Лечения нестабильности плечевого сустава

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему: Лечение нестабильности плечевого сустава на основе комплексной диагностики

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение нестабильности плечевого сустава на основе комплексной диагностики

На правах рукописи Гончаров Евгений Николаевич

Лечение нестабильности плечевого сустава на основе комплексной диагностики

14.01.15 — травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Голубев Валерий Григорьевич Официальные оппоненты:

Орлецкий Анатолий Корнеевич, доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации отделение спортивной и балетной травмы заведующий отделением

Самодай Валерий Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии заведующий кафедрой

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

«Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки

Защита состоится «22» декабря 2014 г. в 14:00 часов на заседании Диссертационного Совета Д208.072.11 на базе государственного бюджетного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1, тел.: (495) 434-14-22

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте http://rsmu.ru государственного бюджетного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан « № » МУУгУ_2014 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Чуловская Ирина Германовна

Частота встречаемости вывиха плечевого сустава составляет от 2 до 8% в популяции. Чаще всего данная патология является следствием травмы верхней конечности, полученной в положении отведения и наружной ротации (Андреев Ф.Ф.1943, Архипов C.B. 1997, Бабич Б.К. 1968, Bankart ASB 1938, Gerber С 2002).

Повреждения плечевого сустава относятся к наиболее часто встречающимся в структуре травм и составляют по данным разных авторов от 16 до 55% (Али Бен Салем Шаях 2004, Бабакулов 1994, Бойчев Б 1961, Oberlander MA 1996, Rowe CR 1956, De Palma AF 1949). Плечевой сустав является наиболее подвижным в теле человека и состоит из 4 суставов, которые тесно связаны в биомеханической цепочке при выполнении движений в плечевом суставе (Архипов C.B. 1997, Ветошкин 1993, Ключевский В.В. 1999, Eyre-Brook AL 1971, Gagey О 2001).

Низкая конгруэнтность суставных поверхностей в плече-лопаточном суставе — шаровидная головка и плоский суставной отросток лопатки являются основной причиной высокой частоты первичных вывихов (от 27 до 84%) (Айдаров В.И., Архипов C.B. 1998, Возгорьков П.В. 1995).

Долгосрочные исследования пациентов с нестабильностью плечевого сустава выявили высокую вероятность развития артроза у подобных пациентов (Шаповалов В.М. 2002, Arciero RA 1994, Cole BJ 2000). Основной целью раннего оперативного пособия является анатомическое восстановление преморбидной анатомии, позволяющее пациенту вернуться к активному образу жизни и уменьшает риск развития артроза плечевого сустава (Burkhead WZ 1992, Bottoni С 2002, Robinson CM 2008).

Ряд открытых хирургических техник стал «золотым стандартом» для хирургического лечения нестабильности плечевого сустава (Bray ЕА 1960, Dickson JW 1957, Helfert AJ 1958, Kandziora F 2000). При открытом шве фиброзной губы лопатки с капсулой сустава при помощи анкерной фиксации процент рецидивов составлял от 3 до 7% (Dickson JW 1957, Bankart ASB

1938). При открытой транспозиции клювовидного отростка транссубскапулярно на переднюю поверхность гленоида процент рецидивов составлял от 2.9 до 5.8% (по данным 52 авторов). Однако суммарный процент осложнений, после открытых оперативных вмешательств по поводу вывиха плечевого сустава, составляет до 30% (Bach BR Jr 1988, Artz T 1972, Nielson AB 1982, Omidi-Kashani 2008).

С развитием артроскопии появились методики артроскопического лечения нестабильности плечевого сустава (Архипов C.B. 1998, Трачук А.П. 2000, Walch G 1995). Первые попытки были достаточно неубедительны. Процент рецидивов после трансгленоидального шва составил до 70% (DeBerardino TM 2001, Green MR 1995, Напушап DT II 1994). Современные технологии позволили снизить процент рецидивов до 13-15% после артроскопической стабилизации сустава при помощи операции Банкарта, выполненной с применением анкерного шва (Youseff JA 1995, Boileau Р 2006, Burkhart SS 2000).

В западной литературе стали появляться статьи указывающие на слабые стороны артроскопических методик (Green MR 1995, Steinbeck J 1998).

В 2000г. SS Burkhart опубликовал свою работу в которой доказал, что дефект кортикального слоя гленоида является фактором риска рецидивирования при лечении нестабильности плечевого сустава при помощи артроскопической операции Банкарта с применением анкерной фиксации (67% рецидивов при наличии костного дефицита гленоида).

В 2006 году была опубликована работа выдающегося французского хирурга Р. Boileau, посвященная выявлению факторов риска после артроскопической операции Банкарта.

Тихилов P.M. с соавторами в 2001 году предложили подход к тактике лечения пациентов с нестабильностью плечевого сустава с учетом изменений и рисков.

Однако никто из авторов не предложил диагностического алгоритма,

определяющего тактику лечения (Тихилов P.M. 2000, Boileau Р 2006, Burkhart SS 2007, Yeh L 1998).

Работы, посвященные диагностике патологий, сопровождающих нестабильность плечевого сустава, направленны на описание одного диагностического метода (Дьячкова Г.В. 2004, Загородний Н.В. 2003, Кузнецов И.А. 2000).

