Лекарство от ревматоидный артрит

Содержание:

Ревматоидный артрит: новые шансы

Движения — это жизнь. Многие ежедневные занятия кажутся для нас привычными и простыми, благодаря слаженной работе суставов и мышц. Представить себе, что в один момент из-за боли и воспаления домашние дела или любимое хобби будут даваться с трудом, страшно и сложно. Однако люди, страдающие от ревматоидного артрита, знакомы с этим не понаслышке. Неуклонно прогрессирующее течение заболевания снижает качество жизни и приводит к ранней инвалидности. Какие методы лечения предлагает современная медицина в борьбе за здоровье суставов и что на самом деле применяется в нашей стране — Medaboutme провел расследование.

Ревматоидный артрит — виновата наследственность?

Ревматоидный артрит относится к заболеваниям соединительной ткани и сопровождается преимущественно поражением симметричных мелких сустав (чаще всего, кистей и стоп) с развитием их воспаления и деформации.

Около 1% населения Земли страдает от этого хронического заболевания. На первый взгляд, небольшая цифра становится более весомой при внимательном рассмотрении. Доля ревматоидного артрита от общего числа ревматических болезней составляет 10%, при этом в 50% случаев он приводит к инвалидности уже в первые 5 лет с момента дебюта.

Несмотря на распространенность ревматоидного артрита и актуальность проблемы во всем мире, точная причина его возникновения до конца неясна. Однако выделяют три группы провоцирующих факторов:

  • Наследственная предрасположенность.

Замечено, что частота развития ревматоидного артрита у близких родственников составляет 3-5%, а отвечают за это гены 2-го класса главного комплекса гистосовместимости (HLA-DR4 и HLA-DR1);

  • Инфекционные заболевания.

Своеобразным «спусковым крючком» могут выступать вирус группы герпеса (Эпштейна-Барр) и парвовирус, также бактерии — микоплазмы и хламидии;

  • Внешние факторы.

Зачастую агрессивное воздействие окружающей среды в виде неблагоприятной экологической обстановки, а также профессиональные вредности могут запустить механизм иммунного воспаления.

Когда иммунная система работает против «своих»

Ревматоидный артрит — аутоиммунное заболевание. Это означает, что в определенный момент иммунная система воспринимает свои собственные ткани как чужеродные агенты и буквально атакует их. В данном случае мишенью становятся суставы.

При попадании вирусов и бактерий в организм срабатывает защита в виде иммунного ответа. Он включает в себя выработку специфических иммуноглобулинов (антитела), а также синтез и выброс различных провоспалительных цитокинов. Те же самые процессы происходят при ревматоидном артрите:

  • Ревматоидные факторы (РФ) — антитела (IgM и IgG), которые производятся клетками иммунной системы, участвуют в повреждении суставных тканей и формируют иммунные комплексы, способные откладываться в органах и вызывать их воспаление;
  • ФНО альфа (фактор некроза опухоли альфа, кахектин) — провоспалительный цитокин, которому отводится особая роль в механизме развития ревматоидного артрита. Считается, что в начале заболевания именно он запускает каскад патологических реакций, а затем поддерживает воспалительный процесс, тем самым способствуя прогрессированию изменений в суставах. Многие симптомы болезни, такие как: боль, лихорадка и снижение массы тела — также результат работы ФНО альфа.

Тонкости диагностики ревматоидного артрита

Диагноз ревматоидного артрита, складывается из определенных критериев, а обследование для его подтверждения или исключения проводит врач-ревматолог.

Заподозрить опасное заболевание можно по характерным для него симптомам:

  • Утренняя скованность в течение не менее одного часа. Например, становится сложно взять в руки зубную щетку или причесаться.
  • Болезненность и припухание симметричных суставов кистей и стоп.

При их наличии обязательно проводится УЗИ — с целью оценить состояние оболочек суставов, и рентгенологическое исследование — позволяет понять степень выраженности патологических изменений.

Аутоиммунный характер нарушений подтверждают с помощью обнаружения маркеров в крови, иными словами, показателей, характерных для ревматоидного артрита:

  • Ревматоидный фактор — является необходимым критерием постановки диагноза. Однако не всегда результат его исследования достоверен. Во-первых, положительный тест специфичен не только для ревматоидного артрита, но и для многих других аутоиммунных заболеваний. Во-вторых, его не обнаруживают примерно у 30% людей с типичными симптомами заболевания;
  • Анти-ЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду), специфичность которого не уступает, а даже превышает специфичность ревматоидного фактора, помогает поставить диагноз при минимальных проявлениях, а также в спорных ситуациях.

Как только диагноз ревматоидного артрита подтвержден, необходимо сразу начинать лечение. О том, какая стратегия терапии применяется в западных странах и насколько она осуществима в России, расскажет врач-ревматолог.

Ломанова Галина Витальевна, врач-терапевт, врач-ревматолог. Многопрофильная клиника Альфа — Центр Здоровья

Лечение ревматоидного артрита важно начать сразу после постановки диагноза. Ведь терапия, проведенная в период, так называемого, «окна возможностей» — первые 3 месяца с момента появления симптомов — позволяет получить быстрый и хороший ответ. Напротив, позднее обращение к врачу и, соответственно, отсроченное начало приема лекарственных препаратов существенно снижают их эффективность и требуют более «агрессивной» тактики.

Учитывая актуальность проблемы ревматоидного артрита во всех странах мира, связанную с ним инвалидность населения и затраты на длительное лечение, в настоящее время активно проводятся разработки новых препаратов и стратегий терапии. Основная цель — контроль течения заболевания, путем воздействия на главные звенья иммунопатологических механизмов.

Открытие генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) стало прорывом в лечении ревматических заболеваний, в целом, и ревматоидного артрита, в частности. Первые из них (Этанерцепт и Инфликсимаб) были зарегистрированы в США в 1998 году. С тех пор группа постоянно обновляется и пополняется, только в России уже разрешено к применению 8 ГИБП. В мире медицины активно наблюдают и обсуждают появление все новых и новых препаратов этого класса. Их эффективность многократно доказана клиническими испытаниями и открывает перспективы в борьбе с хроническими системными заболеваниями соединительной ткани.

