Эквино кава варусная деформация стопы

способ лечения тяжелой степени эквино-кава-варусной деформации стоп при артрогрипозе у детей раннего возраста

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения тяжелой степени эквино-кава-варусной деформации стоп при артрогрипозе у детей раннего возраста. Проводят тенолигаментокапсулотомию голеностопного, подтаранного, таранно-ладьевидного суставов. Удаляют таранную кость. Производят моделирование пяточной кости с вправлением ее в вилку голеностопного сустава и созданием анатомически допустимых, правильных соотношений в голеностопном суставе. Проводят клиновидную резекцию ладьевидной, кубовидной и клиновидных костей, с основанием клина, обращенным к тылу и кнаружи, с оставлением суставных поверхностей данных костей. Пересаживают сухожилие передней большеберцовой мышцы на вторую клиновидную кость. Производят фиксацию спицами Киршнера: одну спицу проводят через пяточную и большеберцовые кости; другую спицу — через первый палец, первую плюсневую кость, первую клиновидную и ладьевидную кости; еще одну спицу — через кубовидную и пяточную кость и две спицы — через плюсневые и клиновидные кости. Способ обеспечивает снижение количества рецидивов деформаций в старшем возрасте. 2 ил.

CLASS=»b560m»deformities in a population in Zimbabwe. Cent Afr J Med. 2002 Mar-Apr; 48(3-4):33-8 (Abstract).

Рисунки к патенту РФ 2295925

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии.

Известны способы лечения артрогрипотической косолапости тяжелой степени, включающие следующие основные операционные действия: тенолигаментокапсулотомию голеностопного, подтаранного, таранно-ладьевидного суставов и астрогалэктомию. При этом иногда, исходя из степени тяжести деформации, производилось еще рассечение капсулярно-связочного аппарата по задней поверхности голеностопного и подтаранного суставов с ахиллопластикой. После чего таранная кость удалялась, а пяточная кость вставлялась в вилку голеностопного сустава (Steindler 1949, Казанцева Н.Д. 1953, Зацепин Т.С. 1956, Gibson and Urs 1970; книга «Артрогрипоз», авторы Л.Е. Розовская, Г.М. Тер-Егиазаров, М.: Медицина, 1973 г, стр.120-121, являющаяся прототипом).

Общим недостатком рассмотренных способов является низкая эффективность лечения из-за того, что остается супинация и приведение переднего отдела стопы, которые в дальнейшем усугубляются и приводят к рецидиву или же многоплоскостной деформации.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности оперативного лечения у детей раннего возраста с тяжелой степенью эквино-кава-варусной деформации стоп, снижение количества рецидивов деформаций в старшем возрасте, путем полного устранения всех компонентов деформации, улучшения соотношения костей предплюсны и мышечного баланса.

Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе лечения тяжелой степени эквино-кава-варусной деформации стоп при артрогрипозе у детей раннего возраста, включающем тенолигаментокапсулотомию голеностопного, подтаранного, таранно-ладьевидного суставов, удаление таранной кости, предлагается произвести моделирование пяточной кости с вправлением ее в вилку голеностопного сустава и созданием анатомически допустимых, правильных соотношений в голеностопном суставе; клиновидную резекцию ладьевидной, кубовидной и клиновидных костей, с основанием клина, обращенным к тылу и кнаружи, с оставлением суставных поверхностей данных костей; пересадку сухожилия передней большеберцовой мышцы на вторую клиновидную кость, с последующей фиксацией спицами Киршнера, которые проводятся: одна спица — через пяточную и большеберцовые кости; другая спица — через первый палец, первую плюсневую кость, первую клиновидную и ладьевидную кости; еще одна спица — через кубовидную и пяточную кость и две спицы — через плюсневые и клиновидные кости.

На фиг.1-2 представлен операционный план способа (фиг.1 — вид стопы спереди; фиг.2 — вид стопы сбоку).

1 — мышца, отводящая первый палец стопы

2 — S-образный разрез по внутренней поверхности стопы, огибающий внутреннюю лодыжку и выходящий на тыл стопы

3 — задняя большеберцовая мышца стопы

4 — сухожилие длинного сгибателя пальцев стопы

5 — таранная кость

6 — пяточная кость после моделирования

7 — клиновидные кости

8 — вторая клиновидная кость

9 — кубовидная кость

10 — ладьевидная кость

11 — передняя большеберцовая мышца стопы

12 — спицы Киршнера

Способ осуществляется следующим образом.

Производится разрез по медиальной поверхности стопы в проекции головки 1-ой плюсневой кости. Выделяется и рассекается мышца, отводящая первый палец стопы 1 (фиг.1). Из дугообразного разреза по подошвенной поверхности стопы выделяется и рассекается подошвенный апоневроз.

Производится S-образный разрез по внутренней поверхности стопы, огибающий внутреннюю лодыжку и выходящий на тыл стопы 2 (фиг.2). Выделяются и Z-образно удлиняются сухожилия задней большеберцовой мышцы 3 и общего сгибателя пальцев 4. Производится тенолигаментокапсулотомия голеностопного, подтаранного, таранно-ладьевидного суставов. Таранная кость 5 выделяется по внутренней, наружной, задней поверхностям и удаляется. Производится моделирование пяточной кости 6, после чего последняя вправляется в вилку голеностопного сустава. Из данного разреза производится клиновидная резекция костей предплюсны: клиновидных 7, ладьевидной 10, кубовидной 9 с основанием клина, открытым кнаружи и кпереди (фиг.1). Сухожилие передней большеберцовой мышцы 11 пересаживается с ладьевидной кости на вторую клиновидную кость 8. Фиксация спицами 12 Киршнера: одна спица — через пяточную и большеберцовые кости; другая спица — через первый палец, первую плюсневую кость, первую клиновидную и ладьевидную кости; еще одна спица — через кубовидную и пяточную кость и две спицы — через плюсневые и клиновидные кости.

Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность оперативного лечения у детей раннего возраста с тяжелой степенью эквино-кава-варусной деформации стоп, снизить количество рецидивов деформаций в старшем возрасте.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ лечения тяжелой степени эквино-кава-варусной деформации стоп при артрогрипозе у детей раннего возраста, включающий тенолигаментокапсулотомию голеностопного, подтаранного, таранно-ладьевидного суставов, удаление таранной кости, отличающийся тем, что производится моделирование пяточной кости с вправлением ее в вилку голеностопного сустава и созданием анатомически допустимых, правильных соотношений в голеностопном суставе, проводят клиновидную резекцию ладьевидной, кубовидной и клиновидных костей с основанием клина, обращенным к тылу и кнаружи, с оставлением суставных поверхностей данных костей, пересаживают сухожилие передней большеберцовой мышцы на вторую клиновидную кость, производят фиксацию спицами Киршнера: одну спицу проводят через пяточную и большеберцовые кости, другую спицу — через первый палец, первую плюсневую кость, первую клиновидную и ладьевидную кости, еще одну спицу — через кубовидную и пяточную кость и две спицы — через плюсневые и клиновидные кости.

Способ лечения тяжелой степени эквино-кава-варусной деформации стоп при артрогрипозе у детей раннего возраста

Владельцы патента RU 2295925:

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения тяжелой степени эквино-кава-варусной деформации стоп при артрогрипозе у детей раннего возраста. Проводят тенолигаментокапсулотомию голеностопного, подтаранного, таранно-ладьевидного суставов. Удаляют таранную кость. Производят моделирование пяточной кости с вправлением ее в вилку голеностопного сустава и созданием анатомически допустимых, правильных соотношений в голеностопном суставе. Проводят клиновидную резекцию ладьевидной, кубовидной и клиновидных костей, с основанием клина, обращенным к тылу и кнаружи, с оставлением суставных поверхностей данных костей. Пересаживают сухожилие передней большеберцовой мышцы на вторую клиновидную кость. Производят фиксацию спицами Киршнера: одну спицу проводят через пяточную и большеберцовые кости; другую спицу — через первый палец, первую плюсневую кость, первую клиновидную и ладьевидную кости; еще одну спицу — через кубовидную и пяточную кость и две спицы — через плюсневые и клиновидные кости. Способ обеспечивает снижение количества рецидивов деформаций в старшем возрасте. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии.

