Оперативное лечение ревматоидного артрита

Содержание:

Ревматоидный артрит: когда необходима операция?

Противоревматоидные лекарственные препараты могут замедлить процесс развития заболевания. Однако в случае разрушения сустава единственным оптимальным вариантом может оказаться операция. Совершенствование хирургических методов лечения повышает шансы людей, больных ревматоидным артритом, сохранить подвижность и активный образ жизни.

Операция не гарантирует немедленного улучшения состояния, однако во многих случаях она дает положительные результаты. В каких случаях необходима операция при ревматоидном артрите, и каковы ее перспективы?

Основания проведения операции при лечении ревматоидного артрита:

В каких случаях операция наиболее эффективна?

Первое, что Вам стоит узнать у врача – будет ли операция эффективной? В случае структурного поражения сустава или околосуставных тканей вместо лекарственных препаратов применяется оперативное вмешательство. Чтобы определить потенциальную эффективность операции, необходимо консультироваться у ревматолога и хирурга-ортопеда.

Определение времени для проведения операции также немаловажно. Любая операция сложна по своей сути, и во многих случаях ее проведение отсрочивается вплоть до крайней необходимости. Однако чрезмерное затягивание сроков операции может снизить процент ее эффективности. Выбор оптимального времени проведения операции требует сосредоточения внимания и взвешенного подхода, как со стороны ревматолога, так и хирурга-ортопеда.

Что собой представляет полное замещение сустава?

При ревматоидном артрите наиболее часто подвергаются протезированию тазобедренный и коленный суставы. Во время процедуры поврежденные участки удаляются и замещаются искусственными суставами (протезами). Протезы функционируют в среднем от 10 до 15 лет в зависимости от индивидуальных факторов пациента, таких как общее физическое состояние, уровень активности и вес. По истечению срока службы протеза необходима повторная операция (восстановительная хирургия), являющаяся более сложной, эффект от которой может быть несколько ниже по сравнению с первой. Поэтому своевременность проведения операции крайне важна.

Когда необходима операция протезирования коленного сустава?

В случае скованности и болезненности коленного сустава, лишающего Вас способности выполнять простейшие действия, а текущие методы лечения не дают терапевтического эффекта, Вы можете узнать у Вашего врача о методе протезирования коленного сустава.

Малоинвазивная хирургия (МИХ), применяемая к коленному суставу, предполагает выполнение небольших трех-пяти дюймовых разрезов. Во время операции с использованием малоинвазивного подхода уменьшается область повреждения тканей, поскольку он позволяет проводить манипуляции между волокнами четырёхглавых мышц, избавляя от необходимости выполнения крупного разреза сухожилий. Это менее болезненный метод, который экономит время и обеспечивает улучшение подвижности благодаря менее обширному рубцеванию тканей.

Когда необходима операция протезирования тазобедренного сустава?

Протезирования тазобедренного сустава – это процедура, во время которой врач хирургическим методом удаляет сустав, пораженный артритом, заменяя его искусственным. Операция проводится в случае неэффективности остальных методов лечения. Эта процедура направлена на ослабление болей в тазобедренном суставе и улучшение двигательной функции.

Протезирования тазобедренного сустава может выполняться традиционным методом или с использованием малоинвазивной хирургии. Главным отличием между этими методами является размер разреза.

Небольшие разрезы уменьшают потерю крови, болевой послеоперационный синдром, сокращают время пребывания в стационарном отделении, ограничивают рубцевание и ускоряют восстановление.

Другие хирургические методы лечения ревматоидного артрита

Хирургический подход включает следующие процедуры:

Каковы перспективы артродеза при РА?

Если Ваш врач полагает, что в Вашем случае повреждение сустава можно устранить при помощи артродеза, каких результатов Вы можете ожидать? Воспользуйтесь рекомендациями по поводу того, какие моменты стоит обдумать, и какие шаги нужно предпринять для успешного проведения операции и скорого выздоровления.

Следуя данным рекомендациям, Вы сможете уменьшить риск осложнений во время операции и ускорить выздоровление.

Особенности эндопротезирования коленного сустава у пациентов с ревматоидным артритом Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Колесников М. А.

