Лечение тазового варикоза

Варикозное расширение вен малого таза

Варикозное расширение вен малого таза – эктазия сосудов венозной системы малого таза, приводящая к нарушению кровооттока от внутренних и наружных половых органов. Проявляется видимым расширением промежностных и вульварных вен, сопровождающимся местным отеком, чувством тяжести и распирающих болей, кровотечениями. Характерны тазовые боли, дисменорея, диспареуния и др. симптомы. Варикозное расширение вен малого таза диагностируется посредством гинекологического осмотра и УЗИ с ЦДК, флебографии, КТ, лапароскопии. Лечение синдрома может быть консервативным (прием венотоников, ЛФК) или хирургическим (склерооблитерация/эмболизация гонадных вен, флебэктомия и др.).

Варикозное расширение вен малого таза

Варикозное расширение вен малого таза (ВРВМТ) – заболевание тазовых вен, связанное с нарушением их архитектоники и застоем венозной крови в малом тазу. В литературе варикозное расширение вен малого таза также обозначается терминами «синдром тазового венозного полнокровия», «варикоцеле у женщин», «синдром хронических тазовых болей». Распространенность варикозного расширения вен малого таза увеличивается пропорционально возрасту: от 19,4% у девушек младше 17 лет до 80% у женщин в перименопаузе. Наиболее часто патология тазовых вен диагностируется в репродуктивном периоде у пациенток в возрастной группе 25-45 лет. В подавляющем большинстве случаев (80%) варикозная трансформация затрагивает яичниковые вены и крайне редко (1%) наблюдается в венах широкой связки матки. Согласно современным медицинским подходам, лечение ВРВМТ должно осуществляться не столько с позиций гинекологии, но, прежде всего, с позиций флебологии.

Причины ВРВМТ

Патоморфологической основой варикозного расширения вен малого таза считается дисплазия соединительной ткани, которая имеет место у 35% практически здоровых людей. Данное состояние является врожденным и характеризуется уменьшением содержания некоторых типов коллагена, обусловливающим снижение прочности соединительной ткани, в т. ч. составляющей стенку сосуда. Крайним проявлением такой патологии может служить недоразвитие или отсутствие какого-либо морфологического компонента сосудистой стенки. Системным поражением соединительной ткани объясняется нередкое сочетание ВРВМТ с варикозом вен нижних конечностей и геморроем. Кроме соединительнотканной дисплазии, определенное «ослабляющее» влияние на тонус венозной системы малого таза у женщин оказывают половые гормоны (главным образом, прогестерон), ВЗОМТ, тромбоз тазовых вен.

Факторами, увеличивающими риск варикозного расширения вен малого таза, служат тяжелые физические нагрузки; работа, сопряженная с вынужденным длительным нахождением в положении стоя или сидя; беременность и роды, травмы таза, отсутствие оргазма у женщины. Из гинекологических заболеваний наиболее существенное влияние на развитие ВРВМТ оказывают эндометриоз, опущение влагалища и матки, опухоли матки и яичников, ретрофлексия матки и др. Не исключается пусковая роль гормональной контрацепции и заместительной гормональной терапии.

Классификация ВРВМТ

Варикозное расширение вен малого таза может проявляться в двух формах: варикоза вен вульвы и промежности и синдрома венозного полнокровия. Более чем в половине случаев обе этих формы обусловливают и поддерживают течение друг друга. Изолированный вульварный и промежностный варикоз часто возникает в результате рефлюкса крови через сафенофеморальное соустье с поражением наружной половой вены и притока большой подкожной вены. Встречается у 30% беременных, после родов сохраняется у 2-10% женщин. Главным провоцирующим фактором варикоза вен промежности и вульвы служит давление растущей матки на подвздошную и нижнюю полую вены. Патоморфологической предпосылкой для варикозного расширения вен малого таза выступает рефлюкс крови по яичниковой вене.

Выделяют 3 степени выраженности варикозного расширения вен малого таза с учетом диаметра и локализации венозной эктазии:

1 степень – дилатированные сосуды имеют диаметр до 0,5 см и извитой ход; поражение может затрагивать любое из венозных сплетений малого таза;

2 степень – дилатированные сосуды имеют диаметр 0,6-1 см; поражение может носить тотальный характер или затрагивать яичниковое сплетение, или параметральные вены, или аркуатные вены миометрия;

3 степень – дилатированные сосуды имеют диаметр более 1 см при варикозе тотального типа или магистрального типа (параметральная локализация).

Симптомы ВРВМТ

Основу клинической картины вульварного и промежностного варикоза составляет видимое глазом расширение венозных сосудов в данной области. Субъективные жалобы могут включать ощущения зуда, дискомфорта, тяжести и распирающих болей в области наружных гениталий. При осмотре может выявляться отек половых губ. Возможно присоединение спонтанного или посттравматического кровотечения, чаще спровоцированного половым актом или родами. Ввиду истончения венозной стенки и высокого давления в варикозных венах остановка такого кровотечения сопряжена с определенными трудностями. Еще одним осложнением варикоза данной локализации может стать острый тромбофлебит вен промежности. В этом случае возникают интенсивные боли, гиперемия и отек кожи промежности. Пораженные варикозом вены становятся плотными и болезненными на ощупь. Развивается гипертермический синдром – повышение температуры тела до 37,5-38,0 °С.