С 2010 года в США и странах Европы общепринятой стратегией лечения ревматоидного артрита является «Treat to target» (Лечение до достижения цели). Она представляет собой ступенчатое или, поэтапное, назначение препаратов, воздействующих на различные звенья иммунопатологического процесса до достижения результата — отсутствие симптомов и нормализация воспалительных показателей крови.

Генно-инженерные биологические препараты, применяемые в стратегии «Treat to target», делят на три группы:

  • Ингибиторы ФНО альфа (Ремикейд, Хумира, Энбрел, Голимумаб, Симзия);
  • Препараты, влияющие на другие звенья иммунитета (Ритуксимаб, Абатацепт, Тоцилизумаб);
  • Тофацитиниб (торговое название Яквинус) — стоит «особняком», так как является единственным зарегистрированным таблетированным препаратом.

Первая ступень лечения — назначение базисных лекарственных средств (Метотрексат и другие). При их неэффективности переходят к следующему этапу — последовательное назначение ГИБП группы ингибиторы ФНО альфа и только последним этапом современные препараты, действующие на другие звенья иммунитета.

Биологические препараты неоднократно доказали свою высокую эффективность, однако у них есть и «обратная сторона» — ограничение применения у определенных групп людей и высокая стоимость. К примеру, противопоказанием являются тяжелые инфекционные заболевания (в том числе туберкулез и гепатит), онкология (рак кожи), беременность и кормление грудью.

Широко применяемая за рубежом стратегия «Treat to target», к сожалению, находится лишь в стадии клинических испытаний в России. В 2014 году были опубликованы первые предварительные данные по результатам проводимого в НИИР РАМН им. В.А. Насоновой стратегического исследования «РЕМАРКА» («Российское исследование метотрексата и генно-инженерных биологических препаратов при раннем активном артрите»). Они уже позволяют сделать выводы о необходимости внедрения данной стратегии в реальную клиническую практику. Однако сдерживающими факторами в нашей стране остаются: высокая стоимость данного вида лечения и особенности финансирования медицинской помощи высоких технологий.

Ревматоидный артрит — это тяжелое, хроническое, приводящее к инвалидности заболевание. Однако оно может и должно контролироваться с помощью современных методов терапии. Не менее важно и взаимодействие между врачом и пациентом, установление доверительных отношений во избежание раннего самостоятельного прерывания лечения. Цена отказа от рекомендаций лечащего врача слишком высока — собственное здоровье.

Новый пероральный препарат от ревматоидного артрита рекомендован ЕМА

Европейское агентство по лекарственным средствам (The European Medicines Agency — EMA) рекомендовало выдать маркетинговую лицензию для продажи в Европейском Союзе (ЕС) препарата Olumiant (барицитиниб) для лечения взрослых с умеренной или тяжелой формой активного ревматоидного артрита. Препарат будет применяться для лечения пациентов, которые не отвечают на основную терапию, или у которых отмечена непереносимость одного или нескольких базисных противоревматических препаратов (БПРП). Olumiant принимается перорально в качестве монотерапии или в комбинации с метотрексатом.

Ревматоидный артрит — аутоиммунное заболевание, при котором возникают воспаление и повреждение суставов. Эта патология затрагивает 0,5–1% населения ЕС. У больных с умеренной или тяжелой формой ревматоидного артрита отмечают хроническое воспаление, которое вызывает усталость, боль и скованность в суставах. Хотя симптомы заболевания можно устранить при помощи соответствующего симптоматического лечения, повреждение суставов и связанная с ним инвалидизация являются перманентными.

Пациентов с ревматоидным артритом лечат БПРП, чаще всего подразумевается пероральный прием метотрексата в виде монотерапии или в сочетании с другими БПРП инъекционным путем. Тем не менее, даже с наиболее эффективными существующими методами лечения у более половины пациентов не достигают удовлетворительного уровня ответа. Поэтому необходимы новые варианты терапии.

Механизм действия Olumiant заключается в блокировании ферментов, известных как янускиназа (Janus kinases — JAKs). Эти ферменты играют важную роль в иммунных и воспалительных процессах, которые выявляют при ревматоидном артрите. Блокируя эти ферменты, Olumiant уменьшает выраженность воспаления и других симптомов заболевания и является первым ингибитором JAKs, который предлагается применять для лечения ревматоидного артрита в ЕС.

Рекомендация Комитета EMA по лекарственным средствам для применения у людей (EMA’s Committee for Medicinal Pro­ducts for Human Use) основана на результатах 4 рандомизированных контролируемых исследований с участием 3100 взрослых с умеренной или тяжелой формой активного ревматоидного артрита. По результатам исследований, Olumiant был более эффективным средством уменьшения выраженности заболевания у пациентов с умеренной или тяжелой формой ревматоидного артрита по сравнению с пациентами, получавшими метотрексат или адалимумаб.

Наиболее распространенными побочными эффектами Olumiant в клинических исследованиях были повышенный уровень липидов (жиров) в крови, инфекции верхних дыхательных путей и тошнота.

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Медикаментозное лечение ревматоидного артрита

Люди, страдающие ревматоидным артритом, ежедневно используют медикаменты для борьбы с болью и опухлостью, а также для предупреждения эрозии суставов. Новейшие препараты также могут обеспечить длительную ремиссию болезни.

Совершенствование лекарственных препаратов – утешительная новость для миллионов людей, страдающих ревматоидным артритом, которая дает реальный шанс контролировать болезнь. В настоящее время препараты намного эффективнее своих предшественников. Их количество постоянно нарастает, при этом они несколько отличаются в действии. Если один препарат не помогает, остается множество других вариантов.

Выбор лекарственного средства при ревматоидном артрите

Традиционные противовоспалительные препараты уменьшают болевой синдром, улучшают ежедневное функционирование, уменьшают суставные опухлости и болезненные ощущения, а также увеличивают диапазон движений.

Смотрите так же:  Артроз ключично акромиального сустава

Но это далеко не все. В течение двух прошлых десятилетий препараты, использующиеся для подавления гиперактивности иммунной системы, стали основой лечения ревматоидного артрита. Базисные противоревматические препараты, модифицирующие течение болезни (БПРП) могут останавливать развитие ревматоидного артрита, подавляя или модифицируя работу иммунной системы, оказывающей разрушающее действие на суставы.