Известны способы лечения артрогрипотической косолапости тяжелой степени, включающие следующие основные операционные действия: тенолигаментокапсулотомию голеностопного, подтаранного, таранно-ладьевидного суставов и астрогалэктомию. При этом иногда, исходя из степени тяжести деформации, производилось еще рассечение капсулярно-связочного аппарата по задней поверхности голеностопного и подтаранного суставов с ахиллопластикой. После чего таранная кость удалялась, а пяточная кость вставлялась в вилку голеностопного сустава (Steindler 1949, Казанцева Н.Д. 1953, Зацепин Т.С. 1956, Gibson and Urs 1970; книга «Артрогрипоз», авторы Л.Е. Розовская, Г.М. Тер-Егиазаров, М.: Медицина, 1973 г, стр.120-121, являющаяся прототипом).

Общим недостатком рассмотренных способов является низкая эффективность лечения из-за того, что остается супинация и приведение переднего отдела стопы, которые в дальнейшем усугубляются и приводят к рецидиву или же многоплоскостной деформации.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности оперативного лечения у детей раннего возраста с тяжелой степенью эквино-кава-варусной деформации стоп, снижение количества рецидивов деформаций в старшем возрасте, путем полного устранения всех компонентов деформации, улучшения соотношения костей предплюсны и мышечного баланса.

Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе лечения тяжелой степени эквино-кава-варусной деформации стоп при артрогрипозе у детей раннего возраста, включающем тенолигаментокапсулотомию голеностопного, подтаранного, таранно-ладьевидного суставов, удаление таранной кости, предлагается произвести моделирование пяточной кости с вправлением ее в вилку голеностопного сустава и созданием анатомически допустимых, правильных соотношений в голеностопном суставе; клиновидную резекцию ладьевидной, кубовидной и клиновидных костей, с основанием клина, обращенным к тылу и кнаружи, с оставлением суставных поверхностей данных костей; пересадку сухожилия передней большеберцовой мышцы на вторую клиновидную кость, с последующей фиксацией спицами Киршнера, которые проводятся: одна спица — через пяточную и большеберцовые кости; другая спица — через первый палец, первую плюсневую кость, первую клиновидную и ладьевидную кости; еще одна спица — через кубовидную и пяточную кость и две спицы — через плюсневые и клиновидные кости.

На фиг.1-2 представлен операционный план способа (фиг.1 — вид стопы спереди; фиг.2 — вид стопы сбоку).

1 — мышца, отводящая первый палец стопы

2 — S-образный разрез по внутренней поверхности стопы, огибающий внутреннюю лодыжку и выходящий на тыл стопы

3 — задняя большеберцовая мышца стопы

4 — сухожилие длинного сгибателя пальцев стопы

5 — таранная кость

6 — пяточная кость после моделирования

7 — клиновидные кости

8 — вторая клиновидная кость

9 — кубовидная кость

10 — ладьевидная кость

11 — передняя большеберцовая мышца стопы

12 — спицы Киршнера

Способ осуществляется следующим образом.

Производится разрез по медиальной поверхности стопы в проекции головки 1-ой плюсневой кости. Выделяется и рассекается мышца, отводящая первый палец стопы 1 (фиг.1). Из дугообразного разреза по подошвенной поверхности стопы выделяется и рассекается подошвенный апоневроз.

Производится S-образный разрез по внутренней поверхности стопы, огибающий внутреннюю лодыжку и выходящий на тыл стопы 2 (фиг.2). Выделяются и Z-образно удлиняются сухожилия задней большеберцовой мышцы 3 и общего сгибателя пальцев 4. Производится тенолигаментокапсулотомия голеностопного, подтаранного, таранно-ладьевидного суставов. Таранная кость 5 выделяется по внутренней, наружной, задней поверхностям и удаляется. Производится моделирование пяточной кости 6, после чего последняя вправляется в вилку голеностопного сустава. Из данного разреза производится клиновидная резекция костей предплюсны: клиновидных 7, ладьевидной 10, кубовидной 9 с основанием клина, открытым кнаружи и кпереди (фиг.1). Сухожилие передней большеберцовой мышцы 11 пересаживается с ладьевидной кости на вторую клиновидную кость 8. Фиксация спицами 12 Киршнера: одна спица — через пяточную и большеберцовые кости; другая спица — через первый палец, первую плюсневую кость, первую клиновидную и ладьевидную кости; еще одна спица — через кубовидную и пяточную кость и две спицы — через плюсневые и клиновидные кости.

Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность оперативного лечения у детей раннего возраста с тяжелой степенью эквино-кава-варусной деформации стоп, снизить количество рецидивов деформаций в старшем возрасте.

Способ лечения тяжелой степени эквино-кава-варусной деформации стоп при артрогрипозе у детей раннего возраста, включающий тенолигаментокапсулотомию голеностопного, подтаранного, таранно-ладьевидного суставов, удаление таранной кости, отличающийся тем, что производится моделирование пяточной кости с вправлением ее в вилку голеностопного сустава и созданием анатомически допустимых, правильных соотношений в голеностопном суставе, проводят клиновидную резекцию ладьевидной, кубовидной и клиновидных костей с основанием клина, обращенным к тылу и кнаружи, с оставлением суставных поверхностей данных костей, пересаживают сухожилие передней большеберцовой мышцы на вторую клиновидную кость, производят фиксацию спицами Киршнера: одну спицу проводят через пяточную и большеберцовые кости, другую спицу — через первый палец, первую плюсневую кость, первую клиновидную и ладьевидную кости, еще одну спицу — через кубовидную и пяточную кость и две спицы — через плюсневые и клиновидные кости.

Эквино кава варусная деформация стопы

Варусная деформация стоп – дефект стопы, выражен в искривлении сводов и оси стопы. При этом стопы «смотрят» внутрь, и нагрузка распределяется неравномерно, отдавая предпочтение внешней части стопы. При этом обычно формируется «О» — образная установка нижних конечностей.

Варусная деформация стопы похожа с косолапостью, но эта два различных заболевания — косолапость – врожденная патология, а варусная установка стоп — приобретенная. У новорожденных до 3 месячного возраста может быть варусная установка стоп и это считается нормой (может возникать из-за гипертонуса мышц новорожденного).

Варусная установка стоп формируется в первые несколько лет после того, как ребенок начинает ходить. При подозрении на неправильное развитие стоп у Вашего ребенка – необходимо его показать врачу травматологу-ортопеду.

Правильное положение ног и деформация коленных суставов при варусной деформации:

Факторами развития варусной деформации стоп могут выступать:

  • генетическая предрасположенность, наследственность
  • недостаток кальция и витамина D
  • если ребенок рано встал и пошел, а также применение в процессе роста ребенка прыгунков, ходунков.
  • если ребенок ослаблен частыми заболеваниями
  • рахит
  • травмы стоп
  • плоскостопие
  • дискомфорт при носке обуви, неудобная или неправильно подобранная обувь
  • избыточный вес — может спровоцировать нарушение походки и привести к деформации стоп

Факторы, характеризующие варусную деформацию стоп:

  • неровная «раскачивающаяся» неуверенная походка, склонность к частым падениям
  • боли в ногах
  • невозможность выпрямить колени, коленные суставы развиваются неравномерно
  • если осмотреть обувь ребенка, то заметно, что обувь стаптывается по внешней стороне подошвы

Конечный диагноз варусная деформация стоп может поставить только врач травматолог-ортопед при личной консультации.

Осложнения, к которым может привести развитие варусной деформации стоп:

  • нарушения осанки, походки
  • заболеваниям опорно-двигательного аппарата, коленных, голеностопных, тазобедренных суставов
  • отеки, боли в ногах

Прогрессирование варусной деформации стоп в тяжелых формах может в будущем привести к инвалидности, поэтому крайне важно своевременно начать лечение!

На ранних этапах развития варусной деформации стоп у ребенка можно скорректировать искривление достаточно оперативно – поможет в этом специально подобранная ортопедическая обувь, комплекс упражнений лечебной физкультуры, физиотерапия, лечебный массаж.

Так как формирование и укрепление связок и мышц окончательно формируется к 7 годам, то возможна полная коррекция искривлений у ребенка. Главное – раннее обращение и адекватное соответствующее лечение для предотвращения развития осложнений заболевания.

Дети с варусной деформацией стопы нуждаются в специальной ортопедической обуви с высокой жесткой боковой фиксацией стопы и пятки, с ортопедической стелькой с обязательным углублением в области пятки для поддержания задней части ноги в строго вертикальном положении.

Смотрите так же:  Ощущение онемения кожи рук и ног

Консервативные методы лечения включают:

  • Применение ортопедической обуви с жестким берцем, фиксирующим таранно-пяточный и голеностопный суставы, формирует правильное развитие суставных поверхностей и препятствует дальнейшему развитию деформации.