Ревматоидный артрит является мультидисциплинарным заболеванием. В настоящее время в его лечении принимают участие не только врачи терапевтического профиля, но и ортопеды, которые в последнее время чаще всего выполняют эндопротезирование суставов. Однако, артропластика и эндопротезирование коленного сустава, как частный ее случай, имеют ряд особенностей у этой группы пациентов.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Колесников М.А.,

The peculiarities of knee endoprosthesis in patients with rheumatoid arthritis

Rheumatoid arthritis is a multidisciplinary disease. And now this disease is treated not only by therapists, but also by orthopedic surgeons, who recently often perform total joint replacement. However, arthroplasty, and knee replacement, as a special case of it, have a number of features in patients with rheumatoid arthritis.

Текст научной работы на тему «Особенности эндопротезирования коленного сустава у пациентов с ревматоидным артритом»

М.А. КОЛЕСНИКОВ УДК 616.72-002:616.728.3-089.28/.29

Казанский государственный медицинский университет

Особенности эндопротезирования коленного сустава у пациентов с ревматоидным артритом

I Колесников Максим Аркадьевич

ассистент кафедры травматологии, ортопедии и ХЭС

420073, г. Казань, ул. Кр. Позиции, д. 33, кв.16, тел. 8-927-400-05-67, e-mail: [email protected]

Ревматоидный артрит является мультидисциплинарным заболеванием. В настоящее время в его лечении принимают участие не только врачи терапевтического профиля, но и ортопеды, которые в последнее время чаще всего выполняют эндопротезирование суставов. Однако, артропластика и эндопротезирование коленного сустава, как частный ее случай, имеют ряд особенностей у этой группы пациентов.

Ключевые слова: коленный сустав, эндопротезирование, артропластика, ревматоидный артрит.

Kazan State Medical University

The peculiarities of knee endoprosthesis in patients with rheumatoid arthritis

Rheumatoid arthritis is a multidisciplinary disease. And now this disease is treated not only by therapists, but also by orthopedic surgeons, who recently often perform total joint replacement. However, arthroplasty, and knee replacement, as a special case of it, have a number of features in patients with rheumatoid arthritis.

Keywords: knee, joint replacement, arthroplasty, rheumatoid arthritis.

Ревматоидный артрит (РА) — это одно из часто встречающихся заболеваний в ревматологии. РА страдает примерно 1% населения земного шара [2]. В России число больных составляет около 800 тысяч человек. Причем каждый восьмой больной РА (13%) через 13 лет от начала заболевания нуждается в эндопротезировании суставов. Это является следствием как недостаточной эффективности проводимой терапии с поздним назначением базисных противовоспалительных препаратов, так и высокой активности самого заболевания [1, 4].

Инвалидность при РА с самого первого момента её установления становится пожизненной, продолжаясь десятки лет, поражая людей молодого и среднего возрастов. По данным различных авторов, средний возраст инвалидов, страдающих РА, составляет 52 года [3, 7, 8]. Следует учитывать, что коленный сустав является опорным и даже умеренно выраженные нарушения его функции значительно ограничивают физическую и социальную активность пациентов. Зачастую в этой ситуации способно помочь только эндопротезирование, то есть тотальное замещение сустава искусственным. Кроме того, системный характер заболевания и хронический воспалительный процесс определяют необходимость особенной тактики ведения больных с РА в периоперационном периоде [5, 6, 9].

Материалы и методы

На клинических базах Казанского государственного медицинского университета с 2005 по 2012 годы были проведены 38 вмешательств по замене коленного суставов 34 пациентам с ревматоидным артритом. В 4 случаях были проведены операции по замене обоих коленных суставов. В качестве группы сравнения были отобраны 40 пациентов (46 суставов), которые также перенесли артропластику коленного сустава, но в связи с развитием инволютивного или посттравматического гонартроза. Обе группы были идентичны по половым и возрастным признакам.

Практически все пациенты с ревматоидным артритом перед операцией получали ту или иную антиревматическую терапию, 60% больных принимали цитостатики. В основном пациенты применяли метотрексат (74%), реже лефлуномид. Глюкокортикостероиды получали 73,4% больных. Средняя суточная доза препарата составила 5 мг. Кроме того, все больные получали НПВП. В анамнезе у 14 пациентов было применение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Оперативное вмешательство выполнялось в так называемый «холодный» период — через 4-6 месяцев после их применения.

Таким образом, практически все больные в течение заболевания не получали адекватной базисной противовоспалительной терапии для купирования воспалительного процесса, что, вероятно, привело к выраженным деструктивным изменениям в крупных суставах нижних конечностей и, как следствие, к необходимости эндопротезирования.

