Ложный локтевой сустав

Сустав ложный — описание, причины, симптомы (признаки), лечение.

Краткое описание

Ложный сустав (псевдоартроз) — нарушение целостности диафиза трубчатой кости с наличием патологической подвижности.

Частота — приобретённые (посттравматические) составляют 2–3% среди всех переломов. Чаще всего возникают на большеберцовой кости, костях предплечья, реже — на бедренной и плечевой костях. Врождённые локализуются на голени и составляют 0,5% от всей врождённой патологии опорно — двигательного аппарата.

Классификация • По этиологии •• Врождённый •• Приобретённый • По виду •• Фиброзный ложный сустав без потери костного вещества •• Фиброзно — синовиальный ложный сустав (истинный ложный сустав) •• Ложный сустав с потерей костного вещества (дефект кости).

Патогенез. Ложный сустав (посттравматический) представляет собой одну из форм (или стадий) несовершенной остеорегенерации. Формально выделяют замедленную консолидацию — состояние, когда после перелома миновал средний срок, необходимый для сращения перелома данной локализации, однако клинически и рентгенологически консолидация не определяется. Ложный сустав — это такое состояние, когда после перелома прошел двойной средний срок, необходимый для его сращения, а признаков консолидации нет. Такое разделение, несмотря на определённую условность, имеет большое клиническое значение. Замедленная консолидация позволяет надеяться на сращение. Диагноз ложный сустав исключает сращение без дополнительной стимуляции и фактически является показанием к операции.

В основе развития врождённого ложного сустава лежат нейротрофические расстройства. При фиброзной дисплазии причина развития ложного сустава — наличие очагов низкодифференцированной костной ткани, которая неспособна нести адекватную опорную функцию.

Факторы риска. Можно выделить общие и местные факторы, предрасполагающие к образованию ложного сустава.

• Общие •• Эндокринные заболевания и патология обмена веществ, особенно электролитного •• Инфекционные заболевания •• Общие нарушения кровообращения (шок, кровопотеря) •• Нарушения иннервации •• Сочетанная травма и множественные переломы •• Комбинированные поражения

• Местные •• Обширное разрушение тканей •• Наличие диастаза между отломками и интерпозиция тканей •• Нестабильный остеосинтез •• Неадекватный режим ЛФК •• Местный инфекционный процесс •• Местные нарушения кровообращения (например, шейка бедра).

Симптомы (признаки)

Клиническая картина • Подвижность в области патологического очага, как правило — безболезненная • Деформация конечности • Гипотрофия мышц • Нарушение опорной и двигательной функции конечности, её укорочение (иногда).

Рентгенологические признаки: щель между отломками, атрофия отломков и склероз их концов, заращение костномозгового канала (замыкающая пластинка), иногда — остеопороз.

Лечение • Консервативное (стимуляция репарации, остеогенеза) неэффективно • Оперативное — предпочтение отдают малотравматичным методам лечения — компрессионно — дистракционный остеосинтез • При неэффективности — резекция концов отломков с последующим удлинением (билокальный компрессионно — дистракционный остеосинтез); костная пластика рансплантатом на питающей ножке с использованием микрохирургической техники • При лечении врождённого ложного сустава лечение комплексное — медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, направленное на улучшение нервной трофики в сочетании малотравматичными видами иммобилизации или костной пластикой.

МКБ-10 • M84.1 Несрастание перелома [псевдоартроз] • M96.0 Псевдоартроз после сращения или артродеза

Ложный сустав

Ложный сустав – патологическое состояние, сопровождающееся нарушением непрерывности трубчатой кости и возникновением подвижности в несвойственных ей отделах. Ложный сустав может иметь врожденный и приобретенный (посттравматический) характер. Часто он имеет малосимптомное течение, проявляется наличием подвижности в необычном месте и болью при опоре на пораженную конечность. Диагностируется ложный сустав по результатам рентгенологического исследования. Лечение в основном хирургическое. Проводится операция остеосинтеза, а при ее недостаточной эффективности — костная пластика.

Ложный сустав

Ложный сустав – патологическое состояние, сопровождающееся нарушением непрерывности трубчатой кости и возникновением подвижности в несвойственных ей отделах. Посттравматические (приобретенные) ложные суставы развиваются после 2-3% переломов, чаще всего образуются на большеберцовой, лучевой и локтевой кости, реже – на плечевой и бедренной. Врожденный ложный сустав локализуется на костях голени, составляет 0,5% всех врожденных аномалий опорно-двигательного аппарата.

Классификация

По этиологии:
  • приобретенные;
  • врожденные.
  • фиброзные ложные суставы без потери костного вещества;
  • истинные (фиброзно-синовиальные);
  • ложные суставы с костным дефектом (потерей костного вещества).
По типу формирования:
  • нормотрофические;
  • атрофические;
  • гипертрофические.

Приобретенный ложный сустав – осложнение после перелома кости, обусловленное нарушением процесса сращения отломков. Вероятность развития патологии увеличивается при внедрении мягких тканей между отломками, значительном расстоянии между костными фрагментами, недостаточной или рано прекращенной иммобилизации, преждевременной нагрузке, местном нарушении кровоснабжения и нагноении в области перелома. Риск возникновения патологии возрастает при нарушениях обмена веществ, эндокринных и инфекционных заболеваниях, нарушениях кровообращения вследствие шока или кровопотери, множественных переломах, тяжелой сочетанной травме, нарушениях иннервации в зоне перелома.

При приобретенных ложных суставах щель между костными фрагментами заполнена соединительной тканью. Структура длительно существующих ложных суставов постепенно меняется. Концы отломков покрываются хрящом, становятся более подвижными. В области щели образуется покрытая капсулой и заполненная синовиальной жидкостью суставная полость. Причиной развития врожденных ложных суставов является нарушение питания и иннервации соответствующего сегмента конечности во внутриутробном периоде. Пораженная область заполнена не до конца сформированной костной тканью, которая не может выдержать нагрузку на конечность.

Приобретенный ложный сустав возникает на месте перелома, сопровождается более или менее выраженной подвижностью кости в необычном месте. Если ложный сустав образуется на одной из двух костей сегмента конечности (например, на лучевой кости при целой локтевой), симптомы могут отсутствовать или быть слабо выраженными. Пальпация, как правило, безболезненна, значительная нагрузка (например, опора на ложный сустав нижней конечности) обычно сопровождается болью. Врожденный ложный сустав характеризуется более выраженной подвижностью. Патология выявляется, когда ребенок учится ходить.

Диагностика

Диагноз выставляется травматологом на основании анамнеза, клинической и рентгенологической картины, а также времени, прошедшего с момента травмы. Если прошел средний срок, необходимый для сращения данного вида перелома, говорят о замедленной консолидации. В случае, когда средний срок сращения превышен в два и более раза, диагностируется ложный сустав. Такое деление в травматологии достаточно условно, но, вместе с тем, имеет большое значение при выборе тактики лечения. При замедленной консолидации остается шанс на сращение. При формировании ложного сустава самостоятельное сращение невозможно.

Для подтверждения диагноза выполняется рентгенография в двух (прямой и боковой) проекциях. В некоторых случаях делают рентгенограммы в добавочных (косых) проекциях. На снимках выявляется отсутствие костной мозоли, сглаживание и закругление концов костных фрагментов, возникновение замыкательной пластинки на концах отломков (закрытие полости в центре трубчатой кости). На рентгенограмме атрофического ложного сустава определяется коническое сужение концов костных фрагментов, на снимке гипертрофического ложного сустава – утолщение концов отломков и неровные контуры щели. При истинном ложном суставе конец одного отломка становится выпуклым, а другой вогнутым.

