, методом математического моделирования, клинико-лабораторные признаки легли в основу критериев диагностики отдельных форм артритов. Рекомендации разработаны на основе научных исследований отделения кардиоревматологии НЦ охраны материнства и детства. Трактовка клинической симптоматики была обсуждена совместно с сотрудниками отделения артрологии НИИ педиатрии РАМН, что исключило субъективизм в оценке симптомов. Рекомендации предназначены для врачей ревматологов, педиатров, семейных врачей, клинических ординаторов и студентов старших курсов КГМА, медицинских факультетов Университетов. Составители: д.м.н.,професср. Г.М.Саатова,к.м.н с.н.с. А.Б.Фуртикова, к.м.н.доцент Б.А.Мусуркулова, научный сотрудникгадеева Г.Р., врачи В.Ж.Асанкожоева, Е.В.Куприянова 3

4 Несмотря на значительный прогресс знаний в области артрологии, на сегодня все еще не решены вопросы диагностики наиболее часто встречающих форм артритов у детей. Процент диагностических ошибок болезней с суставным синдромом по нашим данным остается довольно высоким (55%). Этому в немалой степени способствует вариабельность начальных проявлений различных артритов, выделение новых, недостаточно изученных нозологических форм с суставным синдромом, отсутствие критериев диагностики для некоторых из них и непригодность существующих. В этой связи представляется важным определить особенности клинических проявлений основных форм артритов у детей, выявить клинико-лабораторные признаки, способные помочь в их разграничении, разработать критерии диагностики в различные периоды болезни. Предлагаемые нами диагностические критерии, представляющие собой количественную информационно-диагностическую систему, были созданы с учетом точных параметров каждого симптома, полученных математическими методами с использованием приемов кибернетики. 1. ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СУСТАВОВ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ (НОМЕНКЛАТУРА, КЛАССИФИКАЦИЯ). Используемые различными ревматологическими школами подходы к вопросам оценки нозологической принадлежности, терминологии и классификации артритов у детей неоднозначны. Аббревиатуру «ювенильный» ревматоидный артрит (ЮРА) следует признать неудачной. РА у детей заболевание, аналогичное таковому у взрослых. Об этом свидетельствует общность патогенетических механизмов при РА у взрослых и детей, наличие в обеих возрастных группах сходных клинических форм. Поэтому правомочно определение «ревматоидный артрит у детей». На сегодня в связи с прогрессом знаний в области артрологии термин «ювенильный хронический артрит» (ЮХА) следует считать устаревшим и непрогрессивным. В эту группу обычно включают не диагностированные артриты. Выделение ревматоидного моно-, и олигоартрита как доброкачественного варианта суставной формы ревматоидного артрита (РА) нам представляется весьма обоснованным ибо лечебная тактика в этих случаях существенно отличается от таковой при типичных полиартикулярных вариантах заболевания. Клинически оправдано выделение в самостоятельную группу «болезнь Бехтерева и артриты, сочетающиеся (правильнее, нередко сочетающиеся) со спондилоартритом». Из группы болезней, сопровождающихся спондилоартритом выделяется один из самых неизученных и спорных в отношении терминологии и нозологической самостоятельности артритов псориатический (ПА). Не свойственное детскому возрасту вовлечение сакроилеального и других отделов позвоночника при ПА, подчеркивают неправомочность его выделения по принципу сочетания со спондилоартритом. В литературе обсуждается нозологическая принадлежность болезни Рейтера (БР) к группе спондилоартритов или реактивных артритов, что обусловлено возрастными особенностями клинических проявлений БР. В детском возрасте в связи с более частым, чем у взрослых, обнаружением атипичных форм, поздним появлением признаков экстраартикулярных поражений или частым их отсутствием, правомочно определение не «болезнь», а «синдром» Рейтера. К группе артритов связанных с инфекцией относят бактериальные, вирусные, грибковые и паразитарные артриты. Острый бактериальный артрит в детском возрасте ассоциируется преимущественно с грамнегативными и грампозитивными 4

5 кокками, и редко кишечными микробами. Возникновение артрита обусловлено прямым внедрением патогенных микроорганизмов в синовиальные ткани. Ко второй группе артритов относится реактивный артрит (РеА) асептический артрит, возникший с тесной хронологической связи с перенесенной какой либо инфекцией. В литературе остается дискутабельным вопрос о нозологической самостоятельности реактивных артритов (РеА). Следует признать, что термин «реактивный» артрит недостаточно конкретен. Многообразие этиологических факторов, определяющих своеобразие клинической картины отдельных форм РеА, определили необходимость их идентификации и терминологического пояснения. Отдавая должное существующим критериям диагностики следует отметить их несовершенство, субъективность и непригодность для ранней диагностики. Для некоторых форм артритов они не разработаны вообще. В основе их создания использовался эмпирический способ отбора признаков, основанный на анализе частоты их обнаружения при определенной нозологической форме. 2. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ У ДЕТЕЙ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (СУСТАВНАЯ, СУСТАВНО-ВИСЦЕРАЛЬНАЯ, ПЕРЕХОДНАЯ) Среди обследованных нами больных РА прослеживался четкий половой диморфизм. Девочки болели в 3,1 раза чаще мальчиков. Начало заболевания отмечалось преимущественно в возрасте до 3-х лет. У 86% больных в анамнезе были острые и хронические инфекции. В качестве разрешающих факторов выделялись острые респираторные заболевания, ангины, и у 21% больных с моно- и олигоартритом — травма. Суставная форма РА начиналась, как правило, постепенно, исподволь, и лишь у немногих (18%) остро. При данной форме наблюдалось преимущественно медленно-прогрессирующее течение процесса (53%), у 9% больных отсутствовали признаки прогрессирования. Появлению артрита за несколько дней или месяцев предшествовали артралгии различной интенсивности. У большинства больных температура оставалась нормальной. Очень редко (6%) в дебюте отмечался кратковременный лихорадочный период или субфебрильный подъем температуры. Это объясняется относительной доброкачественностью суставного процесса и слабо выраженными признаками системного порядка. Общее состояние нарушалось мало. Аллергическая сыпь и ревматоидные узелки представляли, при этой форме, большую редкость. Незначительное увеличение печени и реже селезенки, лимфаденопатия преимущественно кубитальных и подмышечных лимфатических узлов, наблюдались в разгар болезни. Редко обнаруживались функциональные нарушения сердечнососудистой системы. Сосудистые нарушения связаны не столько с васкулитами, сколько с расстройством центральных и местных регуляторных механизмов и проявлялись как вегетососудистая дистония, синдром Рейно, «мраморность» кожи. У 61% больных суставной формой РА в начальной фазе отмечалось поражение одного сустава. Из них у 9% больных моноартрит сохранялся в дальнейшем. В разгаре болезни в большинстве случаев отмечался полиартрит. Признаки генерализации суставного синдрома наблюдались в сроки до 3 месяцев от начала болезни, и редко от 3 до 6 месяцев. Сроки генерализации были короче при многосуставном процессе. У больных суставной формой РА в начальной фазе часто развивался асимметричный артрит крупных суставов с вовлечением коленных, реже 5