Другая форма варикозного расширения вен малого таза — синдром венозного полнокровия – может давать полиморфную клиническую картину, в связи с чем часто принимается за воспалительную гинекологическую патологию, колит, цистит, пояснично-крестцовый радикулит и др. Наиболее постоянный признак — боли в нижней части живота, имеющие различную интенсивность, характер и иррадиацию. Чаще пациентки описывают свои ощущения как ноющие боли, отдающие в пояснично-крестцовую область, пах или промежность. Почти половина женщин с варикозным расширением вен малого таза отмечает усиление болевого синдрома во вторую фазу менструального цикла. Зачастую боли провоцируются половым актом, длительным сидением или стоянием, физической нагрузкой. Для синдрома венозного полнокровия малого таза типично наличие выраженного предменструального синдрома, альгодисменореи, диспареунии, дизурических расстройств.

Диагностика ВРВМТ

Диагностика варикозного расширения вен малого таза складывается из стандартного гинекологического осмотра, ультразвукового сканирования ОМТ и вен нижних конечностей, тазовой флебографии, КТ малого таза, лапароскопии. В обследовании пациенток с подозрением на ВРВМТ должны участвовать гинеколог и флеболог.

При осмотре наружных гениталий обнаруживаются расширенные поверхностные вены в области вульвы и промежности; при влагалищном исследовании определяется цианоз стенок влагалища, болезненность при пальпации живота. Подтвердить ВРВМТ позволяет сонография органов малого таза, при этом наиболее информативным является комбинированное УЗИ ТА+ТВ доступом. Исследование не только дает возможность выявить органическую патологию, но и с помощью режима ЦДК обнаружить конгломераты варикозно-расширенных вен с измененным кровотоком, патологический рефлюкс крови. По данным УЗДГ сосудов определяется снижение пиковой скорости кровотока в маточных, яичниковых и внутренних подвздошных венах. В рамках оценки флебологического статуса пациента целесообразно провести ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей.

С целью изучения локализации и распространенности варикозного расширения вен малого таза, состояния клапанной системы и венозных анастомозов, а также обнаружения тромбов производится чрезматочная флебография. При синдроме венозного полнокровия может быть показана селективная оварикография, предполагающая введение контраста непосредственно в яичниковые вены. При изолированном вульварно-промежностном варикозе используется варикография — контрастирование вен промежности. В настоящее время на смену рентгенконтрастным исследованием приходит КТ органов малого таза, не уступающая им по диагностической значимости. В рамках дифференциальной диагностики, а также при недостаточной информативности перечисленных методов, прибегают к диагностической лапароскопии.

Лечение ВРВМТ

Во время беременности возможно только симптоматическая терапия варикозного расширения вен малого таза. Рекомендуется ношение компрессионных колгот, прием флеботоников ( диосмин, гесперидин) по рекомендации сосудистого хирурга. Во II-III триместре может осуществляться флебосклерозирование варикозных вен промежности. Если в связи с варикозом существует высокий риск кровотечения во время самостоятельных родов, выбор делается в пользу оперативного родоразрешения.

Консервативная тактика может быть эффективной при ВРВМТ 1-2 степени. Курсовой прием веноактивных и антиагрегантных препаратов, НПВС, занятия лечебной физкультурой, восходящий контрастный душ, нормализация условий труда и физической активности, подбор компрессионного трикотажа и другие меры способны замедлить прогрессирование варикоза и значительно улучшить самочувствие. При возникновении дисфункциональных маточных кровотечений назначается гемостатическая терапия. В ряде случаев пациентке может потребоваться помощь психотерапевта.

Некупируемый болевой синдром, а также варикозное расширение вен малого таза 3 степени служат показанием для хирургического лечения патологии. К современным методам малоинвазивной хирургии относятся склерооблитерация или эмболизация яичниковых вен, которые выполняются под ангиографическим контролем. В ходе вмешательства под местной анестезией в просвет сосуда вводится склерозант или устанавливается эмболизационная спираль, в результате чего достигается облитерация/окклюзия гонадной вены. Возможной альтернативой может служить резекция яичниковых вен лапаротомным или забрюшинным доступом либо их эндоскопическое клиппирование. Если причиной ВРВМТ служит ретрофлексия матки, производится пластика ее связочного аппарата.

При изолированном вульварном и промежностном варикозе может быть осуществлена минифлебэктомия или флебэктомия в промежности. Операция нередко дополняется резекцией малых или больших половых губ. В случае сочетания варикоза вен промежности и нижних конечностей показана кроссэктомия.

Профилактика ВРВМТ

Превентивные меры, направленные на снижение риска возникновения и прогрессирования варикозного расширения вен малого таза, сводятся, главным образом, к нормализации образа жизни. В этом ряду ведущая роль принадлежит исключению длительных статических и тяжелых физических нагрузок, коррекции рациона питания (включение большого количества фруктов и овощей), отказу от алкоголя и курения. При начальных признаках варикоза рекомендуется лечебная и дыхательная гимнастика, ношение компрессионного трикотажа, проведение профилактических и противорецидивных курсов консервативной терапии. В этом случаев возможно достижение длительной ремиссии и улучшение качества жизни пациенток.

Варикоз… в животе

Как современная медицина предлагает бороться
с так называемым тазовым варикозом?

Рассказывает доктор медицинских наук, гинеколог-хирург московского медицинского центра «Гута-Клиник» Олег Николаевич Шалаев.

