Критерий диагностики ревматоидного артрита

Содержание:

Особенности ранней диагностики ревматоидного артрита

Автор: Якупова С.П. (ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России)

Ранняя диагностика ревматоидного артрита (РА) является очень важной для правильного подбора терапии, назначения базисных препаратов, которые позволят предотвратить развитие необратимых изменений при этом заболевании. Существуют объективные сложности при диагностике РА в дебюте (могут отсутствовать характерные лабораторные изменения, поражение наиболее характерных суставов и т. д.). В 2010 г. ACR и EULAR разработаны новые критерии диагностики раннего РА, позволяющие выделить группу пациентов с вероятным дебютом РА. В статье приводится клиническая картина вариантов дебюта РА, помимо наиболее привычных для врачей вариантов начала с симметричным полиартритом преимущественно в мелких суставах кистей и постепенным нарастанием боли и скованности. Приводится также собственное наблюдение – клинический случай дебюта РА, при котором в соответствии с новыми критериями выставлен этот диагноз. Обсуждаются и другие возможные клинические варианты начала РА, приведены особенности лабораторной диагностики, указано значение выявления высокого титра АЦЦП при раннем РА для прогноза заболевания. Нимесулид как высокоэффективный и хорошо переносимый противовоспалительный препарат может использоваться при РА и других ревматических заболеваниях .

Ключевые слова: ранний ревматоидный артрит, критерии диагностики, варианты дебюта, нимесулид.

Для цитирования: Якупова С.П. Особенности ранней диагностики ревматоидного артрита // РМЖ. 2016. №22. С. 1499-1502

Early diagnosis of rheumatoid arthritis Yakupova S.P. Kazan’ State Medical University Early diagnosis of rheumatoid arthritis (RA) is of crucial importance for the choice of basic treatment which prevents irreversible damage. There are objective difficulties for RA diagnosis at the debut (i.e., the lack of typical abnormalities in laboratory tests or joint damage etc.). In 2010, ACR and EULAR developed novel criteria for early diagnosis of RA to identify the patients with probable RA debut. The paper describes authors’ clinical case of RA debut; the disease was diagnosed according to the novel criteria. In addition, other clinical variants of RA debut, laboratory diagnostic aspects, and prognostic value of high anti-citrullinated protein antibody (ACPA) titers in early RA are discussed. Nimesulide is a highly effective and tolerable anti-inflammatory agent prescribed for RA and other rheumatic disorders. The paper addresses clinical manifestations of various RA debuts besides typical symmetric polyarthritis of the small joints of the hand with gradual pain and stiffness increase.

Key words: early rheumatoid arthritis, diagnostic criteria, variants of debut, nimesulide.

For citation: Yakupova S.P. Early diagnosis of rheumatoid arthritis // RMJ. 2016. № 22. P. 1499–1502.

В статье освещена стратегия ранней диагностики ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) является одним из наиболее распространенных ревматических заболеваний. Его особенностями являются непрерывно прогрессирующее течение, приводящее к инвалидизации пациента, значительная коморбидность и уменьшение продолжительности жизни в среднем на 10 лет [1]. Поэтому важным является установить этот диагноз как можно раньше для раннего назначения адекватной терапии.
В течение долгого времени врачи пользовались критериями, разработанными ACR в 1987 г. [2]. Но данные критерии (табл. 1) позволяют верифицировать РА на развернутой или поздней стадии, когда возможности терапии значительно упущены.
В 2010 г. Американской коллегией ревматологов (American College of Rheumatology (ACR)) и Европейской антиревматической лигой (European League Against Rheumatism (EULAR)) разработаны [3] новые критерии диагностики РА, позволяющие поставить этот диагноз на более ранней стадии (табл. 2). Но, несмотря на современные достижения в изучении этого заболевания, диагностика на ранних этапах РА до сих пор встречает затруднения.

Приводим клиническое наблюдение.
Пациент Б., 38 лет. Впервые обратился к ревматологу с жалобами на боли и отечность в суставах в течение последних 2 мес. Боли преимущественно механического характера (при физической нагрузке, к вечеру) в обоих коленных суставах, правом голеностопном суставе, иногда мелких суставах кистей. Отечность в левом коленном суставе, правом голеностопном суставе. Небольшая утренняя скованность (20–30 мин). Объективно: признаки синовита в левом коленном суставе, правом голеностопном суставе. Других изменений нет. Из лабораторных исследований только общий анализ крови: гемоглобин – 163 г/л, лейкоциты – 6,1×109/л, лейкоформула – без отклонений, СОЭ – 11 мм/ч, тромбоциты – 207×109/л. Рентгенологическое исследование не проведено.
На основании преимущественно механического характера боли, поражения крупных суставов, отсутствия воспалительных изменений в общем анализе крови ревматологом выставлен предварительный диагноз: «Остеоартроз». Но для исключения дебюта других ревматических заболеваний было назначено дополнительное лабораторное и инструментальное обследование: выявление инфекций, передающихся половым путем, протеинограмма, СРБ, РФ, АЦЦП, ЦИК, иммуноглобулины, рентгенография коленных суставов, мелких суставов кистей и стоп.
Хотелось бы обратить внимание на то, что нормальные СОЭ, СРБ, протеинограмма не должны препятствовать постановке диагноза РА, т. к., по данным литературы, в первые 2–3 мес. заболевания эти показатели в норме не менее чем у 50% больных [4]. Пациенту назначен диклофенак 100 мг/сут.
На повторном визите пациент отметил эффективность НПВП (диклофенак) в виде снижения интенсивности болей и небольшого уменьшения отечности в суставах. Дополнительное исследование выявило следующие изменения: протеинограмма – небольшое повышение содержания α1 и α2 глобулинов (5,8 и 13%); незначительное повышение уровня СРБ – до 7,30 мг/л (норма – 0–5 мг/л); незначительное повышение РФ – до 45,10 МЕ/мл (норма – 0–30 МЕ/мл); повышение АЦЦП – до 859 Ед/мл (норма – не более 20 Ед/мл). На рентгенограммах изменений не выявлено.
В соответствии с новыми классификационными критериями РА 2010 г., у пациента насчитывается 6 баллов (артриты 2 крупных суставов, высокоположительный АЦЦП, повышенный уровень СРБ, длительность симптоматики ≥ 6 нед.), что позволяет поставить диагноз «Ранний РА».
Обнаружение АЦЦП в сыворотке крови [5] служит предиктором развития РА у здоровых (ОР 15,9) и у пациентов с ранним недифференцированным артритом; причем наличие высокого титра АЦЦП является прогностически неблагоприятным фактором: маркером тяжелого эрозивного поражения суставов при РА. Это требует раннего назначения базисной терапии с быстрым подбором эффективной дозы [6]. Препаратом первого выбора является метотрексат.
Пациенту дополнительно к терапии диклофенаком назначен метотрексат для подкожного введения 1 р./нед. в дозе 10 мг, рекомендован контроль эффективности и переносимости каждые 3–4 нед., при необходимости – увеличение дозы метотрексата.
Через 2 нед. после начала терапии метотрексатом пациент обратился с жалобами на появившуюся припухлость (рис. 1, 2) и болезненность в мелких суставах кистей. Пациенту был отменен диклофенак, назначен нимесулид (Найз®) 100 мг 2 р./сут после еды.

На фоне приема нимесулида через 3 дня пациент отметил положительную клиническую динамику в виде уменьшения отечности, скованности и болезненности в мелких суставах кистей.
Нестероидный противоспалительный препарат (НПВП) нимесулид зарекомендовал себя как препарат с выраженным анальгетическим и противовоспалительным эффектом при различных ревматических заболеваниях, он относится к группе противовоспалительных препаратов с умеренной селективностью [7], за счет чего реже вызывает диспепсию и бессимптомные язвы. Показана высокая эффективность нимесулида не только при РА, но и при подагре, анкилозирующем спондилите, остеоартрозе, энтезитах, бурситах и тендинитах, при острой боли в нижней части спины; при послеоперационном обезболивании [8–10]. Возможно, это связано с наличием центрального анальгетического эффекта в дополнение к основному механизму – блокаде ЦОГ-2 [8]. Таким образом, этот препарат сочетает в себе высокую эффективность с хорошей переносимостью.
Кроме более привычных для врачей вариантов начала РА (симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей; острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью) существуют следующие варианты дебюта РА [11]:
− моно- или олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп, который и наблюдался в приведенном клиническом случае;
− острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит;
− острый олиго- или полиартрит с системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия). Чаще наблюдают у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла у взрослых);
− палиндромный ревматизм. Характерны рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже – коленных и локтевых суставов, длительностью до нескольких часов или дней с последующим полным выздоровлением;
− рецидивирующий бурсит и теносиновит обычно лучезапястных суставов;
− острый полиартрит у лиц пожилого возраста с множественным поражением мелких и крупных суставов, выраженными болями, диффузным отеком и ограничением подвижности суставов. Получил название «RS3PE-синдром» (remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema – ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с подушкообразным отеком);
− генерализованная миалгия, скованность, депрессия, двусторонний синдром запястного канала, похудание. Обычно наблюдают в пожилом возрасте. Напоминает ревматическую полимиалгию. Появление характерных клинических признаков РА отмечают позднее.
При изучении частоты различных вариантов дебюта РА [12] получены следующие данные: у пациентов до 45 лет заболевание чаще начинается с поражения крупных суставов, у лиц старше 45 лет – с мелких суставов. Наиболее часто выявлялись варианты: асимметричные моно- и олигоартрит; симметричное поражение крупных суставов; симметричный артрит мелких суставов кистей и стоп; полиартрит по типу реактивного.
Таким образом, начало РА может иметь разнообразную клиническую картину (поражение не только мелких, но и крупных суставов, моно- и олигоартриты), в дебюте может отсутствовать лабораторная активность (повышение СОЭ, уровня СРБ), поэтому таким пациентам необходимы лабораторное обследование на РФ и АЦЦП, рентгенологическое исследование суставов и динамическое наблюдение у ревматолога.

