Хламидиоз артрит

Болят суставы? Обратитесь к венерологу!

Инфекционный артрит часто вводит в заблуждение даже опытных врачей. Его симптомы напоминают то дизентерию, то приступ цистита, то.

Осторожно: хламидии!

Впервые о загадочной болезни стало известно в 1916 году, когда врач-гигиенист Ганс Рейтер описал воспаление суставов (артрит) у больного, перенесшего дизентерию. Артрит сопровождался покраснением глаз и урертритом (учащенным и болезненным мочеиспусканием). Сочетание этой триады (конъюнктивит, урертрит и артрит) назвали болезнью Рейтера.

Впоследствии было установлено, что заболевание может быть связано не только с дизентерией. В большинстве случаев оно возникает у людей и не имеющих кишечных расстройств. Куда чаще врачам приходится сталкиваться с совершенно другой его формой – венерической, источником которой являются печально известные внутриклеточные паразиты хламидии трахоматис.

Подцепить хламидии проще простого. Чаще всего эта инфекция проникает в организм при половом контакте, но заразиться можно и вытираясь чужим полотенцем или пользуясь чужой мочалкой (во влажной среде возбудители хла-мидиоза живут 4-5 дней).

Поначалу инфекция никак себя не проявляет. Человек может не чувствовать себя больным до тех пор, пока не переохладится или не переживет сильный стресс.

Есть и еще одно обстоятельство, повышающее нашу уязвимость, – наличие в крови особого антигена под маркировкой HLA.B27, который, как резус-фактор, передается по наследству. Установлено: у его носителей риск заболеть так называемыми серонегативными артритами (в число которых входит и болезнь Рейтера) в 40 раз выше, чем у остальных людей.

Печальный сценарий

Развитие болезни может протекать по нескольким сценариям. При постэнте-роколической ее форме вначале может приключиться банальное кишечное расстройство. Примерно через одну-две недели к диарее присоединяется урер-трит: человеку становится больно и неприятно мочиться. А спустя приблизительно еще недели две начинают болеть и опухать суставы.

При другом сценарии человека вдруг начинают беспокоить неприятные ощущения в глазах (чувство песка, зуда), которые, правда, быстро проходят, уступая место артриту. При болезни Рейтера он особенный, непохожий на другие формы заболевания суставов. Прежде всего поражаются суставы ног (коленный, голеностопный). Как правило, несимметрично: не оба сустава, а один. Часто в процесс вовлекаются и суставы пальцев ног (они приобретают специфический вид «сосисок»), кожа становится синюшной. Часто повышается температура (до 38˚C) и держится несколько месяцев.

Кроме суставов ног при болезни Рейтера может пострадать и позвоночник, особенно при длительном течении заболевания. Узнать об этом можно, сделав рентгеновский снимок таза.

Характерны и поражения кожи. В этом случае особенно страдают мужчины. В 40% случаев у них наблюдается баланит – воспаление головки полового члена – или баланопростит, когда вместе с головкой страдает и крайняя плоть. Реже встречается кератодермия – особые поражения кожи стоп. И совсем редко – так называемые рупироидные высыпания: кольцевидные участки ороовения кожи, возвышающиеся над ее поверхностью и напоминающие кратер.

Вообще же при болезни Рейтера могут поражаться почти все органы и ткани. От опасных поражений глаз до серьезных неполадок в сердечнососудистой системе и пневмонии.

Борьба до победного конца

Начинать лечение нужно в как можно более ранние сроки. Поймать болезнь Рейтера в ее начале – идеальный вариант. Главная задача – борьба с хламиди-озом, для чего потребуется серьезная антибиотикотерапия. Лечиться придется долго, не меньше месяца. А чтобы обезопасить иммунную систему больного, следует воздействовать на нее имму-номодуляторами. Не обойтись и без болеутоляющих средств. Вкупе с гормональными мазями и уколами они сильно облегчают жизнь таким больным.

Увы, добиться окончательной победы при болезни Рейтера очень сложно. После первого месячного курса антибиотиками вылечиваются всего лишь около 50-60% больных. Дело в том, что хламидии в организме человека могут переходить в особую форму. Они находятся внутри клеток, но как бы застывают в своем развитии, консервируются, затаившись до поры до времени. И даже анализ может ничего не показать. «Просыпаются» они примерно через месяц. Именно в это время сдается повторный анализ. А через месяц – еще один.

И только если третий анализ вновь окажется отрицательным, считается, что болезнь побеждена. Однако приблизительно четверти больных так и не удается избавиться от хламидиоза. Болезнь Рейтера становится у них хронической, обрекая на постоянное наблюдение у ревматолога.

Техника безопасности

>> Если все-таки опасный контакт произошел, не поленитесь, сдайте анализ на хламидиоз. Сделать это лучше в специализированном учреждении и как можно быстрее.

>> Предупредить заболевание инфекционным артритом довольно просто. Достаточно соблюдать правила личной и интимной гигиены. В первую очередь это отказ от случайных половых связей или использование презерватива.

>> Если же вас уже прихватило (частые мочеиспускания, неприятные ощущения в урертре), срочно идите к врачу-урологу или дерматовенерологу.

Болезнь Рейтера поражает преимущественно молодых мужчин, хотя этот диагноз не редкость и у детей, подростков, пожилых мужчин и женщин. При этом cоотношение женщин и мужчин с болезнью Рейтера составляет 1:20, причем у женщин заболевание протекает несколько легче, чем у мужчин.

Хламидиоз: поймать и обезвредить!

Регистрация случаев хламидиоза в России началась всего 15 лет назад. За это время сделаны огромные шаги в диагностике и лечении этой инфекции. Но чем больше ученые изучают хламидию, тем больше сюрпризов она преподносит! Новые факты о роли хламидий в развитии различных заболеваний ошеломляют: это и атеросклероз, и астма, и артриты. Сам же хламидиоз предпочитает прятаться и «молчать».

О коварстве этого возбудителя_рассказывает заведующий терапевтическим отделением Клиники Московского института кибернетической медицины Владимир Марковский._

— Владимир Борисович, что представляет собой хламидия? В чем особенность этого паразита?

  • Хламидии относятся к особому классу — они занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами. Коренное отличие вирусов в том, что они не могут сами себя воспроизводить, а хламидии могут.

Хламидии очень малы по размеру и имеют схожий с вирусами цикл развития, это паразит внутриклеточный. Хламидия может очень быстро переходить в L-форму — состояние, когда паразит теряет свое типичное строение и меняет оболочку, которая становится защитной.

Это борьба за выживание. В таком виде возбудитель размножаться не может, зато он переживает неблагоприятные условия.

— А что это за условия?

  • Например, антибиотики. Хламидия очень не любит, когда ее «лечат». Это внутриклеточный паразит, вовсе не заинтересованный в том, чтобы его оттуда изымали.

Для хламидии характерно, что лечение антибиотиками всего через семь дней вызывает образование L-формы. Часть хламидий погибает, а те, которые успели перейти в L-форму, становятся для антибиотиков «непробиваемыми».

И поэтому через какое-то время они могут опять реверсировать — принимать свой прежний вид и активно размножаться, занимая все новые клеточные территории.

То есть даже при достижении клинического эффекта, когда проявления хламидиоза исчезают, человека-то не вылечили! И инфекция, благодаря L-формам, распространяется по всему организму — становится генерализованной.

Чаще всего терапия антибиотиками приводит к местному улучшению, то есть в месте входных ворот процесс заканчивается.

— Ну, входные ворота у хламидии понятно какие: это же половая инфекция!

  • А вот тут вы ошибаетесь! Не только. Входными воротами для хламидии являются любые слизистые оболочки (глаз, носа, глотки, половых органов). Но преимущественно это все-таки заболевание, передающееся половым путем.