В то время как современное ортопедическое сообщество пришло к выводу о том, что на данном этапе развития не существует универсальной хирургической методики лечения нестабильности плечевого сустава (Тихилов P.M., Burkhead SS 2007, Chen N 2005), в литературе не описаны подходы к выявлению патологий, ассоциированных с нестабильностью плече-лопаточного сустава. Нет руководства для клиницистов по применению того или иного метода диагностики. Нет четких рекомендаций по интерпретации анамнестических данных, данных объективного осмотра и данных инструментальных методов диагностики как неинвазивных магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковая диагностика (УЗИ), компьютерная томография (КТ), так и данных диагностической артроскопии.

Разработать систему индивидуального подхода в хирургическом лечении передней, травматической нестабильности плечевого сустава, позволяющую снизить риск возникновения рецидива нестабильности и улучшить результаты лечения на основе комплексной диагностики повреждений мягкотканых структур и костной основы сустава, с учетом его исходного физиологического состояния и социальных факторов.

1. Определить диагностическую значимость современных

инструментальных методов исследования, а также данных клинического

обследования в оценке первичной и хронической нестабильности плечевого сустава и прогноза возможного рецидива нестабильности после лечения.

2. Определить риски развития рецидива нестабильности на основе сопоставления данных клиники и результатов инструментальной диагностики пациентов с учетом будущих нагрузок.

3. На основе анализа степени риска развития рецидива нестабильности определить критерии, с учетом которых будет строится индивидуальный план оперативного вмешательства и послеоперационного лечения.

4. Оценить результаты лечения, проведенного на основе комплексной диагностики с учетом риска осложнений включая рецидив нестабильности.

5. Разработать диагностический алгоритм, который позволит на основе индивидуального подхода планировать лечение с прогнозируемым исходом.

Положения выносимые на защиту

1. Комплексное обследование на основе сопоставления данных клинического и современного инструментального исследования позволяет выявить все патологии и их сочетание, возникающие при нестабильности плечевого сустава.

2. Предоперационное планирование и выбор оптимального оперативного лечения должны быть основаны на диагностическом алгоритме, позволяющем выявить все проблемы с капсульно-связочным аппаратом и костной основой плечевого сустава.

Ретро- и проспективный анализ 118 пациентов, оперированных в отделении ортопедии ФГБУЗ Центральной клинической больницы Российской академии наук (ЦКБ РАН) по поводу передней, травматической нестабильности плечевого сустава.

Для выполнения задач работы мы использовали следующие методы исследования:

клинические неинвазивные лучевые

клинические инвазивые статистический

Возможная область применения

Травматология и ортопедия.

Внедрён в практику комплексный подход к лечению передней, травматической нестабильности плечевого сустава, позволивший снизить процент рецидивов при применении малоинвазивных методов (артроскопических мягкотканных техник), определить роль костной аутопластики плечевого сустава при лечении нестабильности. Для спортсменов данный дифференцированный подход позволил достичь высокого процента возврата в спорт на прежний уровень.

Выявлена диагностическая ценность различных методов диагностики от сбора анамнеза и объективного осмотра до лучевых методов диагностики, что позволило на основе сопоставления данных, полученных в результате обследования, адресно применять хирургические методики. В свою очередь адресное применение методик оперативного лечения позволило получить максимальный эффект при минимальной, необходимой для каждого конкретного случая, инвазии.

Впервые сформирован комплексный подход к диагностике причин нестабильности плечевого сустава и представлены результаты лечения на основе проведённой комплексной диагностики плечевого сустава при передней, травматической нестабильности.

Внедрение в практику

Разработанная методика лечения нестабильности плечевого сустава успешно внедрена в работу травматологического и ортопедического отделений ФГБУЗ Центральная клиническая больница Российской академии наук.

Апробация диссертационной работы

Материалы исследования были доложены на Х-ом юбилейном конгрессе Российского артроскопического общества (РАО) (Россия, Москва, 2013 год).

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ в журналах ВАК. Результаты диссертационного исследования используются в практике работы ФГБУЗ Центральная клиническая больница Российской академии наук. Данные диссертационного исследования применяются в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии ГОУ ДПО РМАПО Минздрава России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав собственных результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 40 рисунков и 22 таблицы. Список литературы включает 252 источников, из них 94 отечественных и 158 иностранных.

Смотрите так же:  Посттравматическое лечение плечевого сустава

Материалы и методы

Исследование было выполнено на базе кафедры травматологии и ортопедии РМАПО в ортопедическом и травматологическом отделениях ЦКБ РАН. Материалом исследования явились 118 пациентов с передней травматической нестабильностью плечевого сустава, которым было выполнено хирургическое лечение в период с 2009 по 2011гг. У всех пациентов был собран анамнез с акцентом на занятие спортом с активностью верхней конечности выше уровня головы, занятия контактными видами спорта и участие в соревнованиях. При объективном осмотре обращалось особое внимание на выполнение тестов на гипермобильность плечевого сустава: Gagey тест и определение угла наружной ротации в положении приведения верхней конечности.