Литература

Похожие статьи в журнале РМЖ

В статье представлены современные подходы к лечению остеоартроза

В статье представлены ревматологические маски инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита ч.

Критерии диагностики ревматоидного артрита

Диагностические критерии ревматоидного артрита (ACR/EULAR, 2010)

А. Поражение суставов

исключая дистальные межфаланговые,

B. Серологический тест

C. Маркеры острой фазы воспаления

D. Длительность симптомов

Наличие 6 из 10 баллов указывает на определенный ревматоидный артрит.

Сокращеня: АЦП — антитела к цитруллированному пептиду, РФ — ревматоидный фактор, СОЭ — скорость оседания эритроцитов
Примечание:
1. Критерии используются у пациентов с синовитом (припуханием) хотя бы одного сустава, который не объяснить другими болезнями, например СКВ, подагрой или псориазом.
2. Большие суставы — плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные. Малые суставы — пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, 2-5 плюснефаланговые, межфаланговый большого пальца, запястные.
4. Слабо+ тесты — 3-кратное повышение от нормального уровня и ниже. Высоко+ тесты — более чем в 3 раза выше от нормального уровня

Диагностические критерии ревматоидного артрита (ACR -1987)

  1. Утренняя скованность продолжительность минимум 1 час.
  2. Припухание мягких тканей
  3. Артрит кистей, артрит 3-х или более суставов — проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных.
  4. Симметричный артрит, одномоментное вовлечение одинаковых суставных зон на обеих половинах тела.
  5. Ревматоидные узелки, подкожные узлы над костными выступами на разгибательных сторонах или вблизи суставов.
  6. Ревматоидный фактор сыворотки крови.
  7. Характерные рентгенологические изменения: околосуставной остеопороз и / или эрозии в пораженных суставах.

Для диагноза должны быть минимум четыре из этих семи критериев; критерии 1-4 должны присутствовать не менее 6 недель.

Диагностика ревматоидного артрита

Для установления диагноза – ревматоидный артрит, врачами-ревматологами за основу в диагностике были взяты данные клинических обследований, жалоб, предъявляемых пациентами и лабораторные признаки. Все эти признаки названы диагностическими критериями РА.

Начало диагностики с учетом критериев было начато с середины пятидесятых годов прошлого столетия (1956 — критерии американской ассоциации ревматологов, 1958 – Римские критерии, пересмотренные от 1956 г, 1966, 1987). Эти критерии основывались на совокупности клинических данных, подтвержденных лабораторными исследованиями.

Наличие у человека клинических критериев, характерных для ревматоидного артрита и присутствие в крови факторов (специфических антител), появляющихся при воспалительных процессах аутоиммунного генеза позволяют судить о наличии данного заболевания. Каждый из критериев оценивается в цифровом виде, а их сумма, превышающая сумму установленную врачами ревматологами, позволяет говорить о присутствии болезни. К сожалению, имеющиеся критерии имеют недостатки и не в полной мере помогают правильно поставить диагноз. Это связано с тем, что характерные, четко выраженные клинические признаки ревматоидного артрита развиваются на более поздних стадиях болезни, а биохимические маркеры не в 100% появляются в количестве, достаточном для их выявления в крови.

В настоящее время общепринятыми критериями РА являются критерии, выработанные американскими и европейскими ревматологами в 2010 году. Основная цель такой классификации – ранняя диагностика РА.

Основными критериями АР по этой классификации являются 4 позиции: 1. Поражение суставов; 2. Наличие РА – ревматоидного фактора (РФ) и антител к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП); 3. Наличие неспецифических показателей воспалительного процесса – повышение С-реактивного белка (СРБ) и СОЭ; 4. Длительность патологических симптомов.

Оценка поражения суставов основывается на размере и количестве пораженных суставов. В зависимости от размера пораженного сустава и их количества выставляется балл от 0 до 5. Наличие или отсутствие биохимических маркеров (РФ и АЦЦП) оценивается по шкале от 0 до 3. Повышенное содержание или отсутствие СРБ и повышение СОЭ оценивается от 0 до 2. Длительность патологической симптоматики оценивается от 0 до1. Максимальное число по этим критериям явно свидетельствующее и наличие заболевания равно 10. Наличие 6 критериев уже позволяет устанавливать диагноз в пользу наличия РА.

Своевременная и точная диагностика необходима для раннего и достоверного выявления РА. Это необходимо для своевременного проведения современной терапии, которая продлевает полноценную жизнь и улучшает ее качество.

Классификационные критерии ревматоидного артрита

Критерии ACR 1958 г. применялись повсеместно около 30 лет.

Следующий общепринятый вариант критериев РА был разработан ACR в 1987 г. (Arnett F.C., 1988) путем сравнительного анализа двух когорт пациентов(n=262/группа) с РА или с другими ревматическими заболеваниями (ОА, СКВ, псориатическим артритом и др.). Результатом стал общеизвестный в настоящее время набор из 7 критериев (Таблица 7), при наличии 4 из которых пациент может быть классифицирован как имеющий РА. Эти критерии были названы классификационными и были призваны, помимо работы с конкретными пациентами, четко определять группы пациентов в клинических исследованиях и публикациях (Arnett F.C., 1988) (Fauci A.S., Langford C.A., 2010) (Hochberg M.C., Rheumatoid arthritis, 2009) (Каратеев Д.Е., 2011).

Таблица 7. Классификационные критерии ревматоидного артрита, разработанные ACR (1987 г.) (адаптировано из (Каратеев Д.Е., 2011))

Описание

Утренняя скованность в суставах или околосуставных областях длительностью 1 ч до максимального улучшения

Артрит 3 суставных областей и более

Припухлость мягких тканей или выпот (но не костные разрастания), определяемые врачом, в области проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных, плюснефаланговых суставов

Артрит суставов кистей

Припухлость в области проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных суставов

Одновременное вовлечение одноименных суставных областей с обеих сторон из перечисленных в п. 2

Подкожные узелки, располагающиеся над костными выступами, разгибательными поверхностями конечностей или околосуставными областями, определяемые врачом

Положительный тест на ревматоидный фактор в сыворотке крови (методика должна давать положительный результат не более чем у 5% здоровых людей)

Костные эрозии, значительный околосуставной остеопороз в пораженных суставах

Примечание — * указанные симптомы (критерии) должны сохраняться на протяжении более чем 6-ти недель.

Фактически набор критериев представляет собой описание картины классического РА. Это привело к достаточно высокой специфичности каждого из критериев, но снизило их ценность для ранней диагностики.

В настоящее время считается хорошо доказанным, что классификационные критерии АCR 1987 г. являются недостаточно эффективными для диагностики РА в первые месяцы после появления симптоматики (Harrison B.J., 1998). В частности, эти критерии совершенно не учитывают гетерогенность клинической картины и непригодны для применения у пациентов с НДА. В критериях АCR 1987 г. значительный удельный вес (2 критерия из 7) имеют редко встречающиеся на ранней стадии болезни симптомы — ревматоидные узелки и типичные рентгенологические изменения суставов. Кроме этого, в условиях вариабельности клинических проявлений раннего РА при обследовании пациентов особую роль играет иммунологическая диагностика.

Смотрите так же:  При отравлении болят ноги

Именно наличие аутоантител, таких как RF-фактор, демонстрирует принадлежность РА к аутоиммунным заболеваниям. Внедрение в клиническую практику определения антител к цитруллинированным пептидам, в частности антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), стало существенным шагом вперед в ранней диагностике РА. Наличие АЦЦП имеет важнейшее значение в плане прогноза развития РА у пациентов. Так, по данным НИИР РАМН (Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л., 2010) среди позитивных по RF-факторупациентов через 12 мес РА развился в 56% случаев, среди RF-фактор-негативных пациентов — у 44%, различия недостоверны (р=0,105), в то время как среди позитивных по АЦЦП лиц через 12 мес РА развился у 70%, а среди негативных по АЦЦП —у 30%, различия высоко достоверны (р 10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)

B. Тесты на РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется как минимум 1 тест)

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему: Современная ультразвуковая диагностика ревматоидного артрита периферических суставов

Автореферат диссертации по медицине на тему Современная ультразвуковая диагностика ревматоидного артрита периферических суставов

На правах рукописи

ГЕРМАН ИНЕССА ГЕННАДЬЕВНА

СОВРЕМЕННАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СУСТАВОВ.

14.00.19-лучевая диагностика, лучевая терапия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ФГУ Учебно-научного Медицинского Центра УД Президента РФ г. Москвы

доктор медицинских наук, профессор Зубарев Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Катаев Вячеслав Михайлович

доктор медицинских наук

Абалмасов Владимир Георгиевич

Медицинский радиологический научный центр РАМН г. Обнинск

Защита состоится 4 апреля 2007 года в 14.00.часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г.Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь Диссертационного совета.

Доктор медицинских наук, профессор Кипарисова Елена Сергеевна

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время ревматоидный артрит (РА) рассматривается как хроническое аутоиммунное системное воспалительное заболевание с преимущественным поражением периферических суставов. Суставной синдром является главным проявлением ревматоидного артрита. В процесс вовлекаются преимущественно мелкие суставы и околосуставные ткани. Высокая распространенность данного заболевания, поражение суставов с вовлечением в патологический процесс внутренних органов, поражение лиц молодого и среднего возраста, ведущее к инвалидизации, делают проблему РА социально значимой и актуальной. РА характеризуется длительным прогрессирующим течением.