6 голеностопных, межфаланговых суставов кистей, лучезапястных и локтевых суставов. В единичных случаях в первые месяцы болезни наблюдалась болезненность и ограничения движений в шейном отделе позвоночника, височночелюстном сочленении. Такая локализация поражения явилась признаком тяжести и плохого прогноза. Формирование артрита в ранние сроки при суставной форме РА происходило преимущественно за счет выраженного экссудативного компонента в сочетании с незначительным пролиферативным компонентом воспаления. Общая скованность, столь характерная для взрослых, у детей при суставной форме отмечалась лишь у 4% больных преимущественно с полиартритом среди старших возрастных групп. В разгар болезни возрастала и стабилизировалась местная активность воспалительного процесса, формировались функциональные и структурные нарушения суставов. Моно- и олигоартикулярные варианты суставной формы РА отличались доброкачественностью течения. В большинстве случаев (67%) процесс перешел в неактивную фазу, наблюдалось обратное развитие болезни. Редко сохранялись функциональные нарушения 1-2 степени, анкилозы и контрактуры. Увеит при суставной форме РА диагностировался у 16% больных, причем в 2 раза чаще у девочек в большинстве своем в возрасте до 3 лет, и очень редко- у мальчиков старше 5 лет. Одновременная активация суставного и глазного процесса совпадала редко. При обострении увеита наступало стихание и ремиссия артрита и наоборот. У больных РА с поражением глаз уровень иммуноглобулинов, комплементарная активность, ЦИК не отличались от таковых у больных суставной формы без поражения глаз, что подтвердило специфичность поражения глаз в виде очагового, а не системного васкулита. РА с поражением многих суставов отличало менее благоприятное течение. Генерализацию процесса с переходом в суставно-висцеральную форму мы наблюдали у 1,5% больных. При данном варианте суставной формы через 5 лет от начала болезни у 40% больных отмечалось необратимое поражение суставов (анкилозы, контрактуры), у 10% больных развилась неполная ремиссия. Гематологические сдвиги у больных суставной формы РА наблюдались в случаях острого начала, высокой местной активности процесса и генерализации суставного синдрома. В синовиальной жидкости у 77% больных обнаружены «рагоциты» — полинуклеары (иногда мононуклеары) содержащие в цитоплазме фагоцитированные ими включения, располагающие по периферии или занимающие всю клетку. Мы рассматриваем рагоцитоз как один из критериев диагностики РА. Иммунологические нарушения при моно- и олигоартикулярных вариантах РА более выражены в синовиальной жидкости, то есть местно, чем в системе циркуляции (сыворотке крови). Полиартрит как тяжелый и генерализованный вариант суставной формы характеризовался более значительными иммунологическими нарушениями как в синовиальной жидкости, так и в сыворотке крови. Общие и местные иммунологические реакции характеризовались гиперпродукцией иммуноглобулинов основных классов с одновременной активацией комплементарной системы, главным образом общего комплемента и третьего его компонента, а также преимущественно локальным выявлением РФ. Наличие РФ и рагоцитов в синовиальной жидкости, а также установленная связь между концентрацией IgG, IgМ и С3 подтверждают роль ИК в генезе ревматоидного синовита. Отсутствие такой зависимости в ранней фазе болезни позволяет считать формирование ИК вторичным феноменом. 6

7 У больных РА отмечалось снижение содержания Т-лимфоцитов в крови и синовиальной жидкости. Со стороны В-лимфоцитов прослежена тенденция к повышению их относительного количества в крови и снижению в сравнении с кровью, в синовии. Не опровергается вероятность исходного дефекта самих В- лимфоцитов их повышенной функциональной активности. Предполагается рассматривать нарушение супрессорной активности Т-лимфоцитов при РА как один из механизмов его развития. Глубокие нарушения Т-регуляторных клеток обусловлены подавлением активности Т-супрессорных клеток и их предшественников. Иммунный дефект при РА, как надо думать, заключается в нарушении созревания супрессорных клеток из посттимических предшественников. Наиболее ранними рентгенологическими признаками суставной формы РА (первые недели-дни) были симптомы накопления экссудата в полости сустава и экссудативные изменения периартикулярных мягких тканей. В первые 3 месяца заболевания остеопороз отмечался очень редко (12,5%), что снижает его диагностическую ценность на ранних этапах развития болезни. К концу года от начала болезни и позже остеопороз становился распространенным и системным (92%). При моноартрите рентгенологические признаки появлялись поздно, прогрессировали медленно, с увеличением количества пораженных суставов скорость развития рентгенологических симптомов нарастала. В наших исследованиях была подтверждена ассоциация суставной формы РА с НL А антигенами, моно- и олигоартрита с поражением глаз с антигенами А2 и DRW 8, моно и олигоартрита без поражения глаз с антигеном В27. Суставно-висцеральная форма РА характеризуется сочетанием суставного синдрома с проявлениями системного характера. При этом создается чрезвычайно пестрая клиническая картина. Позднее появление изменений суставов (от 1-2 недель до 2-3 месяцев), нередкое рецидивирование суставного синдрома в начальной фазе может быть причиной диагностических ошибок. При суставно-висцеральной форме РА суставной синдром то появлялся, то полностью исчезал без остаточных явлений спонтанно или в результате лечения. Подобная нестойкость в начальном периоде отмечалась у 1\3 больных с аллергосептическим вариантом. Сочетание этого признака с симптомами интоксикации вызывает необходимость в отграничении от инфекционных заболеваний и СКВ. Нестойкость повышения температуры, нередко полное исчезновение высыпаний, особенно в начальном периоде заболевания на фоне терапии противовоспалительными препаратами служат основанием для дифференциальной диагностики с ревматизмом. В разгар болезни у больных с аллергосепсисом нередко отмечались артралгии без видимых изменений формы и функции суставов, что во многом усугубило дифференциальную диагностику с СКВ. Схожими являются некоторые особенности суставного синдрома поражение межфаланговых, пястно-фаланговых суставов, слабый экссудативный компонент воспаления с быстрым обратным развитием. Редкие случаи периартрита, тендинитов, бурситов и гломерулонефрита маскируют клинику под СКВ. Отсутствие РФ не только в сыворотке, но и в синовиальной жидкости, несмотря на выраженность и тяжесть клинических проявлений, низкий уровень комплементарной активности, обнаружение LЕ клеток определяют необходимость дополнительного обследования в плане исключения тяжелых инфекционных заболеваний, ДБСТ. Суставная и суставно-висцеральная формы не исчерпывают многообразия вариантов РА. Возможны переходные формы, не укладывающие в рамки существующих группировок и классификаций. Повторные интеркуррентные заболевания, воздействие неблагоприятных факторов и нерациональное 7

