Микоз стоп дерматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему: Микоз стоп: рационализация терапии

Автореферат диссертации по медицине на тему Микоз стоп: рационализация терапии

На правах рукописи

ХИСМАТУЛИНА ИРИНА МАНСУРОВНА МИКОЗ СТОП: РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ

14.00.11 — Кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному

доктор медицинских наук Лбдрахманов Расим Миндрахмановнч

доктор медицинских наук, профессор Баткаев Эдгсм Абдулахатович

доктор медицинских наук, профессор Степанова Жанна Васильевна

Ведущая организация ГОУ ВПО Московская медицинская

академия им. И.М. Сеченова Росздрава

Защита диссертации состоитс5рк 7» Сс(1 ^ик/2009 г. в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор И.В. Хамаганова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Поверхностные микозы являются одними из наиболее аспространенных заболеваний в практике врачей-дерматологов [Суворов А.П., Иабогина A.A., 2005; Кунгуров Н.В., 2008]. В структуре кожной патологии аболеваемость грибковыми поражениями кожи продолжает занимать лидирующее оложение: по разным данным на долю микозов приходится от 37 до 42% всех олезней кожи и ногтей [Скрипкин Ю.К., 2005]. Одним из путей снижения уровня аболеваемости микозами стоп является необходимость изучения специфических для аждого региона эпидемиологических условий, степени урбанизации, условий аботы, клинических особенностей с целью повышения эффективности борьбы с икозами стоп [Короткий Н.Г., 2001]. По данным Министерства Здравоохранения еспублики Татарстан заболеваемость микозами стоп в РТ на 2006 год составила 152,2 на 100 тыс. населения [Показатели деятельности дерматовенерологической лужбы Республики Татарстан за 2005-2006 годы]. Хотя в 2007 году отмечено ее меньшение на 9,6%, все же она, в целом, остается высокой [Показатели еятельности дерматовенерологической службы Республики Татарстан за 2006-2007 •оды].

В большинстве случаев микозы стоп являются основными источниками аспространения грибковой инфекции среди населения [Потскаев H.H., 2008], своего ода «перевалочным пунктом» для распространения патологического процесса на югти стоп, кожу и ногти кистей [Степанова Ж.В., Новоселов А.Ю., Воробьев И.В., 005].

Микозы стоп оказывают негативное воздействие на качество жизни и общее остояние здоровья больных, поражая наиболее трудоспособное население, и делают ту проблему не только медицинской, но и социально-экономической. По данным азличных авторов, клиника микозов стоп претерпевает в настоящее время пределенные изменения — отмечается тенденция к быстрой хронизации и заспространенности процесса [Перламутров Ю.Н., Ольховская Н.Б., 2006].

В настоящее время у соматически отягощенных больных нередко встречается дновременно несколько кожных заболеваний. У таких больных при длительно уществующем микозе возникает еще один дерматоз [Минуллин И.К., Галимзянова .М., Сатарова Л.Р., 2005]. Наиболее часто к микст-заболеваниям следует отнести

экзему, псориаз, ангииты кожи, рожистое воспаление [Белоусова Т.А., Горячни М.В., 2006].

После появления и внедрения в практику системных противогрибковь препаратов у многих дерматологов появились сомнения в целесообразное! проведения местной антифунгальной терапии у некоторых категорий больны Однако, через некоторое время стало ясно, что не у всех больных возмож применение системных противогрибковых препаратов из-за высокого риска развит нежелательных явлений и возможных лекарственных взаимодействий. Кроме тог при ограниченных поражениях кожного покрова не было необходимости назнача системные антимикотики [Лыкова С.Г., Немчанинова О.Б., Петренко О. Боровицкая О.Н., 2005].

На первый взгляд, лечение ограниченных микозов кожи не представля сложности при имеющемся разнообразии современных антифунгальных препарат для наружного применения. Однако, в ряде случаев, антимикотики для наружно применения не только не оказывают необходимого эффекта, но и способству обострению воспалительного процесса, которое проявляется усилением зуд’ гиперемией, экссудацией и появлением везикуляции и мокнутия. Как правило, эт обусловлено двумя причинами. Во-первых, возбудители микозов кожи оказываютс малочувствительными к назначенному антимикотику. Во-вторых, если микотически процесс протекает остро с выраженной экссудацией, то назначение даж эффективного антифунгапьного средства может привести к усилению проявлени воспалительного процесса. В таких случаях противовоспалительной активност антифунгапьного препарата для местного лечения оказывается недостаточн [ВасеноваВ.Ю., 2008].

Отсюда возникает практическая необходимость настойчивых поисков апробации лекарственных препаратов, обладающих широким спектро биологической активности.

Исходя из вышеизложенного, были определены цель и задачи исследования.

Изучение эпидемиологии, современных этиологических и клинических аспекте течения грибковой инфекции стоп в регионе Республики Татарстан и оценк эффективности новой методики лечения.

1. Изучить современное состояние заболеваемости и частоту встречаемости возбудителей микозов стоп в Республике Татарстан.

2. Проанализировать клинические проявления микозов стоп в Республике Татарстан с определением удельного веса и структуры их осложненных форм.

3. Оценить клиническую эффективность природных терпеноидов (препарат «Абисил», регистрационный № 003339/02 от 24.11.2003 г.) в лечении осложненных I, орм микозов стоп.

4. Изучить динамику показателей клеточного и гуморального иммунитета у ольных осложненными формами микозов стоп в процессе комплексной терапии.

5. Оценить гепатотоксичность и нефротоксичность предложенной новой етодики лечения.

Изучено современное состояние заболеваемости грибковой инфекцией, становлен видовой состав возбудителей микозов стоп в Республике Татарстан, пределен удельный вес и структура их осложненных форм.

Изучены изменения иммунного статуса больных микозами стоп в зависимости от аличия грибковых ассоциаций.

Показана возможность увеличения адгезии гриба С. albicans в составе грибковых ссоциаций, выделенных от больных микозами стоп.

Впервые разработан способ терапии осложненных форм микозов стоп с рименением препарата «Абисил», доказана его эффективность и безопасность.

На основании проведенного исследования установлена распространенность, пределены ведущие возбудители грибковых заболеваний кожи, удельный вес и труктура осложненных форм микозов стоп на территории Республики Татарстан, то представляется важным для практического здравоохранения.

Проведение активного выявления и клшшко-лабораторного скрининга микозов топ и онихомикозов включало расширение информированности врачей первичного вена здравоохранения.

Разработан и апробирован метод комплексного лечения осложненных фори, микозов стоп с использованием препарата «Абисил», повышающий эффективност лечения и обладающий минимальным побочным эффектом.

На основании результатов проведенного исследования подготовлена i опубликована монография «Микозы стоп в Республике Татарстан».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В Республике Татарстан отмечается высокая заболеваемость микозами определяющая треть всей дерматологической заболеваемости (27,8%). этиологической структуре данной патологии ведущее место занимаю дерматомицеты (65,7%), преимущественно грибы рода Trichophyton: Trichophyto rubrum (48,1%) и Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (13,8%), выявляемы как отдельно, так и в виде грибковых ассоциаций с дрожжеподобными и/ил плесневыми грибами. Микозы стоп в общей структуре грибковой заболеваемост составляют 75,3%.