Одним из ведущих факторов прогрессирования РА, оказывающих влияние на функциональную особенность пораженных суставов, является активность воспалительного процесса.

Современные методы терапии эффективны именно на ранней стадии активности РА. Они позволяют уменьшить число рецидивов, уменьшить процент инвалидизации больных. Поэтому исследования, направленные на решение вопросов диагностики ревматоидного артрита, отвечают актуальным задачам современной клинической медицины.

Клиническая картина артритов на ранних стадиях неспецифична и часто малосимптомна, схожа с артритами других патологий. Поэтому РА часто выявляется уже в далеко зашедших стадиях. Отсутствие возможности ранней клинической диагностики РА вызывают высокий интерес широкого круга специалистов к изучению проблеме ранней диагностики этого заболевания. Среди лучевых методов для диагностики РА используют рентгенографию, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию. Однако рентгенография не решает всех диагностических проблем при данном заболевании. Рентгенологический метод позволяет получить информацию об изменениях в костных тканях, наличии эрозий, которые при ревматоидном артрите выявляются не ранее, чем через 12-16 месяцев от появления первых признаков заболевания. Сегодня, все шире в диагностический процесс внедряются высокоинформативные методы ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (MPT). МРТ является основным методом ранней и точной диагностики для ранних стадий РА.

Малая распространенность MP-томографов в клиниках Российской Федерации и высокая себестоимость процедуры, особенно при необходимости динамического наблюдения существенно ограничивает использование этого современного метода у больных РА и не позволяет использовать данный метод при скрининге.

Широкими диагностическими возможностями в этом плане обладает ультрасонография. УЗИ абсолютно безвредно для пациента из-за отсутствия лучевой нагрузки, доступно и высокоинформативно благодаря высокой разрешающей способности в визуализации сухожильно-связочного аппарата, сосудов, хрящевой ткани и кортикального слоя кости и позволяет проводить динамические наблюдения в процессе лечениях. Данный метод можно использовать при первичном обследовании пациентов с подозрением на дебют ревматоидного артрита и включить его в основной диагностический алгоритм клинического обследования. Преимущество данного метода над другими заключается в проведении функциональных проб во время исследования, а также осуществление мониторинга лечения. Применение доплеровских методик таких как энергетическое картирование, позволило выявить сосудистую реакцию в зоне патологических изменений, т.е. оценить активность процесса, стадию и эффективность лечения.

Усовершенствовать алгоритм ультразвуковой диагностики ревматоидного артрита и разработать ультразвуковую семиотику поражения сухожильно-связочного аппарата, костной и хрящевой ткани.

1 .Разработать основные ультразвуковые критерии поражения сухожильно-связочного аппарата, костной и хрящевой ткани при ревматоидном артрите различных стадий.

2. Оценить информативность ультразвукового метода в сопоставлении с рентгенографией и магнитно-резонансной томографией при различных стадиях ревматоидного артрита

3.Изучить возможности современного ультразвукового метода в оценке эффективности терапии РА

4. Разработать критерии дифференциальной диагностики артритов со сходной клинической симптоматикой с РА

5.Составить алгоритмы: алгоритм исследования пациентов с подозрением на дебют ревматоидного артрита и алгоритм исследования пациентов с ревматоидным артритом.

Научная новизна работы

Разработана УЗ-семиотика РА различных стадий с использованием ультразвуковой ангиографии при поражении периферических суставов у взрослых

Проведен сравнительный анализ диагностических возможностей в сопоставлении эхографии с рентгенографией и МРТ стадировании ревматоидного артрита

На основании полученных данных проведена оценка эффективности терапии с помощью УЗ-метода

Усовершенствован алгоритм применения ультразвукового метода в диагностике РА и дифференциальной диагностике артритов различного генеза

Практическая значимость работы

Показана возможность использования в широкой клинической практике высокоинформативного, быстрого и экономически доступного метода ультрасонографии для:

— постановки первичного диагноза РА

— определения степени активности процесса -оценке эффективности медикаментозной терапии РА

-дифференциальной диагностики артритов со схожей клинико-рентгенологической картиной

Положения, выносимые на защиту

1. Современные методики ультразвуковой диагностики позволяют повысить информативность метода в стадировании ревматоидного артрита. Основными диагностическими признаками, выявляемыми при ревматоидном артрите, являются «гипоэхогенный валик» в области кортикального слоя и наличие эрозий или «псевдоступеней» (в зависимости от стадии и степени активности заболевания).

2.Диагностическая информативность ультразвукового метода при ревматоидном артрите в диагностике стадий сопоставима с магнитно-резонансной томографией и составляет при 1 стадии- 85 %, при 2 стадии- 90 %, при 3 стадии-

96 % , при 4 стадии- 98 %. Информативность рентгенографии при дебюте заболевания не информативна и составляет 10%, при 1 стадии — 40%, при 2 и 3 стадии- 90 и 95% соответственно, при 4 стадии-98%.

3. Применение ультразвуковой ангиографии позволяет проводить мониторинг эффективности лечения ревматоидного артрита по степени

васкуляризации периартикулярных тканей. Данные ультразвукового ангиографического исследования позволяют заключить, что наиболее эффективно степень васкуляризации снижается на фоне лечения у пациентов с начальными стадиями РА: 1 стадия-95 %, 2 стадия-90%. 3 стадия-80%, 4 стадия-70%. Ультразвуковая ангиография полностью совпадает с клинико—лабораторными данными, характер изменения степени васкуляризации на фоне лечения совпадает в 100% случаев с характером изменений лабораторных данных.

4.0сновными диагностическими критериями отличия ревматоидного артрита от артритов со сходной клинической симптоматикой, является появление «гипоэхогенного валика» и т.н.»ступеней», на основании которых можно в 100% случаев дифференцировать эхографические проявления ревматоидного артрита от артритов со схожей клинической симптоматикой.

5.Разработанные алгоритмы позволяют эффективно проводить диагностику дебюта и различных стадий ревматоидного артрита, оценить мониторинг лечения и степень активности заболевания.

Реализация результатов работы

Основные положения работы реализуются в работе службы ультразвуковой диагностики учреждений Медицинского Центра Управления Делами Президента РФ, при проведении лекций, семинарских и практических занятий на циклах усовершенствования кафедры лучевой диагностики ФГУ МЦ Управления делами Президента РФ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

-заседании Московского объединения медицинских радиологов(Москва, 16.02.2005),

-на научном заседании I съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального Федерального округа(17.02.2005),

— VI научно-практической конференции «Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине»(1.07.2006).

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения и выводов, списка литературы.

Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 47 эхограммами и рисунками, 8.диаграммами и 6 графиками, 2 схемами. Разработаны два диагностических алгоритма. Указатель литературы включает 78 источников, из них 36 отечественных и 42 иностранных авторов.

2. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты ультразвукового исследования с применением ультразвуковой ангиографии 118 пациентов с суставным синдромом, находившихся на амбулаторном лечении в отделении нефрологии и ревматологии ЦКБ за период с 2003 по 2006 г.

В первую группу вошли 98 пациента (83%) — с диагнозом РА, во вторую группу вошли 20 пациентов (17%) — с артритами другой этиологии (подагрический, псориатический, реактивный).

Наблюдаемые нами пациенты имели различные стадии заболевания. При определении стадии процесса учитывались рентгенологические признаки и данные клинико-лабораторного исследования. В соответствие с этими критериями наши больные были разделены на 5 подгрупп, включая дебют и впервые установленный диагноз РА. Первую группу составили 20(20,4%) пациентов с дебютом (менее 6 месяцев от первых клинических проявлений) и впервые установленным диагнозом ревматоидного артрита. Вторую группу составили 7 человек(7,2%) с 1 стадией ревматоидного артрита. Третью группу составили 27(27,5%) человек со 2 стадией РА, четвертую и пятую группы составили 26 и 18 пациентов соответственно с 3 и 4 стадиями ревматоидного артрита.

Для оценки степени активности и эффективности терапии использовался индекс DAS. Под термином «степень активности» обычно понимают выраженность и распространенность воспалительных изменений суставов.

Компоненты индекса DAS включают: -суставной индекс Ричи(СИР) -количество припухших суставов из 44 -скорость оседания эритроцитов(СОЭ)

-общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале от 1 до 5 баллов

На основании оценки степени активности по DAS наши пациенты были подразделены на группы, соответствующие 1,2 и 3 степеням активности процесса.

Первая степень активности определялась у 17 пациентов, вторая- у 35 пациентов и у 38 пациентов определялась третья степень активности

процесса. Проводился мониторинг изменения степени активности болезни на фоне лечения при РА

Диагноз у всех больных был подтвержден данным комплексного обследования, которое включало клинические и лабораторные исследования, рентгенографию, МРТ и данные динамического исследования.

Ультразвуковые исследования проводились в кабинетах ультразвуковой ангиографии на кафедре лучевой диагностики УНЦ Управлении делами Президента РФ на аппаратах высокого класса:

HDI 3500(ATL- Philips),Seguoia (Acusón), Power Vision(Toshiba) и Accuvix(Medison).

Протокол ультразвукового исследования включал следующий порядок использования методик:

1..Исследование в В-режиме: оценка внутрисуставных изменений: костная ткань — неровность и прерывистость кортикального слоя, наличие эрозий или «псевдоступеней» (в зависимости от стадии и степени активности). Оценка хрящевой ткани: неровность контуров, истончение, протяженность. Оценка суставной щели: норма, сужение, деформация в зависимости от стадии, выпот в полость сустава.