Смотрите так же:  Бурсит пункция

8 использование стероидных гормонов могут вести к обострению и генерализации процесса переходу в суставно-висцеральную форму. Переходные варианты РА наблюдались нами у 5% больных. Характерным для переходного варианта РА является преимущественно острое начало, с появления не выраженных общих и системных проявлений. Суставной синдром в дебюте сопровождается поражением мелких суставов кистей и стоп, тазобедренных суставов, генерализацией в сроки от 3 до 5 месяцев и стойкостью возникших изменений. Утренняя скованность отмечается с первых месяцев болезни. Не смотря на возможное отсутствие гематологических сдвигов (ускорение СОЭ, лейкоцитоз, повышение мукоидных соединений, СРБ) отмечались значительные иммунопатологические сдвиги в сыворотке крови. Таким образом, переходная форма РА с самого начала развития несет в себе черты генерализованного варианта суставной формы с признаками системности поражения. Дальнейшее течение заболевания сопровождается проявлением типичных для суставно-висцеральной формы клинических признаков. ДИАГНОСТИКА РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА Диагностика ревматоидного артрита представляет большие трудности в основном в начале заболевания (до 6 месяцев). В это время суставной синдром часто не имеет типичных признаков и нередко принимается за проявления других болезней. Дифференциальный диагноз при РА производится с различными заболеваниями, в клинике которых суставной синдром нередко является ведущим. В случаях острого начала РА прежде всего следует думать о заболеваниях с достаточно острой симптоматикой в начальном периоде. Это касается острого ревматического артрита, хотя в последние годы мы редко встречаемся с таким началом этого заболевания (таблица 1). Таблица 1 Дифференциально-диагностические признаки ревматоидного и ревматического артритов у детей Признаки РА РевмА 1.Вариант начала острое постепенное 2.Количество пораженных суставов а)моноартрит б)олигоартрит в)полиартрит 3.Характер и симметричность артрита — — а)стойкий — б)нестойкий в)симметричный г) несимметричный 4.Местные изменения над суставами а)гиперемия кожи — 8

9 б)местное повышение температуры — При ревматическом артрите доминируют остро возникшие боли в суставах. Кожа над пораженными суставами горячая, гиперемирована. Характерна быстрая динамика суставного синдрома. В течение суток или нескольких часов процесс заканчивается в одном суставе и переходит на другой. В отличие от РА все суставные явления при ревматизме полностью обратимы, не дают стойких изменений формы суставов. При ревматизме учитываются признаки поражения миокарда. За последние годы клиника суставного синдрома при ревматизме изменилась. Нередко отсутствует симметричность поражения, иногда даже поражается один сустав. У многих больных наблюдаются только артралгии. Все это, конечно затрудняет дифференциацию двух заболеваний. Определенные трудности могут возникнуть в дифференциальной диагностике РА и болезни Рейтера (БР) (таблица 2). В отличие от РА при БР в начальной фазе болезни не поражаются суставы верхних конечностей. При БР поражаются преимущественно коленные, голеностопные, суставы стоп, крестцово-подвздошные сочленения, иногда позвоночник. Экссудативные явления в суставах держатся довольно долго и сопровождаются сильными болями, суставной синдром преимущественно асимметричный. БР свойственна ранняя мышечная атрофия, «сосискообразная» деформация пальцев. Облегчает диагностику БР поражение глаз по типу конъюнктивита, а также уретрит. Информативно бактериологическое и серологическое обследование на дизентерию, сальмонеллез, иерсиниоз, урогенитальную инфекцию. Таблица 2. Дифференциально-диагностические признаки ревматоидного артрита и болезни Рейтера у детей Признаки РА БР 1.Пол мальчики девочки _ 2.Возраст до 5 лет старше 5 лет 3.Вариант начала острое подострое Количество пораженных суставов а)моноартрит б)олигоартрит в)полиартрит — 5.Локализация поражений суставов а)крупные суставы нижних конечностей б)крупные суставы верхних конечностей в)мелкие суставы кистей — г)мелкие суставы стоп — д)шейный отдел позвоночника — 9

10 е)сакроилеальный отдел — ж)область пяток, энтезопатии — з)тазобедренные суставы Местные изменения над пораженными суставами а) «сосискообразная» деформация пальцев б)гиперемия кожи в)местное повышение температуры 5.Увеличение периферических лимфатических узлов 6.Увеличение печени 7.Увеличение селезенки — 8.Диарея — 9.Конъюнктивит — 10.Передний увеит, иридоциклит — 11.Кератодермия — 12.Уретрит — 13.РФ в сыворотке крови в синовиальной жидкости HLA B27-15.Положительные результаты бактериологического и серологического исследования(кишечная и урогенитальная инфекция) — _ — При распознавании РА необходима дифференциальная диагностика с начальной фазой болезни Бехтерева (ББ). (таблица3 ). Таблица 3 Дифференциально-диагностические признаки болезни Бехтерева и ревматоидного артрита у детей Признаки ББ РА 1.Количество пораженных суставов а)моноартрит б)олигоартрит в)полиартрит 2.Локализация поражений суставов а)крупные суставы нижних конечностей б)суставы верхних конечностей в)область пяток — г)шейный отдел позвоночника д)грудной отдел — е)поясничный отдел — ж)крестцово-подвздошное сочленение — 3.Характер и симметричность артрита а)стойкий б)нестойкий в)симметричный г)несимметричный 10

