Фнс при ревматоидном артрите

Медико-социальная экспертиза

Возраст 54 года, болею РА 8 лет. Диагноз по выписке из стационара: стадия III, активность II. Осложнение: ФНС III, ФК III, двусторонее плоскостопие, сгибательная контракутра локтев. суставов, лимфостаз нижн.конечностей, радиокулагия в шейном отделе позвоночника, хроническая вертеброзилярная недостаточность.
Сопутствующие: гипертония II, ожирение III, варикозная болезнь, посттромбатическая болезнь правой голени, хронический гастрит.
Рентгенология: сужение суставной щели на голеностопе до 0,1 см.
В ноябре прошлого года мне почти при таком же диагнозе была снята инвалидность. В августе этого года я снова иду на МСЭ.
В кистях, пальцах, коленном и тазобедренных суставах движения практически у меня не ограничены. В левом плечевом суставе движение 45град. Голеностоп — 10 градусов, при обострении лишь покачивание. В настоящее время очень сильные отеки этих суставов. В шейном суставе поворот налево 20 град. направо — нормально. При длительной ходьбе, сидении в транспорте возникают боли в основании шеи и в нижней части черепа. Трудно бывает держать голову. Во время сна, начиная с 4 часов утра бывает головная боль наряду со скованностью шеи. Часа через 2 после подъема головная боль проходит вместе со скованность шеи.
Скованность в пальцах проходит всех быстрее (минут за 10) но сопровождается значительными болями. Шеи скованность проходит от часа до 2, плечей и локтей скованность держится всех дольше до 3 часов, но бывает что совсем не проходит.

Какова вероятность того что я получу инвалидность на этот раз?

Медико-социальная экспертиза

Так гораздо лучше.
Сгибание — практически не ограничено.
Разгибание до 145.
Как я и писал выше — умеренные сгибательные контрактуры локтевых суставов.
Я ценю, конечно, Ваше доверие к моим консультациям, но все же рекомендую дело довести до конца (раз уж почти оформили документы — осталось только их сдать — не стоит останавливаться на полпути).
Так что у меня к Вам будет сразу 2 просьбы:
1.Пройти МСЭ.
2.Отписаться по результату.

Мне лично будет крайне тяжело думать, что из-за моей (возможно — ошибочной) консультации — Вы лишитесь группы инвалидности (если откажетесь проходить МСЭ).
Все таки рекомендую МСЭ пройти.
А ЛИЧНО мое мнение — остается прежним — вероятность признания Вас инвалидом — очень невысокая.

В любом случае — желаю Вам удачи.

Здравствуйте )
Прошу вашего мнения на тему «имеет ли смысл идти на МСЭ».)

пол женский
возраст 45 лет
профессия — инженер механик литейного производства (не работала по профессии), работала — спец-ст ЦЗН
больничных не было, тк не работаю с 2009 года
в стационаре не лежала этот год, тк 5 месяцев не могла передвигаться из-за болей в пояснице по поводу грыжи, в больницу обращаться (живу в деревне) не было смысла, до города не смогла бы доехать
рост — 164
вес — 72

РА с 2003. Инвалидность устанавливалась несколько раз, но с 2009 г не ездила на переосвидетельствование.
Сейчас ситуация изменилась, есть сопутствующие.

Диагнозы
1) РА, поздняя стадия, средней степени активности, серопозитивный, АССР (+), 3-эрозивная, ФН-111. Полинейропатия. Полиостеоартроз. Остеопороз (через неделю еду на денситометрию)
2) (Невролог) корешковый компрессионный болевой синдром L5-S1. грыжа диска L5-S1, поясничный остеоартроз, нейродистрофическая стадия, справочно — грыжа 1,7 см (не ошиблась)
3) (Нейрохирург) О/хондроз поясничного отдела позвоночника 3 период. Прогредиентное течение. Межпозвонковая выпавшая грыжа диска L5-S1 со сдавливанием корешков конского хвоста с нарушением функции тазовых органов. (справочно — от операции отказалась, тк глупо делать — грыжи далее через каждый позвонок)

Буквально вчера сделано УЗИ сердца и упс. ) неприятность — перикардит, эхо-свободное пространство.
По поводу снимков — сделать нечем, локти не разгибаются, под углом согнуты, деформации пальцев конечностей, колено не разгибается.
Работала — юрист, специалист госорганизации, с 2009 года не работаю, тк нереально 8 часов работать.
Буду благодарна за Ваше мнение.

да, по поводу лечения — оч адекватное, получала мабтеру 4 года, сейчас 2 года — нельзя, принимаю араву 20мг, миакальцик, альфакальцидол, обезболивающие (ревматолог меняет) ну и лек-ва назначенные неврологом
Еще увидела, что Вы интересуетесь пользуется ли чел тростью — к сожалению, кисти рук настолько болят, в тч на изгиб, что рада бы, но тяжело.

Степени функциональной недостаточности суставов

(Астапенко М.Г. , 1956)

ФНС – I — имеется лишь легкое ограничение движений, позволяющее больному

заниматься обычным трудом, т.е. не лишающее его профессиональной трудоспособности.

ФНС – II — ограничение движений выражено настолько, что лишает больного профессиональной трудоспособности; вместе с тем значительно ограничена и возможность самообслуживания больного. Подобный больной, как правило, нуждается в стационарном лечении.

ФНС – III — очень резкое ограничение или полная потеря подвижности суставов, когда невозможно даже самообслуживание.

Рентгенологические стадии РА:

I – околосуставной остеопороз;

IIа – I+сужение суставных щелей;

IIb – IIа + немногочисленные костные эрозии (более 5);

III – стадия IIb + множественные (более 5) костные эрозии, подвывихи

IY – стадия III + костный анкилоз.

Показатели степени активности ревматоидного артрита

(В.А.Насонова, М.Г.Астапенко)

* Степень активности процесса определяется числом баллов: 1-я – 8 баллов; 2-я – 9-16 баллов; 3-я – 17-24 балла.

Для постановки диагноза РА используют критерии Американской коллегии ревматологов (1987г.)

  1. Утренняя скованность – скованность по утрам в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 часа.
  2. Артрит 3 и более суставов – припухание или выпот, установленный врачом по крайней мере в 3 суставах. Возможно поражение 14 суставов (с 2 сторон): пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных.
  3. Артрит суставов кистей – припухлость, по крайней мере, одной из следующих групп суставов: запястья, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых.
  4. Симметричный артрит – сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых).
  5. Ревматоидные узелки – подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях.
  6. РФ – обнаружение повышенных титров в сыворотке крови любым стандартизированным методом.
  7. Рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз, локализующиеся в суставах кистей и стоп и наиболее выраженные в клинически пораженных суставах.

Диагноз РА ставят при наличии не менее 4 из 7 критериев, при этом критерии с первого по четвертый должны сохраняться по крайней мере в течение 6 недель. При «достоверном» РА «чувствительность» критериев 91-94%, специфичность – 89%. При «раннем» РА (менее 12 нед.) специфичность критериев высокая (78-87%), но «чувствительность» (26-47%) низкая.

Примеры формулировки диагноза:

1. Ревматоидный полиартрит (с поражением суставов кистей, стоп, коленных суставов), серонегативный, медленно прогрессирующее течение, активность 2-й степени, стадия IIв, ФНС II.

Осложнения: амилоидоз почек, нефротический синдром, ХБП 1.

2. Ревматоидный артрит (с поражением мелких суставов кистей, стоп, тазобедренных суставов) с внесуставными проявлениями (гипотрофии межостных мышц, анемия, ревматоидные узелки), серопозитивный, медленно-прогрессирующее течение, активность III, стадия III, ФНС III.

Осложнение: асептический некроз головки бедренной кости слева.

Остеоартроз гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.

Клиническая классификация остеоартроза

(по ВНОР, 1990)

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2018 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.001 с) .

Особенности поражения нервной системы у больных ревматоидным артритом с антифосфолипидным синдромом Текст научной статьи по специальности «Ревматология»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Грошев С. А., Мамассшдов А. Т., Юсупов Ф. А.

