Нарушение цикла и варикоз

Почему возникает варикоз ног

Развитие варикоза наблюдается в результате нарушений циркуляции крови по организму. Обратный ток крови затрудняется при нарушении функционирования клапанов артерий и вен. Выявлено несколько основных факторов, которые объясняют основные причины варикозного расширения вен нижних конечностей у представителей обоих полов: наследственная, инфекционная, гормональная.

Необходимо знать наиболее распространенные причины, которые могу спровоцировать развитие болезни:

  • Использование неудобной обуви и одежды, ношение чулок и носков с чрезмерно тугой резинкой.
  • Неправильное лечение определенных заболеваний.
  • Ведение неправильного образа жизни: вредные привычки, систематические чрезмерные нагрузки.
  • Переедание – нижний отдел кишечника может оказывать продолжительную нагрузку на вены. Это создает избыточное сопротивление для потока крови, который поступает наверх и оказывает влияние на увеличение внутрибрюшного давления. Вследствие этого развивается усиленная нагрузка на вены ног.
  • Изменения гормонального фона.
  • Врожденные аномалии: развитие артерио-венозных фистул (свищей).
  • Возрастные изменения. С возрастном происходит постепенное растягивание венозных стенок, они утрачивают эластичность и упругость.
  • Хирургические вмешательства, травмы.
  • Использование определенных групп лекарственных препаратов.
  • В группу риска относят женщин с лишним весом.

Причин возникновения варикоза очень много, точный диагноз может поставить только врач

Вероятны и другие причины, с которыми следует ознакомиться, чтобы предотвратить развитие заболевания или своевременно его распознать.

Наследственная предрасположенность, врожденные аномалии

Одна из наиболее распространенных причин возникновения варикоза – генетическая предрасположенность. Риск увеличивается, если хотя бы у одного из родителей присутствует в анамнезе данное заболевание.

Если ребенок все же предрасположен к возникновению болезни, то это не гарантирует того, что диагноз будет поставлен сразу после его рождения. Генетически передаются:

  • Возможные патологии клапанов вен.
  • Особенность строения и структура вен.
  • Недостаточное количество эластина и коллагена в соединительных тканях. При недостатке указанных веществ наблюдается истончение и постепенное растягивание вены, которая перестает справляться со своими функциями.

У людей данной группы вены могут выдерживать только умеренное давление. А вот систематическое физическое перенапряжение, в особенности, в юные годы, оказывает непосредственное негативное воздействие на стенки вен, растягивая их.

Нельзя не учитывать врожденные анатомические аномалии: повреждение или отсутствие венозных клапанов, что препятствует оттоку крови к нижним конечностям и провоцирует развитие болезни.

Варикоз на ногах может быть проявлением Врожденных аномалий

Если рожденный ребенок находится в группе риска, которая обусловлена врожденными аномалиями и генетической предрасположенностью к подобной патологии, то тяжелая форма варикоза может наблюдаться даже у пациентов самых младших возрастных групп.

Причины варикоза у женщин часто связаны с постоянным изменением уровня гормонов. Впервые «гормональные» скачки наблюдаются у девочек в подростковом возрасте, и начальная стадия болезни может развиться по мере взросления девушки. В период беременности, после рождения ребенка и с наступлением климакса женщина также подвержена развитию болезни.

В период вынашивания ребенка происходит воздействие гормонов на стенки сосудов, а также физическое давление на сосуды ног. В данном случае происходит не только гормональный скачок, но и наблюдается чрезмерное давление на область брюшины. В некоторых случаях болезнь носит обратимый характер, но в большинстве случаев требуется использование медикаментов и других методов терапии. У женщин после рождения малыша часто ослабляется тазовая диафрагма и могут опускаться внутренние органы.

Таким образом, именно представительницы женского пола попадают в группу риска, поскольку на протяжении всей жизни повержены гормональным перестройкам. Развитие варикоза в данном случае происходит под воздействием следующих факторов:

  • Повышение уровня эстрогенов – способствует снижению тонуса и эластичности вен, постепенно разрушая волокна коллагена и эластина.
  • Преобладание гормонов желтого тела.

Прием эстроген- и прогестерон содержащих гормональных препаратов также может оказать влияние на развитие патологии.

При приёме противозачаточных средств риск возникновения варикоза увеличивается

У представительниц прекрасного пола обострение болезни, развитие болевых ощущений и чувства тяжести в ногах может наблюдаться в определенные дни менструального цикла при изменениях гормонального фона. После окончания менструации неприятные симптомы могут пройти самостоятельно, без задействования лекарственных препаратов и других методов лечения.

Ответ на вопрос: почему возникает варикоз у мужчин достаточно прост:

  • Интенсивные физические нагрузки.
  • Подверженность вредным привычкам: употребление спиртных напитков, курение.
  • Наследственная предрасположенность.

Особое внимание следует уделить негативному воздействию алкоголя и никотина на состояние вен и сосудов. Курение и употребление спиртных напитков способствует оказанию сосудорасширяющего воздействия. Алкоголь дополнительно оказывает влияние на усиление кровотока. В результате может произойти настолько сильное расширение сосудов, что клапаны перестают перекрывать их просвет и происходит стремительное развитие заболевания.

Согласно статистическим данным, на сегодняшний день не выявлено точной связи между избыточным весом и развитием варикоза у представителей мужского пола.