Внесуставные изменения: оценивали сухожильно-связочный аппарат: структуру, толщину, наличие синовита.

2.Проведение Уз-ангиографии для оценки сосудистой реакции по степеням активности.

Сосудистую реакцию оценивали по 3-бальной шкале:

1-сосудистая реакция не определялась,

2- слабовыраженная сосудистая реакция(визуализация единичных сосудов),

3-выраженная сосудистая реакция( гиперваскуляризация, визуализация более 5 сосудов).

Всем пациентам выполнялось клинико-лабораторное исследование, включавшее на первом этапе после клинического исследования пациентов ультразвуковое исследование с УЗ-ангиографией периферических суставов.

На основании анализа рентгенологических и клинических данных по степени активности пациенты были разделены на пять групп, включая группу с дебютом и впервые установленным диагнозом РА. В каждой из групп были изучены основные ультразвуковые признаки, характеризующие активность воспаления в периферических суставах: лучезапястном и суставах кисти, голеностопном и суставах стопы.

Группу пациентов с дебютом ревматоидного артрита и впервые выявленным диагнозом ревматоидного артрита составили 20 пациентов(20,4%).

При проведении УЗИ у этой группы пациентов в 95 % случаев на эхограммах определялась неровность кортикального слоя, его прерывистость с наличием «псевдоступеней» или эрозий (в зависимости от стадии и степени активности заболевания), истончение гиалинового хряща. В 96 % наблюдений определялся преимущественно по латеральной поверхности участок сниженной эхогенности в виде гипоэхогенного «валика». В 97% случаев определялся теносиновит сухожилий лучезапястных и голеностопных суставов.

У всех пациентов патологические изменения периферических суставов на стандартных рентгенограммах отсутствовали.

На МР-томограммах в 50% случаев определялись изменения, характерные для определенной стадии РА.

Группу пациентов с первой стадией РА составили 7 больных(7,2%). Результаты клинико-рентгенологического исследования суставов

соответствовали 1 стадии РА по классификации Американской ревматологической ассоциации.

При ультразвуковом исследовании с УЗ-ангиографией на эхограммах у всех пациентов визуализировался участок пониженной эхогенности в виде формирующегося гипоэхогенного «валика», являющегося жидкостным компонентом вследствие отека и воспаления соединительной ткани. Также у 6 пациентов (96%) этой группы сохранялась неровность кортикального слоя с образованием т.н. «псевдоступеней», наличие незначительной неровности контуров хрящевой ткани.

Остальные признаки наблюдались лишь у 4 пациентов в 60 % случаев: наличие утолщения волокон сухожилий медиальной и латеральной групп голеностопного сустава вследствие отека и воспаления, утолщение волокон сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев области лучезапястного сустава по тыльной и ладонной поверхности в виде гипоэхогенного ободка, являющийся жидкостным компонентом вследствие отека и воспаления. Сухожильно-связочный аппарат у всех пациентов с первой стадией РА не был изменен.

У всех пациентов патологические изменения суставов на стандартных рентгенограммах отсутствовали. На МР-томограммах определяли умеренное скопление жидкости в полости сустава, истончение суставного хряща на поверхности костей, умеренную дегенерацию связок.

В третью группу вошли 27 пациентов со 2 стадией РА.

При УЗИ с УЗ-ангиографией мы визуализировали следующие признаки: неровность и прерывистость кортикального слоя с образованием единичных «ступеней« у 21 больного (80% случаев), сформировавшийся гипоэхогенный «валик у 26 человек (97%). Остальные признаки наблюдались у 18 пациентов в 70% случаев: умеренно выраженное истончение хрящевой ткани, теносиновиит сухожилий.

. На стандартных рентгенограммах этой группы определяли умеренное сужение суставной щели до 25 % от нормы, регионарный остеопороз, субхондральный склероз, кистовидные просветления костной ткани, единичные эрозии. На МР-томограммах определяли большое или среднее скопление жидкости в полости сустава, неровность контура и участки разрушения суставного хряща,субхондральные линейные участки фиброза, мелкие единичные эрозии, периартикулярные синовиальные кисты.

Для 26 пациентов с третьей стадией РА, что составили четвертую группу, характерными оказались следующие ультразвуковые признаки: отчетливо видимый гипоэхогенный валик у 25 человек(97%), выраженная неровность кортикального слоя с образованием множественных «ступеней» — у 24 больных (95%), выраженное истончение гиалинового хряща в 95 случаев. Остальные признаки наблюдались в меньшем процентом соотношении: дегенеративные изменения мышц ЛЗС и ГС в 55 % случаев(14 человек), резкое сужение и деформация преимущественно межфаланговых сочленений в 50% случаев(13 пациентов), деформация суставных щелей-50%, гипотрофия межкостных мышц в 25% случаев.

На стандартных рентгенограммах во всех случаях определялось сужение суставной щели до 50% от нормы, грубые краевые костные разрастания, регионарный остеопороз, субхондральные кисты.

На МР-томограммах определялось скопление жидкости в полости суставов средних размеров, множественные участки деструкции суставного хряща, крупные участки субхондрального фиброза, субхондральные жидкостные кисты, гипотрофию межкостных мышц, грубые краевые костные разрастания и деформацию костей.

Пятую группу составили 18 пациентов с четвертой стадией РА. У 17 больных данной группы(96%) при сонографии наблюдалась деформация костной ткани с формированием конгломератов, вокруг которых сохранялся

гипоэхогенный воспалительный валик; характерными отсутствие на больших участках хрящевой ткани, деформация суставных поверхностей. Также у 17 человек(96%случаев) определяли истонченные деформированные сухожилия. В 80% случаев(14 человек) диагностировали атрофию мышц и сухожильных частей. Анкилозирование JI3C и ГС определялось у 13 больных( 75% наблюдений).

На стандартных рентгенограммах данной группы в исследуемых суставах в 75 % определялись признаки фиброзного анкилоза: отсутствие суставной щели, грубая узурация субхондрального слоя, выраженный суставной остеопороз с признаками атрофии костной ткани, множественные эрозии, грубые деформации костей.

В четвертой стадии МРТ в связи с выраженными изменениями суставов не проводилось.

Смотрите так же:  Подагра фермент

На основании проведенных исследований мы выявили частоту УЗ-признаков РА в зависимости от стадии процесса.

Таблица 1. Частота встречаемости УЗ-признаков ревматоидного артрита, в зависимости от стадии процесса.

Структуры, образующие сустав Эхопризнаки Дебют 1 стадия 2 стадия 3 стадия 4 стадия

1.Синовиальная оболочка Синовит 80% 48% 40% 38% 20%

Сформировав шийся 97% 27% —

Четкий 10% 67% 96%

2. Гиалиновый хрящ Не изменен — 70% — —

Умеренно истончен В завис, от стадии и степ, активност и 30%

3. Кортикальный слой Не изменен — — 94% — —

Неровный 95% 57% — 95% 100%-

Эрозии В завис, от стадии и степ. 92% 96% 98%

Множественны — 95% 95%

Деформация, формирование — — — 96%

4.Суставная Норма 100% 25% 50% —

щель Сужение — — — 75%-

1 .Сухожильн Норма 100% 57% —

о-связочный Теносиновит 50% 50% 14% 50% 20%

2. Мышцы Гипотрофия мышц — — 97% —

Дегенеративны — 70% 55% 96%

Атрофия мышц — — 55% — 80%-

3.Выпот в 90% 45% 70% 45% 30%

4.Суставные Бурсит 85% 60% 55% 45% 30%

Ультразвуковой метод является высокоэффективным и высокоинформативным в исследовании не только различных стадий, но и дебюта РА. С помощью этого метода предоставляется возможность установить точный диагноз, оценить изменения сухожильно-связочного аппарата, костной ткани и гиалинового хряща при РА различных стадий. Допплеровское картирование дает возможность определить степень активности процесса и оценить эффективность медикаментозной терапии РА.

На основании вышеперечисленных диагностических критериев ультразвукового исследования можно провести дифференциальный диагноз с артритами со схожей клинико-рентгенологической картиной.

При оценке информативности рентгенографии в стадировании РА были получены следующие результаты: данное исследование недостаточно информативно при дебюте заболевания, при 1 стадии РА информативность

составляет 40%, при 2 и 3 стадии рентгенография достаточно информативна и сопоставима с таковой при УЗИ и МРТ. При 4 стадии информативность при рентгенографии достаточно высока и составляет 98% .

При оценке информативности МРТ при различных стадиях РА были получены следующие результаты: данный метод достаточно информативен при определении на всех стадиях РА. При четвертой стадии РА МРТ в связи с выраженными изменениями суставов не проводилось(выраженную деформацию суставов определяли при рентгенологическом исследовании). Информативность МРТ сопоставима с таковой при УЗИ.

При оценке информативности УЗИ в стадировании РА были получены следующие результаты: УЗИ было достаточно информативно при определении на всех стадиях РА и информативность УЗИ сопоставима с таковой при МРТ.

Нами проводилась оценка активности РА у всех исследованных больных. На основании проведенной работы были проанализированы средние значения степени васкуляризации при различных стадиях РА. Степень активности заболевания снижалась с увеличением стадии болезни. Т.о. можно сделать следующие выводы:

1. При клинико-лабораторном исследовании пациентов (ДАС) было установлено, что чем меньше стадия, тем выше была степень активности процесса.

