Ювенильного ревматоидного артрита диагностика

Содержание:

Ювенильный ревматоидный артрит

Ювенильный ревматоидный артрит – это артрит, которым страдают дети до 16 лет. Заболевание характеризуется воспалением и ограничением движения суставов. Длится оно дольше шести недель. Также эта болезнь известна как болезнь Стилла, детский хронический артрит и ювенильный хронический полиартрит.

Типичные признаки ювенильного ревматоидного артрита – боль в суставе, его припухлость, скованность в движениях. Эти симптомы усиливаются по утрам или после короткого сна. При этом дети, даже маленькие, на боль не жалуются.

Это заболевание может сопровождаться лихорадкой, потерей аппетита и снижением веса. В некоторых случаях на руках и ногах появляется сыпь. Иногда увеличиваются лимфоузлы.

При ювенильном ревматоидном артрите возможно замедление роста. В некоторых случаях пораженные суставы развиваются с разной скоростью, и из-за этого длина рук или ног у ребенка может отличаться друг от друга.

Ювенильный ревматоидный артрит – аутоиммунное заболевание, то есть иммунная система ошибочно воспринимает ткани собственного организма как чужеродные и пытается их уничтожить. Однако почему происходит подобный сбой в работе иммунной системы, специалисты до сих пор не знают. Предполагается, что запускать болезнь могут инфекционные заболевания, профилактические прививки, особенно против кори, паротита или краснухи. Причем после вакцинации ревматоидным артритом чаще заболевают девочки. Однако инфекция – не единственная причина развития ювенильного ревматоидного артрита. Он может также развиваться после травм суставов, переохлаждения, перегревания на солнце.

При ювенильном ревматоидном артрите происходит негнойное воспаление синовиальных оболочек. Суставная жидкость при этом выделяется в повышенном количестве и скапливается в полости сустава. Синовиальная оболочка утолщается, прилегает к суставному хрящу и через некоторое время спаивается с ним. Происходит эрозия хряща. И через некоторое время хрящ разрушается. Причем время, в течение которого происходят эти изменения, у всех пациентов разное.

По количеству пораженных суставов различают:

  • моноартрит, если поражен один сустав;
  • олигоартрит (пауциартикулярный артрит), если поражено не более четырех суставов;
  • полиартрит (генерализованный артрит), если поражено более четырех суставов;
  • системный ревматоидный артрит, при котором поражаются не только суставы, но и другие органы и ткани.

Олигоартрит может быть двух типов – первого и второго. 80 % детей, страдающих олигоартритом первого типа – девочки. Заболевание начинается в младшем возрасте, обычно поражаются голеностопные, коленные и локтевые суставы. Заболевание сопровождается хроническим иридоциклитом. Ревматоидный фактор (аутоантитела к иммуноглобулину G) отсутствует. В 10 % случаев у детей на всю жизнь остаются проблемы со зрением и в 20 % случаев – с суставами.

Олигоартритом второго типа страдают в основном мальчики. Он развивается позже, чем олигоартрит первого типа. При этом поражаются крупные суставы, чаще всего, тазобедренные. Заболевание часто сопровождается сакроилеитом (воспалением крестцово-подвздошного сустава), в 10-20 % случаев к нему присоединяется острый иридоциклит. Ревматоидный фактор отсутствует. Часто у детей, переболевших олигоартритом второго типа, сохраняется спондилоартропатия (заболевание суставов и мест присоединения сухожилий к костям).

Полиартрит разделяют на положительный и отрицательный по ревматоидному фактору. И тем, и другим страдают в основном девочки. Полиартрит, отрицательный по ревматоидному фактору может развиваться у детей в любом возрасте, и поражает он любые суставы. Изредка болезнь сопровождается иридоциклитом (воспалением сосудистой оболочки переднего отдела глазного яблока). В 10-45 % случаев исход болезни – тяжелый артрит.

Полиартрит, положительный по ревматоидному фактору развивается обычно в старшем детском возрасте, поражает любые суставы. Изредка он сопровождается сакроилеитом. В 50 % случаев на всю жизнь у детей, перенесших это заболевание, сохраняется тяжелый артрит.

60 % детей, страдающих системным ревматоидным артритом – мальчики. Заболевание может развиться у ребенка в любом возрасте. Поражаться могут любые суставы. Ревматоидный фактор отсутствует. В 25 % случаев у переболевших на всю жизнь сохраняется тяжелый артрит.

По характеру течения ювенильный ревматоидный артрит может быть острым, подострым, хроническим и хроническим с обострениями.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза требуется консультация педиатра, ревматолога, травматолога-ортопеда. Обязательно нужно сдать общий и биохимический анализы крови. Также делают:

  • ультразвуковое исследование пораженного сустава;
  • рентгенографию пораженного сустава;
  • компьютерную томографию органов грудной полости;
  • компьютерную томографию органов забрюшинного пространства;
  • пункцию костного мозга;
  • эхокардиографию.

Основные задачи при лечении ювенильного ревматоидного артрита – снятие воспаления, удаление суставных проявлений, восстановление нормальной работы пораженных суставов, предотвращение их разрушения.
Для снятия воспаления назначают нестероидные противовоспалительные средства или глюкокортикоиды.

Часто для лечения ювенильного ревматоидного артрита назначают и иммуносупрессоры (препараты, подавляющие иммунную систему). Принимать эти препараты нужно непрерывно и длительно. А их отмена нередко вызывает обострение заболевания.

При сильной деформации сустава проводят операцию по его восстановлению.

Хороший эффект при лечении ревматоидного артрита дает физиотерапия. Она помогает снять воспаление и предотвратить деформацию составов. Часто применяют электрофорез, ультразвук, ультрафиолетовое облучение пораженных суставов, магнитотерапию и грязелечение.

Образ жизни

Детям, страдающим ювенильным ревматоидным артритом, противопоказаны профилактические прививки. А вот МАНТУ, несмотря на то, что туберкулин – это убитые культуры микобактерий туберкулеза, опасности для страдающих этим заболеванием не несет. Им нельзя принимать препараты, стимулирующие иммунитет.

Профилактика

Специфической профилактики ювенильного ревматоидного артрита не разработано, так как точной причины его возникновения врачи пока не знают. Но для предотвращения этого заболевания нужно снизить факторы риска. То есть, необходимо избегать переохлаждения, длительного пребывания на солнце, защищаться от инфекций.

Ювенильный ревматоидный артрит

Ювенильный ревматоидный артрит – это артрит, которым страдают дети до 16 лет. Заболевание характеризуется воспалением и ограничением движения суставов. Длится оно дольше шести недель. Также эта болезнь известна как болезнь Стилла, детский хронический артрит и ювенильный хронический полиартрит.

Типичные признаки ювенильного ревматоидного артрита – боль в суставе, его припухлость, скованность в движениях. Эти симптомы усиливаются по утрам или после короткого сна. При этом дети, даже маленькие, на боль не жалуются.

Это заболевание может сопровождаться лихорадкой, потерей аппетита и снижением веса. В некоторых случаях на руках и ногах появляется сыпь. Иногда увеличиваются лимфоузлы.

При ювенильном ревматоидном артрите возможно замедление роста. В некоторых случаях пораженные суставы развиваются с разной скоростью, и из-за этого длина рук или ног у ребенка может отличаться друг от друга.