Продолжительные нагрузки (в положении стоя или сидя)

В период активности большая часть циркулирующей крови находится ниже уровня сердца. Продолжительные статические нагрузки нередко становятся причиной развития варикоза. Если профессиональная деятельность человека связана с постоянным подъемом тяжелых предметов, длительном пребывании в положении стоя или сидя, то он автоматически попадает в группу риска. В особенности развитию варикозного расширения вен повержены официанты, хирурги, офисные работники, продавцы-консультанты. К отягощающим факторам относят длительное пребывание в слишком жарких, плохо проветриваемых помещениях.

Людям указанных профессий стоит своевременно позаботиться о профилактике заболевания, а при обнаружении первых признаков болезни обратиться к квалифицированному специалисту за грамотным назначением.

В чем опасность малоподвижного образа жизни?

Малоподвижный образ жизни не менее вреден, чем систематические нагрузки. Подвижность ног у гиподинамичных людей снижена, что неизбежно ведет к ослаблению венозно-мышечной системы, которая передвигает кровь.

Если у человека есть привычка подолгу сидеть, положив ногу на ногу, то происходит сжатие вен. При этом мышцы ног не функционируют и вены нижних конечностей, расположенные ниже голени повержены сильным нагрузкам.

Не сидите подолгу, положив ногу на ногу

Ограниченная подвижность оказывает негативное воздействие на функционирование системы кровообращения, что не лучшим образом сказывается на тонусе сосудов и проявляется в виде повышения частоты сердечный сокращений и чрезмерном охлаждении кожи нижних конечностей.

Патологии, способные повлиять на развитие варикоза

Пациенты должны понимать, по какой причине появляется варикоз глубоких вен нижних конечностей при развитии нарушений нормального функционирования других органов. В данном случае варикоз является вторичным заболеванием, которое может возникать из-за следующих первопричинных нарушений:

  • Заболевания печени, при которых происходит изменение локализации или увеличение органа. При неправильном положении печени происходит передавливание вены и нарушается кровоток.
  • Нарушения нормального функционирования отделов кишечника, изменения их положения. В данном случае может произойти пережатие подвздошной вены, что приводит к нарушениям нормального функционирования почки и кишки.
  • Развитие спазмов диафрагмы в области грудной клетки, которое может привести к зажатию вен и нарушению микроциркуляции. Такой эффект часто происходит под воздействием сильного психоэмоционального перенапряжения или мышечного дисбаланса.
  • Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (например, колит), которые сопровождаются нарушениями стула. Развитие запоров создает избыточное давление на органы малого таза и нижнюю половину туловища.
  • Плоскостопие.
  • Инфекционные болезни: развитие гриппа, ангины.
  • На развитие заболевания могут оказывать влияние воспалительные болезни органов малого таза у представительниц женского пола.
  • Пережатие подвздошной вены может произойти после осуществления процедуры оперативного вмешательства: удаление аппендицита, гинекологические операции.

Если у пациента есть генетическая предрасположенность к заболеванию и к этому присоединяется малоподвижный образ жизни или чрезмерная физическая активность, то вероятность развития варикоза значительно возрастает. Все это оказывает негативное воздействие на функционирование венозных клапанов, способствует расширению сосудов и образованию варикозных узлов и выпирающих вен.

Получив информацию о том, каковы причины варикоза не следует заниматься с самолечением с целью устранения неприятных проявлений болезни. При первых признаках заболевания следует обратиться за консультацией к врачу-флебологу или сосудистому хирургу.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему: Патоморфологический анализ варикозного расширения вен малого таза при стойкой дизурии у женщин

Автореферат диссертации по медицине на тему Патоморфологический анализ варикозного расширения вен малого таза при стойкой дизурии у женщин

На правах рукописи

Шелковникова Наталия Васильевна

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН МАЛОГО ТАЗА ПРИ СТОЙКОЙ ДИЗУРИИ У ЖЕНЩИН

14.00.15 — патологическая анатомия 14.00.16 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВГК) Алтайском государственном медицинском университете Росздрава (Барнаул) и в ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск)

доктор медицинских наук, профессор Неймарк Александр Израилевич доктор медицинских наук, профессор Карпенко Андрей Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Лапий Галина Анатольевна доктор медицинских наук,

профессор Цырендоржиев Дондок Дамдиновнч

ФГУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н.Мешалкина Росздрава

Защита диссертации состоится «_»_______________ 2007 г. в___

часов на заседании диссертационного совета Д 001.037.01 в ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМИ (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2).

Автореферат диссертации разослан «.____» ________________ 2007 г.

диссертационного совета Д 001.037.01 доктор биологических наук,

профессор Душникова Елена Леонидовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хронические боли в нижних отделах живота и стойкие расстройства мочеиспускания являются частой жалобой гинекологических и урологических больных. Среди болезней мочеполовой системы у женщин до сих пор трудно излечимым и часто рецидивирующим остается хронический цистит. Распространенность этой патологии среди всех заболеваний урогенитальной сферы составляет более 80% (Лопаткин Н.А., 2001). Особое место среди недостаточно изученных звеньев патогенеза воспалительных заболеваний мочеполовой системы занимают расстройства кровообращения в малом тазу (Лоран О.Б. и др., 1996; Аляев Ю.Г., 2004).

Смотрите так же:  Плоскостопие мчс

Особенно сложна проблема диагностики нарушений органной гемодинамики (Пушкарь Д.Ю. и др., 2003; НеймаркБ.А. и др., 2004). Здесь нельзя обойти вниманием и проблему тазовой боли при нарушении кровообращения в малом тазу. Синдром тазовой боли, обусловленный нарушением венозного кровообращения, принято называть конгестией. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные конгестивным расстройствам, следует отметить, что практически отсутствуют работы по влиянию конгестии на развитие хронических воспалительных процессов нижних мочевых путей. Термин «конгестия» недостаточно широко распространен среди клиницистов. Сложны методы диагностики, вариабельны и недостаточно эффективны методы лечения.