Некоторые препараты этого класса традиционно используются при лечении других заболеваний, таких как рак и воспалительная болезнь кишечника, а также для предотвращения отторжения трансплантированных органов. В настоящее время они также используются при лечении ревматоидного артрита. При этом используется уменьшенная доза препаратов, применяемых в химиотерапии, таких как метотрексат. Спектр побочных эффектов этих препаратов сравнительно ниже, чем при лечении раковых заболеваний.

БПРП используются в качестве агрессивного метода лечения на ранних стадиях заболевания. Врачи назначают БПРП непосредственно после установления диагноза, увеличивая дозу для достижения терапевтического эффекта в максимально короткий срок. Однако БПРП подходят не всем пациентам. В иных случаях используются возможности новых биологических агентов.

Биологические агенты: новая ступень в лечении ревматоидного артрита

Новейший класс противоревматических препаратов – биологические агенты – обещают значительные преимущества большему количеству больных ревматоидным артритом. Эти препараты могут предотвращать и замедлять эрозию суставов, и даже обеспечить длительную ремиссию заболевания, поскольку воздействуют непосредственно на иммунную систему – существенный фактор развития ревматоидного артрита.

Биологические агенты, такие как Ембрел, Хумира, Кинерет, Оренция и Ремикад, одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (США) как препараты, предназначенные для лечения ревматоидного артрита. Они подавляют функцию вырабатываемых иммунной системой клеток, цитокинов, которые вызывают воспалительный процесс и эрозию суставов.

Препараты, блокирующие цитокины, воздействуют исключительно на эти компоненты иммунной системы. Каждый агент имеет свои особенности действия.

Биологические агенты могут использоваться в комбинации с БПРП, такими как метотрексат.

Такой биологический агент, как Ритуксан, блокирует исключительно иммуноциты, называющиеся CD20-позитивными B-клетками. Считается, что B-клетки вызывают воспаление, являющееся признаком ревматоидного артрита. Ритуксан предназначен для пациентов, которые не достигли улучшения состояния при помощи препаратов, противодействующих развитию фактора некроза опухолей (ФНО), таких как Енбрел и Ремикад.

Число людей с РА, которые могут сохранить функциональную активность и предотвратить нетрудоспособность при помощи биологических агентов, постоянно увеличивается.

Даже при неэффективности применения других лекарственных средств, биологические агенты могут смягчать симптомы заболевания и поддерживать функциональную активность, предотвращая дальнейшую эрозию суставов.

Плюсы и минусы использования лекарственных препаратов при лечении ревматоидного артрита

Предлагаем краткое описание особенностей различных препаратов, используемых при лечении ревматоидного артрита.

Противовоспалительные болеутоляющие препараты

Эти препараты используются практически всеми людьми, страдающими различными формами артрита. Существует множество разновидностей препаратов, действие которых направлено на уменьшение опухания суставов, скованности и боли. Однако они не останавливают прогрессирование болезни.

Традиционные нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП), такие как Мотрин и Алив, могут вызывать расстройства желудка. Целебрекс – противовоспалительный препарат нового поколения, вызывает меньше осложнений желудочно-кишечного тракта и так же эффективно уменьшает боль и воспаление.

Все прописные противовоспалительные препараты, в том числе Целебрекс, сопровождены предостережением Управления по контролю за продуктами и лекарствами (США) о рисках возникновения инфарктов и инсультов, и потенциально опасных для жизни желудочно-кишечных кровотечениях. Однако эти препараты являются чрезвычайно эффективными средствами лечения ревматоидного артрита. Пациенты и врачи должны обсуждать преимущества и побочные действия этих препаратов. Контролирование факторов риска, таких как холестерин и кровяное давление, может уменьшить риск возникновения инфарктов и инсультов.

Анальгетики действуют исключительно для ослабления боли. Они не обладают противовоспалительным эффектом, однако помогают контролировать болевой синдром. Чаще всего больные, как правило, принимают безрецептурный препарат, Ацетаминофен (Тайленол). Существуют также прописные обезболивающие и препараты, обладающие наркотическими свойствами. Наркотические средства используются для ослабления острой боли в случае безуспешности применения остальных препаратов. Предостережение: существует вероятность развития зависимости от наркотических препаратов, они могут вызывать констипацию, проблемы мочеиспускания, а также производят чрезмерный седативный эффект.

В России разработали революционное лекарство против ревматоидного артрита

Биотехнологическая компания BIOCAD создала инновационный препарат для лечения ревматоидного артрита. По прогнозам ученых, новое лекарство (ВСD-121) способно повысить эффективность терапии на 15-20 процентов по сравнению со своими предшественниками. На сегодняшний день в мире нет ни одного зарегистрированного препарата со схожим механизмом терапии. Об этом сообщается в пресс-релизе компании, поступившем в редакцию «Ленты.ру».

Современные лекарства, имеющиеся в арсенале врачей, способны блокировать действие лишь одного противовоспалительного белка или его рецептора: например, фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин 17, рецептор интерлейкина 6 и другие. Ученые BIOCAD разработали препарат, который способен остановить негативное влияние сразу двух белков одновременно —биспецифическое моноклональное антитело. «Биспецифичность дает синергетический результат, такое лекарство гораздо действеннее, чем любой из препаратов, направленных против тех же самых белков, но применяемых в отдельности», — рассказал Роман Иванов, вице-президент по R&D и международному развитию бизнеса биотехнологической компании BIOCAD.

Со временем приблизительно у трети больных ревматоидным артритом препарат, блокирующий лишь один белок (фактор некроза опухоли альфа) перестает работать. По прогнозам, ученых новое лекарство (BCD-121) повысит эффективность стандартной терапии до 75-80 процентов и поможет пациентам, для которых обычные препараты оказались бессильны.

Наряду с BIOCAD исследования лекарств подобного класса проводят всего несколько крупных фармацевтических компаний мира. Уже в этом году российская компания выводит ВСD-121 на этап клинических испытаний. Это финальная стадия в разработке лекарства перед выпуском его на рынок. Ориентировочно препарат поступит в продажу в 2022 году.