Ювенильный ревматоидный артрит – аутоиммунное заболевание, то есть иммунная система ошибочно воспринимает ткани собственного организма как чужеродные и пытается их уничтожить. Однако почему происходит подобный сбой в работе иммунной системы, специалисты до сих пор не знают. Предполагается, что запускать болезнь могут инфекционные заболевания, профилактические прививки, особенно против кори, паротита или краснухи. Причем после вакцинации ревматоидным артритом чаще заболевают девочки. Однако инфекция – не единственная причина развития ювенильного ревматоидного артрита. Он может также развиваться после травм суставов, переохлаждения, перегревания на солнце.

При ювенильном ревматоидном артрите происходит негнойное воспаление синовиальных оболочек. Суставная жидкость при этом выделяется в повышенном количестве и скапливается в полости сустава. Синовиальная оболочка утолщается, прилегает к суставному хрящу и через некоторое время спаивается с ним. Происходит эрозия хряща. И через некоторое время хрящ разрушается. Причем время, в течение которого происходят эти изменения, у всех пациентов разное.

По количеству пораженных суставов различают:

  • моноартрит, если поражен один сустав;
  • олигоартрит (пауциартикулярный артрит), если поражено не более четырех суставов;
  • полиартрит (генерализованный артрит), если поражено более четырех суставов;
  • системный ревматоидный артрит, при котором поражаются не только суставы, но и другие органы и ткани.

Олигоартрит может быть двух типов – первого и второго. 80 % детей, страдающих олигоартритом первого типа – девочки. Заболевание начинается в младшем возрасте, обычно поражаются голеностопные, коленные и локтевые суставы. Заболевание сопровождается хроническим иридоциклитом. Ревматоидный фактор (аутоантитела к иммуноглобулину G) отсутствует. В 10 % случаев у детей на всю жизнь остаются проблемы со зрением и в 20 % случаев – с суставами.

Олигоартритом второго типа страдают в основном мальчики. Он развивается позже, чем олигоартрит первого типа. При этом поражаются крупные суставы, чаще всего, тазобедренные. Заболевание часто сопровождается сакроилеитом (воспалением крестцово-подвздошного сустава), в 10-20 % случаев к нему присоединяется острый иридоциклит. Ревматоидный фактор отсутствует. Часто у детей, переболевших олигоартритом второго типа, сохраняется спондилоартропатия (заболевание суставов и мест присоединения сухожилий к костям).

Полиартрит разделяют на положительный и отрицательный по ревматоидному фактору. И тем, и другим страдают в основном девочки. Полиартрит, отрицательный по ревматоидному фактору может развиваться у детей в любом возрасте, и поражает он любые суставы. Изредка болезнь сопровождается иридоциклитом (воспалением сосудистой оболочки переднего отдела глазного яблока). В 10-45 % случаев исход болезни – тяжелый артрит.

Полиартрит, положительный по ревматоидному фактору развивается обычно в старшем детском возрасте, поражает любые суставы. Изредка он сопровождается сакроилеитом. В 50 % случаев на всю жизнь у детей, перенесших это заболевание, сохраняется тяжелый артрит.

60 % детей, страдающих системным ревматоидным артритом – мальчики. Заболевание может развиться у ребенка в любом возрасте. Поражаться могут любые суставы. Ревматоидный фактор отсутствует. В 25 % случаев у переболевших на всю жизнь сохраняется тяжелый артрит.

По характеру течения ювенильный ревматоидный артрит может быть острым, подострым, хроническим и хроническим с обострениями.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза требуется консультация педиатра, ревматолога, травматолога-ортопеда. Обязательно нужно сдать общий и биохимический анализы крови. Также делают:

  • ультразвуковое исследование пораженного сустава;
  • рентгенографию пораженного сустава;
  • компьютерную томографию органов грудной полости;
  • компьютерную томографию органов забрюшинного пространства;
  • пункцию костного мозга;
  • эхокардиографию.

Основные задачи при лечении ювенильного ревматоидного артрита – снятие воспаления, удаление суставных проявлений, восстановление нормальной работы пораженных суставов, предотвращение их разрушения.
Для снятия воспаления назначают нестероидные противовоспалительные средства или глюкокортикоиды.

Часто для лечения ювенильного ревматоидного артрита назначают и иммуносупрессоры (препараты, подавляющие иммунную систему). Принимать эти препараты нужно непрерывно и длительно. А их отмена нередко вызывает обострение заболевания.

При сильной деформации сустава проводят операцию по его восстановлению.

Хороший эффект при лечении ревматоидного артрита дает физиотерапия. Она помогает снять воспаление и предотвратить деформацию составов. Часто применяют электрофорез, ультразвук, ультрафиолетовое облучение пораженных суставов, магнитотерапию и грязелечение.

Образ жизни

Детям, страдающим ювенильным ревматоидным артритом, противопоказаны профилактические прививки. А вот МАНТУ, несмотря на то, что туберкулин – это убитые культуры микобактерий туберкулеза, опасности для страдающих этим заболеванием не несет. Им нельзя принимать препараты, стимулирующие иммунитет.

Профилактика

Специфической профилактики ювенильного ревматоидного артрита не разработано, так как точной причины его возникновения врачи пока не знают. Но для предотвращения этого заболевания нужно снизить факторы риска. То есть, необходимо избегать переохлаждения, длительного пребывания на солнце, защищаться от инфекций.

Ювенильный ревматоидный артрит

Ювенильный ревматоидный артрит – это артрит, которым страдают дети до 16 лет. Заболевание характеризуется воспалением и ограничением движения суставов. Длится оно дольше шести недель. Также эта болезнь известна как болезнь Стилла, детский хронический артрит и ювенильный хронический полиартрит.

Типичные признаки ювенильного ревматоидного артрита – боль в суставе, его припухлость, скованность в движениях. Эти симптомы усиливаются по утрам или после короткого сна. При этом дети, даже маленькие, на боль не жалуются.

Это заболевание может сопровождаться лихорадкой, потерей аппетита и снижением веса. В некоторых случаях на руках и ногах появляется сыпь. Иногда увеличиваются лимфоузлы.

При ювенильном ревматоидном артрите возможно замедление роста. В некоторых случаях пораженные суставы развиваются с разной скоростью, и из-за этого длина рук или ног у ребенка может отличаться друг от друга.

Ювенильный ревматоидный артрит – аутоиммунное заболевание, то есть иммунная система ошибочно воспринимает ткани собственного организма как чужеродные и пытается их уничтожить. Однако почему происходит подобный сбой в работе иммунной системы, специалисты до сих пор не знают. Предполагается, что запускать болезнь могут инфекционные заболевания, профилактические прививки, особенно против кори, паротита или краснухи. Причем после вакцинации ревматоидным артритом чаще заболевают девочки. Однако инфекция – не единственная причина развития ювенильного ревматоидного артрита. Он может также развиваться после травм суставов, переохлаждения, перегревания на солнце.

При ювенильном ревматоидном артрите происходит негнойное воспаление синовиальных оболочек. Суставная жидкость при этом выделяется в повышенном количестве и скапливается в полости сустава. Синовиальная оболочка утолщается, прилегает к суставному хрящу и через некоторое время спаивается с ним. Происходит эрозия хряща. И через некоторое время хрящ разрушается. Причем время, в течение которого происходят эти изменения, у всех пациентов разное.

Смотрите так же:  Болит сустав на указательном пальце ноги

По количеству пораженных суставов различают:

  • моноартрит, если поражен один сустав;
  • олигоартрит (пауциартикулярный артрит), если поражено не более четырех суставов;
  • полиартрит (генерализованный артрит), если поражено более четырех суставов;
  • системный ревматоидный артрит, при котором поражаются не только суставы, но и другие органы и ткани.