Одной из важных причин тазовой конгестии у женщин является варикозное расширение вен малого таза. Особенностью варикозной болезни вен малого таза у женщин является то, что она может поражать различные этажи венозной системы органов малого таза, проявляясь при этом разнообразным клиническим течением заболевания (Подзолокова Н.М. и др., 2002; Мозес В.Г. и др., 2006). В связи с этим возникают определенные трудности в правильной интерпретации симптомов варикозного расширения вен малого таза, подходах к диагностике и лечению патологического процесса.

В научной литературе имеются отдельные сведения о значении варикозного расширения вен малого таза в развитии нарушений мочеиспускания у женщин (Kennedy S.H. et al., 2005; Kirn U.S. et al., 2006; Latthe P. et al., 2006). Однако эти исследования не носят систематизированного характера, также отсутствуют комплексные исследования изменений уродинамики, микроциркуляции и морфо-

логии у больных со стойкой дизурией и варикозным расширением вен малого таза.

Высокая частота патологии мочевого пузыря у женщин, сопровождающаяся стойкой дизурией и синдромом хронической тазовой боли, отсутствие четких единых взглядов на патогенез этих клинических проявлений обосновывают необходимость комплексного изучения роли варикозного расширения вен малого таза и принципов лечения этого заболевания. Без своевременного адекватного лечения это заболевание сопровождает пациенток на протяжении всей жизни, постоянно прогрессирует и со временем приводит к существенному снижению качества жизни. По меткому выражению ГИ.Герасимовича (Герасимович Г.И. и др., 1996), такие женщины «. обречены на хождение по треугольнику хирург — гинеколог — уролог, боль и страх вынуждают обратиться к онкологу, а кажущееся отсутствие патологии вынуждает врачей рекомендовать им лечение у психиатра». Таким образом, поиск путей решения проблемы варикозного расширения вен малого таза представляется чрезвычайно актуальным.

Цель исследования. Изучить морфофункциональные особенности мочевого пузыря у женщин с синдромом хронических тазовых болей и стойких расстройств мочеиспускания, обусловленных нарушениями венозного кровообращения малого таза.

1. Изучить состояние уродинамики нижних мочевых путей и микроциркуляции стенки мочевого пузыря при варикозном расширении вен малого таза.

2. Исследовать морфологические изменения мочевого пузыря при варикозном расширении вен малого таза.

3. Установить значение нарушений уродинамики, микроциркуляции стенки мочевого пузыря и его морфологических изменений в развитии стойкой дизурии и синдрома хронических тазовых болейу женщин.

4. Выработать принципы лечения варикозного расширения вен малого таза для достижения длительной ремиссии хронического цистита с частым рецидивированием.

Научная новизна исследования, Установлена роль варикозного расширения вен малого таза в возникновении хронического цистита с частым рецидивированием, способствующая развитию морфологических, микроциркуляторных и уродинамических нарушений в мочевом пузыре.

Изучено морфологическое изменение мочевого пузыря при варикозном расширении вен малого таза. Выявлено сочетание признаков продуктивного воспаления и нарушения внутриорганной гемодинамики с ишемическим повреждением уроэпителия. Эти изменения указывают на развитие в мочевом пузыре в условиях длительного нарушения кровообращения хронического цистита. Цис-тоскопическая картина при таких морфологических изменениях характеризуется пятнистыми или петехиальными кровоизлияниями в различных отделах стенки мочевого пузыря.

Выявлено, что у больных с тазовой венозной конгестией развиваются микроциркуляторные нарушения в стенке мочевого пузыря, проявляющиеся застоем крови в микрососудах, их спазмом и агрегацией эритроцитов в прекапиллярах. Эти нарушения влекут за собой уродинамические расстройства, проявляющиеся детрузор-но-сфинктерной диссенергией, приводящей к снижению эвакуатор-ной способности мочевого пузыря. Эти изменения обусловливают гипоксию стенки мочевого пузыря и нарушение проницаемости уро-телия. В результате постоянного проникновения мочи в подслизис-тый слой мочевого пузыря и раздражения рецепторов развивается стойкая дизурия.

Практическая значимость. Разработаны методы коррекции синдрома тазовой боли и стойкой дизурии у женщин с варикозным расширением вен малого таза, основанные на результатах ультразвукового, флебо графического, уродинамического, микроциркулятор-ного и морфологического исследования мочевого пузыря и венозной системы малого таза.

Комплексная консервативная терапия с использованием внут-рипузырных методов лечения, дополненная курсовым приемом ве-нотропных препаратов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию, и препаратов для коррекции системной энзимопатии показана на ранних стадиях заболевания при умеренно выраженном варикозном расширении вен малого таза. Она позволяет восстановить уродинамические и микроциркуляторные нарушения мочевого пузыря с последующим устранением тазового болевого синдрома и стойкой дизурии.

При развитии выраженного варикозного расширения вен, на более поздних стадиях, сопровождающегося несостоятельностью клапанов яичниковых вен с ретроградным сбросом по ним почечной крови в сплетения таза и проявляющегося выраженными наруше-

ниямитонуса детрузора, эвакуаториой функции мочевого пузыря и стазом крови в микросудах мочевого пузыря, показано хирургическое лечение — эидоваскулярная склерошболизация варикозно расширенных вен малог о таза, направленная на радикальное восстановление венозного кровотока в малом тазу.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1 У женщин варикозное расширение вен малого таза проявляется синдромом хронической тазовой боли, стойкой дизурией и нарушением менструального цикла.