Актуальность Нервная система (НС) часто вовлекается в патологический процесс при ревматоидном артрите (РА). Доступная литература указывает на поражение периферической НС (ПНС) при РА. Но развитие антифосфолипид-ного синдрома (АФС) у больных РА меняет картину неврологической симптоматики, выводя на первый план сосудистую патологию центральной НС (ЦНС). Цель работы: описание клиники поражения НС при РА с АФС. Материалы и методы Наблюдались 12 больных РА с поражением НС на фоне АФС. I степень активности была у 1 больной, II степень у 8, III степень у 3 больных. Быстро прогрессирующее течение было у 9 больных, у 3 медленно прогрессирующее течение. У всех обследованных отмечался полиартритический вариант РА. У 11 больных выявлен серопозитивный, а у 1 человека се-ронегативный РА. Функциональную недостаточность суставов I степени (ФНС-1) имела 1 больная, ФНС-П 8 и ФНС-Ш 3 человека. Обследование включало изучение клинических симптомов, использование инструментальных методов: ЭЭГ, Э хоЭГ, ЭНМГ, ультразвуковая доплерография сосудов головного мозга, исследование глазного дна, бульбомикроскопия и ЯМРТ головного и спинного мозга. Результаты У больных удалось констатировать наряду с периферической нейро-патией (у всех больных), вовлечение и ЦНС. Последнее проявлялось в виде синдромов: пирамидной недостаточности у 7 больных, экстрапирамидного у 3, вегетативно-ирритативного у 11 больных; астенического у всех 12 больных; у 3 больных поражение НС было представлено острыми нарушениями мозгового кровообращения (НМК), при этом у 1 больной по типу ишемического инсульта и у 2 больных преходящими НМК. Заключение При лечении и реабилитации больных РА с АФС обязательно нужно учитывать высокую вероятность поражения ЦНС дисциркуляторного ге-неза.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Грошев С.А., Мамассшдов А.Т., Юсупов Ф.А.,

Текст научной работы на тему «Особенности поражения нервной системы у больных ревматоидным артритом с антифосфолипидным синдромом»

ТЕЗИСЫ 11 ВСЕРОССИЙСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ РЕВМАТОЛОГОВ .СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.,

ВОРОНЕЖ, 24-26 МАЯ, 2006

ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ С АНТИФОСФОЛИПИДНЫМ СИНДРОМОМ

Грошев С.А., Мамасаидов А.Т., Юсупов Ф.А.

О ЦП МО при КГМА

Нервная система (НС) часто вовлекается в патологический процесс при ревматоидном артрите (РА). Доступная литература указывает на поражение периферической НС (ПНС) при РА. Но развитие антифосфолипид-ного синдрома (АФС) у больных РА меняет картину неврологической симптоматики, выводя на первый план сосудистую патологию центральной НС (ЦНС). Цель работы: описание клиники поражения НС при РА с АФС.

Материалы и метедм

Наблюдались 12 больных РА с поражением НС на фоне АФС. 1 степень активности была у I больной, И степень у 8, 111 степень у 3 больных. Быстро прогрессирующее течение было у 9 больных, у 3 — медленно прогрессирующее течение. У всех обследованных отмечался полиартритичес-кий вариант РА. У 11 больных выявлен серопозитивный, а у 1 человека серонегативный РА. Функциональную недостаточность суставов 1 степени (ФНС-1) имела 1 больная, ФНС-11 — 8 и ФНС-Ш 3 человека. Обследование включало изучение клинических симптомов, использование инструментальных методов: ЭЭГ. Э хоЭГ, ЭНМГ, ультразвуковая доплерография сосудов головного мозга, исследование глазного дна, бульбомикроскопия и ЯМРТ головного и спинного мозга.

У больных удалось констатировать наряду с периферической нейропатией (у всех больных), вовлечение и ЦНС. Последнее проявлялось в виде синдромов: пирамидной недостаточности у 7 больных, экстрапирамид-ного у 3, иегетативно-ирритативного у 11 больных; астенического у всех 12 больных; у 3 больных поражение НС было представлено острыми нарушениями мозгового кровообращения (НМК), при этом у I больной по типу ишемического инсульта и у 2 больных преходящими НМК.

При лечении и реабилитации больных РА с АФС обязательно нужно учитывать высокую вероятность поражения ЦНС дисциркуляторного ге-неза.

КОНСТИТУЦИОНАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПРЕЩИСПОЗИЦИЯ ЛИЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ И СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ

Гулиева А. А., Боев И.В., Гулиева Г. И.

Психоэмоциональное состояние больных связано с органическим >1 функциональным поражением нервной системы. Выявление психотипологических особенностей у лиц с системной красной волчанкой (СКВ) и системной склеродермией (ССД).

Материалы и методы

Обследовано 38 женщин с СКВ (20 чел.) и ССД (18 чел.) в возрасте от 18 до 55 лет. Использовались опросники «К-78», “УНП“, В.Леонгарда, Г.Айзенка, В.М.Русалова. Больные разделены на личностные психотипы по нозологии на 2 группы.

Выявлена коррелятивная связь с клиническим течением заболеваний. В группе с СКВ доминировали пациенты с истероидной структурой личности, с ССД — с циклоидной и эпилептоидной. В обеих группах -очень высокий уровень тревожности. При СКВ выявлены пограничные психические нарушения от астенических и сенесто-ипохондрических расстройств до аффективных. В группе с ССД — картина депрессии, суицида. коморбидные выраженному астеническому и ипохондрическому синдромам на фоне эмоциональной лабильности, нарушения мышления. Наблюдалась статистически достоверная тенденция к высоким уровням показателя невротизации при СКВ. очень высоких уровней невротизаиии и психопатизаиии при ССД.

СКВ и ССД сопровождается развитием психопатологических нарушений от астенических состояний различной степени выраженности до состояний с глубокого и быстрого истошения психических процессов, фобиями и ипохондрией, обосновывающих методы психотерапевтической коррекции. Аномальная личностная изменчивость предполагает конституционально-психотипологическую предиспозицию в формировании соматической патологии, коморбидной психопатологическим нарушениям:

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕФЛУНОМИДА ПРИ РАННЕМ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

Гулиева Г. И., Бодулина И. А.

Краевая клиническая больница, ¿. Ставрополь

Изучение эффективности лефлуномида при раннем ревматоидном артрите (РРА).

МЦТСПНЗЛЫ II М1-ТІІГШ

Лефлуномид получали 9 больных (5 жен. и 4 муж.) с РРА в возрасте от 19 до 30 лет (средний возраст 25,4 ±1,1 лет). Д лительность РРА к моменту назначения препарата была 7,4 ± 1 мес. Больные серопозитнвны по ревматоидному фактору (РФ) с активностью И, 111 ст. по индексу DAS. Данные рентгенограмм (ст. I — 4, ст. 11 — 3 бол.), МРТ (4), УЗИ суставов (2), внесуставные проявления РРА у 4 больных. Лефлуномид назначался по схеме: первые три дня по 100 мг/суг, далее по 20 мг/сут у 4-х, у 5 — с первого дня по 20 мг/сут. Эффективность препарата оценивалась по активности и прогрессированию РРА. Выраженность суставного синдрома анализировалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), индексу Риччи, продолжительности утренней скованности, тесту Lee, рентгенологическим данным с использованием метода Шарпа; показателям биохимии крови. Первый клинический эффект появился на 10-12 неделе применения. Уровень СРБ через 12 нед. уменьшился в 1,5 раза (р

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Функциональная недостаточность суставов;

Рентгенологические стадии РА

Особенности суставного синдрома при РА

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ (РА) — это хроническое системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита.

1. артрит мелких суставов кистей и стоп с формированием контрактур, подвывихов, симметричные, стойкие , множественные (3-х и более суставов)

Смотрите так же:  Избавление от натоптышей на ногах в домашних условиях

2. упорный и прогрессирующий характер течения

3. амиотрофии, сгибательная контрактура проксимального и переразгибание дистальных межфаланговых суставов, создающих картину «ревматоидной кисти»

4. длительная более 2-х часов утренняя скованность

5. ревматоидные подкожные узелки

6. наличие ревматоидного фактора

Внесуставные (системные) проявления:

— общие симптомы: слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка

— кожа: ревматоидные узелки, васкулит

— сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит

— дыхательная система: плеврит, интерстициальное заболевание легких

— почки: амилоидоз, васкулит, нефрит

Диагностические критерии РА (ARA, 1987)

1. утренняя скованность (более 1 часа)

2. артрит 3-х и более суставных зон

3. артрит суставов кисти

4. симметричный артрит

5. ревматические узелки

6. РФ в сыворотке крови

7. рентгенологические изменения

Диагноз РА выставляют при наличии 4 и более критериев (при этом критерии с 1 по 4 должны сохраняться, по крайней мере, в течение 6 нед).