Всем пациентам выполнялась рентгенография в специальных проекциях: истинная передне-задняя проекция, West point и Stryker. Всем пациентам выполнялось МРТ и КТ плечевого сустава. Также всем пациентам вне зависимости от выбранного метода оперативного лечения выполнялась диагностическая артроскопия плечевого сустава. Для визуализации гленоида использовался передне-верхний порт, что позволяло визуализировать передне-нижний сегмент суставного отростка лопатки и лучше выявлять костные дефекты суставообразующих поверхностей, итакже это позволяло лучше визуализировать капсульно-связочный комплекс переднего отдела плечевого сустава.

Исходя из данных каждого диагностческого метода (анамнез, осмотр, рентгенография, КТ, МРТ) мы определяли какой вид оперативного пособия показан пациенту. В случае выявления изолированного повреждения фиброзной губы лопатки мы выполняли артроскопическую операцию Банкарта при помощи узлового анкерного шва. В случае постановки диагноза повреждение фиброзной губы гленоида в сочетании с гипермобильностью мы выполняли операцияю Банкарта дополненную пликацией капсулы плечевого сустава. При выявлении отрыва губы лопатки в сочетании с

выраженным вдавленным переломом Хил-Сакса мы дополняли операцию Банкарта транспозицией подостной мышцы в зону дефекта головки плечевой кости (операция ремплисаж). При этом значимым считался дефект при котором «путь гленоида» заходил в зону перелома Хил-Сакса. Противопоказаниями для применения мягкотканых методов стабилизации плечевого сустава были: дефицит костной ткани суставного отростка лопатки, низкое качество мягких тканей (прорезание нитей при прошивании), высокий риск рецидива исходя из данных анамнеза (сочетание занятий контактным видом спорта, спортом с активностью над головой и участие в соревнованиях), в данных категорих пациентов мы применяли костную аутопластику по методике Латарже.

Результаты лечения больных с передней, травматической нестабильностью плечевого сустава, проходивших лечение при помощи разработанной нами методики определения тактики лечения, мы оценивали в среднем через 2 года после оперативного лечения при помощи оценочной, 100 бальной, шкалы 11о\¥е. Оценка результатов лечения проводилась при помощи анкетирования и проведения контрольного осмотра. Также мы оценивали удовлетворенность результатом лечения и возврат в спорт на прежний уровень

Если руководствоваться только данными анамнеза для выбора вида оперативного пособия, мы должны выполнить 50 артроскопических операций Банкарта (42%), и у 68 пациентов были показания для выполнения операции Латарже.

Исходя из данных осмотра, можно было сформулировать показания

для артроскопической операции Банкарта, дополненной пликацией капсулы

сустава, так как она показана для пациентов с гипермобильностью,

травматическим повреждением фиброзной губы и отсутствием значимых

костных повреждений. Таких пациентов было 7 или 6%. Так как при помощи

теста предчувствия в положении 45° наружной ротации и 45° отведения мы определяли наличие костных дефектов суставообразующих позиций, то пациентам с положительным результатом данного теста было показано оперативное лечение в виде костной аутопластики по методике Латарже. Таких пациентов было 41 ил 35%. У остальных пациентов, по данным осмотра, были показания к артроскопической стабилизации плечевого сустава при помощи анкерного шва по Банкарту. Надо отметить, что ни у одного пациента с выявленной гипермобильностью не было выявлено костных дефектов, даже при использовании лучевых методов диагностики.

Исходя из данных рентгенографии мы определяли показания к оперативным вмешательствам.

Пациентам с дефектом гленоида показана операция Латарже, для пациентов с выраженным переломом Хил-Сакса без дефекта гленоида показана артроскопическая операция Банкарта, дополненная операцией ремплисаж. Всем остальным пациентам, исходя из данных рентгенографии, показана операция Банкарта.

Компьютерная томография направлена на выявление патологий костей. Главным преимуществом КТ над рентгенографией является возможность проведения исследования, без снижения его эффективности, в остром периоде, так как качество исследования КТ не зависит от возможности пациента двигать поврежденной конечностью. Данные КТ полностью коррелируют с данными рентгенографии, но необходимо отметить, что мы не сталкивались с пациентами, у которых была ограничена подвижность поврежденной конечности.

Мы определяли показания для выбора тактики оперативного лечения для наших пациентов, исходя из данных, полученных в результате магнитно-резонансной томографии. Показания для артроскопической операции Банкарта были у 63 пациентов, для артроскопической операции Банкарта, дополненной транспозицией подостной мышцы в зону дефекта (ремплисаж), были у 14 пациентов и показания для костной аутопластики по методике

Латарже были только у 41 пациента. В тоже время, исходя из данных МРТ, не удалось выявить показаний для выполнения артроскопической операции Банкарта, дополненной пликацией капсулы сустава.

Мы проанализировали данные диагностической артроскопии исходя из чего определяли показания к оперативным пособиям. Мы были удивлены полученным результатом, так как даже инвазивный метод не позволил нам добиться высокого диагностического результата при помощи одного метода.

Как можно понять исходя из данных, полученных при анализе диагностических методов (таблица №1), на данном этапе не существует одного идеального диагностического метода. Только комплексный подход с учетом всех данных может позволить правильно и в полном объеме выявить и учесть при выборе тактики оперативного лечения все патологии, связанные непосредственно с вывихом плечевого сустава и с факторами, влияющими на риск возникновения рецидива нестабильности плечевого сустава.