Это хламидийный уретрит, который протекает очень вяло, часто бессимптомно, особенно у мужчин. Как правило, болезнь остается незамеченной. У женщин хламидиоз чаще себя проявляет — видимо, здесь более благоприятная среда для размножения хламидий.

Назначение антибактериальных препаратов приводит к тому, что местный процесс заканчивается. Он может закончиться и спонтанно, за счет иммунной системы. Но, в большинстве случаев, на фоне местного улучшения инфекция генерализуется, то есть из места входных ворот уходит и где-то может сохраняться очень длительное время.

— А где она прячется?

— В крови, в лимфоузлах, в суставах. В последнее время хламидиоз стал большой хирургической проблемой. Оказывается, так называемый асептический некроз головки бедра почти в половине случаев непосредственно связан с хламидийной инфекцией.

Это не классическое воспаление, ведь хламидия в костях не живет, но она образует слизистые кисты, и кость как бы «вспенивается». Это может привести к тотальному разрушению всего сустава.

А вообще, вариантов хламидийной инфекции множество. Хроническая хламидийная инфекция — это огромная проблема. Один американский исследователь очень метко сказал, что в патологии человека есть всего два вида заболеваний — это инфекционные заболевания и собственно инфекционные заболевания.

— То есть те болезни, которые мы всегда считали неинфекционными, на самом деле вызваны инфекцией?

  • Это состояния, обусловленные хроническими вирусной и бактериальной инфекциями. Даже в развитии такого распространенного заболевания, как атеросклероз, не последнюю роль играет хламидийная инфекция.

Постоянное присутствие возбудителя в организме вызывает иммунодефицит. Ведь что такое любое хроническое заболевание? Это череда обострений и ремиссий. Еще академик И. В. Давыдовский писал, что фаза ремиссии — это отнюдь не период временного здоровья, ведь причина, в данном случае хламидия, никуда не исчезла.

Поэтому организм даже в состоянии ремиссии продолжает с ней бороться. А это значит, что иммунная система при атеросклерозе, да и при других заболеваниях, всегда находится в фазе напряжения.

Хроническая инфекция сопровождается выделением регуляторов воспаления — цитокинов, которые участвуют в формировании атеросклеротической бляшки. А в самих бляшках часто обнаруживаются хламидии.

На правах рекламы

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Принципы терапии реактивных артритов хламидийной этиологии у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Принципы терапии реактивных артритов хламидийной этиологии у детей

На правах рукописи

ВАЛИЕВА САНИЯ ИРИКОВНА

«ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ РЕАКТИВНЫХ АРТРИТОВ ХЛАМИДИЙНОЙ ЭТИОЛОГИИ УДЕТЕЙ»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И М. Сеченова

доктор медицинских наук, профессор Инесса Евгеньевна Шахбазян

Доктор медицинских наук, профессор Нина Николаевна Кузьмина Кандидат медицинских наук, доцент Валерия Анатольевна Артамонова

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится «__»_2005 г. в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д208 040.10 Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, Москва, ул. Б. Пироговская, д. 19

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им. И М. Сеченова: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49

Автореферат разослан «__»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Светлана Ильинична Эрдес

В настоящее время наблюдается неуклонный рост распространенности реактивных артритов, как во взрослой, так и в детской популяции Основным этиологическим фактором в развитии реактивных артритов у детей является хламидийная инфекция, вызванная Chlamydia Pneumoniae и Chlamydia Trachomatis, значительно реже — Chlamydia Psittaci [Cassidy JT, Petty RE, 2001, ^nnu Т, Puolakkainen V, 1999, Алексеева E И, Жолобова E С, 2002, Чистякова E Г, 1998]

Вопросам клиники и диагностики реактивных артритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией, посвящено достаточно много научных публикаций В то же время проблема терапии этого заболевания остается до конца не решенной На сегодняшний день нет четких рекомендаций по лечению артритов хламидийной этиологии у детей

Традиционная терапия НПВП, глюкокортикоидами для внутрисуставного введения, а в ряде случаев — иммунодепрессантами и глюкокортикоидами для орального приема лишь на короткое время купирует активность заболевания, при этом никак не воздействуя на этиологический фактор развития артрита — хламидию [Марканова А М, Шахбазян И.Е, Алексеева E И, 2001]

Схемы лечения хламидиоза у взрослых больных острыми и хроническими реактивными артритами построены на монотерапии антибиотиками длительностью от трех до шести месяцев [Машкилейсон АЛ, Гомберг М А, 1995, Мазуров В И, 1997, Насонов E Л,2003, Ремезов А П, Неверов В А ,1999] и не включают иммуномодуляторы в отличии от схем лечения хронического респираторного и урогенитального хламидиоза [Марканова А М, Шахбазян И E, Алексеева E И, 2001]

В лечении этих форм хламидиоза на протяжении многих лет достаточно успешно применяются иммуномодуляторы в сочетании с антибиотиками По данным литературы их эффективность составляет от 50 до 98% [Никифоров Б Н, Коваленко А Л, Чижов П Н, 1997, Машкилейсон А Л, Гомберг М А, Соловьев А М , 1997,]

Монотерапия антибиотиками при хроническом течении реактивного артрита хламидийной этиологии недостаточно эффективна. Это обусловлено особенностями микроорганизма и иммунологическим статусом больного.

Трансформация остро текущего хламидийного реактивного артрита в инвалидизирующее иммуноагрессивное заболевание вероятнее всего связана с рядом причин. Одна из них — это несвоевременная диагностика, которая является следствием отсутствия в протоколе обследования методик, выявляющих антитела к хламидиям антигены и антитела к хламидиям в синовиальной жидкости, а также антигены в соскобах с уретры и конъюнктивы. Другая причина — отсутствие принципов дифференцированной терапии артритов, ассоциированных с острой и хронической хламидийной инфекцией.

Таким образом, разработка и внедрение эффективных и безопасных методов лечения реактивных артритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией, является одной из актуальных проблем детской ревматологии.

Смотрите так же:  От чего рвутся вены на ногах

Изучению этих вопросов посвящено настоящее исследование. Цель исследования: разработать и обосновать принципы терапии реактивных артритов, хламидийной этиологии у детей. Задачи исследования:

1. Оценить эффективность монотерапии антибиотиками при остром и хроническом реактивном артрите, ассоциированном с хламидийной инфекцией.

2. Провести сравнительный анализ эффективности различных схем комбинированной терапии иммуномодуляторами (ликопид, тактивин, полиоксидоний) и антибиотиком у больных реактивным артритом, ассоциированным с хронической хламидийной инфекцией.

3. Разработать эффективные схемы комбинированной терапии иммуномодуляторами и антибиотиками у больных реактивным артритом хламидийной этиологии.

4. Оценить безопасность использования иммуномодуляторов в комплексной терапии хронических реактивных артритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией.

5. Сформулировать показания для монотерапии антибиотиками и комбинированной терапии иммуномодулятором и антибиотиком у больных реактивными артритами, ассоциированными с хламидийной инфекцией. Научная новизна.

Впервые разработаны и обоснованы принципы терапии реактивных артритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией. Показано, что монотерапия антибиотиками эффективна лишь при остром реактивном артрите, ассоциированном с хламидийной инфекцией. При этом варианте течения заболевания монотерапия индуцирует клиническое и этиологическое излечение у 65% больных и может использоваться как терапия выбора. Установлено, что при хроническом реактивном артрите монотерапия антибиотиком малоэффективна. Ремиссия развивается лишь в 23% случаев, у 77% пациентов заболевание продолжает рецидивировать, а в биологических средах выявляются маркеры хламидийной инфекции.