По рекомендации врача, когда при варусной деформации имеется выраженное приведение переднего отдела стоп (поворот внутрь) и косолапая походка, может быть назначена специальная антиварусная обувь, основной функцией которой является отведение стопы, то есть приведение передней части стопы в прямолинейное положение.

  • способствует правильному распределению нагрузки на несформированную ножку ребенка за счет надежной фиксации носка и пятки (внутреннее крыло жесткого берца продлено до большого пальца)
  • способствует отведению стопы в горизонтальной плоскости на 8–10 градусов, тем самым корректируя варусную позицию стоп.


В антиварусной обуви супинатор отсутствует, обычно рекомендуется индивидуальное изготовление стельки — пронатора с приподнятием стельки по наружному отделу стопы.

Правильно подобрать лечебную ортопедическую обувь Ортобум поможет врач-ортопед. Приобрести обувь Ортобум можно в специализированных ортопедических салонах и в интернет-магазине на нашем сайте:

Врождённая косалапость. Эквино-поло-варусная стопа

Врождённая косолапость – это врожденная контрактура суставов стопы, одна или чаще обе стопы ребенка как бы перевернуты: внутренний край подошвенной части стопы приподнят, наружный опущен, стопа завернута вовнутрь. Ткани, связки, сухожилия, мышцы с внутренней стороны укорочены и напряжены.

По этиологии различают:

Первичная — идиопатическая (первичная) косолапость

Вторичная косолапость — неврогенная (миелодисплазия, спинномозговая
грыжа, синдром фиксированного конского хвоста).

Третья стадия – артрогрипоз (врождённое заболевание, выражающееся в сведении(контрактурах) суставов конечностей, вследствие атрофии мышц и замены мышечных волокон жировой тканью), синдром амниотических перетяжек (различные черепно-лицевые дефекты, дефекты позвоночника, пуповины или тела).

По тяжести заболевания: легкая — незначительная деформация, средняя – полная коррекция, тяжелая степень — деформация выражена и в наличии большая ригидность.

Врожденная косолапость. Тяжелая степень врожденной косолапости

Косолапость — это распространенная патология, составляющая до 12% от всех врожденных деформаций. В два раза чаще эту патологию обнаруживают у мальчиков, причем в 30–50% случаев имеет место двустороннее поражение.

Причины возникновения косолапости:
По данным многих исследователей деформацию стоп во время внутриутробного развития вызывает давление мускулатуры матки, узлов, опухолей, а также при маловодии, наркозависимости мамы, либо просто при приёме лекарственных препаратов с наркотической составляющей (транквилизаторы). Кроме того, причиной развития косолапости может быть врождённая дисплазия тазобедренного сустава, и спина бифида (Spina bifida) без клинической картины миелодисплазии

Как продиагностировать?
Возможна предварительная диагностика в 16-ти недельном сроке беременности. Затем, когда малыш родился, на основании наглядной характерной деформации.
УЗИ 16 недель косолапость.

При диагностике косолапости производится сравнение данного клинического случая с различными нозологическими формами, с целью исключения других возможных заболеваний.

Среди них: приведенная стопа, приобретенная косолапость, врожденное вертикальное положение таранной кости, не являющееся классической формой косолапости, патологические установки.

Для того, чтобы исключить врождённую косолапость делают ЭМГ – электромиография, она позволяет выявить степень и уровень поражения иннервации мышц. Либо делают глобальную ЭМГ. У новорожденных может быть установка стоп схожая с косолапостью, в связи с физиологическим гипертонусом, который должен скорректироваться к 4-м месяцам, если нет родовой травмы, дисплазии ТБС, кривошеи, рахита. Варусное изменение подтаранного сустава. Вторичная косолапость — нейропатия. Приведение и супинация переднего отдела

У детей старше 4-х лет часто обнаруживается инсуфиентность (потеря функции) малоберцовых мышц. Объемные размеры голени на стороне поражения всегда меньше, по сравнению со здоровой ногой, вне зависимости от успешности лечения.

Перегрузка различных областей стопы, влечет за собой появление натоптышей и бурситов по наружной части стопы (в случае варусной деформации в голеностопном суставе), поперечное плоскостопие (при перегрузке переднего отдела)

Эквино-поло-варусная стопа. Натоптыш.
Эквино-поло-варусная стопа

Патологическое положение одной стопы приводит к появлению: асимметрии походки, уменьшению длительности фазы опоры, абсолютному укорочению ноги (при отсутствии эквинуса), относительному удлинению ноги (в случае выраженного эквинуса, сгибательной установке в коленном и тазобедренном суставе на стороне поражения,
сочетанию рекурвации (переразгибание) и вальгусной деформации в коленном суставе, перегрузке противоположной конечности(гиперпронация стопы)

Способы и методы лечения:
Гипсование. Косолапость.
Гипсование — основной метод консервативного лечения косолапости
у детей раннего возраста. Его начинают осуществлять с 3-7-дневного возраста. После достижения возможной коррекции стопы, она фиксируется гипсовой повязкой. Её меняют, в среднем, через 1 неделю, а затем, через 2 недели до достижения полной или максимально возможной коррекции.

Очередность коррекции деформации: коррекция варуса и приведения супинации стопы, эквинуса Сверхэластичные конструкции. Успешно применяются в некоторых клиниках России. Изготавливаются на основе материалов с памятью формы из никелида титана. Конструкция состоит из 3-х составных частей(лонгеты голени и бедра и лонгет на задний и передний отделы стопы). За счет упругих свойств конструкций осуществляется постоянное
корригирующее воздействие.

Бинтование. Косолапость
Мягкие повязки. Лечение с помощью мягких повязок может быть эффективно при легкой степени косолапости. Сочетается с гимнастикой. В качестве примера можно привести метод корригирующей гимнастики и мягкого бинтования по Финку-Этлингену.

Оперативное лечение. — Наложение фиксирующей гипсовой повязки на срок до 3–5 месяцев. Показанием к операции служит появление супинации стопы в возрасте 2–2,5 лет. Также, оперативное вмешательство применяется, когда гипсование применялось до восьмимесячного возраста и не принесло должного результата.
А также при диагностировании на поздних сроках.

Также применяется ортезирование — метод лечения с помощью съемных устройств, позволяющих осуществлять фиксацию (ограничение движений), коррекцию и компенсацию патологических установок и движений.

Существует несколько видов ортезов:
Ортопедический аппарат — вид ортеза с подвижными элементами. Может изготавливаться с шарнирами и используется в области коленного и/или голеностопного суставов. В зависимости от конструкции шарнира он может быть одноосевой, двухосевой или безосевой. Последний вариант наиболее часто используется у детей в области голеностопного сустава.

Остеосинтез КДА Илизарова
Результаты остеосинтеза КДА.

Все выше перечисленные методы, применяются под чётким и строгим руководством, назначением и сопровождением врача.

Необходимы ортопедические стельки и специальная ортопедическая обувь. Обувь на прямой (отводящей) колодке.

Массаж. По классической методике с применением элементов сегментарного массажа. Работаем в области голени и стопы. Массаж тонизирующий и расслабляющий. Причём, если одна нога на гипсовой или эластичной фиксации, то обязательно работаем с противоположной стороны, так как в организме круговое кровообращение и все системы работают синхронно.

Очень хорошо применение кинезотерапии, где организм рассматривается как единое целое и, соответственно, работа построена по этому типу. Упор делается на формирование и укрепление мышечного корсета, поскольку все хрящи, суставы, связки, а, соответственно, и кости получают питание через мышцы. Мышца является проводником.

Применима и мануальная терапия, согласованно, по состоянию ребёнка. А также как вспомогательная помощь — физиотерапия. В основном,прописывают ЭСМ — стимуляция сокращения мышц с помощью накожных электродов, через которые пропускается электрические импульсы.

Разновидностью метода является электростимуляция мышц в ходьбе или искусственная коррекция движений (ИКД) с синхронизацией стимуляции, в соответствии с физиологической активностью мышц, в процессе шага.

Нейроэлектростимуляция — электромагнитное воздействие в проекции периферических двигательных нервов для усиления мышечной активности, электро-фонофорез, магнитотерапия.

Лечебная физкультура. Главное правило лечебной гимнастики, это правильное дыхание. Все упражнения делаем на выдохе, т.е. тот же мах ногой выполняем так: делаем вдох и на выдохе поднимаем ногу.

