Метаболический синдром подагра

Содержание:

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему: ПОДАГРА И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Куницкая, Наталия Александровна

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ИНСТИТУТ БИОРЕГУЛЯЦИИ И ГЕРОНТОЛОГИИ СЗО РАМН

На правах рукописи КУНИЦКАЯ НАТАЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ПОДАГРА И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ПАЦИЕНТОВ

Специальность 14.01.30 — геронтология и гериатрия

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Доктор медицинских наук, профессор А.Л. Арьев Доктор биологических наук, профессор Л.С. Козина

6 мг/дл (>360цто1/1) у женщин и >7 мг/дл у мужчин (420fimol/l)), но также и при нормальных значениях мочевой кислоты (5,2-5,5 мг/дл — 310-330р.шо1/1) [Graver P.S. et al., 2010]. Значения этого сочетания для течения непосредственно подагры не изучено, хотя гиперурикемия является одним из маркеров метаболического синдрома.

Подагра — системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия в разных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением, у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами [Насонова В. А., 2004].

Актуальность работы обусловлена современными эпидемиологическими данными, свидетельствующими об истинном увеличении распространенности подагры и метаболического синдрома.

Согласно этим данным, заболеваемость подагрой значительно выросла, что может быть связано с высокой распространенностью гиперурикемии в результате диетических изменений, модификации образа жизни, улучшения медицинского обслуживания и увеличения продолжительности жизни в целом [Lee S.J. et al., 2009; Chen H.S. 2011; Ichikawa N. et al., 2011; Jin M. et al., 2012].

По данным, предоставленным страховыми компаниями США и проанализированным K.L. Wallace и соавт. (2004) с 1990 по 1999 годы распространенность подагры увеличилась на 60 % у пациентов старше 65 лет и в два раза среди больных старше 75 лет. В британском исследовании, основанном на данных врачей общей практики, распространенность подагры у взрослого населения составила 1,4 %, с пиком более чем до 7 % у мужчин старше 75 лет. Эти показатели свидетельствуют, что подагрический артрит является наиболее распространенной формой воспалительного артрита у взрослого населения. Данная тенденция к увеличению распространенности

подагры затрагивает не только развитые, но и развивающиеся страны Азии [Lin S.D. et al., 2006].

Известно, что клинические проявления подагры не ограничиваются поражением опорно-двигательного аппарата и почек. В настоящее время подагру рассматривают как полиорганное заболевание, серьёзную первично хроническую системную патологию, протекающую с постоянным образованием микротофусных депозитов в различных органах и тканях организма. Аспект кардиоваскулярной патологии при подагре непосредственно связан с изучением роли воспалительного процесса в развитии и прогрессировании атеросклеротического поражения сосудов и артериальной гипертензии [Montalcini T.et al, 2007; Edwards N.L.et al., 2008, 2009; Gruenewald T.L. et al 2009; Hernández-Cuevas C.B. et al., 2009; Riches P.L., et al., 2009; Zuliania G.et al., 2009; Moebus S.et al., 2010; Brook R.D. et al., 2011]. Известно, что взаимодействие кристаллов моноурата натрия с клетками сустава приводит к синтезу большого спектра цитокинов, метаболитов арахидоновой кислоты, протеиназ, супероксидных кислородных радикалов, которые принимают участие не только в развитии подагрического артрита, но и имеют немаловажное значение в патогенезе атеросклеротического поражения сосудов [Насонов E.JI. и соавт., 2006; Барскова В.Г. и соавт., 2010; Hernández-Cuevas C.B. et al., 2009].

Исходя из описанных выше данных, изучение связи подагры с метаболическим синдромом и его компонентами по отдельности, определение выраженности подагрического артрита, а также анализ вклада коморбидной патологии в характер суставного синдрома являются очень актуальными.

Определение клинико-функциональных особенностей и взаимосвязи подагры, метаболического синдрома и кардиоваскулярной патологии у

пациентов пожилого возраста, разработка индекса выраженности подагры и алгоритма комплексного обследования данного контингента больных.

1. Изучить метаболические нарушения при подагре, выделив «типы метаболического синдрома» и его особенности у больных пожилого возраста.

2. Исследовать особенности кардиоваскулярной патологии у больных пожилого возраста с подагрой и метаболическим синдромом.

3. Охарактеризовать повреждение сосудистой стенки и функцию эндотелия у больных подагрой пожилого возраста с метаболическими нарушениями.

4. Уточнить характер взаимосвязей повреждения эндотелия, нарушения его вазорегулирующей функции с кардиоваскулярной патологией у данного контингента больных.

6. Выявить встречаемость кардиоваскулярных факторов риска у больных подагрой, их взаимосвязь с вазорегулирующей функцией и повреждением эндотелия, а также особенности развития атеросклероза у пациентов пожилого возраста.

7. Сформулировать алгоритм обследования пациентов с подагрой и метаболическими нарушениями и разработать индекс выраженности подагры.

Впервые проведено изучение метаболического синдрома и выявлены его особенности у больных пожилого возраста с подагрой. Продемонстрирована широкая распространенность метаболического синдрома и его симптомокомплексов у данной категории больных. Получены доказательства усугубления гиперурикемии и, соответственно, увеличение тяжести течения болезни при наличии метаболического синдрома у больных пожилого возраста с подагрой. Впервые показано, что частота метаболического синдрома у больных подагрическим артритом не связана с возрастом. Из всех признаков

метаболического синдрома уровень мочевой кислоты наиболее тесно связан с индексом массы тела и гипертриглицеридемией.

Для больных подагрой также характерен высокий риск развития кардиоваскулярных нарушений, связанных, прежде всего с атеросклеротическим поражением сосудов. Выделены наиболее значимые факторы кардиоваскулярного риска, к которым относятся возраст, ожирение, артериальная гипертензия и дислипидемия.

Впервые установлено наличие синдрома эндогенной интоксикации, связанного, преимущественно, с накоплением в плазме крови токсических соединений промежуточного метаболизма, у пациентов с подагрическим артритом и метаболическим синдромом. В спектре эндотоксинов доминируют спирты и альдегиды. Впервые выявлено наличие

14 токсических соединений промежуточного метаболизма при хроническом подагрическом артрите в плазме крови. Уровень накопления более значителен для спиртов, прежде всего этилового и метилового, альдегидов — ацетальдегида, Н-масляного и кротонового и ацетона.

Использование индекса выраженности позволяет объективно оценивать динамические изменения при длительном наблюдении за больными и является удобным средством для сравнения различных групп больных подагрой. Разработанный индекс выраженности подагры включает набор клинических проявлений, в том числе количество критериев подагры, наличие подкожных тофусов, частоту обострений за последний год и кратность увеличения содержания мочевой кислоты.

Выявление метаболического синдрома у больных подагрическим артритом пожилого возраста необходимо не только для наиболее полного представления о клинической картине заболевания, но имеет приоритетное значение для

выделения основных направлений патогенетически обоснованной, рациональной терапии больных подагрой.