2. Среди микозов стоп осложненные формы определяют 14,8%, представля серьезную медицинскую проблему в Республике Татарстан.

3. Применение препарата «Абисил» в комплексной терапии осложненных фор микозов стоп повышает эффективность и сокращает сроки лечения пациентов.

Внедрение в практику

Результаты исследования и основные рекомендации внедрены и используются практической работе Набережночелнинского кожно-венерологического диспансер (КВД) и Чистопольского КВД, а также в учебном процессе кафед дерматовенерологии Казанского государственного медицинского университета Казанской государственной медицинской академии.

Основные положения и фрагменты диссертационной работы доложены обсуждены на: заседаниях Татарстанского отделения Российского научного обществ дерматовенерологов (2006, 2007, 2008 гг.), региональной научно-практическо» конференции «Синтез и перспективы использования новых биологически активны соединений» (2007 г.), междисциплинарной научно-практической конференции посвященной 135-летию кафедры дерматовенерологии Казанского государственно медицинского университета: «Современные методы диагностики и лечения кожны болезней и инфекций, передаваемых половым путем» (2008 г.). Диссертаци

апробирована на межкафедральном заседании кафедр дерматовенерологии Казанского государственного медицинского университета и Казанской государственной медицинской академии, лаборатории микологии Казанского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора РФ, Республиканского клинического кожно-венерологического диспансера.

Публикация материалов исследования

По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, практических рекомендаций, выводов, списка литературы, содержащего 85 отечественных и 66 зарубежных источника. Иллюстративный материал представлен 20 таблицами, 15 рисунками.

Материалы и методы исследования

Исследования по теме диссертации проводились на базе Республиканского клинического кожно-венерологического диспансера (РККВД), кафедры дерматовенерологии Казанского государственного медицинского университета, Казанского научно-исследовательского института микробиологии и эпидемиологии Роспотребнадзора Российской Федерации (КНИИЭМ).

Объектом непосредственного исследования явился 141 больной с клинически, микроскопически и культурально доказанным осложненным микозом стоп.

Критерии включения в исследование: осложненные микозы стоп, подтвердившиеся микроскопией патологического материала с последующим выделением культуры возбудителя; пациенты в возрасте от 18 до 80 лет; длительность заболевания до 25 лет; отсутствие тяжелых соматических и психических заболеваний; наличие добровольного информированного согласия пациента.

Критерии исключения: больные осложненными микозами стоп, получавшие дополнительную местную терапию другими антибактериальными,

противовоспалительными, ранозаживляющими и иммуномодулирукяцими средствами; пациенты, нуждавшиеся в лечении системными антимикотиками (в том числе и больные онихомикозами); дети до 18 лет, беременность и кормление грудью; аллергические реакции к эфирным маслам в анамнезе; больные, которые не были готовы к сотрудничеству с испытателями.

В испытании было использовано рандомизированное контролируемое исследование, при котором сформировали две группы: основную, состоящую из 111 человек, где применялось изучаемое терапевтическое вмешательство, и группу сравнения из 30 человек (которым проводилось лечение только антимикотиком в сочетании с растворами бактериостатических препаратов).

Для достоверности исследования была проведена стандартизация всех основных показателей, за стандарт приняты данные группы сравнения. Все обследованные в обеих группах были разделены на пропорциональное количество по формам микоза стоп, продолжительности болезни, возрасту, профессии, поэтому сравнение проводилось между одинаковыми группами больных.

Всем больным микозами стоп проводился углубленный медицинский осмотр, с привлечением по необходимости врачей других специальностей.

В основной группе местное лечение проводили дважды в сутки до клинического и микологического излечения последовательным нанесением с интервалом в два часа препарата природных терпеноидов «Абисил» (раствор для наружного применения) и антимикотика «Залаин» на предварительно очищенную кожу. В группе сравнения -антимикотиком («Залаин») два раза в день в сочетании с ножными ванночками с растворами антисептических веществ (фурациллин, перманганат калия).

Критерии излеченности: отсутствие клинических проявлений и отрицательные результаты микроскопических и культуральных исследований на грибы.

Длительность клинического исследования составила 6 месяцев и включала 9 обследований (в том числе 5 контрольных с периодичностью 1 раз в месяц).

До начала и сразу после окончания наблюдения были проведены следующие лабораторные исследования крови и мочи: общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови: билирубин общий, билирубин прямой, билирубин непрямой; тимоловая проба; аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотранфераза (АЛТ); азот мочевины; креатинин; мочевая кислота.

Параллельно в динамике с интервалом в один месяц исследовали показатели клеточного и гуморального иммунитета.

Для каждого пациента, участвовавшего в испытании, вели отдельную карту больного, в которую вносили эффективность терапии и появление побочных эффектов. Каждое побочное явление, которое появилось у пациентов в течение лечения, было зарегистрировано в карте больного с описанием вида эффекта, интенсивности и длительности действия.

В обеих группах анализировались: жалобы (зуд, жжение кожи стоп, дискомфорт, болезненность при ходьбе поражение кожи стоп), анамнез (продолжительность болезни, возможный источник инфекции, проводимое ранее лечение, факторы риска), объективные клинические симптомы (эритема, мацерация эпидермиса, шелушение, эрозии, поверхностные и глубокие трещины, папулы, везикулы) в динамике, лабораторные показатели до, во время (на 7, 14 дни) и после окончания лечения (21 день).

Критерии оценки клинического эффекта:

1. Клиническая эффективность анализировалась по динамике регресса симптомов заболевания: до начала терапии, через 7, 14 дней от начала и через 7 дней после ее окончания;

2. Переносимость лечения;

3. Результаты лабораторных исследований;

4. Динамика качества жизни (использован русифицированный вариант анкеты Dermatology Life Quality Index — дерматологический индекс качества жизни).

Лабораторное обследование включало в себя два компонента: микроскопию и культуральное исследование биологического материала больного после предварительной обработки 70% этиловым спиртом для удаления возможных остатков крема и мазей. Материал забирали на границе здоровой и пораженной кожи. Мелкие чешуйки и покрышки везикул собирали пинцетом в виде соскоба скальпелем.

Смотрите так же:  Название таблеток от грибка ногтей на ногах

Микроскопию проводили для установления наличия элементов гриба в тканях. Измельченный материал подвергали обработке 20% раствора КОН. При микроскопии идентифицировали нити дерматофитного мицелия или споры патогенных грибов.

Культуральное исследование оценивали по росту колоний из патогенного материала на питательной среде Сабуро с 2-4% раствором глюкозы, с добавлением пенициллина 50 мкг/мл и стрептомицина 50 мкг/мл. Исследуемый материал

инкубировали при 22-30° С. Появление роста дерматомицетов отмечали с 4-го по 12-й день инкубации. При отсутствии роста в течение 30 дней результаты культивирования считались отрицательными. Для идентификации возбудителя применяли уреазный тест.