Таблица №1. Сводные данные диагностических методов.

\ Вид Операция Операция Операция Операция

операции Банкарта Банкарта + Банкарта + Латарже

\v ремплисаж пликация

Анамнез 50 2 0 0 0 0 68 58

Осмотр 0 9 0 0 7 6 41 35

Рентгенография 5 7 4 2 0 0 49 41

КТ 5 7 4 2 0 0 49 41

МРТ 3 3 4 2 0 0 41 35

Артроскопия 1 2 6 4 2 1 39 33

Каждый из методов выявил свои преимущества, так, исходя из

данных анамнеза, мы можем выявить факторы риска для выполнения

мягкотканых методик, в случае занятия пациентов контактным видом спорта

с активностью над головой и участия в соревнованиях мы выполняли костную аутопластику по методике Латарже. Данные объективного осмотра единственные позволили выявить гиперэластичность плечевого сустава наиболее точно, таким пациентам мы дополняли артроскопическую стабилизацию сустава при помощи анкерного шва фиброзной губы пликацией капсулы сустава при помощи второй нитки анкерного фиксатора.

Рентгенография и КТ проявили себя одинаково, однако в нашем исследовании не было пациентов, обратившихся в остром периоде, что позволило выполнить рентгенологическое исследование во всех проекциях. Исследование показало, что рентгенография, выполненная в нескольких специальных проекциях, может заменить КТ при диагностике костной патологии.

МРТ является незаменимым методом исследования при диагностике мягкотканых повреждений, однако дает незначительную гипердиагностику.

Артроскопия, вопреки ожиданиям, не может ответить на все вопросы и является инвазивным, но далеко не самым эффективным методом диагностики из определяющих тактику лечения.

Таким образом, только комплексный подход позволяет диагностировать в полной мере все патологии, возникающие при вывихе плечевого сустава и выявить все факторы, влияющие на возможность возникновения рецидивов нестабильности. На основании комплексного подхода мы сформировали показания к оперативным пособиям для наших пациентов (диаграмма №1).

Диаграмма №1. Вид оперативного пособия выбранный на основе комплексной диагностики.

ОИД ОПераЦИИ и Артроскопическая операция Банкарта

т Атроскоп ическая операция Банкарта + ял икация капсулы сустава ш Артроскопическая операция Банкарта f ремплисаж

■ Операция Л атарже

На основании проведенной комплексной диагностики была определена тактика оперативного лечения — был сделан выбор вида операции, с учетом всех имеющихся показателей: данных анамнеза, объективного и инструментального обследования. Нами было прооперировано всего 118 пациентов. Из них 38 пациентам (32%) была выполнена операция Банкарта, 14 (12%) — операция Банкарта в сочетании с ремплисажем, 7 (6%) пациентам операция Банкарта выполнена в сочетании с пликацией капсулы сустава и 59 (50%) пациентам была выполнена операция Латарже. Как видно из таблицы 21 общее число рецидивов составило 5 или 4%, что является высоким показателем эффективности оперативного лечения нестабильности плечевого сустава в отдаленном периоде. При этом общее число осложнений составило 11%, из которых только 2 потребовали повторного оперативного лечения, остальные были купированы при помощи консервативных методов лечения (таблица 7). Также мы оценили количество пациентов, способных не просто вернуться к занятиям спортом, а именно выйти на свой прежний уровень, который был до травмы. Только 68% наших пациентов смогли снова добиться прежних результатов в спорте, при этом рецидивы нестабильности были только у 4% пациентов, таким образом мы видим перспективы увеличения процента возврата в спорт на прежний уровень за счет

устранения психологических причин — страха повторной травмы.

При этом все наши пациенты были удовлетворены качеством проведенного лечения, даже в случае осложнений.

Таблица №2. Результаты лечения, проведенного на основе комплексной диагностики.

\ Результат лечения Количество операций Количество рецидивов Возврат в спорт на прежний уровень Количество осложнений

Операция Латарже 9 50 1 1 38 59 4 7

Операция Банкарта 38 32 4 10 25 66 5 13

Ремплисаж 14 12 0 0 13 93 2 14

Пликация капсулы сустава 7 6 0 0 5 71 2 28

Для объективной оценки результатов лечения мы использовали 100 бальную шкалу Ло\те. Так средний бал при обращении пациентов в стационар составил 55.2 балла. В то время как после проведенного лечения, в среднем через 26 месяцев после операции, средний балл по шкале 11о\уе составил 94.1.

Смотрите так же:  Что делать если болят кисти рук народными средствами

Таблица №3 представляет результаты лечения пациентов с нестабильностью плечевого сустава через 26 месяцев (в среднем).

Таблица №3. Результаты лечения пациентов с нестабильностью плечевого сустава, проведенного на основе комплексной диагностики.