I- околосуставной остеопороз

II А– изменения, характерные для стадии I +сужение суставных щелей

II В — изменения, характерные для стадии II А + немногочисленные костные эрозии (до 5)

III- изменения, характерные для стадии II В + множественные (более 5) костные эрозии, подвывихи в суставах

IV – изменения, характерные для стадии III + костный анкилоз

I- полностью сохранены самообслуживание, профессиональная и непрофессиональная деятельность

II– сохранены самообслуживание и непрофессиональная деятельность, ограничена профессиональная деятельность

III- сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность

IV — ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

Формулировка диагноза:Ревматоидный артрит, полиартрит с преимущественным поражением пястно-фаланговых, плечевых, локтевых суставов, серопозитивный, II степень активности, рентгенологическая стадия IIА, ФНС II.

ОСТЕОАРТРОЗ (ОА)– хроническое прогрессирующее невосполительное заболевание суставов неизвестной этиологии, характеризующееся дегенерацией суставного хряща и структурными изменениями субхондральной кости, а также явным или скрыто протекающим умеренно выраженным синовитом.

Клиническая классификация

1. Первичный (идиопатический) ОА:

· Локализованный (поражение менее 3 суставов)

· Генерализованный (поражение 3 и более различных суставов или суставных групп)

· врожденные заболевания или нарушения развития

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

Транскрипт

1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СОГЛАСОВАНО Заместитель начальника Главного управления кадровой политики, учебных заведений и науки Н.И. Доста УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра дравоохранения В.М.Ореховский 24 декабря 1998 г. 28 декабря 1998 г. Регистрационный МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ Минск Перейти к оглавлению

2 Учреждения-разработчики: Белорусский НИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (БНИИЭТИН) Авторы: канд. мед. наук Т.А. Стасевич, канд. мед. наук Е.В. Катько, А.Н. Пилипцевич Рецензенты: проф. Л.С.Гиткина, канд. мед. наук О.П. Шатыко Методические рекомендации посвящены разработке количественных критериев для медико-социальной экспертизы при ревматоидном артрите. Они включают разделы оценки клинико-функциональных нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности. Специальный раздел посвящен формированию индивидуальной программы реабилитации, предложены типовые программы реабилитации больного и инвалида. Методические рекомендации предназначены для врачей общей практики, врачейреабилитологов, врачей экспертов-реабилитологов МРЭК, студентов. Методические рекомендации утверждены Министерством здравоохранения Республики Беларусь в качестве официального документа. 2 Перейти к оглавлению

3 Оглавление ВВЕДЕНИЕ ОЦЕНКА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ. КЛАССИФИКАЦИЯ РА Определение функциональной недостаточности (нарушения) суставов Внесуставные поражения при РА ОЦЕНКА ОГРАНИЧЕНИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ И СОЦИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧН- ОСТИ ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МСЭ ПРИ РА ФОРМИРОВАНИЕ ИПР ПРИ РА Профессиональная реабилитация Социальная реабилитация ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ИПР ПРИ РА ИПР при РА легкой формы (суставной формы с минимальной активностью I, I IIст. и ФНС I, I II ст.) ИПР при РА средней тяжести (преимущественно суставной формы с умеренной активностью II ст. и ФНС II ст.) ИПР при РА тяжелой формы (суставно-висцеральной с высокой активностью и ФНС II III, III ст.) ИПР при РА тяжелой формы с системными проявлениями ФУНКЦИОНАЛЬНО ВЫГОДНЫЕ АНКИЛОЗЫ (ПО В.О. МАРКСУ)

4 ВВЕДЕНИЕ Ревматоидный артрит (РА), отличаясь высокой заболеваемостью населения (0,5 1,0%), занимает ведущее место среди инвалидизирующей патологии костно-мышечной системы и соединительной ткани. В гг. в Беларуси среди лиц старше 16 лет впервые признано инвалидами соответственно 1,14 и 0,93 на 10 тысяч. Для инвалидов вследствие РА характерно раннее наступление инвалидности (в течение 10 лет, причем у 1/3 в течение первых 5 лет) и ее утяжеление у большинства в течение 10 лет. Установлена высокая частота РА среди родственников первой степени родства, особенно женщин, склонность к различным аллергическим заболеваниям. Связь с генетическими маркерами позволяет рассматривать РА как заболевание с наследственной предрасположенностью, предопределяет наличие фактора риска РА и показания к первичной профилактике и профилактике инвалидности. Новые подходы при медико-социальной экспертизе (МСЭ) при РА с использованием не только нарушений, но и их социальных последствий, основаны на положениях Международной классификации и Международной номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности, рекомендованных для статистики инвалидности и разработки мер социальной защиты инвалидов. Показатели реабилитационного потенциала нашли применение при определении клиникотрудового прогноза, оценке трудоспособности и показаний на медико-профессиональную реабилитацию. Реабилитационный прогноз зависит от условий реализации программ, но в большей степени от потенциала личности и подготовки больного. 4 Перейти к оглавлению

5 В настоящих методических рекомендациях рассматриваются подходы к МСЭ при РА на основе количественной оценки нарушений и соответствующих ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности, отражающих фактическую трудоспособность. Особое внимание уделено формированию индивидуальной программы реабилитации, в которой выделены основные типы. Показатели реабилитации приняты в качестве критериев медико-социальной экспертизы. При составлении рекомендаций использованы результаты обследования больных и инвалидов вследствие РА во время проведения курса медицинской реабилитации, результаты анализа дел освидетельствования инвалидов с РА в гг. во МРЭК г.минска (80 чел.) и опыт многолетней экспертной практики в БНИИЭТИНе. 5 Перейти к оглавлению

6 1. ОЦЕНКА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ. КЛАССИФИКАЦИЯ РА В настоящее время РА определяется как хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических суставов по типу симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита. Соответственно трудоспособность определяется с учетом формы течения, активности процесса, нарушения функции суставов. Согласно Международной классификации болезней Х пересмотра (1990), выделяют серопозитивный и серонегативный РА. К серопозитивному (с наличием ревматоидного фактора) относят ревматоидный васкулит с поражением легких, с вовлечением других органов и систем (кардит, эндо-, мио-, перикардит, полинейропатия), синдром Фелти. Серонегативный РА включает синдром Стилла у взрослых, ревматоидный бурсит, ревматоидные узелки. Однако до настоящего времени в СНГ действует принятая в СССР в 1985 г. рабочая классификация, адаптированная для практического использования. Приводим ее характеристики. Исходя из клинико-анатомической характеристики выделяют: 1) РА с суставными проявлениями; 2) РА с системными проявлениями (поражением легких, сердца, глаз, нервной системы, амилоидозом); 3) РА с острыми синдромами-псевдосептический, Фелти; 4) РА в сочетании с деформирующим остеоартрозом, диффузными болезнями соединительной ткани, ревматизмом; 5) ювенильный артрит, болезнь Стилла. По течению выделяют быстро прогрессирующее, медленно прогрессирующее и течение без заметного прогрессирования. 6 Перейти к оглавлению

7 По активности процесса, на основе клинических данных (наличие экссудативных проявлений суставов с признаками воспаления и лабораторных показателей) различают 3 степени активности: I низкую (минимальную), II среднюю, III высокую (максимальную) и период ремиссии. В период ремиссии отсутствует утренняя скованность, гипертермия и экссудативные проявления, изменения лабораторных показателей СОЭ до 12 мм/ч, L 2 глобулины до 10%, С-реактивного белка нет (СРБ-0). При I степени активности утренняя скованность непродолжительная до 30 минут; незначительны гипертермия сустава и экссудативные явления, СОЭ до 20 мм/ч, L 2 глобулины до 12%, С-реактивный белок +. При II степени активности утренняя скованность удлиняется до 12 часов дня (до полудня), наблюдается умеренная гипертермия и умеренные экссудативные явления; СОЭ возрастает до 40 мм/час, L 2 глобулины до 15%, СРБ ++. При III степени активности скованность сохраняется в течение дня (и не снимается медикаментами), выражены гипертермия и экссудативные явления, СОЭ превышает 40 мм/ ч, L 2 глобулины более 15%, СРБ +++ и более. Стадия заболевания определяется по максимальным рентгенологическим изменениям любого сустава. Однако для оценки ревматоидного процесса по предложению Американской ассоциации ревматологов используются и клинические показатели. При I стадии выявляется околосуставной остеопороз при отсутствии деструкции суставов. 7 Перейти к оглавлению