Для детей до года, если нет гипсовых повязок.
1. Шагание с поддержкой и фиксацией спины.
2. Скользящие шаги с прокатом стоп.
3. Сгибание, разгибание стоп (для разработки и коррекции стопы)
4. Круговые вращения голеностопного сустава с фиксацией пяточки.
5. Сгибание и разгибание ноги с фиксацией правильного положения
стопы (захватываем вокруг голеностопного сустава двумя пальцами).
Выправляем стопу и прижимаем к столу.
6. Обязательно вращение бедра.
7. Упражнение на центр (коленка достаёт противоположный локоть).
8. Приседания с правильной фиксацией стопы. Для этого ставим ребёнка
на ножки, обхватываем его со спины одной рукой, а второй жёстко
фиксируем стопы и делаем приседания.

Ходьба.
1. «Шаг балерины». Выставляем мысок одной ноги вперед и немного
вбок, затем выдвигаем пятку этой же ноги как можно сильнее вперед,
делаем шаг, далее повторяем с другой ногой. Нужно следить за тем,
чтобы ноги выпрямлялись в коленках до конца.
2. «Ходим как клоун». Встаем — пятки вместе, мыски как можно сильнее в
стороны. Таким образом, начинаем ходьбу, стараясь сохранить
первоначальное положение.
3. «Ходьба на мысках». Мыски должны быть обязательно в стороны.
4. «Ходьба на пятках» То же самое.
5. «Ходьба ИКСОМ» (для тех, кто не страдает Х-образными ногами).
Стараемся встать на внутреннюю часть стопы. Для этого приходится чуть
присесть, коленки выдвинуть вперед, поднять внешний край стопы (мыски
в стороны). Упражнение тяжелое, сразу ребенку освоить очень трудно.
6. «Как солдаты». Высоко поднимая коленки (они должны быть
направлены только вперед параллельно друг другу), мыски разводим в
стороны.

Упражнения с гимнастической палкой (можно любую длинную палку
диаметром примерно 1,5 – 2,0 см)
1. Ходьба поперек палки. Обязательно пятки должны касаться земли.
2. Ходьба вдоль палки, как цирковой артист.
3. Ходьба, таким образом, как и в «Шаге балерины», только мысок нужно
ставить на палку, а пятку оставлять на земле.
4.Слезть с елки. Нарисуйте на листе ватмана большую елку (ее ветки
должны быть опущены под углом 15-30 градусов). Предложите малышу
«слезть» с дерева, наступая точно на ветви. Благодаря этому
упражнению он запомнит, как нужно правильно ставить ножки, и быстро
перестанет косолапить.

Приседания (можно комбинировать).
1. Обычные приседания. С детьми до года приседания делаем вместе с
ребёнком, фиксируя его. С детьми постарше надо стремиться к тому,
чтобы ребенок делал их сам. Руки вперед, стопа полностью стоит на
земле. На первых порах, можно держать ребенка за руки (10-15 раз)
2. Приседания скрестив ноги. Тоже самое, но здесь ребенку обязательна
помощь родителя. Нужно держать его за руки.
3. «Киска». Это упражнение для детей от 2-х лет. Ребенок встает
напротив дивана (кресла), делает наклон, достает руками до пола, и
начинает передвигаться вперед одними руками до дивана, достав до
него. При этом ноги выпрямляются. Родитель в это время сидит сзади и
держит ребенка за ноги (старайтесь оттянуть пятки ребенка как можно
ниже к полу). Достав до дивана, ребенок делает отжимания, затем вновь
руками по полу возвращается в исходное положение.

Упражнения с гимнастической стенкой (можно комбинировать с
приседаниями)
1.К стенке дополнительно покупается, или изготавливается небольшая
деревянная горка. Ребенок встает на горку полностью всей ступней, и
передвигается вверх, держась за родителя. Колени полностью
выпрямлены. Следить за тем, чтобы мыски были направлены в стороны,
ступня полностью касалась горки.
2. Стоя на горке и держась за одну из ступенек стенки, ребенок сам
может делать приседания. Следить за тем, чтобы колени были
направлены только параллельно вперед, а не в стороны.
3. Просто лазание по лесенкам горки тоже хорошее упражнение, если
ребенок лазает без обуви.
4. «Лазаем по-матросски». Подражая матросу, обхватываем бедрами
одну из опор гимнастической стенки, ставим ногу на нижнюю ступень так,
чтобы ступня была вывернута в сторону, отталкиваемся, ставим также
другую ногу и т.д.

Перед сном…
Лежа, поднимаем до упора стопу вверх, затем в сторону до упора.
Повторить по 20 раз каждой ногой.
Лежа, родитель поднимает ногу вверх и в сторону и просит ребенка
удержать ногу в таком положении на счет до 10. Повторить 3 раза с
каждой ногой.

Уважаемые родители! Не пропускайте ни одного тревожного сигнала, окажите вовремя помощь своему малышу. Профилактика предупреждает развитие заболевания.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему: Ортопедо-хирургическое лечение паралитических деформаций стоп у детей при пороках развития позвоночника

Автореферат диссертации по медицине на тему Ортопедо-хирургическое лечение паралитических деформаций стоп у детей при пороках развития позвоночника

На правах рукописи

Дегтярева Екатерина Игоревна

ОРТОПЕДО-ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРАЛИТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ СТОП У ДЕТЕЙ ПРИ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.22. — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель — доктор медицинских наук профессор

Баиндурашвили Алексей Георгиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Линник Станислав Антонович;

доктор медицинских наук

Корышков Николай Александрович

Ведущая организация — Федеральное государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы протезированиям реабилитации инвалидов им. Г.А.Альбрехта»

Защита состоится « J» (^¿ЦЛ^М2009 г. в «/3» часов

на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 при ФГУ «РНИИТО

ИМ.Р.Р.Вредена» (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, 8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский ордена Трудового Красного знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехнологий»

Автореферат разослан ^^/^2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Общая характеристика диссертационной работы

Актуальность проблемы. Паралитические деформации стоп при вертеброспинальных пороках встречаются в 43% — 87% случаев (Воронов В.Г., 2002; Broughton N.S., 1994). В основе их развития лежит поражение поясничного утолщения спинного мозга вследствие диастематомиелии, спинномозговой грыжи и объемных образований эмбрионального происхождения, со вторичным изменениями нейромышечного аппарата и нарушением мышечного баланса. В дальнейшем, в период роста больного, присоединяются воздействия измененных статико-динамических условий (Недригайлова О.В., 1941; SotirowB., 1971).

Характерной особенностью является высокая частота неудовлетворительных результатов лечения пациентов с паралитическими деформациями стоп. Это в значительной мере обусловлено тем, что, по сведениям разных авторов, отдаленные результаты оперативного лечения пороков развития позвоночника, по ряду объективных причин, не позволяют рассчитывать на благоприятный функциональный прогноз со стороны опорно-двигательного аппарата (Shurrtleff D.B.,1997; Lapras С., 1998). В отечественных и иностранных изданиях имеются единичные и зачастую противоречивые публикации, посвящённые данной патологии. Авторы предлагают различные методики хирургических вмешательств, что дезориентирует ортопедов-хирургов при выборе адекватной тактики лечения детей с паралитическими деформациями стоп при вертеброспинальной патологии. Поэтому данная проблема остается актуальной и на сегодняшний день (Ульрих Э.В., 1995; Wicart Р., 2006).

Таким образом, необходима разработка оптимальной единой тактики ортопедо-хирургического лечения детей с паралитическими деформациями стоп, включающей в себя диагностику, консервативное и оперативное лечение с учетом функционального состояния нейромышечного аппарата проксимальных и дистальных отделов нижних конечностей, вариантов

деформаций стоп и возраста пациентов. Требуется изучить причины формирования и способы профилактики вторичных пяточно-вальгусных деформаций стоп. В научной разработке также нуждаются вопросы ортопедического снабжения и ортезирования для более эффективной социальной адаптации пациентов.

Смотрите так же:  Качаем ноги варикоз

Цель исследования Повысить эффективность комплексного ортопедического лечения паралитических деформаций стоп у детей при пороках развития позвоночника и спинного мозга люмбосакральной локализации.

1. Изучить клинико-рентгенологические варианты паралитических деформаций стоп и электрофизиологические показатели мышц дистальных отделов нижних конечностей.

2. Изучить причины формирования и разработать тактику ведения пациентов с вторичными паралитическими пяточно-вальгусными деформациями стоп.

3. Уточнить варианты патологии нейромышечного аппарата нижних конечностей в зависимости от уровня поражения спинного мозга для возможности прогнозирования течения двигательных нарушений и выбора тактики лечения у детей с раннего возраста.

4. Разработать показания к различным видам оперативных вмешательств с учётом возраста ребёнка, варианта и степени тяжести деформаций стоп, уровня поражения спинного мозга.