2 В условиях тазовой конгестии развиваются нарушения уро-динамики в виде детрузорно-сфинктерной диссенергии, застойные нарушения микроциркуляции стенки мочевого пузыря и морфологические изменения, проявляющиеся признаками геморрагического цистита с ишемическими повреждениями эпителия и явлениями продуктивного воспаления, обусловливающие разви тие стойкой дизурии у женщин.

3. Для коррекции проявлений синдрома хронической тазовой боли и стойких расстройств мочеиспускания у женщин показана комплексная терапия варикозного расширения вен малого таза с использованием венотропных препаратов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию, и препаратов для коррекции системной энзимопатии.

4. При грубых изменениях венозной системы таза, сопровождающихся ретроградным сбросом почечной крови по яичниковым венам в венозные сплетения малого таза, для ликвидации клинических проявлений заболевания и восстановления г емодинамики необходимо проведение эндоваскулярного лечения склероэмбо-лизации яичниковых вей.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на итоговых научных конференциях Алтайского государственного медицинского университета Росздрава (Барнаул, 2005,2006), 7-й и 8-й итоговых научных конференциях «Молодежь Барнаулу» (Барнаул, 2005,2006), научно-практической конференции специалистов НУЗ ОКБ (Барнаул,2005), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Томск, 2006), на Проблемной комиссии по урологии и патологической анатомии Алтайского государственного медицинского университета Росчдрана (Барнаул, 2006), на ученом совете ГУ НИИ региональной патологии и патоморфо-логии СО РАМН (Новосибирск, 2006).

Внедрение в практику результатов исследования. Резуль-

таты диссертационной работы используются в клинической практике урологических отделений НУЗ ОКБ ст. Барнаул и Алтайской краевой клинической больницы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано б научных работ, из них 1 в рецензируемом журнале по списку ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 162 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 55 рисунками. Список использованной л итературы включает 187 источников, из них 94 отечественных и 93 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинических наблюдений. За период с 2002 по 2007 г. проведено динамичное наблюдение и лечение 44 женщин, страдавших хроническим болевым синдромом малого таза, стойкой дизурией на фоне варикозного расширения вен малого таза. Все женщины были репродуктивного возраста от 26 до 46 лет.

При изучении анамнестических данных установлено, что все пациентки неоднократно проходили курсы лечения по поводу различных заболеваний. Эффект от лечения был кратковременным.

Наиболее частыми симптомами заболевания были: боль внизу живота -у 44 (100%) и стойкая дизурия — у 44 (100%), нарушения менструального цикла — у 15 (34%) пациенток. В зависимости от клиники, данных ультразвукового исследования с допплерографией и от вида предпринятого лечения (консервативного или оперативного) больные были разделены на две группы (табл. 1).

Первую группу составили 28 женщин, получавших комплексную консервативную терапию (инсталляции в мочевой пузырь, уросеп-тики, физиолечение, венотропные препараты, препараты, улучшающие микроциркуляцию, препараты для коррекции системной энзи-мопатии).

Вторая группа — 16 женщин, которым выполнена склероэмболи-зация варикозно расширенных яичниковых вен. Было подтверждено наличие левостороннего варикозного расширения овариальных вен у 7 пациенток, правостороннего у 5 и двустороннего у 4 пациен-

Таблица 1. Характеристика клинических симптомов а I руппжх больных

Группа Боли внизу живота, продолжительность Количество обострений хронического цистита в год Болезненные мочеиспускания при обострении хронического цистита » сутки Кодечиен-ные менструации (количество дней)

[ группа: 28 больных от б мес до 4 лег нсиитенсивиые непродолжительные от 3 до 5 от 8 до 12 от 3 до 6

II группа: 16 больных от 4 лет и более интенсивные постоянные более 5 раз более 1?. более 6

ток, Эндоваскулярное лечение вен малого таза осуществляли в рентгеноперационной на ангиографическш комплексе «Мультистар» фирмы «81ешепз».

Общеклинические и лабораторные методы. Исследовали содержание эритроцитов, гемоглобина, СОЭ, уровень сахара крови с использованием общепринятых лабораторных методов. Функциональную способность почек определяли поданным исследований мочи (общему анализу, пробе Зимнишвош, содержанию мочевины и креатииина крови).

Морфологические методы исследования. Предполагая связь нарушений мочеиспускания н варикозного расширения вен малого таза, для уточнения роли венозного сит в возникновении стойкой дизурии, мы провели морфологическое исследование стенки мочевого пузыря на аутомсийном материале 15 умерших женщин, у которых на секции обнаружены варикшно расширенные иены малого таза. Женщины умерли от различных причин, 2 из них были беременными и скончались от тромбофлебита тазовых вен.

Смотрите так же:  Шипы пяточной шпоры

Исследованы также образцы слизистой оболочки мочевого пузыря, взятые при биопсии во время цистоскопии у 40 пациенток Ьиоптаты получали с помощью ригидных щипцов из патологически измененных участков мочевою пузыря, а также из треугольника Льето, шейки, дна, передней, задней, правой и левой боковых стенок, межмочеточниковой складки.

Проведена стандартная обработка ткали для получения парафиновых срезов, которые окрашивали гематоксилином и эозином

Материал анализировали в микроскопах «Laborlux» и «Aristoplan».

УЗИ органов малого таза с цветным допплеровским картированием. Исследование производили по методике Дональда с использованием линейного трансабдоминального датчика (3,5 МГц) и трансвагинального датчика (5,5 МГц) ультразвукового сканера Aloca SSD 2000 с цветным допплеровским картированием.

