Гкс при ревматоидном артрите

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему: Влияние комбинированной терапии глюкокортикостероидами и метотрексатом на суставную деструкцию при ревматоидном артрите

Оглавление диссертации Виноградова, Наталья Анатольевна :: 2004 :: Москва

Глава 1. Современные представления о влиянии глюкокортикостероидов и метотрексата на суставную деструкцию при ревматоидном артрите (обзор литературы). стр. 10

1.1. Влияние метотрексата на деструкцию суставов при ревматоидном артрите.

1.2. Влияние глюкокортикостероидов на деструкцию суставов при ревматоидном артрите.

1.3. Патогенетические механизмы противовоспалительного, иммуносупрессивного и антидеструктивного действия глюкокортикостероидов.

1.4. Механизм развития остеопороза при ревматоидном артрите и влияние на него глюкокортикостероидов.

Глава 2. Материал и методы исследования. стр. 50

Глава 3. Сравнительная оценка клинического эффекта комбинированного лечения глюкокортикостероидами в сочетании с метотрексатом и монотерапия метотрексатом (собственное исследование). стр. 60

Глава 4. Влияние глюкокортикостероидов на рентгенологическое прогрессирование заболевания (собственное исследование). стр. 74

Введение диссертации по теме «Ревматология», Виноградова, Наталья Анатольевна, автореферат

Ревматоидный артрит (РА) является самым частым аутоиммунным заболеванием человека и характеризуется воспалением и прогрессирующей деструкцией суставов со значительным нарушением их функции. Он поражает людей любого возраста, в том числе наиболее трудоспособного, имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию и очень часто приводит к инвалидизации (25). Показатели инвалидности и смертности у больных РА оказались сопоставимы с таковыми при сахарном диабете и ишемической болезни сердца с выраженным атеросклерозом коронарных сосудов (5, 196). Эти факторы определяют актуальность проблемы РА и необходимость применения адекватной терапии, способной контролировать заболевание.

Проблема терапии РА представляет большие трудности в связи с неизвестной этиологией и не до конца раскрытым патогенезом. Отдаленные результаты лечения больных РА, страдающих этим заболеванием 15 и более лет оказались малоудовлетворительными вне зависимости от вида базисной терапии (2). При этом речь идет прежде всего о недостаточном предотвращении деструкции в суставах.

Антидеструктивное действие — основное свойство так называемых базисных препаратов, которое отличает этот класс от противовоспалительных (симптоматических) средств (232). В мировых руководствах по лечению РА эти классы различаются прежде всего по их способности влиять на прогрессирование костно-хрящевого повреждения. При наличии такого действия препарат относят к группе болезнь-модифицирующих (базисных) средств. Однако если использовать современные критерии для определения способности к действительному контролю над заболеванием, оказалось, что лишь немногие из существующих препаратов действительно способны снижать скорость суставной деструкции (24). Одни базисные препараты более заметно замедляли деструкцию, другие -менее, однако, отнюдь не предотвращали ее в 100% (24).

Это привело к поиску новых препаратов для лечения РА и изучению свойств известных, активных средств, способных в комбинации друг с другом более агрессивно и эффективно влиять на течение заболевания. Несмотря на возможную эффективность монотерапии, многие клиницисты считают, что комбинированная терапия различными базисными препаратами может более активно замедлять прогрессирование суставной деструкции, т. е. улучшать течение болезни (247).

В этой связи сочетание метотрексата (МТ) и глюкокортикостероидов (ГКС) представлялось нам наиболее перспективным. МТ стал за прошедшие годы антиревматическим препаратом первой линии во всем мире, благодаря его длительному иммуносупрессивному и противовоспалительному эффекту, хорошей переносимости и удобному режиму приема (94), а ГКС обладают не только мощным противовоспалительным и иммунносупрессивным действием, но и способны, по мнению ряда авторов (132), снижать скорость суставной деструкции при РА.

При подобном комбинировании можно извлечь несомненные преимущества, учитывая темпы развития лечебного эффекта. Так, в начале лечения, пока лечебное действие МТ не проявляется, активность болезни контролируется ГКС; в последующем, когда эффект МТ становится очевидным, создаются предпосылки для заметного уменьшения дозы ГКС или для их отмены. Если же МТ оказывается неэффективным, то продолжающееся лечение ГКС берет на себя функцию основного сдерживания прогрессирования болезни, т.е. собственно базисной терапии (23).

По влиянию на основные звенья патогенеза такая комбинация также имеет преимущества. В недавнем проспективном клиническом исследовании (231) Schuerwegh A.J. с коллегами изучили влияние МТ в комбинации с низкими дозами ГКС на цитокиновый баланс тип 1/тип 2 при РА. Известно, что РА является хроническим воспалительным заболеванием с преобладанием продукции цитокинов Thl типа. ГКС тормозят их продукцию, а также пролиферацию эндотелиальных клеток, рост синовиальных фибробластов, прилипание лейкоцитов и их миграцию в зону воспаления, угнетает пролиферацию Т-лимфоцитов, угнетает продукцию таких медиаторов воспаления, как ФНО-а, ИЛ-6, 8, супероксидных радикалов. В то же время продукция противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и 10 повышается на фоне их приема (7). МТ ингибирует также синтез цитокинов (ИЛ-2, ИФ-у). После 12 месяцев терапии оказалось, что комбинация низких доз ГКС с МТ нормализует цитокиновую продукцию CD4+ и CD8+ лимфоцитами, т.е. тип 1/ тип 2 цитокиновый баланс.

Заслуживают внимания режимы дозирования применяемых препаратов. Если дозы МТ в лечении РА отработаны, то о ГКС по этому поводу идут многочисленные дискуссии. Мы предполагали изучить влияние на прогрессирование РА низких доз ГКС, принимая во внимание, прежде всего их безопасность и данные о протективном влиянии препаратов данной группы на поражение суставов (132).

Целью концепции низких доз является такая доза ГКС, которая может обеспечить желаемый результат при отсутствии наиболее тяжелых побочных эффектов. Это подтверждается исследованиями Kirwan J.R., который показал, что использование низких доз ГКС существенно задерживает суставную деструкцию как на ранних, так и на поздних стадиях РА (133,129), причем этот эффект сохраняется в течение нескольких лет, и польза от него превышает риск развития побочных эффектов стероидотерапии.

Таким образом, теоретически сочетание МТ с низкими дозами ГКС обосновано и имеет преимущества перед другими схемами комбинированной и монотерапии РА в плане достижения быстрого, патогенетически оправданного, длительно сохраняющегося эффекта, однако имеется ряд нерешенных вопросов. Как именно комбинация данных препаратов будет влиять на скорость рентгенологического прогрессирования суставов при РА? Будут ли они потенцировать эффект друг друга на практике? Действительно ли низкие дозы ГКС обладают способностью в определенной степени контролировать течение заболевания?

Решению данных вопросов посвящено настоящее исследование.

Цель работы: усовершенствовать базисную терапию ревматоидного артрита за счет комбинированного применения метотрексата и глюкокортикостероидов, используя качественный синергизм в их механизмах действия.