8 При II стадии наблюдаются: а) кроме околосуставного остеопороза небольшая субхондральная костная или хрящевая деструкция; б) при отсутствии деформации суставов некоторое ограничение подвижности; в) атрофия межкостных мышц; г) поражение внесуставных мягких тканей (теносиновит, ревматоидные узелки). При III стадии имеются: а) рентгенологические признаки хрящевой и костной деструкции (эрозии), околосуставной остеопороз; б) деформация суставов (подвывихи, локтевая девиация, переразгибание), без фиброзных или костных анкилозов; в) выраженная мышечная атрофия; г) изменения внесуставных мягких тканей (узлы, теносиновит). При IV стадии в дополнение к изменениям, характерным для III стадии, выявляется фиброзный или костный анкилоз при рентгенологическом исследовании. Для оценки тяжести и прогноза РА используют индекс тяжести по 12-балльной шкале (по Д.Е. Каратееву, 1995). Он включает оценку рентгенологической стадии, функциональной недостаточности сустава (ФНС), число системных проявлений и степень активности, которая оценивается по выраженности суставного синдрома (число воспаленных суставов, индекс Ричи) и лабораторных показателей (СОЭ, гемоглобин). Боль рекомендовано оценивать по степени ее выраженности: минимальная (I степень +) не мешает спать, не снижает трудоспособности и не требует лечения; умеренная (II степень, ++) снижает трудоспособность, ограничивает обслуживание, при приеме анальгетиков позволяет спать; сильная (III степень +++) плохо или не купируется анальгетиками, лишает сна, приводит к полной утрате профессиональной или общей трудоспособности; сверхсильная (IV степень ++++). Если разграничивать боль по 10-сантиметровой шкале или визуально аналоговой (от 10% до 100%), то: минимальная (+) 20%, умеренная (++) 40%, сильная (+++) 60%, сверхсильная (++++) 80%. 8 Перейти к оглавлению

9 Суставной индекс Ричи определяется при надавливании на все суставы по 4-балльной шкале от 0 до 3 для каждого: 0 боль отсутствует; 1 слабая; 2 средняя (больной морщится); 3 резкая (больной отдергивает сустав). РА устанавливается согласно классификационным критериям Американского колледжа ревматологов (1987) на основе наличия утренней скованности (не менее 1 часа), артрита 3 и более суставов или суставов кистей, симметричного артрита, ревматоидных узелков, ревматоидного фактора в сыворотке крови, рентгенологических изменений, типичных для РА, в лучезапястных суставах и суставах кистей. Он диагностируется при наличии 4 признаков из 7 и первых 4 указанных критериев, наблюдаемых не менее 6 недель. Дополнительными тестами являются результаты исследования синовиальной жидкости и синовиальной мембраны. При оценке «острофазового ответа» активности процесса по показателям СОЭ и концентрации СРБ следует учесть, что нормальная величина СОЭ ее не исключает, а СРБ является одним из маркеров активности. Установлена определенная связь между наличием гена HLA-DR4 и тяжестью РА, нарушением функции легких и быстрым развитием эрозивных изменений в суставе. Носительство гена HLA-DR3 ассоциируется с развитием побочных реакций при применении солей золота и пеницилламина. Ревматоидные факторы (РФ) и аутоантитела JgМ определяют с помощью реакции латексагглюцинации или реакции Ваалер-Роузе. Серопозитивность по РФ, JgА и высокие титры коррелируют с тяжестью, быстротой прогрессирования и развитием системных проявлений при РА. 9 Перейти к оглавлению

10 После пункции сустава исследуется синовиальная жидкость: общий цитоз, клеточный состав, РФ и СРБ. При серопозитивном РА титр РФ превышает 1:1000 г/л, в то время как при воспалительном артрите РФ от 1:100 до 6:100. РА с суставными проявлениями, по данным Института ревматологии РАМН, имеет пять основных вариантов начала: 1) моно или олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов коленных, голеностопных, лучезапястных; 2) со стойким симметричным поражением суставов, чаще мелких суставов кисти (II и III пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых) и стоп (плюснефаланговых); 3) полиартрит, протекающий по типу реактивного артрита с развитием кратковременных рецидивов и полной обратимостью поражений сустава; 4) полиартрит с множественным симметричным поражением суставов, повышением температуры тела до ; 5) полиартрит с развитием висцеритов. Начало заболевания чаще всего подострое. После первой суставной атаки нередко отмечается течение без заметного прогрессирования, с ремиссией от нескольких месяцев до нескольких лет, однако в этот период процесс в суставах все же медленно прогрессирует («тлеет»). При медленно прогрессирующем течении периоды затишья чередуются с периодами обострений (редких или средней частоты), когда вовлекаются 1 2 новых сустава, а рентгенологические изменения незначительно увеличиваются (на одну стадию). Клинические деформации суставов формируются медленно. 10 Перейти к оглавлению

11 При быстро прогрессирующем течении отмечается большая активность, частые обострения с короткими периодами ремиссии или непрерывно рецидивирующее течение, быстро нарастают рентгенологические изменения (возможно анкилозирование через 2 года), клинически наблюдается быстрое развитие деформации с ограничением движений до резкой степени. Неблагоприятное течение имеет РА суставно-висцеральный, с поражением внутренних органов почек, амилоидозом органов, при псевдосептическом синдроме. Подострое течение РА у большинства больных возникает после острой инфекции и обострения хронической, травмы, переохлаждения, стрессовой ситуации, в период физиологической перестройки организма (после родов, при климаксе, половом созревании). При определении начала обострения следует учитывать продромальный синдром, который может длиться несколько недель и более. В этот период наблюдаются артралгии, похудание, потливость, снижение аппетита, анемия, субфебрилитет, повышение СОЭ, утренняя скованность у 1/3, проходящая при активном движении. Однако у 15 20% наблюдается незаметное начало, в основном с пястнофаланговых суставов и проксимальных межфаланговых суставов кисти и запястья. При РА в одних суставах развиваются экссудативные явления и наряду с ними в других суставах могут быть пролиферативные с развитием деформаций. При терминальной стадии процесса возникают и артрозные изменения мягких тканей, деструкция хряща и костной ткани, в результате чего появляются деформации сустава, подвывихи и вывихи, мышечная атрофия, фиброзный (а затем и костный) анкилоз. Это классический исход ревматоидного поражения суставов, но может быть остеолитический вариант поражения суставов. 11 Перейти к оглавлению

12 Клиническое обследование опорно-двигательного аппарата у больных РА включает осмотр суставов, пальпацию, гониометрию, тестирование с использованием двигательных проб при пассивных и активных движениях для выявления функциональных симптомов поражения суставов и мышц. На практике и при МСЭ осмотр часто упрощен и отражает нарушения лишь наиболее пораженных суставов, причем терапевт, как правило, описывает их неполно, без замеров. При осмотре и пальпации выявляется дефигурация и деформации сустава, аномалии положения или направления отдельных частей тела, что определяет осанку, походку, позу. В частности, при сгибательных коленных контрактурах и анкилозе одного или обоих тазобедренных суставов под прямым углом вынужденным будет сидячее положение. Осмотр мягких тканей позволяет подтвердить РА (наличие ревматоидных узелков) и исключить подагрический артрит (наличие тофусов) и псориаз (наличие бляшек на коже туловища). Наличие при РА трофических изменений (язв) является противопоказанием для выполнения хирургических вмешательств и внутрисуставных инъекций. При осмотре выявляются изменения мышечной ткани вследствие ее гипотрофии или атрофии. Поверхностной пальпацией (тыльной стороной кисти, при сравнении разных мест) определяют явления гиперемии кожи над суставом (гиперемия при РА может не выявляться), глубокой локальную болезненность. Пораженные мышцы и сухожилья болезненны при пальпации, особенно в местах их прикрепления. Ограничение движений из-за болевых ощущений и экссудативных явлений вызывает рефлекторный спазм мышц. 12 Перейти к оглавлению