Урофлоуметрия — метод прямой графической регистрации динамики объемной скорости потока мочи во время акта мочеиспускания. Данные, полученные при обработке урофлоуграмм, позволяют судить о суммарном состоянии проходимости уретры, пу-зырио-уретрального сегмента и сократительной активности детру-зора. Урофлоуметрию проводили на установке «Рельеф 01».

Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). Для оценки микроциркуляции методом ЛДФ использовали аппарат «ЛАКК-01» (НПП «JIA3MA», Россия).

Селективная почечная и суперселективная яичниковая флебография. Флебография — инвазивный метод, и его следует расценивать как оперативное вмешательство. Исследование проводили натощак в рентгенооперационной на ангиокомплексе «Муль-тистар» фирмы «Siemens» из пункционного подключичного доступа.

Статистическая обработка данных. Для оценки нормальности распределения признаков использовали показатели эксцесса и асимметрии. В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий, для сравнения средних использовали t-критерий Стьюдента. В случае распределений, не соответствующих нормальному, а также при неравенстве дисперсий, использовали непараметрические U-критерий Манна-Уитии (для независимых выборок) и Т-критерий Вилкоксона (для связанных выборок). Для сравнения абсолютных значений альтернативных качественных признаков в связанных выборках использовали парный критерий Мак-Нимара. Обработку и графическое представление данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и Excel 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические и диагностические мероприятия позволили разделить больных на две группы: I группа — 28 больных с обратимыми

изменениями венозной системы малого таза — получали комплексную консервативную терапию; II группа — 16 больных с необратимыми изменениями венозной системы малого таза — были подвергнуты склероэмболизации варикозно расширенных яичниковых вен.

Хронические боли внизу живота беспокоили всех больных. Частые обострения хронического цистита до 5 раз в год и болезненный половой акт также отмечали все 28 пациенток I группы. У 10 больных менструации были обильными и болезненными.

После проведенного консервативного лечения хронические боли внизу живота исчезли у 16 больных (57%), уменьшились у 8 больных (29%), без изменений состояние было у 4 больных (14%). В течение четырех лет обострений хронического цистита не было у 24 больных (85,5%), количество обострений снизилось до 1 — 2 раз в год у 3 больных (11%), стойкая дизурия осталась прежней у 1 больной (3,5%>). Болезненные нерегулярные менструации исчезли после лечения у 7 больных (70%), у 1 больной (10%) болезненность уменьшилась, у 2 больных (20%) характер менструаций не изменился. Диспареуния после лечения исчезла у 23 (82%) больных, периодически возникала у 4 (14%) больных, у 1 (4%) больной осталась прежней. Улучшение самочувствия и общего состояния отмечали все больные.

До оперативного лечения хронические боли внизу живота были постоянными, интенсивными, продолжительными, иррадиировали в поясницу, пах, крестец у всех 16 больных II группы. Все больные страдали частыми обострениями хронического цистита (более 5 раз в год) и стойкой дизурией, болезненными частыми мочеиспусканиями при обострении хронического цистита-более 12 мочеиспусканий в сутки, с императивными позывами на мочеиспускание, причем стойкая дизурия могла быть продолжительностью более 1 мес, несмотря на традиционное и комплексное консервативное лечение, включающее вазоактивные препараты. Болезненный половой акт и отсутствие полового влечения наблюдалось у всех больных. Болезненные обильные продолжительные менструации наблюдались у 5 больных. Конфликты в семье, нервно-депрессивное состояние, отсутствие веры в излечение, резкое, снижение качества жизни и продолжительность заболевания от 4 до 20 лет наблюдались у всех больных.

После оперативного лечения боли внизу живота исчезли у 15 (94%) больных, у 1 (6%) больной боли значительно уменьшились,

но периодически появлялись при сильной физической нагрузке. В течение 4 лет обострений хронического цистита не было у 14 (87,5%) больных, у 2 (12,5%) больных количество обострений снизилось до 1 раза в 3 года с непродолжительными болезненными мочеиспусканиями до 7 — 10 дней. Нормализовались отношения в семье, дис-пареуния исчезла у 16 (100%) больных. Менструации безболезненные, необильные от 3 до 5 дней после лечения наблюдались у 3 (60%) больных, у 1 (20%) больной болезненность и количество выделений уменьшились, у 1 (20%) больной характер менструального цикла не изменился. Значительное улучшение общего состояния, отсутствие слабости, раздражительности, депрессии отмечали все больные.

Сравнение данных клинического обследования женщин I и II групп показало, что специфические симптомы у пациенток с венозным застоем отсутствовали. Однако женщины II группы с выраженным расширением вен малого таза в 3 раза чаще страдали обострениями хронического цистита, продолжительность учащенных болезненных мочеиспусканий была значительно выше, продолжительность заболевания — более 4 лет, в 2 раза чаще они предъявляли жалобы на нерегулярные, обильные менструации, отмечали продолжительные и интенсивные боли внизу живота. Кроме того, для них было характерно отсутствие облегчения от проводимых лечебных мероприятий, депрессия, угнетенное состояние, отсутствие веры в излечение.

При макроскопическом исследовании мочевых, пузырей определялась бледная, лишенная блеска, слизистая оболочка с пятнистыми кровоизлияниями размерами от 3 до 9 мм. Локализация кровоизлияний была различной, но преимущественно в области моче-пузырного треугольника и в уретральном отделе мочевого пузыря.