Обычно жертвами ревматоидного артрита становятся люди молодого и зрелого возраста, при этом заболевание быстро приводит к инвалидности, если его не держать под контролем. Разработка российского оригинального препарата дает возможность получить самое современное лечение по более низкой цене. Кроме того, новый препарат будет гораздо удобнее в применении: его можно будет использовать как в стационаре, так и дома.

Лечение ревматоидного артрита в Москве

Цены: от 1699 до 2350 / усл.

  • Лечение ревматоидного артрита — широкая база врачей
  • 69 отзывов о врачах на PROFI.RU
  • Лечение ревматоидного артрита — выбирайте специалиста, учитывая цену и рейтинг в Москве!

Место приёма

Смотрите также

Цены: от 1399 до 11 763 / усл.

Цены: от 1699 до 4200 / усл.

Цены: от 350 до 9900 / усл.

Цены: от 1499 до 8500 / усл.

Цены: от 2500 до 13 145 / усл.

Цены: от 650 до 2300 / усл.

Цены: от 1899 до 1200 / усл.

Актуальные данные о выбранной услуге

4,90 средний рейтинг

Образование и опыт

Врач высшей квалификационной категории (1998 г.).

Образование: интернатура по терапии (1983 г.); Ростовский государственной медицинский университет (1982 г.).

Сертификат: Ревматология, ПМГМУ им. И.М. Сеченова (2014 г.).

Автор 11 научных работ.

Медицинский опыт – 33 года.

Образование и опыт

Врач высшей квалификационной категории.

Образование: клиническая ординатура по курортологии и физиотерапии при Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии Росздрава (1991 г.); Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, специальность – лечебное дело (1985 г.).

Первичная специализация по ревматологии, РУДН (2007 г.).

Курсы повышения квалификации: физиотерапия, РМАПО (2008 г.).

Медицинский опыт – 22 года.

Образование и опыт

Кандидат медицинских наук (2004 г.).

Образование: аспирантура по ревматологии (2004 г.) и ординатура по педиатрии (2001 г.) на базе Детской клиники ММА им. Сеченова; ММА им. И.М. Сеченова, специальность – лечебное дело (1999 г.).

Тема кандидатской диссертации: Ювенильный дерматомиозит: течение и эффективность различных режимов глюкокортикоидной терапии.

Сертификаты: Педиатрия, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (2014 г.); Ревматология, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (2015 г.).

Курсы повышения квалификации: ; Ревматология, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (2005 г.); Современные вопросы детской ревматологии (2004 г.).

Стажировки по детской ревматологии в Division of Pediatric Rheumatology, Hospital for Special Surgery (США, 2003 г.) и в передовом детском медицинском центре Шнайдер (Израиль, 2016 г.).

Участник мероприятий: докладчик на Международном конгрессе ревматологов EULAR (2005 г.); ежегодный конгресс педиатров России; Школы детских ревматологов.

Соавтор более 10 научных работ в отечественных журналах, публикация тезисов в зарубежных изданиях.

Медицинский опыт – 17 лет.

Образование и опыт

Врач высшей квалификационной категории. Кандидат медицинских наук.

Образование: аспирантура, РМАПО (2008 г.); ординатура (2004 г.); Кубанская государственная медицинская академия, специальность – лечебное дело (2002 г.).

Повышение квалификации: Политравма (2004 г.); Ударно-волновая терапия в ортопедии и травматологии (2005 г.); УЗИ-диагностика заболеваний суставов (2006 г.);

Спортивная медицина, лечебная физкультура и реабилитация (2007 г.); Плазмолифтинг в ортопедии и спортивной медицине (2009 г.); Современные методы лечения дегенеративных заболеваний крупных суставов (2010 г.); Актуальные вопросы остеопороза (2012 г.); Плазмолифтинг в ортопедии и спортивной медицине (2013 г.).

Ежегодное участие в зарубежных и отечественных научно-практических конференциях по травматологии, ортопедии и спортивной медицине.

Автор 18 научных работ, более 10 научных докладов.

Медицинский опыт – 16 лет.

Образование и опыт

Врач первой квалификационной категории.

Образование: аспирантура, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (2016 г.); ординатура (2012 г.); Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, специальность – лечебное дело (2010 г.).

Повышение квалификации: Сертификационный курс реабилитационной методики Юмейхо (2010 г.); Кинезиотейпирование, консультационный центр «Eaglesports» (2012 г.); Программа «БиоМедТех», Открытый университет Сколково (2012-2014 гг.).

Участие во Втором Всероссийском симпозиуме по кинезиотейпированию «Кинезиотейпирование в косметологии» (2016 г.).

Ежегодное участие в зарубежных и отечественных научно-практических конференциях по ортопедии и спортивной медицине – AAOS, SICOT, «Артромост», «СпортМед».

Автор 20 печатных работ и 6 докладов на профильных научно-практических конференциях.

Медицинский опыт – 7 лет.

Образование и опыт

Врач высшей квалификационной категории.

Образование: интернатура, специальность – терапия (1996 г.); Крымский государственный медицинский институт им. С.И. Георгиевского, специальность – лечебное дело (1994 г.).

Сертификат: Ревматология, ПМГМУ им. И.М. Сеченова (2016 г.).

Первичная специализация по ревматологии при Харьковской медицинской академии последипломного образования (2006 г.).

Курсы повышения квалификации: Ревматология, КГМУ им. С.И. Георгиевского (2010, 2012 гг.); Современные вопросы ревматологии, ПМГМУ им. И.М. Сеченова (2015 г.); Генно-инженерные биологические препараты в лечении ревматических заболеваний, ПМГМУ им. И.М. Сеченова (2015 г.).

Неоднократно награждался грамотами Республиканского комитета профсоюза работников здравоохранения РК, Министерства здравоохранения Республики Крым – за добросовестный и долголетний труд в здравоохранении.

Соавтор научных статей по ревматологии.

Регулярно посещает семинары, симпозиумы и конгрессы, посвященные вопросам ревматологии.