5. Изучить осложнения, ошибки и отдалённые результаты оперативного лечения детей с паралитическими деформациями стоп при пороках развития позвоночника и спинного мозга.

Новизна исследования Изучены изменения костно-суставного аппарата, нейромышечной и сосудистой систем у детей с паралитическими деформациями стоп при пороках развития позвоночника и спинного мозга люмбосакральной

локализации. Определены клинико-рентгенологические варианты деформаций стоп в зависимости от вида пороков развития позвоночника и спинного мозга. Выделены 3 варианта симптомокомплексов патологии нейромышечного аппарата нижних конечностей в зависимости от уровня поражения спинного мозга. Усовершенствована тактика консервативного лечения пациентов на основе анатомо-функционального состояния суставов стоп, периферической нервной системы. Изучены причины развития вторичных деформаций стоп после оперативного устранения первично развившихся деформаций. Уточнены показания к срокам проведения оперативного лечения детей и подростков в зависимости от возраста пациентов, степени и характера деформаций стоп, варианта симптомокомплекса поражения двигательных сегментов спинного мозга. Определена оптимальная тактика лечения деформаций стоп, исключающая развитие в послеоперационном периоде вторичных пяточно-вальгусных деформаций средней и тяжелой степени. Разработана система ортопедического снабжения детей с деформациями стоп при пороках развития позвоночника, в зависимости от варианта симптомокомплекса поражения двигательных сегментов спинного мозга.

Практическая значимость Предложенная тактика ведения больных с паралитическими деформациями стоп позволит практическим врачам дифференцированно подходить к комплексному лечению данного контингента больных, оптимизировать выбор способов оперативных вмешательств, а также последующего ортезирования. Практическая значимость исследования заключается в улучшении качества жизни ребенка, снижении количества осложнений и неудовлетворительных результатов, сокращении сроков стационарного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Использование клинического, электрофизиологических, рентгенологического, ультразвукового методов исследования и МРТ-

исследования позвоночника позволяют адекватно оценить уровень поражения спинного мозга и вариант симптомокомплекса поражения двигательных сегментов спинного мозга у больных с паралитическими деформациями стоп при вертеброспинальной патологии.

2. Определение характера и степени тяжести деформаций стоп, варианта симптомокомплекса поражения двигательных сегментов спинного мозга позволяют оптимизировать тактику лечения паралитических деформаций стоп.

3. Расширение показаний к проведению консервативного лечения детей с паралитическими деформациями стоп позволяет снизить процент оперативных вмешательств и повысить эффективность лечения.

4. Разработанная методика реконструктивной операции у больных с многоплоскостными паралитическими деформациями стоп позволяет устранить патологию в один этап и сократить количество оперативных вмешательств.

5. Функциональные результаты лечения в отдаленные сроки после хирургических вмешательств, а также изучение динамики состояния нейромышечной, сосудистой систем, костно-суставного аппарата стоп подтверждают эффективность выполнения реконструктивно-восстановительных операций.

Результаты исследования внедрены в лечебную работу ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера Росмедтехнологий». Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Основные положения диссертационного исследования доложены на XII и XIII заседаниях Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2007; 2008), на 1209 заседании научно-

практической секции Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2009).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 статьи в центральном медицинском журнале.

Получено решение №2008133768 от 19.08.2009 о выдаче патента на изобретение «Способ лечения пяточно-вальгусной деформации стоп тяжелой степени у детей с паралитическими деформациями стоп с 12 лет и старше».

Объем и структура работы

Материалы диссертации представлены на 220 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, насчитывающего 204 источников, из них 82 на русском и 122 на иностранных языках. Работа содержит 67 рисунков и 25 таблиц.

Во введении обоснована актуальность темы; определены цель исследования, его задачи и положения, выносимые на защиту; указаны практическая значимость и научная новизна работы в ортопедо-хирургическом лечении паралитических деформаций стоп у детей при пороках развития позвоночника.

Материал и методы исследования

Работа основана на результатах обследования и лечения 84 пациентов с паралитическим деформациями стоп в возрасте от 3 дней до 17 лет, находившихся на лечении в НИДОИ им. Г.И. Турнера с 2001 по 2008 год.

Были использованы клинический, лучевой (рентгенологический, компьютерно-томографический, МРТ) неврологический, ультразвуковой, электрофизиологический и статистический методы исследования.

-8В первой главе проведён аналитический обзор состояния вопроса по теме диссертации на основании данных отечественной и зарубежной литературы. Рассмотрены вопросы этиологии и патогенеза пороков развития позвоночника и спинного мозга, механогенез развития различных вариантов паралитических деформаций стоп. Прослежена эволюция консервативных и хирургических методов лечения данной патологии с анализом их достоинств и недостатков. Определена необходимость дальнейших исследований.

Во второй главе представлены основные характеристики клинического материала и использованных методов обследования больных. Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 84 пациентов. Девочек было 45 человек (54 %), мальчиков- 39 человек (46%). Распределение детей по возрасту первичного обращения в институт за ортопедической помощью было следующим: от 0 до 1 года — 4 ребенка (5%), от 1 до 3 лет — 13 больных (15,5%), от 3 до 7 лет — 29 пациентов (34,5%), от 7 до 11 лет -16 детей (19%), от 11 до 18 лет -22 ребенка (26%). По виду пороков развития позвоночника и спинного мозга все пациенты были условно разделены на 3 группы: 1 — пациенты с диастематомиелией — 7 больных (9%); 2 — пациенты со спинномозговой грыжей — 64 ребенка (75%); 3 — дети с объемными образованиями позвоночного канала эмбрионального происхождения — 13 детей (16%).

В третьей главе приведена оценка результатов обследования исследуемых групп пациентов. Установлено, что при диастематомиелиях встречаются односторонние эквино-кава-варусные деформации стоп средней и тяжелой степени. При спинномозговых грыжах и объемных образованиях позвоночного канала эмбрионального происхождения патология стоп представлена полиморфными деформациями стоп, преимущественно тяжелой степени, и в большом проценте случаев с преобладанием деформаций с эквинусным компонентом. У 64 пациентов со спинномозговыми грыжами деформированными были 122 стопы, из них: эквино-кава-варусная деформация — 32 стопы (26%), эквино-варусная — 26

стоп (21%), плоско-вальгусная — 6 (5%), эквино-плоско-вальгусная — 22 (18%), пяточно-вальгусная — 36 стоп (30%) (из них 5 вторичных деформаций).

У 13 пациентов с объемными образованиями позвоночного канала были деформированы 20 стоп, из них: эквино-кава-варусная деформация — 9 стоп (45%), эквино-варусная — 5 (25%), плоско-вальгусная — 2 (10%), пяточно-вальгусная — 4 (20%).

При проведении неврологического обследования наиболее тяжелое течение заболевания отмечено у пациентов с последствиями спинномозговых грыж, протекающее с выпадением функции тазовых органов, выраженными расстройствами чувствительности.

У детей с последствиями спинномозговых грыж и объемных образований позвоночного канала при клиническом осмотре были выявлены 3 группы однотипных двигательных нарушений, отличающихся друг от друга выраженностью и степенью генерализации. Двигательные нарушения коррелировали с неврологическими проявлениями и

электрофизиологическими изменениями в мышцах нижних конечностей. Для определения уровня поражения спинного мозга использовалась топическая диагностика данных ЭМГ. Таким образом, было выделено 3 варианта симптомокомплексов поражения двигательных сегментов спинного мозга, которые соответствовали уровням поражения:

1. Ы-БЗ (18,8% пациентов 2 группы и 15,5% детей 3 группы);

2. ЬЗ-БЗ (32,8% пациентов 2 группы и 23% детей 3 группы);

3. Ь5-83 (48,4% пациентов 2 группы и 61,5% детей 3 группы).

Пациенты с симптомокомплексами поражения двигательных сегментов

Ы-БЗ и ЬЗ-БЗ составляли 50% случаев, имели более выраженные локомоторные нарушения и относились к наиболее тяжелой категории больных. Выделение вариантов симптомокомплексов поражения двигательных сегментов спинного мозга позволило оценить и прогнозировать течение двигательных расстройств у 10% пациентов в возрасте до 2-х лет и у 21% пациентов с сопутствующей патологией костно-

суставного аппарата проксимальных отделов нижних конечностей, препятствующей передвижению.