Морфологическое исследование биоптатов мочевого пузыря выявило однотипные изменения в слизистой оболочке в случаях с макроскопически измененной и неизмененной слизистой оболочкой, а также позволило оценить степень варикозного расширения вен малого таза. Для уроэпителия были характерны очаговые проли-феративные (доброкачественные) и метапластические изменения. Гиперплазия уроэпителия с увеличением числа клеточных слоев, образованием почек и гнезд Брунна обнаружена в 14,2% случаев, а кистозный цистит с образованием полостей, выстланных переходным эпителием — в 7,1%. В остальных случаях (79,7 %) иаблюда-

лась плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия с базаль-но-клеточной пролиферацией, выраженным акантозом. Отмечалась гидропическая или кератогиалиновая дистрофия уроэпителиоцитов с эрозиями, кровоизлияниями и воспалительной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки мочевого пузыря.

При исследовании аутопсийного материала женщин, у которых на секции обнаружено варикозное расширение вен малого таза, выявлена общность гистологических изменений с таковыми в биопсиях мочевого пузыря женщин с выраженными явлениями варикозного расширения вен малого таза. В аутопсийном материале наблюдалось также выраженное истончение эпителия, который в некоторых участках был представлен в виде одного слоя уплощенных клеток. Отмечалась десквамация поверхностных эпителиоци-тов с образованием мелких и глубоких эрозий, но чаще наблюдалось полное отсутствие эпителиальной выстилки. В собственной пластинке слизистой оболочки наблюдалась разная по степени выраженности воспалительная инфильтрация, преимущественно мо-нонуклеарная с примесью плазмоцитов, нейтрофильных и эозино-фильных лейкоцитов. В некоторых случаях отмечалось распространение воспаления на подслизистую основу и трансэпителиальный диапедез лейкоцитов.

При исследовании собственной пластинки, подслизистого и мышечного слоев на аутопсийном материале постоянно обнаруживались морфологические признаки нарушения внутриорганной гемодинамики, Выявлены геморрагическое пропитывание собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы, полнокровие венул и вен, стаз эритроцитов в субэпителиальных прекапил-лярах, склероз мышечного слоя.

Структурная реорганизация сосудов стенки мочевого пузыря в данных условиях заключалась в увеличении численности и размеров капилляров в слизистой оболочке, в утолщении стенок вен и формировании кавернозноподобных сплетений венозных сосудов в подслизистой основе, которые в норме локализуются преимущественно в области устьев мочеточников и в уретральной зоне.

Подобную перестройку сосудов можно рассматривать как компенсаторно-адаптивную реакцию с развитием коллатерального кровотока для поддержания внутриорганной гемодинамики в мочевом пузыре при варикозной болезни тазовых вен.

При микроскопическом исследовании фрагментов мочевого

пузыря (аутопсия) во время гестационного периода, при котором варикозное расширение вен малого таза считается условно нормальным физиологическим процессом, было отмечено, что переходный эпителий был нормального строения, не поврежден, воспалительная инфильтрация отсутствовала. Собственная пластинка и подслизистая основа были представлены волокнистой соединительной тканью.

Патоморфологический анализ аутопсийного и биопсийного материала мочевого пузыря выявил определенную стадийность в развитии структурных изменений в зависимости от выраженности нарушения венозной внутриорганной гемодинамики. Варикозное расширение вен с расстройствами кровообращения в стенке мочевого пузыря сопровождалось повреждением уроэпителия с разрушением защитного поверхностного слоя муцина, что способствовало инфицированию слизистой оболочки с развитием хронического неспецифического воспаления (наблюдения аутопсий).

Преобладание плоскоклеточной метаплазии уроэпителия (по биоптатам) в процессе его восстановления после повреждения в условиях сохраняющейся первопричины (варикозного расширения вен) свидетельствует об утяжелении варикозной болезни, о персис-тенции хронического воспаления, что подтверждается повторно возникшими очагами разрушения уже метапластически измененного эпителия воспалительной инфильтрацией и сохраняющимися выявленными признаками нарушенног о кровообращения.

Результаты морфологического исследования представляют картину хронического цистита в условиях длительного нарушения кровообращения. Выявленные морфологические изменения обусловливают такие клинические проявления, как боли в надлобковой области и частые болезненные мочеиспускания у женщин с варикозным расширением вен малого таза.

Диагностические мероприятия, направленные на изучение состояния венозной системы малого таза, УЗ И с ЦДК и венография почечной и яичниковой вен у больных I группы выявили умеренную дилатацию основных венозных коллекторов внутренней подвздошной, яичниковой и маточных вен и их сплетений без патологического ретроградного сброса почечной крови по яичниковым венам. После проведенного консервативного лечения отмечалось уменьшение диаметра варикозно расширенных вен таза — внутренних подвздошных, яичниковых, маточных; аркуатные и мочепузырные

Смотрите так же:  Косточки на ногах артроз плюсневого сустава

вены не визуализировались, происходило увеличение скорости кровотока, что свидетельствовало об улучшении венозного оттока из органов малого таза (табл. 2).

У больных II группы была обнаружена значительная дилатация внутренних подвздошных, яичниковых и маточных вен со значительным снижением скорости кровотока в венах вплоть до стаза крови, сопровождавшегося турбулентностью потока, а также мощным ретроградным сбросом почечной крови по яичниковым венам. После проведенного оперативного лечения диаметры внутренних подвздошных и маточных вен уменьшились и находились в пределах нормы, яичниковые вены не визуализировались, и во всех случаях турбулентность потока и ретроградный сброс крови по яичниковым венам отсутствовали (см. табл. 2).