Олигоартрит может быть двух типов – первого и второго. 80 % детей, страдающих олигоартритом первого типа – девочки. Заболевание начинается в младшем возрасте, обычно поражаются голеностопные, коленные и локтевые суставы. Заболевание сопровождается хроническим иридоциклитом. Ревматоидный фактор (аутоантитела к иммуноглобулину G) отсутствует. В 10 % случаев у детей на всю жизнь остаются проблемы со зрением и в 20 % случаев – с суставами.

Олигоартритом второго типа страдают в основном мальчики. Он развивается позже, чем олигоартрит первого типа. При этом поражаются крупные суставы, чаще всего, тазобедренные. Заболевание часто сопровождается сакроилеитом (воспалением крестцово-подвздошного сустава), в 10-20 % случаев к нему присоединяется острый иридоциклит. Ревматоидный фактор отсутствует. Часто у детей, переболевших олигоартритом второго типа, сохраняется спондилоартропатия (заболевание суставов и мест присоединения сухожилий к костям).

Полиартрит разделяют на положительный и отрицательный по ревматоидному фактору. И тем, и другим страдают в основном девочки. Полиартрит, отрицательный по ревматоидному фактору может развиваться у детей в любом возрасте, и поражает он любые суставы. Изредка болезнь сопровождается иридоциклитом (воспалением сосудистой оболочки переднего отдела глазного яблока). В 10-45 % случаев исход болезни – тяжелый артрит.

Полиартрит, положительный по ревматоидному фактору развивается обычно в старшем детском возрасте, поражает любые суставы. Изредка он сопровождается сакроилеитом. В 50 % случаев на всю жизнь у детей, перенесших это заболевание, сохраняется тяжелый артрит.

60 % детей, страдающих системным ревматоидным артритом – мальчики. Заболевание может развиться у ребенка в любом возрасте. Поражаться могут любые суставы. Ревматоидный фактор отсутствует. В 25 % случаев у переболевших на всю жизнь сохраняется тяжелый артрит.

По характеру течения ювенильный ревматоидный артрит может быть острым, подострым, хроническим и хроническим с обострениями.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза требуется консультация педиатра, ревматолога, травматолога-ортопеда. Обязательно нужно сдать общий и биохимический анализы крови. Также делают:

  • ультразвуковое исследование пораженного сустава;
  • рентгенографию пораженного сустава;
  • компьютерную томографию органов грудной полости;
  • компьютерную томографию органов забрюшинного пространства;
  • пункцию костного мозга;
  • эхокардиографию.

Основные задачи при лечении ювенильного ревматоидного артрита – снятие воспаления, удаление суставных проявлений, восстановление нормальной работы пораженных суставов, предотвращение их разрушения.
Для снятия воспаления назначают нестероидные противовоспалительные средства или глюкокортикоиды.

Часто для лечения ювенильного ревматоидного артрита назначают и иммуносупрессоры (препараты, подавляющие иммунную систему). Принимать эти препараты нужно непрерывно и длительно. А их отмена нередко вызывает обострение заболевания.

При сильной деформации сустава проводят операцию по его восстановлению.

Хороший эффект при лечении ревматоидного артрита дает физиотерапия. Она помогает снять воспаление и предотвратить деформацию составов. Часто применяют электрофорез, ультразвук, ультрафиолетовое облучение пораженных суставов, магнитотерапию и грязелечение.

Образ жизни

Детям, страдающим ювенильным ревматоидным артритом, противопоказаны профилактические прививки. А вот МАНТУ, несмотря на то, что туберкулин – это убитые культуры микобактерий туберкулеза, опасности для страдающих этим заболеванием не несет. Им нельзя принимать препараты, стимулирующие иммунитет.

Профилактика

Специфической профилактики ювенильного ревматоидного артрита не разработано, так как точной причины его возникновения врачи пока не знают. Но для предотвращения этого заболевания нужно снизить факторы риска. То есть, необходимо избегать переохлаждения, длительного пребывания на солнце, защищаться от инфекций.

Диагностика ювенильного ревматоидного артрита

Что собой представляет ювенильный артрит?

Ювенильный артрит – это заболевание, характеризующееся воспалением (опуханием) синовиальной мембраны у детей до 16 лет. Синовиальная мембрана – ткань, покрывающая суставную полость. Воспаление нередко сопровождается жаром и кожной сыпью.

Ювенильный артрит является аутоиммунным заболеванием. Оно развивается, когда иммунная система начинает ошибочно саморазрушаться. Болезнь возникает спонтанно, и точная причина ее возникновения до сих пор не установлена. Исследователи полагают, что ювенильный артрит может развиваться под влиянием генетического и инфекционного факторов.

Существует пять основных типов ювенильного артрита:

Заболевания протекает практически бессимптомно. Симптомы могут отличаться в зависимости от типа артрита, среди них:

Ювенильный ревматоидный артрит

. или: Болезнь Стилла

Симптомы ювенильный ревматоидный артрита

В процессе заболевания могут поражаться только суставы (суставная форма) либо суставы и внутренние органы (суставно-висцеральная форма).

Поражение суставов.

  • Симметричное поражение суставов. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются средние и крупные суставы (коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые, тазобедренные), реже мелкие суставы кисти, челюстные суставы, суставы шейного отдела позвоночника.
  • Утренняя скованность продолжительностью более 1-го часа. Больной после ночного сна чувствует некоторое время затруднение при движениях в суставах и самообслуживании.
  • Припухлость суставов.
  • Локальное повышение температуры пораженного сустава.
  • Болезненность суставов при движении и в покое. Наиболее интенсивные боли появляются во второй половине ночи либо утром.
  • Цвет кожи над суставом не изменяется.
  • На поздних стадиях за счет значительного разрушения внутрисуставных элементов и перехода воспаления на околосуставные ткани формируются подвывихи и грубые обезображивающие деформации, обусловливающие потерю функции суставов (пациенты не в состоянии удержать в руках кружку, самостоятельно застегнуть пуговицы, помыться).
  • Появление контрактур (такое состояние, при котором конечность невозможно полностью согнуть или разогнуть в одном или нескольких суставах), подвывихов (нарушение нормального сочленения суставных поверхностей, при котором их частичное соприкосновение сохраняется).

Внесуставные проявления.

  • Повышение температуры тела. Самая высокая температура, как правило, наблюдается вечером (38-39° С или выше), позже она быстро возвращается к норме.
  • Дигитальный артериит – это мелкие коричневого цвета очаги на коже около ногтей. Являются результатом некроза мелких сосудов вследствие ревматоидного васкулита (воспаление стенок мелких кровеносных сосудов).
  • Ревматоидные узелки – образования под кожей размером от 0,5 см до 2-2,5 см. Часто они локализуются в области локтей. Узелки безболезненны, подвижны, так как не спаяны с окружающими тканями.
  • Воспаление сердца (миокардит, перикардит). При миокардите беспокоят боли в области сердца, отмечаются одышка (чувство нехватки воздуха), цианоз кожи (синюшное окрашивание), снижение артериального (кровяного) давления, аритмия. Изменяется пульс: он учащается (тахикардия) или урежается (брадикардия). При перикардите клинические симптомы похожи на симптомы при миокардите. При накоплении значительного объема жидкости в околосердечной сумке появляются: одутловатость (припухлость) лица больного, набухание шейных вен, вынужденное полусидящее положение в постели (ортопноэ).