Смотрите так же:  Венозная язва на ноге лечение

– О варикозной болезни ног знают все. Но вот о существовании варикоза в животе слышали вряд ли. В чем суть этой проблемы?
– Действительно, варикоз малого таза многим может показаться экзотикой. На самом деле это довольно распространенная женская проблема. Просто раньше ее не умели диагностировать и лечили пациенток совсем от других болезней.
Это заболевание долго скрывалось за абстрактной формулировкой «хроническая тазовая боль». Здесь подразумевалось состояние, при котором женщина испытывает ощущения неясного происхождения – периодически повторяющиеся боли внизу живота. Обычно они усиливаются после физической нагрузки, в конце рабочего дня, во время близости, перед месячными. При этом менструальный цикл у многих женщин остается регулярным. И врачи не находят видимых причин такого самочувствия.
Однако женщинам от этого не легче, ведь болезненные ощущения остаются и сильно портят жизнь. Проблема в том, что многим при таких симптомах до сих пор назначают антибиотики и гормональные препараты. Антибиотики «лечат» несуществующее воспаление придатков, а гормоны – мнимые образования, например кисту яичника или миому матки. А при тазовом варикозе это лечение не только не полезно, но и вредно. Особенно – гормональные средства, прием которых способствует еще большему сгущению крови и обострению варикозной болезни.
– Что же изменилось сегодня? Появилась какая-то новая диагностика?
– Диагноз тазового варикоза сегодня можно поставить только на основании трехмерного ультразвукового исследования. Его проводят на специальных УЗ-аппаратах.
Трехмерный ультразвук «видит» и варикозно расширенные вены малого таза, окружающие матку, яичники, мочевой пузырь. Такие вены работают с перегрузом, так как существующий в них клапанный аппарат не обеспечивает однонаправленного потока крови снизу вверх, в нижнюю полую вену. В результате венозная кровь застаивается. Это и приводит к жалобам женщин на тяжесть и боли внизу живота.
– Интересно, откуда берется тазовый варикоз?
– К нему могут привести вполне конкретные проблемы и явления – загиб матки, беременность и роды. Свою роль играет поднятие тяжестей, длительное ношение детей. Кроме того, расширение вен может быть обусловлено врожденной слабостью сосудов. Также к варикозу приводит долгое использование оральных контрацептивов. Его провоцирует и неподвижный образ жизни.
В общем, многие факторы риска варикозной болезни ног можно отнести и к тазовому варикозу. Поэтому если у вас уже есть расширенные вены на ногах или диагностирован геморрой, имеет смысл пройти обследование и вен малого таза. Диагноз тем вероятнее, чем чаще вы сталкиваетесь с болями внизу живота или имеете проблемы с зачатием ребенка.
– Очевидно, и лечение здесь будет тем же, что и при варикозе ног, то есть прием специальных таблеток?
– Если проблема не зашла слишком далеко, то сначала действительно назначается консервативная терапия. Применяются лекарства для разжижения крови и средства, укрепляющие стенки сосудов.
Однако только с помощью таблеток трудно вернуть расширенным венам прежние очертания. Можно лишь на время затормозить процесс, провести профилактику обострения. Надо учесть и то, что ни одна женщина не может принимать лекарства годами. Ведь они не лишены побочных действий.
– Значит, окончательное решение проблемы по-прежнему не найдено?
– Почему же, оно существует. Избавиться от варикозных вен малого таза сегодня можно путем лапароскопической мини-операции. Во время вмешательства врач проникает в полость малого таза через 2–3 прокола. С помощью проведенной внутрь микровидеокамеры специалист находит крупные расширенные вены и «перевязывает» их. На эти сосуды как бы ставятся искусственные тромбы. Они перекрывают кровоток в больных венах и «выключают их из игры». Общее кровообращение при этом нисколько не нарушается. Функцию «запломбированных» сосудов берут на себя соседние вены.
– Не может ли такая операция нарушить менструальный цикл, помешать рождению детей?
– Нет, это практически исключено. Наоборот, после лечебной лапароскопии женщина может спокойно рожать детей через естественные родовые пути. Нужно только не забывать о своей предрасположенности к болезни и соблюдать меры профилактики.

Если варикоз спрятался в животе

О варикозной болезни ног знают многие. Но о том, что это заболевание может развиваться в нижней области живота, вряд ли слышали. Тем не менее варикоз малого таза — довольно распространенная женская проблема.