Изменения со стороны нейромышечной системы (по данным ЭМГ и ЭНМГ) свидетельствовали о переднероговом, сегментарном поражении — у пациентов с диастематомиелией, и тотальном поражении вещества и корешков спинного мозга — у пациентов с последствием спинномозговых грыж и объемных образований позвоночного канала. Уровень поражения был вариабельным в пределах поясничного утолщения спинного мозга. У 83% детей также выявлена асимметрия показателей электрогенеза до 40-80% в разных мышечных группах, обуславливающая формирование той или иной деформации стоп. При проведении ЭНМГ определено снижение амплитуды М-ответа, и выявлена корреляция между параметрами амплитуды в разных периферических нервах (малоберцовом и большеберцовом) с видом деформации стопы.

При исследовании сосудистого русла нижних конечностей, нарушение артериального кровообращения и затруднение венозного оттока в нижних конечностях выявлено у всех пациентов, но наиболее выраженное у детей 2 и 3 групп с уровнем поражения спинного мозга Ы-БЗ.

При рентгенологическом обследовании стоп при эквино-варусных деформациях стоп таранная кость находилась в положении передне-наружного подвывиха или вывиха. У детей старше 2-х лет блок ее был деформирован, шейка была укорочена. У пациентов старше 4-х лет пяточная кость имела округлую форму, находилась в положении эквинуса. Кубовидная кость была больших размеров, чем у здоровых детей соответствующего возраста. У детей старше 3-х лет отмечалась оссификация только передней части эпифиза большеберцовой кости. Плоско-вальгусные деформации стоп средней степени тяжести наблюдались в 46 % случаев и характеризовались передне-внутренним подвывихом таранной кости. Деформации стоп тяжелой степени, при которых наблюдалось вертикальное расположение тарана, были выявлены в 12 % случаев. У 6 пациентов, старше 10 лет, с пяточно-

вальгусной деформацией стопы отмечалось присоединение супинационного компонента переднего отдела стопы с вывихом или положением подвывиха в первом плюсне-фаланговом суставе. При плоско-вальгусной и пяточно-вальгусной деформациях у 8 пациентов старше 8-ми лет, имеющих возможность вертикальной нагрузки, отмечалась вальгусная деформация рентгенологической щели голеностопного сустава до 15-27°. При этом была обнаружена отчетливая связь между тяжестью поражения мышц голени, прикрепляющихся к стопе, и степенью выраженности нарушений соотношений в суставах. У пациентов с симптомокомплексом поражения двигательных сегментов Ь5-83 сохранение активности отдельных мышечных групп сочеталось с более выраженной деформацией стопы в целом и более тяжелыми подвывихами, что подтверждает значение мышечного дисбаланса и отрицательного влияния вертикальной нагрузки при порочной установке стопы для возникновения деформаций.

У пациентов 1 группы при МРТ-исследовании во всех случаях была диагностирована диастематомиелия 1 типа. У пациентов 2 группы в 15,4% случаев были выявлены сочетанные пороки развития позвоночника и спинного мозга, обуславливающие дополнительную фиксацию спинного мозга и более тяжелые неврологические проявления заболевания, в 20% случаев отмечалась патология краниовертебрального перехода: аномалия Арнольда-Киари 2 типа.

В четвертой главе изложены принципы ортопедо-хирургического лечения детей с паралитическими деформациями стоп. Приведены показания к проведению консервативного и оперативного лечения, а также техника выполнения хирургических вмешательств, применявшихся у исследуемых больных, рассмотрены вопросы ортезирования.

Несмотря на разделение пациентов на 3 группы по виду пороков развития позвоночника и спинного мозга, принципы диагностики и лечения, вследствие единой этиологии паралитических деформаций стоп и сходства клинико-рентгенологических характеристик деформированных стоп,

идентичны. Проведение ортопедического лечение начиналось только после устранения нейрохирургической патологии. Тактика лечения зависела от варианта симптомокомплекса поражения двигательных сегментов спинного мозга, характера и степени тяжести поражения стоп, от возраста ребенка.

Консервативное лечение проведено у 18 пациентов с использованием: ЛФК, массаж, этапных гипсовых коррекций, физио- и тепловые процедур. После завершения этого этапа дети снабжались ортезными изделиями, исходя из типа двигательных нарушений.

Оперативные вмешательства на стопах и дистальных отделах костей голени были выполнены у 67 детей с паралитическими деформациями стоп, из них у 2 — с диастематомиелиями, у 53 — с последствиями спинномозговых грыж, у 12 — с объемными образованиями позвоночного канала. Всего было произведено 135 оперативных вмешательств на 115 стопах и дистальных отделах костей голени. Необходимо подчеркнуть, что у больных с симптомокомплексом поражения двигательных сегментов L1-S3 хирургическое лечение применялось лишь в 42% случаев, в то время как среди пациентов с поражением L3-S3 и L5-S3 — более чем в 90%. В возрастной группе от 0 до 1 года было прооперировано 50% детей, от 1 до 3 -х лет — 62%, от 3 до 7 лет — 72%, от 7 до 11 — 87,5%, от 11 до 18 — 100% пациентов. Это объясняется тем, что по мере взросления ребенка спектр оперативных вмешательств, дающих стабильный положительный результат, значительно возрастает.

Выбор оперативных методик зависел от характера и степени тяжести поражения нейромышечного и костно-суставного аппаратов, возраста ребенка, варианта и степени тяжести деформации стопы. Использовались две группы методик оперативного лечения:

1. Вмешательства на мягкотканном аппарате стопы с перемещением функционально сохранных мышц в позицию выпавших мышц антогонистов (данные оперативные вмешательства проводились у пациентов до 11 лет);

-132. Костно-пластические оперативные вмешательства с замыканием суставов стопы и также с перемещением точек прикрепления сохранных мышц (проводились у пациентов старше 11 лет).

При эквино-кава-варусных, эквино-варусных, эквино-плоско-вальгусных деформациях стоп проведение оперативного лечения начиналось с 1 года, так как, во-первых данные виды деформаций с преобладанием эквинусного и/или варусного компонентов значительно ограничивают возможность передвижение пациентов, во-вторых, при более позднем проведении хирургических вмешательств, увеличивается объем реконструкций стопы, нередко сопровождающихся экзартикуляцией костей (таранной, ладьевидной, кубовидной). При паралитической косолапости у детей до двух лет выполнялись операции Штурма-Зацепина или астрогалэктомия с перемещением передней большеберцовой мышцы на тыл стопы. В 37% случаев сухожильно-мышечная пластика была дополнена деротацией тарана в вилке голеностопного сустава для уменьшения варусного положения заднего отдела, медиализацией переднего отдела и перемещением передней большеберцовой мышцы на тыл стопы. При рецидивах деформаций выполнялись корригирующие остеотомии костей предплюсны, накладывался компрессионно-дистракционный аппарат (КДА). Оперативное лечение плоско-вальгусных деформаций стоп тяжелой степени проводилось у пациентов старше 2-х лет, путем выполнения операции Грайса. У пациентов старше 11 лет использовались методики по замыканию суставов стопы. При тяжелых степенях деформации предварительно накладывался КДА.

Был разработан новый метод оперативного лечения: • способ лечения пяточно-вальгусной деформации стоп тяжелой степени у детей с паралитическими деформациями стоп с 12 лет и старше (заявка №2008133768, приоритет от 20.08.2008, положительное решение от 19.08.2009г.): включающий в себя выполнение пятисуставного артродеза, перемещение точки прикрепления малоберцовой мышцы на пяточный бугор,

Смотрите так же:  Народные методы лечения артроза суставов

реконструкцию первого луча стопы. Предлагаемое изобретение позволяет одномоментно устранить многокомпонентную деформацию стопы тяжелой степени, сокращая количество оперативных вмешательств и значительно улучшая статико-биомеханические характеристики ходьбы.

У детей с вальгусными деформациями голеностопного сустава после закрытия зон роста выполнялись корригирущие надмыщелковые остеотомии костей голени. У пациентов старшей возрастной группы при тотальном выпадении функции всех мышц голени и стопы проводились оперативные вмешательства, направленные на замыкание голеностопного сустава.

В пятой главе приведена оценка результатов ортопедо-хирургического лечения детей с паралитическими деформациями стоп при пороках развития позвоночника и спинного мозга люмбосакральной локализации.

При комплексной клинической оценке отдаленных результатов учитывались следующие критерии: наличие или отсутствие деформаций стоп, амплитуда движений в суставах конечностей, состояние нейромышечного аппарата, функциональный результат лечения (по опороспособности и возможности передвижения).

Отдаленные результаты лечения изучены у 72 пациентов, получавших лечение в НИДОИ им.Турнера. Из них у 54 детей (81%) после хирургических вмешательств и у 18 пациентов (100%) после проведения консервативного лечения. Срок наблюдения составил от 1 до 7 лет.