Впервые на репрезентативном контингенте больных доказана высокая эффективность комбинированной терапии иммуномодуляторами и антибиотиками у больных хроническим реактивным артритом, ассоциированным с „хламидийной инфекцией. Выявлено, что комбинированная терапия обеспечивает клиническую ремиссию и этиологическое излечение у 55-75% детей в зависимости от иммуномодулятора.

Установлено, что наиболее эффективным было сочетание ликопида с рулидом, которое вызывает клинико-лабораторную ремиссию и эрадикацию возбудителя из биологических сред у 75% детей с реактивным артритом, ассоциированным с хронической хламидийной инфекцией. Практическая значимость.

1. Сформулированы показания для проведения монотерапии антибиотиками и сочетанной терапии антибиотиками и иммуномодуляторами при реактивных артритах, ассоциированных с хламидийной инфекцией

2. Разработаны и апробированы схемы сочетанной противохламидийной терапии антибиотиком и иммуномодуляторами Тактивином, Ликопидом и Полиоксидонием.

3. Определены критерии эффективности противохламидийной терапии.

4. Оценена степень безопасности применения иммуномодуляторов в комплексном лечении реактивных артритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией.

Положения, выносимые на защиту.

1. Монотерапия антибиотиками эффективна при остром реактивном артрите. Она обеспечивает клиническое, этиологическое и лабораторное излечение у подавляющего большинства больных. При хроническом реактивном артрите монотерапия антибиотиками малоэффективна, она не способствует эрадикации возбудителя из биологических сред и не индуцирует развитие клинико-лабораторной ремиссии у 2/3 больных.

2. Комбинированная терапия иммуномодулятором с антибиотиком является приоритетной при хроническом реактивном артрите, ассоциированном с хронической хламидийной инфекцией. Она индуцирует клинико-лабораторную ремиссию и этиологическое излечение у 55-75% больных.

3. наиболее эффективным является комбинация иммуномодулятора ликопида с антибиотиком, при применении которого клиническое и этиологическое излечение развивается у 2/3 больных.

Внедрение результатов в практику. Основные положения, выводы и рекомендации настоящего исследования используются в комплексном лечении детей с реактивным артритом, ассоциированным с хламидийной инфекцией, в специализированном отделении клиники детских болезней ММА им. И.М. Сеченова и в ревматологическом отделении НЦЗД РАМН.

Апробация работы. Материалы диссертации изложены и обсуждены на:

1. XI Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» — доклад на тематическом симпозиуме (Москва, апрель 2003 г).

2. X Конгрессе Педиатров России — стендовый доклад (Москва, февраль 2004 г).

3. Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» — доклад на тематическом симпозиуме (Москва, сентябрь 2004 г).

4. Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в

педиатрии» — доклад на тематическом симпозиуме (Москва, сентябрь 2005 г). Апробация диссертации прошла на заседании кафедры детских болезней ММА им. И.М. Сеченова 7 сентября 2004 г.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе статьи в центральной и отечественной печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 177 страницах, иллюстрирована 72 таблицами и 20 рисунками. Указатель литературы включает 169 отечественных и 125 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа проводилась на базе клиники детских болезней ММА им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой — академик РАМН, профессор Баранов A.A.)

Под наблюдением находилось 98 пациентов в возрасте от 4,5 до 17 лет. Длительность наблюдения составила от 1 года до 3,5 лет. В исследование было включено 30 больных с острым течением реактивного артрита и 68 пациентов с хроническим течением реактивного артрита. Диагноз ставился в соответствии с диагностическими критериями, принятыми на III Международном совещании по Реактивным артритам в Берлине в 1995 году.

Под наблюдением, сроком от 6 мес. до 3 лет, находилось 30 детей с острым течением реактивного артрита. Из них 17 мальчиков и 13 девочек в возрасте от 4,5 до 15 лет. Средний возраст пациентов составил 9,4±0,36 лет (минимальный — 4,5 года, максимальный — 15 лет). Средняя продолжительность болезни составила 2,8±0,05 мес. (минимальная — 2 недели, максимальная — 6 мес). Большинство пациентов находилось в школьном возрасте, средний возраст начала заболевания составил 9,2±0,21 лет (Таблица !)•

Среди детей с хроническим реактивным артритом (п=68) более половины были девочки — 38 (56%). Средний возраст больных составил 11,5±0,41 лет, минимальный — 5 лет, максимальный — 17 лет. Средний возраст начала заболевания составил 8,3±0,34 лет, средняя длительность заболевания — 3,5±0,22 года (Таблица 1). Диагноз у всех пациентов, включенных в данную группу, соответствовал диагностическим критериям РеА.

Общаяхарактеристикагрупп больных, включенныхвисследование

Показатель Группы больных

Острый РеА Хронический РеА

Количество больных 30 68

Средний возраст, годы (М±т) 9,5±0,36 11,5±0,41

Средний возраст начала 9,2±0,36 8,1 ±0,21

заболевания, годы, (М±т)

Средняя длительность 2,8±0,05 мес. 3,5±0,22 лет

заболевания, годы, (М±т)

Всем больным проводилось клинико-инструментальное обследование.

1. Активность суставного синдрома оценивали по: количеству «активных» суставов (с экссудацией, и/или болью, и/или утренней скованностью); выраженности экссудативных изменений (счет от 0 до 3 баллов); интенсивности болевого синдрома (счет от 0 до 3 баллов); индексу Ричи (определялся как общая сумма баллов боли в пораженных суставах); выраженности энтезопатий (счет от 0 до 3 баллов). Показатели активности суставного синдрома оценивались перед началом лечения и далее ежемесячно. Глобальная оценка проводилась через 3, 6 и 12 месяцев.

2. Функциональная активность пациентов: функциональный класс в соответствии с критериями Штейнброккера Steinbгockeг Q. с соавт., 1998) оценивался до начала лечения, через 3,6 и 12 месяцев после лечения.

3. Лабораторные показатели активности: гемоглобин, содержание эритроцитов, цветовой показатель, содержание тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная

формула, СОЭ — определялись 1 раз в 2 недели Биохимическое исследование крови, концентрация С-реактивного белка, тест на ревматоидный фактор (ревматоидный фактор считался положительным, если реакция Ваалер-Роузе была больше 1 40 и латекс-тест 2-3+) — проводилось 1 раз в месяц Клинические и биохимические лабораторные исследования проводились на базе межклинической педиатрической лаборатории ММА им И М Сеченова (зав — Тугаринова Г В) Иммунологические исследования осуществлялись на базе межклинической иммунологической лаборатории ММА им ИМ Сеченова (зав лаб — Н М Кудряшова)

5 Степень активности определялась по показателям СОЭ и концентрации СРБ (В А Насонова и Н В Бунчук 1997 г) Оценка активности заболевания проводилась до начала заболевания и далее каждый месяц Глобальная оценка проводилась через 3, б и 12 месяцев Активность заболевания имела 4 градации (от 0 до 3)

4 Активность хламидийной инфекции определялась по данным 1) микроскопии соскобов эпителия уретры, конъюнктивы, клеток синовиальной жидкости методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с целью определения антигенов различных видов хламидий, 2) серологического исследования крови и синовиальной жидкости для определения титра антител к антигенам различных видов хламидий, 3) ПЦР синовиальной жидкости с целью выявления ДНК возбудителя — у 15 больных Этиологическая диагностика осуществлялась до начала лечения и не ранее чем через 1 месяц после проведенной терапии Исследования проводились на базе института эпидемиологии и микробиологии им Н Ф Гамалея в лаборатории хламидиозов (зав — В Р Мартынова) При определении уровня антител к хламидиям в крови, диагностическим считали титр 1 64 — к Chlamydia pneumonia, I 32 — к Chlamydia Trachomatis и Chlamydia Psittaci и выше в совокупности с остальными результатами исследований

5 Наличие инфицированности другими микроорганизмами Серологическое исследование крови (методом реакции прямой гемагглютинации и связывание комплемента) на наличие антител к кишечным инфекциям шигеллез, сальмонеллез, иерсиниоз, псевдотуберкулез В сыворотке крови определялся титр

антистрептококковых антител (анти-о-стрептолизин и антигиалуронидаза, нормальный уровень ниже 200 Ме/мл).