2. При УЗ-ангиографическом исследовании пациентов было установлено, что чем меньше стадия, тем выше была степень активности процесса. Результаты исследования показали, что данные УЗ-ангиографии полностью согласуются с данными клинико-лабораторных исследований в отношении активности процесса.

Нами проводился мониторинг эффективности лечения РА у 70 пациентов. Мониторинг лечения проводился у пациентов с различной степенью активности заболевания: 1 степень активности заболевания определялась у 7 пациентов, 2 степень — у 17 человек, 3 степень — у 35 человек. Также мониторинг лечения определялся у пациентов с различными стадиями РА: у 6 человек с 1 стадией РА, у 25 пациентов со 2стадией, у 23 человек с 3 стадией и 16 человек с 4 стадией РА.

После проведенного курса лечения отмечали уменьшение степени активности заболевания: у 16 пациентов со 2 степенью активности заболевания определяли 1 степень активности; у 20 больных с 3 степенью активности через 1 месяц после первичного исследования диагностировали 2 степень, у 15-1 степень активности РА.

В наибольшем проценте случаев эффективность лечения РА находилась в зависимости от стадии заболевания.

Артриты различного генеза

Для проведения дифференциальной диагностики РА с артритами различного генеза были исследованы 20 пациентов с суставным синдромом в возрасте от 24 до 60 лет. Все пациенты предъявляли жалобы на боль, утреннюю скованность, отек, затруднение активных движений в периферических суставах: лучезапястных, кистях, голеностопных и стопах. Всем пациентам было проведено комплексное исследование, включавшее клинико-лабораторные данные, УЗИ суставов, рентгенологическое исследование. 10 пациентам было проведено МРТ суставов.

Нами обследовались 7 пациентов (35%) с подагрическим полиартритом. При УЗИ периферических суставов у пациентов с данным заболеванием в отличие от РА отсутствовал «гипоэхогенный» валик, отсутствовали т.н.»ступени», характерные для РА. На эхограммах в 97% случаев наблюдались неровность и утолщение кортикального слоя до 0,18см с наличием единичных эрозий, истончение гиалинового хряща. В 70% случаев диагностировали наличие тофусов.

При рентгенологическом исследовании в большинстве случаев обнаруживались внутрикостные кистовидные образования, обусловленные тофусами, располагающиеся вблизи сустава; сужение суставной щели, склероз. У 3 пациентов определялись кистовидные образования с четкими контурами и «симптом пробойника» в плюснефаланговых суставах первых пальцев стоп. У 2 пациентов отмечались небольшие шпоры по задней поверхности пяточных костей.

При МРТ кистей определялись начальные признаки субхондрального склероза, единичные мелкие остеофиты.

Из 20 пациентов у 7 человек установлен диагноз псориатического артрита. Пациенты с псориатическим артритом предъявляли те же жалобы, что и при РА, а именно на выраженный болевой синдром пястно-фаланговых суставов, пальцев стоп, отечность пястно- и плюснефаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей и стоп.

При исследовании периферических суставов у пациентов с псориатическим артритом на эхограммах также отсутствовали 2 типичных эхопризнака РА. Определялись специфические признаки: прерывистость кортикального слоя с формированием т.н.»островков» в 98% , а также

Таблица 2. Эхопризнаки артритов различного генеза.

Структуры, образующие сустав Эхопризнаки ПдПА ПсА РеА

1 .Синовиальная оболочка Синовит — — 100%

2.Гиалиновый хрящ Не изменен — — 50%

Умеренно истончен — — 50%

Истончен 100% 100% —

3.Кортикальный слой Не изменен — — 50%

Неровный 100% 100% 50%

4. Суставная щель Норма — — 50%

.Сухожильно- связочный аппарат Норма —

Теносиновит 80% — 100%

2. Мышцы Гипотрофия мышц — — —

Атрофия мышц и сух.частей — — —

З.Суст. сумки Бурсит — — —

1. Современные методики ультразвуковой диагностики позволяют повысить информативность метода в стадировании ревматоидного артрита. Основным диагностическим признаком выявляемом при ревматоидном артрите является «гипоэхогенный валик» в области кортикального слоя.

2.Диагностическая информативность ультразвукового метода при ревматоидном артрите в диагностике стадий сопоставима с магнитно-резонансной томографией и составляет при 1 стадии- 85 %, при 2 стадии- 90 %, при 3 сгадии-

96 % , при 4 стадии- 98 %. Информативность рентгенографии при дебюте заболевания не информативна и составляет 10%, при 1 стадии — 40%, при 2 и 3 стадии- 90 и 95% соответственно, при 4 стадии-98%.

3. Применение ультразвуковой ангиографии позволяет проводить мониторинг эффективности лечения ревматоидного артрита по степени васкуляризации периартикулярных тканей.. Данные ультразвукового ангиографического исследования позволяют заключить, что наиболее эффективно степень васкуляризации снижается на фоне лечения у пациентов с начальными стадиями РА: 1 стадия- 95 %, 2 стадия -90%. 3 стадия-80 %, 4 стадия -70%..Ультразвуковая ангиография полностью совпадает с клинико— лабораторными данными, характер изменения степени васкуляризации на фоне лечения совпадает в 100%случаев с характером изменений лабораторных данных..

4,Основными диагностическими критериями отличия ревматоидного артрита от артритов со сходной клинической симптоматикой, является .появление «гипоэхогенного валика» и т.н.»ступеней» , на основании которых можно в 100% случаев дифференцировать эхографические проявления ревматоидного артрита от артритов со схожей клинической симптоматикой.

5.Разработанные алгоритмы позволяют эффективно проводить диагностику дебюта и различных стадий ревматоидного артрита, оценить мониторинг лечения и степень активности заболевания.

формирование единичных эрозий, неровность контуров суставных поверхностей и истончение хрящевой поверхности.

У одного пациента отмечалась выраженная деформация кортикального слоя пальцев, образование множественных т.н. »островков», анкилозирование лучезапястного сустава и суставов запястья.

При рентгенологическом исследовании в наибольшем количестве случаев в дистальных межфаланговых суставах отмечали эрозивные и пролиферативные изменения. У 50% больных определялись признаки одностороннего сакроилеита. У одного пациента отмечали множественный остеолиз фаланг, анкилозированные лучезапястные суставы и суставы запястья.

При МРТ крестцово-подвздошных сочленений с контрастированием выявлены признаки хронического воспалительного процесса, ассиметричного двухстороннего сакроилеита.

При MPT JI3C и кистей, имеет место картина дегенеративно-дистрофических и воспалительных изменений в JI3C и в суставах кистей, характерные для поражения в рамках псориатической артропатии.

Из 20 пациентов с суставным синдромом у 6 человек установлен диагноз реактивного артрита. У 3 пациентов (50%) было установлено наличие иерсинеозной инфекции.

При реактивном артрите также отсутствовали характерные признаки РА.

На эхограммах определялись следующие ультразвуковые признаки: синовиты в 96% и теносиновиты сухожилий в 97% .

У 3 пациентов(50%) при ультразвуковом исследовании кортикальный слой и хрящевая ткань выглядели, как при дегенеративным изменениях, соответствующих ДОА.

У 3 пациентов костная и хрящевая ткань не была изменена.

При рентгеновском исследовании голеностопных суставов и суставов стоп, лучезапястных суставов и суставов кистей у 3 пациентов костно-деструктивных изменений не выявлялось.У 3 пациентов при данном исследовании определялись изменения, соответствующие ДОА.

Проанализировав 20 случаев артритов различного генеза(подагрический полиартрит, псориатический и реактивный артриты), мы выявили характерные УЗ-признаки данных заболеваний, представленные в таблице 2 .

АЛГОРИТМ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ДЕБЮТ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

На основании накопленного опыта были составлены диагностические алгоритмы, определяющие основные показания к проведению ультразвукового исследования и возможности УЗ-ангиографии. Алгоритм 1 позволяет провести дифференциальную диагностику дебюта РА и артритов различного генеза

На первом этапе исследования проводится клинико-лабораторное обследование. В случае подозрения на дебют ревматоидного артрита, необходимо проведение традиционного УЗ-исследования в режиме серой шкалы. Если по данным УЗИ патологических изменений не выявлено, рекомендовано проведение МРТ. При выявлении дебюта РА или артритов другого генеза, необходимо переходить к использованию методик УЗ-ангиографии для установления степени активности. При установлении 1 степени активности и в сложных случаях проводится МРТ, при 2 и 3 степени активности рекомендован УЗ-контроль и МРТ в сложных для диагностики случаях.

АЛГОРИТМ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

Алгоритм 2 определяет порядок проведения ультразвукового исследования и возможности УЗ-ангиографии при различных стадиях РА.

После клинико-лабораторного обследования рекомендовано

проведение традиционного УЗИ в В-режиме для определения стадии заболевания. При необходимости дальнейшего исследования при 1и 2 рекомендовано МРТ, при 3 и 4 стадии -рентгеновское исследование. Затем рекомендовано проведение УЗ-ангиографии для определения степени активности заболевания. Дальнейшее исследование в зависимости от степени активности аналогично исследованию в первом алгоритме.

На основании проведенных исследований можно определить следующий порядок

исследования больных РА.

1. При первичном обращении больного с суставным синдромом или коротком анамнезе заболевания в качестве первого метода инструментального обследования следует рекомендовать выполнение ультразвукового исследования периферических суставов, которое позволит установить изменение костной и хрящевой ткани, оценить степень активности РА.

2. В случае длительного анамнеза заболевания выполняется ультразвуковое исследование, дополненное рентгенографией для определения стадии процесса. МРТ показано в качестве уточняющей методики в диагностически трудных случаях.