1. Оценить в сравнительном аспекте клиническую эффективность МТ и его комбинации с ГКС в сопоставимых группах больных РА в 12-месячном исследовании.

2. Оценить и проанализировать влияние исследуемых схем лечения на костно-хрящевую деструкцию при РА.

3. Сопоставить клинический лечебный эффект рассмотренной терапии с прогрессированием суставной деструкции.

4. Обосновать показания к назначению комбинированной терапии МТ и ГКС в зависимости от исходной клинико — рентгенологической характеристики больных РА.

Впервые в Европе проведено 12-месячное проспективное изучение эффективности комбинированной терапии ГКС с МТ в сравнении с монотерапией МТ (до настоящего времени ГКС сравнивали только с плацебо, НПВГГ, или в составе многокомпонентных схем терапии). Показано, что при длительном сочетанном назначении в течение года МТ и низких доз ГКС тормозится, а в некоторых случаях и регрессирует суставная деструкция при РА. Данный эффект сохранялся по крайней мере в течение 2 лет. Таким образом, низкие дозы ГКС (до 10 мг/сут) обладают способностью замедлять рентгенологическое прогрессирование заболевания. Поскольку влияние на признаки воспаления и функциональные нарушения при сочетанной терапии МТ и ГКС по сравнению с монотерапией МТ также было более выраженным, есть основания считать, что ГКС обладают базисным эффектом при РА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Назначение больным РА ГКС в малых дозах (до 10 мг в сутки) и МТ (7,5-10 мг/нед) по сравнению с монотерапией МТ (7,5-10 мг/нед) приводит к достоверному замедлению костно-хрящевой деструкции, а в ряде случаев — к ее регрессу.

2. Комбинированная терапия ГКС и МТ приводит к существенному снижению активности воспалительного процесса по сравнению с монотерапией МТ у больных РА.

Одним из методов увеличения эффективности терапии МТ может считаться включение в лечебный комплекс малых доз ГКС у больных РА.

Лечение ревматоидного артрита

Основной целью лечения больных ревматоидным артритом является достижение и поддержание клинико-лабораторной ремиссии или клинического улучшения, предупреждение развития деструкций суставов и инвалидизации больных посредством проведения целого комплекса мероприятий, в том числе фармакотерапии (противовоспалительные и базисные препараты) и реабилитационных мероприятий.

Следует подчеркнуть, что за последние 10-12 лет подходы к лечению ревматоидного артрита принципиально изменились.

Так, если раньше иммуносупрессивные препараты назначались больным ревматоидным артритом только после длительного и безуспешного лечения НПВП, то в настоящее время рекомендуется проведение ранней адекватной базисной терапии заболевания. Это связано с тем, что вероятность развития деструктивных изменений в суставах в первые два года болезни составляет около 70 %, а назначение адекватной противоревматической терапии может существенно затормозить этот процесс.

К препаратам первого ряда, применяемым для лечения больных ревматоидным артритом и оказывающим выраженное противовоспалительное действие, относятся НПВП и ГКС.

Известно, что противовоспалительное и аналгезирующее действие большинства НПВП, использующихся в лечении ревматоидного артрита, реализуется через подавление активности циклооксигеназы (ЦОГ) — фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан.

Идентифицированные на сегодняшний день две основные изоформы ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) играют различную роль в регуляции многих физиологических, адаптационных и патофизиологических процессов организма.

В частности, с ЦОГ-1 связан синтез простагландинов, защищающих от повреждения слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и почки, в то время как ЦОГ-2 играет важнейшую роль в синтезе простагландина Е2, являющегося основным индуктором воспалительных изменений суставов при РА. Концентрация ЦОГ-2 в тканях в норме крайне низкая, однако она резко повышается при воспалительных процессах под влиянием биологически активных веществ (цитокинов, эндотоксинов, митогенов и др.).

Данные о роли ЦОГ-2 в индукции и поддержании воспаления стали предпосылкой для разработки новых групп НПВП — селективных и специфических ЦОГ-2-ингибиторов, обладающих более низкой гастроэнтерологической токсичностью по сравнению с традиционными НПВП. Кроме того, было установлено, что обезболивающий эффект парацетамола связан с ингибированием еще одной изоформы ЦОГ — ЦОГ-3, местом преимущественной локализации которой являются клетки коры головного мозга.

В настоящее время в клинической практике наиболее часто назначаются традиционные НПВП, обладающие способностью в одинаковой степени подавлять активность как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2, — диклофенак, ацеклофенак, кетопрофен, напроксен и др..

В частности, диклофенак в практике терапевтов применяется уже более 30 лет, а сочетание оптимального противовоспалительного и обезболивающего эффектов при достаточно хорошей переносимости и относительно низкая стоимость делают его одним из наиболее часто назначаемых препаратов в нашей стране. Разнообразие лекарственных форм (таблетки, драже, капсулы, формы рапид и ретард, раствор для внутримышечных инъекций, ректальные свечи, а также мази, кремы и гели) дает возможность врачу использовать наиболее эффективные из них применительно к конкретному больному.

В частности, после однократного приема 50 мг диклофенака максимальная концентрация препарата в плазме регистрируется примерно через 2 ч, а после приема таблетки диклофенака ретард, содержащей 100 мг активного вещества, она достигается в среднем через 4 ч и сохраняется в течение 24 ч. Диклофенак благодаря активному связыванию с белками плазмы хорошо проникает в полость сустава, при этом время полувыведения из синовиальной жидкости составляет более 3 ч. Средняя суточная доза диклофенака при лечении РА составляет 150 мг, после достижения терапевтического эффекта ее рекомендуется снизить до минимально эффективной (50-100 мг/сут).

С учетом того что НПВП больные ревматоидным артритом принимают в течение длительного времени, для практической работы требуются лекарственные средства, обладающие высоким терапевтическим индексом (способные эффективно уменьшать боль и признаки воспаления) и хорошей переносимостью.

Одним из таких препаратов является ацеклофенак (аэртал), обладающий коротким периодом полужизни (4 ч) и хорошей эффективностью, сопоставимой с другими традиционными НПВП. Аэртал также характеризуется лучшим профилем побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта и хорошей переносимостью, что связано с особенностями фармакокинетики: препарат не снижает уровня гексозамина в слизистой оболочке желудка и не обладает отрицательным влиянием на локальный кровоток. Суточная доза препарата составляет 200 мг в сутки.

Смотрите так же:  Темно-коричневое пятно на ноге

За последнее годы были накоплены данные, свидетельствующие о том, что анальгетический эффект НПВП не всегда можно объяснить только их способностью ингибировать синтез простагландинов в периферических тканях. В частности, было установлено, что некоторые препараты из группы профенов, проникающие через гематоэнцефалический барьер, препятствуют обработке ноцицептивных сигналов в спинном мозге. Предполагаемыми мишенями для НПВП в ЦНС являются нейромедиаторы возбуждения, в частности глутамат, G-белки, серотонинергические и опиатные пути, а также полиамины. Кроме того, имеются данные о способности некоторых НПВП снижать синтез простагландинов непосредственно в ЦНС.