По статистике, десятая часть из обращающихся к гинекологам пациенток жалуются именно на боли в тазу. Женская напасть Варикозное заболевание вен малого таза бывает как у мужчин (варикоцеле — расширение вен семенного канатика), так и у женщин. Причем последние страдают в три раза чаще. И если в первом случае варикоз диагностировать относительно легко (проблема, как говорится, на виду), то во втором — намного сложнее. У женщин эта патология «спряталась» внутри. — Варикозная болезнь вен малого таза — это нарушение венозного кровотока, застой крови в малом тазу, — комментирует директор областного Центра микрохирургии Михаил Хотченков. — Клинические проявления ее достаточно многообразны. Ведущим симптомом является возникновение хронических болей в нижних отделах живота. Эти боли пациентки характеризуют как тянущие, ноющие, тупые, жгучие, отдающие в поясницу или ноги. Также женщины жалуются на болезненные менструации, частые мочеиспускания и боли при половом контакте. Главная проблема такого варикоза, по словам сосудистого хирурга, состоит в том, что с подобной «картиной» протекают многие заболевания, вплоть до инфекционных. Поэтому врачам-гинекологам иногда сложно поставить точный диагноз, и они начинают искать причины такого самочувствия. Например, лечат женщин от инфекций и воспаления придатков, прописывая им антибиотики. Или назначают гормональные препараты — для коррекции гормональных нарушений, таких, как киста яичника или миома матки. А при тазовом варикозе подобное лечение может только ухудшить ситуацию. Поскольку те же самые гормоны способствуют еще большему сгущению крови и обострению варикозной болезни. Но и оставлять без внимания эту проблему нельзя. Потому что именно вены малого таза являются одним из основных источников тромбообразования. К тому же венозный застой может привести и к акушерским нарушениям: бесплодию, невынашиванию и прерыванию беременности. Окклюзия против расширенных вен Расширенные варикозные вены хорошо видны при обычном ультразвуковом исследовании малого таза. После постановки точного диагноза начинается лечение. В зависимости от стадии варикозной болезни выбирается тот или иной метод. На начальном этапе помогает прием лекарств для разжижения крови и средств, укрепляющих стенки сосудов. Если болезнь уже находится в стадии обострения или перешла в хроническую форму, то придется прибегнуть к хирургическим методам. Например, при помощи лапароскопии «перевязать» больные вены, то есть полностью перекрыть в них кровоток. — Сегодня мы предлагаем альтернативный метод лечения варикоза вен малого таза — внутрисосудистую окклюзию яичниковой вены, — продолжает Михаил Вячеславович. — Это не операция, а, скорее, процедура. Так же, как и при ЭМА, под контролем рентгенаппарата сосудистый хирург делает в паховой области пункцию и вводит в венозное русло катетер. Через него в просвет вены устанавливается нитеноловая или стальная спираль, которая и перекрывает кровоток в пораженном участке. Ее размер зависит от диаметра варикозной вены и колеблется от восьми миллиметров до полутора сантиметров. Иногда в просвет больной вены вводится склеивающий препарат — склерозант. Он обжигает стенку вены изнутри, и она слипается. Но в нашем центре используют именно металлические спирали. По словам хирурга, внутрисосудистая окклюзия яичниковой вены — процедура практически безболезненная и проводится под местным обезболиванием. По своему характеру она напоминает эмболизацию маточных артерий, но с разницей в том, что специалист работает с яичниковым, а не с маточным венозным руслом. При этом кровообращение нижнего отдела живота не прекращается. Работу «перекрытых» сосудов берут на себя соседние вены. ПРИЧИНЫ ВАРИКОЗА врожденная слабость венозной стенки, дефекты сосудов нарушение эластичности мышечного слоя, недостаточность клапанов тромбоз вен, частые запоры сдавление вен малого таза опухолью или большим плодом загиб матки долгое использование оральных контрацептивов если уже есть расширенные вены на ногах или диагностирован геморрой плоскостопие тяжелый физический труд или длительное пребывание на ногах (хирурги, парикмахеры, официантки) неподвижный образ жизни * * * Проверьте себя Если вы наблюдаете у себя симптомы варикоза вен малого таза, устройте тест-проверку. Лягте на спину, подложив под попу подушку, полежите так 15-20 минут. Если боль внизу живота прошла, значит, действительно, у вас могут быть проблемы с кровоснабжением сосудов малого таза.

Заболевание-призрак или Варикозное расширение вен малого таза: симптомы и профилактика

Варикозное расширение вен малого таза (ВРМВТ) или синдром хронической тазовой боли до сих пор является экзотической болезнью с нечеткими диагностическими границами для многих врачей.

Этим объясняется то, что некоторые медики долгое время «не замечают» этого недуга у своих пациентов, в то время как другие ставят этот диагноз чуть ли не каждому второму человеку, страдающему от постоянных необъяснимых болей внизу живота.

Между тем, от своевременного обнаружения варикоза тазовых вен во многом зависит качество дальнейшей жизни пациента, его способность наслаждаться интимной стороной взаимоотношений с близким человеком и возможность продолжить свой род.

Описание заболевания, его распространенность, статистические данные

Феномен хронической тазовой боли известен медикам уже давно. Но лишь сравнительно недавно стала известная наиболее вероятная его причина – варикозное расширение вен малого таза. Это заболевание впервые было описано в 1975 году и до сих пор изучено недостаточно хорошо.

Наиболее вероятно, что данная патология развивается по следующему алгоритму:

  1. Венозное сплетение в малом тазу является сложным образованием, включающим в себя как крупные сосудистые стволы, так и отходящие от них более мелкие вены. При этом венозная система малого таза у мужчин и женщин отличается по своему строению, что обусловливает половую спецификацию заболевания – ВРВМТ гораздо чаще встречается именно у представительниц слабого пола.
  2. Из-за сдавливания сосудов, полного или частичного закупоривания венозного русла, изменения тонуса сосудистых стенок нарушается отток крови из глубоких тазовых вен.
  3. В результате вены перестают выполнять свои функции в полном объеме: прогрессирует недостаточность венозных клапанов и нарушается нормальный отток крови.
  4. В тазовых венах начинаются застойные явления, связанные с обратным забросом крови по сосудам – это провоцирует расширение вен и развитие варикоза.
Смотрите так же:  Кмв лечение артроза

Ведущим симптомом является боль, которая регистрируется более чем у 90% пациентов. А вот распространенность данного заболевания среди населения до сих пор не выяснена: по данным разных исследований она составляет от 6 до 80%. Такая большая разбежка в «показаниях» объясняется лишь недостаточной квалификацией врачей-диагностов при постановке диагноза.