Патогенность сопутствующей флоры была определена путем постановки ряда тестов. Патогенными считались такие штаммы, которые коагулировали плазму в течение первых двух часов, вызывали широкую зону гемолиза при посеве на кровяном агаре и обладали фибринолитической активностью. Условно-патогенными считались штаммы, которые коагулировали плазму в течение первых З-б часов, образовывали незначительную зону гемолиза. Сапрофиты давали отрицательные тесты.

При изучении изменений адгезивных свойств грибов С. albicans использовали штаммы С. albicans от 20 больных с клинически подтвержденным диагнозом микоз стоп. Протестированы штаммы Candida albicans, выделенные в составе грибковых ассоциаций и в монокультурах. Исследование проводили на 48 часовых культурах Candida albicans, выращенных на среде Сабуро при температуре 30°С с помощью модели на основе нитроцеллюлозной пленки с иммобилизованным гемоглобином. Полученную пленку площадью 7. см инкубировали при температуре 30°С с 3 мл суспензии клеток гриба в 0,1М фосфатном буфере в течение двух часов. Определение уровня адгезии проводили по разнице начальной и конечной оптической плотности суспензии клеток, а также прямым подсчетом клеток в суспензии с помощью микроскопа Биолам Р-11 при увеличении 10×20, подсчитывали не менее 10 полей зрения.

Статистическую обработку проводили в рамках программного обеспечения Statistica for Windows (версия 6.0). Для оценки достоверности различий использовали критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при р 0,05). Доля микозов стоп в структуре грибковой патологии, по данным Министерства Здравоохранения Республики Татарстан, за 2003 — 2008 гг. возросла с 68% до 75,3% (рис. I).

2003 2004 2005 2006 2007 2008 год

И микозы стоп Р микроспория и трихофития

Рис. 1. Динамика заболеваемости микозами в Республике Татарстан в 2003 — 2008 гг. (на 100 тысяч населения)

Заболеваемость микозами в Республике Татарстан составила 27,8% в общей структуре дерматозов. Нами было обследовано 1620 больных микозами стоп. Из них онихомикозами страдали 1128 (69,9%) пациентов, при этом у 362 (32,1%) больных индекс КИОТОС составил от 20 до 30.

Основными возбудителями микозов стоп являлись дерматомицеты. Они обнаруживались в 65,7% случаев, среди них доминировали грибы рода Trichophyton: Trichophyton rubrum (48,1%) и Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (13,8%). Отмечено увеличение удельного веса ассоциаций грибов: Trichophyton spp. (Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale) и Candida albicans, а также сочетания Trichophyton spp. с Aspergillus niger и PeniciHum chrysogenum. Самыми весомыми грибковыми ассоциациями явились сочетания дерматомицетов с дрожжеподобными грибами (32,8%), преимущественно с Candida albicans. Выявлено достоверное увеличение количества выделенных грибковых ассоциаций с увеличением возраста пациентов (р 0,05) (табл. 4).

Некоторые биохимические показатели крови в группах сравнения

Основная (п=111) Сравнения (п=30)

до лечения после лечения до лечения после лечения

Билирубин общий, мкмоль/л 12,8+4,3 12,6±4,5 13,6±3,9 13,5 ±4,3

Тимоловая проба, сд. 2,7+0,2 2,7±0,3 2,7±0,1 2,6 ±0,3

ACT, МЕ/л 25,4±3,4 25,1 ±4,4 25,1+3,5 24,4 ±4,3

ЛЛТ, МЕ/л 25,7±3,4 24,7±3,9 25,7+2,8 24,9 ±4,3

Азот мочевины, ммоль/л 16,9±2,3 16,6±2,8 17,5±1,4 17,1 ±2,2

Креатинин, мг% 0,7+0,2 0,7±0,2 0,8+0,2 0,7 ±0,2

Мочевая кислота, мг% 5,2±1,4 5,1±1,4 5,5±1,6 5,3 ±1,6

У 17 пациентов с осложненными микозами стоп основной группы и 7 больных >уппы сравнения проведено изучение данных иммунограммы. Для сравнения их оказателей с нормальными значениями была сформирована группа из 5 здоровых иц (табл. 5). Исходный иммунный статус пациентов характеризовался поражением теточного звена иммунитета. Так, при микозах стоп, вызванных дерматомицетами Trichophyton spp.) в качестве единственных возбудителей, у больных как основной группы, так и группы сравнения отмечалось увеличение среднего значения ейкоцитарно-Т-лимфоцитарного индекса: 7,3±1,9 (р=0,003) и 7,5±1,4 (р=0,004) соответственно, а также снижение абсолютного количества Т-хелперов (CD3/4+) до 0,5±0,2*107л (р-0,008). Однако, при микозах стоп, вызванных грибковыми ассоциациями (Trichophyton spp. в сочетании с Candida albicans), нарушения были более выраженными и включали, помимо указанных изменений, статистически достоверное (р-0,004) снижение абсолютного количества Т-лимфоцитов (CD3+) до 0,8+0,2* 109/л. Таким образом, у больных микозами стоп иммунный статус менялся в зависимости от наличия грибковых ассоциаций.

Динамика некоторых показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных осложненными формами микозов стоп в процессе лечения

Показатель Группы Здоровы (г=5)

Основная (п=17) Сравнения (п=7)

Trichophyton spp. (n=10) Trichophyton spp. в ассоциации с Candida albicans (n=7) Trichophyton spp. (п=4) Trichophyton spp. в ассоциации с Candida albicans (n=3)

ДО после до после ДО после до после

Лейкоциты 10% 4,4±1,5 6,3+1,4 5,3+1,5 5,9+1,8 5,0±1,9 6,9±1,7 4,9±1,7 6,0±1,5 6,8±3,1

Лимфоциты (абс. кол-во), 10% 1,4±0,4 1,5±0,3 1,3±0,4 1,8+0,7 1,1 ¿0,2 1,3±0,2 1,7±0,5 2,0±1,1 1,9±0,6

Т-лимфо-циты (СШ+) (абс. кол-во), 10% 1,0±0,3 1,5+0,2 0,8+0,2* 1,5+0,4 1,б±0,2 1,8±0,3 0,8+0,2* 1,4+0,3 1,4+0,5

Лейкоцитар-но-Т- лимфощггар-ный индекс 7,3±1,9* 5,2+1,7 7,1+1,6* 5,7±1,5 7,5±1,4* 5,8±1,3 7,2+1,7′ 4,9 t 1,2 4,7±1,1

Т-хелперы (СМ/4+) (абс. кол-во), 10% 0,5±0,2* 0,8i0,2 0,5±0,2* 0,8±0,2 0,5±0,2* 0,8±0,1 0,5±0,Г 0,8±0,2 0,9±0,2

Иммунорегу ляторный индекс (СМ/С08) 1,5±0,4 1,8±0,9 1,7±0,9 2,0±0,8 1,9±0,5 2,1+0,5 1,6±0,3 1,8±0,б 1,6+0,4

^ в, г/л 13,4±2,0 12,5±3,4 11,9+1,4 13,9±2,3 10,3±0,7 11,4±0,9 14,5±0,6 12,8±0,7 П,5±3,