Одним из новых препаратов, который недавно был внедрен в клиническую практику, является дексалгин (декскетопрофен трометамол). Особенностью фармакодинамики и фармакокинетики рацемического кетопрофена является то, что после приема внутрь он быстро проникает в полость сустава и длительно задерживается в синовиальной жидкости, что в сочетании с коротким периодом полувыведения и быстрой элиминацией снижает риск развития серьезных побочных явлений.

Мощная ингибирующая активность дексалгина в отношении ЦОГ-1 и ЦОГ-2 предопределяет его периферические и центральные анальгетические эффекты, при этом высокая противовоспалительная активность препарата сочетается с хорошей переносимостью. Дексалгин назначается при выраженном болевом синдроме в дозе 25 мг на прием, 2-3 раза в сутки (максимальная суточная доза 75 мг), курс лечения должен составлять не более 5-7 дней. Особенностью препарата является быстрое наступление обезболивающего эффекта (максимальный эффект препарата развивается в среднем через 30 мин после перорального приема).

Одним из побочных действий НПВП является нередкое развитие НПВП-индуцированных гастропатий, проявляющихся эрозиями (часто множественными) и язвами антрального отдела желудка и (или) двенадцатиперстной кишки. Основными факторами риска их развития являются пожилой возраст больных, наличие в анамнезе язвенной болезни, желудочно-кишечного кровотечения или мелены, сочетанная терапия НПВП с глюкокортикоидами, длительное лечение высокими дозами НПВП или одновременный прием 2-3 препаратов этой группы.

Для профилактики и лечения НПВП-индуцированных гастропатий используется весь арсенал противоязвенных средств: ингибиторы протонной помпы (омез 20-40 мг/сут, ланзап 30-60 мг/сут и др.), блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин), синтетический аналог ПГЕ, — мизопро-стол и др.

Создание нового класса НПВП — селективных ингибиторов ЦОГ-2 позволило в значительной степени снизить риск развития НПВП-гастропатий, при этом противовоспалительный и обезболивающий эффекты этих препаратов оказались сопоставимы с таковыми у традиционных НПВП. Наиболее важной областью применения селективных ЦОГ-2-ингибиторов является их назначение пациентам, уже имеющим факторы риска НПВП-гастропатии (в первую очередь с язвенным анамнезом).

В настоящее время из группы ЦОГ-2-ингибиторов наиболее широко применяются нимесулид (нимесил, найз, нимулид), мелоксикам (мовалис, мелокс), це-лекоксиб (целебрекс), рофекоксиб (виокс) и др. В частности, нимесулид оказывает выраженный противовоспалительный и анальгетический эффекты при РА и обладает хорошим профилем гастродуоденальной переносимости. Для препаратов этой группы характерна высокая степень связывания с белками (99 %), они быстро проникают в синовиальную жидкость, создавая там адекватные терапевтические концентрации активного вещества. Терапевтическая доза нимесила (найза) для приема внутрь составляет 200 мг/сут.

Согласно современным рекомендациям ингибиторы ЦОГ-2 следует назначать в следующих случаях:

  • при необходимости длительного приема НПВП;
  • если возраст пациентов 65 лет и старше;
  • при наличии язвенных осложнений в анамнезе;
  • если пациент принимает лекарственные препараты, увеличивающие риск осложнений (глюкокортикоиды, антикоагулянты);
  • при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

Расширение показаний для применения селективных ЦОГ-2-ингибиторов в настоящее время ограничивается преимущественно из-за их более высокой стоимости по сравнению с традиционными НПВП.

При планировании длительной терапии НПВП необходимо основываться на общих принципах их назначения, которые заключаются в использовании минимальной эффективной дозы, приеме одновременно не более одного НПВП, отмене препарата при отсутствии боли и оценке клинической эффективности через 2-4 нед. от начала приема.

Многолетняя клиническая практика показала, что выбор того или иного НПВП для каждого больного, как правило, происходит эмпирически, путем постепенного подбора препарата при неэффективности предыдущего. Врач по динамике болевых ощущений в суставах в течение 7-10 дней оценивает противовоспалительный и анальгетический эффекты используемого препарата и в случае отсутствия положительного результата производит его замену на другой.

Глюкокортикостероиды для лечения ревматоидного артрита используются уже более 50 лет, когда впервые было установлено их положительное влияние на такие параметры заболевания, как выраженность суставного синдрома, длительность утренней скованности и СОЭ. В начале 1980-х годов Е. Harris [et al.] предложили использовать низкие дозы ГКС при ревматоидном артрите в качестве «bridge»-TepanHH (терапии «моста») до начала действия базисных препаратов.

Выраженный противовоспалительный эффект ГКС связывается с их способностью предотвращать миграцию лейкоцитов в зону воспаления за счет подавления экспрессии молекул адгезии (ELAM-1 и ICAM-1) эпителиальными клетками и транскрипции генов противовоспалительных цитокинов (ИЛ-ip, ФНО-а, ИЛ-8 и др.), индукции синтеза липокортина, подавления активности ЦОГ-2, а также снижения экспрессии генов металлопротеиназ.

Назначение ГКС ведет к уменьшению проницаемости биологических мембран, в том числе лизосомальных, что препятствует выходу из клеток протеолитических ферментов и медиаторных субстанций, то есть способствует быстрому снижению воспалительных проявлений в суставах.

Основными показаниями для назначения ГКС являются высокая активность ревматоидного артрита, системные проявления (ревматоидный васкулит), недостаточная клиническая эффективность НПВП и базисных препаратов, а также противопоказания или побочные эффекты, развившиеся на фоне терапии НПВП.

В зависимости от задач терапии могут использоваться низкие дозы (5-15 мг/сут) ГКС в перерасчете на преднизолон, средние и высокие дозы (20-60 мг/сут и более), а также пульс-терапия (1000 мг/сут). При назначении больным ревматоидным артритом адекватных доз ГКС клинический эффект наблюдается уже на следующий день от начала лечения, а при парентеральном введении — через несколько часов. Однако при быстром снижении дозы препарата нередко развивается «синдром отмены», сопровождающийся развитием синовитов, усилением артралгий, увеличением длительности утренней скованности, нередко и клинико-лабораторными признаками обострения заболевания.

Низкие дозы (5-15 мг/сут) преднизолона обладают оптимальной противовоспалительной активностью, сравнимой с современными НПВП и приемлемым уровнем токсичности. В ряде исследований было показано, что преднизолон в дозе 7,5 мг, назначаемый per os в течение 2-летнего периода, снижает также скорость рентгенологического прогрессирования у больных с ранним активным ревматоидным артритом, особенно в сочетании с метотрексатом. В начале лечения дневную дозу препарата принимают в 2-3 приема, затем переходят на однократный прием в утренние часы до наступления стойкого клинического улучшения. Длительность курса зависит от характера течения болезни и иногда составляет многие месяцы.

В последние годы были получены данные о возможности приема преднизолона в ночное время (около 2 часов ночи), что сопровождается более выраженным снижением болей в суставах и длительности утренней скованности по сравнению со стандартным приемом препарата в утренние часы.