Оценка состояния пациента по шкале Rowe Рецидивы Осложнения (включая рецидивы) Удовлетворённость результатом Возврат в спорт на прежний уровень

До лечения После лечения N % N % N % N %

55.2 94.1 5 4 13 11 118 100 81 68

Клинический пример: больной В., 28 лет, травма за 1,5 года до

обращения, с момента первичной травмы 5 вывихов. Вывихи вправлял при

помощи медицинского персонала. Играет в футбол на позиции голкипера,

принимает участие в чемпионате России, 2 лига. При осмотре объем

движений в норме. На рентгенографии и КТ выраженный перелом Хилла-

Сакса и дефект кортикального слоя суставного отростка лопатки. На МРТ

повреждение фиброзной губы, выраженный перелом Хилла-Сакса. При

диагностической артроскопии выявлено: повреждение фиброзной губы

лопатки, выраженный перелом Хилла-Сакса (головка плечевой кости

соскальзывала с суставного отростка лопатки при динамическом осмотре).

Рис. 1. Рентгенография. Передне-задняя проекция.

Рис. 2. Рентгенография. Проекция Stryker._

Рис. 3. МРТ. Дефект суставного отростка лопатки.

Ввиду высокой спортивной активности (участие в соревнованиях) и занятие контактным видом спорта с активностью верхней конечности над головой (вратарь), наличие костного дефекта суставного отростка лопатки пациенту была выполнена операция Латарже. Рис. 4. Переднее отведение. Рис. 5. Наружная ротация.

1. Диагностическая ценность методов исследований при различных типах повреждений неоднозначна. А) Клинический осмотр и тщательный сбор анамнеза позволяют выявить признаки наличия гипермобильности (гипоплазии соединительной ткани) и выявить социальные факторы риска развития нестабильности. Б) МРТ является наиболее информативным методом для выявления повреждений мягких тканей (фиброзная губа лопатки, капсульно-связочный аппарат). В) КТ и рентгенография имеют одинаковую информативность для выявления патологии костных основ сустава.

2. Не удалось выявить преимуществ диагностической артроскопии.

3. Риск развития рецидива нестабильности плечевого сустава зависит от анатомических, физиологических и социальных факторов риска развития нестабильности плечевого сустава, что определяет целесообразность применения комплексной диагностики.

4. Использование алгоритма хирургического лечения нестабильности плечевого сустава позволило снизить риск развития рецидива нестабильности до 4%, суммарное количество осложнений до 11% и увеличить процент возврата в спорт на прежний уровень до 68%.

5. А) При выявлении изолированного повреждения фиброзной губы показана операция Банкарта.

Б) При повреждении фиброзной губы в сочетании с гипермобильностью сустава показана операция Банкарта, дополненная пликацией капсулы сустава.

В) При повреждении фиброзной губы в сочетании с выраженным переломом Хил-Сакса показана операция Банкарта в сочетании с ремплисажем. Г) При наличии дефекта гленоида и (или) при занятии пациента контактными видами спорта с активностью над головой и участии в соревнованиях, и (или) при плохом качестве мягких тканей показана операция Латарже.

1. При сборе анамнеза у пациентов с передней, травматической нестабильностью следует обращать внимание на возраст пациента, вид спортивной активности и уровень соревновательной активности.

2. При проведении объективного осмотра следует уделять особое внимание объёму движений. Гипермобильность является признаком гипоплазии соединительной ткани и требует дополнительного хирургического лечения.

3. При диагностировании мягкотканой патологии необходимо использовать МРТ.

4. При проведении диагностического поиска костной патологии наиболее информативны рентгенография и КТ.

5. Проведение комплексной диагностики позволяет корректно определить тактику лечения.

6. При выявлении изолированного повреждения фиброзной губы показана операция Банкарта.

7. При повреждении фиброзной губы в сочетании с гипермобильностью сустава показана операция Банкарта, дополненная пликацией капсулы сустава.

8. При повреждении фиброзной губы в сочетании с выраженным переломом Хил-Сакса показана операция Банкарта в сочетании с ремплисажем.

9. При наличии дефекта гленоида, при занятии пациента контактными видами спорта с активностью над головой и (или) участии в соревнованиях и (или) при плохом качестве мягких тканей показана операция Латарже.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гончаров E.H. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений плечевого сустава при острой травме / Акимкина A.M. Родионов A.B., Знаменский И.А. // Медицинская визуализация. Специальный выпуск. Материалы 4-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. Москва. — 2010. С. 16-17.

2. Гончаров E.H. Магнитно-резонансная диагностика повреждений плечевого сустава на фоне наличия сопутствующего синдрома прижатия / Акимкина A.M., Родионов A.B., Терещенко Г.В., Знаменский И.А. // Вестник Российского университета дружбы народов. — серия Медицина. — 2010. -№4. С. 125-129.

3. Гончаров E.H. Магнитно-резонансная диагностика повреждений плечевого сустава на фоне наличия сопутствующего синдрома прижатия / Акимкина A.M., Родионов A.B., Терещенко Г.В., Знаменский И.А. // Материалы XI международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» Москва. — 2010. С. 42-43.

4. Гончаров E.H. Магнитно-резонансная диагностика повреждений плечевого сустава на фоне наличия сопутствующих дегенеративных изменений вращательной манжеты / Акимкина A.M., Родионов A.B., Знаменский И.А. // Невский радиологический форум. 2011. Сборник научных работ. Под.ред. Л.А. Тютина. — СПб.: Издательсво «ЭЛБИ СПб»,. -2011. С. 7-8.