А, г/л 2,5±0,9 2,3+0,5 2,2±0,4 2,6±0,6 2,1±0,9 1,6±0,3 3,2+0,8 2,8+0,1 2,1 + 1,0

1° М, г/л 2,1±0,7 1,9±0,3 1,4±0,3 2,3±1,3 1,8±0,4 1,7+0,9 1,6±0,4 2,2±0,5 2,3+0,9

ЦИК Ед/л 9,6±2,5 10,6+3,1 16,8+4,1 16,2±5,1 9,9±4,7 11,4±4,2 17,4+4,2 15,7±2,4 12,0+1,

С целью коррекции указанных нарушений пациентам с осложненными микозами стоп в обеих группах был назначен препарат «Иммунал» по 80 мг per os 3 раза в день в течение 14 дней. После проведенного лечения средние значения лейкоцитарно-Т-лимфоцитарного индекса, абсолютного количества Т-лимфоцитов (CD3+) и Т-

хелперов (CD3/4+) у больных осложненными формами микозов стоп нормализовались (табл. 5). Следовательно, предложенная схема коррекции изменений клеточного звена иммунитета показала свою эффективность.

Главное достоинство предложенной нами схемы применения крема «Залаин» совместно с препаратом «Абисил» — отчетливый противовоспалительный и антибактериальный эффект, достоверно превышавший таковой у крема «Залаин» в сочетании с растворами бактсриостатичсских веществ. Благодаря этому действию достигался достоверно более быстрый регресс местных островоспалительных явлений при применении препарата «Абисил» совместно с антимикотиком. Побочных эффектов в процессе лечения не возникало. Рецидивов микоза стоп при диспансерном наблюдении за больными в течение б месяцев не наблюдалось.

В нашем исследовании был использован дерматологический индекс качества жизни «Dermatology Life Quality Index» (DLQI) — анкетное средство, разработанное А. Finlay (Уэльский университет, Великобритания, 1998). Анкеты раздавались больным в первый визит и заполнялись пациентами на 1,7, 14, 21,28 день от начала лечения.

Среднее значение дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) у больнМх микозами стоп до лечения в основной группе составило 16,7±4,9, максимальная сумма баллов — 27, минимальная — 7. В группе сравнения средний показатель до лечения был равен 16,3±5,1, максимальное значение — 27, минимальное — 2. Проведенное нами изучеиие динамики качества жизни больных в обеих группах показало, что в процессе лечения (1, 7, 14, 21, 28 дни от начала терапии) у больных в обеих группах качество жизни улучшалось, что подтверждено достоверным уменьшением средних значений (р<0,01) дерматологического индекса качества жизни. Однако, у пациентов, получавших терапию по предложенной нами схеме средний показатель ДИКЖ на 7 и 14 день от начала терапии был ниже, чем у больных, получавших лечение только антимикотиком. Показатель ДИКЖ, равный 1,0±0,5 был достигнут к 21 дню от начала лечения в основной группе и только к 28 дню - в группе сравнения. Таким образом, совместное применение препарата «Абисил» и антимикотика «Залаин» приводило к более быстрому улучшению качества жизни больных осложненными формами микозов стоп.

1. В структуре дерматологической заболеваемости населения Республики Татарстан отмечается высокий удельный вес грибковых поражений кожи и ногтей (27,8%). Микозы стоп составляют 75,3%. Основными возбудителями являются дерматомицеты, которые представлены Trichophyton spp.: Trichophyton rubrum (48,1%) и Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (13,8%). Прослеживается достоверное увеличение количества выделенных грибковых ассоциаций с увеличением возраста пациентов (р<0,05). Самыми весомыми грибковыми ассоциациями являются сочетания дерматомицетов с дрожжеподобными грибами (32,8%), преимущественно с Candida albicans.

2. Клинические проявления микозов стоп в Республике Татарстан характеризуются большим удельным весом их осложненных форм — 14,8%. Определена следующая структура осложненных форм: наличие вторичной инфекции — 62,0%, экзематизация — 30,5%, наличие микидов — 7,5%. У трети больных онихомикозом стоп (32,1%) определены значения КИОТОС от 20 до 30.

3. Применение природных терпеноидов (препарат «Абисил», регистрационный № 003339/02) в комплексном лечении осложненных форм микозов стоп повышает его эффективность. Сроки этиологического и клинического излечения сокращаются соответственно на 2,0±0,7 и 3,3±0,6 дней.

5. Гепатотоксичности и нефротоксичности при применении препарата «Абисил» в комплексном лечении осложненных форм микозов стоп не наблюдалось.

1. Чаще всего возбудителями микозов стоп в Республике Татарстан являются дерматомицеты, представленные Trichophyton spp.: Trichophyton rubrum -(48,1%) и Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale — (13,8%). Отмечено

увеличение удельного веса ассоциаций грибов: Trichophyton spp., (Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes var. interdigilale) и Candida albicans, а также сочетания Trichophyton spp. с Aspergillus niger и Penicillum chrysogenum. Необходим дальнейший мониторинг определения возбудителей микозов стоп в Республике Татарстан с целью оптимизации этиологического лечения.

3. У трети больных (32,1%) определены значения КИОТОС от 20 до 30, что свидетельствует о запущенных формах онихомикозов, требующих длительной системной терапии и удаления ногтевой пластинки, что вызывает необходимость усиления просветительской работы по проблеме микозов среди населения.

4. Применение препарата «Абисил» в терапии осложненных форм микозов стоп на 2,0±0,7 дней сокращает сроки этиологического и на 3,3±0,6 дней клинического излечения. Это позволяет рекомендовать его в местном комплексном лечении осложненных форм микозов стоп в практическом здравоохранении.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Никитина J1.E., Хисматулина И.М., Абдрахманов P.M., Фассахов P.C. Перспективы применения новых лекарственных препаратов в лечении дерматомикозов // Актуальные вопросы дерматовенерологии и внутренних болезней: материалы юбилейной конференции, посвященной 70-летию кафедры дерматовенерологии.: Тез. докл. — Ижевск, 2006. — С.16-17.

2. Хисматулина И.М., Никитина Л.Е., Абдрахманов P.M. Перспективы фармакотерапии микозов стоп П Поволжская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы дерматовенерологии».: Тез. докл. — Казань, 2007. — С. 95.

3. Хисматулина И.М., Никитина Л.Е., Абдрахманов P.M. Перспективы применения новых лекарственных средств растительного происхождения при лечении грибковых заболеваний кожи // 11 Всероссийский конгресс дерматовенерологов.: Тез. докл. — Санкт-Петербург, 2007. — С. 106.

4. Абдрахманов P.M., Фассахов P.C., Хисматулина И.М., Никитина Л.Е.

Модифицированные природные терпеноиды как перспективные препараты противогрибкового действия // Вестник последипломного медицинского образования. — 2007. — №2. — С. 38.

5. Хисматулина И.М. Оценка противогрибковой активности средств нового типа на основе модифицированных природных терпеноидов // 0-42 XI1 Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине». 25-26 апреля 2007 г.: Тез. докл. — Казань: Отечество, 2007 — С. 107.