Значительно реже при хроническом ревматоидном артрите встречаются:

  • плеврит (воспаление серозной оболочки, покрывающей легкие);
  • интерстициальный фиброз легких — воспаление межуточной ткани легких с последующим переходом в фиброз (разрастание грубой волокнистой соединительной ткани, уплотнение легочной ткани с формированием функциональной неполноценности);
  • легочная гипертензия;
  • увеличение печени и селезенки;
  • увеличение периферических лимфатических узлов;
  • ревматоидный увеит (воспаление сосудистой оболочки глаза).

Выделяют синдром Стилла и аллергосепсис Вислера-Фанкони.

Синдром Стилла имеет подострое начало. Для него характерны:

  • увеличение периферических лимфатических узлов (лимфаденопатия);
  • повышение температуры тела до 39-40° С;
  • аллергическая сыпь и воспаление серозных оболочек внутренних органов (полисерозит).

Аллергосепсис Вислера-Фанкони:

  • температура тела достигает 40° С и больше (гектическая лихорадка);
  • высыпания на коже в виде пятен;
  • воспаление серозных оболочек внутренних органов (полисерозит);
  • кардит (воспалительный процесс в сердце);
  • интерстициальный фиброз легких — воспаление межуточной ткани легких с последующим переходом в фиброз (разрастание грубой волокнистой соединительной ткани, уплотнение легочной ткани с формированием функциональной неполноценности).

Суставной синдром ограничивается болями в суставах (артралгиями) или ограниченным приходящим экссудативным артритом (воспаление сустава с наличием экссудации – жидкости, которая вышла из сосудов в воспаленные ткани). Возникает угроза жизни ребенка вследствие тяжелых поражений.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Особенности современного течения ювенильного идиопатического артрита у детей и подростков (клиника, диагностика, лечение)

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности современного течения ювенильного идиопатического артрита у детей и подростков (клиника, диагностика, лечение)

На правах рукописи

ФИЛИПЕНКОВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ЮВЕНИЛЬНОГО ИДИОПАТИЧЕСКОГО АРТРИТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального Агенства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Кеяьцев Владимир Алексеевич

доктор медицинских наук, Каганова Татьяна Ивановна

доктор медицинских наук, Кусельман Алексей Исаевич

Ведущая организация Оренбургская государственая

Защита диссертации состоится июня 2005г. в_гас на заседании

диссертационного совета К 208 085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» по адресу: г. Самара, пр. Карла Маркса 165 «Б».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Автореферат разослан мая 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Ювенильный идиопатический артрит — наиболее тяжёлая и инвалидизирующая форма хронической патологии у детей и подростков. Ранняя диагностика и лечение идиопатического артрита у детей — одна го наиболее актуальных проблем педиатрии.

В настоящее время в Российской Федерации, как и во всем мире, наблюдается тенденция к неуклонному росту распространенности ревматических болезней как в общей, так и в детской популяции (Баранов АА, Алексеева Е.И., 2004).

С 1999г. распространенность ревматических болезней у детей на территории России выросла на 30%: от 132,9 на 100 тыс. детей до 18 лет в 1999г. до 170,7 на 100 тыс. — в 2003г. (Баранов А.А., Алексеева Е.И., 2004).

Одной из особенностей ревматических болезней у детей является раннее развитие инвалидности, степень которой, как и качество жизни ребенка, а также возможность его социальной, психологической и профессиональной адаптации в дальнейшем определяют именно своевременность начала и адекватность проводимого лечения.

Учитывая значимость этой проблемы, Всемирная организация здравоохранения объявила 2000-2010 гг. «Декадой (десятилетием) борьбы с заболеваниями костей и суставов». Инициатором объявления «Десятилетия», кроме ВОЗ, были ООН и более 700 общественных организаций.

Цель «Десятилетия» — изменить сложившуюся ситуацию, привлечь внимание широкой общественности всех стран мира к больным, страдающими ревматическими заболеваниями, и улучшить качество их жизни (Шарапова О.В, Корсунский АА., 2004г.).

Использование существующих методов лечения ювенильного идиопатического артрита не исключает рецидивов и прогрессирования заболевания и часто не предупреждает инвалидизацию детей. Проведение иммунодиагностики позволяет контролировать иммунный статус больного ребенка, дифференцировать подход к назначению базисных препаратов и их эффективность.

На основании исследования клинико-иммунологических показателей и цитокинов в сыворотке крови интерлейкины 8, 10) разработать

дополнительные критерии диагностики и оптимизации лечения детей с различными вариантами ювенильного идиопатического артрита.

Задачи исследования 1. Изучить иммунологические показатели в сопоставлении с клинической картиной ювенильного идиопатического артрита и выделить из них наиболее

информативные для определения прогноза течения различных вариантов ювенильного идиопатического артрита.

2. У детей, больных ювенильным идиопатическим артритом, исследовать показатели содержания цитокинов в сыворотке крови на различных этапах формирования ЮИА.

3. На основании клинико-иммунологических и цитокиновых показателей разработать дополнительные критерии , диагностики ювенильного идиопатического артрита.

4. На основании анализа клинико-иммунологических и цитокиновых показателей оптимизировать базисную терапию ЮИА.

Впервые на основании клинико-иммунологических и цитокиновых показателей были разработаны дополнительные критерии диагностики ювенильного идиопатического артрита у детей.

Впервые была определена роль провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в формировании клинических и иммунологических проявлений ювенильного идиопатического артрита.

Впервые на основании иммунологического статуса и цитокиновых показателей было оптимизировано назначение базисных препаратов детям, больным ЮИА.

Показана необходимость оценки иммунологических и цитокиновых показателей для диагностики ювенильного идиопатического артрита.

На основании динамики иммунологических и цитокиновых показателей было оптимизировано назначение базисной терапии детям, больным ЮИА.

Результаты проведенных исследований используются при диагностике и лечении ювенильного идиопатического артрита в детском отделении Самарского областного клинического кардиологического диспансера и поликлиниках города и области.

Положения, выносимые на защиту:

1. Изменения в иммунологическом статусе в значительной степени определяются и реализуются за счет выраженного дисбаланса между цитокинами провоспалительного (ФНО-а, ИЛ- 8) и противовоспалительного действия (ИЛ-10) у детей, больных ювенильным идйопатичеким артритом.

2. Выбор базисного препарата должен осуществляться с учетом клинико-иммунологического варианта течения ювенильного идиопатического артрита и фазы заболевания.

3. Контроль за эффективностью лечения базисными препаратами должен осуществляться с учетом иммунного статуса и цитокиновых показателей в сыворотке крови детей, больных ювенильным идиопатическим артритом.

Основные положения доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых и специалистов СамГМУ «Аспирантские чтения- 2003», «Аспирантские чтения -2004» (Самара, 2003-04гг.), XI Всероссийском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), X11 Всероссийском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), областных конференциях по детской кардиоревматологии (Самара, 2003-2004 гг.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и иллюстрирована 11 таблицами и 16 рисунками. Состоит из введения, обзора литературных источников, методов и материалов исследования, клинической характеристики больных, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованных источников включает в себя 146 наименований, из которых 98 отечественных и 48 иностранных авторов.