Полученные данные о высокой распространенности сердечно-сосудистой патологии свидетельствуют о необходимости определения врачом риска развития кардиоваскулярных нарушений у больных подагрой с метаболическим синдромом, особенно пожилого возраста, для проведения адекватного наблюдения и разработки оптимальной терапевтической тактики.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов пожилого возраста с подагрой наблюдают высокую частоту встречаемости не только полного метаболического синдрома, но и его отдельных компонентов — неполного метаболического синдрома, прежде всего артериальной гипертензии и повышенного содержания глюкозы в сыворотке крови. Для пациентов среднего возраста наиболее характерными являются избыточная масса тела и повышенное содержание триглицеридов в сыворотке крови.

2. Среди всего спектра сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов пожилого возраста с подагрическим артритом и метаболическим синдромом чаще всего наблюдают артериальную гипертензию, характеризующуюся нарушением циркадных ритмов артериального давления и суточным профилем с недостаточной степенью ночного снижения артериального давления (non-dipper). Наличие артериальной гипертензии увеличивает вероятность развития у пациентов с подагрой фатальных сердечнососудистых осложнений.

3. Метаболический синдром и связанные с ним обменные нарушения у пациентов пожилого возраста следует рассматривать как частую коморбидную патологию, сопутствующую подагре, что в совокупности определяет тяжесть болезни за счет большей выраженности гиперурикемии и артрита.

4. У пациентов с подагрическим артритом и метаболическим синдромом формируется эндотелиальная дисфункция, характеризующаяся изменением

эластичности сосудистой стенки, повышенным количеством

десквамированных эндотелиоцитов, наличием бляшек в брахиоцефальных сосудах. Данные изменения следует рассматривать как патогномоничные для пациентов пожилого возраста.

5. При наличии хронического воспаления, наблюдающегося при подагрическом артрите, в плазме крови накапливаются токсические соединения промежуточного метаболизма. Повышение их концентрации влияет как на дальнейшее развитие собственно подагры, так и на прогрессирование сопутствующих заболеваний, в первую очередь — сердечно-сосудистых.

6. Разработанный индекс выраженности подагры является объективным методом как для одномоментной оценки течения болезни, так и для проведения длительных наблюдений, в том числе и для оценки эффективности долгосрочной терапии.

Личный вклад автора

Автор работы принимал личное непосредственное участие в организации исследования, отборе пациентов, выполнении лечебно-диагностических мероприятий больным подагрическим артритом с метаболическим синдромом (выбор и обоснование методик исследования, диагностическая пункция суставов с забором синовиальной жидкости для обнаружения кристаллов мочевой кислоты,). Исследователем самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, детально разработан дизайн исследования. Выполнен анализ с применением современных методов статистической обработки данных.

По теме диссертации опубликована 31 печатная работа, из них 17 включенны в Перечень ВАКа Минобрнауки РФ, две главы

Изучение взаимосвязи подагры и метаболического синдрома Текст научной статьи по специальности «Ревматология»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Польская И. И., Марусенко Ирина Михайловна

Рассматривается проблема коморбидности подагры и метаболического синдрома. Представлены данные собственного исследования, выявившего высокую распространенность метаболического синдрома у пациентов с первичной хронической подагрой , а также существенно более высокий риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с сочетанием этих заболеваний. Продемонстрирована роль гиперурикемии как независимого фактора риска кардиоваскулярных катастроф.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Польская И.И., Марусенко Ирина Михайловна,

The paper considers the problem of comorbidity of gout and metabolic syndrome. It gives the data of the authors» study that has revealed the high prevalence of metabolic syndrome in patients with primary chronic gout, as well as a substantially higher cardiovascular risk in patients with the concomitance of these diseases. A role of hyperuricemia as an independent cardiovascular risk factor is demonstrated

Текст научной работы на тему «Изучение взаимосвязи подагры и метаболического синдрома»

Изучение взаимосвязи подагры и метаболического синдрома

И.И. Польская, И.М. Марусенко

ГОУ ВПО Петрозаводский государственный университет, Петрозаводск

Рассматривается проблема коморбидности подагры и метаболического синдрома. Представлены данные собственного исследования, выявившего высокую распространенность метаболического синдрома у пациентов с первичной хронической подагрой, а также существенно более высокий риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с сочетанием этих заболеваний. Продемонстрирована роль гиперурикемии как независимого фактора риска кардиоваскулярных катастроф.

Ключевые слова: подагра, метаболический синдром, гиперурикемия, суммарный риск сердечно-сосудистых катастроф. Контакты: Ирина Михайловна Марусенко [email protected]

STUDY OF AN ASSOCIATION OF GOUT AND METABOLIC SYNDROME I.I. Polskaya, I.M. Marusenko

Petrozavodsk State University, Petrozavodsk

The paper considers the problem of comorbidity of gout and metabolic syndrome. It gives the data of the authors’ study that has revealed the high prevalence of metabolic syndrome in patients with primary chronic gout, as well as a substantially higher cardiovascular risk in patients with the concomitance of these diseases. A role of hyperuricemia as an independent cardiovascular risk factor is demonstrated.

Key words: gout, metabolic syndrome, hyperuricemia, summary risk for cardiovascular catastrophes.

Contact: Irina Mikhailovna Marusenko [email protected]

В европейских странах сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) стоят на первом месте среди причин смерти у мужчин в возрасте моложе 65 лет и на втором месте у женщин. Коррекция основных факторов риска ССЗ (гипертензии, избыточной массы тела, курения, нарушений обмена липидов и т. д.) эффективно уменьшает риск развития этих заболеваний. При этом нарушения обмена веществ, большинство из которых являются независимыми факторами риска ССЗ, атеросклероза и сахарного диабета (СД) 2-го типа, объединены под общим понятием «метаболический синдром» (МС).

МС рассматривается как независимый фактор риска ССЗ и атерогенеза за счет инсулинорезистентности (ИР), увеличения уровня свободных жирных кислот, триглицеридов (ТГ), снижения уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) и аполипопротеина B, а также вследствие абдоминального ожирения, нарушений углеводного обмена и артериальной гипертензии (АГ) [1—11]. Однако, несмотря на многочисленные исследования, наличие достоверных данных о роли отдельных метаболических нарушений в патогенезе ССЗ, до сих пор существуют разногласия в определении параметров, оптимально отражающих существование МС.

Так, в настоящее время используются три основные дефиниции МС, предложенные ВОЗ, Национальной образовательной программой по холестерину (оригинальные и модифицированные), и критерии Международной федерации диабета. Хотя эти критерии широко распространены, продолжается обсуждение отдельных их позиций. Так, наибольшую критику вызывает снижение критерия абдоминального ожирения для мужчин — окружности талии (ОТ) — со 102 до 94 см в рекомендациях Международной федера-

Смотрите так же:  После катания на велосипеде болит между ног

ции диабета [12]. Как выяснилось, снижение данного показателя привело к увеличению числа пациентов с МС в эпидемиологических исследованиях, в то время как частота ССЗ и, что более важно, смертность от них значительно выше именно среди пациентов с окружностью талии >102 см, чем >94 см [11, 13—18].