Как показали наши исследования, морфологические изменения, развивающиеся в мочевом пузыре, приводили к нарушениям уро-динамики. Они выражались в уменьшении эвакуаторной способности мочевого пузыря, на что указывало удлинение времени мочеиспускания и снижение скорости потока мочи. Эти нарушения уро-динамики усугубляли воспалительный процесс в мочевом пузыре. Они способствовали проникновению в него бактерий, задержке и адгезии их на слизистой оболочке, дальнейшему разрушению муцина и увеличению проницаемости стенки мочевого пузыря (табл. 3). Проведенное лечение способствовало нормализации функции мочевого пузыря и устранению болевого синдрома.

Исследование микроциркуляции методом ЛДФ-метрии выявило 2 основных вида нарушений. ‘Это разделение практически совпало с выделенными нами группами пациенток, которым в соответствии с выявленными клиническими, ультразвуковыми, флебог-рафическими изменениями проводили консервативную терапию и склероэмболизацию варикозно расширенных вен малого таза.

У большинства больных (26 человек) выявлен застойный ге-модинамическийтип микроциркуляции, характеризовавшийся умеренным снижением показателя микроциркуляции, амплитуды медленных и пульсовых колебаний, нормированных по величине С КО (табл. 4, 5). У остальных больных (18 пациенток) выявлен стази-ческий гемодинамический тип микроциркуляции. Он характеризовался низкоамплитудными колебаниями. ПМ и С КО были резко снижены, поток эритроцитов -замедлен. Также значительно уменьшена амплитуда медленных и пульсовых колебаний.

Таблица 2. Показатели УЗИ с ЦДК венозной системы малого таза у больных до и после лечения (М±ш)

Группа Показатель 1 i Диаметр вен, мм Скорость кро-вотка в маточной вене, мм/с Наличие турбу- J Наличие ретро-

внутренняя подвздошная маточная яичниковая лентности потока, абс. число и % | градного сброса. абс. число и %

до лечения после лечения до лечения после ,: 1 доле-лече- ! ■ чення КИЯ I после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения I

• Л ** в 3i =■ е- ь ё s — s « = • 4> С » «= 3 M=m 12.8=0,3 8,7—0.4 5.5=0,2 3,2±0Л| 8.8±0,2 5,3=0,3 3,7±0,1 5,5±0,2 — — —

3 Р Ы М=т > 17.2=1,1 19.8±0_2 22.6*1.5 | 8.8=0.3 ¿0,5 27,4±0,5 7,1 ±0,4 14,9±0,2 Ш,0±2,2 140.7:е4, 1

Рдои 1 1 >■, ^ • 1 ж 51 после I 0Л1 ♦ в#М » дно- < 1.Р НР СР

юге спектра » > после >-метрин ¡долечения! ^^ до лечения после лечения ! после до лечения 1 лечения

Ртах ; 4,0 I 3,7 М±т ( ±0,2 | ±0,1 14,3 ±0,0 13,2 ±0,1 55,1 ! 56,8 ±0,5 > ±0,1

Р до я после | ш лечения | 0,001 0,003

1 Атаэе ,, ! 3.9 | 7,7 М*Ш 1 =0.1 | 41 3,4 ±0.1 4,0 ±0,1 0,7 1 1,6 ±0,0 1 ±0,0

Р до и после 1 лечения | 0,001 0,001 1

Атах/ПМ -100% ,, | 32,8 1 29,3 м*т > > I =0.0 ! ±0,3 26,3 ±0,1 15,9 ±0,2 6,5 ±0,0 4,5 ! ±0,0 1

Р до и после 5 лечения 0,001 0,001 I

Атах/ЗСКО П00% 21.4 ! 37,1 М*т • =0,0 1 ±0,1 17,4 ±0,1 19,5 ±0,2 4,4 ±0,0 6,2 ±0,3

Рдо и после ] лечения I 0,001 0,001

в условиях выраженного застоя крови в малом тазу данная комплексная терапия неэффективна, так как при значительной дилата-ции вен выраженном стазе крови в венах она не спосоона устранить ретроградный сброс крови по яичниковым венам в сплетениях таза поддерживающий состояние венозной коигестии. В этом случае целесообразно использовать патогенетически обусловленное

оперативное лечение-склероэмболизацию яичниковых вен, ликвидирующую ретроградный сброс. Данное вмешательство нормализует отток крови из вен малого таза, приводит к устранению вари-козно расширенных вен таза, о чем свидетельствуют данные УЗИ с ЦДК и контрольные венографии после операции. Склероэмболи-зация вен таза способствовала нормализации показателей урофло-уграмм и восстановлению нормальной микроциркуляции в мочевом пузыре, что выражалось в возрастании показателя микроциркуляции, нормализации СКО и амплитуды всех колебаний.

Таким образом, проведенное комплексное клинико-морфологи-ческое исследование мочевого пузыря (анализ аутопсий и биопсий мочевого пузыря, УЗИ с ЦДК органов малого таза, венография, оценка уродинамики и микроциркуляции мочевого пузыря) у женщин, страдающих хроническим циститом с синдромом стойкой дизурии позволило выявить механизмы развития данной патологии в условиях длительного нарушения кровообращения при варикозном расширении вен малого таза и обосновать рациональную корригирующую терапию этих расстройств в зависимости от степени выраженности венозной конгестии. Применение комплекса лечебных мероприятий, направленных на устранение венозного застоя в малом тазу, способствует ликвидации хронического болевого синдрома и нарушений мочеиспускания у женщин.

1. По данным патоморфологичеекого анализа биопсийного и аутопсийного материала мочевого пузыря, хроническое нарушение венозного оттока в малом газу обусловливаег развитие хронического цистита. Для структурной реорганизации слизистой оболочки мочевого пузыря при таком состоянии характерны сочетапные очаговые гиперпластические, атрофические и мстапластические изменения уроэпителия, происходящие на фоне манифестирующих нарушений кровообращения и разной по степени выраженности вос-

палительной инфильтрации собственной нластинки.