6. Инфицированность микобактериями туберкулеза — по реакции Манту с 2 ТЕ и реакции Манту в разведениях 0,6, 0,7, 0,8 ТЕ. Оценка реакции Манту и трактовка полученных результатов проводилась в детском консультативном отделении Тебуркулезной Больницы №7 (зав. — км.н. Соколова Т.А.)

7. Состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки методом эзофагогастродуоденоскопии с биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки для выявления Hehcobacter pylori (отделение эндоскопических исследований, зав. — Найчук В.Г.)

8. Всем детям проводилось ультразвуковое исследование брюшной полости, почек, сердца.

9. Все дети были осмотрены отоларингологом, окулистом. По показаниям -консультированы урологом и гинекологом.

Эффект проведенной противохламидийной терапии оценивался через 3, 6 и 12 месяцев после проводенного лечения на основании: — динамики суставного синдрома, включая число активных суставов, выраженность экссудации и энтезопатий; — динамики лабораторных показателей активности; — динамики изменений уровня антител к хламидиям в крови и синовиальной жидкости, эрадикации антигенов хламидий из биологических сред (синовиальная жидкость, уретра, конъюнктива). Эффект оценивался как отличный, хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.

Отличный эффект: полное прекращение рецидивирования суставного синдрома, исчезновение болевого синдрома, полное восстановление функции сустава; нормализация лабораторных показателей активности и исчезновение иммунологических маркеров хламидийной инфекции в биологических средах организма.

Хороший эффект: развитие клинической ремиссии, снижение лабораторных показателей активности до I степени, снижение титров антител к хламидиям в сыворотке крови и уменьшение количества биологических сред, из которых выделялись антигены хламидий.

Удовлетворительным эффект: развитие клинической ремиссии сроком до 2-3 месяцев, снижение лабораторных показателей активности и уменьшение частоты обнаружения антигенов хламидий в биологических средах.

Неудовлетворительный эффект: рецидивирование суставного синдрома в прежнем объеме, повышение лабораторных показателей активности и выявление иммунологических маркеров хламидийной инфекции в том же объеме, как и до лечения. Препараты

В исследовании использовались:

1. Антибиотики: Сумамед — в виде суспензии у детей до 5 лет и в виде капсул у детей старше 5 лет. Суточная доза — 10 мг/кг в первый день приема и 5 мг/кг в последующие дни. Длительность приема составляла 7-10 дней. Рулид в таблетках — суточная доза 5-8 мг/кг, длительность приема составляла 10-12 дней.

2. Иммуномодуляторы: Ликопид в таблетках сублингвально в дозе 3 мг/сут у детей до 5 лет и 6 мг/сут у детей старше 5 лет. Тактивин по 1,0 мл внутрикожно через день №10. Полиоксидоний 0,003 мг в/м через день № 10.

Схемы проведения сочетанной противохламидийной терапии с использованием иммуномодуляторов были следующими:

1. Тактивин — применялся в виде подкожных инъекций через день. Антибиотики назначалась на следующий день после четвертой инъекции препарата, длительность приема антибактериальных препаратов составляла 10 — 14 дней. Всего пациенты получали 10 инъекций Тактивина. Длительность курса терапии Тактивином составляла 20 дней.

2. Ликопид — пациенты принимали ликопид 7 дней без антибиотиков, затем 10 дней в сочетании с антибиотиками, и в завершении курса, 7 дней без антибиотиков. Длительность лечения составляла 24 дня.

3. Полиоксидоний — проводились внутримышечные инъекции препарата через день. Антибиотик назначался на следующий день после второй инъекции препарата. Длительность курса антибактериальной терапии составляла 10-14 дней, общая продолжительность лечения 20 дней.

В период проведения противохламидийной терапии контроль клинического анализа крови осуществлялся 1 раз в 7 дней, биохимические показатели крови контролировались 1 раз в 2 недели.

Дизайн исследования — рандомизированное контролируемое исследование. Статистическая обработка

Статистическая обработка данных проводилась параметрическим методом с расчетом средних величин (М), средней ошибки средней арифметической (м), отклонения от среднеарифметической (о) и критерия достоверности разницы средних величин и х 2. Результаты считались достоверными при значении р< 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Анализ характера дебюта и течения заболевания показал, что у всех больных с острым течением реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией, суставной сицдром начался по типу моно-, олигоартрита с преимущественным поражением суставов нижних конечностей (Таблица 2).

Характер суставного синдрома в дебюте заболевания у больных реактивны м

артритом, включенных в обследование.

Показатель Группы больных

Острый РеА (п=30) Хронический РеА (п=68)

Моноартрит 26 (86%) 60 (88%)

Олигоартрит 4 (14%) 8 (12%)

Как свидетельствуют данные таблицы 2, у 86% больных острым реактивным артритом суставной синдром в дебюте был представлен моноартритом. Из них у 23 (76%) детей отмечалось поражение коленного, у 3 (10%) — голеностопного сустава (Таблица 3). У 14% пациентов суставной синдром дебютировал по типу олигоартрита. Во всех случаях олигоартрита отмечалось асимметричное поражение суставов нижних конечностей (коленных, голеностопных, мелких суставов стоп). У троих детей (10%) в дебюте были поражены межфаланговые суставы кистей. В этих случаях суставной

синдром также носил асимметричный характер. Ни в одном случае не наблюдалось поражения тазобедренных, локтевых, лучезапястных и плечевых суставов.

Частота вовлечения в патологический процесс суставов в дебюте заболевания у

болъных реактивным артритом, включенных в исследование.

Суставы Группы больных

Острый РеА (п=30) Хронический РеА (п=68)

Тазобедренные 0 0

Коленные 28 (93%) 65 (96%)

Голеностопные 7 (24%) 20 (30%)

Смотрите так же:  Шпоры на ногах профилактика

Мелкие суставы стоп 4(14%) 7 (10%)

Мелкие суставы кистей 3 (10%) 7 (10%)

В группе больных с хроническим течением реактивного артрита не получено достоверно отличающихся данных о характере дебюта в сравнении с группой острого реактивного артрита. У подавляющего большинства детей суставной синдром дебютировал по типу моноартрита, у всех детей были поражены суставы нижних конечностей: в 96% случаев — коленные, в 30% — голеностопные суставы (Таблицы 2,3)

Анализ дебюта заболевания показал, что провоцирующий фактор развития заболевания выявлялся в 82% случаев.

У 33 (34%) детей провоцирующим фактором явилась острая респираторная вирусная инфекция. У 4 (4%) детей серологически подтвержденная ротавирусная инфекция. У 3 (3%) детей ОРВИ протекала в сочетании с герпетической инфекцией (herpes labialis). У 29 (30%) детей провоцирующим фактором явилась травма сустава, у 9 (10%) — проведение профилактической прививки, у 4 (4%) — переохлаждение. Один ребенок заболел после оперативного вмешательства. Не удалось четко установить провоцирующий фактор у 13 (16 %) детей.