Результаты консервативного лечения пациентов с диастематомиелией на фоне неустраненного порока развития расценивались как неудовлетворительные. Консервативное лечение пациентов с последствиями спинномозговых грыж с симптомокомплексами поражения двигательных сегментов Ы-БЗ и КЗ-БЗ, в возрасте от 3-6 месяцев, с эквино-кава-варусными деформациями стоп тяжелой степени позволило полностью устранить приведение стоп, частично варусный и эквинусный компоненты. Во всех случаях патология стоп из тяжелой была переведена в деформацию средней

степени тяжести, что требовало проведения оперативного вмешательства, хотя объем его был уменьшен.

У пациентов с липомами, сопутствующими пороками развития при спинномозговых грыжах, с симптомокомплексами поражения двигательных сегментов ЬЗ-БЗ и Ьб-БЗ, когда эквино-кава-варусные деформации средней степени тяжести развивались на 2-4 годах жизни, проведение наложения этапных гипсовых повязок, ношение ортезов, ЛФК, ФТЛ дало лишь кратковременный эффект. Это объясняется тем, что возникновение фиксированных деформаций у этой группы больных является отражением дисбаланса мышечной активности, который возможно устранить только оперативным путем, используя методики по перемещению точек прикрепления мышц. У пациентов младшей возрастной группы (до 6 месяцев) с пяточно-вальгусными деформациями стоп средней степени тяжести получены удовлетворительные результаты лечения с уменьшением деформаций стоп, которые позволили ортезировать пациентов.

У детей в возрасте от 3 до 8 лет со всеми симптомокомплексами поражения двигательных сегментов спинного мозга при проведении этапной гипсовой коррекции по устранению эквино-плоско-вальгусных легкой и средней степени тяжести и пяточно-вальгусных деформаций стоп различных степеней тяжести наблюдались хорошие и удовлетворительные результаты лечения, с уменьшением деформации, которые позволили провести ортезирование с последующей вертикализацией пациентов.

В результате хирургического лечения эквино-кава-варусных и эквино-варусных деформаций стоп у детей младшей и средней возрастных групп рецидив деформации через 2 года был отмечен у 2 пациентов (13%). Через 4 года увеличение случаев полного или частичного рецидива было выявлено у 3 детей (23%), через 6 лет — у 5 больных (38%). В 82% случаев у пациентов с первичными эквино-кава-варусными деформациями стоп отмечалось формирование вторичных пяточно-вальгусных деформаций. Это объясняется тем, что у пациентов с эквино-кава-варусными деформациями стоп, пяточно-

большеберцовый равен 100-110°, таранно-большеберцовый — 150-170°, а пяточно-таранный угол увеличен до 55-60°. При электромиографическом иследовании отмечалось также снижение электрогенеза трехглавой мышцы до 15-20 % от исходных показателей после проведения ахиллопластики. Сочетание этих двух факторов приводят во всех случаях к развитию вторичной пяточно-вальгусной деформации стопы, разных степеней тяжести.

У пациентов после выполнения операции Грайса в 69% случаев отмечались удовлетворительные результаты лечения, сохранившиеся на протяжении всего срока наблюдения. Данная картина обусловлена выпадением функции медиальной группы мышц, стабилизирующих голеностопный сустав.

У пациентов старше 11 лет, после выполнения костнопластических оперативных вмешательств хороший и удовлетворительный результаты лечения отмечались у 90% детей. При выполнении панартродезов только у одного ребенка отмечался неудовлетворительный результат лечения, в остальных случаях удалось создать опороспособные стопы и улучшить статико-биомеханические возможности пациентов.

Детальная оценка данных рентгенологического обследования после оперативного лечения была проведена у 54 больных. При эквино-варусной и эквино-кава-варусной деформациях после сухожильно-мышечной пластики с деротацией тарана и медиализацией переднего отдела в 87% случаев наблюдались правильные соотношения в голеностопном и подтаранном суставе, переднем и среднем отделах стопы. После сухожильно-мышечной пластики с использованием компрессионно-дистракционного аппарата ближайшие результаты были хорошими, однако, в отдаленные сроки (более 3 -х лет), увеличивался процент рецидивов деформаций (до 28%), что было связано с инконгруентностью таранной, пяточной и большеберцовой костей. У 72% больных после астрогалэктомии центрация пяточной кости приходилась на середину эпифиза большеберцовой кости, в остальных случаях передний отдел пяточной кости был опущен или большеберцовая

кость была центрирована на передний отдел пяточной кости. Дистрофические изменения в таранной кости после операции Грайса отмечались у 2 пациентов. После выполнения трехсуставных артродезов стоп (по одно — и двухэтапной методике) отмечалась полная консолидация костей стопы в области артродезированных суставов, соотношения в суставах стоп были удовлетворительными. В 8% случаев отмечались явления нейродистрофической артропатии и замедленная консолидация в области артродезированных суставов стопы.

У детей с объемными образованиями позвоночного канала и спинномозговыми грыжами и уровнем поражения спинного мозга Ы-БЗ, усиление кровообращения отмечалось только в послеоперационном периоде, в период активного формирования коллатералей, но затем показатели возвращались к исходным данным. У большей части пациентов с уровнем поражения ЪЗ-БЗ и Ьэ-БЗ улучшение кровообращения отмечалось и в отдаленном послеоперационном периоде, что связано с увеличением вертикальной нагрузки, более активной, по сравнению с дооперационным состоянием, работой мышц нижних конечностей и активным проведением восстановительного лечения.

При проведении электромиографического исследования была подтверждена эффективность проводимых вмешательств по перемещению точек прикрепления мышц в позицию выпавших мышц антогонистов.

Наличие такого осложнения как отеки мягких тканей у 18% пациентов с объемными образованиями позвоночного канала и с последствиями спинномозговых грыж были подтверждены инструментальными методами исследования. Данные изменения обусловлены усиливающимся артериальным кровотоком на фоне сниженных адаптивных возможностей венозной системы нижних конечностей. Стоит отметить, что наиболее выраженные и длительные изменения отмечались у пациентов, которые до проведения оперативного лечения передвигались значительно меньше.

-18В послеоперационном периоде дети с паралитическими деформациями стоп нуждаются в консервативном лечении, направленном на закрепление достигнутого результата, укреплении ослабленных мышц и обучении навыкам передвижения. Все дети до окончания роста снабжались ортезными изделиями: ортопедической обувью, туторами или аппаратами. Вид ортезного изделия зависел от типа двигательных поражений, тяжести и характера деформации стоп, степени сохранности мышц. В целях рационального ортезирования применялись корсеты, тутора, ортопедические аппараты для нижних конечностей типовых конструкций. Обучение ходьбе и стоянию производилось с опорой на костыли или ходилки.

Таким образом, результаты нашего исследования позволяют оптимизировать тактику лечения паралитических деформаций стоп у детей при пороках развития позвоночника и спинного мозга люмбосакральной локализации.

1. У пациентов с диастематомиелией во всех случаях отмечалось формирование односторонних эквино-кава-варусных деформаций стоп. У пациентов с последствиями спинномозговых грыж и объемными образованиями позвоночного канала эмбрионального происхождения патология стоп представлена полиморфными деформациями: эквино-кава-варусными, эквино-варусными, плоско-вальгусными, эквино-плоско-вальгусными, пяточно-вальгусными, с различным процентным соотношением в каждой группе. При анализе величин электрогенеза у 83% пациентов была выявлена асимметрия показателей в разных мышечных группах нижних конечностей от 40% до 80%, приводящая к формированию различных деформаций стоп.

2. В исследуемой группе в 82% случаях у пациентов с эквино-кава-варусными стопами после проведения сухожильно-мышечной пластики отмечалось формирование вторичных пяточно-вальгусных деформаций,

развитие которых обусловлено пространственным соотношением костей стопы в сочетании со снижением электрогенеза трехглавой мышцы на 1520% от исходных показателей, после проведения ахиллопластики. Профилактикой формирования тяжелых степеней пяточно-вальгусных деформаций является дозированное удлинение ахиллова сухожилия, наложение гипсовых повязок с иммобилизацией стопы в среднем положении, адекватное ортезирование пациентов в послеоперационном периоде.

3. На основании обследования выделено 3 варианта симптомокомплексов поражения двигательных сегментов спинного мозга, соответсвующим уровням Ы-БЗ, ЬЗ-БЗ, Ь5-Б3. Наиболее прогностически неблагоприятны пациенты с симптомокомплексом поражения Ы-БЗ. Оперативные вмешательства, проводимые у пациентов данной группы, носят паллиативный характер.