6. Фассахов P.C., Хисматулина И.М., Никитина Л.Е., Абдрахманов P.M. К вопросу профилактики грибковых заболеваний кожи // Вестник последипломного медицинского образования. — 2007. — №2. — С. 37-38.

7. Хисматулина И.М., Никитина Л.Е., Абдрахманов P.M. Современные подходы к лечению и профилактике грибковых заболеваний // Региональная научно-практическая конференция «Синтез и перспективы использования новых биологически активных соединений». 22 мая 2007 г.: Тез. докл. — Казань, 2007. -С. 60 — 64.

8. Хисматулина И.М., Никитина Л.Е., Абдрахманов P.M. Современные подходы к наружной терапии микозов стоп И Региональная научно-практическая конференция «Синтез и перспективы использования новых биологически активных соединений». 22 мая 2007 г.: Тез. докл. — Казань, 2007. — С. 60 — 64.

Смотрите так же:  Не могу шевелить пальцами ног

9. Хисматулина И.М., Абдрахманов P.M., Никитина Л.Е., Лисовская С.А. Эпидемиологические особенности микозов в Республике Татарстан и новые подходы к их лечению И Современная микология в России. Том 2. Материалы 2-го Съезда микологов России. — М.: Национальная академия микологии, 2008. -С. 463.

10.Хисматулина И.М., Абдрахманов P.M., Никитина Л.Е., Лисовская С.А. Модифицированные терпеноиды — новый подход лечению грибковых заболеваний кожи // Научно-практическая конференция: «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем» 27 — 28 марта 2008 г.: Тез. докл. — Казань, 2008. — С. 77 — 79.

11.Хисматулина И.М., Абдрахманов P.M., Никитина Л.Е., Лисовская С.А. Эпидемиологические особенности микозов стоп в Республике Татарстан // Научно-практическая конференция: «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем» 27 — 28

марта 2008 г.: Тез. докл. — Казань, 2008. -С. 79- 80.

12.Хисматулина И.М., Абдрахманов P.M., Никитина Л.Е., Лисовекая С.А. Перспективы использования терпеноидов и их серосодержащих производных // Научно-практическая конференция: «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем» 27 — 28 марта 2008 г.: Тез. докл. — Казань, 2008. — С. 80-81.

13.Хисматулина И.М., Лисовская С.А. Эпидемиологические особенности онихомикозов стоп в Республике Татарстан // 0-42 XI11 Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине». 23-24 апреля 2008 г.: Тез. докл. — Казань: ИД «Меддок», 2008 г. — С 83.

14-Вакуленко И.А., Старцева В.А., Хисматулина И.М. Исследование противогрибковой активности бициклических тиотерпеноидов пинановой структуры // 0-42 XIII Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине». 23-24 апреля 2008 г.: Тез. докл. — Казань: ИД «Меддок», 2008 г. — С 214.

15.Хисматулина И.М., Абдрахманов P.M., Никитина Л.Е., Лисовская С.А. Перспективы использования модифицированных природных терпеноидов как антимикотиков нового типа в лечении и профилактике грибковых заболеваний кожи // Проблемы медицинской микологии, XI Кашкинские чтения.: Тез. докл. -2008 г.-том 10-№2. -С. 89

16.Хисматулина И.М., Абдрахманов P.M., Никитина Л.Е., Лисовская С.А. Перспективы использования модифицированных природных терпеноидов как лекарственных средств нового типа в лечении и профилактике грибковых заболеваний кожи // Вестник последипломного медицинского образования. -2008. — №2 -С. 34-38.

17.Хисматулина И.М., Абдрахманов P.M., Никитина Л.Е., Лисовская С.А. Перспективные антимикогики растительного происхождения // X Всероссийский съезд дерматовенерологов.: Тез. докл. — Москва, октябрь 2008. -С. 50.

18.Абдрахманов P.M., Хисматулина И.М., Никитина Л.Е. Микозы стоп в Республике Татарстан — Казань, 2008 — 123 с.

Формат60×84/16Тираж 100. Подписано к печати £.03.2С09г.

Печать офсстиая. Уси.п.л. Т,С0. Заказ

Издательство КГДУ/4200Н г.Казань, ул.К.Маркса, д.65 Лицензия на издательскую деятельность код 221 ИД Кч06342 от 28.11.2001 г. Отпечатано в типографии КГЛУ 420015 г.Кзэань, ул.К.Маркса, д.65. Казанский государственный аграрный университет

Микозы стоп – эпидемиологическая проблема дерматологии

Авторы: Соколова Т.В. (Институт медико-социальных технологий ФГБОУ ВО МГУПП, Москва), Малярчук Т.А. Газарян О.Л.

Для цитирования: Соколова Т.В., Малярчук Т.А., Газарян О.Л. Микозы стоп – эпидемиологическая проблема дерматологии // РМЖ. 2014. №8. С. 571

Заболеваемость поверхностными микозами кожи

Заболеваемость поверхностными микозами кожи

Поверхностные микозы кожи (ПМК) являются актуальной междисциплинарной проблемой во всех странах мира. ПМК регистрируются у 20% населения Земли [1]. Результаты многоцентрового исследования, проведенного в 2003 г. в 16 странах Европы с обследованием более 70 тыс. человек, показали, что микозы зарегистрированы в 35% случаев [2]. Оппортунистическими микозами в мире страдают более 2,5 млн человек [3]. Доля ПМК в структурe дерматозов достигает 37–40%. Число больных ПМК за 10 лет увеличилось в 2,5 раза, а прирост заболеваемости каждый год составлял 5% [4]. Интенсивный показатель (ИП) заболеваемости ПМК пациентов, обратившихся в поликлинику Медицинского центра Управления делами Президента РФ в 1990–1999 гг., составил 63,9‰ [4].

В России в 2010–2013 гг. проведено два многоцентровых исследования, позволивших изучить заболеваемость ПМК в целом и микозами стоп (МС) в частности, амбулаторных больных в различных регионах страны с использованием ИП. Он рассчитывался в промилле на 1000 амбулаторных больных, посетивших дерматолога с различными дерматозами. В 2010–2011 гг. в исследованиях участвовали 62 дерматолога, работающие в 42 лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) в 19 регионах РФ. В течение 2-х мес. врачи учитывали число амбулаторных больных (50 398), обратившихся к ним на прием, в т. ч. с ПМК (7005) и МС (1650). Доля больных ПМК в структуре дерматологической патологии составила 14%, из них 34,6% приходилось на МС. ИП заболеваемости ПМК составил 94,5, дерматомикозами – 62,5, МС – 32,7. ИП заболеваемости МС в городах РФ колебался от 4,1‰ (Самара) до 162‰ (Киров). В 11 регионах он превышал общероссийский показатель, а в 8 – был ниже [5]. В 2012–2013 гг. в многоцентровом исследовании приняли участие 174 врача из 50 городов РФ. Проведен анализ 5025 анкет, заполненных дерматологами. Установлено, что более половины больных (55,4%) имели дерматофитии (код по МКБ-10 В.35), около четверти – поверхностный кандидоз кожи (В.37) и кератомикозы (В.36) (22,4% и 22,2% соответственно). В структуре дерматофитий лидировал МС, составляя более 1/3 (35,7%) всех случаев. Дерматофитии крупных складок зарегистрированы более чем у 26,4% больных. Практически каждый пятый пациент (20,9%) имел микоз туловища. Дерматофитии других локализаций встречались реже: конечностей (исключая поражение стоп и кистей) – 7,8%, кистей – 6,3%, лица – 2,9% случаев [6].