5. Гончаров E.H. МРТ диагностика травматических повреждений плечевого сустава на фоне дегенеративных изменений вращательной манжеты / Акимкина A.M., Родионов A.B., Знаменский И.А. // Материалы III Евразийского конгресса по медицинской физике Москва. —2010. С. 78-79.

6. Гончаров E.H. Сравнительная оценка результатов магнитно-

резонансной томографии с данными лечебно-диагностической артроскопии

Нестабильность плечевого сустава

Нестабильность плечевого сустава (привычный вывих головки плечевой кости).

Плечевой сустав является самым мобильным суставом человеческого тела, связочный аппарат и капсула сустава менее прочные по сравнению с другими крупными суставами.

Рисунок: Связочный аппарата плечевого сустава.

Эти факторы предрасполагают к вывиху головки плечевой кости, который является самым распространенным вывихом в человеческом организме, что в свою очередь ведет к развитию нестабильности плечевого сустава (привычный вывих).

Рисунок: Положение руки при вывихе головки плечевой кости.

Первичный вывих головки плечевой кости происходит при травме: падение на руку, рывок за руку, удар в область плечевого сустава. Травма сопровождается повреждением таких структур как: капсула, связки, фиброзно-хрящевая губа, а, иногда, и костные компоненты (головка плечевой кости и суставной отросток лопатки).

А) Б)

Рисунок: а) отрыв капсульно-связочного комплекса, б) повреждение Хилл-Сакса головки плечевой кости (импрессионный перелом).

Устранение первичного вывиха происходит, как правило, в медицинском учреждении под обезболиванием, в дальнейшем производится иммобилизация плечевого сустава в гипсе или ортезе сроком до 4-6 недель.

Рисунок: а) Устранение вывиха по методу Гиппократа, б) Гипсовая иммобилизация плечевого сустава.

Таким образом лечение первичного вывиха головки плеча преимущественно консервативное (без операции). Однако, очень часто после первичного вывиха головки плеча развивается нестабильность плечевого сустава (привычный вывих), и поэтому многие специалисты-ортопеды в России и за рубежом считают, что любой первичный посттравматический вывих в плечевом суставе, особенно у молодых пациентов, требует оперативного лечения: артроскопии плечевого сустава и восстановления капсульно-связочного комплекса. У многих больных после первичного вывиха происходят рецидивы (повторные случаи) вывихов в плечевом суставе, тогда развивается так называемая нестабильность плечевого сустава, что в отечественной литературе исторически именуется «привычный вывих головки плечевой кости» или «привычный вывих плеча». Направление нестабильности плечевого сустава, как правило, переднее (до 90%), однако, в ряде случае происходит задний вывих головки плеча, приводящий к задней нестабильности плеча. Диагностирование нестабильности требует комплексного подхода. Сбор анамнеза и клиническое обследование являлись основными средствами диагностического поиска. На этапе сбора анамнеза выясняется механизм травмы при первичном вывихе, наличие и характер (в случае наличия) травмы при рецидиве вывиха после операции, количество вывихов или подвывихов.

Клиническое обследование каждого пациента включает в себя: тщательный сбор анамнеза путем опроса, пальпация плечевого сустава, определение объема пассивных и активных движений в плечевом суставе (сгибание, отведение, наружная и внутренняя ротация), наличие и степень выраженности болевого синдрома при активных и пассивных движениях, во время занятий спортом и в быту. Проводятся специфические тесты для определения нестабильности в плечевом суставе.

Инструментальное обследование плечевого сустава обязательно и включает магнитно-резонансную томографию и компьютерную томографию плечевого сустава. Магнитно-резонансная томография позволяет оценить степень повреждения переднего отдела хрящевой губы и других мягких тканей плечевого сустава, в частности повреждения вращательной манжеты.

Рисунок: Повреждение Банкарта переднего отдела суставной губы.

Рисунок: МРТ срез плечевого сустава, позволяющий оценить состояние вращательной манжеты (выявлен разрыв надостной мышцы).

Компьютерная томография (КТ) позволяет четко выявить гипоплазию суставного отростка лопатки, его аномальное положение в пространстве. С помощью КТ оценивается наличие и степень дефицита костной ткани гленоида и выраженность повреждения Хилл-Сакса головки плечевой кости. КТ в режиме 3D (трехмерной реконструкции) наглядно демонстрирует повреждение костных структур гленоида лопатки и головки плечевой кости. Основываясь на данных компьютерной томографии, вычисляется степень дефицита гленоида и степень поврежения типа Хилл-Сакса.

Рисунок: Сравнительная характеристика суставных поверхностей лопатки правого и левого плеча в режиме трехмерной реконструкции, наглядно демонстрирующая наличие костного дефицита лопатки.

Рисунок: Компьютерная томограмма в режиме трехмерной реконструкции, на которой виден дефект головки плеча по типу Хилл-Сакса.

Основываясь на комплексном обследовании пациента мы применяем ту или иную хирургическую методику лечения нестабильности плечевого сустава (привычного вывиха). На настоящий момент наиболее широкое применение имеют 2 типа операций: артроскопия плечевого сустава и артроскопическое восстановление капсульно-связочного аппарата (повреждение Банкарта) при помощи якорных фиксаторов и костно-пластическая операция Латарже. В случае отсутствия значительного костного дефекта суставного отростка лопатки выполняется артроскопия плечевого сустава и стабилизация — восстановление повреждения Банкарта.