Причины и факторы риска

Причинами тазового варикоза являются любые изменения в организме, которые могут спровоцировать запуск патологического механизма этой болезни:

  • паховая грыжа
  • опухоль в малом тазу
  • повышение давления в брюшной полости из-за запоров
  • беременность и роды
  • гинекологические заболевания (загиб матки, кисты яичников)
  • заболевания соединительной ткани, в частности её дисплазия
  • застойные явления в сосудах таза, связанные с неполноценной половой жизнью
  • наследственная предрасположенность и врожденная слабость венозных стенок
  • длительное применение оральных контрацептивов
  • склонность к тромбообразованию

Факторами повышенного риска ВРВМТ являются:

  • напряженная физическая работа;
  • недостаточно регулярная или неудовлетворительная половая жизнь;
  • злоупотребление в интимной жизни прерванным половым актом;
  • большое количество беременностей и родов;
  • частые гинекологические заболевания;
  • контрацепция с помощью гормональных препаратов;
  • гормональные сбои в организме;
  • гиподинамия.

Классификация и стадии варикоза

В медицинской среде принято условное разделение ВРВМТ по характеру течения на варикоз вен промежности и наружных гениталий (например, половых губ) и синдром венозного полнокровия малого таза. Данная классификация не имеет большого практического значения, поскольку в большинстве случаев у пациентов встречаются обе эти формы одновременно, как провоцирующие появление друг друга.

Также можно встретить классификацию болезни по первопричине её появления. В этой связи ВРВМТ разделяют на:

  • первичное – вызванное неудовлетворительной работой венозных клапанов;
  • вторичное – развивается как осложнение имеющихся воспалительных, гинекологических или онкологических заболеваний внутренних органов.

Существует также попытка классификации данной болезни на основании степени выраженности патологии. В этой связи выделяют 3 стадии тазового варикоза:

Чем опасен и будут ли последствия

Данный вид сосудистой патологии нельзя назвать смертельно опасным заболеванием. Вовремя обнаруженный, он хорошо поддается медицинской коррекции. Но вся проблема заключается в том, что обнаружить его не так-то просто. В этом играют свою роль и недостаточная изученность болезни, и низкая информированность большинства врачей-диагностов.

Вот и получается, что пациенты годами страдают от данного недуга, даже не подозревая об этом. А в их организме тем временем происходит ряд необратимых изменений:

  • Варикоз прогрессирует, в патологический процесс включаются смежные области – появляется расширение вен репродуктивных органов (к примеру, варикоз полового члена), промежности и нижних конечностей.
  • Появляется стойкая дисфункция внутренних половых органов, что может привести к бесплодию или невозможности выносить беременность у женщин.
  • На фоне болевого синдрома развиваются различные психоэмоциональные нарушения по типу неврастении.
  • Из-за хронической боли, обостряющейся во время интимной близости, человек может вовсе отказаться от секса.
  • Самыми редкими и в то же время самым тяжелыми осложнениями тазового варикоза считаются тромбоз вен и тромбоэмболия легких. Они встречаются примерно в 5% случаев, но всегда смертельно опасны.

Симптоматика

К характерным симптомам варикозного расширения вен и сосудов малого таза, требующим обращения к врачу для лечения, относятся:

  • Хроническая боль. Болевые ощущения чаще всего локализуются внизу живота, иногда «отдают» в пах и поясницу. Усиливаются во второй половине менструального цикла у женщин, после полового акта или длительного стояния на ногах.
  • Выделения из половых путей. Это типично «женский» симптом. При этом выделения обычны на вид и не имеют постороннего запаха. Больную настораживает лишь их необычно большое количество.
  • Внешние признаки болезни – сосудистые звездочки или усиление венозного рисунка на бедрах, в области промежности – встречается примерно у половины пациентов. У мужчин может наблюдаться незначительное расширение вен на половом члене.
  • Нарушения менструального цикла у женщин и расстройства мочеиспускания у пациентов обоих полов встречается нечасто и свидетельствует о запущенной форме болезни.

Когда обращаться к врачу и к какому?

Поводом для обращения к врачу может стать любой из вышеописанных симптомов. Медлить при этом нельзя, поскольку на выяснение истинных причин дискомфорта и назначение эффективного лечения уйдет немало времени.

Диагностика

По данным американских исследователей, в начале 2000-х годов всего лишь 2% пациентов с ВРВМТ ставили изначально правильный диагноз. Иногда следствием диагностической ошибки становилось удаление детородных органов у женщин, хотя этого можно было бы избежать, если бы использовались самые точные методы диагностики тазового варикоза:

  • УЗИ и допплерографическое исследование вен – дает возможность заподозрить варикоз;
  • Флебография – инвазивное исследование, которое позволяет с высокой точностью определить наличие и степень заболевания;
  • Лапараскопия – незаменима при дифференциальной диагностике ВРВМТ от похожих по симптоматике гинекологических заболеваний (эндометриоз, миома, кольпит).
  • Селективная овариография – изучение состояния вен с помощью введения контрастного вещества, считается самым объективным диагностическим методом.
  • Компьютерная или магнитно-резонансная томография позволяет уточнить детали протекания заболевания и дифференцировать его от других негинекологических патологий, схожих по симптоматике (суставные заболевания, болезнь Крона и др.).