В настоящее время в России приняты рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по диагностике и лечению МС, при этом для установления диагноза применяют именно критерии Международной федерации диабета с некоторыми дополнениями [12].

В 2007 г. H.K. Choi и соавт. [19] на основании обзора данных NHANES III оценили взаимосвязь МС и подагры. Так, МС был выявлен у 62,8% пациентов с подагрой и только у 25,4% без нее, при этом распространенность МС была связана главным образом с высокой выявляемостью АГ, избытком массы тела и СД 2-го типа. Кроме того, распространенность МС увеличивалась с возрастом пациентов и составила 70% в группе старше 40 лет. Учитывая столь высокую распространенность МС у этих пациентов, все изложенные выше данные, вероятно, могут быть экстраполированы и на пациентов с подагрой [20, 21].

Известно, что МС характеризуется гиперинсулинеми-ей и ИР, которые в свою очередь часто выявляются у пациентов с бессимптомной гиперурикемией (ГУ), а также СД 2го типа и АГ. В настоящее время накоплено достаточно данных о связи ИР и МС с гиперурикемией, однако это преимущественно исследования in vitro или на животных, поэтому делать какие-либо выводы нужно с осторожностью.

Одно из возможных объяснений этого феномена в том, что гиперинсулинемия может вызывать ГУ. Например, ин-

сулин, действуя в проксимальных канальцах, стимулирует реабсорбцию моноуратов натрия (МУН), уровень инсулина сыворотки натощак имеет обратную корреляцию с концентрацией уратов в моче и прямую — с их сывороточной концентрацией у здоровых. Более того, экзогенный инсулин снижает почечную экскрецию МК за счет усиления канальцевой реабсорбции уратов как у здоровых, так и у пациентов с АГ. Данные исследования доказывают, что проксимальные канальцы почек чувствительны к воздействиям инсулина, в том числе и при АГ. В то же время имеются данные о том, что ГУ может вызывать ИР [22—26].

Помимо очевидной связи МС и ИР с подагрой, в последнее десятилетие изучается связь ГУ с отдельными компонентами МС, в первую очередь с АГ. Так, по данным ряда исследований [27], АГ выявляется у 20—50% пациентов с подагрой, при этом у 20—40% больных АГ имеется подагрический артрит.

Накоплены данные о связи этих синдромов, однако если ранее АГ у пациентов с подагрическим артритом рассматривалась преимущественно в контексте патологии почек, развивающейся при подагре, то в последнее время многочисленные лабораторные и клинические данные свидетельствуют о том, что ГУ, даже при отсутствии подагры, может вызывать повышение АД.

Так, в 2003 г. K. Masuo и соавт. [28] в 5-летнем исследовании, включавшем 443 мужчины, продемонстрировали увеличение систолического АД (САД) на 27 мм рт. ст. при повышении концентрации МК на каждый 1,0 мг/дл.

В 2008 г. S. Ouppatham и соавт. [29] провели исследование более 5500 тайских военных, в котором установили, что ГУ способствует повышению САД и диастолического АД (ДАД). Данное исследование интересно тем, что перед оценкой распространенности АГ у обследованных с ГУ из анализа были исключены пациенты, имеющие потенциальные факторы риска АГ, в том числе признаки поражения почек, не связанные с ГУ. Авторам удалось доказать, что ГУ является независимым фактором риска АГ.

Эти данные нашли подтверждение в исследованиях in vitro M. Mazzali и соавт. [30], которые продемонстрировали, что растворенная МК является биологически активной молекулой, способной оказывать прогипертензивный эффект на эндотелий сосудов и почки.

Таким образом, роль ГУ в развитии АГ несомненна, однако изучение этой проблемы требует проведения более масштабных исследований среди пациентов с эссенциаль-ной АГ и подагрой для решения вопроса о необходимости коррекции ГУ при отсутствии подагрического артрита.

Помимо абдоминального ожирения и АГ, огромный вклад в высокую распространенность МС у пациентов с подагрой вносят нарушения липидного обмена, особенно ги-пертриглицеридемия (дислипидемия IV типа), которая выявляется у 25—60% пациентов. Среди ее причин — в том числе и генетическая детерминированность.

В последние годы причинами нарушения липидного обмена при подагре называют именно МС и ИР, при этом дислипидемия проявляется повышением уровня ТГ, холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), снижением содержания ХС ЛПВП и аполипопротеина А1. Так, в условиях ИР уменьшаются продукция и активность липопротеинлипазы, что в сочетании с усилением липолиза и выбросом большого количества NEFAs вызывает повыше-

ние уровня ТГ, ХС ЛПНП и холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), а снижение уровня ХС ЛПВП происходит за счет блокирования гидролиза насыщенных ТГ липопротеидов.

Метаболические нарушения, развивающиеся при подагре вследствие ГУ и ИР, особенно наиболее важные из них (АГ, нарушения липидного и углеводного обмена, ожирение), тесно ассоциированы с атеросклерозом и рассматриваются как независимые факторы риска ССЗ, что, несомненно, делает подагру общемедицинской проблемой, для которой характерен высокий риск фатальных сердечно-сосудистых катастроф, связанных с атеросклерозом.

Помимо влияния ГУ на формирование коронарного атеросклероза, в ряде исследований показана ее тесная связь с развитием атеросклеротического поражения сонных артерий, инсультом, преэклампсией и сосудистой деменцией [31, 32].

Цель нашего исследования — подтвердить роль ГУ как независимого фактора риска атеросклероза и ССЗ.

Материал и методы. В исследование включено 86 пациентов. 1-ю группу составили 56 больных с первичной хронической подагрой, диагностированной на основании классификационных критериев S. WaUase и соавт. [33], и МС; 2-ю группу — 30 больных с МС без подагры и другого иммуно-воспалительного процесса. Обследование больных проводили на базе ГУЗ «Республиканская больница им. В.А. Баранова» (Петрозаводск).

В 1-й группе преобладали пациенты мужского пола — 46 (82%), средний возраст — 53,28+10,86 года. Возраст дебюта подагры варьировал от 20 до 69 лет (в среднем 47,51+11,03 года). У подавляющего большинства пациентов — 33 (58,90%) — подагрический артрит манифестировал в возрасте до 50 лет. У 43 (76,78%) больных подагрический артрит начинался с типичного поражения I плюснефалангово-го сустава (ПлФС) стопы, а у 3 (5,35%) — с менее типичного поражения суставов кистей. Медиана длительности заболевания на момент обращения составила 5,74 (2,0—8,5) года, с колебаниями от 4 мес до 17 лет. В первые 5 лет болезни в клинику обратились 27 (48,21%) пациентов.