Динамику болевого синдрома оценивали с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), широко применяемой в клинической практике. Оценку функциональных возможностей больных с гонартрозом проводили с помощью шкалы оценки функции коленного сустава KSS (Knee Sociaty Score [Insall J. et. al., 1989]). Оценку проводили до оперативного вмешательства, через три месяца и через год после оного.

У большинства оперированных пациентов удалось достигнуть положительного эффекта артропластики как объективного, так и субъективного. Чаще всего оперативному лечению подвергались пациенты с тяжелыми формами поражения суставов: 3-4 ст. Это приводило к усложнению хирургической техники и зачастую увеличению объема вмешательства. В ходе исследования были выявлены следующие особенности. Пациенты с ревматоидным артритом имеют более низкие исходные функциональные результаты, нежели пациенты с идиопатическим гонартрозом. Через 3 месяца после операции или лечения (период ранней послеоперационной реабилитации), в группе сравнения отмечался значительный рост среднего балла по шкале KSS, который составил 80,7±8,9 баллов. Через год после операции (период поздней реабилитации), среднее значение общего балла по шкале KSS достигло 86,5±4,3. В группе пациентов с ревматоидным артритом показатели KSS составляли 72,4±7,2, через год приближались к показателям контрольной группы — 83,6±5,7. Популяционных значений функционального состояния больных после эндопротезирования суставов удалось достичь у 11,9% (n=8) больных после артропластики, через 12 месяцев после операции их число увеличилось до 14,9% (n=10). По шкале KSS отмечалось уменьшение боли в оперированном коленном суставе: средний балл увеличился с 17,2 ±14,6 до 34,3±7,4 (р

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Хирургия коленного сустава

(495) -506 61 01

Хирургическое лечение ревматоидного артрита

В ведении пациентов с ревматоидным артритом очень важную роль играет хирургическое лечение. Для оперативной коррекции данной патологии применяется целый ряд методик. Наиболее значимые из них — синовэктомия и эндопротезирование поражённых суставов.

Синовэктомия заключается в иссечении синовиальной оболочки сустава. Это препятствует его дальнейшему разрушению и способствует уменьшению выраженности болевого синдрома. Благодаря удалению воспалённых тканей данное вмешательство обеспечивает восстановление утраченных функций сустава.

В последнее время, особенно на ранних стадиях ревматоидного артрита, всё чаще предпочтение отдаётся артроскопическому подходу. В этом случае повреждение тканей во время операции не столь существенно и имеется возможность сократить длительность медикаментозной терапии, уменьшить сроки госпитализации и облегчить процесс реабилитации.

Решение о необходимости замены поражённого сустава на искусственный принимает врач-ортопед совместно с ревматологом. При этом важно наличие у самого пациента желания подвергнуться данному довольно не простому хирургическому вмешательству.

В течение предоперационного периода пациента обучают ходьбе на костылях — этот навык будет ему крайне необходим во время реабилитации. После хирургического вмешательства проводится курс специальной лечебной физкультуры, а также даётся перечень рекомендаций, соблюдение которых позволит максимально продлить срок службы имплантата.

(495) 506-61-01 где лучше оперировать колено и коленный сустав

Эндопротезирование коленных суставов в Германии

Ортопедическая клиника Кассель это ведущий европейский центр по эндопротезированию коленных и тазобедренных суставов. Подробнее

Эндопротезирование коленного сустава в Израиле

Многие пациенты для операции эндопротезирования коленных суставов выбирают Израиль, где уровень ортопедической помощи является одним из самых высоких в мире, а стоимость лечения ниже, чем в Европе или США. Подробнее

Лечебная артроскопия коленного сустава в ортопедической клинике Кассель — Германия

Программа пребывания пациента на операцию и послеоперационную реабилитацию по поводу эндоскопической операции на коленном суставе. Оперирующий хирург — руководитель клиники, профессор Зиеберт. Подробнее

Хирургические методы лечения ревматоидного артрита. Операции на суставах.

Хирургические методы лечения пациентов с РА используются с целью сохранения, восстановления или улучшения функции суставов.