Выступал с докладом на Республиканкой конференции «Современные вопросы ревматологии».

В РФ создано революционное лекарство против ревматоидного артрита

Инновационный препарат для лечения ревматоидного артрита разработан в нашей стране. Препарат принципиально новый, он отличается по механизму действия от всех существующих лекарств против ревматоидного артрита.

Ревматоидный артрит — аутоиммунное заболевание, поражающее молодых людей. Без адекватного лечения оно приводит к быстрому поражению суставов и инвалидизации. В России им больны более 300 тысяч человек. Заболевание пожизненное, полностью излечивать ревматоидный артрит современная медицина пока не научилась.

Механизм возникновения сбоя в иммунной системе, который дает старт этой тяжелой болезни, установить пока не удается. Современные лекарства, имеющиеся в арсенале врачей, способны блокировать действие одного противовоспалительного белка или его рецептора, в результате чего у больных удается замедлить прогрессирование болезни. Но со временем приблизительно у трети больных ревматоидным артритом препарат, блокирующий лишь один белок перестает работать. Новый препарат, разработанный российскими фармакологами, способен остановить негативное влияние сразу двух белков одновременно.

Смотрите так же:  Сонник нет пальцев на ногах

«Это дает синергетический результат, такое лекарство гораздо действеннее, чем любой из препаратов, направленных против тех же самых белков, но применяемых в отдельности».- рассказал Роман Иванов, представитель компании, разработавшей новое лекарство. По оценкам ученых, его эффективность будет на 15-20% выше, чем у существующих препаратов.

Доклинические исследования, в результате которых проверяется безопасность нового препарата, прошли успешно, и уже в этом году начнутся клинические испытания, чтобы подтвердить его эффективность. Обычный цикл клинических исследований занимает не менее пяти лет. Поэтому в аптеках новое лекарство может появиться в 2022 году.

Ревматоидный артрит: лечение до достижения цели Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы —

В последние годы в лечении ревматоидного артрита наблюдается значительный прогресс. Были сформулированы новые цели терапии достижение ремиссии при раннем ревматоидном артрите и низкой активности заболевания при длительном его течении. Эти принципы нашли отражение в международной программе Treat to target («Лечение до достижения цели»), которую поддержала и Россия. О современной концепции терапии, проблемах и достижениях в лечении одного из самых тяжелых заболеваний человека мы беседуем с заместителем директора по научной работе ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН доктором медицинских наук Дмитрием Евгеньевичем Каратеевым.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы —

Текст научной работы на тему «Ревматоидный артрит: лечение до достижения цели»

ЛЕЧЕНИЕ ДО ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛИ

В последние годы в лечении ревматоидного артрита наблюдается значительный прогресс. Были сформулированы новые цели терапии — достижение ремиссии при раннем ревматоидном артрите и

низкой активности заболевания при длительном его течении. Эти принципы нашли отражение в международной программе Treat to target («Лечение до достижения цели»), которую поддержала и Россия. О современной концепции терапии, проблемах и достижениях в лечении одного из самых тяжелых заболеваний человека мы беседуем с заместителем директора по научной работе ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН доктором медицинских наук Дмитрием Евгеньевичем Каратеевым.

5 или 10 лет ремиссии. Более того, далеко не у каждого пациента можно добиться такого результата, чтобы ремиссия сохранялась в течение длительного времени после отмены лекарств. В онкологии, например, если больному удалили опухоль, отсутствуют метастазы, то после 5 лет наблюдения болезнь обычно считается излеченной. С лечением ревматоидного артрита ситуация иная, поэтому мы не говорим о полном излечении, а называем отсутствие симптоматики заболевания ремиссией — как бы прерыванием болезни на какое-то время.

— Можно ли предсказать течение заболевания?

— Было проведено множество масштабных исследований, посвященных этой проблеме, как в России, так и за рубежом. В результате выяснилось, что факторами, определяющими течение и прогрессирование ревматоидного артрита, являются степень активности заболевания (выраженность воспалительного процесса), наличие некоторых иммунологических маркеров и структурных изменений в суставах на ранней стадии. Они позволяют предсказать тот или иной вариант течения болезни уже в самом начале заболевания.

— Какие показатели при этом используют?

— Активность болезни оценивается как по клиническим, так и по лабораторным показателям. Существуют специальные индексы оценки активности — индексы DAS28, SDAI, CDAI, который сейчас активно внедряется. Используя их, можно с определенной точностью оценить, насколько выражен воспалительный процесс. Среди лабораторных показателей наиболее важным является С-реактивный белок, высокий уровень которого в подавляющем большинстве случаев свидетельствует о том, что сохраняется активное воспаление. Пациенту с впервые выявленным РА проводят также иммунологическое тестирование на ревматоидный фактор и анти-цитруллиновые антитела (АЦА). Последний тест стал внедряться относительно недавно, около 10 лет назад. АЦА -очень специфичный для РА признак, который четко коррелирует со степенью тяжести заболевания. Если уровень АЦА высокий — прогноз неблагоприятный, и такому пациенту требуется более активное лечение. Мы проводили исследование, в котором наблюдали больных с РА в течение 2 лет. На фоне одинаковой терапии у пациентов с положительным

— Дмитрий Евгеньевич, почему, несмотря на бурное развитие фармакологии и появление новых методов лечения, ревматоидный артрит до сих пор остается одной из самых сложных проблем медицины?

— По всей вероятности, проблема лечения ревматоидного артрита вряд ли будет решена в ближайшие 10 лет. Ревматоидный артрит (РА) — это хроническая болезнь, причина которой до конца неизвестна, как и у большинства других аутоиммунных и иммуновоспалительных заболеваний. Нужно сказать, что большого прорыва в изучении этиологии РА нет. Исследования ведутся до сих пор, но единого этиологического фактора пока не найдено. Известно, что существует наследственная предрасположенность к РА, в которой задействованы гены комплекса гисто-совместимости, но это не определяет полностью вероятность развития РА.