Все пациенты 1-й группы осмотрены в межприступ-ный период подагры. У 26 (46,4%) из них диагностирована тофусная подагра, у 30 (53,6%) — бестофусная. Частота рецидивов артрита за последний год болезни составила 3,0 (2,0—5,0) — от 1 до 12 обострений, при этом у 25 (44,64%) пациентов констатировано >3 обострений в год, а у

4 (7,14%) больных они были ежемесячными. Длительность последнего обострения составила 7,0 (2,0—21,0) нед. В среднем за время болезни отмечалось поражение 6,0 (1,0— 22,0) суставов. Нефролитиаз по данным УЗИ почек выявлен у 15 (26,78%) пациентов, у 4 (7,14%) из которых он появился за несколько лет до развития клинической картины подагрического артрита. К моменту первичного осмотра ги-поурикемическую терапию аллопуринолом в дозе 50— 300 мг/сут получали 39 (69,64%) больных, гиполипидемиче-скую терапию преимущественно симвастатином в дозе от 20 до 40 мг/сут — 24 (42,85%), при этом ни в одном случае не достигнуты целевые показатели липидного спектра.

Аспирин в дозе от 75 до 125 мг/сут принимали 10 (17,85%) пациентов, страдающих ИБС. При первичном осмотре установлено, что 6 (10,71%) пациентов получали тиа-зидные диуретики и 1 (1,79%) — петлевые для коррекции АГ.

Таблица 1. Параметры ожирения у больных 1-й и 2-й групп

Группа больных Масса тела, кг ИМТ, кг/м2 ОТ, см

1-я (n=56) 96,0 31,0 96,0

[85,5—109,0] [29,0—34,25] [94,0—100,0]

2-я (n=30) 90,0* 30,7 95,0

[85,0-94,0] [29,39-32,78] [90,0-99,0]

Примечание. *— p 94 см для мужчин и >80 см для женщин европеоидной расы) рассматривали как главный компонент МС. К остальным признакам МС относились: гипергликемия >5,6 ммоль/л, гипертриглице-ридемия >1,7 ммоль/л, низкий уровень ХС ЛПВП ( 130/85 мм рт. ст.). МС диагностировали при сочетании основного критерия и любых двух дополнительных критериев.

Суммарный риск ССЗ рассчитывали по шкалам SCORE и PROCAM. При подсчете риска по шкале SCORE оценивали возраст, пол пациентов, курение, уровень САД и ОХС. Высокому риску соответствовало значение по SCORE >10%. Риск по программе PROCAM определяли с учетом возраста и пола пациентов, курения,

уровня САД, наличия СД 2-го типа, наследственного анамнеза ранних ССЗ, а также уровня ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ. Высокому риску соответствовали значения >20%.

Результаты исследования обрабатывали с помощью IBM-совместимого компьютера с процессором Pentium с использованием Microsoft Office Excel (2007) и пакета статистических программ Statistica 6.0. Проведению статистического анализа предшествовала проверка количественных признаков на нормальность распределения с помощью критерия Шапиро—Уилка. Для нормально распределенных признаков определяли средние величины и стандартное отклонение (M+s, где М — среднее арифметическое, s — стандартное отклонение), для признаков, распределенных отлично от нормального, приведены медиана и интерквартиль-ный размах [A (L—H), где A — медиана, L — нижний, H — верхний квартиль]. Статистический анализ проводили непараметрическими методами — сравнение методами ANOVA Краске-ла—Уоллиса (для трех и более независимых групп), Манна—Уитни (для двух независимых групп), Вилкоксона (для двух зависимых групп) и анализ корреляции методом Спирмена и параметрическим методом с помощью t-критерия Стьюдента для двух независимых групп.

Результаты исследования. Масса тела у пациентов 1-й группы составила 96,0 [85,5—109,0] кг, в группе изолированного синдрома — 90,0 [85,0—94,0] кг. В основной группе ИМТ колебался от 23,0 до 52,0 (медиана 31,0 [29,0—34,25]) кг/м2, в группе сравнения без подагры — от 29,05 до 40,39 (медиана 30,7 [29,39—32,78]) кг/м2. Основные параметры ожирения в сравниваемых группах представлены в табл 1.

Масса тела в группе больных с метаболическим синдромом без подагры оказалась достоверно ниже, чем в основной группе (p 30 кг/м2) в основной группе наблюдалось у 38 (67,85%) больных, в остальных случаях констатирована избыточная масса тела. Ожирение

I степени установлено у 26 (46,42%) больных, II степени — у 8 (14,28%), III степени — у 4 (7,14%). Распределение пациентов в зависимости от степени ожирения представлено на рис 1. Во 2-й группе ожирение выявлено у 18 (60,0%) больных: I степени — у 15 (50,0%) пациентов, II степени — у 2 (6,66%), III степени — у 1 (3,33%).

Ожирение II и III степени чаще диагностировали у пациентов с подагрой — 14,28 и 7,17% случаев по сравнению с 6,66 и 3,33% больных без подагрического артрита.

Абдоминальный тип ожирения (ОТ >94 см для мужчин и >80 см для женщин) одинаково часто выявлялся у пациентов 1-й группы с избыточной массой тела и у обследованных 2-й группы с МС без подагры. В 1-й группе этот тип ожирения диагностирован у 38 (67,85%) пациентов с ожирением и у 18 (32,15%) пациентов с избыточной массой тела.

Таблица 2. Основные параметры МС у больных 1-й и 2-й групп

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему: Подагра и метаболический синдром у пациентов пожилого возраста

Автореферат диссертации по медицине на тему Подагра и метаболический синдром у пациентов пожилого возраста

На правах рукописи

КУНИЦКАЯ Наталия Александровна

ПОДАГРА И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.01.30 — геронтология и гериатрия

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в лаборатории возрастной клинической патологии и в лаборатории биохимии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН

АрьевАЛ. — доктор медицинских наук, профессор, Козина Л.С. — доктор биологических наук, профессор

Баллюзек М.Ф. — доктор медицинских наук, профессор, Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН (СПб ИБГ СЗОРАМН), профессор-консультант отдела клинической геронтологии и гериатрии.

Смирнов А.В. — доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ (ГБОУ ВПО СПбГМУ им. Павлова), заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней. Коршунов Н.И. — доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» МЗ РФ (ГБОУ ВПО ЯрГМА), заведующий кафедрой терапии последипломного образования.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Федерального агентства по образованию РФ.

Смотрите так же:  Диагноз по ногтям ног

Защита состоится «23» сентября 2013 г. в 12 час. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д601.001.01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН в зале заседаний Ученого совета по адресу: 197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, д. 3).

Автореферат разослан «15» августа 2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук профессор Л. С. Козина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В настоящее время в Российской Федерации наблюдается значительное увеличение лиц пожилого возраста в структуре населения. Уже сегодня пятую часть населения нашей страны составляют лица пенсионного возраста, около 11% — старше 80 лет.

По данным литературы, доля людей старше 60 лет с метаболическими нарушениями составляет 42%. Артериальная гипертензия является одним из важных звеньев патогенеза метаболического синдрома [Colvine К. et al., 2008; Harris D.J. 2010; Chen H.S.et al., 2011; Ichikawa N.et al., 2011]. Частота повышенного артериального давления (АД) у пациентов с данным синдромом составляет 30,5% и в большинстве случаев (90%) сопряжена с разными его компонентами — инсулинрезистентностью, дислипидемией и ожирением [Choi H.K.et al., 2008; Fraile J.M.et al., 2010; Majdan M.et al., 2010; Ichikawa N.et al., 2011].