Для достижения иммуносупрессии при высокой активности ревматоидного артрита применяется «пульс-терапия», когда больному вводится 1000 мг метилпреднизолона (метипреда) на 150 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно в течение 40-45 мин три дня подряд. При изучении фармакокинетики метипре-да было установлено, что уровень препарата в плазме крови при таком методе терапии достигает максимума в течение 1 ч и затем быстро снижается в течение последующих 6-7 ч, но при этом активно депонируется в висцеральных органах и головном мозге.

Пульс-терапия ГКС во многих случаях позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 ч) подавления активности воспалительного процесса, однако ее положительное влияние на рентгенологическое прогрессирование ревматоидного артрита не доказано.

Высокая терапевтическая эффективность ГКС сочетается с развитием ряда побочных эффектов (артериальная гипертензия, гипергликемия, остеопороз, синдром Кушинга, недостаточность коры надпочечников, миопатия и др.), что требует придерживаться строгих показаний при их назначении.

Кроме того, на фоне применения преднизолона возможно прогрессирование ревматоидного артрита, несмотря на клиническое улучшение, а также развитие различных инфекционных осложнений (пиелонефрит, апостематозный нефрит), обострение очагов хронической инфекции (тонзиллит, гайморит), а также поражение глаз (катаракта, глаукома и др.). В связи с этим при длительном лечении ГКС необходимо осуществлять динамическое наблюдение за такими больными с выполнением ряда клинико-лабораторных и инструментальных исследований (контроль артериального давления, уровня гликемии, содержания кальция в сыворотке крови, по показаниям проведение фиброгастродуоденоскопии и т. д.).

Основными препаратами в лечении ревматоидного артрита являются базисные (индуцирующие ремиссию) средства — химически гетерогенная группа лекарственных препаратов с общими особенностями терапевтического действия, заключающимися в медленном развитии лечебного действия, возможности выраженного подавления клинических и лабораторных проявлений болезни, замедлении темпов суставной деструкции и сохранении признаков улучшения или ремиссии.

В настоящее время доминирующей является доказательная концепция о необходимости «ранней агрессивной» терапии ревматоидного артрита базисными противовоспалительными препаратами. Это связано с тем, что суставные деструкции у больных ревматоидным артритом без адекватного лечения развиваются очень быстро (в течение первых лет болезни) и приводят к нарушению функций суставов и утрате трудоспособности, а спонтанные ремиссии наблюдаются крайне редко. Базисная терапия во многих случаях позволяет улучшить качество жизни и отдаленный прогноз. К ее недостаткам следует отнести необходимость тщательного мониторинга за развитием побочных эффектов. Характеристика основных базисных препаратов представлена в таблице.

Базисная терапия ревматоидного артрита

Базисные средства оказывают непосредственное влияние на патогенетические механизмы заболевания, в связи с чем их терапевтический эффект развивается не ранее чем через 2-3 мес. от начала лечения и достигает максимума через 6-8 мес. непрерывной терапии. Наиболее часто в клинической практике используются аминохинолиновые производные, препараты золота, D-пеницилламин, сульфаниламидные препараты, иммунодепрессанты из группы цитостатиков (метотрексат, циклофосфан, хлорбутин и др.), а также антицитокиновые препараты. Выбор того или иного базисного препарата зависит от ряда субъективных и объективных факторов и должен быть максимально индивидуализирован.

Препараты хинолинового ряда (делагил, плаквенил) многие ревматологи назначают на начальных этапах развития ревматоидного артрита при минимальной степени активности иммуновоспалительного процесса. Основными механизмами действия препаратов этого ряда являются слабое иммуносупрессивное действие в результате торможения активности иммунокомпетентных клеток, стабилизация лизосомальных мембран и угнетение выхода из лизосом протеолитических ферментов, связывание свободных радикалов и уменьшение их повреждающего действия на соединительную ткань, торможение фагоцитоза и хемотаксиса нейтрофилов и угнетение синтеза провоспалительных простагландинов.

Хотя монотерапия хинолиновыми препаратами не замедляет рентгенологического прогрессирования поражения суставов, в целом она достаточно эффективна в отношении улучшения отдаленного прогноза болезни.

Препарат делагил выпускают в таблетках по 0,25 г и в ампулах по 5 мл 5 % раствора, плаквенил — в таблетках по 0,2 г. В первые 2-4 нед. лечения препараты назначают по 1 таблетке 2 раза в день, затем переходят на длительную терапию в дозе 1 таблетка на ночь ежедневно в течение многих месяцев. Начальный эффект от терапии аминохинолиновыми соединениями оценивается через 3- 6 мес., а максимальный — через 6-12 мес. непрерывной терапии.

Переносимость препаратов этой группы в целом хорошая, однако возможны побочные реакции в виде диспептических явлений, кожного зуда, головокружений, преходящей лейкопении (необходим периодический контроль за количеством лейкоцитов в периферической крови), пигментных ретинитов, отложений препарата в роговицу (для своевременного выявления данных изменений необходима консультация окулиста 1 раз в 3-4 мес.). Относительными противопоказаниями к назначению данных препаратов являются поражения сетчатки глаза и изменения клеточного состава периферической крови (цитопения).

Средством выбора при лечении больных ревматоидным артритом являются сульфаниламидные препараты (сульфасалазин, салазопиридазин), обладающие противовоспалительным (за счет угнетения синтеза простагландинов и лейкотриенов), антибактериальным и иммунокорригирующим действием (угнетение антителообразования и продукции РФ за счет наличия в молекуле препарата серы, препятствующей образованию дисульфидных связей в белковых молекулах). Сульфасалазин подавляет воспаление быстрее, чем хинолиновые препараты, а также замедляет рентгенологическое прогрессирование болезни.

Препараты данной группы выпускаются в таблетках, порошках и ректальных свечах с содержанием 0,5 г активного вещества. Начальная доза сульфасалазина, салазопиридазина составляет 2 таблетки в сутки, среднетерапевтическая — 2-3 г в сутки. Клинический эффект при приеме салазопрепаратов оценивается не ранее, чем через 3 месяца от начала лечения, а максимальный — через 8-12 мес. Побочные эффекты при их использовании развиваются в течение первых месяцев терапии у 1/3 больных, наиболее часто — это диспептические явления, головные боли, головокружение, кожные высыпания и др. Частота побочных эффектов уменьшается при медленном увеличении дозы препарата. При отсутствии клинического эффекта в течение 4 месяцев необходимо назначение другого базисного препарата.

Высокой эффективностью при лечении больных ревматоидным артритом обладают препараты золота, которые назначают вне зависимости от степени активности воспалительного процесса в дебюте заболевания и при отсутствии системных поражений. Несмотря на длительный опыт использования солей золота, механизмы их фармакологического действия до конца не изучены.

Смотрите так же:  Лфк при плоскостопии цели

Известно, что золото накапливается в клетках системы мононуклеарных фагоцитов и синовиальной оболочке, где может длительно сохраняться и тормозить функциональную активность моноцитов-макрофагов и нейтрофилов. Кроме того, препараты золота оказывают ингибирующее действие на избыточную продукцию иммуноглобулинов и РФ, активность ферментов и окислительно-восстановительные процессы в клетках, что приводит к подавлению иммуновоспалительных реакций.