Безусловно, в последние годы в лечении ревматоидного артрита наблюдается большой прогресс, однако говорить о возможности полного излечения пока рано. Есть пациенты, у которых после длительной терапии удается достичь состояния т. н. безлекарственной ремиссии. Но нельзя предсказать, сколько времени продлится эта ремиссия без лечения — у некоторых больных это может быть год, а у кого-то и несколько лет. К сожалению, РА рецидивирует — иногда после

тестом на АЦА быстрее развивались деструктивные изменения в суставах по сравнению с теми, у кого этот тест был отрицательным.

Исключительно важное значение имеет выявление ранних структурных повреждений в суставах. Для РА характерно раннее развитие эрозивного процесса и ярко выраженное пролиферативное воспаление в суставе. МРТ или УЗИ суставов (в отличие от рентгенологического метода) позволяет обнаружить структурные изменения на самой ранней стадии болезни, даже если человек болеет буквально несколько дней.

— Какие изменения можно обнаружить с помощью этих методов?

— На УЗИ можно увидеть активацию капиллярного кровотока в местах, где формируется пролиферативное воспаление. Следовательно, эти участки наиболее вероятно станут местом появления деструктивных изменений хрящевой и костной ткани. Кроме того, можно выявить эрозию суставной поверхности (при агрессивном течении такое возможно уже на первых неделях болезни) и даже оценить глубину ремиссии заболевания по наличию или отсутствию признаков воспаления в глубине сустава. МРТ позволяет обнаружить отек костного мозга, который также считается маркером деструкции. Таким образом, эти исследования дополняют друг друга. К сожалению, существует определенная проблема, связанная с тем, что в России ультразвуковая диагностика (УЗД) — это отдельная специальность. Для верификации диагноза ревматологи вынуждены направлять больного к специалисту УЗД, который сам при этом не осматривает суставы. Но определить, сохраняется ли остаточный синовит на фоне клинического улучшения, и принять решение о коррекции дозы препарата может только ревматолог. В большинстве стран ревматологам разрешается пройти краткосрочную специализацию по ультразвуковой диагностике и самостоятельно проводить УЗИ суставов. В условиях же нашей практики это невозможно, мешают бюрократические препоны.

— А какова в целом ситуация с диагностикой ревматоидного артрита?

— В больших городах (Москва, Санкт-Петербург, Ярославль и др.), где есть крупные ревматологические центры, оснащенные современным оборудованием и в которых работают высококвалифицированные специалисты, диагноз может быть поставлен быстро, после первого визита к ревматологу. На периферии, где врачей-ревматологов катастрофически не хватает и диагностикой часто занимаются врачи других специальностей, ситуация намного сложнее. Поэтому в среднем по стране в течение первого полугода диагноз РА ставится только 18% пациентов.

Заболевание очень разнородно по своей клинической картине. Есть пациенты с типичной клинической картиной ревматоидного артрита, у которых иммунологические тесты отрицательные. Встречается и противоположная ситуация -отсутствие типичной симптоматики при положительных тестах на ревматоидный фактор и АЦА. В 30-40% случаев

клиническая картина нетипична. Это может быть неспецифический артрит отдельных суставов, который можно спутать с последствиями травмы, другими ревматическими заболеваниями, с осложнениями инфекционных болезней. Хорошо известно, например, что при вирусных инфекциях могут возникать боли в суставах, припухание и т. д. Таким образом, врач может обнаружить признаки воспаления в суставах, но при этом неочевидно, к какой нозологической форме относится заболевание, поэтому необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими ревматическими или неревматическими заболеваниями.

Еще в 2002 г. Европейская антиревматическая лига опубликовала специальные критерии отбора пациентов для консультации ревматолога с подозрением на РА. Они очень просты, это всего 3 симптома — припухлость трех или более суставов (в новых критериях — достаточно припухлости одного сустава), утренняя скованность длительностью более получаса и положительный симптом бокового сжатия кистей и стоп (при этом возникает боль, которая довольно редко встречается при других состояниях).

Проблема диагностики РА осложняется тем, что пациенты не сразу обращаются к ревматологу. К сожалению, ревматолог очень дефицитная специальность в нашей стране: сегодня в России около 1,5 тыс. специалистов при населении 140 млн (1 специалист на 100 тыс. человек). К тому же ревматологи в регионах получают существенно меньшую зарплату, чем врачи общей практики, поэтому популярность этой специальности невысока. Квалифицированная ревматологическая помощь сосредоточена преимущественно в крупных центрах — в Москве, Санкт-Петербурге, Ярославле, Екатеринбурге, Саратове, Новосибирске. Заболевшему человеку бывает очень сложно попасть к ревматологу, и, как показывают исследования, в среднем от появления симптоматики до постановки диагноза РА проходит 2 года. При этом активную терапию полагается начинать в течение первых 3 мес. Поэтому задача состоит не только в укреплении ревматологической службы, но и в том, чтобы образовывать врачей других специальностей, ведь зачастую именно они первыми сталкиваются с этими больными.

— Расскажите о современных принципах лечения ревматоидного артрита.

— Основой лечения до сих пор остается т. н. базисная терапия, включающая применение синтетических препаратов — метотрексата, лефлуномида, сульфасалазина и ряда других. В 80% случаев назначается метотрексат. Этот препарат хорошо известен, он используется в ревматологии уже более 30 лет. В последнее время в терапии метотрексатом произошли важные изменения. Во-первых, была доказана целесообразность применения более высоких доз препарата. Если раньше стартовую терапию начинали с 7,5 мг, а затем очень медленно повышали дозировку, то сегодня рекомендуется начинать с 10-15 мг и каждые 2 нед. повышать дозу до достижения оптимальной дозировки (от 20 до 30 мг в неделю). В России многие врачи почему-то до сих пор побаиваются лечить по такой схеме, хотя по сравнению с дозиров-

ками метотрексата, используемыми в онкологии (30 мг/сут, а в ряде случаев кратковременно 500-1 000 мг препарата в сутки), это совсем небольшие дозы. И в этом кроется большая проблема — ведь если пациент принимает менее 15 мг препарата в неделю, его можно считать недолеченным. При использовании более высоких доз эффект развивается гораздо быстрее — при одинаковой переносимости и безопасности терапии. Это очень важный факт, который был подтвержден в рамках исследования «РЕМАРКА» (российское исследование метотрексата и биологических препаратов при раннем активном артрите), которое было начато в 2012 г. в Институте ревматологии и продолжается до сих пор.