Консервативная терапия неэффективна. Операцией выбора является малотравматичный компрессионно-дистракционный остеосинтез (наложение аппарата Илизарова). При отсутствии результата выполняют костную пластику или резекцию концов костных фрагментов с их последующим удлинением. Лечение врожденного ложного сустава комплексное, включает в себя операцию в сочетании с физио- и медикаментозной терапией, направленной на улучшение питания тканей в области поражения.

Ложный сустав

Ложный сустав – патологическое состояние, сопровождающееся нарушением непрерывности трубчатой кости и возникновением подвижности в несвойственных ей отделах. Ложный сустав может иметь врожденный и приобретенный (посттравматический) характер. Часто он имеет малосимптомное течение, проявляется наличием подвижности в необычном месте и болью при опоре на пораженную конечность. Диагностируется ложный сустав по результатам рентгенологического исследования. Лечение в основном хирургическое. Проводится операция остеосинтеза, а при ее недостаточной эффективности — костная пластика.

Ложный сустав

Ложный сустав – патологическое состояние, сопровождающееся нарушением непрерывности трубчатой кости и возникновением подвижности в несвойственных ей отделах. Посттравматические (приобретенные) ложные суставы развиваются после 2-3% переломов, чаще всего образуются на большеберцовой, лучевой и локтевой кости, реже – на плечевой и бедренной. Врожденный ложный сустав локализуется на костях голени, составляет 0,5% всех врожденных аномалий опорно-двигательного аппарата.

Классификация

По этиологии:
  • приобретенные;
  • врожденные.
  • фиброзные ложные суставы без потери костного вещества;
  • истинные (фиброзно-синовиальные);
  • ложные суставы с костным дефектом (потерей костного вещества).
По типу формирования:
  • нормотрофические;
  • атрофические;
  • гипертрофические.

Приобретенный ложный сустав – осложнение после перелома кости, обусловленное нарушением процесса сращения отломков. Вероятность развития патологии увеличивается при внедрении мягких тканей между отломками, значительном расстоянии между костными фрагментами, недостаточной или рано прекращенной иммобилизации, преждевременной нагрузке, местном нарушении кровоснабжения и нагноении в области перелома. Риск возникновения патологии возрастает при нарушениях обмена веществ, эндокринных и инфекционных заболеваниях, нарушениях кровообращения вследствие шока или кровопотери, множественных переломах, тяжелой сочетанной травме, нарушениях иннервации в зоне перелома.

При приобретенных ложных суставах щель между костными фрагментами заполнена соединительной тканью. Структура длительно существующих ложных суставов постепенно меняется. Концы отломков покрываются хрящом, становятся более подвижными. В области щели образуется покрытая капсулой и заполненная синовиальной жидкостью суставная полость. Причиной развития врожденных ложных суставов является нарушение питания и иннервации соответствующего сегмента конечности во внутриутробном периоде. Пораженная область заполнена не до конца сформированной костной тканью, которая не может выдержать нагрузку на конечность.

Приобретенный ложный сустав возникает на месте перелома, сопровождается более или менее выраженной подвижностью кости в необычном месте. Если ложный сустав образуется на одной из двух костей сегмента конечности (например, на лучевой кости при целой локтевой), симптомы могут отсутствовать или быть слабо выраженными. Пальпация, как правило, безболезненна, значительная нагрузка (например, опора на ложный сустав нижней конечности) обычно сопровождается болью. Врожденный ложный сустав характеризуется более выраженной подвижностью. Патология выявляется, когда ребенок учится ходить.

Диагностика

Диагноз выставляется травматологом на основании анамнеза, клинической и рентгенологической картины, а также времени, прошедшего с момента травмы. Если прошел средний срок, необходимый для сращения данного вида перелома, говорят о замедленной консолидации. В случае, когда средний срок сращения превышен в два и более раза, диагностируется ложный сустав. Такое деление в травматологии достаточно условно, но, вместе с тем, имеет большое значение при выборе тактики лечения. При замедленной консолидации остается шанс на сращение. При формировании ложного сустава самостоятельное сращение невозможно.

Для подтверждения диагноза выполняется рентгенография в двух (прямой и боковой) проекциях. В некоторых случаях делают рентгенограммы в добавочных (косых) проекциях. На снимках выявляется отсутствие костной мозоли, сглаживание и закругление концов костных фрагментов, возникновение замыкательной пластинки на концах отломков (закрытие полости в центре трубчатой кости). На рентгенограмме атрофического ложного сустава определяется коническое сужение концов костных фрагментов, на снимке гипертрофического ложного сустава – утолщение концов отломков и неровные контуры щели. При истинном ложном суставе конец одного отломка становится выпуклым, а другой вогнутым.

Консервативная терапия неэффективна. Операцией выбора является малотравматичный компрессионно-дистракционный остеосинтез (наложение аппарата Илизарова). При отсутствии результата выполняют костную пластику или резекцию концов костных фрагментов с их последующим удлинением. Лечение врожденного ложного сустава комплексное, включает в себя операцию в сочетании с физио- и медикаментозной терапией, направленной на улучшение питания тканей в области поражения.

Ложный сустав

Ложный сустав – патологическое состояние, сопровождающееся нарушением непрерывности трубчатой кости и возникновением подвижности в несвойственных ей отделах. Ложный сустав может иметь врожденный и приобретенный (посттравматический) характер. Часто он имеет малосимптомное течение, проявляется наличием подвижности в необычном месте и болью при опоре на пораженную конечность. Диагностируется ложный сустав по результатам рентгенологического исследования. Лечение в основном хирургическое. Проводится операция остеосинтеза, а при ее недостаточной эффективности — костная пластика.

Ложный сустав

Ложный сустав – патологическое состояние, сопровождающееся нарушением непрерывности трубчатой кости и возникновением подвижности в несвойственных ей отделах. Посттравматические (приобретенные) ложные суставы развиваются после 2-3% переломов, чаще всего образуются на большеберцовой, лучевой и локтевой кости, реже – на плечевой и бедренной. Врожденный ложный сустав локализуется на костях голени, составляет 0,5% всех врожденных аномалий опорно-двигательного аппарата.

Классификация

По этиологии:
  • приобретенные;
  • врожденные.
  • фиброзные ложные суставы без потери костного вещества;
  • истинные (фиброзно-синовиальные);
  • ложные суставы с костным дефектом (потерей костного вещества).
По типу формирования:
  • нормотрофические;
  • атрофические;
  • гипертрофические.

Приобретенный ложный сустав – осложнение после перелома кости, обусловленное нарушением процесса сращения отломков. Вероятность развития патологии увеличивается при внедрении мягких тканей между отломками, значительном расстоянии между костными фрагментами, недостаточной или рано прекращенной иммобилизации, преждевременной нагрузке, местном нарушении кровоснабжения и нагноении в области перелома. Риск возникновения патологии возрастает при нарушениях обмена веществ, эндокринных и инфекционных заболеваниях, нарушениях кровообращения вследствие шока или кровопотери, множественных переломах, тяжелой сочетанной травме, нарушениях иннервации в зоне перелома.

При приобретенных ложных суставах щель между костными фрагментами заполнена соединительной тканью. Структура длительно существующих ложных суставов постепенно меняется. Концы отломков покрываются хрящом, становятся более подвижными. В области щели образуется покрытая капсулой и заполненная синовиальной жидкостью суставная полость. Причиной развития врожденных ложных суставов является нарушение питания и иннервации соответствующего сегмента конечности во внутриутробном периоде. Пораженная область заполнена не до конца сформированной костной тканью, которая не может выдержать нагрузку на конечность.