Смотрите так же:  Учебное пособие плоскостопие

Материалы и методы исследования

Работа проводилась на базе кафедры факультетской педиатрии СамГМУ (зав. кафедрой — д.м.н., профессор В.А. Кельцев). Комплексные клинические исследования проведены у 60 детей от 3-х до 18 лет, больных различными вариантами ювенильного идиопатического артрита, находившихся на стационарном лечении в детском отделении Самарского областного клинического кардиологического диспансера (главный врач — д.м.н. Хохлунов СМ.).

Диагноз ЮИА ставился на основании классификации Ювенильных идиопатических артритов (Durban, 1997).

Всем детям проводилось общеклиническое обследование, изучали данные

Лабораторно-инструментальные методы исследования включали: общий анализ крови (содержание гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, уровень СОЭ, лейкоформулу); биохимическое исследование крови (уровень общего белка и белковых фракций, С-реактивного белка, ревматоидного фактора, серомукоида, фибриногена); рентгенологическое исследование пораженных суставов, рентгенографию органов грудной клетки (по необходимости); электрокардиографию, эхокардиографию. Все дети были осмотрены специалистами: окулистом, оториноларингологом, неврологом, эндокринологом. Контрольную группу составили 42 практически здоровых ребенка того же возраста.

Иммунологическое обследование включало изучение основных показателей клеточного и гуморального иммунитета. Проводилась оценка фенотипа лейкоцитов по наличию дифференцировочных антигенов на поверхности клеток методом иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител (определялись CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD95+, CD20+, иммунорегуляторный индекс CD4+/CD8+).

Среди показателей гуморального звена иммунитета изучали уровень основных классов иммуноглобулинов А, М, G. Концентрацию иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаровом теле по Манчини (1964). Выражали концентрацию иммуноглобулинов в граммах белка на литр сыворотки (г/л) (Комитет экспертов ВОЗ, 1981).

Определялось содержание циркулирующих иммунных комплексов методом, основанном на нефелометрии различной растворимости мономеров иммуноглобулинов в составе иммунных комплексов при наличии в среде полиэтиленгликоля (ПЭГ 6000).

Оценивалась система комплемента путем титрования по 50% гемолизу эритроцитов барана (Резникова Л. С, 1967г.). Результаты оценивались в условных единицах гемолитической активности.

Уровни цитокинов ФНО-а, ^-8, ^-10 в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа как у детей, больных ювенильным идиопатическим артритом, так и в контрольной группе, с использованием наборов данных монокинов производства «Протеиновый контур» — Института особо чистых биопрепаратов, г. Санкт-Петербург.

В настоящее время для определения уровня цитокинов в различных биологических жидкостях применяются разнообразные твердофазные иммуноферментные методы, получившие наиболее широкое распространение. В данных системах используются наборы из нескольких антител. В качестве первых антител используются моноклональные антитела (мАТ), которые сорбируются на 96-луночных планшетах и обладают способностью захватывать антиген из раствора. В качестве вторых антител используются биотинилированные поликлональные антитела (пАТ), которые «открываются» стрептавидин-фермент-субстратным комплексом. В результате образуется «сэндвич» из двух антител и молекулы антигена между ними. Количественную оценку результатов проводят, сравнивая результаты с кривой зависимости оптической плотности раствора от концентрации стандартного антигена. Для расчета используется линейный участок стандартной кривой.

Иммуноферментные методы высокоспецифичны, быстры и относительно просты в исполнении. Порог чувствительности для таких тест-систем достигает 0,5 пкг/мл.

Все иммунологические исследования проводились в отделе иммунологии на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Самарского государственного медицинского университета (директор — профессор Волова Л.Т.).

Обработка полученных параметрических данных проведена двумя

-методом вариационной статистики с вычислением средних величин (М), ошибки средней арифметической (т), среднего квадратического отклонения (а), коэффициента парной линейной корреляции (г);

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему: Ювенильный артрит – клинические варианты, течение и исходы при многолетнем наблюдении

Оглавление диссертации Салугина, Светлана Олеговна :: 2009 :: Москва

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. История изучения, вопросы терминологии, классификации и критериальной диагностики ювенильного артрита.

1.2. Ранний ювенильный артрит, факторы, влияющие на его течение и прогноз.

1.3. Лабораторная диагностика, роль некоторых иммунологических параметров в раннем распознавании ювенильного артрита.

1.4. Эволюция и исходы ювенильного артрита при длительном течении заболевания.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Критерии диагноза и общая клиническая характеристика больных.

2.1.1. Характеристика детей с ранним ювенильным артритом (длительность заболевания до 6 месяцев) — 1 группа.

2.1.2. Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и антитела к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ) у больных ранним ювенильным артритом.

2.1.3. Характеристика больных детского и подросткового возраста с длительностью ювенильного артрита 10 и более лет- 2 группа.

2.1.4. Характеристика взрослых пациентов, заболевших в детском возрасте и имеющих длительность ювенильного артрита от 10 до 30 и более лет — 3 группа.

2.2. Методы исследования.

2.3. Статистическая обработка данных.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1.Особенности раннего развития, семейный анамнез, факторы, предшествующие развитию заболевания у пациентов детского и подросткового возраста.

3.2. Ранний ювенильный артрит: клиника, диагностика, лечение, эволюция.

3.2.1 Клинико-лабораторная характеристика больных ранним ювенильным артритом при включении в исследование.

3.2. 2. Клинико-лабораторные показатели у пациентов с ранним ювенильным артритом при динамическом наблюдении через 6-12-24 месяца.

3.2.3 Частота выявления и диагностическая значимость антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и антител к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ) у пациентов с ювенильным артритом в ранние сроки заболевания.

3.2.4 Оценка общей эффективности терапии и исходов у больных ранним ювенильным артритом при динамическом наблюдении (6-12-24 месяца).

3.3. Анализ течения, исходов ювенильного артрита у пациентов различных возрастных групп, заболевших в детстве и страдающих 10-30 и более лет.

3.3.1. Клинико-лабораторная характеристика пациентов детского и подросткового возраста, страдающих ювенильным артритом 10 и более

3.3.2. Оценка общей эффективности терапии и исходов у детей и подростков с длительным течением ювенильного артрита.

3.3.3. Клинико-лабораторная характеристика взрослых пациентов, заболевших в детском возрасте и страдающих ювенильным артритом от 10 до 53 лет.

3.3.4. Оценка общей эффективности терапии и исходов у взрослых больных длительным ювенильным артритом.

3.3.5. Функциональный и социальный статус взрослых больных, страдающих ювенильным артритом от 10 до 53 лет (по данным анкетирования).

3.4. Критериальный подход к диагностике ювенильного артрита в детской и взрослой ревматологической практике.

3.4.1. Оценка приемлемости ранних и «поздних» Восточно-Европейских диагностических критериев ЮРА в современных условиях.

3.4.2.Нозологическая диагностика ювенильного артрита на разных этапах наблюдения, отдаленные нозологические исходы при многолетнем течении болезни.

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ.