Смотрите так же:  Артрит на запястье руки

13 Аномалии направления конечности и движения определяются во время физической нагрузки (стоя) и во время ходьбы. Может использоваться дозированная ходьба с заданным расстоянием или временем (например, на м в стационаре). Хромота развивается вследствие наличия контрактур коленного, тазобедренного и голеностопного суставов, а также поражения переднего отдела стопы (о чем свидетельствуют и натоптыши на подошвенной поверхности). Поражение мелких суставов кисти ограничивает выполнение функциональных тестов, локтевого сустава ротационные движения (невозможность повернуть ключ в дверном замке). Развитие недостаточности связочного аппарата нарушает стабильность сустава от незначительной недостаточности связок до разрыва. Так, в коленном суставе в положении полного разгибания и фиксации бедра могут наблюдаться боковые движения голени. При нарушении передней крестообразной связки имеется положительный симптом «переднего выдвижного ящика», задней «заднего выдвижного ящика». При пальпации определяется утолщение капсулы и синовиальной оболочки (используется тест бокового сжатия мелких суставов стопы и кисти). Также пальпаторно определяется наличие свободной жидкости в суставе (симптом баллотирования надколенника). В области задней поверхности предплечья и локтевого сустава пальпаторно определяются ревматоидные узелки (слабо или безболезненные), что свидетельствует о высокой активности процесса. При осмотре и пальпации суставов спереди и сзади выявляется деформация суставов, припухлость и атрофию близлежащих мышц. 13 Перейти к оглавлению

14 Осмотр плечевого сустава спереди и сзади позволяет выявить припухлость и атрофию грудных, трапециевидных, дельтовидных мышц, пальпаторно выявляется припухлость, болезненность и повышение местной температуры. При периартрите отмечается болезненность в области большого и малого бугорков плечевой кости, межбугорковой бороздки, ключично-акромиального сустава. При разведении рук в стороны на на пораженной стороне рука раньше устает и медленно падает. При осмотре локтевого сустава легко обнаруживается даже небольшая припухлость, т.к. сумка сустава лежит под кожей. В области локтевого сустава часто наблюдаются ревматоидные узелки (тофусы при подагре). В локтевых суставах возможно быстрое развитие сгибательных контрактур, эрозивно-деструктивные изменения. При пальпации лучезапястных суставов можно отметить припухлость, повышение местной температуры, уплотнение капсулы сустава и сухожилий, наличие узелков. Пальпация ладони при сгибании и разгибании выявляет крепитацию и утолщение (теносиновит), кистозные выпячивания синовиальных влагалищ. Узелковые разрастания или стеноз сухожилия ограничивают амплитуду движений. Межфаланговые суставы проверяют для всех пальцев и кисти в целом (сжатием в кулак). В результате развития контрактур мышц или сухожилий образуются разнообразные виды нарушений, характерные для ревматоидной кисти: форма лебединой шеи (при переразгибании в проксимальной и сгибании в дистальной фаланге), форма бутоньерки, пуговичной петли, когтеобразной кисти, Z-образная деформация I пальца (что снижает функцию кисти), ульнарная девиация пальцев («плавник моржа»). 14 Перейти к оглавлению

15 Поражение тазобедренного сустава приводит к наклону туловища в «больную» сторону, что снижает боль и контрактуру мышц. При слабости мышц туловище наклоняется на здоровую сторону (симптом Тренделенбурга). При развитии анкилоза или контрактуры наступает перекос таза. Надавливание позади и выше большого вертела при развитии синовита провоцирует боли, т.к. синовиальная оболочка расположена здесь близко к кожной поверхности. Измерение окружности бедра проводится сантиметровой лентой на расстоянии 10, 15 и 20 см от верхнего края коленной чашки. Осмотр коленного сустава может выявить деформацию genu valgum и genu varum (или угол, открытый кнаружи или внутрь), при наличии экссудата выпячивание по обе стороны надколенника, кисту Беккера в подколенной ямке при резком увеличении экссудата. При поражении коленного сустава рано начинается атрофия четырехглавой мышцы бедра. Голеностопные суставы осматриваются со всех сторон, хотя припухлость чаще всего наблюдается на передней поверхности. При деформации стоп рано возникает деформация переднего отдела стопы, где имеются незначительные экссудаты. Следствием стойкого артрита является «ревматоидная стопа»: молоточковидная деформация пальцев, подвывихи головок плюсневых костей по направлению к подошве, отклонение кнаружи, в результате формируются натоптыши, hallux valgus с бурситом в области I плюснефалангового сустава. В шейном отделе позвоночника развиваются синдесмофиты, при длительном процессе подвывихи позвонков с парестезиями, нарушениями чувствительности и двигательными расстройствами. При вовлечении суставов нижней челюсти нарушается жевание. Патология в зоне ключично-акромиального сустава затрудняет движения верхней конечности. 15 Перейти к оглавлению

16 Для определения ФНС при МСЭ используются информативные методы: полидинамометрия, изометрическая нагрузка,велоэргометрия. Из новых методов инструментального исследования используются сцинтиграфия (с технецием) для выявления синовита и процессов в костях, ультразвуковое сканирование суставов для выявления небольшого скопления жидкости и определения толщины суставного хряща, а также артроскопия Определение функциональной недостаточности (нарушения) суставов Суставной синдром в клинике РА является ведущим, и важно отразить не только деформации, но и сохранившийся объем движений во всех суставах (ФНС) и суставной системы в целом (функциональная недостаточность). Для этого по результатам измерения подвижности в суставах угломером или гониометром (по нейтральному ноль-проходящему методу)может быть составлена формула ФНС для каждого сустава. В ней отражаются: сгибание (с) и разгибание (р), отведение (о) и приведение (п), пронация (пр) и супинация (сп), ротация внутренняя (рв) и наружная (рн). Пример формулы: ФНС лучезапястного сустава с/р — о/п=20/0/20-5/0/15 (при норме 75/0/85 20/0/40 ), что соответствует II степени недостаточности сустава. Однако суставной синдром усугубляется при повышении активности процесса и по мере ее снижения претерпевает изменения. Амплитуда движений определяется при активных и пассивных движениях. Пассивные движения в суставах являются истинными показателями параметров движения. Поражения суставных поверхностей, костно-хрящевых компонентов сустава, функции близлежащих мышц определяют ограничения объема движений. За исходное положение принимается вертикальное положение туловища и конечностей, что соответствует Перейти к оглавлению

17 Врач должен знать параметры движений в каждом суставе. Именно недостаточная осведомленность об этом обусловливает весьма приблизительную оценку нарушений функций суставов, и фактически отсутствие динамического наблюдения. Опыт показал, что такие знания важны и для больного, занимающегося реабилитацией. Поэтому приводим основные параметры для здоровых лиц по Н.В. Загороднему (1993). Плечевой сустав: отведение 90, вращение наружу 90, внутрь 90, сгибание вытянутой руки 180, круговые движения. Локтевой сустав: переразгибание 0 10, сгибание , супинация 90, пронация 90, несущий угол 10. Лучезапястный сустав: сгибание 80 90, разгибание 70, отведение в локтевую сторону 50 60, в лучевую I палец кисти: запястно-пястный сустав отведение 70 ; пястно-фаланговый сустав сгибание 50, разгибание 0 ; межфаланговый сустав сгибание 90, разгибание 35. II V пальцы кисти: пястно-фаланговый сустав: сгибание , разгибание 0 ; проксимальный межфаланговый сустав: сгибание , переразгибание 0 10 ; дистальный межфаланговый сустав: сгибание 45 90, переразгибание Каждый палец можно отвести и привести: полная амплитуда в пястно-фаланговых суставах около Полное сжатие кисти в кулак оценивается как 100%, невозможность сжатия 0. Если при сжатии кончики пальцев не достигают поверхности тенара и гипотенара на 2 см 75%, на 5 6 см 50%, на см 25%. 17 Перейти к оглавлению