4. У пациентов с симптомокомплексом поражения двигательных сегментов ЬЗ-БЗ и Ь5-83 оперативную коррекцию эквино-кава-варусных и эквино-плоско-вальгусных деформаций стоп необходимо проводить с 1 года, для предупреждения формирования вторичных деформаций костей стопы. Оперативную коррекцию плоско-вальгусных деформаций стоп рекомендовано проводить с 2-х летнего возраста, пяточно-вальгусных деформаций стоп — с 11-13 лет, с замыканием суставов стопы. Оперативной коррекции у пациентов с симптомокомплексом поражения двигательных сегментов Ы-83 подвергаются преимущественно эквинусный и варусный компоненты деформаций, препятствующие ношению обуви.

5. При оперативном лечении детей до 11 лет получены хорошие и удовлетворительные результаты лечения в 79% случаев, сохраняющиеся на протяжении 4-х лет, у пациентов старше 11 лет — в 90% случаев сохраняющиеся на протяжении всего срока наблюдения. До 67% рецидивов и 100% развития вторичных деформаций стоп вызваны проведением хирургического вмешательства на фоне неустраненного порока развития позвоночника и спинного мозга, неверным выбором методики оперативной

коррекции, нарушением техники хирургического лечения, неадекватным ортезированием в послеоперационном периоде. В качестве осложнений у 18% пациентов длительное время отмечались нарушения венозного оттока, в 8% случаев имели место нейродистрофические артропатии и замедления консолидации в области артродезированных суставов стопы.

1. Пациенты с паралитическими деформациями стоп при пороках развития позвоночника и спинного мозга должны находиться под регулярным наблюдением нейрохирурга. Необходимо выполнение, по показаниям, МРТ позвоночника и ЭМГ исследования нижних конечностей в динамике для уточнения наличия остаточной фиксации спинного мозга, сопутствующих вертеброспинальных аномалий (в том числе и краниовертебрального перехода).

2. При выборе тактики ведения больных с паралитическими деформациями стоп при пороках развития позвоночника необходимо учитывать вариант симптомокомплекса поражения двигательных сегментов спинного мозга, вид и степень тяжести патологии стоп, возраст пациентов.

3. Консервативное лечение данной категории больных должно проводиться с рождения. Необходимо использовать весь арсенал консервативных методов лечения: ЛФК, массаж, этапные гипсовые коррекции, физио- и тепловые процедуры, ортезирование.

4. При эквино-кава-варусных, эквино-варусных, эквино-плоско-вальгусных деформациях стоп оперативное лечение рекомендуется проводить, начиная с 1 года, так как данные виды деформаций стоп значительно ограничивают возможность передвижение пациентов. С 3-х лет при рецидивах эквино-кава-варусных и эквино-варусных деформациях используются методики с наложением КДА, выполняются корригирующие клиновидные остеотомии костей предплюсны. Оперативное лечение фиксированных плоско-вальгусных деформации стоп проводятся с 2- х лет, с использованием

операции Грайса. Коррекция пяточно-вальгусных деформаций стоп у детей до 11 лет со всеми вариантами симптомокомплексов поражения двигательных сегментов спинного мозга рекомендуется проводить только консервативными методами, с обязательным снабжением ортезами на дневное время и время ночного сна. После достижения пациентами 11-13 летнего возраста, выполняются костнопластические операции, с замыканием подтаранного и Шопарова суставов стопы. Все оперативные вмешательства должны быть направлены на максимально возможное устранение мышечного дисбаланса, при помощи перемещения точек прикрепления функционально сохранных мышц в позицию выпавших мышц-антагонистов. У пациентов с симптомокомплексом поражения двигательных сегментов Ы-БЗ рекомендовано проводить оперативное лечение деформаций стоп с превалированием эквинусного и варусного компонентов, что обеспечит облегчение ухода за ними. У детей старшего возраста с полным выпадением функции мышц стопы и голени с симптомокомплексами поражения двигательных сегментов ЬЗ-БЗ и Ь5-83, для создания опороспособной конечности выполняются оперативные вмешательства по замыканию голеностопного сустава.

5. У пациентов с эквино-кава-варусными стопами в целях профилактики формирования тяжелых степеней вторичных пяточно-вальгусных деформаций рекомендуется дозированное удлинение ахиллова сухожилия, иммобилизация гипсовыми повязками в среднем положении стопы, адекватное ортезирование пациентов в послеоперационном периоде.

6. У детей, старше 12 лет, при многоплоскостных пяточно-вальгусных деформациях стоп, сопровождающимися вывихом в первом плюсне-фаланговом суставе, рекомендовано проведение пятисуставного артродеза с транспозицией малоберцовой мышцы на пяточный бугор, в сочетании с реконструктивным вмешательством на 1 луче стопы (заявка №2008133768, приоритет от 20.08.2008, положительное решение от 19.08.2009).

-227. Пациенты с паралитическими деформациями стоп должны находиться на диспансерном наблюдении (осмотр I раз в 6 месяцев). Восстановительное лечение должно проводиться регулярно, включая ежегодное 2-хкратное санаторно-курортное лечение. Социальная адаптация пациентов данной категории должна проходить в специализированных учебно-восстановительных центрах для детей с ортопедо-неврологической патологией.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Баиндурашвили. А.Г. Синдром «фиксированного» каудального отдела спинного мозга, сопровождающийся деформацией стоп / А.Г. Баиндурашвили, С.В.Виссарионов, В.П.Снищук, Е.И.Дегтярева // Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития: материалы Всероссийской научно-практической конференции. — Курган, 2007г.-С.24-25.

2. Баиндурашвили А.Г. Оперативное лечение паралитических деформаций стоп при пороках развития пояснично-крестцового отдела позвоночника и спинного мозга / А.Г.Баиндурашвили, Е.И.Дегтярева. М.П.Конюхов. И.Ю.Клычкова // Травматология и ортопедия России. — 2007.- № 3, приложение — С. 111.

3. Баиндурашвили А.Г. Клиническая характеристика патологии у детей с паралитическими деформациями стоп при пороках развития пояснично-крестцового отдела позвоночника и спинного мозга / А.Г.Баиндурашвили, Е.ИДегтярева. М.П.Конюхов. И.Ю.Клычкова // Травматология и ортопедия России. — 2008.- № 2, приложение — С.101.

4. Баиндурашвили А.Г. Структура патологии у детей с паралитическими деформациями стоп при пороках развития пояснично-крестцового отдела позвоночника и спинного мозга / А.Г.Баиндурашвили, Е.И.Деггярева. М.П.Конюхов. И.Ю.Клычкова // Сборник материалов научно-практической

конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». — Иваново, 2008. — С. 10.

5. Баиндурашвили А.Г. Лечение паралитических деформаций нижних конечностей при пороках развития пояснично-крестцового отдела позвоночника и спинного мозга у детей младшего и дошкольного возраста / А.Г.Баиндурашвили, Е.И.Дегтярева. М.П.Конюхов. И.Ю.Клычкова // Травматология и ортопедия России. — 2008.- № 4 (50), приложение — С. 13.

6. Баиндурашвили А.Г. Оценка причин развития рецидивов и вторичных деформаций стоп у детей с пороками развития позвоночника и спинного мозга люмбосакральной локализации / А.Г.Баиндурашвили, Е.И.Дегтярева. М.П.Конюхов. И.Ю.Клычкова //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста: материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России с международным участием — СПб, 2009.-С. 168-171.

7. Лапкин, Ю.А. Нейродистрофическая артропатия у детей / Ю.А.Лапкин, М.П.Конюхов, Е.И.Деггярева// Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». — Санкт-Петербург, 2009.- С.97.

8. Дегтярева, Е.И. Типы локомоторной дисфункции у детей с паралитическими деформациями стоп при последствиях спинномозговых грыж люмбосакральной локализации / Е.И.Дегтярева, А.Г.Баиндурашвили, М.П. Конюхов // Травматология и ортопедия России. — 2009,- № 2. — С.81-88.

9. Дегтярева, Е.И. Нейромышечные и сосудистые нарушения нижних конечностей у детей с паралитическими деформациями стоп при диастематомиелии 1 типа люмбосакральной локализации / Е.И.Дегтярева, А.Г.Баиндурашвили, М.П. Конюхов // Травматология и ортопедия России. -2009.- № 3. — С.45-49.

Подписано в печать 28.10.2009 Объем: 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 53

Отпечатано в ООО «Копи — Р» Санкт — Петербург, пер. Гривцова, д. 1 / 64 Лицензия ПЛД №69-338 от 12.02.99г.