Приобретенный ложный сустав возникает на месте перелома, сопровождается более или менее выраженной подвижностью кости в необычном месте. Если ложный сустав образуется на одной из двух костей сегмента конечности (например, на лучевой кости при целой локтевой), симптомы могут отсутствовать или быть слабо выраженными. Пальпация, как правило, безболезненна, значительная нагрузка (например, опора на ложный сустав нижней конечности) обычно сопровождается болью. Врожденный ложный сустав характеризуется более выраженной подвижностью. Патология выявляется, когда ребенок учится ходить.

Смотрите так же:  Болит нога после операции на руке

Диагностика

Диагноз выставляется травматологом на основании анамнеза, клинической и рентгенологической картины, а также времени, прошедшего с момента травмы. Если прошел средний срок, необходимый для сращения данного вида перелома, говорят о замедленной консолидации. В случае, когда средний срок сращения превышен в два и более раза, диагностируется ложный сустав. Такое деление в травматологии достаточно условно, но, вместе с тем, имеет большое значение при выборе тактики лечения. При замедленной консолидации остается шанс на сращение. При формировании ложного сустава самостоятельное сращение невозможно.

Для подтверждения диагноза выполняется рентгенография в двух (прямой и боковой) проекциях. В некоторых случаях делают рентгенограммы в добавочных (косых) проекциях. На снимках выявляется отсутствие костной мозоли, сглаживание и закругление концов костных фрагментов, возникновение замыкательной пластинки на концах отломков (закрытие полости в центре трубчатой кости). На рентгенограмме атрофического ложного сустава определяется коническое сужение концов костных фрагментов, на снимке гипертрофического ложного сустава – утолщение концов отломков и неровные контуры щели. При истинном ложном суставе конец одного отломка становится выпуклым, а другой вогнутым.

Консервативная терапия неэффективна. Операцией выбора является малотравматичный компрессионно-дистракционный остеосинтез (наложение аппарата Илизарова). При отсутствии результата выполняют костную пластику или резекцию концов костных фрагментов с их последующим удлинением. Лечение врожденного ложного сустава комплексное, включает в себя операцию в сочетании с физио- и медикаментозной терапией, направленной на улучшение питания тканей в области поражения.

Способ лечения ложного сустава локтевого отростка

Владельцы патента RU 2545906:

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для лечения ложного сустава локтевого отростка. В дистальной трети плеча выделяют сухожилие трехглавой мышцы с паратеноном до прикрепления к локтевому отростку. Из порции сухожилия с паратеноном выкраивают лоскут на дистальной питающей ножке. В кортикальной пластинке дистального костного фрагмента локтевой кости выполняют трепанационные отверстия и формируют канал в поперечном оси сегмента направлении. Выкроенный лоскут сухожилия трехглавой мышцы плеча разворачивают дистально, проводят через костный канал дистального фрагмента локтевой кости и фиксируют. Способ позволяет улучшить функциональные результаты, сократить срок лечения.

Изобретение относится к области реконструктивной хирургии и травматологии, т.е. к способу лечения ложного сустава локтевого отростка. Может быть использовано в специализированных отделениях реконструктивной хирургии, травматологии и ортопедии.

В реконструктивной травматологии известен способ лечения ложного сустава с применением стабильного остеосинтеза с достижением костного сращения (Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. Руководство для врачей. — М.: Медицина. 1994, — 448 с.).

Однако известный способ имеет существенные недостатки. Функция локтевого сустава, в том числе, зависит от конгруэнтности суставных поверхностей и, в частности, от длины и глубины вырезки локтевого отростка. Достижение костного сращения на уровне ложного сустава, как правило, сопровождается некоторой потерей длины кости. Для функции локтевого сустава даже минимальная потеря длины вырезки локтевого отростка критична.

Задачей предлагаемого изобретения является способ лечения ложного сустава локтевого отростка, позволяющий повысить эффективность хирургического лечения, улучшить функциональные результаты, снизить хирургический риск, а также уменьшить сроки лечения.

Поставленная задача в способе лечения ложного сустава локтевого отростка, включающем обнажение поверхности проксимального и дистального костных фрагментов локтевой кости, достигается тем, что в дистальной трети плеча выделяют сухожилие трехглавой мышцы с паратеноном до прикрепления к локтевому отростку, из порции сухожилия с паратеноном выкраивают лоскут на дистальной питающей ножке, в кортикальной пластинке дистального костного фрагмента локтевой кости выполняют трепанационные отверстия и формируют канал в поперечном оси сегмента направлении, выкроенный лоскут сухожилия трехглавой мышцы плеча разворачивают дистально, проводят через костный канал дистального фрагмента локтевой кости и фиксируют.

Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных, в медицинской и патентной литературе не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».

Сущность предлагаемого изобретения состоит в том, что в дистальной трети плеча выделяют сухожилие трехглавой мышцы с паратеноном до прикрепления к локтевому отростку, из порции сухожилия с паратеноном выкраивают лоскут на дистальной питающей ножке, в кортикальной пластинке дистального костного фрагмента локтевой кости выполняют трепанационные отверстия и формируют канал в поперечном оси сегмента направлении, выкроенный лоскут сухожилия трехглавой мышцы плеча разворачивают дистально, проводят через костный канал дистального фрагмента локтевой кости и фиксируют.

Именно последовательность действий, включающих выделение в дистальной трети плеча сухожилия трехглавой мышцы с паратеноном до прикрепления к локтевому отростку, выкраивание из порции сухожилия с паратеноном лоскута на дистальной питающей ножке, формирование трепанационных отверстий, формирование канала в кортикальной пластинке дистального костного фрагмента локтевой кости в поперечном оси сегмента направлении, разворот в дистальном направлении выкроенного лоскута сухожилия трехглавой мышцы плеча, проведение лоскута через костный канал дистального фрагмента локтевой кости и его фиксация приводит к переключению части тяги трехглавой мышцы плеча за локтевой отросток минуя ложный сустава. Такое переключение не нарушает общей биомеханики движений, сохраняя оптимальные взаимоотношения суставных поверхностей.

Сочетание этих факторов не только снижает хирургический риск, но и повышает эффективность хирургического лечения, а также уменьшает сроки лечения за счет сохранения возможности движений в раннем послеоперационном периоде.

Таким образом, совокупность всех отличительных признаков позволяет достичь поставленную цель и получить положительный результат.

Способ осуществляют следующим образом.

У больного с ложным суставом локтевого отростка в ходе операции обнажают поверхности проксимального и дистального костных фрагментов локтевой кости. В дистальной трети плеча выделяют сухожилие трехглавой мышцы с паратеноном до прикрепления к локтевому отростку. Из порции сухожилия с паратеноном выкраивают лоскут на дистальной питающей ножке. В кортикальной пластинке дистального костного фрагмента локтевой кости выполняют трепанационные отверстия и формируют канал в поперечном оси сегмента направлении. Выкроенный лоскут сухожилия трехглавой мышцы плеча разворачивают дистально, проводят через костный канал дистального фрагмента локтевой кости и фиксируют.

Больная Т., 47 лет, и/б №25291042. Клинический диагноз: Ложный сустав локтевого отростка слева. Последствия термомеханической травмы левой верхней конечности. Состояние после ряда реконструктивных операций по поводу обширного дефекта мягких тканей предплечья и дистальной трети плеча с дефектом мышц разгибателей кисти и пальцев, локтевого сосудисто-нервного пучка, остеомиелита и дефекта костей предплечья, травматического гнойного артрита локтевого сустава с достижением стойкой ремиссии.