В зависимости от стадии заболевания и, особенно, от стадии процесса в пораженном суставе условно различаются:

  • раннее, или профилактическое, хирургическое лечение;
  • восстановительно-реконструктивное хирургическое лечение.
Смотрите так же:  Лечение солью от артрита

Ранее хирургическое лечение включает оперативные вмешательства типа синовэктомии (СЭ) и теносиновэктомии, при которых иссекают патологически измененные синовиальную оболочку сустава или сухожильное влагалище (иногда с дебридментом 62 ) соответственно. Как отечественные, так и зарубежные авторы едины во мнении, что при неэффективности консервативного лечения боль и интермиттирующий синовит, а также ограничение движений, затрудняющее самообслуживание являются основными показаниями для ранних профилактических хирургических вмешательств.

Осложнения, связанные с такими вмешательствами, немногочисленны, они сводятся к единичным случаям развития поверхностной инфекции и ожогов кожи. Неврологические нарушения после операции представлены невропатией нервов, которая встречается редко и проходит через несколько месяцев после операции и редко требует повторного хирургического вмешательства. Нестабильность – другое важное осложнение после синовэктомии с дебридментом. Относительно часто отмечается скрытая нестабильность.

Длительная послеоперационная реабилитация, а также травматичность операции, выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде – существенный недостаток открытой СЭ. С развитием малоинвазивной хирургии появилась возможность выполнять артроскопические операции на ЛС, в том числе СЭ. Авторы указывали на незначительный болевой синдром после операции, раннюю реабилитацию, а также чрезвычайно низкий уровень осложнений (0,56% случаев развития инфекции).

Показаниями к артроскопической СЭ являются боль, не поддающаяся медикаментозной терапии, персистирующий синовит в течение 6 мес, неэффективность внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов (ГК), ранняя клинико-рентгенологическая стадия (I, II по Mayo). Однако более поздние исследования показали эффективность операции (длительность наблюдения 37 мес) и на поздних (III, IV) стадиях болезни. Среднее время возникновения синовита после артроскопической операции 8 лет, после открытой – 9 лет. Авторы сделали вывод, что артроскопическая СЭ ЛС является эффективным методом хирургического лечения, что подтверждают отдаленные положительные результаты. Они считают, что ее следует проводить пациентам на ранних стадиях заболевания (I, II) с объемом движений ?90°.

В нескольких миллиметрах от капсулы сустава и артроскопических порталов проходят крупные нервы верхней конечности: лучевой, локтевой, медиальный кожный нерв предплечья, задний межкостный нерв, а выполнение артроскопии требует хорошего знания анатомии ЛС. При изучении результатов 473 артроскопий ЛС обнаружено, что более чем в 5% случаев возникают невропатические осложнения, что, однако, не влияет на отдаленные результаты операции. Инфекционные осложнения после артроскопической СЭ встречаются довольно редко.

Реконструктивно-восстановительные операции производят в более поздних стадиях РА, в т.ч. при наличии стойких деформаций суставов, снижающих функцию опорно-двигательного аппарата. В эту группу оперативных вмешательств входит расширенная синовкапсулэктомия, когда наряду с иссечением пораженной синовиальной оболочки удаляют измененные участки хряща, остеофиты, грануляционную ткань. Показанием является упорный артрит функционально важного сустава (коленного, локтевого, пястно-фалангового) с выраженным болевым синдромом, зависящим не только от воспалительного процесса, но и от механических причин, связанных с деструктивно-репаративными изменениями. При сгибательных контрактурах используют корригирующие операции типа капсулотомии, остеотомии.

Часто эффективной операцией при артрите межфаланговых суставов на различных стадиях РА является артродез, т.е. создание анкилоза сустава. Артродез показан при резко выраженных деструктивных процессах в суставах при условии удовлетворительной функции смежных суставов, что в целом может обеспечить компенсацию утраченных движений в оперированном суставе и улучшить функцию конечности в целом.

Идеальным хирургическим методом лечения артрита пястно-фалангового сустава, позволяющим купировать боль, восстановить двигательную функцию и стабильность оперированных суставов, а при возникновении осложнений провести повторное хирургическое вмешательства, является артропластика.

В хирургической практике также широко используются такие методы, как резекционная артропластика и эндопротезирование с использованием имплантатов, изготовленных из пластических материалов (Осмоналиев И.Ж., 2014)(Роскидайло А.А., 2012) (Кавалерский Г.М., 2009). Несмотря на успехи, достигнутые в процессе совершенствования конструкций протезов и оперативной техники, количество осложнений после эндопротезированияостается значительным. Поскольку кожа, подкожная клетчатка и фасция контактируют с компонентами эндопротеза, одним из наиболее серьезных осложнений являются послеоперационные нагноения, которые, по данным разных авторов, встречаются в 1,9–9% случаев.