Заболеваемость микозом стоп
В структуре ПМК преобладают дерматофитии, которые регистрируются у 10% населения Земли [4, 7]. Дерматофитии занимают второе место после пиодермий [7]. Поэтому их нередко называют «болезнями цивилизации» [8]. Среди дерматофитий уверенно лидирует МС, составляя более 1/3 случаев [5]. О преобладании МС и онихомикоза в структуре ПМК свидетельствуют многочисленные исследования отечественных и зарубежных специалистов. Анализ результатов проекта «Ахиллес» (1988–1997 гг.), в котором приняли участие несколько европейских государств и РФ, показал, что тот или иной микоз имели 35% больных, обратившихся к дерматологу. Доля МС составляла 22%, онихомикоза – 23% [2, 4, 9].

Рост заболеваемости МС регистрируется повсеместно. В РФ с 2002 по 2006 г. заболеваемость МС и кистей увеличилась на 3,9% [10]. В Москве за 10 лет (с 1991 по 2001 г.) зарегистрирован рост в 1,6 раза (ИП на 100 тыс. населения составил 335 против 212) [7], а в Республике Башкортостан с 2000 по 2006 г. – на 27,8% [11]. В Республике Татарстан заболеваемость МС в структуре дерматологической патологии составляет 27,8%, грибковой патологии – 75,3% [12]. В Республике Коми за период с 1999 по 2008 г. заболеваемость МС и кистей увеличилась на 77,4%, а онихомихозами – на 143,2% [13]. В Украине дерматомикозы выявлены у 52% пациентов дерматологического приема, МС и онихомикоз составлял 47% [14]. В Узбекистане эти показатели были 15% и 41% соответственно [15]. В Казахстане число больных дерматомикозами за 5 лет увеличилось в 3,9 раза [16], а в республике Кыргызстан заболеваемость дерматомикозами за период с 1990 по 2012 г. возросла в 1,7 раза [17].

Данные зарубежных авторов также свидетельствуют о неблагополучной ситуации с МС. В Европе он регистрируется у каждого третьего пациента, обратившегося к дерматологу [18]. В Испании более чем за 20 лет (1962–1984 гг.) заболеваемость руброфитией возросла в 2 раза – с 30 до 64% [19], а в Румынии за 40 лет – с 0,2% до 59,5% [20]. При массовом обследовании населения Гонконга МС зарегистрированы в 20,4% случаев, а поражение ногтевых пластин – в 16,6% [21].

В то же время имеются данные, указывающие на редкую встречаемость онихомикоза у амбулаторных больных в Швеции (9%) [22] и у населения в целом в Великобритании (3%) [23]. При целевом обследовании населения дерматологами Испании МС выявлены только в 2,9%, а онихомикозы – в 2,8% случаев [24].

Гендерные характеристики больных с МС. Данные литературы в большинстве случаев свидетельствуют, что МС чаще болеют мужчины. По данным российских дерматологов, МС регистрируется у 10–20% взрослого населения. При этом мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины, пожилые люди чащe, чем молодежь. [25, 26]. В республике Кыргызстан МС у мужчин регистрируются в 1,5–3 раза чаще [27]. В Европе, Америке, Австралии доля мужчин в структуре заболеваемости МС достигает 68,4% [2, 28, 29]. Преобладание МС у мужчин зарегистрировано в Сингапуре [30]. При обследовании более 8,5 тыс. больных, обратившихся к врачам общей практики в Дании, клинические изменения ногтевых пластинок выявлены у 16,5% больных, а онихомикоз практически во всех случаях был у мужчин [31].

В РФ МС регистрируется у каждого второго пациента в возрасте старше 70 лет [25, 32]. В США (штат Огайо) и Канаде заболеваемость возрастной группы старше 70 лет была в 3,2 раза выше, чем у лиц среднего возраста (28,1% против 8,7%) [29]. В Индии онихомикозы чаще регистрировались у мужчин, средний возраст которых составлял 34,5 года [33].

Данные проекта «Горячая линия», проведенного Национальной академией микологии РФ, напротив, свидетельствуют, что среди обратившихся по поводу онихомикоза 2/3 составляли женщины [34]. Аналогичные данные получены Г.Ю. Курниковым и соавт. (2006) (68% против 32%) [35] и M.L. Escobar (2003) (62% против 38%) [36]. В Армении онихомикоз у женщин регистрировался в 2,6 раза чаще, чем у мужчин (72% против 28%) [37]. В то же время в Колумбии не выявили статистически достоверной разницы между полом и частотой онихомикоза [38].

В настоящее время МС и онихомикозы нередко выявляются у детей. В РФ у детей до 6 лет заболеваемость МС в 2000 г. по сравнению в 1973 г. увеличилась с 0,18% до 4% [39, 40]. Дети, как правило, инфицировались от взрослых – родителей, родственников, гувернанток. В Европе и Америке частота онихомикоза при массовых обследованиях детей находится в пределах от 0,3% до 30,7% [41, 42]. При обследовании школьников онихомикоз регистрировался редко (0,18%) с преобладанием у мальчиков и детей, проживающих в сельской местности [43].

МС и онихомикозы резко снижают качество жизни больных [44–48]. Доказано влияние МС на трудовую адаптацию: умеренное снижение трудоспособности зарегистрировано у 35,0±2,1% пациентов, резкое, с длительной утратой трудоспособности – у 19,3±1,8%, сопровождающееся неврозами и депрессией – у 55,7±2,2%, чувством стыда в связи с косметическим дефектом кожи – у 21,4±1,8% [13].
Этиология МС на современном этапе. Данные литературы свидетельствуют, что возбудителями МС являются дерматофиты, дрожжеподобные грибы рода Candida и плесневые грибы. Однако их роль в патогенезе МС и онихомикозов менялась с течением времени.

В 30-е годы XX в. в США и Канаде в этиологии МС лидировал Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (Tr. m. var. interdigitale). Trichophyton rubrum (T. rubrum) выделяли лишь в 8–10% случаев. В 40–50-е гг. соотношение Tr. m. var. interdigitale/T. rubrum было уже 5:1, а к 1966 г. достигло 1:11 [49]. Рассмотрим это на примере и других стран мира. В Болгарии дерматофиты при МС выделялись у 90,9% больных, в т. ч. T. rubrum – только у 14,8% больных, Tr. m. var. interdigitale – у 34,3%, E. inguinale – у 1,8%, грибы рода Саndidа – у 3%, комбинированная дрожжевая и плесневая флора – у 1,8% [50]. В Индии в 1970–80-х гг. при МС T. rubrum высевался в 47,6% случаев, Tr. m. var. interdigitale – в 21,4% [51]. В Испании (Барселона) в 1986 г. T. rubrum в структуре возбудителей МС составлял 50%, Tr. m. var. interdigitale – 29%, E. inguinale – 9% [19]. В Дании T. rubrum был причиной МС в 48%, Tr. m. var. interdigitale – в 14%, E. inguinale – в 10,3% случаев. У 92% больных в процесс вовлекались кожа и ногти стоп, у 6% – кожа и ногти кистей [31]. В Румынии эти показатели составляли 52%, 41% и 6,5% соответственно. Важно отметить, что ногти, особенно первых пальцев стоп, поражались как дерматофитами, так и плесневыми грибами рода Sсорulаriорsis [20]. В Италии лидерство T. rubrum зарегистрировано с 80-х гг. ХХ в. Он верифицировался у 41,6% больных ПМК, в т. ч. в 100% случаев из очагов на коже и ногтей стоп [52].