По поводу ложного сустава локтевого отростка больной выполнена операция, в ходе которой поверхности проксимального и дистального костных фрагментов локтевой кости обнажены. В дистальной трети плеча выделено сухожилие трехглавой мышцы с паратеноном до прикрепления к локтевому отростку. Из порции сухожилия с паратеноном выкроен лоскут на дистальной питающей ножке. В кортикальной пластинке дистального костного фрагмента локтевой кости выполнены трепанационные отверстия и сформирован канал в поперечном оси сегмента направлении. Выкроенный лоскут сухожилия трехглавой мышцы плеча развернут дистально, проведен через костный канал дистального фрагмента локтевой кости и фиксирован петлей.

Предложенный способ реализован в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН и найдет широкое применение в клинической практике.

Использование предлагаемого способа лечения ложного сустава локтевого отростка позволяет

1) повысить эффективность хирургического лечения,

2) уменьшить хирургический риск,

3) сократить сроки лечения.

Способ лечения ложного сустава локтевого отростка, включающий обнажение поверхности проксимального и дистального костных фрагментов локтевой кости, отличающийся тем, что в дистальной трети плеча выделяют сухожилие трехглавой мышцы с паратеноном до прикрепления к локтевому отростку, из порции сухожилия с паратеноном выкраивают лоскут на дистальной питающей ножке, в кортикальной пластинке дистального костного фрагмента локтевой кости выполняют трепанационные отверстия и формируют канал в поперечном оси сегмента направлении, выкроенный лоскут сухожилия трехглавой мышцы плеча разворачивают дистально, проводят через костный канал дистального фрагмента локтевой кости и фиксируют.

Хирургические методы лечения ложных суставов костей предплечья

В связи с бурным развитием механизации и автоматизации производства, увеличением количества транспортных средств изменился характер и тяжесть травм, увеличилось число сложных, множественных и сочетанных повреждений. Одним из тяжелых и частых осложнений после переломов диафизарных отделов костей предплечья являются несращения переломы и ложные суставы, сопровождающейся контрактурами в близлежащих суставах и длительной потерей трудоспособности больных [1,5]. Ложные суставы костей предплечья являются наиболее тяжелым и нередким осложнением переломов этого сегмента. Ложные суставы костей предплечья в практике восстановительной хирургии по данным разных авторов составляют 20-25% по отношению ко всем псевдоартрозам длинных трубчатых костей [3] и 53,5% среди переломов костей верхней конечности [1]. Частота образования ложных суставов костей предплечья после переломов диафизарных отделов костей предплечья колеблется от 13,2 до 29,8%, а инвалидность достигает до 21,1-40% [2]. При открытых переломах костей предплечья ложные суставы образуются два раза чаще, чем при закрытых, и в три раза чаще, если переломы лучевой и локтевой кости произошли на одном уровне [3]. По мнению ряда авторов [4,8], при изолированных переломах здоровая кость препятствует полному контакту отломков сломанной кости, что нередко приводит к ее несращению. По своему анатомическому строению, предплечье является сложным сегментом верхней конечности, в котором две одноразмерные кости, мышцы и сосудисто-нервные пучки расположены близко друг к другу. Если при повреждении одной из костей предплечья другая выступает в роли распорки, то при повреждении обеих костей за счет разнонаправленной тяги мышц, происходят значительные смещения отломков с выраженной деформацией предплечья. Под влиянием сокращений различных мышечных групп происходят смешения отломков, как по длине, так и по ширине, а также ротационные смешения, что усложняет репонирование отломков и их иммобилизации при консервативном лечении. Эти обстоятельства приводят к проведению неоднократных репозиций, а оперативные вмешательства протекают большой травматичностью. Учитывая, что сосудисто-нервные пучки идут по ходу костей, то нейроциркуляторные расстройства имеют выраженный характер, что имеет немаловажное значение при развитии различных осложнений. Нередко они сочетаются с разрывами сумочно-связочного аппарата близлежащих суставов, межкостной мембраны, повреждениями мышц, сосудов, нервов. Недооценка этих повреждений и неправильный выбор метода лечения в последующем приводит к тяжелым анатомическим и функциональным расстройствам и в конечном итоге инвалидности больных [5-7].

Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья путем разработки и внедрения новых способов стабильно-функционального остеосинтеза с введения раствора кукумазима и костного мозга.

Материалы и методы исследования. Наше сообщение основано на изучении результатов лечения 64 больных с ложными суставами диафиза костей предплечья, получивших лечение за период 2009 по 2012 г. в отделении взрослой травматологии Научно-исследовательского института травматологии и ортопедии, г. Ташкент, Узбекистан. Из них мужчины составили — 41, женщины — 23. Абсолютное большинство больных были в возрасте от 18 до 60 лет.

Таблица 1. Распределение больных по возрасту.

Рис. 1. Распределение больных по возрасту.

У 35 больных ложные суставы локализовались в обеих костях предплечья, из них: 10 — в верхней трети, 17 — в средней трети, 8 — в нижней трети. Изолированная локализация ложных суставов в лучевой кости отмечалась в 14 случаях: 3 — в верхней трети, 7 — в средней трети, 4 — в нижней трети. Ложные суставы локтевой кости встречались у 15 — больных: из них 3 — в верхней трети, 8 — в средней трети, 4 — в нижней трети. Все наблюдаемые нами больные были нетрудоспособными. Всем больным проведена рентгенография в двух стандартных проекциях и у этих больных проведена дополнительно ультразвуковая доплерография, у 41 из них проведены рентген-денситометрия. 25 больным проведено дополнительно ультразвуковое исследование (УЗИ), 12,5% больным проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Операции выполнены в плановом порядке всем пациентам. Нами предложен способ лечения ложных суставов костей предплечья. Сутью этого способа является применение протеолитического фермента кукумазима и костного мозга. Кукумазим — природная сумма протеолитических ферментов (папаин, химотрипсин, и протеиназа III), выделяемый из млечного сока папайи — дынного дерева (Carica papaya). Препарат обладает протеолитической активностью. Действие обусловлено входящими в его состав протеолитическими ферментами.

Техника операции. При предлагаемом способе под общим наркозом для ускоренного сращения костных отломков, включающем предварительное осуществление правильной ориентации костных фрагментов с исправлением оси и устранением укорочения сегмента в условиях стабильного остеосинтеза, введение в область ложного сустава препарата, ускоряющего костную регенерацию, причем в область ложного сустава за сутки до операции вводят кукумазим в дозе 50 протеолитических единиц (ПЕ). На следующий день после введения кукумазима в стерильных условиях под общим обезболиванием в положении больного на спине накладывают аппарат Илизарова на поврежденный сегмент. После этого область гребня подвздошной кости обрабатывают спиртом и йодом, в толщу гребня подвздошной кости вводят толстую иглу шприца и производят забор смеси костного мозга в объеме 2 мл. Взятый костный мозг вводят в область ложного сустава в асептических условиях. Введение красного костного мозга в область ложного сустава приводит к образованию гематомы, богатой кальцием, что ускоряет регенерацию костной ткани в очаге повреждения. После этого накладывают асептическую повязку на поврежденный участок вокруг спиц аппарата Илизарова и в места вкола игл. Введение кукумазима (растительного происхождения) способствует повышению хондролитической, фибринолитической активности и ускоряет сращение отломков. Введение смеси костного мозга, взятого из гребня подвздошной кости, имеющего максимальное содержание кальция способствует улучшению сращения костных отломков. Наложение аппарата Илизарова повышает стабильность фиксации костных отломков.