Другим возможным осложнением тотального эндопротезирования являются переломы компонентов, которые происходят вследствие ряда причин, в том числе из-за: формыкомпонентов протеза, снижающей жесткость конструкции; повышенных нагрузок; наличия остеопороза. По данным некоторых зарубежных авторов, выполнившихдесятки операций тотального эндопротезирования локтевого сустава, в 39% случаев отмечались такие послеоперационные осложнения, как смещение и расшатывание ножек протеза, сепсис и невриты нервов (Роскидайло А.А., 2012).

Ревматические болезни

Хирургическое лечение ревматоидного артрита

Это лечение является самым большим успехом всего комплекса методов лечения больных ревматоидным артритом за последние десятилетия. Если сравнить судьбу больных ревматоидным артритом в 40-е годы нашего века и сегодня, то окажется, что львиную долю в позитивном течении ревматоидного артрита и почти нормальном образе жизни больных сегодня имеют именно хирургические вмешательства в суставы — особенно их замена при применении так называемого эндопротеза (полная замена сустава). Прогресс хирургических методов лечения ревматоидного артрита и других ревматических заболеваний (см. раздел об остеоартрозе) является результатом повышенного интереса к этой области и активного сотрудничества ортопедов и ревматологов. В последнее время зародилось самостоятельное направление — ревматохирургия. При ревматоидном артрите применяется целый ряд хирургических приемов. Наибольшее значение из них имеют два: синовэктомия и уже упомянутая полная замена сустава.

Синовэктомия — это операция, при которой удаляется максимум суставной синовиальной оболочки. Предположение, что эта операция воспрепятствует дальнейшей деформации сустава, подтвердилось лишь частично.

Полная замена сустава осуществляется чаще всего в области тазобедренного и коленного сустава, реже применяется замена суставов руки — локтевого и плечевого. Изобретение искусственных суставов является одной из самых замечательных глав в истории современной медицины. Разработка их длилась несколько десятков лет и связана с именами английских ортопедов Мак-Ки и Чарнлея. Внимание ортопедов прежде всего было направлено на лечение тазобедренного сустава. Базой для его замены является резекция головки и шейки бедренной кости и установка металлического протеза в виде головки и шейки. Одновременно проводится резекция суставной впадины, которая заменяется искусственной. Здесь огромное значение имело открытие Чарнлея, который применил металлическую искусственную головку бедренной кости и впадину из пластмассы (рис. 5). Такое сочетание металла и высокомолекулярного полиэтилена оказалось идеальным с точки зрения износа в результате трения в суставе. Похожим образом были разработаны искусствешпде заменители других суставов, прежде всего коленного. Разные фирмы во всем мире производят десятки типов искусственных суставов. В Чехии разработкой и производством таких суставов занимаются фирмы Польди (Кладно) и Мотор лет (Прага) под научным руководством наших ортопедов — профессоров Чеха и Рыбки. Благодаря этому наши хирурги могут использовать отечественные искусственные тазобедренный и коленный суставы. Естественно, имплантируются и зарубежные типы искусственных суставов. В США ежегодно проводится около 250 тысяч операций по замене тазобедренного сустава и около 100 тысяч — по замене коленного. В Чехии тоже благодаря увеличивающейся скорости проведения операций количество замен суставов увеличилось.

Решение о необходимости замены сустава обычно принимает ортопед в сотрудничестве с ревматологом. (5 замене сустава можно думать тогда, когда сустав значительно деформирован и очень болезнен, причем диапазон его движений существенно ограничен. Главным здесь является желание больного подвергнуться хирургической операции, поскольку именно его активные действия, особенно в ходе послеоперационной реабилитации, незаменимы для ее успешного исхода. Возраст больного при принятии решения не играет никакой роли, при ревматоидном артрите оперируются обычно пациенты моложе, чем при остеоартрозе. Срок службы искусственных суставов очень индивидуален и составляет от 5 до 15 лет.