3. При возможности выполнения МРТ всесторонняя оценка состояния лучезапястных суставов и суставов кистей, голеностопных суставов и суставов стоп может быть достигнута путем сочетания двух неионизирующих методов (МРТ и УЗИ), исключая тем самым необоснованное выполнение рентгенологического исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. German I.G., Dolgova I. V., Zubarev A.V., Gordeev A.V. Ultrasonography of ankle joint and foot in early diagnosis of rheumatoid arthritis.// Abstracts of European Congress of Radiology(Vienna Austria 2005) V.15. Suppl. l.N 2. P. 495.

2.Долгова И.В., Герман И.Г., Зубарев A.B. Ультразвуковая диагностика ревматоидного артрита голеностопного сустава и стопы.// Ультразвуковая и функциональная диагностика.Сборник тезисов 1 съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа. Москва

2005. N 2. С.175-176.

3.Долгова И.В., Герман И.Г., Зубарев A.B. Диагностические возможности ультрасонографии ревматоидного артрита голеностопного сустава.//Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2005».Москва 2005. С. 117-118.

4.Герман И.Г., Долгова И.В., Зубарев A.B. Основные ультразвуковые критерии в диагностике ревматоидного артрита у взрослых.//Материалы Всероссийского Научного форума »Радиология 2006». Москва.С.113-114.

5. Герман И.Г. , Долгова И.В. Возможности ультразвукового метода в диагностике ревматоидного артрита у взрослых //Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летиюФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ. Москва

2006. Том.2. С. 431-433.

6.Герман И.Г., Долгова И.В. Современная ультразвуковая диагностика ревматоидного артрита: исследование периферических суставов. //Избранные лекции и тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 10-летию работы Медицинского центра МЕДСИ «Новые медицинские технологии в поликлинической практике». Москва 2006. С. 152-157.

7. . Герман И.Г. , Долгова И.В. Возможности ультразвукового метода в диагностике ревматоидного артрита у взрослых //Сборник трудов научной конференции «актуальные вопросы амбулаторно-поликлинической практики» посвященной 25-летиюФГУ «Поликлиника N 3»Главного Медицинского Управления делами Президента РФ. Москва 2006.. С. 61-62.

8. Герман И.Г., Долгова И.В.Гордеев А.В.Ультразвуковая диагностика ревматоидного артрита периферических суставов. Кремлевская медицина. N3. Москва 2007.С.73-75

ГС — голеностопный сустав

JI3C- лучезапястный сустав

МРТ- магнитно-резонансная томография

РА- ревматоидный артрит

УЗА- ультразвуковая ангиография

ЭК -энергетическое картирование

DAS-(disease activity 5СОге)-критерий, который объединяет отдельные параметры в суммарный индекс, используется для определения активности РА

Заказ № 89/03/07 Подписано в печать 4.03.2007 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,25

/■Ц^ ООО «Цифровичок», тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 .4 ‘ ; www.cfr.ru ; е-таИ:1п/о@с/г.п1

Оглавление диссертации Герман, Инесса Геннадьевна :: 2007 :: Москва

Список сокрашенч s

Вяед [лн(ч’0 артретта

1.2.1С.1 ннн ко-лабораторная диагностика

1.3.Лучевые >л»|он! исследования

1 i jK , 2, Maicpti^iu м методы

2.1. Характеристика нсслсловакнчх Гм>льпи>.

2.2.Методы исследования султанов верхних м ицш конечностей

2,2 1 Книнкко пбортгторное исследование

2.2.2.Методика ультразвукового исследования

2.2.2.1 .Комплексное УЗИ лучеипястиого сустава и кисти

2.2.2.2.Ком|шексное УЗИ 1 :»:сн,:с ::■.i о сустава И стоны

2,2-3. Методика рентгенологического исследования суставов 4»

2.2.4. Методика ч. и’ но-рстонансноП томографии

1 Л. Сп:ti-:, : ичесхая обработка материала

Глава 3, Результаты комплексного ультразвукового исследовании у наинснгои с ревматоидным артритом раг1нчнык стадий

3.1- Результаты ультразвукового исследовании пациентов с различными стадиями РА в сопоставлении с МРТ

3.2, Диагностические возможности УЗ-метода а оценке активное!и процесса при РА в сопоставлении с клинииклабораторными данными

3.3, УЗ-ангнография в оценке эффективности лечения PA III

Глава Возможности ультразвукового метола в дифференциальной диагностике артритов различной л полос ни

4.1 — Подагрический полиартрит

4.2. Псорнатнчсский артрит

4.3. Реактивный артрит

Глава 5- Днагностические ал горитч ы

Введение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Герман, Инесса Геннадьевна, автореферат

Актуальность исследования.В настоящее время ревматоидный артрит (РА) рассматривается как хроническое аутоиммунное системное воспалительное заболевание с преимущественным поражением периферических суставов [1,3,21,25,35,86, 91] Суставной синдром является главным проявлением ревматоидного артрита В процесс вовлекаются преимущественно мелкие суставы и околосуставные ткани Высокая распространенность данного заболевания, длительное прогрессирующее течение, раннее поражение суставов с вовлечением в патологический процесс внутренних органов, поражение лиц молодого и среднего возраста, ведущее к инвалидизации, делают проблему РА социально значимой и актуальной[35,55,98] Одним из ведущих факторов прогрессирования РА, оказывающих влияние на функциональную особенность пораженных сусгавов, является активность воспалительного процесса [1,5,8] Современные методы терапии эффективны именно на ранней стадии активности РА Они позволяют уменьшить число рецидивов, и процент инвалидизации пациентов трудоспособного возраста В этой связи, исследования, направленные на решение вопросов диагностики ревматоидного артрита, отвечают актуальным задачам современной клинической медицины Клиническая картина артритов на ранних стадиях неспецифична и часто малосимптомна, схожа с артритами других нозологии В связи с чем РА часто выявляется уже в далеко зашедших стадиях Этим обусловлен высокий интерес широкого круга специалистов к изучению проблемы ранней диагностики этого заболевания Среди лучевых методов для диагностики РА используют рентгенографию, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию [5,15,35] Однако, рентгенография не решает всех диагностических проблем при данном заболевании Рентгенологический метод позволяет получить информацию об изменениях в костных тканях, наличии эрозий, которые при ревматоидном артрите выявляются не ранее, чем через 12-16 месяцев от появления первых признаков заболевания Необходимо заметить, что сегодня, все шире в диагностический процесс внедряются высокоинформативные методы такие как ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно резонансная томография (МРТ) МРТ является основным методом ранней и точной диагностики ранних стадий РА Малая распространенность MP томографов в клиниках Российской Федерации и высокая себестоимость процедуры, особенно при необходимости динамического наблюдения, существенно ограничивает использование этого современного метода у больных РА и не позволяет использовать данный метод при скрининге Широкими диагностическими возможностями в этом плане обладает ультрасонография УЗИ абсолютно безвредно для пациента ввиду отсутствия лучевой нагрузки, доступно и высокоинформативно благодаря высокой разрешающей способности в визуализации сухожильно-связочного аппарата, сосудов, гиалинового хряша и кортикального слоя кости и позволяет проводить динамические наблюдения в процессе лечения [68,60,85] Данный метод можно использовать при первичном обследовании пациентов с подозрением на дебют ревматоидного артрита и включить его в основной диагностический алгоритм клинического обследования Преимущество данного метода над другими заключается в проведении функциональных проб во время исследования, а также осуществление мониторинга лечения Применение доплеровских методик, таких как энергетическое картирование, позволило выявить сосудистую реакцию в зоне патологических изменений, т е оценить активность процесса и эффективность лечения Несмотря на очевидный прогресс, данная проблема изучена недостаточно отсутствует уз-семиотика РА различных стадий при поражении периферических суставов, нет данных об использовании УЗангиографии в оценке активности процесса и оценке эффективности лечения.Цель исследования Разработать уз-семиотику поражения периферических суставов при РА, выявить поражения сухожильно-связочного аппарата, кортикального слоя костной ткани и гиалинового хряща при данной патологии.Усовершенствовать алгоритм современной ультразвуковой диагностики при РА. Задачи исследования: 1 Выявить основные ультразвуковые критерии поражения сухожильносвязочного аппарата, кортикального слоя и гиалинового хряща при РА различных стадий. Сопоставить полученные данные с данными рентгенографии и магнитно-резонансной томографии .2. Изучить возможности современного ультразвукового метода в оценке эффективности терапии РА 3. Оценить информативность ультразвукового метода при различных степенях активности РА в сопоставлении с клинико-лабораторными данными.4 Разработать критерии дифференциальной диагностики РА с артритами с «суставным синдромом».Научная новизна работы Разработана УЗ-семиотика РА различных стадий с использованием ультразвуковой ангиографии при поражении периферических суставов.Проведен сравнительный анализ диагностических возможностей в сопоставлении эхографии с рентгенографией и МРТ в стадировании ревматоидного артрита.На основании полученных данных проведена оценка эффективности терапии с помощью УЗ-метода Усовершенствован алгоритм применения ультразвукового метода в диагностике РА и дифференциальной диагностике Практическая значимость работы.Показана возможность использования в широкой клинической практике высокоинформативного, быстрого и экономически доступного метода ультрасонографии для -постановки первичного диагноза РА, -определения степени активности процесса, -оценке эффективности медикаментозной терапии РА, -дифференциальной диагностики артритов со схожей клиникорентгенологической картиной Внедрение в практику Основные положения работы реализуются в работе службы ультразвуковой диагностики учреждений Медицинского Центра Управления Делами Президента РФ, при проведении лекций, семинарских и практических занятий на циклах усовершенствования кафедры лучевой диагностики ФГУ МЦ Управления делами Президента РФ Апробация диссертации Состоялась 28 07 2006г на совместной научно-практической конференции кафедр лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научного Медицинского центра» УД Президента РФ, рентгенологической, онкологической, терапевтической и радиологической служб ФГУ ЦКБ с поликлиникой ГМУ УД Президента РФ Материалы диссертации доложены и обсуждены на : -заседании Московского объединения медицинских радиологов<Москва, 16 02 2005), -на научном заседании I съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального Федерального округа(17 02 2005), -VI научно-практической конференции «Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине»(1 07 2006) Публикации.По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.Связь с планом научных работ.Тема диссертации утверждена в плане научно-исследовательских работ (НИР) Медицинского центра Управления Делами Президента РФ от 12 января 2004г Уровень диссертации- кандидатская Структура диссертации Диссертация состоит из введения, пяти глав заключения и выводов, списка литературы Работа изложена на 163 страницах текста, иллюстрирована 24 таблицами, 46 эхограммами и рисунками, 5 диаграммами и 6 графиками Разработаны два диагностических алгоритма