11 4.Передний увеит 5.РФ в сыворотке крови в синовиальной жидкости Наличие HLA B27 — При ББ поражение периферических суставов предшествует признакам поражения позвоночника. В детском возрасте поражения сакроилеального и других отделов позвоночника могут не проявляться вовсе. Различия периферического артрита при РА и ББ касаются прежде всего локализации процесса. При ревматоидном воспалении значительно чаще затрагиваются в процесс суставы верхних конечностей, включая межфаланговые суставы кисти. Для РА в детском возрасте совершенно нехарактерна локализация воспаления в нижних отделах позвоночника и сакроилеальных сочленениях, а также боли в пятках. Ревматоидный процесс никогда не начинается с поражения тазобедренных суставов. Одинаково часто при РА и ББ развивается передний увеит ирит, иридоциклит. Однако клиническая картина его различна. При РА передний увеит преимущественно хронический с неблагоприятным исходом, а при ББ доброкачественный, быстропроходяший. В пользу РА свидетельствует также более частое увеличение периферических лимфатических узлов (подмышечных, кубитальных), печени и селезенки. Наличие РФ в сыворотке и / или/ синовиальной жидкости подтверждает РА, а НL АВ27 говорит скорее в пользу АС. Нередко периферический артрит при псориазе (ПА) можно принять за РА (таблица4). ПА протекает в детском возрасте как банальный моноартрит, в дальнейшем как симметричный артрит крупных суставов нижних конечностей. Нередко он предшествует кожным проявлениям за месяцы и даже годы. В отличии от РА при ПА редко увеличиваются лимфатические узлы, печень и селезенка, и обнаруживается РФ в сыворотке и синовиальной жидкости. Таблица 4. Дифференциально-диагностические признаки ревматоидного и псориатического артритов у детей Признаки РА ПА Поражение сакроилеального отдела позвоночника — — Поражение пяток, энтезопатии — — Поражение тазобедренных суставов — — Гиперемия кожи над пораженным суставом — Псориатическое поражение кожи и (или) ногтей — Увеличение лимфатических узлов — Увеличение печени — Увеличение селезенки — Увеит — Уретрит, цистит, пиелонефрит — — РФ обнаружен в сыворотке крови — РФ обнаружен в синовиальной жидкости — РеА (таблица5) имеет сходные черты с РА особенно в случаях рецидивирующего и хронического течения. Преимущественно острое, циклическое развитие суставного синдрома у большинства детей с постэнтероколитическим РеА, 11

12 отсутствие выраженной гиперплазии периферических лимфатических узлов (кубитальных, подмышечных), а также лабораторные анализы, подтверждающие инфекционный характер процесса, позволяют исключить РА. Таблица 5 Дифференциально-диагностические признаки ревматоидного и реактивного постэнтероколитического артрита у детей Признаки РА РеА Пол мальчики Девочки Возраст до 5 лет старше 5 лет Начало болезни острое Подострое — — Поражение шейного отдела позвоночника — Характер и симметричность артрита стойкий нестойкий симметричный несимметричный — — Увеличение лимфатических узлов Увеличение печени Увеличение селезенки — Увеит — Конъюнктивит — Уретрит, цистит, пиелонефрит — РФ обнаружен в крови — РФ обнаружен в синовиальной жидкости — HLA B27 обнаружен — Положительные результаты бактериологии и серологии на кишечную инфекцию — Ныне существующие критерии диагностики РА у детей, предложенные АРА, А.В.Долгополовой и соавт..(1976), А.А.Яковлевой (1977) приемлемы для общей группы заболевания, независимо от формы, что вносит существенные осложнения в диагностику. Предложенные ранее критерии диагностики РА основаны главным образом на определении частоты встречаемости симптомов и синдромов и не отражают отличительные особенности одних и тех же признаков в диагностике артритов различного генеза. Предложенные нами диагностические критерии для различных нозологических форм артритов представлены в виде таблиц информативного веса симптомов, синдромов и их сочетаний. Анализ диагностических признаков проводился в сравнении с другими артритами, что позволило оценить их дифференциально-диагностический вес. Диагностическая ценность признаков при артритах различного генеза отличается в различные периоды болезни, что позволило выделить диагностические признаки для раннего периода и разгара. Критерии ранней фазы(до 6 месяцев от начала болезни) суставной формы РА (при обнаружении симптомов артрита). 12 —

13 Основные (О) Дополнительные (Д) 1 степень диагностической ценности Увеличение периферических Женский пол лимфатических узлов 1 степени 2 степень диагностической ценности Увеличение печени и селезенки Нарушения функции суставов 3 степень диагностической ценности Утренняя скованность более 30 минут, до 12 часов дня 5 степень диагностической ценности Симметричное поражение Симметричное поражение локтевых лучезапястных суставов суставов Симметричное поражение мелких суставов кистей Диагностически ценных симптомов дебюта РА было мало, что во многом объясняется трудностями диагностики в этот период болезни. При обязательном обнаружении симптомов артрита диагностически значимы лимфаденопатия 1 степени, незначительное увеличение печени и селезенки, утренняя скованность до 30 минут и более, симметричное поражение суставов с вовлечением в процесс мелких суставов кистей, локтевых суставов. При наличии симптомов артрита в дебюте суставной формы РА обнаружение основного симптома 1 степени диагностической ценности явилось обязательным, симптомов 2 и 3 степени желательным, а симптомов 5 степени — возможным. Критерии диагностики суставной формы РА в разгар болезни. Основные (О) Дополнительные (Д) 1 степень диагностической ценности Сохранение умеренных артралгий или признаков артрита через 6 месяцев от начала болезни Пальпаторное уплотнение капсулы сустава и другие проявления пролиферативного компонена воспаления 2 степень диагностической ценности Лимфаденопатия II и большей степени Поражение глаз (увеит, иридоциклит, конъюнктивит) Увеличение печение более чем на 2 см Скованность общая или местная до 12 часов дня Сохранение генерализации суставного Нарушения функции суставов 1 степени синдрома до 1 года от начала болезни Скованность общая или местная до 16 Поражение хрящевых суставов часов дня Симметричное поражение Быстропрогрессирующее течение лучезапястных суставов Симметричное поражение мелких С-реактивный белок 3 и выше суставов кисти Симметричное поражение 11 степень местной цитологической 13