Тауредон — водорастворимый препарат золота, который выпускается в ампулах по 0,5 мл, содержащих 10 мг (Тауредон 10), 20 мг (Тауредон 20) и 50 мг ауротиомалата натрия (Тауредон 50). В соответствии с фармакокинетикой препаратов золота ауротерапия начинается с пробной фазы (определение переносимости, подбор дозы, начиная с небольшой концентрации) с последующим переходом к фазе насыщения и затем к назначению поддерживающей дозы, обеспечивающей стабильный уровень золота в тканях организма.

Терапия начинается с двух инъекций тауредона в неделю. С 1-й по 3-ю инъекцию вводят 10 мг препарата (Тауредон 10), с 4-й по 6-ю инъекцию — 20 мг препарата (Тауредон 20). С 7-й инъекции либо 2 раза в неделю вводят 50 мг тауредона (Тауредон 50), либо 1 раз в неделю 100 мг (2 ампулы Тауредона 50). Эта доза должна сохраняться до достижения клинического эффекта, но не превышать суммарной дозы 1,6-2,0 г ауротиомалата натрия. Если по достижении этой дозы клинического эффекта не наступило, лечение обычно прекращают.

В случае получения клинического эффекта месячная доза поддерживающей терапии составляет 100 мг ауротиомалата натрия на инъекцию (2 ампулы Тауредона 50) либо 50 мг 1 раз в 2 недели. Это лечение может продолжаться месяцы и годы, в зависимости от клинической эффективности.

Эффект кризотерапии наступает обычно через 6-8 нед. лечения. У 20-30 % больных возможны токсические эффекты: различные формы дерматита, стоматит, тромбоцитопения, лейкопения, анемия; в ряде случаев — нарушение функции печени, холестаз, симптомы панкреатита, выпадение волос, фотосенсибилизация, острый интерстициальный нефрит и другие, что требует обязательного врачебного контроля при назначении этих препаратов.

Противопоказаниями к назначению данного вида терапии является суставно-висцеральная форма ревматоидного артрита с наличием васкулитов, цитопенического синдрома, поражениями печени и почек. Соли золота не следует также применять при беременности и кормлении грудью, а также одновременно с D-пеницилламином и препаратами хинолинового ряда.

D-пеницилламин в качестве базисного средства при ревматоидном артрите в настоящее время применяется реже из-за побочных эффектов.

Механизм действия препарата связан с подавлением синтеза коллагена и нормализацией соотношения между его растворимыми и нерастворимыми фракциями, а также ингибированием активности Т-лимфоцитов I типа и В-лимфоцитов. Под влиянием препарата в крови больных ревматоидным артритом снижается титр РФ, а также содержание IgG и IgM.

По клинической эффективности D-пеницилламин не уступает препаратам золота, выпускается в капсулах по 150 мг и 300 мг и в таблетках по 250 мг. Начальная суточная доза составляет 250 мг, затем повышается до 750 мг и при получении терапевтического эффекта снижается до поддерживающей (150- 250 мг/сут), которая сохраняется в течение многих месяцев или лет. В случае недостаточного клинического эффекта и хорошей переносимости препарата доза может быть увеличена до 500-1000 мг/сут. Начальное лечебное действие D-пеницилламина оценивается через 2-3 мес., полное — через 6-8 мес. от начала лечения.

К побочным эффектам D-пеницилламина, которые возникают у 10-15 % больных, относят появление кожных высыпаний, диспептические расстройства, холестатический гепатит, миастению гравис, полимиозит, легочный фиброз, развитие лейкопении и тромбоцитопении. Специфичным для D-пеницилламина проявлением считается изменение вкусовых ощущений, вплоть до потери вкуса. Потенциально опасным осложнением является поражение почек, проявляющееся протеинурией и гематурией, а также синдром Гудпасчера.

К базисным относится также достаточно большая группа цитостатических иммунодепрессантов, обладающих высоким терапевтическим индексом. Показаниями для их назначения являются быстропрогрессирующие варианты ревматоидного артрита с системными проявлениями, непереносимость или недостаточная эффективность других базисных средств. Механизм действия цитостатиков заключается в торможении аутоиммунных реакций за счет подавления образования и секреции цитокинов и их связывания со специфическими рецепторами, в угнетении пролиферации Т-лимфоцитов вследствие подавления продукции ИЛ-2 и лимфоцитарного фактора роста, в ингибировании продукции аутоантител и иммунных комплексов. Противовоспалительный эффект цитостатических препаратов осуществляется за счет стабилизации лизосомальных мембран и ингибирования выхода протеолитических ферментов.

Наиболее часто в лечении ревматоидного артрита используется метотрексат, который является антагонистом фолиевой кислоты, необходимой для синтеза ДНК и РНК. Другой точкой приложения метотрексата является ингибирование продукции протеолитических ферментов (коллагеназы и стромелизина), играющих важную роль в деструкции суставов при ревматоидном артрите. Препарат обладает наиболее благоприятным соотношением эффективность/токсичность, что позволяет рассматривать его в качестве «золотого стандарта» фармакотерапии ревматоидного артрита. В многочисленных клинических исследованиях было показано, что при использовании метотрексата клиническое улучшение наступает значительно быстрее, чем при лечении другими базисными препаратами, и имеет четкую зависимость от дозы.

Начальная доза метотрексата составляет в среднем 7,5 мг в неделю, а у лиц пожилого возраста — 5 мг в неделю. В течение 4-6 нед. оценивается переносимость препарата, и при отсутствии побочных эффектов доза метотрексата постепенно увеличивается по 2,5 мг в неделю до максимально переносимой (в среднем 12,5-15 мг в неделю, но не более 25 мг в неделю). В связи с возможной непереносимостью больших доз препарата рекомендуется назначать его дробно в утренние и вечерние часы.

Относительными противопоказаниями для назначения метотрексата являются заболевания печени, существенное нарушение функции почек, болезни легких, а также злоупотребление алкоголем.

Другие препараты из группы антиметаболитов (азатиоприн, имуран) назначаются в дозе 150 мг/сут (лечебная доза) с переходом на поддерживающую (50 мг/сут) при достижении клинико-лабораторного улучшения или ремиссии ревматоидного артрита.

При наличии у больных ревматоидным артритом признаков васкулита и поражения почек целесообразно назначение циклофосфана, относящегося к группе алкилирующих цитостатиков. Препарат назначается внутримышечно по 200 мг 2-3 раза в неделю до суммарной дозы 6-8 г на курс. В ходе лечения циклофосфаном рекомендуется обильное питье в связи с возможным развитием геморрагического цистита. Возможно назначение пероральной формы циклофосфамида (препарат эндоксан) в суточной дозе 100-150 мг, поддерживающая доза составляет 50 мг ежедневно.

При наличии у больных ревматоидным артритом генерализованной лимфоаденопатии, гепато- и спленомегалии предпочтительно назначение хлорбутина (лейкерана), обладающего выраженным антипролиферативным действием. Препарат назначается в дозе 6-8 мг в сутки в 3-4 приема с последующим переходом на поддерживающие дозы (2-4 мг в сутки).