Рис. б. Схема искусственного сустава (тазобедренного)

1 — головка; 2 — стержень

Поскольку при ревматоидном артрите оперируют в более молодом возрасте, следует считаться с необходимостью повторной операции по замене искусственного сустава на новый по истечении указанного срока. В связи с этим при операциях такого типа больше применяют так называемые нецементированные эндопротезы. В большинстве случаев как искусственная головка и шейка (стержень), так и искусственная впадина закрепляются в кости с помощью специального цемента. При повторной операции освободить цементированный эндопротез довольно сложно. Для них более удобны нецементированные эндопротезы, которые не фиксируются цементом, сконструированы в виде своего рода спиралей, которые вживляются в кость. В предоперационный период реабилитация сосредоточена на формировании навыка ходьбы на костылях, которые понадобятся больному некоторое время после операции. Занятия лечебной физкультурой в пред- и послеоперационный период проводятся под руководством специалистов в соответствующем центре, занимающемся хирургией суставов. В послеоперационный период следует уделять внимание тому, чтобы масса тела сохранялась на приемлемом уровне, так как это может повлиять неблагоприятно на срок службы искусственного сустава. Нужно постараться так переоборудовать свой дом, чтобы стоять приходилось поменьше. Особенно это относится к больным, которые вновь идут работать, и домохозяйкам, которым нужно было бы поставить в кухне вращающийся стул. Из видов отдыха мы рекомендуем прежде всего плавание. Больному следует щадить свой искусственный сустав и немного ограничивать значительно увеличенную после операции подвижность сустава.

Хирургическое лечение поражений тазобедренного сустава при ревматоидном артрите у детей Жила, Николай Григорьевич

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Диссертация, — 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Жила, Николай Григорьевич. Хирургическое лечение поражений тазобедренного сустава при ревматоидном артрите у детей : автореферат дис. . кандидата медицинских наук : 14.00.22.- Иркутск, 1992.- 26 с.: ил.

Особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева Бавашев Анатолий Сангаджиевич

Данный автореферат диссертации должен поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат — 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Бавашев Анатолий Сангаджиевич. Особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.22 / Бавашев Анатолий Сангаджиевич; [Место защиты: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»]. — Москва, 2006. — 133 с. : 18 ил. РГБ ОД,

Содержание к диссертации

CLASS Глава 1.Обзор литературы 1 CLASS 1

1.1. Ревматоидный артрит. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Диагностика. Клиническое течение. Консервативная терапия 11

1.2.Болезнь Бехтерева. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Диагностика. Клиническое течение. Консервативнаятерапия: 21

Г.З.Методы оперативного лечешюг ревматоидного артрита и. болезни Бехтерева 24

1.4.Патофизиологические основы нарушения кровообращения при ревматоидном артрите и болезни Бехтерева 27

1.5.Эндопротезирование тазобедренного сустава при ревматоидном артрите и болезни Бехтерева 35

Глава 2. Характеристика клинического материала и методы исследования. 43

2.1.Общая характеристика клинического материала 43

2.2. Характеристика методов обследования больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева . 47

2.2.1. Анамнестический метод 47

2.2.2.Клинический метод 48

2.2.3 .Лабораторные методы 49

2.2.4.Функциональный метод 49

2.2.5.Рентгенологический метод 55

2.3.Методы исследования периферического кровообращения и микроциркуляции тканей 64

2.3.1.Ультразвуковая допплерогрфия 64

2.3.2.Метод компьютерной инфракрасной термографии (тепловидение) 65

2.3.3. Лазерная допплеровская флоуметрия. 65

Глава З. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева 69

3.1. Показания, планирование и подготовка к операции 69

3.2.0безболивание операции 71

3.3.Методика операции 72

3.4.Двустороннее эндопротезирование тазобедренных суставов 77

З.б.Особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева 77

З.б.Ранний послеоперационный период 78

Глава 4. Особенности периферического кровообращения и микроциркуляции у больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева 85

Глава 5.Результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева 98

5.1. Ведение больных в отдалённые сроки после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава 99

5.2.1 .Отдалённые функциональные результаты лечения 100

5.2.2,Оценка рентгеновской картины в послеоперационном периоде .105

5.3. Клинические примеры 111

Глава 6. Осложнения после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева 116