Смотрите так же:  Как борется с натоптышами на ногах

Заключение диссертационного исследования на тему «Современная ультразвуковая диагностика ревматоидного артрита периферических суставов»

1. Современные методики ультразвуковой диагностики позволяют повысить информативность метода в стадвфованнн ревматоидного артрита. Основными диагностическими признаками выявляемыми при ревматоидном артрите являются «гнгюэхогснный валик» в области кортикального слоя и наличие эрозий или «псевдоступеней» (в зависимости от стадии и степени активности заболевания).

2. Применение ультразвуковой ангиографии позволяет проводить мониторинг эффективности лечения ревматоидного артрита сю степени васкуляризации периаргикулярных тканей. Данные ультразвукового этнографического исследования позволяют заключить, что наиболее эффективно степень васкуляризации снижается на фоне лечения у патентов с начальными стадиями PA: I стадия- 95 %, 2 стадия -90%. 3 стадия-80 % 4 стадия -70%.Уль’гразвуковая ангиография полностью совпадает с клиинко— лабораторными данньшн. характер изменения степени васкуляризации на фоне лечения совпадает в 100% случаев с характером изменений лабораторных данных.

3. Диагностическая информативность ультразвукового метода при ревматоидном артрите в диагностике стадии сопоставима с магнипю-рсюнанснон томографией и составляет при I стадии- 85 %, при 2 стадии- 90%, при 3 стадии- 96 % , при 4 стадии* 98 %, Информативность рентгекографш! при дебюте заболевания не информативна и составляет 10%, при I стадии — 40%, при 2 и 3 стадии- 90 и 95% соответственно, при 4 стадии-98%,

4 0сновнымн диагностическими критериями отличия ревматоидного артргга от артритов со сходной клинической симптоматикой, является .появление «гнпоэхогенного валика» и т.нжлупеней» , на основании которых можно в 100% случаев лифференннровать зхографичсскне проявления ревматоидного артрита от ар грнтов со схожей клинической симптоматикой.

5 Разработанные алгоритмы позволяют эффективно проводить диагностику дебюта и различных стадий ревматоидного артрита, оценить мониторинг лечения и степень активности заболевания

С иеяью установления стадии и степени активности РА лучезапястиш суставов и суставов кистей, голеностопных суставов и суставов стоп целесообразно использовать ультразвуковое исследование.

У^.Тртртуковыс критерии дебюта И первые успмоатенцррр дгоююзд ЕД неровность и прерывистость кортикального слоя

-наличием «псевлоступеней» или эрочий( в зависимости от стадии и степени активности зайолевагви)

-неровность хряшевой ткани,

-наличие преимущественно по латеральной поэерхностн участка сниженной эхогенностн в виде гнпоэхогегоюго «валика»,

-тс носи но в и ит сухожилий лучезаляетных и голеностопных суставов.

Ультразвуковые критерии I стадии -неровность кортикального слоя с образованием т.н. «псевдосгупсней» -наличие незначительной неровности контуров хряшевой ткани -формирование птегахогенного «валика» -невыраженный теноенновинт сухожилий.

Ультразвуковые кгнтстшн 2 спиши -неровность и прерывистость кортикального слоя с образованием т.и.«ступеней» •умеренно выраженное истончение хрящевой ткани

-наличие участка сниженной эхогашостн в внде сформировавшегося гнпоэхогенного «валика»,

-умеренно выраженный теноенновннт сухожилий,

-сужение суставной щели.

Ультразвуковые критерии 3 стадии

-выраженная неровность кортикального слоя с образованием множественных т.н. «ступеней»,

-выраженное истончение хрящевой ткани, -отчетливо видимый гнпоэхогенный «валик»

-резкое сужение л деформация преимущественно межфалвнгавых сочленений -деформация суставных щелей, -гипотрофия межкостных мышц.

1щ.тразвуковыс критерии 4 сщдвц -деформация костной ткани с формированием косгиых конгломератов вокруг которых сохраняется шпоэхогенный воспалительный валик, -отсутствие на 6o.ii.ihhx участках хрящевой ткинн. -деформация суставных поверхностен, -атрофия мышц и сухожильных частей, -анкнлознрованис ЛЗС и ГС суставов.

Ультразвуковые кртгтерш! подшрнческого гюлнартрша -неровность и утолщение кортикального стоя,

-истончение хрящевой ткани

-наличие тофусов в толше ткани над каленным tear локтевым суставами.

Ультразвуковые критерии рсорндтнчте*»гр щщ -неровность контуров суставных поверхностей,

-прерывнстостость кортикального слоя с образованием т.н. «оетровкои».

Ультразвуковые критерии pgaR-тнниого артрита -неизмененный кортикальный слой, -теноенновинт сухожилий, -ciihobhht.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Герман, Инесса Геннадьевна

1. Алякин -ГШ. Ревматоидный aprpm у детей. Н Травматология и ортопедия России. 1995.N I.C.44-47

2. Астапенко М,Г. Сояременньк аспекты диагностики ревматоидного артрита / М.Г Астапенко , Л.В. Иевлева, В.ф. Сысоев/ Tepaiквтический архив,-1978-T-50,N 1,-с.78-81

3. Астапенко МГ , Актуальные вопросы диагностики ревматоидного aprpma М.Г Астапенко Вопр Ревматизма. 1979,-N . с-3-8

4. Астапенко МГ. Диагностика ревматоидного артрита на ранней стадии развития поцесса7 МГ.Лстяленко. О.Огто, Т.М.Трофимова /Сов, Медицина. . 977.N3.C. 103306/

5. АСТШ1СНКО М.Г. Ревматоидный эргр«гг. // В.А. Насонова, М.Г Ааапенко. Клнннческам ревматология. М.: Медкщша, 1989.

6. Башу ров К, Болезнь Гоффа коленного сустава.// Травматология и ортопедия России 1995. N4,c,89-91

7. Беленький А.Г. М.В. Северинова , Э.С.Мач, Ультрасонографическая опенка тканей сустава при синдроме гнпсрмобнльности И Научно-практическая ревматология .2001 .N3.C. 14

8. Беневоленская Л Л Клннико-генетические аспекты гетерогенности ревматоидного артрита.1′ Клиническая ревматология .1994.N3.C2-5

9. Б:юхина Н.П Диагностическая ценность некоторых гематологических показателей при юаенильном ревматоидном артрите

10. О.Бочкова А.Г. Ревматоидный артрит в пожилом возрасте (течение, терапия)J/Клнническая геронтология.Т. 8. NC.45-501..Брюханов А.В. МРТ-диагностика воспалительных заболеваний крупных cycTaBOB.V’ Медицинская визуализация 1998 ,№3. с.2-5.

11. Брюханов А.В., Буевич Р.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике ревматоидного артрита. \\Тсрапевтичсский архив.2001. т. 73. № 4. с. 37-40.

12. Брюханов А,В, Диагностика ревматоидого артрита коленных суставов с использованием магнитно-резонансной томографии. ‘.’.Весшик pejnrej^orHH и радиологии. 1998, Hi б.с. J 8-22.

13. Брюханов А.В,, А.Ю, Васнльев.Магннтио-резонансная томография в диагностике заболеваний суставов/г Барнаул.2001г.

14. Букина Н. И. Ультразвуковое сканирование коленных суставов у больных гонартрозом на ранних стадиях.// Научно-практическая ревматология.200! Si З.с. 19.

15. Гажонова В.Е Ультразвуковая цветовая ангиография предегательной железы Диссертационная работа. Москва, 1998

16. Нров Н-К- К вопросу диагностики активности воспалительного процесса при различных клнннко-анатомнческих вариантах ревматоидного артрнта.’Л Вопросы ревматизма, 1980,№ 3,

17. Жслезннская 1-1. В., Васильев А.Ю. Ультразвуковая диагностика поражений коленных суставов при ревматоидном артрите, ^Эхография, 2000. тЛШ.с. 194-197,

18. Зубарев А.В,, Долгова И.В, Современная ультразвуковая диагностика заболеваний н повреждений плечевого суставаЛ\ Эхш-рафия^ООО.т 1.№ 4,с, 415-422.

20. Зубарев А.В. Гажонова В.Е., Насиикова 1Ю., Сальников Д.В., Шевченко Е.И. Динамическая эхоконтрастная ангиограф ня 7/М ед и цн и с кая Визуализация 1998-Октябрь, с.24-30

21. Зубарев А.В., Николаев ATI-, Долгова И.В., Лазарев А Ф Современная ультразвуковая диагностика в травматологни-//Меднцинская визуализация. I999.N 1^.11-20.