Цитостатические препараты оказывают отчетливое иммуносупрессорное действие, обеспечивая тем самым адекватный контроль за течением болезни. Однако длительная цитостатическая терапия достаточно часто сопровождается различными побочными эффектами, основными из которых являются изменения состава периферической крови (лейко- и тромбоцитопения, агранулоцитоз), снижение резистентности организма к инфекциям, что может приводить к развитию пневмонии, пиодермии, обострению очагов хронической инфекции и др. При развитии лейкопении препарат временно (до восстановления количества лейкоцитов) отменяется с последующей коррекцией терапевтической дозы.

В последние годы в арсенале противоревматической терапии появился новый базисный препарат — лефлуномид (Арава). Механизм действия этого препарата заключается в торможении пролиферативной активности активированных Т-лимфоцитов, угнетении синтеза провоспалительных цитокинов и антител, нуклеарного фактора NF-кВ, активирующего гены, кодирующие синтез провоспалительных медиаторных субстанций, в угнетении ЦОГ-2, а также повышении продукции фактора ТФР-р, блокирующего пролиферацию Thl. Период полувыведения лефлуномида через желудочно-кишечный тракт составляет от 14 до 18 дней, основные пути выведения — через почки и желудочно-кишечный тракт.

Лечение лефлуномидом начинают с приема его в дозе 100 мг в течение 3 дней, в качестве поддерживающей дозы рекомендуется прием препарата по 20 мг в сутки. При появлении реакций непереносимости (кожный зуд и др.) доза лефлуномида может быть уменьшена до 10 мг в сутки. Действие препарата начинается достаточно быстро (через 4-6 нед. после начала приема), что сопровождается существенным снижением воспалительной активности. Базисное действие препарата нарастает постепенно в течение 4-6 мес., о чем свидетельствует уменьшение титра РФ, выраженности и количества внесуставных проявлений РА, а также замедление темпа рентгенологического прогрессирования. Имеются данные о хорошей клинической эффективности комбинированного применения метотрексата и аравы.

Побочные эффекты при приеме аравы связаны с развитием гастроинтестинальных проявлений (тошнота, гастралгии, диарея, метеоризм, повышение уровня трансаминаз), кожного зуда, сыпи, алопеции, а также гематологических нарушений (лейкопении, эозинофилии). При развитии нежелательных реакций возможны временное снижение дозы препарата, перерывы в лечении, что не отражается на общей эффективности терапии. Противопоказаниями для использования лефлуномида являются заболевания печени, цитопенический синдром, а также применение рифампицина, вызывающего увеличение концентрации лефлуномида в плазме крови.

В связи с тем что монотерапия ревматоидного артрита базисными препаратами не всегда является эффективной, широко изучается вопрос о возможности использования комбинированной терапии несколькими базисными средствами. Наиболее хорошо изученными комбинациями являются метотрексат и сульфасалазин, метотрексат и делагил, метотрексат, сульфасалазин и делагил и др. Более перспективным направлением лечения РА является комбинированная терапия метотрексатом (лефлуномидом) в сочетании с антицитокинами (инфликсимаб и др.).

Вместе с тем нередко в клинической практике встречаются рефрактерные варианты течения ревматоидного артрита, когда даже на фоне применяемых различных комбинаций базисных препаратов у пациентов сохраняется высокая клинико-лабораторная активность заболевания и наблюдается быстрое прогрессирование суставных деструкций.

Рефрактерным следует считать такой вариант течения ревматоидного артрита, когда наблюдаются отсутствие эффекта от ранее применяемых (не менее 6 мес.) трех и более базисных препаратов или отмененных по причине токсичности, а также сохраняющиеся признаки персистирующего воспалительного процесса (болезненность и припухлость) в 6 и более суставах.

Отсутствие эффекта выражается в отрицательной динамике клинических (сохранение или увеличение суставного индекса, количества болезненных и припухших суставов) и лабораторных показателей активности заболевания (высокие показатели СОЭ, СРБ, сиаловых кислот, фибриногена, циркулирующих иммунных комплексов), прогрессировании костных изменений в пораженных суставах по рентгенологическим данным, появлении новых или прогрессировании уже имеющихся висцеральных поражений. В таких случаях показано проведение программ интенсификации лечения ревматоидного артрита с последующим подбором базисной терапии. Предлагаются следующие варианты лечения.

Программы интенсификации 1-го уровня показаны больным ревматоидным артритом с высокой клинико-лабораторной активностью заболевания и отсутствием эффекта от монотерапии базисными препаратами:

  • пульс-терапия метилпреднизолоном: 1000 мг/сут внутривенно капельно на 150 мл 0,9 % изотонического раствора NaCl в течение 3 дней подряд; проводится 3 курса с интервалом в 1 месяц;
  • комбинированная пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфаном: 1000 мг циклофосфана внутривенно капельно на 400 мл 0,9 % изотонического раствора NaCl и 1000 мг метилпреднизолона внутривенно капельно на 150 мл 0,9 % изотонического раствора NaCl в 1-й день терапии, во 2-й и 3-й — по 1000 мг метилпреднизолона внутривенно капельно; проводится 3 курса с интервалом в 1 месяц;
  • комбинированная пульс-терапия метотрексатом и метилпреднизолоном: 50 мг метотрексата внутривенно капельно на 250 мл 0,9 % изотонического раствора NaCl и 1000 мг метилпреднизолона внутривенно капельно на 150 мл 0,9 % изотонического раствора NaCl; инфузии проводятся 1 раз в неделю, 3 введения на курс.

Программа интенсификации II уровня назначается больным ревматоидным артритом с высокой клинико-лабораторной активностью ревматоидного артрита, отсутствием эффекта от стандартных методов лечения, а также недостаточной эффективностью (или отсутствием эффекта) от ранее проводимых программ интенсификации I уровня (рефрактерный ревматоидный артрит). Комбинированная цитостатическая терапия по программе CVP: 600 мг циклофосфана внутривенно капельно на 400 мл 0,9 % изотонического раствора NaCl 5 дней подряд; 1,5 мг винкристина внутривенно капельно на 400 мл 0,9 % изотонического раствора NaCl в первый день программы; преднизолон в дозе 60 мг/сут в течение 5 дней с последующим снижением дозы; проводится 3-5 курсов с интервалом в 21 день.

Результаты применения программ интенсификации у больных ревматоидным артритом свидетельствуют о выраженном клиническом эффекте такой терапии, вплоть до развития длительных ремиссий заболевания. Противопоказаниями к их назначению являются недостаточность кровообращения II б стадии и более, дыхательная недостаточность II степени и более, субкомпенсированный сахарный диабет, поражение почек с развитием ХПН II степени и выше, токсические или инфекционные поражения печени, наличие очагов хронической инфекции.

Принципиально новым направлением в лечении РА является антицитокиновая терапия, основанная на применении совершенно новой группы лекарственных средств, которые получили название «биологические» агенты («biologic» agents). Основной механизм действия этих препаратов — ингибирование синтеза провоспалительных цитокинов и, в первую очередь, ФНО-α и ИЛ-1β, играющих, как уже отмечалось, фундаментальную роль в иммунопатогенезе заболевания.