Смотрите так же:  Артроз стопы как снять боль

14 голеностопных суставов Функциональные нарушения суставов Анемия средней тяжести ЦИК в синовиальной жидкости умеренно повышены (65,0-9,7) Высокий титр РФ в синовиальной жидкости (1:360* или 1:240**и более) Остеопороз умеренный 3 степень диагностической ценности Лимфаденопатия 1 степени с вовлечением кубитальных и подмышечных узлов Симметричное коленных суставов поражение активности ( I=10,0-99,9) Появление первых признаков артрита от 4 недель до 3 месяцев от начала болезни Вовлечение второго (других) сустава через 6 месяцев и более после появления первых признаков артрита Высокий титр РФ в сыворотке Субфебрильный подъем температуры крови (1:280* или 1:180** и выше) Местная активность III степени 4 степень диагностической ценности Симметричное поражение Лейкоцитоз (16-20) 10 /л локтевых суставов 5 степень диагностической ценности Увеличение селезенки более, чем на 1 см Примечание.*-реакция Ваалера-Роузе ** — латекс агглютинации Высокой диагностической ценностью обладают ведущие симптомы суставного синдрома стойкий артрит, пальпаторное уплотнение капсулы сустава, симметричное поражение лучезапястных, мелких суставов кистей, голеностопных суставов, коленных, локтевых, поражение хрящевых суставов, генерализация суставного синдрома в сроки до 1 года, скованность общая или местная до 12 часов или до 16 часов, функциональные нарушения суставов 1-2 степени. В этот период болезни определяется значимость слабых системных нарушений лимфаденопатия 2 и большей степени с вовлечением кубитальных, подмышечных лимфатических узлов, увеличение печени более 2 см, ревматоидное поражение глаз, субфебрильный подъем температуры, возможно быстропрогрессирующее течение. Показатели гуморальной активности и местной цитологической активности имеют скорее прогностическое, чем диагностическое значение. Высокий титр РФ в сыворотке крови и синовиальной жидкости, а также остеопороз имеют вспомогательное значение в диагностике данной формы РА. Определение классического РА суставной формы возможно при обязательном наличии артрита в комплексе с симптомами 1 и 2 степени диагностической ценности как основных, так и дополнительных. Желательно присутствие большинства основных симптомов 3,4 степени диагностической ценности. Возможно обнаружение большинства дополнительных симптомов 3,4,5 степени.для подтверждения классического РА суставной формы обязательно обнаружение морфологических особенностей синовита (таблица6). Диагностика определенного РА суставной формы возможно при обязательном наличии основных симптомов 1 и дополнительных 2 степени диагностической ценности. Желательно обнаружение большинства дополнительных симптомов тех же степеней диагностической ценности. 14

15 Таблица 6. Схема постановки диагноза суставной формы по набору клинических признаков Степень Классический Определенный Вероятный вероятности диагноза Обязательные признаки О-1,2 Д-1,2 О-1 и Д-2 О-1,Д-1 (два) или О-2 и Д-2 (десять) Желательные признаки О-3,4 (три) Д-1 и Д-2 (>четырех) Д-1 или Д-2 (четыре) Возможные признаки Д-3,4,5 (три) О-3,4,5. и Д-3,4,5 (>пяти) О-3,4,5 (пять) и Д-3,4,5. Для подтверждения «классического» РА обязательно обнаружение морфологических особенностей синовита. Патоморфологической основой ревматоидного поражения суставов является хронический экссудативнопролиферативный синовит. Патоморфологическое подтверждение особенностей синовита является обязательным при моноартикулярном варианте поражения. Особую диагностическую сложность представляет дифференциальная диагностика ревматоидного моноартрита и пигментно-виллезного синовита Это своеобразное поражение суставов, пограничное между воспалительным и опухолевым процессом, встречается нечасто. Из-за разрастания стромы синовиальной оболочки, повторных кровоизлияний вследствие ангиоматоза, способствующих реактивному воспалению, пораженный сустав выглядит массивным, имеет плотную капсулу, функция его ограничена. Процесс чаще односторонний с преимущественной локализацией в коленном, иногда тазобедренном суставе. Синовиальная жидкость в связи с примесью крови приобретает коричневую окраску, что отличает ее от экссудата при РА. В наборе диагностически ценных признаков суставно-висцеральной формы РА суставные проявления уступают признакам системности поражений. Критерии диагностики суставно-висцеральной формы ревматоидного артрита в ранней фазе Основные (О) Дополнительные (Д) 1 степень диагностической ценности Лихорадка Острое начало Лимфаденопатия 1-2 степени Увеличение печени и селезенки Утренняя скованность до 12 часов Выпот в полость сустава 2 степень диагностической ценности Тяжелое общее состояние Поражение хрящевых суставов Симметричное поражение Симметричное поражение межфаланговых суставов кистей голеностопных суставов Симметричное поражение Нарушение функции суставов локтевых суставов Возраст от 3 до 5 лет 3 степень диагностической ценности 15