У пациентов пожилого возраста артериальная гипертензия встречается в 65% и, приблизительно, в 2/з случаев диагностируется изолированная систолическая артериальная гипертензия. У пациентов пожилого возраста особое место занимают так называемые коморбидные состояния, одним из наиболее ярких примеров которых является сочетание метаболического синдрома и подагрического артрита.

В последние годы и подагрический артрит рассматривается с точки зрения метаболического заболевания. В сообщении ВОЗ от 2000 года подагра была отнесена к ряду заболеваний, связанных с ожирением, таких как артериальная гипертензия, инсульт, коронарная болезнь сердца и сахарный диабет 2-го типа.

Известны эпидемиологические исследования, подтвердившие взаимосвязь уровня мочевой кислоты и сердечно-сосудистых заболеваний, метаболического синдрома и цереброваскулярной болезни, деменции [Schretlen D.J.et al., 2007; Lin C.C. et al., 2009; Lin Y.H. et al., 2009] и патологии почек.

Сосудистые заболевания развиваются не только при наличии явной гиперурикемии (уровень мочевой кислоты в сыворотке крови >6 мг/дл (>360цто1/1) у женщин и >7 мг/дл у мужчин (420цто1/1)), но также и при нормальных значениях мочевой кислоты (5,2-5,5 мг/дл — 310-330(xmol/l) [Graver P.S. et al., 2010]. Значения этого сочетания для течения непосредственно подагры не изучено, хотя гиперурикемия является одним из маркеров метаболического синдрома.

Подагра — системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия в разных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением, у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами [Насонова В. А., 2004].

Актуальность работы обусловлена современными

эпидемиологическими данными, свидетельствующими об истинном увеличении распространенности подагры и метаболического синдрома.

Согласно этим данным, заболеваемость подагрой значительно выросла, что может быть связано с высокой распространенностью гиперурикемии в результате диетических изменений, модификации образа жизни, улучшения медицинского обслуживания и увеличения продолжительности жизни в целом [Lee S.J. et al., 2009; Chen H.S. 2011; Ichikawa N. et al., 2011; Jin M. et al., 2012].

По данным, предоставленным страховыми компаниями США и проанализированным K.L. Walíace и соавт. (2004) с 1990 по 1999 годы распространенность подагры увеличилась на 60 % у пациентов старше 65 лет и в два раза среди больных старше 75 лет. В британском исследовании, основанном на данных врачей общей практики, распространенность подагры у взрослого населения составила 1,4 %, с пиком более чем до 7 % у мужчин старше 75 лет. Эти показатели свидетельствуют, что подагрический артрит является наиболее распространенной формой воспалительного артрита у взрослого населения. Данная тенденция к увеличению распространенности подагры затрагивает не только развитые, но и развивающиеся страны Азии [Lin S.D. et al., 2006].

Известно, что клинические проявления подагры не ограничиваются поражением опорно-двигательного аппарата и почек. В настоящее время подагру рассматривают как полиорганное заболевание, серьёзную первично хроническую системную патологию, протекающую с постоянным образованием микротофусных депозитов в различных органах и тканях организма. Аспект кардиоваскулярной патологии при подагре непосредственно связан с изучением роли воспалительного процесса в развитии и прогрессировании атеросклеротического поражения сосудов и артериальной гипертензии [Montalcini T.et al., 2007; Edwards N.L.et al., 2008, 2009; Gruenewald T.L. et al 2009; Hernández-Cuevas C.B. et al., 2009; Riches P.L. , et al., 2009; Zuliania G.et al., 2009; Moebus S.et al., 2010; Brook R.D. et al., 2011]. Известно, что взаимодействие кристаллов моноурата натрия с клетками сустава приводит к синтезу большого спектра цитокинов, метаболитов арахидоновой кислоты, протеиназ, супероксидных кислородных радикалов, которые принимают участие не только в развитии подагрического артрита, но и имеют немаловажное значение в патогенезе атеросклеротического поражения сосудов [Насонов E.JL и соавт., 2006; Hernández-Cuevas C.B. et al., 2009; Барскова В.Г. и соавт., 2010].

Исходя из описанных выше данных, изучение связи подагры с метаболическим синдромом и его компонентами по отдельности, определение выраженности подагрического артрита, а также анализ вклада коморбидной патологии в характер суставного синдрома являются очень актуальными.

Определение клинико-функциональных особенностей и взаимосвязи подагры, метаболического синдрома и кардиоваскулярной патологии у пациентов пожилого возраста, разработка индекса выраженности подагры и алгоритма комплексного обследования данного контингента больных.

1. Изучить метаболические нарушения при подагре, выделив «типы метаболического синдрома» и его особенности у больных пожилого возраста.

2. Исследовать особенности кардиоваскулярной патологии у больных пожилого возраста с подагрой и метаболическим синдромом.

3. Охарактеризовать повреждение сосудистой стенки и функцию эндотелия у больных подагрой пожилого возраста с метаболическими нарушениями.

4. Уточнить характер взаимосвязей повреждения эндотелия, нарушения его вазорегулирующей функции с кардиоваскулярной патологией у данного контингента больных.

6. Выявить встречаемость кардиоваскулярных факторов риска у больных подагрой, их взаимосвязь с вазорегулирующей функцией и повреждением эндотелия, а также особенности развития атеросклероза у пациентов пожилого возраста.

7. Сформулировать алгоритм обследования пациентов с подагрой и метаболическими нарушениями и разработать индекс выраженности подагры.

Впервые проведено изучение метаболического синдрома и выявлены его особенности у больных пожилого возраста с подагрой. Продемонстрирована широкая распространенность метаболического синдрома и его симптомокомплексов у данной категории больных. Получены доказательства усугубления гиперурикемии и, соответственно, увеличение тяжести течения болезни при наличии метаболического синдрома у больных пожилого возраста с подагрой. Впервые показано, что частота метаболического синдрома у больных подагрическим артритом не связана с возрастом. Из всех признаков метаболического синдрома уровень мочевой кислоты наиболее тесно связан с индексом массы тела и гипертриглицеридемией.

Для больных подагрой также характерен высокий риск развития кардиоваскулярных нарушений, связанных, прежде всего с атеросклеротическим поражением сосудов. Выделены наиболее значимые факторы кардиоваскулярного риска, к которым относятся возраст, ожирение, артериальная гипертензия и дислипидемия.

Впервые установлено наличие синдрома эндогенной интоксикации, связанного, преимущественно, с накоплением в плазме крови токсических соединений промежуточного метаболизма, у пациентов с подагрическим артритом и метаболическим синдромом. В спектре эндотоксинов

доминируют спирты и альдегиды. Впервые выявлено наличие 14 токсических соединений промежуточного метаболизма при хроническом подагрическом артрите в плазме крови. Уровень накопления более значителен для спиртов, прежде всего этилового и метилового, альдегидов — ацетельдегида, Н-масляного и кротонового и ацетона.