Введение диссертации по теме «Ревматология», Салугина, Светлана Олеговна, автореферат

Ювенильный артрит (ЮА) является наиболее распространенной патологией среди воспалительных ревматических заболеваний детского возраста. В настоящее время ЮА следует считать обобщающим понятием, объединяющим гетерогенную группу хронических заболеваний суставов, имеющих различный этиопатогенез и иммуногенетическое происхождение, различную нозологическую принадлежность и неоднозначный прогноз. Для установления ЮА необходимым является исключение заболеваний других известных нозологических групп. Под терминологическим «зонтиком» ЮА сегодня рассматривается и ЮРА как самостоятельная нозологическая форма, и ЮХА как заболевание суставов на той стадии, когда точно верифицировать нозологическую принадлежность артрита не представляется возможным. В мировой педиатрической ревматологической практике вместо ЮРА и ЮХА по решению комитета 1ЬАЛ (1997, 2001г.г.) принято другое обозначение — ювенильный идиопатический артрит (ЮИА), по сути аналогичное прежним, однако данный термин нельзя считать удачным в связи с отсутствием его в МКБ10 и исключением такой нозологической формы как ЮРА. Несмотря на то, что введение данного международного терминологического обозначения упростило обмен научной информацией между учеными разных стран, интерпретация результатов исследований, особенно ретроспективных, касающихся длительных катамнестических наблюдений, стала более затруднительной. Кроме того создание общей классификации ЮИА привело к объединению в одну группу по сути разных заболеваний, хотя имело бы смысл выделить определенные признаки, помогающие дифференцировать их друг от друга. Наличие имеющихся в настоящее время классификационных критериев для ЮРА и ЮХА также не облегчает ситуацию, поскольку в педиатрической ревматологии нет четкого критериального разграничения при диагностике этих двух разновидностей ЮА.

Необходимо отметить, что при наличии различных классификационных критериев существует лишь единственный вариант диагностических критериев ЮРА, в том числе для ранней диагностики этого заболевания, разработанных рядом научных центров в России и Европе под руководством А.В.Долгополовой (так называемые Восточно-Европейские). Они включают клинико-лабораторные, рентгенологические и морфологические признаки и использовались педиатрами ревматологами на протяжении ряда десятилетий, однако в настоящее время нуждаются в оценке применительно к ЮА в современных условиях и модификации, поскольку представления о ЮРА, как наиболее часто встречающемся заболевании в прежние годы, изменились и не согласуются с имеющимися критериями.

ЮА характеризуется хроническим прогрессирующим течением, нередко приводящим к инвалидизации, оказывающим значительное влияние на жизнь ребенка в целом, состояние его здоровья, адаптацию в семье и в кругу здоровых сверстников (А.А.Яковлева, 1971; А.В.Долгополова, 1973; И.Е.Шахбазян, 1976; Н.Н.Кузьмина, И.М.Воронцов, 2001; Е.И.Алексеева, 2007; E.J. Brewer, 1982; J.T.Cassidy, 2005). В связи с этим основными задачами врачей являются осуществление контроля над заболеванием, достижение ремиссии, профилактика осложнений, обеспечение наилучшего исхода болезни и благоприятного жизненного и социального прогноза. Однако все эти проблемы трудно решать, если не представлять течение заболевания в целом от его дебюта до исходов, особенно у детей. Знание о том, как протекает патологический процесс, какие возможные варианты течения и отдаленных исходов имеет болезнь, помогает избрать наиболее правильную тактику ведения больных.

Решение всех этих задач уже на ранних этапах заболевания представляется особенно актуальным в детском возрасте. Ведь от того, насколько точно мы сможем определить перспективы заболевания у каждого конкретного ребенка, зависит его дальнейшая жизнь. Определенные этапы развития ребенка (рост, формирование органов и систем, половое созревание), возраст дебюта и другие факторы накладывают несомненный отпечаток на течение болезни, его исходы и прогноз.

Знания о том, как развивается заболевание с момента появления первых симптомов, ранняя диагностика, представление об определенных факторах риска, утяжеляющих прогноз, своевременное назначение адекватного лечения могут являться ключом к достижению ремиссии или выздоровления.

В последние годы интенсивно проводятся исследования, посвященные проблеме раннего артрита у взрослых, однако растет интерес к данной проблеме и у детей. Работы, целью которых является изучение раннего артрита в детском возрасте, присутствуют в небольшом количестве. Публикации зарубежных и отечественных авторов немногочисленны.

Сходство симптоматики на ранних стадиях болезни заставляет осуществлять попытки поиска каких-либо особых клинических признаков или лабораторных маркеров, позволяющих уже в начале болезни предположить, по какому пути пойдет ее дальнейшее развитие. Производятся попытки выделения, например, предикторов неблагоприятного прогноза при различных вариантах ЮА, выявляемых уже в дебюте. (Е.И.Алексеева 2007, N.Ruperto et al. 1992, В.А. Gare et al. 1995, J.Van Der Net et al.1996, C.Modesto et al. 2001, Van Rossum et al. 2003, K.Oen et al. 2003). Остаются нерешенными вопросы и тактики лечения на ранних этапах болезни.

Исходя из клинико-иммунологической концепции возникновения ЮА в последние годы обсуждается целый ряд лабораторных (преимущественно иммунологических) маркеров, играющих важную роль в развитии болезни и ее распознавании. Так, интересным можно считать определение значимости АЦЦП при ЮА, поскольку у взрослых эти антитела, как показывают данные литературы и практический опыт, являются довольно важными диагностическими маркерами РА и прогностическим признаком формирования эрозивного процесса. Это принципиально важно, поскольку, например, РФ не имеет своей диагностической ценности у детей, так как достаточно редко обнаруживается даже у больных ЮРА, имеющих сходные черты артрита с взрослыми. Напротив, обнаружение АНФ при ЮА имеет большое значение и зачастую свидетельствует о риске поражения глаз.

Чем длительнее болеет ребенок ЮА, тем с большими проблемами он сталкивается. Как долго сохраняется активность, возможны ли ремиссии, как ведут себя основные клинико-лабораторные параметры, функциональная способность пациента, как долго нужно принимать препараты — эти вопросы встают перед родителями и их больными детьми, перед врачами, которые курируют пациентов на протяжении ряда лет. Эти и другие аспекты отражены в зарубежных ретроспективных исследованиях, дающих представления об эволюции заболевания на основании анализа его длительного течения (7-10 и более лет) (F.K.Pedersen et al. 1987, N.Ruperto et al. 1997, S. Prahalad et al. 1998, M.Zak et al. 2000, K. Oen, J.C. Packham et al. 2002, A. Ravelli et al. 2004, S. Magni-Manzoni, A. Martini et al. 2008). В зарубежных публикациях последних лет представлены сведения о некоторых параметрах исхода ЮА при большом сроке заболевания (в том числе, состояние здоровья, функциональный статус, активность, наличие ремиссии, рентгенологические изменения), однако данные различных авторов противоречивы, а отечественные исследования, касающиеся этих вопросов, немногочисленны. Кроме того в работах, посвященных исходам ЮА, представлены разрозненные сведения относительно общего физического развития пациентов, экстраартикулярных проявлений болезни, рентгенологических изменений у пациентов, много лет страдающих хроническими воспалительными заболеваниями суставов, отсутствуют четкие характеристики длительно текущего ЮА у больных детского и подросткового возраста и взрослых пациентов.

Согласно данным литературы и по мнению ряда ревматологов, ЮА является причиной ухудшения состояния здоровья, дискомфорта в будущем и функциональной недостаточности (Е.И. Алексеева 2002г, К. Yarosova 2002,

B.Flato 2003 и др.). С другой стороны, есть сведения об относительно благоприятном течении и исходе ЮА (Е.Ю. Логинова 2000, L. Berlitsson 2002).