■ В последние годы в лечении ревматоидного артрита наблюдается

Смотрите так же:  Зелёные вены на ногах

большой прогресс, однако говорить о возможности полного излечения пока рано. Есть пациенты, у которых после длительной терапии удается достичь состояния т. н. безлекарственной ремиссии

Второй важный шаг вперед — появление инъекционных форм метотрексата, предназначенных для лечения РА. Традиционно в ревматологии (в отличие от онкологии) метотрексат использовался только в таблетированной форме, ведь пациентам с РА требуется длительное многолетнее лечение, а делать еженедельно инъекции в вену на протяжении 10 лет чисто технически очень сложно. Сегодня появилась специальная лекарственная форма метотрексата для подкожного введения, и это привело к заметному увеличению эффективности терапии — как минимум на 5-10%.

В идеале лечение следует начинать в течение первых 3 мес. от начала болезни: как и любое другое заболевание, ревматоидный артрит гораздо эффективнее поддается терапии на ранней стадии. В это время можно достичь хорошего результата с помощью метотрексата и нестероидных противовоспалительных препаратов. Если есть активное воспаление, используют локальное введение глюкокортикоидов в суставы (в небольших дозах). В целом такое лечение может быть весьма эффективным не менее чем у 50% пациентов. Однако следует сказать, что часть пациентов не переносит метотрек-сат. Кроме того, есть противопоказания к его применению, в первую очередь хронические заболевания легких. В этих случаях хорошей альтернативой метотрексату является леф-луномид. Препарат применяется в течение 20 лет и хорошо себя зарекомендовал. Основной схемой лечения считается прием 20 мг/сут, иногда доза может быть снижена до поддерживающей — 10 мг/сут. В клинических испытаниях было продемонстрировано, что лефлуномид не уступает метотрек-сату по эффективности и безопасности, а в некоторых случаях эффект развивается даже быстрее. В комбинации с ритук-симабом лефлуномид продемонстрировал лучшие результаты, чем метотрексат. В данном случае речь идет об ориги-

нальном препарате лефлуномида (Арава). Существует также несколько генериков лефлуномида, и, хотя сравнительные исследования не проводились, появляются сведения о том, что некоторые генерики Аравы хуже переносятся и дают недостаточный клинический эффект. Требуется дальнейшее наблюдение для уточнения достоверности этих сведений. На практике мы сталкиваемся с тем, что генерики зачастую не являются аналогичными оригинальному лекарственному средству. Хорошо известно, что биодоступность препарата зависит от множества различных факторов, например от состава наполнителя самой лекарственной формы и т. д. Компания-производитель может не соблюдать технологические стандарты при производстве препарата или менять количество и качество субстанций, я уже не говорю о возможной фальсификации в целом. Иногда в генериках содержится меньшее количество действующего вещества, чем полагается, а в некоторых его может не быть вообще. Поэтому необходим тщательный контроль безопасности и эффективности генериков.

У лефлуномида есть ряд преимуществ. В частности, он может действовать несколько быстрее, чем метотрексат, поэтому у ряда больных эффект развивается в течение 1,5-2 мес. (а не 2-3). Второй момент — лефлуномид в меньшей степени, чем метотрексат, влияет на легочную ткань, что позволяет применять его у пациентов с хроническими заболеваниями легких (конечно, с осторожностью). В свое время мы провели исследование по применению лефлуномида у больных с ранним РА. Средняя продолжительность заболевания составляла около 4 мес. В этой ситуации лефлуномид работал очень хорошо: примерно 45% пациентов достигли клинической ремиссии, которая сохранялась в течение длительного периода (несколько месяцев) после отмены препарата. Сегодня рекомендуют после получения хорошего эффекта проводить поддерживающий курс терапии с использованием более низкой дозы лефлуномида в течение нескольких лет. В рекомендациях Американской ревматологической ассоциации леф-луномид считается препаратом первого ряда, а в европейских и российских рекомендациях первое место занимает мето-трексат, что обусловлено большей терапевтической широтой — наличием разных дозировок и способов введения, а также меньшей стоимостью лечения.

Если же говорить о стратегии лечения РА, целью терапии является достижение клинической ремиссии, т. е. простого улучшения недостаточно. Чтобы получить высокие результаты, нужно ставить высокие цели. Основной принцип — ведение больного должно быть активным. Как минимум необходимо сразу же назначить дату следующего визита. Это несколько напоминает систему диспансеризации. В исследованиях было четко показано, что при такой активной схеме ведения пациентов эффект лечения заметно выше, чем в группах, где больных наблюдали по мере их обращения к ревматологу — на фоне одинаковой терапии.

— А если терапия недостаточно эффективна?

— Если больному недостаточно помогает стандартная терапия — метотрексат, лефлуномид, необходимо принять

решение о назначении комбинированного лечения. Существуют две конкурирующих схемы терапии. Первая -комбинация синтетических препаратов, например мето-трексата и лефлуномида. Было показано, что такая комбинация обеспечивает существенное увеличение эффективности терапии у части пациентов по сравнению с монотерапией. Но при этом нередко возникает непереносимость, в первую очередь токсические реакции со стороны печени и системы кроветворения. Поэтому при использовании этой схемы необходим строгий контроль безопасности лечения. Чаще используют другую комбинацию — «мето-трексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин». Она хорошо переносится, но далеко не каждый пациент отвечает на такое лечение.

Существует еще один подход — комбинация метотрексата или (в случае невозможности его применения) лефлуномида с биологическими препаратами, в первую очередь из группы ингибиторов фактора некроза опухолей (ФНО). Это наиболее распространенная сегодня группа лекарств для лечения РА среди биологических препаратов. В России зарегистрировано 5 ингибиторов ФНО — инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаб и голимумаб. Эти препараты обладают целым рядом достоинств: хорошо сочетаются с мето-трексатом, обеспечивают быстрый эффект, кроме того, они оказывают антидеструктивное действие, т. е. предотвращают развитие эрозии и других изменений в суставах. Однако есть и свои минусы, главный из которых заключается в том, что они являются иммуносупрессорами, т. е. подавляют иммунитет, или, выражаясь точнее, снижают активность иммунной системы, а это может стать причиной инфекционных осложнений.