22. Мазуров ВН. Ревматоидный артрнт./В.И. Мазуров, A.M. Липа. Спб, ,2000.69 с,

23. Марасаев В-В. Изменение периартикулярных структур (связок И сухожилий) у больных ревматоидным артритом по данным магнитно-резонансной томографии коленных суставов /В.В. Марасаев:/ Научно-практическая ревматология. 2001.N 3, С, 68.

24. Мовсисян Г.Ф. Оценка локального воспаления в коленных суставах больных ювенильным ревматоидным артритом по данным клиники/ ультразвуковой томографии и лазер-допплер-флоуметрни. Дне, канд. мед, наук. М 1998

25. Мурадянц А,А,Ранний ревматоидный артрит: клинико-лабораторные и инструментальные аспекты диагностики, Дне-, .канд. мед, наук, М.2000

26. ЗЗ.Олюинн Ю.А. Определение активности ревматоидного артрита в клинической практике //Терапевтический архив,2005,Т.77 N5.C.23-26

27. Паиасюк Е.Ю. Рентгенография и ультразвуковая томография (УЗТ) коленных суставов у больных гонартрозом / Е.Ю. Пасюк, О.В.Пушкова// Научно-практ, Ревматология. 2001, N 3. С.86.

28. Перова Т.Б.Ультразвуковая оценка степени активности ревматоидного артрита коленного сустава Дне. канд. мед, наук, Томск,2001

29. Поцыбина В.В. Лучевая диагностика поражений опорно-двигательного аппарата при системных заболеваниях соединительной ткани. Дне.канд. мед. наук. Киев. 1994

30. Поцыбина В.В. Ультразвуковая артротомография в комплексной диагностике ревматоидного артрита / В.В.Поцыбина // Врачеб. Дело. 1993.1. N 5. С.21-25

31. Г1рокаева Т.Е. Половые и возрастные особенностн рентгенологических изменений при ревматоидном артрггте / Т.Б. Прокаева // Терапевт, архив. 1994. N 5. С.21-25

32. Пушкова О.В.Длительность суставного синдрома и УЗ-прнзнакн енновита каленных суставов при ревматических болезнях (РБ) / О.В.Пушкова, Э,С, Мач// Научно-практическая ревматология .2001. N 3- С,93

33. Пшетаковский ИЛ. О диагностических критериях активности ревматоидного aprpirra / ИЛ. Пшетаковскнй // Врачсб, Дело, I975.N 7, С.93-96.

34. Рабочая классификация и номенклатура ревматических болезней / В.А. Насонова, И Г. Гусева, Э.Р. Агабабова, Н.Н.Кузьмнна И Ревматология. 1989. N2*03-10*

35. Сорока Н,Ф- Диагностика ревматоидного артрита / Н.Ф. Сорока// Здравоохранение Белоруссии. 1994. N 3, С.39-44.

36. Тезисы докладов 3 Всесоюзного съезда ревматологов / Под ред. В.А. Насоновой. Вильнюс, 1985. 385 с,

37. Ультразвуковая диагностика остеомиелита /’ R, Lagalla, A.lovanc, М, Lo Bel to et. aUf Мед. радиология. I989.T.34.N 6. С. 31-35.

38. Сорока Н.Ф. Диагностика ревматоидного артрита /.’Здравоохранение Белоруссии. 1994.N 3. С.39-44

39. Цвнговскнй В.М.Лучевая диагностика ревматоидного артрита и деформирующего остеопороза. Автрореф. дне. канд. мед. наук. Киев.1991 24 с.

41. Aisen AM, MeCunc WJ, MacGuire a. El al. Sonographic cvalution of the cartilage oh the knee.// Radiology 1984; 153:781-784

42. Alasaarela Е.ТаклЬ R.Tervonen 0,ct al. Sonography and MR I in the evaluation of painful arthritic shoulder.VBr J Rheumatol 1997;36;996-1000

43. A!len A M,Ward WG, Pope TL. I magi n of the total knee arthoplasty J/Radiol Clin North Am 1995; 33:298-303

44. Andonopoulos AP, Yarmemtis S, Sfountouris H.et al. Baker’s cyst in rheumatoid arthritis. An ultrasonographic study with a high resolution technigue/ZCIin Exp, Rheumatol 1995; 13:633-636

45. Andersen R.B.Arthroscopy of the knee-joint in rheumatic diseases / R.B. Andersen , i.Rossel // Ugeskr. Laeger. 1973. Vol.135. P.71

46. Bacer WM :On the formation of synovial cysts in the leg in connection with disease of the knee joint.// Clin Orthop 1994;299;2

47. Barry K.P.,Mesgar/adeh M.,Triolo J.et al.Accuracy of MRl pattemts in evaluating anterior cruciate ligament tears,//Skeletal Radiol.l996,V.25.PJ65-371

48. Berry CC. A tutorial on contodence interval for proportions in diagnostic radiologyУ/AJR Am J Roentgenol 1990;154:477-480

49. Bertran J.,Caudill J.L.Herman L.A- et al,Rheumatoid arthritis MR imaging manifestations./.’ Radiolgy. 19B7.V.165.P. 153-157.

50. Bcrtran J.,Noto A.M .Mosurc J.C, et at.Ankle:surfacc coil MR imaging at 1. 5xt.//Radiolgy, 1986. V. 161 P.203-209

51. Blet CL, NirschI RP, Grant EG/ Achilles tendon; US diagnosis of patologic conditions. Work in progress.// radiology 1986; 159:765-767

52. Bohndorf K, Osteochondritis dissecans A review and new MR! classification.// Eur Radiol 1998;8:103-112

53. Brcidahl \VH, Adler RS. Ultrasound -guided injection of ganglia with corticosteroids//Sceletal Radiol 1996;25,635-638

54. Bucklcin W. Vollcrt K. Wohlgemuth A. BohndorfK, Ultrasonosonograhy of acute musculoskeletal disease. U Eur radiol 2000,10: 290-296

55. Carpenter T.A., Evert B.S., Hall L,D. et al. Visualization of subhondral erosion in ran mononuclear arthritis by magnetic resonance imaging Л Societal Radiol. I995.V.24. P.341-349.

56. Chan W. P.,Lang P.,Stevens M.P.et al. Osteoartritis of the knee comparison of radiography, CT and MRJ to acess extent and severity. H Am , i Rocntg, 1991, V/157.P.799-806/

57. Corvctta A„ Giovanoni A. et al. MR imaging of rheumatoid hand lesions: comparison with conventional radiology in 31 patients. Clin.Exp.Rhcumatel. 1992 V.10P. 217-222.

58. Dynamic magnetic resonance imaging for the rvaluation of sinovitis in patients with rheumatoid arthritis / 1С Tamai, M.Yamaguchi, W. Ohno // Arthritis Rheum, 1994. Vol. 37, N8. P, 1151-1157.

59. E-MR1 and power Doppler sonography in the stydy of early rheumatoid arthritis of the hand’ M.Fatchini, E, Silvcrtry, G.Garlaschi et aL// European congress of radiology 1999 VoL9,P,322.

60. Evaluchion of rheumatoid arthritis using a scoring system devised from magnetic resonance imaging of rheumatoid knees / K.Takeuchi, H. Inoue,

61. Y Yokoyama et al.// Acta Med. Okayama- 1998 Vol. 52. N . 4 P 211-224/

62. Foley-Nolan D.t Stack J.P. Ryan M el al. Magnetic resonance imaging in the assessment of rheumatoid arthritis -a comparison with plan film radiographs. Br J. Rheumatol 199L V.30.P. 103-106.

63. Jageman S et al. Sonographic cvalution of the cartilage oh the knee.// Radiology 1998; 103:564-56884, Fries JF. Current treatment paradigms in rheumatoid arthritis Rheumatology 2000; 39 (Suppl. l):30-35,

64. Genovese M,C. Current approaches to RA. Evaluating the expanding body of evidence. The Journal of Musculoscelctal Medicine, 2003; March (Suppl,); S5 -SI2,

65. S6 Lelilinen A.,Paimela R .Krcula J. et al. Paintiful ankle region in rheumatoid arthritis: analysis of soft-tissue changes with ultrasonosonograhy and MR imaging.//Acta Radiol. 1996. V/37.P.572-577/

66. Manaster B.J., Andrews C.L., Conway W.F. et al. Musculosceletal Radiology: RSNA 94meeung notes .’Radiology 1995 V I94. Р.603-606/

67. Mau W, Bornmann M. Weber H, Weidemann HF, Hecker H, Raspc HH. Prediction of permanent work disability in a follow-up study of early rheumatoid arthritis: results of a tree structured analysis using RECPAM. Br ) Rheumatol. 1996; 35:652-659.

68. Moor et al MR! of the musculoskeletal system. Radiol Clin North Am 1997; 23:289-292

69. Pcrin B, Magnetic resonance imaging in the assessment of rheumatoid arthritis -a comparison with plan film radiographs.

70. Br J. Rheumatol. 1995.V.28.P.63-66.

71. Poleksic L„ Zdravkovic D,, Jablanovic D, et al, Magnetic rcsonancc imaging of bone destruction in RA: comparison with radiography.//Sceletal Radiol. I993.V. 22. P.577-580.

72. Stanford University School of Medicine Division of Immunology and Rheumatology The health assessment questionnaire. Available at: http://aramis. stan ford.edu’down.oadsllAQ37 paek,pdf. Accessed October 3, 2002.

73. Wong JB, Ramey DR, Singh G. Long-term morbidity, mortality, and economics of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2001; 44:2746-2749.