Методы лечения

При лечении ВРВМТ ставятся следующие задачи:

  • нормализовать тонус сосудов;
  • улучшить питание тканей;
  • предотвратить застойные явления и возможные осложнения.

Лечение варикоза сосудов малого таза одновременно может идти по нескольким направлениям, при этом хирургическое вмешательство необходимо только на 3 стадии болезни.

Варикозная болезнь вен малого таза у женщин

«Plus est in re, quam in existimatione mentis»
(«Большее значение имеет реальное положение
дел, нежели представление о нём», лат.)

Одной из наиболее частых жалоб пациентов, независимо от их пола, возраста, образовательного, национального, культурного ценза, а также прочих индивидуальных характеристик и особенностей, является наличие боли. Все многочисленные попытки дать термину «боль» конкретное определение до сих пор не увенчались успехом: Ни с одним из определений не соглашались другие авторы, предлагавшие собственные определения, которые вскоре отвергались их последователями. По мнению А. П. Зильбера (1984), эти неудачи имеют реалистическую основу, ибо «боль – сложный коктейль чувствительности тела и состояния духа в данный момент, предшествующих привычек, воспитания, культуры, мировоззрения».

Причины так называемых хронических тазовых болей (ХТБ) у женщин многочисленны и разнообразны (4), подобная больная – «частый, сложный и, как правило, конфликтный пациент, с которым сталкиваются врачи многих специальностей» (5).

Как стало известно в последнее время, причиной ХТБ нередко является варикозное расширение вен малого таза (ВРВМТ) (синонимы: тазовый венозный стаз, тазовое расширение вен, тазовое варикоцеле, тазовый варикоз, варикоз вен малого таза, варикозная болезнь вен малого таза, синдром тазового венозного полнокровия и др.), являющееся проблемой не только гинекологической, но и флебологической (12). По данным различных авторов, частота ВРВМТ колеблется от 5,4 % до 80 % (6), что свидетельствует о неоднозначности диагностических и тактических подходов.

Для многих врачей, не знакомых с особенностями варикозной болезни вен малого таза, её диагностика является «клинической экзотикой» (11). Сложность заключается в том, что заболевание часто протекает «под маской» воспалительного процесса внутренних гениталий, а проводимая рутинная противовоспалительная терапия практически неэффективна. Полиморфизм клинических проявлений также маскирует ВРВМТ под эндометриоз, опущение внутренних гениталий, травматические нейропатии после операций на органах малого таза, а также некоторые экстрагенитальные заболевания: цистит, колит, болезнь Крона, пояснично-крестцовый радикулит, невралгия копчикового сплетения, даже патология тазобедренного сустава (11).

Окончательного мнения о природе заболевания нет, однако, установлено, что развитие и степень его зависят от факторов риска, неблагоприятно влияющих на венозную гемодинамику в органах малого таза (5). Это возраст, количество беременностей и родов, условия труда (тяжёлый физический труд, особенно длительная работа в вынужденном (стоя, сидя) положении), длительное использование для контрацепции прерванного полового акта, аноргазмия, диспареуния и др. Имеются данные о наследственном характере заболевания, а также о роли патологии соединительной ткани в генезе ВРВМТ.

По мнению В. Г. Мозеса (2005), ВРВМТ нередко развивается уже в подростковом возрасте и отличается прогредиентным течением. В юном возрасте чаще встречаются бессимптомные формы заболевания, при которых органические изменения в венозной системе малого таза диагностируются лишь при использовании дополнительных методов исследования. Частым и порой единственным симптомом ВРВМТ у подростков могут быть обильные слизистые выделения из половых путей, что нередко приводит к необоснованному, длительному и, как правило, безуспешному лечению вульвовагинитов.

У женщин циркуляция крови по тазовым венам имеет ряд особенностей (11). Позволим себе небольшой «анатомо — физиологический экскурс». Вены промежности, расположенные в нижнем тазовом сплетении, как все вены, подвержены гемодинамическим, воспалительным и гормональным влияниям, но широкие связки, поддерживающие и в норме обеспечивающие их полное раскрытие, могут оказывать и обратное действие, вызывая варикозное расширение вен. Дренаж вен промежности обеспечивается преимущественно маточными венами, впадающими в подчревную вену, снабжённую клапанами (точно так же, как и общая подвздошная вена) и дополнительно через овариальные вены (с частичным клапанным аппаратом), впадающие справа в нижнюю полую вену, а слева – в почечную вену. Маточные сплетения и их ответвления анастомозируют с подчревными и овариальными венами; через тазовые вены они соединяются также с венами половых губ, промежности, прямой кишки и ануса.

Смотрите так же:  Как снять отек ноги в домашних условиях

Венозная система гениталий представляет собой канал, (идущий к нижней полой и к левой почечной вене), очень важный, особенно в случае закупорки глубоких венозных стволов. Венозный отток в тазу регулируется сосудосуживающим тонусом вен, изменением внутрибрюшного давления, артериальным давлением, торакоабдоминальной помпой и др. механизмами. По своим анатомическим и физиологическим особенностям расширение тазовых венозных сплетений может иметь два значения:
— вследствие нарушения путей оттока венозной крови или из-за непроходимости какой-либо овариальной вены, что проявляется развитием варикоцеле, свидетельствующем о наличии тазового венозного стаза;
— в случае закупорки венозного ствола происходит его замена тазовыми венами, в которых поддерживается необходимая активная циркуляция в противовес нарушенному оттоку (12).