Разработанный индекс выраженности подагры включает набор клинических проявлений, в том числе количество критериев подагры, наличие подкожных тофусов, частоту обострений за последний год и кратность увеличения содержания мочевой кислоты. Использование индекса выраженности позволяет объективно оценивать динамические изменения при длительном наблюдении за больными и является удобным средством для сравнения различных групп больных подагрой.

Выявление метаболического синдрома у больных подагрическим артритом пожилого возраста необходимо не только для наиболее полного представления о клинической картине заболевания, но имеет приоритетное значение для выделения основных направлений патогенетически обоснованной, рациональной терапии больных подагрой.

Полученные данные о высокой распространенности сердечнососудистой патологии свидетельствуют о необходимости определения врачом риска развития кардиоваскулярных нарушений у больных подагрой с метаболическим синдромом, особенно пожилого возраста, для проведения адекватного наблюдения и разработки оптимальной терапевтической тактики.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов пожилого возраста с подагрой наблюдают высокую частоту встречаемости не только полного метаболического синдрома, но и его отдельных компонентов — неполного метаболического синдрома, прежде всего артериальной гипертензии и повышенного содержания глюкозы в сыворотке крови. Для пациентов среднего возраста наиболее характерными являются избыточная масса тела и повышенное содержание триглицеридов в сыворотке крови.

2. Среди всего спектра сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов пожилого возраста с подагрическим артритом и метаболическим синдромом чаще всего наблюдают артериальную гипертензию, характеризующуюся нарушением циркадных ритмов артериального давления и суточным профилем с недостаточной степенью ночного снижения артериального давления (non-dipper). Наличие артериальной гипертензии увеличивает вероятность развития у пациентов пожилого возраста с подагрой фатальных сердечнососудистых осложнений.

3. Метаболический синдром и связанные с ним обменные нарушения у пациентов пожилого возраста следует рассматривать как частую коморбидную патологию, сопутствующую подагре, что в совокупности

определяет тяжесть болезни за счет большей выраженности гиперурикемии и артрита.

4. У пациентов с подагрическим артритом и метаболическим синдромом формируется эндотелиальная дисфункция, характеризующаяся повышенной «жесткостью» артерий, повышенным количеством десквамированных эндотелиоцитов, наличием бляшек в брахиоцефальных сосудах. Данные изменения следует рассматривать как патогномоничные для пациентов пожилого возраста.

5. При наличии хронического воспаления, наблюдающегося при подагрическом артрите, в плазме крови накапливаются токсические соединения промежуточного метаболизма. Повышение их концентрации влияет как на дальнейшее развитие собственно подагры, так и на прогрессирование сопутствующих заболеваний, в первую очередь -сердечно-сосудистых.

6. Разработанный индекс выраженности подагры является объективным методом как для одномоментной оценки течения болезни, так и для проведения длительных наблюдений, в том числе и для оценки эффективности долгосрочной терапии.

Личный вклад автора

Автор работы принимал личное непосредственное участие в организации исследования, отборе пациентов, выполнении лечебно-диагностических мероприятий больным подагрическим артритом с метаболическим синдромом (выбор и обоснование методик исследования, диагностическая пункция суставов с забором синовиальной жидкости для обнаружения кристаллов мочевой кислоты). Исследователем самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, детально разработан дизайн исследования. Выполнен анализ с применением современных методов статистической обработки данных.

По теме диссертации опубликована 31 печатная работа, из них 17 включены в Перечень ВАКа Минобрнауки РФ, две главы в книгах, методические рекомендации.

Все результаты и положения диссертационного исследования полностью отражены в публикациях.

Основные положения диссертации доложены на III Конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), III (Псков, 2003), VI (Звенигород, 2004), VII (Петрозаводск), VIII и IX (Санкт-Петербург, 2008, 2009) Северозападных научно-практических конференциях по ревматологии, на научно-практических конференциях «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии» (Санкт-Петербург, 2011), «Терапевтические аспекты пожилого

пациента» (Санкт-Петербург, 2011), на научно-практической конференции с международным участием «Пожилой больной — качество жизни» (Санкт-Петербург, 2012), XVII Международной научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни» (Москва, 2012).

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» МЗ РФ, кафедры нефрологии и диализа Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, в клиническую практику терапевтического отделения ФГБУ «Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова», терапевтических отделениях гериатрического профиля Санкт-ПетербургскогоГородского гериатрического медико-социального центра.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 207 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, включая обзор литературы, материалы и методы, собственные данные (четыре главы), обсуждение, выводы, практические рекомендации и список используемой литературы из 311 источников, из них 65 отечественных и 246 зарубежных. Работа иллюстрирована 27 рисунками, 55 таблицами. Все результаты и положения диссертационного исследования полностью отражены в публикациях.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование были включены 272 больных. Основную группу составили 230 пациентов с первичной хронической подагрой и метаболическим синдромом, из них было 198 (86 %) мужчин и 32 (14 %) женщины 28-79 лет (среднее значение 64,3±0,7 года).

Группа сравнения состояла из 42 больных с полиостеоартрозом без подагры и с метаболическим синдромом без какого-либо другого воспалительного процесса. В ней также преобладали мужчины — 36 (87 %) человек, 6(13%) женщин, возраст — 43-77 лет (в среднем 67,3±0,5 года).

Контрольную группу составили 35 условно здоровых людей с преобладанием мужчин — 29 (85 %) человек и 6 (15 %) женщин 44-76 лет (в среднем 65,2±0,2 года).

Таким образом, все группы были сопоставимы по полу и возрасту (таблица 1).

Общие демографические показатели исследуемых групп

Пол Количество больных Средний возраст, лет Длительность заболевания, лет

Пациенты с подагрой (основная группа)

Всего 230 100 64,3±0,7 22,5± 1,03

Мужчины 198 86 55,2±0,6 20,1±1,3

Женщины 32 14 59,4±0,8 8,5±0,4

Пациенты с остеоартрозом (группа сравнения)

Смотрите так же:  Как облегчить боль в ноге при подагре

Всего 42 100 67,3±0,5 24,8±0,2

Мужчины 36 87 56,2±0,2 13,3±1,8

Женщины 6 13 57,3±0,4 18,9±0,3

Условно здоровые (контрольная группа)

Всего 35 100 65,2±0,2 —

Мужчины 29 85 53,2±0,4 —

Женщины 6 15 60,3±0,7 —

В соответствии с поставленными задачами, всех пациентов основной группы разделили на две подгруппы в зависимости от возраста (согласно классификации ВОЗ, 1982):

1-я — до 59 лет — 159 (69,1 %) пациентов, средний возраст — 49,6±0,5 года (28-59 лет) с длительностью заболевания в среднем 6,9±0,4 года (4—9 лет);

2-я — старше 60 лет — 71 (30,8 %) пациент, средний возраст — 67,6±0,4 года (60-79 лет) с длительностью заболевания в среднем 11,09±1,1 года (5-25 лет).