Анализ анамнеза жизни пациентов выявил, что 80% (n=59) детей родилось у матерей, имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Более чем у половины (66%) матерей отмечались хронические воспалительные заболевания органов малого таза, в том числе подтвержденный урогенитальный хламидиоз — у 5 (6%) женщин. У 41 % отмечались различные расстройства менструальной функции

Искусственное прерывание беременности перед настоящей беременностью зафиксировано у 55% женщин. Настоящая беременность у 45% матерей протекала с угрозой прерывания на различных сроках беременности. У всех пациентов имелись указания на возможное инфицирование хламидийной инфекцией в раннем возрасте. Это проявлялось конъюнктивитом в разном возрасте у 42 (52%) больных, инфекцией мочевыводящих путей — у 21 (26%) пациентов. У 10 (13%) девочек наблюдались явления вульвовагинита, у 20 (25%) мальчиков — фимоз и баланопостит. В дебюте у 12 (15%) больных отмечалась субфебрильная лихорадка (максимально до 38°С), жалобы на болезненность в пораженных суставах — у 64 (80%) больных, нарушение походки — у всех больных.

У всех детей с острым и хроническим течением РеА выявлялись маркеры хламидийной инфекции в различных биологических средах (Рисунок 1).

Частота выявления иммунологических маркеров хламидийной инфекции в биологических средах у детей с острым и хроническим РеА

АТ в крови АГ в синовиальной уретра конъюнктива

Острый РеА ^^Хронический РеА «р<0,01

При остром и хроническом течении реактивного артрита маркеры хламидийной инфекции в биологических средах выявлялись неоднозначно. При остром течении реактивного артрита достоверно (р<0,05) чаще определялись антитела к хламидиям в сыворотке крови и антигены хламидий в соскобах из уретры и конъюнктивы. При

хроническом течении реактивного артрита значительно чаще выявлялись антигены хламидий в синовиальной жидкости (р<0,01) (Рисунок 1).

Частота выявления антител к различным видам хламидий в сыворотке крови представлена в таблице 4.

У большинства серопозитивных больных с обоими вариантами течения в сыворотке крови определялись антитела к Chlamydia Pneumonia (в 78% при остром РеА и 72% при хроническом РеА). Антитела к Chlamydia Trachomatis определялись примерно с одинаковой частотой в исследуемых группах. Антитела к Chlamydia Psittact определялись у троих больных.

Частота выявчения антитеч кхчамидиям в сыворотке крови у детей среактивным

артритом, включенным в исследование

Показатель Группы Больных

Острый РеА (п=30) Хронический РеА (п=68)

Антитела к Chi. Trachomatis 6(31%) 8 (36%)

Антитела к Chi. Pneumonia 15 (78%) 16(72%)

Антитела к Chi. Psiitaci 2(11%) 1 (4%)

Средние титры антител к различным видам хламидий в сыворотке крови представлены в таблице 5.

Титры антител к хламидиям в развернутый период забочевания у детей с реактивны и

артритом, включенных в исследование

Показатель Группы Больных

Острый РеА (n=30) | Хронический РеА (n=68)

Титры антител (M±m)

Chlamydia Trachomatis 1:46,4±12,1 1:37,6±11,9

Chlamydia Pneumonia 1184,2±33,2 1164,7±23,6

Chlamydia Psittaci 1:38,4±И,4 1:32

Средний титр антител к Chlamydia Pneumonia был максимальным и составил 1:184,2±33,2 при остром реактивном артрите и 1:164,7±23,6 — при хроническом реактивном артрите. Эти значения превышали диагностический титр в 2,8 раза

(диагностический титр для Chlamydia Pneumonia — 1.64) Средние титры антител к Chlamydia Trachomatis и Chlamydia Psittaci при остром и хроническом реактивном артрите существенно не отличались и были на уровне диагностического (диагностический титр для Chlamydia Trachomatis и Chlamydia Psittaci 1:32)

У 15 больных с хроническим течением реактивного артрита одновременно с антигенами хламидий в синовиальной жидкости методом ПЦР определялись ДНК возбудителя. В результате проведенного обследования у 66% больных в синовиальной жидкости определялась ДНК Chlamydia Trachomaus. У 5 из них в синовиальной жидкости была выявлена также ДНК Chlamydia Pneumonia. ДНК Chlamydia Psittaci не обнаружена ни у одного больного. При этом, частота выявления антигенов Chlamydia Trachomatis в этой группе составила лишь 13% (2 больных), a Chlamydia Pneumonia и Chlamydm Psittaci 60% и 6% соответственно.

Эффективность монотерапии антибиотиками при остром и хроническом течении реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией. Все пациенты, включенные в исследование, получали монотерапию антибиотиками.

Эффективность монотерапии антибиотиками при остром и хроническом РеА, ассоциированном с хламидийной инфекцией

1 — AT в крови, 2 — АГ в синовиальной жидкости, 3 — АГ в уретре, 4 — АГ в конъюнктиве

Оценка эффективности монотерапии антибиотиками при остром течении

реактивного артрита показала, что до начала лечения антигены хламидии обнаруживались в соскобах с конъюнктивы у 55% больных, в соскобах с уретры — у 60%, в синовиальной жидкости — у 30% пациентов. Через 6 месяцев после лечения частота выявления антигенов хламидии в конъюнктиве и уретре уменьшилась в 3 раза и составила 16% и 20% соответственно. В 2 раза снизилась частота обнаружения антигенов хламидии в синовиальной жидкости и составила 16% (Рисунок 2).

Через 6 месяцев после проведенного лечения отмечалось снижение активности суставного синдрома. Об этом свидетельствует статистически достоверное уменьшение количества опухших суставов и индекса экссудации (Рисунок 3).

Наряду с купированием суставного синдрома у больных наблюдалось снижение общей активности заболевания. У 65% больных с острым реактивным артритом на фоне монотерапии антибиотиками была достигнута клинико-лабораторная ремиссия.

Влияние мопотерании антибиотиками на активность суставного синдрома при остром и хроническом РеА, ассоциированном с хламидийной инфекцией

Как видно на рисунке 2, у детей с хроническим течением реактивного артрита, на фоне персистирующей хламидийной инфекции эффективность монотерапии антибиотиками была значительно ниже. После проведенного лечения достоверно снизилась лишь частота выявления антигенов хламидии в конъюнктиве. Динамика

изменения титра антител к хламидиям в крови, а также выявления антигенов хламидий в синовиальной жидкости характеризовалась лишь тенденцией к снижению частоты их выявления. Проведенная монотерапия антибиотиками при хроническом течении реактивного артрита практически не повлияла на активность суставного синдрома (Рисунок 3). Клинико-лабораторная ремиссия была достигнута лишь у 23% больных (Рисунок 7).

Таким образом, монотерапия антибиотиками являлась достоверно эффективней при остром течении реактивного артрита, в то время как при хроническом течении она была эффективна менее чем в половине случаев.

Эффективность комбинированной терапии иммуномодуляторами Тактивином, Ликопидом, Полиоксидонием и антибиотиком при хроническом течении реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией.

Клиническая характеристика больных представлена в таблице 6.

Как видно из данных, представленных в таблице 6, все пациенты, включенные в исследование, были сопоставимы по основным клинико-демографическим показателям. Характер дебюта и течения заболевания перед началом данного исследования были одинаковыми у пациентов всех групп. Несмотря на проводимую терапию НПВП, глюкокортикоидами, антибактериальными препаратами и иммунодепрессантами у всех пациентов отмечалось прогрессирование заболевания, проявляющееся в увеличении количества активных суставов, повышении лабораторных показателей активности. По данным этиологической диагностики выявлялось персистирование хламидийной инфекции.

В зависимости от используемого иммуномодулятора все дети были разделены на 3 группы. Пациенты первой группы получали лечение Тактивином с рулидом, второй -Ликопидом с рулидом, третьей — Полиоксидонием с рулидом.