Любое увеличение внутрисосудистого давления, не контролируемое венозным тонусом на уровне таза, может быть причиной варикозного расширения вен. Причинами варикоцеле или венозного стаза могут быть: уменьшение давления на вены промежности, помеха венозному оттоку, либо другая причина, влекущая за собой увеличение внутрисосудистого давления: компрессия коллекторных стволов и, в частности, изменение положения матки (ретрофлексия – «загиб матки»); развитие дополнительной циркуляции: обструктивный «постфлебитический» синдром или врождённое недоразвитие венозной системы; отток в отсутствующую или непроходимую овариальную систему; ранее не выявленный тазовый флебит; артерио-венозная ангиодисплазия.

Подводя итог, можно сказать, что расширение тазовых вен может рассматриваться в рамках общей флебопатии, в совокупности влияющей на венозную систему, т. е. как хроническая венозная недостаточность. Совершенно справедливо J. Hobbs (1991) отмечал, что ВРВМТ является флебологической патологией, лечение которой только с гинекологических позиций, как правило, обречено на неудачу.

В настоящее время выделяют два варианта течения варикозной болезни вен малого таза (3):
1. Варикозное расширение вен промежности и вульвы;
2. Синдром венозного полнокровия малого таза (англ. – Pelvic Congestion Syndrome).

Это разделение весьма условно, т. к. более, чем в 50 % варикозное расширение вен промежности провоцирует нарушение оттока из малого таза, и наоборот.

Клинические проявления варикозной болезни вен малого таза достаточно разнообразны: боль ноющего характера в нижних отделах живота с иррадиацией в нижние конечности, чувство тяжести в гипогастральной области; иногда боль в пояснично-крестцовой зоне, усиливающаяся при длительном пребывании в вертикальном положении. Отмечается также увеличение интенсивности боли при физической нагрузке, во время полового акта (диспареуния), переохлаждении, простудных заболеваниях. Усиление боли также отмечается во 2-ую фазу менструального цикла (с 14 — 15-го дня) в отличие от эндометриоза, при котором боль появляется накануне менструации. У большинства женщин, страдающих ВРВМТ, отмечается выраженный предменструальный синдром, у 57 % — сочетание с варикозной болезнью нижних конечностей и хроническим геморроем. Примерно у половины пациенток визуально обнаруживают варикозное расширение поверхностных вен в промежности и в ягодичных областях. В ряде случаев наблюдаются дизурические расстройства, связанные с полнокровием венозного сплетения мочевого пузыря.

Хотя по данным Н. В. Рымашевского и соавт. (2000), появление хронической боли в области малого таза 97 % обследованных женщин отметили после беременности, что позволяет считать её пусковым механизмом развития ВРВМТ, всё же предрасположенность к данной патологии можно выявить и до наступления беременности.

Вагинальное исследование у женщин с верифицированным диагнозом ВРВМТ определяет выраженную пастозность и болезненность сводов влагалища на стороне патологии, чувствительность в области придатков матки и крестцово-маточных связок, болезненность при смещении тела матки, однако, не позволяет уточнить диагноз.

Для верифицированной диагностики ВРВМТ используют как инвазивные, так и неинвазивные методы исследования: чрезматочная флебография, селективная флебография, ультрасонография, а также КТ, МРТ. Целесообразно использование лапароскопии, которая из диагностической может быть трансформирована в лечебную (11).

По мнению некоторых специалистов, совершенствование ультразвуковых методов исследования сосудов уравняло эхографию с «золотым стандартом» сосудистых исследований – ангиографией. Она является методом, предоставляющим исчерпывающую информацию о состоянии сосудов, что позволяет отказаться от инвазивных исследований. Значительно расширяет диагностические возможности использование современных ультразвуковых методик: цветного доплеровского картирования (ЦДК) и дуплексного сканирования, объединяющих возможности визуализации сосудов и окружающих сосуд тканей в В-режиме и оценку состояния гемодинамики с применением эффекта Доплера (Frede T. E., 1998; Hodson t. J. еt al.). Трансвагинальное сканирование с использованием ЦДК, по мнению G. Charles (1995), является достаточно надёжным методом выявления варикозного расширения вен малого таза и позволяет одновременно выявить или исключить иную патологию внутренних гениталий (постинфекционный или послеоперационный воспалительный процесс, разрыв широких связок матки, эндометриоз и т. д.). Ведь не случайно сказано: « Acta probant se ipsa» («Дела говорят сами за себя», лат.)!

Исходя вышеизложенного, диагностика ВРВМТ представляет достаточно сложную задачу. Не менее сложны и проблемы терапии этого заболевания. В прошлом, вследствие неэффективности проводимого лечения и, главным образом, от невозможности найти причину, поступали по пресловутому принципу бывшего кремлёвского «отца всех народов»: «нет… (чего-то) — нет проблемы». То — есть, осуществляли несомненно радикальный жест – гистерэктомию! Между тем, такая калечащая операция вряд ли оправдана, т. к. описываемая патология в большинстве случаев встречается у женщин репродуктивного возраста с вполне сохранёнными репродуктивными функциями.