Смотрите так же:  Тендинит бурсит миалгия

В настоящее время при лечении ревматоидного артрита используют 3 группы антицитокиновых препаратов: химерные (человеческо-мышиные) моноклональные антитела (МКАТ) к ФНО-α — Infliximab (ремикейд), рекомбинантный растворимый ФНО-α рецептор — Etanercept и рекомбинантный растворимый антагонист ИЛ-iβ — Anakinra.

Ремикейд был первым препаратом из этой группы, внедренным в клиническую практику.

Первоначальная разовая доза ремикейда у больных ревматоидным артритом составляет 3-5 мг/кг массы тела, затем препарат вводят повторно в той же дозе через 2 нед. и 6 нед. после первого введения, далее каждые 8 недель. Препарат вводят внутривенно в течение не менее 2 ч со скоростью не более 2 мл/мин с использованием инфузионной системы с встроенным стерильным апирогенным фильтром, обладающим низкой белковосвязывающей активностью. Лечение реми-кейдом проводят одновременно с применением метотрексата в дозе 7,5-10 мг в неделю, так как было установлено синергическое действие этих препаратов, что может быть связано со способностью метотрексата снижать иммуногенность химерных МКАТ.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что на фоне лечения ремикейдом наблюдается выраженная положительная динамика показателей, отражающих активность суставного синдрома (число воспаленных суставов, счет боли, уровень СОЭ, С-реактивного белка и др.), причем максимальный эффект может развиваться уже после первой инфузии препарата. Очень важным является установленный факт отсутствия рентгенологического прогрессирования суставных деструкций у больных ревматоидным артритом на фоне 2-летней терапии ремикейдом.

Группой ведущих мировых ревматологов были разработаны предварительные показания и противопоказания для проведения терапии ремикейдом у больных ревматоидным артритом. В частности, показаниями для применения препарата являются: отсутствие эффекта на фоне лечения метотрексатом в средней дозе 15 мг в неделю в течение 3 мес., необходимость снижения дозы глюкокортикоидов, а также наличие противопоказаний к назначению метотрексата.

Ремикейд противопоказан больным ревматоидным артритом с тяжелыми инфекционными осложнениями (сепсис, абсцесс, туберкулез и другие оппортунистические инфекции), злокачественными новообразованиями, а также при наличии в анамнезе реакций повышенной чувствительности к инфликсимабу. На фоне лечения ремикейдом у некоторых больных ревматоидным артритом возможно повышение уровня антител к ДНК. Вместе с тем анализ результатов многолетних контролируемых исследований не выявил достоверного увеличения на фоне антицитокиновой терапии частоты таких осложнений, как внезапная смерть, аутоиммунные заболевания и злокачественные новообразования, у больных, леченных ремикейдом, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.

В последние годы в терапии ревматоидного артрита используется препарат артрофоон, представляющий собой аффинно очищенные (смесь гомеопатических разведений С12, СЗО и С200) антитела к человеческому ФНО-α.

Артрофоон оказывает противовоспалительный и анальгетический эффекты, при этом доказана его способность снижать концентрацию ФНО-α, других провоспалительных медиаторов и эндотелиального фактора роста в плазме крови при ревматоидном артрите. Артрофоон назначается как в варианте комплексной терапии ревматоидного артрита для амплификации действия НПВП и базисных средств, так и в качестве противовоспалительного препарата, например при развитии у больного НПВП-гастропатии. При высокой (средней) степени активности ревматоидного артрита артрофоон назначается в дозе 8 таб./сут сублингвально (по 2 таб. в 4 приема), при низкой активности, а также для поддержания ремиссии — 4 таб./сут. Длительность лечения зависит от клинической формы заболевания и составляет, как правило, 6 мес. и более. Побочных явлений при приеме артрофоона не зарегистрировано.

Перспективным направлением терапии ревматоидного артрита является также использование препаратов системной энзимотерапии (вобэнзима, флогэнзима и др.). Доказано, что гидролитические энзимы модулируют активность провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-8 и др.) как за счет влияния на функциональную активность мононуклеарных клеток, так и за счет снижения экспрессии цитокиновых рецепторов на клетках-мишенях, поддерживая тем самым их физиологический шединг (т. е. слущивание). Кроме того, энзимы снижают активность молекул адгезии различных классов (селектинов, интегринов и др.), которым отводится важная роль в иммунопатогенезе ревматоидного артрита.

Результаты собственных исследований свидетельствуют о том, что у больных ревматоидным артритом на фоне приема препаратов системной энзимотерапии отмечается значимое уменьшение длительности утренней скованности, снижение индексов Ричи (Ritchie) и Ли (Lee), а также уровня СОЭ, белков острой фазы воспаления и ЦИК.

Немаловажным является и тот факт, что снижение воспалительной активности заболеваний наблюдается уже через 7-10 дней после начала приема препарата, что позволяет уменьшить дозу принимаемых НПВП и снизить риск возникновения НПВП-индуцированной гастропатии. Хороший терапевтический эффект наблюдался при резистентных формах ревматоидного артрита, в том числе отмечено стойкое подавление ревматоидного синовита.

Применение системной энзимотерапии в комбинации с базисными препаратами целесообразно у больных с высокой активностью ревматоидного артрита, особенно при быстропрогрессирующих вариантах течения, у больных с множественными висцеральными поражениями, при резистентных формах заболеваний с целью снижения дозы применяемых НПВП, а также как метод выбора при плохой переносимости или недостаточной эффективности цитостатических средств. Кроме того, вобэнзим или флогэнзим (в варианте монотерапии) может назначаться больным РА, имеющим противопоказания к иммуносупрессивной терапии в связи с существующими изменениями периферической крови (тяжелый анемический синдром, цитопении различной степени выраженности и др.).

При высокой активности ревматоидного артрита вобэнзим назначается в дозе 21-30 драже в сутки с постепенным снижением дозы до поддерживающей (5 драже 3 раза в день). При длительной терапии предпочтительно применение флогэнзима по 6-9 таб./сут. Препараты следует принимать за 30-40 мин до еды, запивая 200-250 мл воды.

В комплексной терапии тяжелых вариантов течения ревматоидного артрита важное место занимают методы экстракорпоральной детоксикации: плазмаферез, гемосорбция, криоплазмосорбция и др.. Применение этих методов основано на возможности удаления из циркуляции провоспалительных цитокинов и простагландинов, патогенных иммунных комплексов, аутоантител, что приводит к разгрузке клеток системы мононуклеарных фагоцитов и способствует стимуляции эндогенного фагоцитоза. Показаниями к назначению плазмафереза являются системные проявления ревматоидного артрита (васкулит, гломерулонефрит, полинейропатия), высокая активность иммуновоспалительного процесса, быстропрогрессирующее течение болезни, недостаточная эффективность проводимой терапии и др.

Гемосорбция — перфузия крови через гемосорбент — в настоящее время также используется при активном ревматоидном артрите в случаях недостаточной эффективности противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии, при стероидозависимости на фоне приема высоких доз ГКС, стероидорезистентности и др. Операции плазмафереза и гемосорбции проводятся с интервалами в 3-4 дня, 3-4 операции на курс.