18 Тазобедренный сустав: сгибание при разогнутом коленном суставе 90, согнутом 120 ; разгибание в положении на спине 0, на животе 15 ; отведение ; приведение при согнутой конечности в тазобедренном суставе ; ротация внутренняя 40, наружная 45. Коленный сустав: сгибание , разгибание 0 15, ротация внутренняя при согнутом коленном суставе под углом , ротация наружная Голеностопный сустав: сгибание 45, разгибание 20. Подтаранный сустав: пронация 20, супинация 30. I палец стопы: плюснефаланговый сустав: сгибание 35, разгибание 80 ; межфаланговый сустав: сгибание 50, разгибание 0. II V пальцы стопы: плюснефаланговый сустав: сгибание 40, разгибание 0 ; проксимальный межфаланговый сустав: сгибание 50, разгибание 0 ; дистальный межфаланговый сустав: сгибание 40 50, разгибание Перейти к оглавлению

19 Критерии степени ФНС отражены в таблице 1. По величине объема движений определяется функция суставов и оценивается степень ее нарушения или недостаточности. Критерии степени недостаточности суставов (по объему движений и углам в градусах)* Таблица 1 лучезап ястный Сустав Движение Норма I ст. II ст. III ст. IV ст. сгибание плечевой разгибание отведение локтевой тазобедренный коленный голеностопный сгибание разгибание сгибание разгибание отведение радиальное отведение ульнарное сгибание разгибание отведение сгибание разгибание подошвенное сгибание тыльное сгибание (разгибание) (0 15) до 2 до * I степень нарушения незначительные, II умеренные, III выраженные, IV резко выраженные, соответствующие анатомическому дефекту 19 Перейти к оглавлению

20 При РА различают 4 степени нарушений функций сустава. Степень тяжести контрактур определяется по суммарному ограничению движений в процентах, так как чаще отмечаются смешанные контрактуры. Ограничение амплитуды движений до 30 процентов незначительная контрактура, процентов умеренная контрактура, процентов выраженная контрактура, 90 и более процентов резко выраженная, т.е. выраженный анатомический дефект. При I степени (ФНС-I) движения ограничены в небольших пределах (до 30%), амплитуда их ограничений не превышает 60. Так, для плечевого и тазобедренного суставов ограничение, преимущественно за счет отведения, не превышает Для локтевого, коленного, лучезапястного и голеностопного суставов амплитуда движений сохраняется в пределах не менее 50 от функционально выгодного положения. При нарушении функции суставов кистей первой степени амплитуда движения в суставах пальцев колеблется в пределах углов Показатели динамометрии кисти незначительно уменьшены (17 31 кг при норме кг). Выраженность болевого синдрома зависит от активности процесса. Поражение суставов стопы клинически характеризуется умеренными нарушениями опорной функции стопы, рентгенологически при этом выявляются очаги деструкции головок плюсневых костей и фаланг. Для II степени (ФНС-II) характерно значительное (на 30 60%) ограничение движений во всех плоскостях, объем движений не выше При поражениях плечевого и тазобедренного суставов амплитуда движений в разных направлениях не превышает 50. Для локтевого, коленного, лучезапястного, голеностопного суставов характерно снижение амплитуды движений до 45 20, что объясняется деструкцией сочленяющихся поверхностей, дегенерацией суставных хрящей, остеоартрозом. 20 Перейти к оглавлению

21 При II степени нарушения функции кисти наблюдаются значительные деформации суставов, вызванные параартикулярными рубцовыми изменениями пальцев с отклонением их в ульнарном направлении, а также деформирующим артрозом пястнофаланговых и межфаланговых суставов. Отдельные виды схвата в этих условиях значительно уменьшены и амплитуда движений суставов пальцев ограничена в пределах Динамометрия кисти выявляет значительное снижение показателей мышечной силы кисти (10 23 кг). При II степени нарушения опорной функции стопы наблюдается ограничение движений пальцев с резким отклонением их кнаружи. При этом отмечаются грубые фиброзные изменения мягких тканей, наличие множественных очаговых деструкций в плюсневых костях и фалангах, подвывихи пальцев. При III степени (ФНС-III) наблюдаются резко выраженные (на 60 90%) ограничения движений, амплитуда движений в пораженных суставах не превышает 15 при условии функционально выгодного положения или его неподвижности. Определяются деформирующий артроз III стадии и анкилозы. При нарушении функции кисти III степени отмечается снижение показателей динамометрии в пределах 0 11 кг. При IV степени (ФНС-IV) изменения соответствуют таковым в III стадии, однако фиксированы в функционально невыгодном положении (в частности, выпадают все виды схвата). В соответствии с количеством пораженных суставов и степенью нарушения функций каждого из них можно определить 3 степени функциональных нарушений (ФН) опорнодвигательного аппарата. Первая степень ФН (легкая) устанавливается при I степени нарушения функции нескольких пораженных суставов и II степени единичных суставов. 21 Перейти к оглавлению

22 Вторая степень ФН (средней тяжести) определяется при II степени нарушения функции в большинстве пораженных суставов и III в единичных суставах. Третья степень ФН (тяжелая) характеризуется функциональными нарушениями III IV степени в нескольких суставах и II степени в остальных. Неблагоприятное, функционально невыгодное положение наблюдается: локтевого сустава в крайнем положении супинации; кисти при неподвижности пальца в положении разгибания и сильного сгибания; коленных суставов при неподвижности обоих суставов, или одного в неблагоприятном положении (под углом более 175 или менее 165 ); голеностопного сустава при неподвижности сустава в неблагоприятном положении; стопы при подвижном сгибании в проксимальном суставе более 10. Дискордантные деформации из-за своего порочного положения ограничивают самообслуживание. Среднее физиологическое положение конечности (конкордантное) при функционально выгодных анкилозах приведено в Приложении Внесуставные поражения при РА Внесуставные поражения костно-мышечной системы клинически проявляются болями в костях, при пальпации выявляется болезненность в дистальных отделах костей, обычно соответственно пораженным суставам (голеней, подвздошных костей, грудины). Рентгенологически уже в ранней стадии процесса обнаруживается деминерализация костей (кисты, развитие краевой узуры). Поражения в виде атрофии регионарных мышц также обнаруживаются уже в ранних стадиях РА, что связывают с нервно-трофическими нарушениями. Морфологически выявляются воспалительные очаги в соединительной ткани около кровеносных сосудов, иногда с их облитерацией. 22 Перейти к оглавлению

23 Воспалительный процесс при РА обусловлен поражением периферических сосудов, прежде всего микроциркуляторного русла. Вовлечение сосудов более крупного калибра наблюдается при остром воспалении и генерализации патологического процесса. Клинически васкулит проявляется развитием мелких некрозов околоногтевого ложа (дигиталисный васкулит) и трофическими язвами (при глубоких нарушениях сосудистой и нервной системы). Патология глаз встречается независимо от тяжести заболевания в виде конъюнктивита доброкачественного рецидивирующего течения, иногда совпадающего с обострениями РА (синдром Шегрена). Патология внутренних органов при РА разнообразна как по характеру клинических проявлений, так и по тяжести поражения. В основном висцеральная патология отмечается при тяжелой форме РА с наличием выраженной общей утренней скованности, лихорадки, выраженной иммунологической активности. Поражение сердечно-сосудистой системы наблюдается в виде перикардита, миокардита, редко эндокардита с формированием ревматоидного порока сердца без нарушения кровообращения. Прижизненная диагностика затруднена, ревматоидный кардит при патологоанатомическом исследовании выявляется в 2 3 раза чаще, чем клинически. При комплексном исследовании установлен диффузный и очаговый миокардит. Клинически он проявляется расширением сердца, глухостью тонов, наличием систолического шума на верхушке и в V точке. Перикардит нередко не выявляется при активном течении, но затем обнаруживаются плевроперикардиальные спайки. Поражение аорты с развитием недостаточности ее клапанов часто не имеет четких клинических признаков. 23 Перейти к оглавлению