Вызывает определенные трудности окончательная нозологическая верификация диагноза ЮА на протяжении многих лет. Опыт длительного наблюдения за пациентами с ЮА показывает, что течение заболевания порой непредсказуемо. Часть из них формируют классические формы болезни взрослых, например ревматоидный артрит (РА) или анкилозирующий спондилит (АС), однако у ряда больных даже спустя много лет диагноз формулируется как «недифференцированный артрит» (НА). Эта проблема представляет интерес для педиатров ревматологов в свете разработки терминологических и классификационных аспектов ЮА. Она недостаточно освещена в литературе, данные о нозологических исходах представлены в единичных зарубежных и отечественных исследованиях (работы В.И. Пуриня 1999г, Е.Ю. Логиновой 2000, M.J. Al-Matar с соавт. 2002 г.)

Смотрите так же:  Волосы на ногах врастают в кожу что делать

Таким образом, в проблеме ЮА остается много вопросов, ответы на которые не найдены. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения данного исследования.

На основании многолетнего опыта работы детской клиники Института ревматологии представить комплексную характеристику ЮА на разных этапах становления и развития болезни (дебют, течение, исходы), определить прогноз и нозологическую принадлежность у пациентов различного возраста (дети, подростки, взрослые) при длительном течении заболевания (до 30 и более лет).

1. Охарактеризовать клинико-лабораторный симптомокомплекс ЮА на ранних стадиях заболевания (до 6 месяцев и последующие 1-2 года).

2. Определить частоту выявления и диагностическую значимость антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и антител к модифицированному цитруллинированному виментину (AMTТВ) у пациентов с ранним ЮА.

3. Провести анализ течения, исходов ЮА в различных возрастных группах (дети, подростки, взрослые), общей эффективности терапии на ранних сроках и при длительности заболевания 10-30 и более лет.

4. Оценить функциональный и социальный статус пациентов при различной давности ЮА.

5. Выявить факторы, влияющие на течение ЮА, его исходы и прогноз.

6. Установить нозологическую принадлежность ЮА на ранних сроках и при многолетнем течении болезни.

7. Оценить приемлемость ранних и «поздних» Восточно-Европейских диагностических критериев ЮРА в дебюте заболевания и при длительном его течении в реальной клинической практике и подойти к вопросу о необходимости их модификации.

Впервые в отечественной педиатрической ревматологии выполнено проспективное исследование, позволившее представить комплексную клинико-лабораторную характеристику ЮА, начиная с первых месяцев становления болезни (до 6 месяцев) и в ближайшие 1-2 года. Многолетнее наблюдение (до 30 и более лет) дало основание проследить течение заболевания у пациентов различных возрастных групп (дети, подростки, взрослые) и установить факторы, влияющие на исходы и прогноз.

Принципиально новым явилось определение частоты и диагностической значимости иммунологических маркеров — АЦЦП и AMT ТВ. Установлено, что АЦЦП, выявленные у пациентов с ранним ЮА, могут служить индикаторами более агрессивного течения с формированием серьезного по прогнозу полиартикулярного ЮРА и в связи с этим являться основанием для раннего назначения агрессивной терапии.

Обобщение данных, полученных на различных этапах наблюдения, позволило утвердиться в концепции неоднородности ЮА как группы хронических воспалительных заболеваний суставов, окончательное формирование которых и их нозологическая принадлежность может завершиться в отдаленные сроки от начала болезни.

Проведенная оценка приемлемости разработанных в 70-е годы XX века Восточно-Европейских диагностических критериев ЮРА показала, что в настоящее время они нуждаются в модификации, и стала основанием для разработки современной рабочей классификации ЮА.

Результаты проведенного исследования послужили основанием для модификации имеющихся классификационных и диагностических критериев ЮРА. Выявлены признаки неблагоприятного прогноза на ранних стадиях болезни, обоснована необходимость учета варианта дебюта и течения ЮА при выборе тактики лечения пациентов. Показана целесообразность определения в сыворотке крови АЦЦП на ранних стадиях болезни для прогнозирования нозологической принадлежности и характера течения заболевания. Все выше изложенное имеет значение не только для ревматологов, но и для педиатров.

Положения, выносимые на защиту.

1. ЮА рассматривается как неоднородная группа хронических воспалительных заболеваний суставов, имеющих различные исходы, нозологическую принадлежность и неоднозначный прогноз.

2. При оценке тяжести и прогноза ЮА независимо от нозологической принадлежности принципиально важным является учет наряду с тремя вариантами дебюта заболевания (системный, полиартикулярный, олигоартикулярный) характера его дальнейшего течения.

3. Наиболее благоприятным по вероятности развития полной ремиссии, минимальным функциональным нарушениям, общему прогнозу следует считать олигоартикулярный (персистирующий) вариант ЮА.

4. Основными факторами неблагоприятного отдаленного прогноза ЮА рассматриваются системные проявления (лихорадка, сыпь, лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром, серозит); полиартрит в дебюте и в течение болезни; высокая активность заболевания; положительный тест на РФ; раннее вовлечение суставов запястья при полиартикулярном варианте; тазобедренных суставов при системном ЮА.

5. Наличие АЦЦГТ на ранних стадиях у больных ЮА служит предиктором формирования ЮРА, полиартикулярного поражения и серьезного прогноза.

6. Многолетнее наблюдение позволило констатировать, что эволюция ЮА в нозологическом плане идет по пути формирования различных заболеваний суставов таких как РА, АС, ПА и др.

7. Утверждается целесообразность модификации диагностических критериев ЮРА.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в практику детского отделения Института ревматологии РАМН и явились основанием для проведения модификации классификационных и апробации диагностических критериев ЮРА применительно к современным условиям и использования их в повседневной работе. Выявленное диагностическое значение АЦЦП стало основанием для определения этих антител у пациентов с ЮА на ранних стадиях болезни для прогнозирования полиартикулярного варианта поражения и развития ЮРА, а также раннего назначения агрессивного лечения у данного контингента больных.

По теме диссертации опубликовано 33 печатных работы (12 журнальных статей и 21 тезисов, в том числе 9 тезисов — в зарубежной печати).

Основные положения диссертации доложены на II Школе молодого ревматолога (Звенигород, 2004г.), на заседании кардиоревматологической секции Московского городского общества детских врачей (Москва, 2004г), представлены в виде стендовых докладов на XI (Кошицы, Чехия, 2004г), XII (Версаль, Франция, 2005г.), XV (Лондон, Великобритания 2008г.) Европейских конгрессах по педиатрической ревматологии, IV Съезде ревматологов России (Казань, 2005г.), на заседании Ученого Совета ГУ Институт ревматологии РАМН (г.Москва, 2005). Работа, выполненная на основе материалов диссертации, заняла III место в конкурсе оригинальных научных работ на IV Съезде ревматологов России (Казань, 2005г.). Результаты работы докладывались в рамках XIII и XIV Конгрессов «Человек и Лекарство» (г. Москва, 2006,2007 г.г.); III Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (г. Смоленск, 2007г.); VIII Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (г. Москва, 2007г.); V, VI, VII Северо-Западной научно-практических конференций по ревматологии (г. Санкт-Петербург 2005г., г. Петрозаводск 2006г., г.Вологда 2007г.); X, XI, XII Конгрессов педиатров (г. Москва 2006, 2007, 2008 г.г.); научно-практических конференций Института ревматологии (г.Москва 2005, 2006, 2007, 2008 г.г.), общества педиатров (г.Ярославль 2006г.), городской научно-практической конференции г. Северодвинск 2008г., V съезде ревматологов России, г. Москва 2009г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 289 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 216 литературных источников (43 отечественных и 173 иностранных). Диссертация иллюстрирована 63 таблицами, 104 рисунками, 6 клиническими примерами.