В первой группе пациентов, получавших комбинированную терапию Тактивином и рулидом (п=20), через 6 месяцев после окончания терапии отмечалось статистически значимое уменьшение количества опухших суставов и индекса экссудации, что также повлияло на количество внутрисуставных вмешательств в этой группе больных (Рисунок

Клиническая характеристика больных с хроническим течением РеА, ассоциированного схламидийной инфекцией, получавших комбинированную терапию

иммуномодуляторами и антибиотиком

Группы больных хроническим РеА

I группа II группа III группа

Показатель (Тактивин) (Ликопид) (Полиоксидоний)

Количество больных 20 20 18

Девочки 11 12 12

Средний возраст 10,7±0,41 10,2±0,38 11,2±0,43

(М±ш), годы (мин 5,5 л — макс. (мин. 4,5г — макс. (мин. 6 л — макс.

начала заболевания 7,1±0,34 6,9±0,31 9,4±0,28

(М±ш), годы ( мин. 4,6 г — макс. (мин. 4 г — макс. (мин. 5 л — макс.

длительность 3,6±0,21 3,3±0,18 1,840,21*

заболевания (М±т), (мин. 6 мес.- макс. (мин. 6 мес. — макс. (мин.6 мес. — мин.

годы 6 л) 7 л) 5,5 л)

Позитивность по РФ 0 0 0

Комбинированная терапия Тактивином и рулидом также повлияла на активность

хламидийной инфекции. Через 6 месяцев после завершения лечения произошло достоверное снижение частоты обнаружения иммунологических маркеров хламидийной инфекции в биологических средах (Рисунок 5). В 2 раза снизилась частота выявления АТ к хламидиям в сыворотке крови (р<0,01) и антигенов хламидий в синовиальной жидкости (р<0,05). Частота обнаружения антигенов хламидий в конъюнктиве снизилась более чем в 2,5 раза (р<0,001) (Рисунок 5).

У 55% детей, получавших комбинированную терапию Тактивином и рулидом, через 6 месяцев была достигнута клинико-лабораторная ремиссия (Рисунок 6).

Во II группе больных, получавших комбинированную терапию с использованием ликопида и рулида (п=20), через 6 месяцев после окончания лечения также достигнуто

статистически значимое снижение количества опухших суставов и индекса экссудации (Рисунок 4).

Влияние комбинированной терапии иммуномодуляторами и антибиотиком на активность суставного синдрома при хроническом РеА

В группе больных, лечившихся полиоксидонием и рулидом, проведенная терапия также способствовала статистически достоверному снижению количества активных суставов, индекса экссудации и количества внутрисуставных вмешательств (Рисунок 4). Также через 6 месяцев после завершения лечения произошло достоверное снижение частоты выявления антигенов хламидий в синовиальной жидкости (р<0,05) и уретре (р<0,01) (Рисунок 5). Антигены хламидий в конъюнктиве не были обнаружены ни у

Влияние комбинированной терапии им му но модулятор а ми и антибиотиками на активность хламидийной инфекции у детей с хроническим РеА

Полиоксидоний + антибиотик 01 ^

до лечения после лечения

1 — АТ в крови, 2 — АР в синовиальной жидкости, 3 — АГ в уретре, 4 — АГ в кон ылнкгике

Эффективность мопотерапии антибиотиком и комбинированной терапии иммуномодуляторами и антибиотиком

при хроническом РеА

СЗ отличный эффект

Результаты проведенного исследования позволяют сделать ряд заключений.

Комбинированная терапия с использованием иммуномодуляторов и антибиотиков при хроническом течении РеА, ассоциированном с хламидийной инфекцией, являлась патогенетически обоснованной и эффективной.

Сочетание Ликопида с рулидом — наиболее эффективная комбинация. Она индуцировала развитие клинико-лабораторной ремиссии у 75% больных.

Полиоксидоний с рулидом был в нашем исследовании менее эффективным. Клинико-лабораторная ремиссия развилась у 66% пациентов этой группы.

Наименее эффективным было применение Тактивина с рулидом. Их комбинация обеспечила ремиссию только у 55% больных

Комбинированная терапия с применением иммуномодуляторов и антибиотика была безопасной. Ни у одного пациента не отмечено развития побочных эффектов лечения, потребовавших отмены препаратов.

Обострение суставного синдрома, развивавшееся в среднем на 5-7 день после начала лечения иммуномодулятором, расценивалось как переход неактивной фазы жизненного цикла хламидий в активную, вследствие стимуляции иммунного ответа иммуномодулятором. Активация внутриклеточно расположенных хламидий приводила к их интенсивному делению, разрушению макрофагов с последующим обострением суставного синдрома. Этот феномен расценивался как положительный эффект лечения иммуномодулятором, так как именно в этот период микроорганизм становился чувствительным к воздействию антибиотиков.

Таким образом, фактические данные и сделанные на их основе заключения позволили сформулировать и обосновать выводы и практические рекомендации по терапии реактивных артиртов, ассоциированных с хламидийной инфекцией у детей. ПРИНЦИПЫ:

1. Разработка дифференцированного подхода к лечению реактивного артрита с учетом стадии течения заболевания.

2. Монотерапия антибиотиком в острой стадии заболевания (до 6 месяцев) должна составить от 7 до 10 дней, чтобы перекрыть 2-3 жизненных цикла

хламидий (который составляет 72 часа). Это обусловлено активным состоянием хламидий и ее высокой чувствительностью к антибиотику. 3. Комбинированная терапия иммуномодуляторами и антибиотиком при хроническом РеА (длительностью более 6 мес). В этот период у больного развиваются иммунологические нарушения, хламидия переходит из активного состояния в персистирующее. Формируется блок слияния фагосомы с лизосомой, микроорганизм становится недоступен для монотерапии антибиотиком. Включение иммуномодулятора активизирует иммунный ответ, снимает фагосомально-лизосомальный блок, обеспечивает чувствительность микроорганизма к антибиотику. ВЫВОДЫ:

1. Монотерапия антибиотиками является терапией выбора у больных острым реактивным артритом, ассоциированным с хламидийной инфекцией. У 65% больных с этим вариантом заболевания было достигнуто клиническое, лабораторное и этиологическое излечение.

2. При хроническом реактивном артрите, ассоциированном с персистирующей хламидийной инфекцией, монотерапия антибиотиком малоэффективна. Она индуцировала развитие клинико-лабораторной ремиссии и эрадикацию возбудителя из биологических сред организма лишь у 23% больных. У 77% детей суставной синдром продолжал рецидивировать с вовлечением в процесс новых групп суставов. В биологических средах продолжали выявляться маркеры хламидийной инфекции с той же частотой, что и до начала терапии.

3. При реактивном артрите, ассоциированном с хронической хламидийной инфекцией, патогенетически обоснованной и эффективной является комбинированная терапия иммуномодуляторами с антибиотиком. Она обеспечивает клинико-лабораторную ремиссию и этиологическое излечение у 5575% больных в зависимости от используемого иммуномодулятора.

4. Комбинация иммуномодулятора Ликопида с рулидом наиболее эффективна в лечении реактивного артрита, ассоциированного с хронической хламидийной инфекцией. Комбинированная терапия Ликопидом с рулидом обеспечила

Смотрите так же:  Артрит челюстного сустава отзывы

клиническое и этиологическое излечение у 75% больных, в то время как Тактивином и Полиоксидонием — у 55% и 66% соответственно.

5. Комбинированная терапия иммуномодулятором и антибиотиком вызывает обострение суставного синдрома на 5-7 день от начала лечения. Оно проявляется нарастанием экссудативных изменений в суставах. Обострение, как правило, кратковременное, купируется внутрисуставным введением глюкокортикоидов и не требует прекращения лечения.

I. Больным с острым и хроническим течением реактивного артрита показано дифференцированное назначение противохламидийной терапии. Монотерапию антибиотиками или комбинированную терапию антибиотиками целесообразно назначать в зависимости от длительности заболевания и характера ранее проводимой терапии.

II. Монотерапия антибиотиками показана при остром реактивном артрите, ассоциированном с хламидийной инфекции в дебюте заболевания.