24 Поражения легких в виде воспалительно-фиброзных изменений различной степени выраженности встречаются у половины больных РА. Воспалительные изменения в начале протекают скрыто, отмечается кашель или одышка при обострениях суставного синдрома, в дальнейшем нарастает дыхательная недостаточность. Признаки плеврита или плевроперикардита обнаруживаются при различных стадиях РА, более часто при генерализованной форме, протекающей с васкулитом. Цитостатическая терапия способствует усугублению фиброза легких. Ревматоидное поражение печени диагностируется крайне редко. Клинически выявляется умеренная гепатомегалия. Увеличение печени в сочетании со спленомегалией входит в симптомокомплекс болезни Стилла. Гистологически при РА (по биопсии печени) подтверждено как развитие неспецифического медикаментозного гепатита, так и признаки цирроза и отложений амилоида. Поражения желудочно-кишечного тракта могут быть следствием амилоидоза (амилоидоз кишечника), васкулита брыжейки (острый живот), но, как правило, зависят прежде всего от характера и интенсивности лекарственной терапии (эрозивный гастрит, язвенная болезнь). Почечная патология при РА является наиболее частой причиной летального исхода. Поражение почек проявляется в виде гломерулонефрита и амилоидоза. Клинически гломерулонефрит диагностируется намного реже, чем встречается фактически, так как незначительной протенурии и изменениям осадка не придается должного значения. Амилоидоз развивается медленно и устанавливается в поздней стадии или при тяжелом течении с почечной недостаточностью. Применение большинства нестероидных противовоспалительных препаратов, особенно в больших дозах, может привести к интерстициальным поражениям, к папиллярному некрозу. 24 Перейти к оглавлению

Смотрите так же:  Лечение артроза лекарства

25 Эндокринные нарушения значительны: отмечается повышение минералокортикоидной и понижение глюкокортикоидной функции надпочечников, со стороны щитовидной железы как повышение, так и понижение функции, особенно часто при прогрессировании болезни, нередко аутоиммунный тиреоидит. Гипохромная анемия связана с угнетением костного мозга и коррелирует с уровнем активности. С проведением антиревматической терапии связаны эозинофилия, лейкопения и агранулоцитоз. Поражение нервной системы связано с развитием эндо- и периневрального склероза, что клинически выражается в появлении симптомов периферической нейропатии (нарушение чувствительности, парестезии). Нарушения, связанные с вегетативной нервной системой, проявляются нарушением возбудимости, дисфункцией симпатоадреналовой и вагусной систем. Для РА характерно развитие рефлекторных очагов раздражения и состояние постоянного возбуждения симпатической нервной системы с развитием различных синдромов, в частности, болевых и трофических нарушений. У большинства больных наблюдается повышение потливости, гипергидроз ладоней и подошв, сухость, источение, пигментация и депигментация кожи, ломкость ногтей. При псевдосептическом синдроме наблюдается злокачественное течение с развитием висцеритов, анкилозы наступают в течение 1 2 лет. При синдроме Фелти суставной синдром сочетается с поражением селезенки, печени, лимфоузлов, угнетением лейкопоэза. 25 Перейти к оглавлению

26 2. ОЦЕНКА ОГРАНИЧЕНИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ И СОЦИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Проведение при обследовании специального опроса-анкетирования (приложение 2) с количественной оценкой ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности позволяет уточнить и сопоставить их с нарушениями функций суставов, активностью процесса, характером течения и формой тяжести в каждом функциональном классе (ФК). Для оценки нарушений функций и ограничений жизнедеятельности их выделено 4: ФКI с незначительными нарушениями (до 25%), ФКII с умеренными или умеренно выраженными (26 50%), ФКIII со значительными (51 75%) и ФКIV с резко выраженными нарушениями (76 100%) и ограничениями жизнедеятельности с социальной недостаточностью (в табл. 2). 26 Перейти к оглавлению

27 Таблица 2 Критерии ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности при (РА) Основной диагноз PA, суставная форма, медленно прогрессирующее течение или без заметного прогрессирования, I ст., активность I ст.. ФНС 0 1 (легкая форма) ФК1 Передвижение (мобильность) Самообслуживание 27 Перейти к оглавлению Участие в обычной повседневной деятельности Участие в профессиональной деятельности Ограничено незначительно Не ограничено, Незначительно огра- при значительной кроме случаев со ничено при необхо- физической нагрузке, в значительной физической димости исключения неблагоприятных метеоусловиях. на груз- работ со значительдимости При этом необходимо кой (чаще у жите ной физической намогательных использование вспо- лей сельской местгрузкой и в неблагокой средств ности). Ограничения приятных метеоус- (трость, обувь, медикаменты). до 0 25%. ловиях. Ограничения Пользование транспортом до 0 25%. не затруднено. Ог- раничения до 10 25%. РА, преимущественно суставная форма (и в сочетании с деформирующим артрозом), медленно прогрессирующее течение, активность I II ст., I II стадия, ФНС I II ст. (легкая форма). ФКII Мобильность умерен но ограничена при поражении суставов нижних конечностей: снижена переносимость тяжелых и постоянно умеренных нагрузок, ограничено передвижение в быстром предписанном темпе(до 3 4 км/час, с шаговой нагрузкой шагов в мин. и ниже при неполной медикаментозной коррекции). Ограничена ходьба на большое расстояние (более 2 км) 0граничения в пределах 26 50%. Умеренно ограни- чено за счет исключения работ со значительной и умеренной физической нагрузкой (при поражении суставов верхних конечностей). В результате адаптации рабочей поверхности и применения технических средств может достигаться снижение зависимости. Ограничения в пределах 26 30%. Умерено ограничено за счет исключения работ, требующих умеренной физической нагрузки, когда необходимы приспособления для ведения домашнего хозяйства или помощь других людей. Ограничиваются виды и время таких работ, участие в ведении домашнего хозяйства и в целом объем повседневной деятельности. Ограничения до 30 50%. Не ограничено в производственных условиях, связанных с умеренной физической нагрузкой, без длительной ходьбы и бы строго предписанного темпа, с благоприятными микроклиматическими условиями. Работа с адаптацией рабочего места. Ограничения в пределах 0 25% (через ВКК). Умерено ограничено, при необходимости исключения тяжелой и постоянно умеренной физической нагрузки, длительной ходьбы и стояния, предписанного темпа, изменения неблагоприятных микроклиматических условий. Показан труд с незначительной физической нагрузкой (с перемещением груза до 3 5 кг, в свободном темпе, длительностью сосредоточенного наблюдения до 50% времени смены). Может быть сокращение объема (рабочего дня или недели), изменение рабочего места на другое, более низкой квалификации. Ограничения до 26 50%.

28 Окончание таблицы РА, суставная и суставновисцеральная форма, течение медленно или быстро прогрессирующее (с рецидивами), активность II ст., II стадия процесса. ФНС II ст. нескольких суставов нижних конечностей (4 форма средней тяжести). ФК III Ограничено в выраженной Умеренно ограничено Ограничено в выраженной или значительной степени за счет исключения или значительной степени за счет исключения тяжелых работ с умеренной фи- за счет исключения работ с и умеренных физичезической нагрузкой. умеренной физической ских нагрузок, в неблагоприятных При прогрессирующем нагрузкой, передачи части метеоусловиях, течении заболевания обязанностей по воспита- сокращения расстояния для ограничения приводят к нию детей, отказа от активного ходьбы (вблизи от места необходимости посторонней отдыха. Ограничи- жительства 0,5 км и помощи, для ваются типы занятий, не- менее) и темпа перемещения, удовлетворения нужд, редко большинство работ (менее 70 шагов в возникающих регуляр- передается членам семьи. мин. или 2 3 км/ч). Из-за но через длительные Ограничения в пределах нарушения функции нижних промежутки времени 51 75%. конечностей необхо- (покупка продуктов, димо использование вспомогательных уборка, мытье и т.д.). средств. Ог- Ограничения в преде- раничения в пределах 51 лах 51 75%. 75%. РА, суставновисцеральная форма, медленно или быстро прогрессирующее течение, активность III ст.. стадия П Ш, ФНС II III, III ст. (тяжелая форма). ФКIV Мобильность резко ограничена пределами ближайшего соседства или жилища. Передвижение возможно с использованием костылей, ортезов или протезов, за пределами жилья на креслоколяске. Ограничения в пределах 76 90%. Самообслуживание резко ограничено и имеется необходимость в постороннем уходе для обеспечения питания, санитарного состояния. Ограничения в пределах 76 90%. Резко ограничен тип и время доступной работы, требующей незначительного физического напряжения. Ограничения на 70 80%. Значительно ограничено вследствие невозможности выполнения физического умеренного и даже легкого труда, длительной ходьбы и работ в неблагоприятных микроклиматических условиях, в предписанном темпе. Лица физического труда могут выполнять легкую работу без подъема тяжестей, ходьбы, в свободной позе, с сокращенным рабочим днем, но чаще в специально созданных условиях. Ограничения в пределах 50 80%. Недоступно, кроме от дельных работ, выполняемых на дому лица ми интеллектуального труда. Ограничения на %. 28 Перейти к оглавлению