Смотрите так же:  Что делать если сохнет кожа ног

В 90-х гг. ХХ в. T. rubrum был основной причиной МС в странах Юго-Восточной Азии, Западной Африки и Северной Австралии. В начале ХХ в. он начал стремительно распространяться в России, Европе, Северной и Южной Америке [53]. В Греции в конце ХХ в. (1994–1998 гг.) при обследовании 791 пациента с онихомикозом дерматофиты с преобладанием T. rubrum выделялись в 72,3% случаев, плесневые грибы – 9,6%, дрожжеподобные грибы рода Candida – в 2%, смешанная флора – в 16,1% случаев. Причиной поражения ногтевых пластинок на кистях, наоборот, чаще были дрожжеподобные грибы рода Candida (72%), реже – дерматофиты (10%), плесневые грибы (5,6%) и смешанная флора (12,4%) [54]. В РФ доля T. rubrum в структуре выделенных культур дерматофитов составляла 80% [7]. При обследовании 271 пациента с сахарным диабетом (СД) 1-го и 2-го типов в Дании онихомикоз выявлен у 22% пациентов, дерматофиты вызывали заболевание в 93% случаев, грибы рода Candida – только в 7% [55].

Для конца ХХ в. и первого десятилетия XXI в. характерно преобладание в структуре возбудителей микозов и онихомикозов стоп дерматофитов. В то же время одни исследователи указывают на их лидирующее значение, другие отмечают снижение их доли на фоне роста таковой возбудителей дрожжевой и плесневой флоры. Так, в Москве в структуре выделенных культур дерматофитов на долю T. rubrum при онихомикозах приходится 80%, Tr. m. var. interdigitale – только 8% [54]. В Санкт-Петербурге основным возбудителем МС у 91,5–92% больных является T. rubrum [8, 56]. В Сургуте преобладал T. rubrum (75%), доля Tr. m. var. interdigitale составляла 23%, Candida albicans – 2% [57]. В Республике Татарстан в патогенезе МС ведущее место занимают дерматомицеты (65,7%), преимущественно грибы рода Trichophyton: T. rubrum (48,1%) и Tr. m. var. interdigitale (13,8%), выявляемые как отдельно, так и в виде ассоциаций с дрожжеподобными и/или плесневыми грибами [12]. Использование метода ПЦР для определения этиологии онихомикозов у военнослужащих позволило выявить Т. rubrum и Tr. m. var. interdigitale у 72,9% больных, что на 27,9% выше, чем при использовании культурального метода [58].

Интересные данные получены при обследовании ветеранов подразделений особого риска, подвергшихся ионизирующему излучению [59]. В 78% случаев причиной МС были дерматофиты. T. rubrum высевался практически у всех пациентов (96%), в единичных случаях – Tr. m. var. interdigitale (3,2%) и E. floccosum (0,6%). Candida spp. были самостоятельным этиологическим агентом в 16,5% случаев. Ассоциации дерматофитов, дрожжеподобных грибов, бактерий и плесени встречались в 5,5% случаев [59].

В РФ доля T. rubrum в структуре возбудителей МC снизилась до 65,2%. Увеличилось значение дрожжеподобных грибов рода Candida (34,8%) и плесневых грибов (6,3%) [60]. Аналогичная ситуация отмечена в Тайване (60,5%, 31,5% и 8% соответственно) [61]. В Турции при онихомикозах дерматофиты высевались в 59–78% случаев, а дрожжеподобные грибы рода Candida – в 22–41% [62, 63].
Следует отметить ряд регионов мира, где дрожжеподобные грибы рода Candida начали превалировать над дерматофитами. Так, в Республике Башкортостан с 2000 по 2006 г. отмечено снижение роли T. rubrum в этиологии МС на 14,3% и значительное увеличение удельного веса грибов рода Саndidа (в 6,9 раза) и плесневых грибов (в 6,2 раза) [11]. В Казахстане доля T. rubrum в этиологии МС составила всего 47,9%, причем он преобладал у лиц старшего возраста, а E. interdigitale – молодого [64]. В Индонезии при МС T. rubrum высевался в 50,1% случаев, дрожжеподобные грибы рода Candida – в 26,2%. Редкими были находки плесневых грибов (3,1%) и смешанной флоры (1,8%). В 18,7% случаев вид возбудителя установить не удалось [65]. В Колумбии дрожжеподобные грибы при МС были выделены в 40,7%, дерматофиты – в 38%, плесени – в 14%, смешанная флора – в 7,3% случаев [38]. Существенно, что дрожжевая флора преобладала у женщин, дерматофиты – у мужчин. В Бразилии и на Филиппинах на долю дерматофитов при онихомикозах стоп приходилось всего 13% при доминировании дрожжевой флоры [66].
Экзогенные факторы, способствующие распространению МС, многочисленны и достаточно хорошо изучены. Преобладание заболеваемости МС в крупных мегаполисах дает возможность называть их «болезнями цивилизации» [8, 67, 68]. Существенно, что городские жители, агрегируясь в сельских районах, сохраняют прежние устои жизни. Рост заболеваемости МС связывают с ухудшением экологической обстановки, материальных и социальных условий жизни большинства населения России, несоблюдением санитарно-гигиенических условий в быту и местах общественного пользования. Это особенно типично там, где люди ходят босиком или пользуются обезличенной обувью (боулинги, прокат коньков, лыж, тапочки при посещении квартир друзей), спальными мешками [69]. Войны, национальные конфликты способствуют перемещению больших потоков людей. Это способствует ухудшению санитарно-гигиенических условий жизни населения и, как следствие, росту инфекционной заболеваемости, в т. ч. и МС. Миграция населения наблюдается при работе вахтовым методом, во время коммерческих и туристических поездок внутри страны и за ее пределами. В перечисленных ситуациях увеличивается вероятность тесных контактов между людьми, использования обезличенных предметов индивидуальной гигиены, более частого посещения общественных бань, бассейнов, пляжей и т. д. [32, 70].

Важную роль в эпидемиологии МС играют климатические условия. Заболевание наиболее часто регистрируется в странах с субтропическим и тропическим климатом. Этому способствует высокая температура окружающей среды и влажность [67, 71–75]. На заболеваемость МС влияют профессиональные факторы [76]. Они часто возникают у шахтеров, рабочих металлургической, текстильной промышленности, поражая до 28,2–54,3% работающих [67, 69, 79–82]. А у работников нефтехимической промышленности заболеваемость МС достигает 65% [83]. Предрасполагают к возникновению МС производственные вредности в электронной промышленности и на производствах, связанных с вибрацией [84, 85].