Смотрите так же:  Перелом на запястье симптомы

Рисунок: Схематичное изображения восстановления повреждения Банкарта при помощи якорных фиксаторов.

Рисунок: Интраоперационные фото артроскопического восстановления повреждения Банкарта при помощи якорных фиксаторов.

Операция практически не сопровождается осложнениями. Выполняется миниинвазивно через 2-3 кожных прокола. Стабилизирующий эффект операции можно дополнять обработкой передней капсулы при помощи гольмиевого лазера, что приводит к увеличению прочности капсульно-связочных структур. Больной может быть уже выписан на 2-3 сутки после операции на амбулаторное долечивание. Срок реабилитации после артроскопического восстановления повреждения Банкарта занимает 6-8 мес.

В случае наличия сопутствующего повреждения Хилл-Сакса выполняем манипуляцию «реимплиссаж», когда в зону дефекта фиксируется сухожилие подостной мышцы.

Рисунок: Артроскопия плечевого сустава: Этапы процедуры «ремплиссаж».

В случае выраженного дефицита костной структуры суставного отростка лопатки выполняем костно-пластическую операцию Латарже по транспозиции клювовидного отростка. Операцию выполняется как открыто — через небольшой разрез кожи 6-8 см по передней поверхности плечевого сустава, так и артроскопически (артроскопическая операция Латарже).

Рисунок: Схематичное изображение положения трансплантата.

Рисунок: Компьютерная томограмма через 6 мес. после операции и приживления трансплантата.

Реабилитационный период после костно-пластической операции Латарже составляет в от 6 до 12 месяцев, требует выполнения контрольных компьютерных томограмм для подтверждения прирастания трансплантата.

Как после артроскопической операции восстановления повреждения Банкарта при помощи якорных фиксаторов, так и после костно-пластической операции Латарже пациенты возвращаются к полноценной бытовой и спортивной жизни.

Таким образом, мы располагаем и владеем всем арсеналом диагностических и лечебных процедур для лечения сложной проблемы нестабильности плечевого сустава. Обращайтесь в нашу клинику и вы попадете в надежные и умелые руки!

Нестабильность плечевого сустава

Плечевой сустав имеет структуру шарового шарнира. Суставная ямка лопатки образует розетку сустава, а головка плечевой кости шаровую опору. Головка плечевой кости, и суставная впадина окружены плотной соединительной тканью, которая называется капсулой сустава и связанных с нею связок. Кроме того, группа мышц, которая называется вращательной манжетой, покрывает плечевой сустав и помогает удерживать сустав на месте и увеличивает стабильность сустава.

Во время выполнения определенных движений рукой (например, при бросании или падении на вытянутую руку), сила растяжения воздействует на суставную капсулу или связки. Когда эти силы избыточны или часто повторяются, то может произойти растяжение или разрыв соединительной ткани. В результате такого повреждения соединительная ткань теряет свою прочность и снижается функция поддержки плечевого сустава, что в свою очередь, приводит к избыточному увеличению амплитуды движений в плечевом суставе (нестабильности плечевого сустава). Нестабильность сустава может приводить к выскальзыванию головки плечевой кости из суставной впадины или к дислокациям (подвывихи и вывихи). Как правило, нестабильность плеча имеет место в одном плече. Но иногда нестабильность может иметь место в обоих суставах, особенно у пациентов с изначально слабой соединительной тканью или у пациентов, которые выполняли часто повторяющиеся избыточные движения обеими руками (например, у пловцов).

Нестабильность плеча чаще всего возникает после травматического эпизода, при котором происходит частичная или полная дислокация плеча (например, падение на плечо или вытянутую руку, или, вследствие прямого удара в плечо). Довольно часто такие травмы бывают в контактных видах спорта, таких как футбол или регби. Обычно это возникает при сочетании отведения (абдукции) плеча и чрезмерной наружной ротации. Нестабильность плеча может также развиваться постепенно, в течение времени и обусловлено многократными значительными нагрузками плечевого сустава при выполнении движений, растягивающих соединительно – тканые структуры сустава (выполнение бросков или плавание). Кроме того развитию нестабильности способствует нарушенная биомеханика движений, плохо поставленная техника и чаще всего встречается у спортсменов, которым необходимо выполнять движения рукой над головой (игроки бейсбола, метатели копья, игроки крикета, теннисисты). Также нестабильность плеча может быть обусловлена наличием врожденной слабости соединительной ткани (гипермобильности суставов).