29 Социальные последствия нарушений функций при РА оцениваются по основным измерителям мобильности, самообслуживанию, участию в обычной (повседневной) деятельности и способности к профессиональной деятельности. При опросе могут использоваться тесты с действиями, выполнение которых зависит от объема движений. У больного спрашивают, может ли он расчесывать волосы на затылке, открыть дверь, застегнуть брюки или кофту, поднять чашку чая и пить из нее, повернуть ключ, разрезать мясо, намазать хлеб, завести часы, ходить по лестнице, поднять что-либо с пола, встать на носки и все это выполняет без труда, либо с трудом или не может. Ограничения мобильности у больных РА с преимущественным поражением суставов нижних конечностей нарастают в зависимости от недостаточности функции суставов и активности процесса. Соответственно определяется зависимость от характера течения и формы тяжести заболевания. При легкой форме РА с нарушением в пределах ФКI (ФНС I ст. и минимальная активность) расстояние и темп передвижения по ровной местности и при благоприятных погодных условиях практически не ограничивается. Однако, вызывает затруднения спуск по лестнице (приходится спускаться и «на пятках»). У большинства больных наблюдаются непостоянные незначительные ограничения (до 10%) в связи с дождливой погодой и в холодное время года. При наличии признаков минимальной активности процесса ограничения мобильности находятся в пределах до 15 25%. В утренние часы мобильность ниже в связи со скованностью, но после приема медикаментов повышается. Что касается тяжелой физической нагрузки, то ее все больные избегают, т.к. при ней усиливаются боли в пораженных суставах нижних конечностей. При одновременном поражении суставов кистей ограничивается перенос грузов до 5 10 кг и менее в зависимости от расстояния. 29 Перейти к оглавлению

30 При легкой форме РА с нарушениями в пределах ФКII (с ФНС I II ст. нижних конечностей) ограничено передвижение за счет сокращения расстояния (до 2 км) и замедления ходьбы (до шагов в минуту). При активизации процесса передвижение еще более замедляется, а расстояние не превышает километра (ограничения до 40 50%). При ФНС I II ст. верхних конечностей больные жалуются на нарушения схвата, слабость кистей. Поэтому они вынуждены переносить груз (продукты и др.) весом до 3 5 кг. При форме средней тяжести РА с нарушениями в пределах ФКIII (ФНС II ст. нескольких суставов нижних конечностей, особенно при активности процесса II степени) передвижение еще более замедляется (что подтверждается при наблюдении за ходьбой по коридору стационара на расстояние м). Значительно изменяется походка, приходится пользоваться тростью. При РА с нарушениями в пределах ФКIII-IV (с ФНС II IIIст, III ст.) у больных с недостаточностью функции суставов обеих нижних конечностей мобильность значительно ограничена. Они передвигаются лишь в пределах непосредственного соседства (до 0,5 км), очень медленно, не могут свободно пользоваться общественным транспортом. Обычно их перевозят родные на личном транспорте и помогают сесть и выйти из него. Ограничения мобильности у этих лиц находятся в пределах 60 75%. У больных с ФНС II III ст., преимущественно одной нижней конечности (коленных и стопы), ограничения менее выраженные (в пределах 51 60%), что позволяет им пользоваться личным транспортом самостоятельно. Резкое ограничение мобильности (до 76 90%) имеют больные при нарушениях в пределах ФКIV (с ФНС IV ст.); для ходьбы они используют костыли и комнатную кресло-коляску. 30 Перейти к оглавлению

31 Самообслуживание ограничивается, как и мобильность, сравнительно рано, и ограничения эти нарастают с увеличением ФК. При ФКI (с ФНС I ст. верхних и нижних конечностей) практически у всех больных отмечается легкая физическая зависимость и для снятия утренней скованности приходится принимать медикаменты и заниматься лечебной физической культурой (ЛФК) (ограничения до 10%). При необходимости выполнения работ с продолжительной умеренной и эпизодической тяжелой физической нагрузкой (при ремонте жилья, генеральной уборке, стирке и т.п.) такие больные прибегают к помощи других лиц (вследствие ограничения самообслуживания до 15 25%). При ФКII (с ФНС I II ст. и активности I II ст.) умеренное ограничение физической независимости связано с необходимостью использования медикаментов для снятия утренней скованности, использования приспособлений для компенсации ограничений функций суставов нижних и верхних конечностей и помощи при сезонной заготовке продуктов, стирке, уборке и т.п. (ограничения до 30 40% при поражении одного сустава, 40 50% нескольких суставов). При ФКIII (с ФНС II ст., особенно с активностью II ст.) возникают затруднения и необходима помощь регулярно при удовлетворении нужд по обеспечению чистоты в доме и питания (покупка продуктов в магазине, уборка, мытье, пользование бытовыми приборами утюгом, пылесосом и др.). Лица, пользующиеся мотоколяской, нуждаются в помощи для ее вывоза из гаража. При ФНС II III верхних конечностей, особенно обеих кистей одновременно, наблюдаются затруднения при вязании, питье, стирке (ограничения в целом в пределах 51 75%). Лица с резким нарушением физической независимости (ФКIV) нуждаются в посторонней помощи для личной гигиены, одевания и приема пищи. 31 Перейти к оглавлению

32 Способность заниматься обычной деятельностью ограничивается соответственно уменьшению мобильности и физической независимости. При ФКI (ФНС I ст. или без нее) привычная деятельность не ограничивается, включая и активный отдых. Однако из-за болей в суставах и утренней скованности больные временно неспособны выполнять работу с эпизодически тяжелой и постоянно умеренной физической нагрузкой (ограничения до 10 25%). Незначительные ограничения (до 25%) связаны с исключением отдельных видов работ, выполняемых со значительной физической нагрузкой, охлаждением, быстрым передвижением (заготовка дров, сена и т.п.). При ФКII (с ФНС I II ст.) для выполнения в течение дня оставляются более легкие работы и ограничиваются постоянно умеренные нагрузки (ограничения до 30 40%). Быстрая утомляемость при выполнении физической работы у лиц с ФНС I II ст. приводит к необходимости сокращения ее по времени и изменения вида занятия (ограничения на 40 50%). При ФКIII нередко приходится заменить работу с умеренной тяжестью (в теплице) на другую, с незначительной нагрузкой, обычно по готовке пищи и т.п. (ограничения до 51 75%). Одновременно утрачивается способность к активному отдыху и значительно ограничиваются обязанности по воспитанию детей. Ограничение способности к получению образования при ФКI (как отмечали учащиеся, перешедшие в вечернюю школу) возникает из-за перерывов, в занятиях, хотя и нечастых, связанных с обострением РА и проведением курсового стационарного лечения (ограничения в пределах 5 10% до 25%). 32 Перейти к оглавлению

33 При ФКII учащиеся с РА имеют постоянное освобождение от некоторых видов обучения (занятия в подготовительной группе по физкультуре и т.п.). При ФКIII нарушений с частыми обострениями учащиеся в период обострения РА обучаются на дому (ограничения составляют от 51 до 70%). Способность к профессиональной деятельности по основной специальности в обследованном контингенте сохранило 50%, а всего продолжали работу 72,5% больных. Ограничения при ФКI незначительные и не превышают 10 20%, а при необходимости адаптации рабочего места увеличиваются до 25%. Например, у работающих экономиста и швеи периодически (2 3 раза в год) работа прерывалась на период лечения при обострениях, после чего эти больные, занятые в показанных условиях, снова возвращались к выполнению своих обязанностей. При ФКII (с ФНС I II ст.) больные РА могут выполнять непостоянно умеренный и легкий физический труд, но с сокращением рабочего дня или дополнительным выходным, т.е. с адаптацией рабочего дня (вследствие ограничений на 26 40%). Другая часть больных РА выполняет работу в обычных условиях, но с сокращением объема и использованием подсобной рабочей силы (имея ограничения в пределах 30 50%).Снижение качества работы связано с изменением рабочего места и переходом на работу более низкой квалификации (ограничения на 30 50%) или с потерей профессии (ограничения на 50 60%). При ФКIII нарушений больные РА различных профессий выполняют труд в специально созданных условиях, со значительным снижением производительности (ограничения на 70% и более). Однако почти половина их, при эффективной реабилитации после уменьшения активности процесса, имеет снижение ограничений (до 50 60%). 33 Перейти к оглавлению