В последние годы увеличивается число сообщений о высокой частоте развития МС у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения. Ядерные испытания в СССР на протяжении многих лет не освещались в широкой печати. Ветераны подразделений особого риска работали на разных полигонах: Семипалатинский, Тоцкий, Северный испытательный полигон (Новая Земля). Это сборщики ядерных зарядов, участники испытаний на Ладоге, испытатели на урановых рудниках, мелких полигонах, ликвидаторы аварий на атомных электростанциях и подводных лодках [86–91].

К группам риска относятся военнослужащие и спортсмены [21, 92–95]. Факторами, влияющими на распространение инфекции, являются использование закрытой и обезличенной обуви, общие душевые, раздевалки, частые травмы пальцев стоп и т. д. Так, у военнослужащих Западно-Сибирского региона заболеваемость МС (25,7%) почти в 2 раза выше, чем у гражданского персонала Российской Армии (13,7%) [58]. В Дании заболеваемость военнослужащих к концу службы достигала 91% [31]. Во Вьетнаме в условиях высокой температуры и влажности заболеваемость солдат МС возросла с 1,5% до 74%. Основной причиной являлось использование обезличенной обуви [96].
Нередко люди инфицируются в результате частого посещения мест общественного пользования – бассейны, бани, сауны, спортзалы [67, 97]. Эпидемиологические исследования в рамках национального проекта «Горячая линия» показали, что таким путем заразились МС 28% больных [98]. Постоянное травмирование кожи и ногтей стоп у пациентов среднего и старшего возраста при плоскостопии, мозолях, натоптышах, hallux valgus, остеоартрозах способствует внедрению патогенных грибов при посещении бассейнов, бань, саун, спортивных клубов, фитнес-центров [98]. Определенную роль в эпидемиологии МС играет посещение парикмахерских и косметических салонов, где при уходе за стопами используются обрезные процедуры ногтевого сервиса [67]. Причиной МС могут быть микротравмы стоп любой этиологии, ношение закрытой, синтетической, резиновой и тесной обуви [97] .
Внутрисемейное заражение наблюдается достаточно часто. Инфицирование T. rubrum достигает 87,7–88% [7]. При обследовании более 8,5 тыс. больных онихомикозами в Дании семейный характер заболевания установлен в 22% случаев [99]. Зарубежные исследователи даже считают, что внутрисемейный путь передачи инфекции преобладает над инфицированием в общественных банях, бассейнах и спортивных залах [100, 101].
Эндогенные факторы играют значимую роль в патогенезе МС. Поэтому данная патология становится важной междисциплинарной проблемой. Эндогенные факторы, способствующие возникновению МС, многочисленны. К ним относятся недостаточность функции сосудов нижних конечностей, эндокринные заболевания, иммунодефициты, вегетососудистые дистонии, анатомические особенности стоп, гиповитаминозы, хронически протекающие дерматозы и др. [7, 8, 102–105].

Изучению встречаемости МС у больных с различными заболеваниями посвящены многочисленные работы отечественных и зарубежных ученых. По данным эпидемиологических исследований в рамках проекта «Ахиллес», в 16 странах мира лидирующими заболеваниями, предрасполагающими к возникновению МС у взрослых, являются СД (треть пациентов), сосудистая патология нижних конечностей (21%), ожирение (16%), патология стопы (15%) [105].
У больных СД онихомикоз встречается в 1,5 раза чаще, чем в основной популяции [106], а МС – в 58,6– 62,4% случаев [26, 107–109]. Стопа при СД является органом-мишенью в связи с развитием периферической полинейропатии и ангиопатии, выраженными нарушениями трофики, протекающими на фоне длительной и стойкой декомпенсации, метаболического дисбаланса, нарушения иммуногенеза и деформации стопы [110–113]. Частота регистрации МС у больных СД с нарушением магистрального кровообращения, выявленного методом ультразвуковой допплерометрии, составила 73,6%, а у пациентов с нормальной проходимостью сосудов – 53,5% [108]. МС у больных СД развивается на фоне выраженных нарушений микрогемодинамики, а частота его регистрации возрастает с увеличением степени тяжести сенсорных расстройств в нижних конечностях [113].

Повышенное содержание сахара в крови при СД создает благоприятные условия для гиперколонизации организма больного микотической флорой. Этиологическим фактором в большинстве случаев (89,3%) является T. rubrum [109]. Другие авторы указывают на преобладание микст-инфекции над моноинфекцией, что следует учитывать при выборе тактики лечения. Так, T. rubrum в виде моноинфекции верифицировался только в 38,0±5,8% случаев, а смешанное инфицирование с С. albicans – в 51,0±6,0% и с Aspergillus – в 11,3±3,7% [114]. Имеются указания, что в половине случаев T. rubrum образует ассоциации с Candida spp. и Penicillium spp. [113].

Группой риска в возникновении МС являются больные с сосудистыми нарушениями в области нижних конечностей – хронической венозной недостаточностью (ХВН), облитерирующим эндартериитом, синдромом Рейно и т. д. [115–119]. Клинические проявления МС у больных с сосудистой патологией обнаружены в 75,6±3,9% случаев [114]. Использование осциллографии и реовазографии при МС позволило выявить сосудистые нарушения у 90–95% больных. При этом 2/3 пациентов имели функциональные нарушения, остальные – стойкие спастические состояния, облитерирующий эндартериит, синдром Рейно, ХВН вплоть до развития варикозного симптомокомплекса [116, 119, 120]. С другой стороны, при ХВН нижних конечностей МС диагностировался у 38% больных, а при хронических облитерирующих заболеваниях артерий – у 16% [115]. Грибы при ХВН выявлены у 2/3 (60,9%) больных [118].
Интересные данные получены при сравнении микроциркуляции ногтевого ложа пальцев стопы с использованием компьютерного капилляроскопа у пациентов с МС и здоровых добровольцев. Выявлена эндотелиальная дисфункция на фоне воспалительного процесса. При МС увеличивались степень извитости капилляров (2,0±0,9 против 1,1±0,8) и размер периваскулярной зоны (111,2±18,4 мкм против 99,4±14,4 мкм), отмечено снижение скорости кровотока [121].

Сведения о влиянии нарушений функций вегетативной нервной системы у больных МС представлены рядом авторов [122, 123], и нередко данные нарушения являются ключевыми звеньями патогенеза. Изменения функционального состояния периферической вегетативной нервной системы характеризуются снижением амплитуды кожного симпатического потенциала в 1,4 раза и удлинением его латентного периода в 2,9 раза. Это способствует формированию трофических и метаболических расстройств в очагах поражения у больных с данной патологией [11]. Существенно, что наиболее выраженные изменения (р 17.04.2014 Вступительное слово

Значительный рост заболеваемости дерматомикозами объясняет актуальность проблемы медицинск.

Микозы стоп (МС) являются актуальной проблемой дерматологии. Это обусловлено, в первую оче.