Результаты и их обсуждение. Со следующего дня начинают дистракцию аппаратом Илизарова, что способствует увеличению гематомы. После достижения необходимой дистракции производят рентгенографию в двух проекциях, при наличии остаточных смещений производят компрессию с помощью аппарата Илизарова. Отдаленные результаты изучили у 40 больных в сроки от 1 года до 3 лет. Хороший исход отмечен в 75% случаях, удовлетворительный у 22,5%, неудовлетворительный у 2,5% больных (у одного больного признаки регенерации не отмечено).

Смотрите так же:  Диета при артрите локтевого сустава

Клинический пример. Больной У.У., 29 лет, история болезни №1756, поступил 19.03.2012. Диагноз: Ложный сустав верхней трети локтевой кости справа, срастающийся перелом средней верхней трети лучевой кости. В течение 15 мес. лечился безрезультатно. Отмечается атрофия мышц правого предплечья, объем движений в локтевом суставе: сгибание 70º, разгибание 160º. До операции за сутки для размягчения и лизиса соединительной ткани в область ложного сустава введен кукумазим 50 ПЕ.

Рис. 2. Рентгенограммы больного У.У.: а – при поступлении, ложный сустав верхней трети локтевой кости справа; б – а процессе лечения: фиксация предплечья аппаратом Илизарова; в – после удаления аппарата Илизарова.

21.03.2012 выполнена операция и наложен аппарат Илизарова, состоящий из 3,5 колец, причем дистальный отломок фиксирован двумя кольцами, проксимальный отломок 1,5 кольцами. Осуществлена стабильная фиксация. После чего больному введен костный мозг, взятый из гребня подвздошной кости в объеме 2 мл. На четвертый день, после утихания болей, начата дистракция до появления диастаза до 1 см между отломками в области ложного сустава. Произведен рентгеноконтрольный снимок, а затем произведен этап компрессии до стыковки концов костных отломков. Через 60 дней после операции амплитуда движений в локтевом суставе составила 90º. Фиксация аппаратом осуществлена в течение 150 дней. После снятия аппарата Илизарова назначены физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура. Через 5 мес. после операции амплитуда движений составила 120º. Болей в области перелома нет.

Выводы. Таким образом, наши наблюдения показывают эффективности чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза с применением протеолитического фермента кукумазима и костного мозга растительного происхождения при лечении ложных суставов диафиза костей предплечья.

Список использованных источников:

1. Соколова М.Н. Лечение больных с дефектами и ложными суставами костей предплечья методом чрескостного остеосинтеза: Дис. … канд. мед. наук. – Курган, 2011. 138 с.

2. Муминов А.Ш. Комплексное хирургическое лечение больных и инвалидов с ложными суставами и дефектами костей плеча и предплечья: Дис. … канд. мед. наук. – Ташкент, 2003. 145 с.

3. Романенко К.К. Несросшиеся диафизарные переломы длинных костей: Дис. … канд. мед. наук. – Харьков-2002. 167 с.

4. Карлов А.В., Хлусов И.Ф., Чайкина М.В., Дружинина Т.В. Эффект наноразмерных частиц гидроксилапатита на кроветворные прекурсоры костного мозга in vivo// Гений ортопедии №2, 2007. С. 61-66.

5. Борзунов Д.Ю., Камерин В.К., Свешников А.А., Морозов В.Ю. Клинико-рентгено-радионуклидная характеристика репаративного процесса при замещении дефектов длинных костей// Гений ортопедии, №3, 2007. С. 56-59

6. Ткаченко С.С., Гайдуков В.М. Компрессионный остеосинтез при лечении ложных суставов костей предплечья// Ортопедия, травматология и протезирование №2, 1991. С. 16-20.

7. Борзунов Д.Ю., Соколова М.Н. Методические принципы замещения дефектов костей предплечья и использованием технологий чрескостного остеосинтеза// Травматология и ортопедия России. №3, 2010. С. 103-110.

8. Шодиев Б.У. Лечение несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья// Травматология и ортопедия №2, 2008. С. 216-217.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему: Комплексное ортопедо-хирургическое лечение детей с посттравматическими деформациями и контрактурами локтевого сустава

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексное ортопедо-хирургическое лечение детей с посттравматическими деформациями и контрактурами локтевого сустава

На правах рукописи

ПРОЩЕНКО Ярослав Николаевич

КОМПЛЕКСНОЕ ОРТОПЕДО — ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ И КОНТРАКТУРАМИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

14 00 22 — травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в отделении ревматоидного артрита и последствий травмы Федерального государственного учреждения «Научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г И Турнера Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

доктор медицинских наук Овсянкин Николай Александрович

доктор медицинских наук, профессор Прохоренко Валерий Михайлович, заместитель директора по научно-лечебной работе Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий,

доктор медицинских наук, профессор Колосов Николай Георгиевич, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и медицины катастроф Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образовании «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится « »_2008 г в 10 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 064 01 при Новосибирском НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий (630091, г Новосибирск, ул. Фрунзе, 17)

С диссертации можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий (630091, г. Новосибирск, ул Фрунзе, 17).

Автореферат разослан «_»_2008 г

диссертационного совета Д 208 064 01 доктор медицинских наук, профессор

Актуальность темы исследования. Повреждения в области локтевого сустава составляют от 40% до 50% от общего числа повреждений опорно-двигательного аппарата у детей (Тер-Егиазаров Г М, Миронов С П, 1980, Стужина ВТ., 1997, Корзников ПА, Боев НА, 2005) Несмотря на значительный успех, достигнутый в диагностике и тактике лечения травм области локтевого сустава у детей, число неудовлетворительных результатов остается высоким и составляет 16-21% (Меркулов В Н, Стужина В Т, Шарадзе Д 3, 2004) Вместе с тем, как отмечают А В Богданов, Г И Жабин, С Ю Федюнина (2006), за последние годы литературы по проблеме локтевого сустава чрезвычайно мало.

В современной литературе прослеживаются несколько направлений в подходах к лечению детей с последствиями травм локтевого сустава. Важное место в лечении занимает консервативный метод Данный метод лечения включает медикаментозное, физио- и кинезотерапию, бальнеолечение, а также использование различных приспособлений и безспицевых аппаратов для устранения контрактур

Согласно данным литературы основные принципы оперативных методик лечения заключаются в устранении анатомических препятствий движениям костей предплечья. При стойких контрактурах локтевого сустава, обусловленных наличием Рубцовыми изменениями суставной сумки ряд авторов (Тер-Егиазаров Г М, Миронов С П., 1980, Кондратов А И., Бойко И В , 1991, Меркулов В И с соавт, 1994, Engel et al, 1989) рекомендуют производить артролиз и капсулэктомию При деформациях суставных поверхностей и фиброзном анкилозе производят артропластику (Сухоносенок В М, 1990, Дорохин А И с соавт, 2002) В настоящее время применяется комбинированный метод лечения, включающий оперативное лечение и наложение аппаратов чрескостной фиксации Изучение отдаленных результатов комбинированного лечения больных по данным ФИ Горня (1991) показало, что хорошая функция сустава была достигнута у 70,2% больных Однако, как отме-

чает А Е Лоскутов с соавт (2001), несмотря на разнообразие существующих методов лечения, как оперативных так и консервативных, уровень первичной инвалидности не имеет тенденции к снижению При значительном количестве опубликованных в литературе работ, посвященных лечению травм и их последствий области локтевого сустава, не приводятся показания к их применению с учетом причин их возникновения, а также функционального состояния пораженного сегмента Кроме того, известные методики оперативного и консервативного лечения не предусматривают индивидуального комплексного подхода в лечении детей с посттравматическими деформациями и контрактурами области локтевого сустава Сведения о возрастных показаниях для проведения консервативного лечения и хирургических вмешательств в литературе противоречивы

Целью настоящего исследования является разработка и научное обоснование комплексной системы, позволяющей определить показания и выбор оптимальных методов хирургического, ортопедо-восстановительного лечения детей с постгравматическими контрактурами и деформациями локтевого сустава

1 Уточнить причины возникновения посттравматических деформаций и контрактур локтевого сустава у детей на основании изучения особенностей состояния костной, мышечной, нервной систем

2 Провести анализ осложнений, возникающих при травмах локтевого сустава у детей

3 Разработать рабочую классификацию по характеру травмы при посттравматических контрактурах и деформациях локтевого сустава у детей

4 Уточнить показания к оперативным вмешательствам при посттравматических контрактурах и деформациях в зависимости от степени их выраженности.