Местная терапия. В комплексной терапии РА широко применяются методы местного воздействия, в первую очередь при суставной форме заболевания.

Дополнительная терапия ревматоидного артрита включает:

  1. внутрисуставное введение препаратов: дипроспан — по 1 мл в плечевые и коленные суставы, по 0,5 мл — в локтевые, лучезапястные и голеностопные суставы, по 0,1-0,2 мл в мелкие суставы кистей и стоп; кеналог-40, депомедрол вводят в дозе 10-80 мг в зависимости от размеров суставов;
  2. аппликации димексида и НПВП: на область пораженных суставов 50 % раствор димексида (ДМСО) изолированно или в сочетании с анальгином (0,5 г), гепарином (5000 ЕД), эуфиллином (1 мл 24 % раствора), дипроспаном (1 мл), никотиновой кислотой (1 мл) ежедневно по 30-60 мин, 8-10 процедур на курс лечения; НПВП в виде мазей, гелей, кремов (финалгель, фастум-гель, диклофе-накол и др.) на область пораженных суставов;
  3. физиотерапия, ЛФК и санаторно-курортное лечение: ультрафиолетовое облучение суставов; фонофорез гидрокортизона; электромагнитные поля ультра- и сверхвысоких частот; магнитолазеротерапия; парафино- и озокеритолечение; массаж; лечебная физкультура; санаторно-курортное лечение.

Для подавления активности ревматоидного синовита используется внутрисуставное введение ГКС, при этом предпочтительным является применение депопрепаратов, наиболее эффективным из которых является дипроспан. Доза препарата зависит от величины пораженного сустава. Не рекомендуется проведение повторных инъекций в один и тот же сустав чаще, чем 1 раз в 3 мес. Потребность в более частых инъекциях может свидетельствовать о низкой эффективности базисной терапии.

Важным компонентом лечения ревматоидного артрита является лечебная физкультура, а также различные физиотерапевтические методы, использующиеся при низкой или умеренной активности ревматоидного артрита. Санаторно-курортное лечение показано только больным с минимальной активностью ревматоидного артрита или в стадии ремиссии.

Диета. Диетическое питание играет важную роль в комплексной терапии больных ревматоидным артритом. Известно, что разгрузочно-диетическая терапия приводит к улучшению самочувствия и снижению активности заболевания. Отмечено положительное влияние молочно-растительной, вегетарианской диеты и диеты с низкой энергетической ценностью на течение ревматоидного артрита, при этом наблюдается не только улучшение клинической симптоматики, но и снижение показателей иммуновоспалительной активности заболевания.

Диетическая терапия при ревматоидном артрите подразделяется на два вида:

  1. исключающая или ограничивающая терапия, при которой определенные виды продуктов или полностью удаляются из рациона, или резко ограничиваются;
  2. дополняющая диета, когда добавляются в пищу различные нутриенты, называемые пищевыми добавками.

Первый вид диетической терапии состоит в удалении или ограничении употребления ряда продуктов. В частности, к обострению воспалительного процесса нередко приводят кукуруза, пшеница, бекон (свинина), цитрусовые, молоко, овсянка и рожь. Вредным компонентом зерновых является плотен, образованный из глютенинов и глиадинов. Молоко и молочные продукты также могут вызвать обострение ревматоидного процесса, выражающееся в усилении болей в суставах, утренней скованности и нарастании воспалительных изменений в суставах.

С учетом вышеизложенного были разработаны специальные виды диет для этой группы больных. Одной из них является диета Донга, не содержащая химических добавок, консервантов, цитрусовых, красного мяса, трав и молочных продуктов. Большой интерес представляет диета эскимосов, среди которых практически не регистрируется ревматоидного артрита. В питании эскимосов преобладают рыба, рыбий жир; резко ограничено употребление животных жиров и молочных продуктов. В скандинавских странах популярны молочно-вегетарианские диеты и чисто вегетарианские диеты, которых больные придерживаются годами и отмечают значительное улучшение самочувствия. Вегетарианские диеты, испытанные на больных, могут быть охарактеризованы как лактовегетарианские либо овощные.

В Финляндии при лечении больных ревматоидным артритом применяется сырая овощная диета, обогащенная лактобациллами и не содержащая продуктов животного происхождения, рафинированных продуктов и соли. Большинство пищевых продуктов подвергается замачиванию, проращиванию (семена, зерно), ферментированию и механической обработке. В диету включаются макро- и микроэлементы: железо, цинк, витамины С, Е и ниацин. Эффективны и 7-10-дневные курсы разгрузочно-диетической терапии с последующим переводом на вегетарианскую диету. Для обеспечения больных адекватным количеством воды и микроэлементами назначается чай из трав и напитки из фруктов и овощей (морковный, грушевый, смешанный овощной и др.).

Используется также противовоспалительная гипоаллергенная диета, в состав которой входит комплекс нутриентов, повышающих эффект медикаментозного лечения больных. Диета характеризуется физиологической квотой белка с равным содержанием белков животного и растительного происхождения, адекватных незаменимых аминокислот; ограничением животного и увеличением содержания растительного жира в соотношении 1,2 :1, обогащением полиненасыщенными жирными кислотами; физиологической квотой углеводов с уменьшением доли легкоусвояемых (моно-, дисахаридов). Продолжительность диетической терапии составляет 35-40 и более дней, она рекомендуется больным, принимающим как НПВП, так и базисные препараты.

Хирургические методы лечения ревматоидного артрита

Для лечения больных ревматоидным артритом с выраженными деформациями суставов в настоящее время широко используется синовэктомия, артродез, артропластика, резекция пораженного сустава с последующим эндопротезированием и др.

Синовэктомия (удаление воспаленной синовиальной оболочки сустава) показана больным ревматоидным артритом при неэффективности проводимой консервативной терапии преимущественно при рецидивирующих синовитах крупных суставов.

Артродез — искусственное закрытие сустава в физиологически выгодной позиции. После операции развивается полный костный анкилоз и ликвидируется местный воспалительный процесс. Данная операция в настоящее время выполняется достаточно редко.

Артропластика — создание нового сустава на основе разрушенного с использованием биологических или аллопластических прокладок с целью предотвращения анкилозирования. Данная операция чаще выполняется при поражениях локтевого сустава в результате резкого нарушения функций сустава и конечности в целом.

Эндопротезирование суставов (тазобедренных, коленных, мелких суставов кистей) — замена разрушенных суставов на искусственные, изготовленные из инертных для организма материалов. В частности, показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава являются асептический некроз головки бедренной кости, ревматоидный коксартрит (III или IV рентгенологическая стадия) с выраженным болевым синдромом и резко сниженной опорной и двигательной функциями конечности.

В последние годы широко используется также и хирургическое лечение деформаций кистей и стоп. Противопоказаниями к оперативному лечению являются общая высокая активность заболевания, тяжелые висцериты, амилоидоз, а также наличие очагов гнойной инфекции.

В качестве ортопедического пособия у больных ревматоидным артритом также применяются ортезы — особые приспособления из термопластика, надеваемые на время сна и удерживающие сустав в правильном положении.