Ш. Проведение комбинированной терапии иммуномодуляторами и антибиотиками показано при неэффективности монотерапии антибиотиками по следующим схемам:

1. При использовании Тактивина в сочетании с антибиотиками рекомендовано проведение 20-дневного курса терапии. Тактивин в виде внутрикожных инъекций вводится через день №10. После второй инъекции Тактивина назначается антибиотик группы макролидов (рулид) из расчета 6-8 мг/кг/сут. Длительность приема антибиотика составляет 7-10 дней.

2. При использовании Ликопида в сочетании с антибиотиками рекомендовано проведение 24-дневного курса терапии. Ликопид назначается в виде сублингвальных таблеток: у детей до 5 лет из расчета 1 мг х 3 раза в сутки; старше 5 лет — 2 мг х 3 раза в сутки. Через 7 дней после начала терапии Ликопидом назначается антибиотик по схеме, описанной выше.

3. При использовании Полиоксидония в сочетании с антибиотками рекомендовано проведение 20-дневного курса лечения. Полиоксидоний

назначается в виде внутримышечных инъекций из расчета 0,03 мг на введение. Инъекции проводятся через день, общее количество введений -10. Антибиотик назначается после второй инъекции Полиоксидония по описанной схеме (см. выше).

IV. При обострении суставного синдрома на фоне проводимой противохламидийной терапии показано внутрисуставное введение ГК пролонгированного действия, а также использование НПВП местно и в пероральной форме.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Жолобова Е.С., Шахбазян И.Е., Чистякова Е.Г., Валиева СИ. «Эффективность монотерапии антибиотиками при остром и хроническом реактивном артрите хламидийной этиологии у детей». Тезисы X Всероссийского конгресса «Человек и лекарство», М., 2003; с.185.

2. Алексеева Е.И., Жолобова Е.С., Чистякова Е.Г., Афонина Е.Ю., Исаева К.Б., Валиева СИ.. «Эффективность комбинированной терапии Ликопидом и антибиотиками при хроническом реактивном артрите хламидийной этиологии у детей». Тезисы X Всероссийского конгресса «Человек и лекарство», М., 2003; с. 474.

3. Жолобова Е.С., Шахбазян И.Е., Чистякова Е.Г., Валиева СИ. «Распространенность и структура кишечной инфекции у детей с различными формами ювенильных артритов». Тезисы X Всероссийского конгресса «Человек и лекарство», М., 2003; с.185.

4. Алексеева Е.И., Жолобова Е.С., Чистякова Е.Г., Валиева СИ. Принципы терапии реактивных артритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией, у детей, статья в журнале «Вопросы современной педиатрии»; 2004; Т.З; № 4, С.28-35.

5. Мартынова В.Р., Колкова Н.И., Зигангирова H.A., Жолобова Е.С., Чистякова Е.Г., Валиева С И. «Ассоциация Chlamydia pneumoniae с развитием ювенильного артрита». Европейское Совещание общества по изучению хламидиоза; 2004; Будапешт; с.202.

Заказ N» 221 Подписано в печать 18.02.05 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1

ООО «Цифровичок», тел. 741-18-71,505-28-72 www.cfr.ru

22 MAP 2005 IE05

Оглавление диссертации Валиева, Сания Ириковна :: 2005 :: Москва

Глава I. Обзор литературы

Глава II. Материалы и методы

Глава III. Оценка эффективности монотерапии антибиотиками при остром и хроническом течении реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией

Глава IV. Оценка эффективности комбинированной терапии с использованием иммуномодулятора тактивина и антибиотика при хроническом течении реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией

Глава V. Оценка эффективности комбинированной терапии с использованием иммуномодулятора ликопида и антибиотика при хроническом течении реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией

Глава VI. Оценка эффективности комбинированной терапии с использованием иммуномодулятора полиоксидония и антибиотика при хроническом течении реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией

Глава VII. Сравнительная оценка эффективности комбинированной терапии с использованием иммуномодуляторов и антибиотика при хроническом течении реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией

Введение диссертации по теме «Педиатрия», Валиева, Сания Ириковна, автореферат

В течение последних десятилетий наблюдается тенденция к неуклонному росту ревматических заболеваний в детской популяции. По статистике МЗ РФ с I

1999 г. распространенность ревматических болезней на территории России выросла на 30% [12]. В структуре первичной заболеваемости ревматическими болезнями 56% принадлежит реактивным артритам [6,12]. Основным этиологическим фактором в развитии реактивных артритов у детей, наряду с кишечной инфекцией, является хламидийная инфекция, вызванная Chlamydia Trachomatis и Chlamydia Pneumoniae [6, 8,17,43,44,51,62,80,87, 96,101,111,114,134,140,144,146,152].

Далеко не всегда реактивный артрит заканчивается полным выздоровлением. У части больных процесс приобретает хронической характер, в ряде случаев трансформируется в тяжелое иммуноагрессивное заболевание. Ретроспективный анализ данных анамнеза болезни у детей с тяжелыми спондилоартритами показал, что у подавляющего большинства больных в дебюте отмечался реактивный артрит, ассоциированный с хламидийной инфекцией [55]. Трансформация острого текущего хламидийного реактивного артрита в инвалидизирующее иммуноагрессивное заболевание вероятнее всего связано с рядом причин. Прежде всего, несвоевременной диагностикой, что связано с отсутствием в протоколе обследования методик, выявляющих антитела к хламидиям в крови и синовиальной жидкости, а также антигенов в синовиальной жидкости. С другой стороны, немаловажную роль играет отсутствие принципов дифференцированной терапии артритов, ассоциированных с острой и хронической хламидийной инфекцией. Схемы лечения хламидиоза у больных с реактивными артритами самые разнообразные. Они не включают использование иммуномодуляторов при хронической стадии заболевания, а длительность монотерапии антибиотиками варьирует от трех дней до 6 месяцев [6,31,50,52,63,64,78,87,111,152,154].

Сложность проблемы лечения реактивных артритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией, связана с рядом факторов:

• широкой распространенностью хламидий в природе;

• всеобщей восприимчивостью к этому микроорганизму;

• особенностями путей передачи (воздушно-капельный, контактно- бытовой, половой, внутриутробный);

• недостаточным эффектом антибиотиков, что обусловлено особенностями жизненного цикла микроорганизма;

• характером иммунологических реакций макроорганизма.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования:

Цель: разработать и апробировать принципы терапии реактивных артритов, ассоциированных с острой и хронической хламидийной инфекцией. Задачи исследования:

1. Оценить влияние монотерапии антибиотиком на активность суставного синдрома, острофазовые показатели воспаления и частоту выявления иммунологических маркеров инфекции в различных средах (сыворотка крови, синовиальной жидкости, соскобах с уретры и конъюнктивы) у больных с реактивными артритами, ассоциированными с острой и хронической хламидийной инфекцией.

2. Оценить влияние сочетанной терапии с использованием иммуномодулятора Тактивина и антибиотика на активность суставного синдрома, острофазовые показатели воспаления и на частоту выявления иммунологических маркеров инфекции в различных средах (сыворотка крови, синовиальной жидкости, соскобах с уретры и конъюнктивы) у больных с реактивными артритами, ассоциированными с хронической хламидийной инфекцией.

3. Оценить влияние сочетанной терапии с использованием иммуномодулятора Ликопида и антибиотика на активность суставного синдрома, острофазовые показатели воспаления и на частоту выявления иммунологических маркеров инфекции в различных средах (сыворотка крови, синовиальной жидкости, соскобах с уретры и конъюнктивы) у больных с реактивными артритами, ассоциированными с хронической хламидийной инфекцией.