5 Уточнить и усовершенствовать методики оперативного лечения детей с посттравматическими контрактурами локтевого сустава с учетом тяжести выявленных анатомо-функциональных нарушений

6 Изучить отдаленные результаты комплексного лечения детей с контрактурами и деформациями локтевого сустава

Проанализированы анатомо-физиологические особенности локтевого сустава у детей при посттравматических деформациях и контрактурах, результатом чего явился разработанный комплекс ортопедо-хирургических мероприятий

Разработанные принципы комплексного ортопедо-хирургического лечения, включающие хирургические, ортопедические, физиотерапевтические средства у больных с посттравматическими контрактурами и деформациями локтевого сустава с учетом анатомо-функциональных изменений позволяют полностью или в значительной мере устранить косметический дефект и восстановить или улучшить функцию верхней конечности

Выработаны показания к проведению хирургических вмешательств на локтевом суставе в зависимости от вида деформации, степени и выраженности контрактур

Выработан рациональный режим ортопедического лечения до- и послеоперационного ведения больных с поражением локтевого сустава, с учетом тяжести заболевания, возраста больного и методики оперативного лечения, обеспечивающий предупреждение рецидива заболевания, восстановление функции и формы верхней конечности

Получены приоритетная справка на патент РФ «Способ открытого вправления головки лучевой кости при ее заднем вывихе у детей» (№2406015 от 27 06 2006), позволяющий устранить контрактуру и восстановить анатомическую целостность локтевого сустава, положительное решение о выдаче

патента РФ от 18 09 07г по заявке №2006113864 от 24 04 2006г «Способ моделирования восстановления суставных поверхностей конечностей растущего организма»

Разработанное комплексное ортопедо-хирургическое лечение с учетом оценки отдаленных результатов позволяет полностью или в значительной мере восстановить анатомо-функциональное состояние локтевого сустава и верхней конечности в целом, и добиться положительных результатов

Проведенное исследование позволит выработать дифференцированный подход в лечении больных с учетом причин возникновения постгравматиче-ских контрактур и деформаций локтевого сустава, ознакомиться с характером и особенностями поражения локтевого сустава у детей после травм, разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволит снизить количество диагностических и тактических ошибок, улучшить результаты лечения

Использование дополнительных методов диагностики будет способствовать выбору раннего оптимального способа лечения, с учетом индивидуальных особенностей течения и анатомического строения локтевого сустава у детей

Разработанные показания к проведению комплексного ортопедо-хирургического лечения детей с посттравматическими деформациями и контрактурами локтевого сустава позволят подойти к лечению больных дифференцированно

Разработанные принципы и методы комплексного лечения позволят полностью или в значительной мере восстановить анатомо-функциональное состояние локтевого сустава и верхней конечности в целом, и добиться хороших результатов

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Наиболее частыми причинами возникновения посттравматических деформаций и контрактур локтевого сустава у детей являются неустранен-ное смещение фрагментов (неустраненное угловое варусное смещение дис-тального фрагмента плечевой кости, является причиной развития варусной деформации), неадекватное хирургическое пособие (безуспешные многократные попытки закрытой репозиции или вправления костей предплечья, неадекватное оперативное вмешательство), поздняя обращаемость с момента травмы. Выявленные нарушения анатомо-функционального состояния костной, нервно-мышечной систем позволили разработать алгоритм обследования детей с последствиями травм области локтевого сустава

2 Анализ осложнений травм локтевого сустава позволил уточнить, что характерными поздними осложнениями травм локтевого сустава у детей являются комбинированные многокомпонентные контрактуры, сложные многоплоскостные деформации, ложный сустав, поздний неврит локтевого нерва, оссификаты, артроз локтевого сустава

3 Разработанная рабочая классификация по характеру предшествующей травмы (вывих и подвывих костей предплечья, чрезмыщелковые переломы, перелом головки мыщелка, перелом шейки лучевой кости), по виду деформации (во фронтальной, сагиттальной, горизонтальной плоскостях или их сочетания), по характеру ограничений движений в суставе (сгибательная, разгибательная, сгибательно-разгибательные контрактуры) позволяет осуществить дифференцированный подход к лечению

4 Разработанные показания к хирургическому лечению в зависимости от выраженности клинико-функциональных, рентгенологических изменений позволяют выбрать адекватную методику оперативного вмешательства

5 Усовершенствованные и разработанные методики хирургических вмешательств позволяют устранить косметический дефект, восстановить или улучшить функцию верхней конечности в 97,4%

6 Комплексный подход к лечению больных с посттравматическими контрактурами и деформациям области локтевого сустава, включающий консервативные и хирургические мероприятия, позволяет получить у пациентов с данной патологией хорошие и удовлетворительные анатомические результаты лечения в 93,5%

Основные положения работы доложены на I Тихоокеанской конференции детских хирургов (Владивосток, 2005), на I Съезде кистевых хирургов (Ярославль, 2006), в НИИДО им Г И Турнера (2007)

По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 1 — в журнале, рекомендуемом ВАК Получен патент РФ от 18 09 07г по заявке №2006113864 от 24 04 2006 г «Способ моделирования восстановления суставных поверхностей конечностей растущего организма», приоритетная справка на патент «Способ открытого вправления головки лучевой кости при ее заднем вывихе у детей» (№2406015 от 27 06 2006)

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения ревматоидного артрита и последствий травм ФГУ «НИДОИ им Г И Турнера Росмедтехнологий», детского хирургического отделения детской Областной больницы г Петропавловска-Камчатского Результаты исследования включены в программу курса повышения квалификации курсантов ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 220 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, вклю-

чающего источник (из них — 160 — на русском и 76 — на иностранных языках) Иллюстрирована 76 рисунками и 33 таблицами

Личное участие автора

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован лично автором

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе лечения 277 больных в возрасте от 3 до 17 лет, которым по поводу травматического поражения локтевого сустава было проведено консервативное (114 больных) и хирургическое лечение (163 больных) Лечение осуществлялось в ФГУ «НИДОИ им ГИТурнера Рос-медтехнологий» и на отделении детской хирургии Детской областной больницы г Петропавловска-Камчатского

В работе использованы клинический, рентгенологический, компьютерно-томографический, физиологические, морфологический и статистический методы исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСССЛЕДОВАБИЯ И ИХ ОБСУЖД ЕНИЕ

Изучались данные характера травмы, жалобы, выраженность деформации, анатомические изменения области локтевого сустава, неустраненное смещение фрагментом, выраженность консолидации области перелома последних (по данным рентгенологического и КТ исследований), состояние нервно-мышечного аппарата (на основании ЭМГ исследования), особенности морфологического строения суставной сумки локтевого сустава

Анализ субъективных данных показал, что больные предъявляли жалобы на ограничение функции верхней конечности 221 (79,8%), на косметический дефекту 64 (23,1%) больных