Гораздо более щадящими и приемлемыми являются иные операции, направленные на ликвидацию патологических вено-венозных сбросов, приводящих к развитию синдрома тазового венозного полнокровия, и удалению варикозно расширенных вен промежности. В каждом конкретном случае объём хирургического вмешательства решается индивидуально. По мнению А. А. Соколова и Н. В. Цветковой (1999), в настоящее время основным методом хирургического лечения ВРВМТ является рентген-эндоваскулярная окклюзия яичниковых вен.

Наряду с оперативным лечением, пока в силу множества различных причин не получившим в нашей стране повсеместного развития, достаточно широко применяется консервативное лечение ВРВМТ, особенно эффективное в начальных стадиях заболевания и значительное улучшающее качество жизни в более тяжёлых случаях.

По рекомендациям А. Н. Ющенко (2005), В. Г. Мозеса (2005), Н. В. Рымашевского (2000) и др. консервативное симптоматическое лечение ВРВМТ включает мероприятия, направленные на нормализацию условий труда и отдыха с исключением значительных физических нагрузок и длительного пребывания в вертикальном положении, коррекцию рациона питания за счёт большого количества овощей, фруктов и растительного масла, полный отказ от алкоголя и курения.

Ежедневно рекомендуется восходящий контрастный душ на область промежности и комплекс разгрузочных физических упражнений (5), ношение лечебных колготок II компрессионного класса.

По мнению Н. В. Рымашевского (2000), больным ВРВМТ показана медикаментозная коррекция, включающая препараты различных фармакологических групп: венопротекторы, антиагреганты, ингибиторы кининов, антиоксиданты, мембранопротекторы, энтеросорбенты. В основном, применяется сочетание одного из венотропных препаратов с антиагрегантом. Можно использовать высокоэффективные современные флеботоники поливалентного действия (детралекс, эскузан, диовенор, гинкор-форт, эндотелон и др.). В лечении используются стандартные терапевтические дозировки, основной принцип – периодический курсовой приём препаратов. При этом нет необходимости назначать сразу несколько флеботоников, поскольку поливалентный механизм действия большинства современных препаратов обеспечивает возможность проведения монотерапии. С целью улучшения микроциркуляции и нормализации гемореологических условий в органах малого таза целесообразно использовать пентоксифиллин (трентал, агапурин, пентилил). (5;6).

Так как, по словам Овидия, «Exitus acta probat» («Действие поверяется результатом», лат.), критериями эффективности вышеописанных лечебно- профилактических мероприятий являются: купирование клинических симптомов варикозной болезни вен малого таза, уменьшение степени ВРВМТ и улучшение венозного дренирования из малого таза (по данным аппаратных методов исследования), длительная ремиссия заболевания и улучшение качества жизни.

«Cessante causa cessat effectus» («Когда прекращается причина, прекращается и следствие», лат.).

Литература:
1. Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В., Зупанец И. А., Хоменко В. Н. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии, Харьков, Мегаполис, 2002, 784 с.
2. Зильбер А. П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии, Москва, Медицина, 1984, 480 с.
3. Кириенко А. И., Богачёв В. Ю., Прокубовский В. И. Варикозная болезнь вен малого таза. Флебология под ред. В. С. Савельева, Москва, Медицина, 2001.
4. Майоров М. В. Синдром хронических тазовых болей в гинекологической практике //Провизор, 2003, декабрь, № 23, с. 17 – 19.
5. Мозес В. Г. Варикозное расширение вен малого таза у женщин // Новости медицины и фармации, 2005, октябрь – ноябрь, № 18 (178), с. 17.
6. Мозес В. Г., Ушакова Г. А. Обоснование консервативного лечения варикозного расширения вен малого таза у женщин и оценка его эффективности www.painstudy.ru/matls/pabdo/mozes.htm.
7. Рымашевский Н. В. Принципы лечения синдрома тазовых алгий у женщин // http://gyna. medi. ru / ag 12103.htm.
8. Рымашевский Н. В., Маркина В. В., Волков А. Е., Казарян М. С., Карнушин Е. И., Газдиева З., Окороков А. А. Варикозная болезнь и рецидивирующий флебит малого таза у женщин, Ростов-на-Дону, 2000, 163 с.
9. Рымашевский Н.В., Волков А. Е., Михельсон А. Ф., Казарян М. С. Эхография в диагностике и контроле за консервативной терапией варикоза малого таза // Эхография в перинатологии, гинекологии, педиатрии / III Ежегодный сборник научных трудов Украинской Ассоциации врачей УЗД в перинатологии и гинекологии, Днепропетровск, 1995, с. 202 – 203.
10. Cоколов А. А., Цветкова Н. В. Варикозное расширение овариальных вен: диагностика и лечение // Sono Ace-International, 1999, № 4.
11. Ющенко А. Н. Варикозная болезнь малого таза: казуистика или распространённая болезнь?» // Новости медицины и фармации, 2005, май, № 9 (169), с. 14 – 16.
12. Langeron P. Тазовый венозный стаз, тазовое расширение вен (варикоцеле): гемодинамические, патогенетические и клинические проблемы, пер. с франц. // Rhlebologie, Annales Vasculaires, Avril-Juin, N 2, P. 155 – 159 (Fr).

Опубликовано в журнале «Провизор». 2006, № 16, с. 36 – 38