16 Полиартрит Генерализация процесса в первые 3 месяца от начала болезни Симметричное поражение коленных суставов Симметричное поражение тазобедренных суставов Обязательными для диагностики начала суставно-висцеральной формы РА явились системные проявления основные и дополнительные 1 степени, а также суставные из числа основных 2 степени. Критерии диагностики суставно-висцеральной формы ревматоидного артрита в разгар заболевания. Основные (О) 1 степень диагностической ценности 2 степень диагностической ценности Лихорадка Аллергическая Лимфаденопатия 2 степени и больше с вовлечением кубитальных, подмышечных узлов 16 сыпь Поражение внутренних органов(плеврит, пневмонит) Увеличение печени более, чем на 2 см Признаки активного артрита (припухлость, местное повышение температуры) Увеличение селезенки более, чем на 1 см Анемия 2-3 Скованность общая и (или) местная до 16 часов Симметричное поражение лучезапястных суставов Симметричное поражение локтевых суставов Симметричное поражение межфаланговых суставов Симметричное поражение голеностопных суставов Непрерывно-рецидивирующее течение степени Высокий титр РФ в сыворотке крови (1:280*или 1:180**и выше) Высокий титр РФ в синовиальной жидкости (1:360* или 1:240** и выше) Умеренный системный остеопороз Высокий уровень ЦИК синовиальной жидкости (52,4-6,1)

17 Признаки активного артрита с выпотом в полость сустава Гиперемия кожи и (или) пигментация над пораженными суставами Сильные боли в суставах Пальпаторное уплотнение капсулы сустава Нарушения функции суставов 2 и большей степени Максимальная степень общей активности Лейкоцитоз ( /л и выше) Ускорение СОЭ более 30 мм в час С-реактивный белок 3 и более Увеличение aльфа-2 и гамма — глобулиновых фракций крови Цитологическая активность синовиальной жидкости 3 степени 3 степень диагностической ценности Симметричное поражение коленных суставов Дополнительные (Д) 1 степень 2 степень 3 степень Поражение суставов хрящевого типа Поражение сердца Высокий уровень ЦИК в крови (241,5-28,4)) Генерализация суставного синдрома весь период болезни Сильные боли в суставах Поражение почек Длительность болезни более 3 лет Примечание. * -реакция Ваалера Роузе Лейкопения (3-5 10/л) **- латекс агглютинации В этот период в критериях диагностики выделяются симптомы общего характера лихорадка, лимфаденопатия 2 и большей степени с обязательным вовлечением в процесс кубитальных и подмышечных лимфатических узлов, увеличение печени более 2 см, селезенки более 1 см, скованность до 16 часов, аллергическая сыпь, поражение сердечно-сосудистой системы, почек. Суставной синдром характеризуется сочетанием признаков активного воспаления и пальпаторного уплотнения капсулы сустава. Диагностически важно обнаружение поражений внутренних органов, признаков генерализации суставного синдрома и остеопороза. Представленные критерии позволили диагностировать суставно-висцеральную форму по оптимальному набору признаков (таблица 7). Таблица 7. Схема постановки диагноза суставно-висцеральной формы РА по набору клинических признаков Степень вероятности диагноза Обязательные признаки Желательные Признаки «Классический» «Определенный» «Вероятный» О-1 Д-1 О-1 О-1 (>12) О-2 Д-1 О-2 Д-1 О-1 ( шести) Д-2 Д-2 О-2 ( 6) Д-2 (>3) Для диагностики «классического» РА суставно-висцеральной формы в разгар болезни обязательно наличие комплекса симптомов 1 степени диагностической ценности как основных, так и дополнительных. Основные симптомы 2 степени желательны в диагностике суставно-висцеральной формы, однако отсутствие нескольких из них не исключало классического его проявления. Обнаружение дополнительных симптомов 2 степени диагностической ценности возможно для диагностики «классического» варианта суставно-висцеральной формы. Для диагностики «определенного» РА суставно-висцеральной формы обязательно наличие основных признаков 1 степени диагностической ценности. Дополнительные признаки 1 степени, а также большинство основных 2 степени желательны. При этом возможно обнаружение дополнительных симптомов 2 степени и лишь некоторых основных симптомов. Для постановки «вероятного» диагноза обязательно наличие большинства основных симптомов 1 степени, желательны дополнительные симптомы 1 степени и меньшая часть основных, возможно обнаружение более шести основных и более трех дополнительных 2 степени. 3. БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА (АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ) В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ БЕХТЕРЕВА Болезнь Бехтерева (ББ) или анкилозирующий спондилоартрит (АС) хроническое прогрессирующее заболевание позвоночника и суставов. Развернутая клиническая картина с типичным поражением позвоночника формируется в течение длительного времени, в среднем через 5-6 лет от появления первых признаков болезни. По этой причине и в связи с относительной редкостью ББ у детей его клиника в этом возрасте изучена мало. У 25% взрослых больных начало заболевания отмечается в детском и подростковом возрасте. Чаще болеют мальчики (9\1) в возрасте от 9 до 13 лет Течение заболевания в целом доброкачественное, преимущественно медленно-прогрессирующее с периодами обострений. В детском возрасте наиболее часто диагностируется периферическая форма ББ. В течении ББ выделяются несколько периодов продромальный (преспондилический), начальный или ранний, собственно спондилический или стадия выраженных клинических проявлений, конечный период. Рассмотрение стадий эволюции болезни с фиксацией внимания на начальной фазе представляется целесообразным, особенно в целях своевременной диагностики. Выделены следующие варианты начала АС. 1. Начало с болей в области крестца и поясницы по типу радикулита или ишиаса при первичной локализации процесса в этих отделах позвоночника, 2. Начало с моно-олигоартрита периферических суставов, 3. Начало по типу подострого ревматического полиартрита или РА 4. Начало с острого лихорадочного синдрома, 5. Начало с внесуставных проявлений поражения глаз (ирит, иридоциклит), сердца, сосудов У подростков крестцово-поясничный болевой синдром наблюдается в дебюте АС почти в 3 раза реже, чем у взрослых. На нашем материале боли в позвоночнике в качестве первого признака зафиксированы лишь у 18%. Для детей и подростков 18