Данные объективного метода исследования позволили выявить у всех 277 больных (мальчиков 166 (60,0%), девочек 111 (40,0%)) характер перелома, наиболее часто из которых встречались чрезмыщелковый перелом у 96

Смотрите так же:  Плетёные браслеты своими руками из кожи

больных (34,7%)и 91больной (32,9%) перенес вывих предплечья и головки лучевой кости, перелом головки мыщелка у 48 больных (17,3%), перелом шейки лучевой кости 42 (15,1%) Из полученных данных следует, что наиболее часто встречается чрезмыщелковый перелом плеча и вывих костей предплечья По срокам поступления пациентов в стационар с момента получения травмы сохраняется временная стабильность от 2 до 4 лет(4,22 ± 0,28(М±м)) При изучении возраста больных, в котором они обращаются за помощью, было выявлено, что в возрасте 8 лет и старше обращаются чаще, по-видимому, это можно объяснить тем, что, находясь в коллективе школьников на них больше обращают внимания

Проведенное рентгенологическое исследование позволило выявить, что после репозиции отломков в 80,2% случаев, сохранялось неустраненное смещение Изменения пространственного положения дистального фрагмента плечевой кости одновременно в трех плоскостях встречалось у 42% На основании анализа рентгенограмм больных с варусной деформацией локтевого сустава мы пришли к выводу, что основной причиной их развития является угловое варусное смещение дистального фрагмента Неустраненная внутренняя ротация дистального фрагмента лишь способствует угловому варусному смещению Необходимо отметить, что варусная деформация с ростом ребенка остается неизменной, не меняется также разгибательное и сгибательное смещение дистального фрагмента Проводя анализ рентгенограмм с переломом головки мыщелка плеча было выявлено, что деформации, обусловленные ее смещением в трех плоскостях наблюдалось в 33,4% случаях, ложный сустав головки мыщелка плеча наблюдался в 2,6% случаев, замедленная его консолидация была отмечена в 3,6% случаев Признаки повреждения ростковой зоны нами были выявлены у 31 больного (81,5%) Нами было отмечено, что чем больше выражена вальгусная деформация локтевого сустава, тем раньше развивается неврит локтевого нерва Проведенный анализ рентгенограмм у пациентов с переломами шейки лучевой кости показал, что могут

наблюдаться как смещение головки луча по отношению к головке мыщелка плечевой кости при нормальном положении дистального фрагмента, так и смещение диафиза лучевой кости по отношению к головке мыщелка плеча, также наблюдали дистрофический процесс головки лучевой кости В рентгенологической картине чаще всего наблюдался задненаружный вывих предплечья 75% При этом отрыв медиального надмыщелка был отмечен в 22,7% случаях У (33,4%) пациентов, обнаружили деформацию головки луча

Нами проведен анализ рентгенограмм локтевого сустава с предварительным контрастированием его полости у 32 больных Оценивая результаты артрографии локтевого сустава, были выявлены изменения деформация обеих ямок были у 44% детей, при этом они были деформированы в одинаковой степени Обнаружились патологические изменения со стороны эпифизов, выражающиеся в нарушении процессов их оссификации и возникновении деформаций. Ямки локтевого и венечного отростков имели нормальную глубину лишь у половины больных

Рентгенофункциональные исследования были выполнены у 17 больных Это исследование дало возможность выявить препятствия, являющиеся причиной ограничения сгибания разгибания в суставе Анализировали томограммы локтевого сустава, которые были выполнены у 25 больных с последствиями травм, которые имели значительные ограничения функции сустава Самым существенным являлось то, что было возможно определить причину ограничения функции локтевого сустава, если она являлась механическим препятствием

При исследовании ЭМГ у всех больных, перенесших ранее перелом в области локтевого сустава, было достоверное снижение электрической активности мышц плеча и предплечья Это подтверждало тяжесть ранее перенесенной травмы

Гистологическое исследование суставной сумки локтевого сустава проведено у 15 больных, начиная с 3 месяцев после травмы, позволило выявить рубцовые изменения суставной сумки локтевого сустава

В результате обследования выявили причины, чаще всего приводящие к осложнениям неустраненное смещение фрагментов (81,2%), безуспешные многократные попытки закрытой репозиции или вправления костей предплечья (33,6%), неадекватное оперативное вмешательство (22,4%) Характерными осложнениями травмы локтевого сустава у детей являются- контрактуры, деформации, ложный сустав, артроз локтевого сустава, оссификаты, поздний неврит локтевого нерва

Характер выявленных изменений в результате обследования детей с использованием клинического, рентгенологического (в том числе артропнев-мографии и рентгенфункционального исследования), КТ, физиологического, морфологического методов позволил разработать алгоритм обследования больных для ранней диагностики и адекватного выбора метода лечения больных с последствиями травм локтевого сустава В результате этого выработаны группы больных по характеру предшествующей травмы, виду деформации, нарушению функции и анатомических взаимоотношений Последствие чрезмыщелковых переломов а) контрактура, б) деформация (ва-русная или вальгусная), в) сочетание контрактуры и деформации Последствие перелома головки мыщелка а) контрактура, б) деформация (варусная или вальгусная) в) ложный сустав головки мыщелки г) сочетание контрактуры и деформации Последствие перелома шейки лучевой кости а) контрактура б) деформация (вальгусная) в) вывих или подвывих головки лучевой кости г) сочетание а-б-г

Последствие вывихов предплечья и подвывихов а) контрактура б) деформация (варусная или вальгусная) в) вывих или подвывих костей предплечья г) вывих или подвывих костей предплечья с наличием внутрисуставного фрагмента д) сочетания а-б-в-г Гетеротопические оссификаты при последствиях

чрезмыщелковых переломов; последствиях перелома головки мыщелка, последствиях перелома шейки лучевой кости, последствиях вывихов и подвывихов

Приведенные группы по виду деформации, нарушению функции и сим-птомокомплекс клинических анатомических и функциональных изменений при посттравматических деформациях и контрактурах послужили основой для разработки показаний не только к выбору метода лечения (консервативное или оперативное), но и к выбору конкретной методики хирургического вмешательства.

Проведение консервативного лечения показано всем, кроме больных с анкилозом локтевого сустава Основой лечения составляли ортопедические мероприятия, направленные на укрепление мышц пораженной верхней конечности, увеличение амплитуды движений При проведении разработки движений в локтевом сустава с посттравматическими контрактурами и деформациями нужно учитывать степень и плоскость смещения отломков, при которых наступила консолидация Так, при неустраненном разгибательном смещении дистального отдела плечевой кости нужно проводить разработку движений только на разгибание (оно может достигать 200-210°), так как при оперативной коррекции дистального отдела плечевой кости будет восполнен дефицит сгибания в локтевом суставе При неустраненном сгибательным смещением дистального фрагмента плечевой кости также не целесообразно проводить разработку движений, так как сгибание больше нормы, а разгибание может вызвать повреждение суставного хряща При проведении разработки движений у пациентов с последствиями вывиха головки лучевой кости ротационные движения следует проводить не ранее 4 недель после операции Массаж применяется избирательно в зависимости от характера контрактуры

При проведении хирургического лечения показаниями к коррекции деформаций и контрактур локтевого сустава являются варусная деформация 15° и более, вальгусная деформация не менее 15° (в сравнении со здоровой

конечностью), разгибательное смещение 35° и более, сгибательное — более 30°, сочетание варусной или вальгусной деформации с отклонением метафи-за плечевой кости кзади или кпереди под углом 30°, ограничение сгибания до 75-70°, разгибания — до 150°, наличие застарелого вывиха или подвывиха костей предплечья, наличие в суставе костных или хрящевых фрагментов, ограничение или полная утрата функции локтевого сустава, обусловленное наличием оссификата