Факторы, способствующие развитию нестабильности плеча

Существует ряд факторов, которые могут способствовать развитию нестабильности плеча и сопутствующих симптомов. Изучение этих факторов позволяет врач-реабилитологу лучше провести лечение и избежать рецидивов нестабильности. В основном это следующие факторы:

  • наличие в анамнезе эпизодов дислокации плеча (вывихи или подвывихи)
  • неадекватная реабилитация после вывиха плеча
  • интенсивное участие в спортивных мероприятиях или избыточная нагрузка на плечо
  • мышечная слабость (особенно мышц вращательной манжеты)
  • мышечный дисбаланс
  • нарушенная биомеханика движений или техники занятий спортом
  • ригидность грудного отдела позвоночника
  • гипермобильность плечевого сустава
  • слабость связочного аппарата
  • скованность мышц вследствие нарушенной осанки
  • изменения в тренировках
  • плохая осанка
  • недостаточная разминка перед занятиями спортом

У пациентов с нестабильностью плечевого сустава может быть мало симптомов или не быть вообще. При атравматической нестабильности плечевого сустава первым симптомом может быть частичная дислокация плеча или боли в плече во время или после выполнения определенных движений. При посттравматической нестабильности пациент, как правило, информирует о наличии конкретных болезненных травм, вызвавших появление проблем в суставе. Обычно речь идет о дислокации (вывихе или подвывихе), часто это происходит при комбинации абдукции и наружной ротации во время травмы. После травмы пациент может испытывать боль во время выполнения определенных видов деятельности, а также после этого, во время отдыха (особенно ночью или ранним утром). Кроме того, пациент испытывает в плече ощущения, которых не наблюдал раньше.

Пациенты с нестабильностью плечевого сустава могут отмечать наличие щелканья или других ощущений в плече во время выполнения определенных движений. Также пациент может отмечать снижение мышечной силы в больном плече и ощущение слабости во время выполнения определенных движений (например, движения рукой над головой). Пациенты могут также испытывать болезненность при пальпации в передней и задней части плечевого сустава и чувство страха вывихнуть сустав при выполнении бросковых движений. Пациенты также могут испытывать также боль и ощущение смещения сустава, когда спят на больной стороне. В тяжелых случаях нестабильности плечевого сустава у пациентов часто повторяются эпизоды подвывиха или вывиха сустава. Эти эпизоды могут сопровождаться болью, иногда полным онемением плеча, которое обычно длится несколько минут. В этих случаях или в случае мультивекторной нестабильности плеча пациенты сами могут вызвать у себя дислокацию. В более тяжелых случаях, дислокации могут быть вызваны даже при минимальных движениях, например при зевании или при переворачивании в кровати.

Диагностика

Как правило, для постановки диагноза нестабильности плечевого сустава бывает достаточно осмотра врача-травматолога с проведением функциональных тестов. Врач травматолог проводит изучение истории болезни, пальпацию и определение болезненности, определяет амплитуду движений, оценивает мышечную силу. Степень нестабильности врач-травматолог определяет с помощью проведения специальных функциональных тестов.

Рентгенография проводится для определения наличия изменения в костных тканях (например, переломов). МРТ или КТ с контрастированием необходимы в тех случаях, когда необходимо исключить повреждения других структур плечевого сустава (например, повреждение вращательной манжеты или суставной губы).

В большинстве случаев, нестабильность плечевого сустава удается лечить консервативно. Лечение включает в себя лечебную физкультуру, физиотерапию, изменение активности. Успех консервативного лечения, в первую очередь, зависит от пациента. Пациенту необходимо не только выполнять рекомендации лечащего врача и проводить лечение, но и менять характер физических нагрузок. Физические нагрузки, вызывающие стрессовое воздействие на сустав должны быть минимизированы (в частности, при атравматической нестабильности),например это такие движения как метание, плавание, жим лежа и т.д. Также следует избегать нагрузок, вызывающих болевые проявления. Такое изменение физической активности исключает дальнейшее повреждение тканей и позволяет тканям восстановиться.

Но нередко пациенты игнорируют рекомендации врача и при исчезновении болевых проявлении возвращаются к привычным видам физической активности. В таких случаях, нестабильность принимает хронический характер и требует гораздо большего времени для лечения.

В основе консервативного лечения всех пациентов с нестабильностью плечевого сустава лежит ЛФК. Физические упражнения, в первую очередь, направлены на укрепление мышц ротаторной манжеты плеча. Подбор упражнений необходимо проводит с врачом ЛФК так, как неправильные физические нагрузки могут только увеличить нестабильность.

Для спортсменов большое значение имеет биомеханическая коррекция техники движений, что позволяет значительно уменьшить травмирование структур, стабилизирующих плечевой сустав (например, это отработка техники броска, техники плавания и т.д). Кроме того, возможно ношение ортезов на период реабилитации, что позволяет исключить возможные дислокации плеча, особенно это актуально для спортсменов контактных видов спорта.

Медикаментозное лечение включает применение НПВС, что помогает уменьшить болевые проявления и снизить воспалительный процесс.

Физиотерапия позволяет улучшить микроциркуляцию и ускорить регенеративные процессы, также как и мягкие техники массажа.

К сожалению, в некоторых случаях особенно при посттравматической нестабильности консервативное лечение может быть не эффективно и, в таких случаях, требуется оперативное лечение.

Хирургическое лечение показано в случае не эффективности консервативного лечения, при рецидивирующем вывихе, а также при наличии повреждений вращательной манжеты, суставной губы и других структур плечевого сустава (хрящей, костей, нервов). В настоящее время в большинстве случаев применяются атроскопические методы лечения нестабильности плечевого сустава. Но при тяжелой нестабильности может потребоваться операция открытого типа.

Многие пациенты с нестабильностью плечевого сустава при адекватном лечении полностью восстанавливают функцию сустава. Период восстановления может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. В тех случаях, когда нестабильность сопровождается повреждением других структур плечевого сустава, реабилитация может потребовать более длительного промежутка времени.

Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.