Заключение диссертационного исследования на тему «Ювенильный артрит – клинические варианты, течение и исходы при многолетнем наблюдении»

1. Обобщение клинических, лабораторных и рентгенологических данных, полученных при обследовании 444 пациентов различного возраста (дети, подростки, взрослые) на разных этапах наблюдения (дебют, течение, исход) позволило утвердиться в концепции неоднородности ЮА как группы хронических воспалительных заболеваний суставов, окончательное формирование которых и их нозологическая принадлежность может завершиться в отдаленные сроки от начала болезни.

2. При оценке тяжести и прогноза ЮА должны учитываться как варианты дебюта, так и течения болезни: олигоартикулярный, полиартикулярный и системный, определяющие дальнейшее развитие патологического процесса и его исход. Заболевание во всех исследуемых группах (ранний ЮА — 1гр., длительно болеющие дети и подростки — 2гр., взрослые — 3 гр.), как правило, дебютировало олигоартритом (57,6%-52%-62,4%). С течением времени все варианты имели тенденцию к распространению суставного синдрома и формированию полиартикулярного поражения (44,4% -68% — 72,9%).

3. Воспалительная активность, оказывающая влияние на течение, формирование клинического симптомокомплекса, исход, регистрировалась у 52,7% к концу 2х летнего наблюдения, сохранялась у 71%-87,8% пациентов при длительном течении ЮА, однако у подавляющего большинства (100%-84%-91,1%) она не превышала 1-2 степени.

4. Частота выявления АЦЦП у пациентов с ранним ЮА (8,8%) была сопоставима с частотой определения РФ (10,9%). Достоверная корреляция АЦЦП с РФ позитивным полиартикулярным ЮРА дает основание считать этот показатель ранним диагностическим маркером для прогнозирования более серьезного течения заболевания и необходимости своевременного назначения агрессивного лечения.

5. Рентгенологические изменения в виде эрозий были выявлены через 2 года наблюдения у 18,2% больных и уже у 1/3 детей и взрослых с длительным течением заболевания, при этом достоверно чаще при РФ позитивном полиартрите. Через 10 и более лет от дебюта у 34,1%-27,8% (2 и 3 группы) развился асептический некроз (преимущественно головок бедренных костей), достоверно чаще у больных системным ЮА (70%); у 17%-31,9% — анкилоз (суставов запястья и ШОП), чаще при полиартрите. Рентгенологические изменения 3-4 стадии коррелировали со степенью активности патологического процесса. Ни у одного пациента с персистирующим олигоартритом не было выявлено эрозий и деструктивных изменений в костях даже при длительном течении ЮА.

6. Функциональные способности большинства пациентов во всех группах (100%-75,6%-71%) были сохранными или не превышали ФК2, коррелировали с клинической активностью заболевания (ЧПС, ЧБС, ИП, ИБ), степенью рентгенологической деструкции в суставах, с проводимым лечением. Наиболее благоприятными в функциональном отношении являлись пациенты с персистирующим олигоартритом. Серьезные функциональные ограничения при длительном ЮА (ФКЗ-4 -24,4%-29%; СНАС> >1,5 баллов-28%, НАС) >2 баллов — 6,6%) имели больные с полиартикулярным дебютом и течением, а также системным ЮА.

7. Ремиссия в течение первых 2 лет сформировалась у 59% больных, преимущественно у мальчиков. Через 10 и более лет ремиссия отмечалась у 29% во 2й группе и у 19,1% в Зй группе. Длительность ремиссий составила от 1 до 23 лет, их развитие достоверно ассоциировалось с проводимым лечением.

8. Результаты анкетирования 213 взрослых, заболевших в детском возрасте и длительно страдающих ЮА, показали, что в социальном плане большинство были адаптированы в обществе (получили высшее и средне-специальное образование-75,6%, учились или работали -78,9%, имели семьи-31,7% и детей-22,4%).

9. Наличие системных признаков (лихорадка, сыпь, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, серозит), сопровождающихся вовлечением тазобедренных суставов; полиартрит в дебюте и в течение болезни с ранней заинтересованностью суставов запястья; персистирующая высокая активность заболевания; положительные тесты на РФ и АЦЦП достоверно коррелировали с более тяжелым течением и исходами, что позволило считать выше изложенное факторами неблагоприятного прогноза и дало основание сформулировать основной симптомокомплекс ЮРА и представить проект рабочей классификации ЮА.

10. Апробация Восточно-Европейских диагностических критериев ЮРА в реальной клинической практике в связи с изменившимися представленими о его дефиниции и подходом к диагностике позволила утвердиться в необходимости их модификации, что возможно только путем проведения многоцентрового исследования.

11. Длительное катамнестическое наблюдение дало основание верифицировать диагноз у 75% больных. Во взрослом состоянии ЮРА (РА) был установлен у 52%, у 11,5% пациентов диагностирован один из вариантов СА, 11,5% составили другие заболевания, у 25% диагноз не был окончательно определен и формулировался как ЮХА или НА, что подтверждает неоднородность ЮА в нозологическом плане и свидетельствует о возможности окончательного формирования заболевания по мере его дальнейшего существования.

1. Системный и полиартикулярный по дебюту и течению варианты ЮА являются наиболее неблагоприятными по прогнозу и исходам (наличие активности заболевания, экстраартикулярных проявлений, возможности развития амилоидоза, рентгенологического прогрессирования и функциональных нарушений), поэтому требуют назначения раннего агрессивного лечения с использованием БПВП и современных биологических препаратов.

2. Длительно сохраняющаяся активность ЮА также является предиктором неблагоприятных исходов и прогноза заболевания и служит поводом для модификации терапии.

3. Увеит, являющийся одним из серьезных экстраартикулярных проявлений ЮА и развивающийся в разные сроки (в том числе отдаленные) от дебюта заболевания, приводящий к формированию серьезных осложнений вплоть до слепоты, требует тщательного наблюдения офтальмолога на протяжении всего заболевания.

4. Для верификации диагноза ЮРА как более тяжелого варианта ЮА необходимо учитывать наличие следующих признаков: полиартикулярное (особенно 10 и более) поражение суставов, симметричный артрит мелких суставов кистей, раннее формирование амиотрофий, длительность утренней скованности 1час и более, высокая общая (ЧПС, ЧБС, ИП, ИБ) и лабораторная активность (СОЭ, СРБ), позитивность по РФ, раннее развитие эрозий, более высокие показатели СНАС> и НАС) (>0,5) в течение заболевания, то есть умеренные или выраженные функциональные нарушения. Сочетание системных проявлений с последующим развитием полиартрита также может являться предиктором формирования ЮРА. Сохраняющийся олигоартрит в дебюте и в течение болезни может считаться фактором низкой вероятности развития ЮРА, предиктором формирования одного из вариантов серонегативных спондилоартритов.

5. Тестирование на АДЦП больных ЮА на ранних стадиях заболевания может оказать помощь в диагностике ЮРА как более серьезного по прогнозу, чем ЮХА, и своевременно начать более активное лечение. Обнаружение в крови АНФ у пациентов с любым вариантом ЮА должно настораживать врача в плане присоединения глазной патологии и осуществлять постоянный контроль за состоянием глаз в течение 5-10 лет от начала болезни.