19 наиболее типичен вариант начала с моно-олигоартрита. Периферический артрит и\или артралгии локализовались преимущественно в суставах нижних конечностей (коленные, голеностопные, тазобедренные) и много реже в суставах верхних конечностей. У 20% детей отмечались боли в пятках, чаще односторонние. В этот период столько же больных жаловались на боли в одном из отделов позвоночника (чаще поясничный и крестцово-подвздошный). Монолокальный характер поражения свойственен и РА. В данном случае, боли чаще локализуются в суставах рук, очень редко в дебюте в тазобедренных суставах, практически нет жалоб на грудной и нижележащие отделы позвоночника, и на пятки. В разгар болезни (через 3 года и более от начала) преобладает поражение суставов нижних конечностей, сохраняется тенденция к вовлечению в процесс одного или нескольких суставов. В 38% случаев отмечались боли в пятках. Характерной особенностью периферического артрита у детей ББ является обратимость, нестойкость клинических признаков, с последующим их рецидивированием. Продолжительность атаки периферического артрита широко колеблется от нескольких недель- до месяцев. Клиника повторных приступов в первые годы болезни тяжелее предыдущих с нередким вовлечением новых суставов. В более позднем периоде болезни возможно поражение тазобедренных суставов, рельефнее выступает поражение позвоночника. Поражение тазобедренных суставов рассматривается как неблагоприятная локализация периферического артрита, признак прогрессирующего течения болезни. Спондилоартрит развивается практически у всех заболевших, носит восходящий характер, захватывая в первую очередь нижние отделы. Клиническая симптоматика со стороны позвоночника в начальной фазе небогатая. Выявляется (не у всех пациентов) болезненность при пальпации и перкуссии главным образом в крестцово-поясничной области, иногда в реберно-позвонковых, грудино-реберных суставах. Может быть обнаружено рано возникающее напряжение прямых мышц спины без ограничения движений или с умеренным уменьшением разгибания в пояснице. Возможно нарушение осанки в виде сглаживания физиологического поясничного лордоза и появления небольшого дорсального кифоза в грудном сегменте. Патологический процесс развивается в позвоночнике медленно- годами. В поздней стадии болезни, наблюдаемой преимущественно у взрослых больных, отмечаются изменения осанки, обусловленные двумя видами деформации позвоночника кифотическим (при поражении передней связки позвоночника) и экстензорным (ригидным) при поражении боковых связок позвоночника. При первом формируется кифоз и кифосколиоз грудного отдела, гиперлордоз шейного, отсутствует поясничный лордоз поза «просителя». Экстензорный тип характеризуется прямой доскообразной спиной, уплощенной грудной клеткой, находящей как бы в положении глубокого вдоха. У детей и подростков заметные анатомические изменения позвоночника и сакроилеального сочленения не успевают еще сформироваться по времени. Поэтому в этом возрасте прослеживается самое начало развития процесса. Картина периферической крови при ББ в детском возрасте не всегда информативна, поскольку она изменяется лишь при высокой общей активности процесса. У больных ББ, гематологические сдвиги минимальны или отсутствуют. В качестве дифференциально-диагностических признаков некоторые авторы рекомендуют оценивать изменение уровня некоторых ферментов. При ББ отмечается более низкая по сравнению с другими артритами активность гиалуронидазы и кислой фосфатазы и повышение активности а-глюкозидазы. У половины взрослых больных отмечается повышенная активность сывороточной щелочной фосфатазы и кислой протеиназы. 19

Смотрите так же:  Рациональная обувь при плоскостопии

20 У детей, больных ББ отмечалось повышение основных классов иммуноглобулинов. ИК (иного состава в сравнении с РА) обнаружены у 30-56% больных. Носительство HLAB27 отмечено у 89,2% больных. Отсутствие этого антигена не исключает возможность классической ББ. РФ у обследованных больных не выявлен. У больных ББ и РА, цитологические и иммунологические изменения синовиальной жидкости однотипны что отражает общность происходящих при них процессов иммунного воспаления. Однако у больных РА они отличаются большей глубиной. Отсутствие РФ в синовиальной жидкости при ББ может служить целям дифференциальной диагностики. Рентгенологические изменения периферических суставов и отделов позвоночника при ББ у детей не значительные даже при большой продолжительности болезни, у некоторых детей они длительно отсутствуют. Чаще других признаков выявляется околосуставной остеопороз, нередко уплотнение мягких тканей, реже сужение и расширение суставной щели и совсем редко субхондральный остеосклероз. При длительности болезни более 5 лет возможна нечеткость суставной щели, сужение, умеренный остеопороз, субхондральный остеосклероз основания вертлужной впадины. Эрозии, остеосклероз, остеофиты обнаруживаются в местах прикрепления сухожилий и связок в области пяточных костей, костей таза, передней поверхности бугристости большой берцовой кости. Рентгенологические признаки сакроилеита запаздывают в сравнении с клинической симптоматикой. Это обстоятельство снижает диагностическую ценность рентгенологического метода в распознавании сакроилеита. Наиболее характерен двусторонний сакроилеит. 1 рентгенологическую стадию характеризует расплывчатость, нечеткость суставных поверхностей крестца и подвздошной кости, расширение суставной щели в следствии остеопороза, очаговый субхондральный (подхрящевой) остеосклероз, 2 узурация, сужение их и нечеткость суставной щели, выраженный подхрящевой остеосклероз, 3- частичный анкилоз крестцово-подвздошных суставов, 4- полный анкилоз. Две первые стадии диагностированы у детей с длительностью болезни до5 лет, третья после 5 лет. Односторнний и двусторонний сакроилеит определяется одинаково часто. Рентгенологические признаки сакроилеита обнаружены нами у 67% больных с клинически и инструментально установленным сакроилеитом. Рентгенологические признаки поражения других отделов позвоночника выявляются позже, чем в сакроилеальном сочленении и отражают изменения воспалительного и дистрофического характера, развивающиеся в межпозвоночных суставах, прилегающих участках ребер, в связках. При развитии переднего спондилита рентгенологически определяется эррозирование в верхних и нижних передних углах тел позвонков с явлениями остеосклероза. В результате исчезает нормальная вогнутость тел позвонков симптом «квадратизации». Он может развиться и как следствие обызвествления передней продольной связки. Позднее развивается оссификация связок позвоночника. Формируются также костные в виде спикул мостики между позвонками (синдесмофиты) с преимущественной локализацией в переходных отделах позвоночника. В отличии от остеофитов они имеют вертикальное направление. Положительную оценку в диагностике ББ получил сцинтиграфический метод с применением остеотропных препаратов, меченных технецием. Метод позволяет зафиксировать изменения в клинически интактных суставах и позвоночнике. Объективная информация, получаемая сцинтиграфией, убедительно документирует дифференциальный диагноз спондилоартропатий и артритов без поражения нижних 20