— Можно ли сравнивать иммуносупрессивный эффект ингибиторов ФНО и синтетических препаратов?

— Частота инфекционных осложнений терапии ингибиторами ФНО выше, чем при монотерапии метотрексатом. Кроме того, ингибиторы ФНО обладают специфическим действием, например снижают сопротивляемость к туберкулезной инфекции. Поэтому всех пациентов, у которых планируется лечение ингибиторами ФНО, обязательно подвергают скринингу на туберкулез, и, если есть какие-то подозрения, терапию не назначают без дальнейшего обследования у фтизиатра. Другой немаловажный минус — стоимость препаратов, которая в десятки раз выше, чем у синтетических лекарств. Помимо ингибиторов ФНО, существуют биологические препараты других групп: блокатор ко-стимуляции Т-лимфоцитов абатацепт, антитело к рецепторам интерлейкина-6 тоцилизумаб, ритуксимаб, который представляет собой моноклональные антитела к В-лимфоцитам (изначально он применялся для лечения некоторых видов лимфом). Эти препараты менее опасны в отношении туберкулезной инфекции, но что касается банальных инфекций, они также небезупречны. В целом для достижения ремиссии назначение комбинированной терапии требуется 25-30% больных. И нужно помнить, что

такие комбинации в большей степени подавляют иммунитет.

— Что нового появилось в лечении ревматоидного артрита за последние годы?

— Одно из новых направлений в терапии РА — биоаналоги, или биосимиляры. Это препараты, которые являются подобиями (копиями) оригинальных биологических препаратов. Другое дело, что молекула моноклонального антитела очень сложна — в тысячу раз больше молекулы того же метотрекса-та, кроме того, эти препараты производятся биотехнологическим путем с использованием культур живых клеток, поэтому гарантировать получение абсолютной копии невозможно. Отличие может быть в белковом составе или структурной конфигурации молекулы. Нередко это сравнивают с производством вина из одного и того же сорта винограда на разных заводах или даже в разных бочках.

— В России уже есть эти препараты?

— В данный момент проходит регистрацию первый биоаналог инфликсимаба, созданный в Южной Корее и зарегистрированный там в 2012 г. В Европе и Белоруссии препарат был зарегистрирован в этом году. Возможно, к концу года это произойдет и в России.

— Можно ли уже сейчас судить о результатах применения биосимиляров?

Испытания биоаналога инфликсимаба в Корее продемонстрировали эффективность, близкую к оригинальному препарату. Однако к появлению подобных средств нужно относиться достаточно осторожно. Поскольку это очень большой сегмент рынка, во многих развивающихся странах, например в Южной Америке, биоаналоги уже широко применяются, хотя не проходили никакой апробации. Есть сообщения о том, что они хуже переносятся и могут быть менее эффективными.

Еще одна опасность заключается в том, что оригинальный препарат может исчезнуть с рынка, как это произошло, например, в Белоруссии. В стране могут зарегистрировать несколько препаратов, но на региональном уровне будет закупаться один, причем самый дешевый. И даже если эффективность воспроизведенного препарата доказана, опыт его применения в мире минимальный. Поэтому очень важно, чтобы были приняты нормативные акты, регулирующие обращение этих лекарственных средств. В прошлом году специальной рабочей группой при Минздраве был разработан проект документа, регламентирующего регистрацию и обращение воспроизведенных биологических препаратов, однако он до сих пор не вступил в силу. При этом во многих странах — в Европейском союзе, США, Индии, Южной Америки — такие регламенты приняты, и это очень важно.

Второе принципиально новое направление в терапии ревматоидного артрита — группа синтетических молекулярных препаратов, которые по механизму действия подобны биологическим препаратам. Другими словами, они дейст-

вуют на те же самые цитокины, но несколько иным путем. Пока разработан один такой препарат — тофацитиниб, зарегистрированный в США, в России и некоторых других странах. Уже проведены масштабные клинические испытания до регистрации и получены хорошие результаты, но есть определенные вопросы по переносимости терапии, так что потребуется время, чтобы накопить опыт применения.

■ В клинических испытаниях было продемонстрировано, что лефлуномид не уступает метотрексату по эффективности и безопасности, а в некоторых случаях эффект развивается даже быстрее.

В комбинации с ритуксимабом лефлуномид продемонстрировал лучшие результаты, чем метотрексат

— Несколько слов о персонифицированной терапии ревматоидного артрита.

— В настоящий момент мы можем говорить о персонификации терапии не столько для конкретного больного, сколько для определенных групп пациентов. В первую очередь персонифицированный подход подразумевает поиск биологических маркеров ответа на лечение — иммунологических, генетических. Сегодня этой проблемой занимаются большие исследовательские группы, в ближайшее время планируется совместная российско-американская работа по картированию генома пациентов, страдающих РА. Если говорить о групповой персонификации, то мы можем выделить группу пациентов, которые изначально имеют плохой прогноз. Если у человека на ранней стадии РА обнаруживается высокий уровень АЦА, С-реактивного белка — это признаки плохого прогноза, к ним же можно отнести общую высокую воспалительную активность и раннее обнаружение признаков деструкции тканей суставов. Таким пациентам следует назначать большую дозу метотрексата. Затем в течение 3 мес. необходимо решить, нуждается пациент в переводе на биологическую терапию или нет.

Существуют определенные маркеры, которые позволяют предсказывать ответ на некоторые биологические препараты. Например, ритуксимаб преимущественно помогает тем, у кого обнаруживается высокий уровень ревматоидного фактора, а также иммуноглобулинов G в крови. Курение ассоциировано с плохим ответом на лечение, в т. ч. на ингибиторы ФНО. Кстати, курение способствует образованию АЦА (вернее, белков, к которым эти антитела появляются) и является фактором повышенного риска развития ревматоидного артрита, поэтому всем больным с РА рекомендуется бросить курить. Но в целом персонифицированная терапия — это, скорее, дело будущего, надеюсь, ближайшего.