Обследование основной группы при первичном осмотре и в контрольные сроки наблюдения (12 мес.) проводили на базах СевероЗападного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова, Городского гериатрического медико-социального центра, пациенты группы сравнения обследованы только при первичном осмотре.

Диагноз подагры верифицировали на основании критериев S. L. Wallace и соавт., 1977 г. (таблица 2).

Диагностическая пункция суставов была проведена 98 (42,62 %) больным, при этом в 41 случае (17,82 %) при поляризационной микроскопии были обнаружены кристаллы моноурата натрия. У 15 (6,52 %) больных кристаллы моноурата натрия найдены в содержимом подкожных тофусов.

Диагноз ишемической болезни сердца устанавливали больным в соответствии с критериями ВОЗ 1979 г., с поправками ВКНЦ АМН СССР 1984 г. [Карпов Ю. А. и др., 2003]. Инфаркты миокарда были диагностированы до обращения, что подтверждено в выписных эпикризах стационаров.

Для диагностики сахарного диабета 2-го типа использовали критерии ВОЗ, согласно которым он выставлялся при двукратном повышении уровня глюкозы (>6,1 ммоль/л в цельной крови и >7,0 ммоль/л в сыворотке). Сывороточная концентрация глюкозы 30 или объем талии/объем бедер >0,9 (мужчины), >0,85 (женщины);

• дислипидемия — триглицериды >1,7 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности 140/90 мм рт. ст.;

• микроальбуминурия >20 (хг/мин.

Инсулинрезистентность обследуемых оценивали с помощью математической модели — индекса НОМА-IR, косвенно отражающего степень чувствительности тканей к инсулину и вычисляемого по формуле: уровень глюкозы натощак (ммоль/л) х иммунореактивный инсулин (мЕд/мл) / 22,5 [Matthews D. R. et al., 1985]. Сывороточный уровень иммунореактивного инсулина определяли при помощи методики ELISA.

Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови определяли фотометрическим ферментативным тестом с этилтолуидином.

Сывороточный уровень холестерина, триглицеридов и глюкозы исследовали ферментативным фотометрическим тестом, сывороточный уровень липопротеидов высокой плотности — методом преципитации.

О состоянии реакций свободнорадикального окисления липидов судили по показателям содержания промежуточных продуктов перекисного окисления липидов, определяемых методом газожидкостной хроматографии с использованием метода анализа равновесной паровой фазы (АПР, или «HEADSPREAD» анализ). В результате анализа продуктов метаболизма получают профили «нормальных» метаболитов и профили метаболитов, «измененных» в результате заболевания.

Кристаллы моноурата натрия идентифицировали с использованием поляризационного микроскопа «ПОЛАМ JI-213M» фирмы «LOMO» (Россия).

Для изучения повреждения эндотелия и наличия эндотелиальной дисфункции проводили подсчет десквамированных эндотелиальных клеток [HladovecJ., 1973].

Оценку антитромбогенных (антикоагулянтной и фибринолитической) свойств сосудистой стенки проводили с помощью «манжеточной» пробы. Для исследования сосудодвигательной функции эндотелия использовали пробу с реактивной гиперемией и нитроглицерином.

Изображения правой плечевой артерии, измерения ее диаметра и скорости кровотока получали на аппарате ACUSON 128 ХР/10 (Япония), оснащенном линейным датчиком с фазированной решеткой и частотой 7 МГц. Использовали пробу с реактивной гиперемией (эндотелийзависимая дилатация) и пробы с нитроглицерином 0,05 мг (эндотелийнезависимая дилатация). Артерию лоцировали в продольном сечении на 2-15 см выше локтевого сгиба. Исследование проводили в триплексном режиме (В-режим, цветное допплеровское картирование потока, допплеровского сдвига частот, спектральный анализ).

В качестве скринингового метода для выявления ранних изменений артериальной стенки, связанных с процессами атеросклероза, использовали метод ультразвукового исследования сонных артерий.

Неинвазивную артериографию проводили аппаратом Ten-Isoclinic (Япония). Известно, что, разместив манжету на плече и нагнетая в ней воздух до САД +35-40 мм рт. ст., можно зарегистрировать сигналы, которые достоверно отражают состояние циркуляции крови в аорте и всей артериальной системе. Измерения основываются на том факте, что при сокращении сердца первая пульсовая волна отражается от бифуркации аорты, что приводит к появлению вторичной волны, которая может быть зарегистрирована на кривой САД (R735). Отраженная (вторичная) волна накладывается на первичную за время, зависящее от жесткости аорты и амплитуды, отражающей тонус периферических артерий (общая артериальная ригидность). Зная время отражения и расстояние между югулярной вырезкой грудины и лонной костью, можно рассчитать скорость пульсовой волны в аорте (PWVS35).

При сопоставлении амплитуд вторичной и первичной волн можно вычислить индекс аугментации (А1х), который дает информацию о ригидности аорты и периферическом сосудистом сопротивлении. На основании длительности периода изгнания и с учетом частоты сердечных сокращений могут быть рассчитаны диастолический и систолический индексы площади на кривой, зарегистрированной на уровне ДАД. Взаимосвязь с перфузией коронарных артерий может быть оценена на основании указанных индексов.

Таким образом, артериальная ригидность описывается двумя независимыми параметрами — индексом аугментации и скоростью пульсовой волны в аорте.

Ультразвуковое исследование сердца (двухмерную эхокардиограмму) проводили на аппарате «Apogee’СХ» (Япония) с использованием датчика с частотой 2,75 МГц.

Исследовали параметры, характеризующие правый и левый желудочки: конечный диастолический и конечный систолический размеры, конечный диастолический и конечный систолический объемы, ударный объем и фракцию выброса, толщину задней стенки левого желудочка в систолу и диастолу и передней стенки правого желудочка, а также толщину и характер движения межжелудочковой перегородки в систолу и диастолу.

По формуле R. Devereux (1982 г.) рассчитывали массу миокарда левого желудочка и индекс массы миокарды левого желудочка как массу миокарда левого желудочка, индексированную к площади поверхности тела. Далее рассчитывали относительную толщину стенки левого желудочка.

Всем пациентам проводили рентгенологическое обследование — снимки суставов стоп и кистей по стандартной методике.

Работа выполнена на базах Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова и Санкт-Петербургского Городского гериатрического медико-социального центра.

Статистические методы исследования

Для обработки полученных в процессе исследования данных использовали программную систему Statistica for Windows (версия 5.5 Лицензия №AXXR402C29502 3FA).

Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводили с помощью непараметрических методов y?, yj с поправкой Йетса (для малых групп), Пирсона, точного метода Фишера [Реброва О. Ю. и др., 2003; Юнкеров В. И. и др., 2005].

Количественные параметры в исследуемых группах анализировали с использованием критериев Манна—Уитни, Вальда, медианного критерия Крускалла—Уоллеса и модуля ANOVA [Реброва О. Ю. и др., 2003; Юнкеров В. И. и др., 2005].