4. Оценить влияние сочетаннрй терапии с использованием иммуномодулятора Полиоксидония и антибиотика на активность суставного синдрома, острофазовые показатели воспаления и на частоту выявления иммунологических маркеров инфекции в различных средах (сыворотка крови, синовиальной жидкости, соскобах с уретры и конъюнктивы) у больных с реактивными артритами, ассоциированными с хронической хламидийной инфекцией.

5. Оценить безопасность использования иммуномодуляторов в комплексной терапии хронических реактивных артритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией.

6. Дать сравнительную оценку эффективности комбинированной терапии иммуномодуляторами и антибиотиком в зависимости от используемого иммуномодулятора.

В настоящем исследовании были разработаны и апробированы принципы терапии реактивных артритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией. Показано, что монотерапия антибиотиками является эффективной лишь при остром реактивном артрите, ассоциированном с хламидийной инфекцией. При хроническом реактивном артрите ее эффективность недостаточна, что обусловлено особенностями жизнедеятельности микроорганизма и различными иммунологическими нарушениями у больных. Это делает патогенетически обоснованным применение иммуномодуляторов в лечении хронической персистирующей хламидийной инфекции. Показано, что применение иммуномодуляторов в сочетании с антибиотиками при лечении хронической хламидийной инфекции, приводит к прекращению рецидивирования суставного синдрома и эрадикации возбудителя из биологических сред организма в подавляющем большинстве случаев.

Применение сочетанной иммуномодулирующей и антибактериальной терапии может позволить добиться клинического и этиологического излечения у большей части больных с хроническим реактивным артритом, ассоциированным с хламидийной инфекции, а в ряде случаев — избежать развития таких тяжелых инвалидизирующих иммуноагрессивных заболеваний, как ювенильный спондилоартрит. Практическая значимость.

1. Разработаны показания для проведения монотерапии антибиотиками и сочетанной терапии антибиотиками и иммуномодуляторами при реактивных артритах, ассоциированных с хламидийной инфекцией.

2. Разработаны и применены на практике схемы проведения сочетанной противохламидийной терапии антибиотиками и иммуномодуляторами Тактивином, Ликопидом и Полиоксидонием.

3. Определены критерии эффективности проведенной противохламидийной терапии.

4. Оценена степень безопасности применения иммуномодуляторов в комплексном лечении реактивных артритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанные схемы терапии хламидийной инфекции с использованием иммуномодуляторов и антибиотиков применяются в комплексном лечении больных реактивными артритами, ассоциированными с хламидийной инфекцией в специализированном отделении клиники детских болезней ММА им И.М. Сеченова.

Заключение диссертационного исследования на тему «Принципы терапии реактивных артритов хламидийной этиологии у детей»

1. Проведенные нами исследования показали, что монотерапия антибиотиком является более эффективной у больных с острым реактивным артритом, ассоциированном с хламидийной инфекцией. Через 6 месяцев после окончания лечения у 65% больных была достигнуто клиническое, лабораторное и этиологическое излечение. Монотерапия антибиотиком может служить терапией выбора при остром течении реактивного артрита, ассоциированном с хламидийной инфекцией.

2. В группе больных с хроническим реактивным артритом, ассоциированном с персистирующей хламидийной инфекцией, эффективность монотерапии антибиотиком оказалась недостаточной. Развитие клинико-лабораторной ремиссии и эрадикации возбудителя из биологических сред организма через 6 месяцев после проведенного лечения отмечалось лишь у 23% больных. У остальных детей суставной синдром продолжал рецидивировать с вовлечением в процесс новых групп суставов. В биологических средах выявлялись маркеры хламидийной инфекции с той же частотой, что и до начала терапии.

3. Использование комбинированной терапии тактивином и антибиотиком при лечении хронического реактивного артрита, ассоциированного с персистирующей хламидийной инфекцией, повысило эффективность лечения до 55%. Через 6 месяцев после завершения лечения у 55% больных отмечено развитие клинико-лабораторной ремиссии с прекращением рецидивирования суставного синдрома, нормализацией лабораторных показателей и эрадикацией возбудителя из биологических сред организма.

4. Комбинированная терапия Ликопидом и антибиотиком при лечении хронического реактивного артрита, ассоциированного с хронической хламидийной инфекцией, повысила эффективность лечения до 75%. Через 6 месяцев после завершения лечения клинико-лабораторная ремиссия была достигнута у 75% больных. У этих детей перестал рецидивировать суставной синдром, полностью восстановилась функция суставов, нормализовались лабораторные показатели активности.

5. Эффективность комбинированной терапии Полиоксидонием и антибиотиком при лечении хронического реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией, составила 66%. Через 6 месяцев после завершения терапии у 66% больных развилась клинико-лабораторная ремиссия. У этих детей перестал рецидивировать суставной синдром, полностью восстановилась функция суставов, нормализовались лабораторные показатели и перестали выявляться иммунологические маркеры хламидийной инфекции.

6. Комбинированная терапия с использованием иммуномодуляторов и антибиотика является безопасной. Обострение суставного синдрома, отмечавшееся у большинства больных на 5-7 день после начала лечения и проявлявшееся нарастанием экссудативных изменений в суставах, различной степени выраженности, можно расценить как адекватную реакцию на введение иммуномодуляторов. Обострение суставного синдрома купировалось внутрисуставным введением глюкокортикоидов и не потребовало отмены препаратов ни у одного больного.

7. Комбинированная терапия с использованием иммуномодуляторов и антибиотика при хроническом течении реактивного артрита, ассоциированном с хламидийной инфекцией, является патогенетически обоснованной и эффективной. Сравнительная оценка эффективности комбинированной терапии иммуномодуляторами показала, что сочетание Ликопида и антибиотиками является наиболее эффективным. Наименее эффективным было сочетание Тактивина и антибиотиков.

8. Комбинированная терапия может служить терапией выбора при хроническом течении реактивного артрита, ассоциированном с хламидийной инфекцией. Ее эффективность составляет от 55% до 75%.

I. Больным с острым и хроническим течением реактивного артрита показано дифференцированное назначение противохламидийной терапии. Монотерапию антибиотиками или комбинированную терапию с использованием иммуномодулятора и антибиотика целесообразно назначать в зависимости от длительности заболевания и характера ранее проводимой терапии.

II. Монотерапия антибиотиком показана при остром реактивном артрите, ассоциированном с хламидийной инфекцией, в дебюте заболевания.

III. Проведение комбинированной терапии иммуномодуляторами и антибиотиком показано при неэффективности монотерапии антибиотиком по следующим схемам:

1. При использовании Тактивина в сочетании с антибиотиком рекомендовано проведение 21-дневного курса терапии. Тактивин в виде подкожных инъекций вводится через день №10. После второй инъекции Тактивина назначается антибиотик группы макролидов (рулид) из расчета 6-8 мг/кг/сут. Длительность приема антибиотика составляет 7-10 дней.

2. При использовании Ликопида в сочетании с антибиотиком рекомендовано проведение 24-дневного курса терапии. Ликопид назначается в виде сублингвальных таблеток: у детей до 5 лет из расчета 1 мг х 3 раза в сутки; старше 5 лет — 2 мг х 3 раза в сутки. Через 7 дней после начала терапии Ликопидом назначается антибиотик по схеме, описанной выше.

3. При использовании Поли оксид ония в сочетании с антибиотком рекомендовано проведение 21-дневного курса лечения. Полиоксидоний назначается в виде внутримышечных инъекций из расчета 0,03 мг на введение. Инъекции проводятся через день, общее количество введений — 10. Антибиотик назначается после второй инъекции Полиоксидония по описанной схеме (см. выше).

IV. При обострении суставного синдрома на фоне проводимой противохламидийной терапии показано внутрисуставное введение ГК пролонгированного действия, а также использование НПВП местно и в пероральной форме.