Что касается возрастного аспекта, то выполнение оперативных вмешательств, по нашему мнению, должно производиться независимо от возраста больного Однако необходимо учитывать срок, прошедший после травмы Если оперативное вмешательство не было произведено в первые 2 месяца после травмы, то его необходимо выполнять не ранее, чем через 4 месяца после травмы (после проведения восстановительного лечения, для улучшения функции локтевого сустава) Проводить оперативное вмешательство при наличии оссификата нужно не ранее 5-6 месяцев после травмы, то есть после созревания

Основной задачей хирургического лечения детей с посттравматическими деформациями и контрактурами локтевого сустава является достижение функционального, анатомического результатов

При хирургическом лечении деформаций выполняются корригирующие операции, при ложном суставе головки мыщелка целесообразно использовать костный аутотрансплантат на ножке для перекрытия зоны ложного сустава При оперативном лечении контрактур локтевого сустава с деформацией ямок плечевой кости, с резким ограничением амплитуды движений в локтевом суставе, нужно формировать сквозной канал При спаянии оссификата с костью, он удаляется на уровне кортикального слоя скелетной кости При лечении больных с вывихами предплечья и ущемленным в суставе медиальным надмыщелком стоят несколько задач Это восстановить правильные анатомические соотношения в суставе, и улучшить его функцию В этих

случаях внутренний надмыщелок удаляли из сустава, производили его фиксацию, выделяли из рубцов локтевой нерв и производили вправление предплечья Определенные трудности также имеются при хирургическом лечении больных с вывихом головки лучевой кости При вправлении головки луча необходимо соблюдать следующие требования, тщательно иссекать рубцы, расположенные вокруг головки луча, после вправления последней, ротационные движения не должны вызывать ее вывих Если он имеет место, то надо отслоить межкостную мембрану в верхней трети и средней трети предплечья После вправления головки лучевой кости не должно быть ее компрессии Если имеется компрессия, то предплечью надо придать положение варусного отклонения Соблюдение этих требований позволяет избежать рецидива вывиха головки лучевой кости В качестве материала для создания кольцевидной связки использовали местные ткани — остатки кольцевидной, апоневроз плечелучевой мышцы, сухожилие трехглавой мышцы плеча У детей старшего возраста использовали лавсановую ленту В литературе мы не нашли описания метода вправления заднего вывиха головки луча Нами предложен способ использовать сухожилие двуглавой мышцы для формирования круглой связки при ее заднем вывихе Получена приоритетная справка на патент РФ «Способ открытого вправления головки лучевой кости при ее заднем вывихе у детей» (№2406015 от 27 06 2006), позволяющий устранить контрактуру и восстановить анатомическую целостность локтевого сустава Выполняя операции на локтевом суставе у детей нужно проводить последние атравматич-но, с учетом возраста и причины осложнения Тактика ведения больных в послеоперационном периоде направлена на предупреждение развития осложнений и на возможно полное восстановление функции поврежденной конечности

После операции конечность фиксируется гипсовой лонгетой Для уменьшения отека конечности придавалось возвышенное положение в течение 3-4 дней, больной в это время находился на постельном режиме В тече-

ние 2 дней к области оперированного локтевого сустава прикладывался через гипс пузырь со льдом 2-3 раза в день по 40 минут Для более полной эвакуации гематомы резиновый дренаж оставлялся в ране на 2-3 дня С первого дня после операции в течение 3-4 недель больные принимали внутрь индомета-цин Детям от 10 до 14 лет доза препарата составляла 12 мг 3 раза в день, детям младшего возраста дозировка была уменьшена в 2 раза Контрольная рентгенография локтевого сустава проводилась на 18-20-й день после операции При повторном рентгенологическом обследовании через 30-35 дней после операции окончательно решался вопрос о характере дальнейшего лечения

Тактика ведения больных с посттравматическими контрактурами и деформациями в области локтевого сустава в послеоперационном периоде направлена на возможно полное восстановление функции поврежденной конечности В послеоперационном периоде различали два этапа ранний послеоперационный и восстановительно-тренировочный Ранний послеоперационный этап лечения продолжался от 9 дней до 3,5 недель После остеотомии плеча (клиновидная, серповидная, остеосинтез головки мыщелка плеча и др ) восстановительное лечение проводилось как при «свежих» переломах

На раннем этапе восстановительного лечения применялись приемы расслабляющего массажа для мышц плеча и предплечья, исключая область локтевого сустава Для увеличения амплитуды движений в локтевом суставе применялись упражнения на расслабление мышц верхней конечности и пассивно-активные движения в суставе в облегченных условиях (со скользящей поверхностью с помощью роликовой тележки, упражнения в ванне при температуре воды не больше 36-37°С) Методика проведения специальных упражнений определялась характером оперативного вмешательства

Так, после открытого вправления головки лучевой кости через 2-3 недели выполнялись упражнения на сгибание и разгибание в локтевом суставе При этом движения осуществлялись при супинированном положении пред-

плечья для того, чтобы избежать повторного вывиха головки луча Ротационные движения предплечья начинали производить через 4-5 недель после операции

После артротомии, артропластики, формирования ямок локтевого и венечного отростков специальные упражнения лечебной гимнастикой были направлены на улучшение функции сустава и начинались на 8-10 день, проводились 2-3 раза в день по 15 минут На 9-10 день после операции наряду с ЛФК начинали применять теплые ванны при температуре воды 36-37 °С, длительностью 10-15 минут, где больной выполнял активные движения (сгибание, разгибание, противопоставление пальцев кисти, ротационные движения предплечья) Тепловые процедуры предшествовали занятиям ЛФК

Результаты проведенного комплексного лечения пораженного локтевого сустава у больных с посттравматическими контрактурами и деформациями изучены у 163 детей Отдаленные результаты оперативного лечения изучены у 153 больных (93,8%) Для оценки анатомо-функционального состояния локтевого сустава в отдаленные сроки после лечения нами были проведены клиническое, рентгенологическое, физиологическое исследования

Клиническое исследование проводилось по той же схеме, что и до лечения Выяснялось наличие и выраженность деформации, степень ограничение функции локтевого сустава, до и после лечения

При рентгенологическом исследовании определялись те же показатели, что и перед проведением лечения, с учетом изменений их выраженности после лечения При электрофизиологическом обследовании детей с посттравматическими контрактурами и деформациями в области локтевого сустава отмечалось достоверное снижение электрогенеза двуглавой и трехглавой мышц плеча, сгибателей и разгибателей предплечья до проведения комплексного лечения После комплексного лечения электрическая активность мышц поврежденной конечности повысилась Было установлено, что полное восстановление функционального состояния нервно-мышечного аппарата

оперированной конечности происходит через 12-18 месяцев Скорость восстановления электрогенеза мышц пораженной конечности имеет обратно пропорциональную зависимость от срока, прошедшего после травмы — чем больше срок, тем медленнее восстанавливается активность мышц поврежденной конечности

Таким образом, при изучении отдаленных результатов комплексного ортопедохирургического лечения проведенное электромиографическое исследование указывает на то, что наряду с увеличением амплитуды движений в локтевом суставе улучшается функциональное состояние мышц верхней конечности Отдаленный результат лечения представлен в таблицах №1,2

Отдаленный функциональный результат оперативного лечения, п=153

Функциональный Распределение больных Всего

результат по группам

Хороший 34 57 4 95 62,0

Удовлетворительный 3 40 И 54 35,4

Неудовлетворительный 0 3 1 4 2,6

Отдаленный анатомический результат оперативного лечения, п=153