2. Характер и выраженность структурной перестройки слизистой оболочки мочевого пузыря определяется выраженностью нарушений венозной внугриорганной гемодинамики. Гиперплазия (акантоз) и метаплазия переходного эпителия регистрируются при выраженных гемодинамических расстройствах, сопровождающихся геморрагнями, тромбозом мелких вен, лимфожгазиями.

3. С помощью патофизиологических методов оценки венозной системы (трансвагинального ультразвукового исследования с цветным допплеровским картированием, исследования микроциркуляции стенки мочевого пузыря с помощью лазерной допплеровской флоуметрии, оценки уродинамики, чрескожной флебографии) у женщин с хронической тазовой болью и стойкой дизурией выявлены варикозно расширенные вены малого таза и два типа нарушения микроциркуляции: застойный гемодинамический и стазический ге-модинамический типы.

4. Комплексное клинико-физиологическое обследование показало, что варикозное расширение вен малого таза у женщин проявляется синдромом хронической тазовой боли, стойкой дизурией и нарушением менструального цикла. При наличии варикозного расширения вен малого таза развиваются нарушения уродннамики » виде детрузорно-сфишперной диесснергни и застойные нарушения микроциркуляции в стенке мочевого пузыря, которые обусловливают развитие стойкой дизурии у женщин.

5. Комплексная корригирующая терапия варикозного расширения вен малого таза у женщин с использованием венотрошшх препаратов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию и препаратов для коррекции системной ■игшмошгши позволяет ликвидировать проявления синдрома хроннчеекой та кжн! боли и стойких расстройств мочеиспускания у 57% женщин.

6. При выраженной с тепени варикозного расширения пен малого таза, сопровождающегося ретроградным сбросом почечной крови по яичниковым венам в венозные сплетения малого таза, для ликвидации клинических проявлений «заболевания и восстановления гемодинамики необходимо проведение эндоваскуляриого лечения — склероэмбоштации яичниковых вен, при которой лечебный эффект достигается у 86% пациенток.

1. Для выявления причин длительного синдрома тазовой боли и стойкой дизурии у женщин целесообразно обследование венозной системы малого таза.

2. Для оценки венозной системы малого таза показано проведение трансвагинального ультразвукового исследования с цветным допплеровским картированием, исследование микроциркуляции стенки мочевого пузыря методом лазерной допплеровской флоуметрии и оценка уродинамики методом урофлоуметрии, при наличии выраженного тазового варикоза — выполнение чрескожной флебографии варикозно расширенных вен таза.

3. В комплексное обследование больных с варикозным расширением вен малого таза необходимо включать цистоскопическое исследование, которое у некоторых пациенток позволяет выявлять признаки заболевания в виде петехиальных кровоизлияний на различных участках слизистой оболочки мочевого пузыря. При отсутствии изменений в слизистой оболочке мочевого пузыря показана биопсия его стенки.

4. Степень выраженности микроциркуляторных, уродинамичес-ких, морфологических и флебографических изменений у женщин с варикозным расширением вен малого газа, сопровождающегося хроническими тазовыми болями и стойкой дизурией, обусловливает выбор тактики лечения. Для консервативной терапии необходимо использование венотропных препаратов и препаратов, улучшающих микроциркуляцию, а также средств для коррекции системной энзимопатии. При выраженности варикозного расширения вен малого таза необходимо применять оперативное эндоваскулярное лечение — склероэмболизацию варикозно расширенных яичниковых вен.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Неймарк А.И., Карпенко A.A., Шелковникова И„В. Первый опыт эндоваскулярной диагностики и лечения синдрома тазовых болей у женщин //Хирургическая инфекция и миниинвазивная хирургия: Сборник научных рабог региональной конференции хирургов, посвящ. 50-летию АРМУ. — Барнаул, 2004. — С. 240.

2. Шелковникова II.В. Варикозное расширение вен малого таза у женщин // Материалы науч.-практ. конф. «Молодежь — Барнаулу». — Барнаул, 2005. -■ С. 206.

3. Шелковникова Н.В. Патоморфологические особенности варикозного расширения вен малого таза у женщин // Материалы науч.-практ. конф. «Молодежь — Барнаулу». — Барнаул, 2006. — С. 211-212.

4. Неймарк Д.И., Шелковникова Н.В., Таранина Т.С. Кли-пико-морфологические параллели хронического цистита при варикозном расширении вен малого таза у женщин // Сибирский медицинский журнал. — 2006. — № 4. — С. 30 — 32.

5. Неймарк А.И., Карпенко A.A., Таранина Т.С., Шелковникова Н.В., Белошапкина Г.А. Опыт лечения стойкой дизурии у женщин с варикозным расширением вен малого таза // Материалы науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии». — Томск, 2006. — С. 155.

6. Неймарк А.И., Неймарк Б.А., Таранина Т.С., Шелковникова Н.В. Патоморфология мочевого пузыря у женщин с варикозной болезнью малого таза // Материалы науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии». — Томск, 2006. — С.

Подписано и печать 15.01.2007. Форма! 60×84/16. Гарнитура ‘Гаймс. Бумага Zoom plus. Усл. исч. п. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 2,

Отпечатано с оригинал-макета, подготовленного н редакциошго-ишггельеком отделе ГУ НИИ региональной патологии и пшоморфологин СО РАМИ 630117, Новосибирск, ул. Академика Тнмакоиа, 2