21 отделов позвоночника, в том числе и РА. Метод нуждается в широком внедрении для использования в детской артрологии. Уже в ранней фазе тепловизионное исследование выявляет повышение термогенной активности в пораженных и интактных суставах. Эти методы заслуживают широкого внедрения в детскую артрологическую практику. Гистологически в биоптатах синовиальной оболочки при ББ отмечаются изменения, которые расцениваются как проявления хронического синовита, отличающего от ревматоидного по ряду признаков. В дифференциальной диагностике ББ значится кольцевидный склероз стенок сосудов и большая выраженность в сравнении с РА фибробластических реакций, склероза и липоматоза. Эти морфологические особенности служат ценным дополнением при обследовании больных с подозрением на АС. ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ БЕХТЕРЕВА Дифференциальный диагноз ББ проводится помимо РА с заболеваниями из группы серонегативных спондилоартритов. Таблица 8 Дифференциально-диагностические признаки болезней Бехтерева и Рейтера Признаки ББ БР Начало болезни острое — постепенное Предшествующий уретрит или диарея — Конъюнктивит — Иридоциклит — Кератодермия — «Сосискообразная» дефигурация пальцев — Гиперемия кожи над суставами — Поражение мелких суставов стоп Поражение тазобедренных суставов — Энтезопатии в области пятки Сакроилеит односторонний двусторонний HLA B27 обнаружен Чаще других возникает необходимость в дифференциальной диагностике с болезнью Рейтера (БР), особенно при отсутствии некоторых кардинальных признаков (таблица 8). В отличии от ББ, БР начинается и протекает более остро с выраженной у многих больных цикличностью и склонностью к спонтанным ремиссиям. Для нее характерно поражение кожи и слизистых, более частое вовлечение мелких суставов нижних конечностей, «сосискообразная» деформация пальцев, ранняя мышечная атрофия. У детей важно для диагностики обследование на дизентерию, сальмонеллез, иерсиниоз. ББ приходится дифференцировать с ПА (таблица 9) в связи с особенностями периферического артрита и сакроилеита. 21

22 Таблица 9 Дифференциально-диагностические признаки болезни Бехтерева и псориатического артрита у детей Клинические признаки ББ ПА Начало болезни острое постепенное — — Локализация артрита нижние конечности верхние конечности верхние и нижние Поражение тазобедренных суставов — Сакроилеит — Поражение дистальных межфаланговых суставов — Изменение тканей и цвета кожи над суставами — Энтезопатии Псориатическое изменение кожи и ногтей — Передний увеит — HLA B27 — Утвердиться в диагнозе ББ и отвергнуть ПА помогает прежде всего отсутствие характерных для псориаза изменений кожи и ногтей, преимущественное поражение крупных суставов нижних конечностей с ранним вовлечением тазобедренных суставов, отсутствие артрита дистальных межфаланговых суставов с реакцией мягких тканей и своеобразной окраской кожи, наличие HLAB27 антигена. В начальном периоде ББ в связи с нередким поражением одного сустава возникает необходимость в его дифференциальной диагностике с моноартритами различного происхождения и локализации. При вовлечении тазобедренного сустава чаще других проводится дифференциация с туберкулезным артритом и остеохондропатией головки бедренной кости- болезнью Пертеса (таблица10). Таблица 10 Дифференциально-диагностическая таблица (Болезнь Бехтерева-туберкулез сустава остеохондропатия) Симптомы ББ Туберкулезный артрит Наиболее часто коленный, тазобедренный поражаемый сустав голеностопный тазобедренный Утренняя скованность — — Ночные вскрикивания — — Симптом Александрова — — Остеохондро патия тазобедренный Натечные абсцессы, свищи Остеопороз суставных концов — — Очаговый В позднем периоде 22

23 Очаг деструкции в кости — Фрагментация Туберкулиновые пробы — — Преобладание — — нейтрофилов в синовиальной жидкости Туберкулезные микобактерии в синовиальной жидкости — — В пользу ББ будет говорить динамика процесса его развитие из моно-,в олиго- и полиартикулярное и вовлечение сакроилеального и других отделов позвоночника. При туберкулезном артрите характерен симптом Александрова, натечные абсцессы и свищи в запущенных случаях. Рентгенологически при ББ отмечается остеопороз суставных концов, а при туберкулезе очаговый. Синовиальная жидкость при ББ в случаях максимальной активности, в отличие от туберкулезного артрита, с высоким уровнем нейтрофилов. Дифференцировать ББ следует также с кокситами любого происхождения (вирусными, гнойными) У детей возможен также преходящий асимметричный артрит тазобедренного сустава с доброкачественным течением. Его признаки исчезают бесследно в течение недель и не рецидивируют. Этиология и патогенез этого артрита образно именуемого зарубежными педиатрами как «насморк» тазобедренного сустава, нуждается в дальнейшей расшифровке. Для распознавания ББ предлагались многочисленные диагностические критерии (Римские, Нью-Иоркские, В.М.Чепой, М.Г.Астапенко). Одна все они разработаны на материале взрослых больных ББ. Имелись попытки отдельных педиатров создать диагностические критерии ББ у детей ( Shaller,1977, Canz G., Truckenbrodt,1985, А.А.Яковлеа,1991). Однако в предложенных ими критериях отсутствовал основной признак — сакроилеит. Имелись лишь указания на боли в поясничной области и крестцово-подвздошном сочленении. Как показал наш опыт, у детей не следует пренебрегать диагностикой сакроилеита, она возможна в том числе с помощью современных инструментально-графических методов исследования. Представляется целесообразным использование самостоятельных критериев для диагностики ББ у детей. Диагностические критерии ББ в ранней фазе болезни (до 3 лет от начала болезни в детском возрасте). Основные (О) Дополнительные (Д) 2 степень диагностической ценности Нарушение подвижности в различных отделах позвоночника с обязательным вовлечением поясничного отдела Боли в сакроилеальном сочленении и (или) в поясничном отделе и (или) пятках Отягощенная наследственность по ББ и другим HLA B27 зависимым заболеваниям Доброкачественный увеит, иридоциклит, ирит Асимметричное поражение Постепенное начало голеностопных суставов Асимметричное поражение тазобедренных суставов 3 степень диагностической ценности 23