При оценке динамики исследуемых показателей использовали непараметрические критерии знаковых рангов Вилкоксона и Фридмана.

Для визуализации структуры исходных данных и полученных результатов их анализа использовали графические возможности системы Statstica for Windows и модуль построения диаграмм системы Microsoft Office.

Для представления частотных характеристик признаков были построены гистограммы и диаграммы. Количественные показатели в разных исследуемых группах для полноты описания и удобства восприятия и сравнения представили в форме «Box & Whisker Plot», когда на одном поле при разных группировках на основе качественных критериев отражены среднее значение, ошибка среднего и стандартное отклонение для указанного

параметра. Доверительные интервалы для частотных показателей рассчитывали с использованием точного метода Фишера.

Используемые системой методы статистического анализа не требовали специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делали при автоматическом учете фактически имеющихся данных.

Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину />

Т1 7,02±0,25 3,73;11,32 6,72 (5,50;8,26)

Т2 8,06±0,29 4,31; 13,20 7,49 (6,50;9,31)

Обоснованность и эффективность разработанного индекса выраженности подагры также подтверждается его различиями и между четырьмя группами пациентов с подагрой, разделенных соответственно длительности заболевания (таблица 14).

Индекс выраженности подагры в зависимости от длительности заболевания

Длительность заболевания М±т

До 5 лет, и=107 7,41±0,16

От 5 до 10 лет, «=54 7,83±0,24

От 10 до 15 лет, п=28 8,23±0,34

Более 15 лет, п—35 8,72±0,12

До 5 лет 5-10 пет 10-15 пет Больше 15 пет Длительность заболевания

Рис. 9. Индекс выраженности подагры (ИБП) в зависимостиот длительности

Учет длительности заболевания по периодам является более корректным вариантом, нежели точный с расчетом коэффициентов корреляции, так как многие пациенты не могли указать точный срок появления симптомов и первичного обращения к врачу, что привело к отсутствию записи о дате начале заболевания в истории болезни.

Распределение индекса выраженности подагры

Таким образом, на основании анализа данных были выделены признаки, которые отражают основные клинические проявления болезни: воспаление суставов, наличие тофусов, уровень мочевой кислоты. Проведенный специальный анализ этих признаков позволил выделить те, которые менее всего подвергнуты субъективному принятию решения о наличии или отсутствии признака врачом. В результате такого анализа были исключены, в частности, рентгенологические феномены подагры из-за возможных диагностических ошибок.

Программный способ расчета индекса выраженности подагры

Для удобства вычисления индекса тяжести подагры был использован программный способ расчета в программе MS Excel. Для иллюстрации работы данной программной версии в таблице 15 приведен базовый интерфейс.

Базовый интерфейс расчета индекса выраженности подагры

Расчет индекса выраженности подагры

Число критериев 0

Наличие тофусов 0

Число обострений за последний год 0

Уровень мочевой кислоты, ммоль/л 0

При введении данных по каждому из разделов программа автоматически вычисляет индивидуальную величину индекса выраженности подагры на момент осмотра.

На примере краткой истории болезни больного И. рассмотрим работу программы.

Больной И., 68 лет. При ретроспективном анализе медицинской документации данного пациента на момент начала заболевания были введены его данные в компьютерную программу и получен индивидуальный индекс, который составил 9,68 ед. (таблица 16). С помощью этой же программы вычислили индекс выраженности подагры в период включения в исследуемую группу.

Динамике подверглись не все показатели индекса: число критериев (было 6, стало 7), наличие тофусов (присутствовали), число обострений в год (возросло с 4 до 5 раз в год) и уровень мочевой кислоты (повысился с 0,680 до 0,895 ммоль/л), при этом индекс поднялся до 10,08 ед. (таблица 17).

Интерфейс расчета индекса выраженности подагры больного И., проведенного на основании анализа медицинской документации

Расчет индекса выраженности подагры

Число критериев 6

Наличие тофусов 1

Число обострений за последний год 4

Уровень мочевой кислоты, ммоль/л 0,680

Индекс выраженности подагры 9,68

Интерфейс расчета индекса выраженности подагры больного И. в период включения в исследуемую группу

Расчет индекса выраженности подагры

Число критериев 7

Наличие тофусов 1

Число обострений за последний год 5

Уровень мочевой кислоты, ммоль/л . 0,895

Индекс выраженности подагры 10,08

Взаимосвязь индекса выраженности подагры с разными клиническими и лабораторными признаками

Проведение корреляционного анализа индекса выраженности подагры с некоторыми лабораторными характеристиками продемонстрировало связь с показателями клинического исследования крови (уровнем гемоглобина, количеством эритроцитов, лимфоцитов, сегментоядерных лейкоцитов), количеством креатинина и мочевины и показателями синдрома эндогенной интоксикации. Так, продукты промежуточного метаболизма (этиловый спирт, амиловый спирт, изомасляный альдегид) имели отрицательную связь с индексом, то есть чем выше были эти показатели, тем выше был и индекс. Уровень гемоглобина, количество эритроцитов имели положительную связь с индексом и его компонентами, то есть чем ниже были эти показатели, тем выше был индекс. И наоборот, чем выше было содержание креатинина и мочевины, мочевой кислоты, тем выше был индекс выраженности.

Далее для уточнения возрастных взаимосвязей индекса выраженности были рассмотрены его корреляции с учетом медианы.

Была выявлена взаимосвязь индекса выраженности подагры с показателями ремоделирования левого желудочка (толщиной задней стенки левого желудочка, конечным систолическим и конечным диастолическим размерами, конечным систолическим объемом, фракцией выброса и индексом массы миокарда левого желудочка), уровнем креатинина и мочевой кислоты, лейкоцитарным индексом интоксикации и продуктами промежуточного метаболизма (этанолом, изопропанолом и изовалериановым альдегидом) у пациентов пожилого возраста с подагрой <таблица 18).

Для уточнения характеристик метаболического синдрома в зависимости от возрастных взаимосвязей индекса были рассмотрены корреляции последнего с учетом медианы. Была выявлена взаимосвязь индекса выраженности подагры с показателями ремоделирования левого желудочка (конечным систолическим объемом и фракцией выброса), уровнем креатинина и продуктами промежуточного метаболизма (Я-бутанолом), липопротеидами очень низкой и высокой плотности и количеством десквамированных эндотелиоцитов у пациентов пожилого возраста с подагрой (таблица 18).

Таким образом, анализ показал связь индекса выраженности с длительностью болезни. Более того, учитывая естественное течение болезни, у больных, включенных в исследование, связь отдельных компонентов индекса с длительностью подагры служила ориентиром при окончательном принятии решения о включении конкретного показателя в индекс.

Взаимосвязь индекса выраженности подагры с основными показателями

Показатель Возраст Выраженность подагры Частота метаболического синдрома

до 59 лет старше 60 лет до 59 лет старше 60 лет до 59 лет старше 60 лет