6.1. Осложнения в ранние сроки после операции 116

6.1.1.Послеоперационная анемия 116

6.1.2.Переломы бедренной кости во время операции 117

6.2. Осложнения в отдалённые сроки после операции 117

6.2.1 .Вывих головки эндопротеза 117

6.2.2.Нестабильность компонентов эндопротеза 119

6.2.3 .Инфицирование эндопротеза 119

6.2.4.Перелом бедренной кости в отдалённый период 119

Практические рекомендации 140

Введение к работе

Актуальность исследования. Ревматические заболевания (РЗ) относятся к числу наиболее распространённых как у нас в стране, так и за рубежом, и частота их развития составляет среди городского населения России 10,3%, а в различных странах мира — от 16 до 23% (В.А. Насонова 1997г.). В структуре первичной инвалидности РЗ занимают второе место, а по временной нетрудоспособности — первое место среди болезней внутренних органов. (С.Х. Тер-Вартаньян 2002г.). По данным И.И. Жаденова (2000г.) за последние 8 лет показатели нетрудоспособности при РЗ в России возросли на 1/3. Из РЗ ревматоидный артрит (РА) является наиболее распространенной формой воспалительного заболевания суставов и поражает около 1% населения (в бывшем СССР — 0,8%, в Европе и Северной Америке — 1-2%). Ежегодная заболеваемость составляет около 0,02%. Почти 90 % пациентов с агрессивной формой болезни становятся нетрудоспособными в пределах 20 лет и составляют 15-20% от общего числа всех инвалидов. (О.Б. Яременко 2002г.). Инвалидность при РА с самого первого момента её установления становится пожизненной, продолжаясь десятки лет, поражая людей молодого и среднего возрастов. По данным различных авторов, средний возраст инвалидов, страдающих РА, составляет 52 года, болезнью Бехтерева (ББ)- 44-47.лет. Доказано, что в 10-33% случаев больные РА не способны самостоятельно перемещаться вне дома, а многие из них нуждаются в постоянной помощи, поскольку лишены возможности обслуживать себя. Открывая рабочее совещание ВОЗ в Женеве в январе 2000г., Генеральный директор ВОЗ госпожа Г.Х. Брундтланд подчеркнула, что ревматические, болезни являются основной причиной заболеваемости во всем мире и оказывают значительное воздействие на здоровье и качество жизни человека. Далее она отметила, что РА через 10 лет после начала заболевания приводит к нетрудоспособности, что выражается в полном прекращении работы не менее чем у 51% больных.

Смотрите так же:  Обувь для ног с варикозом

При таких ревматических заболеваниях, как РА, системная красная

волчанка (СКВ), болезнь Бехтерева, поражение тазобедренных суставов у

больных ведёт к резкому снижению двигательной активности, вплоть до полной утраты способности к самостоятельной ходьбе. При этом, наряду с изменениями в других суставах, отмечается резко выраженная контрактура тазобедренных суставов. Они передвигаются с помощью костылей, способны преодолевать очень малые расстояния, со временем развивается атрофия мышц нижних конечностей.

Следует отметить, что экономический ущерб, связанный с ревматическими болезнями, значительный. Так, в США трудоспособные лица, болеющие РА, имеют ежегодный дефицит дохода 6,5 млрд. долларов по сравнению с лицами без артрита (О.Б. Яременко 2002г.), а прямые медицинские затраты на лечение РА оцениваются в 3,7 миллиарда долларов в год. В Швеции обслуживание таких больных в 2,5 раза дороже, чем обслуживание пациентов с другими заболеваниями. (С.Х. Тер-Вартаньян 2002г.).

В связи с этим большое значение приобретают мероприятия, предупреждающие прогрессирование РЗ, сохраняющие работоспособность, самостоятельное перемещение и обслуживание больных данной категории.

Одним из современных и эффективных методов лечения больных с РА и ББ в развитой и терминальной стадии, позволяющих избавить пациентов от болей и обеспечить высокий уровень качества жизни, на сегодняшний день является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭП ТБС).

ТЭП ТБС у больных с РА и ББ является единственной возможностью восстановить утраченные функции сустава, когда проводимое консервативное лечение становится неэффективным: усиливаются боли в суставах, нарастают контрактуры, формируются анкилозы в порочном положении, резко сокращается двигательная активность. Одним из факторов риска при данной операции является остеопороз, который усиливается на фоне применения цитостатиков, глюкокортикоидов, резкого снижения двигательной активности, которые также нарушают процессы костного ремоделирования (Earl R.Bodoch 1999г.). Остеопороз проявляется уменьшением массы губчатой кости

проксимального отдела бедра, истончением кортикального слоя, протрузией дна вертлужной впадины. Одним из факторов риска при данной операции является остеопороз. Он относится к наиболее ранним признакам заболеваний (Л.Я. Рожинская 2000г.) и. определяется задолго до развития деструктивных изменений (В.И. Нуждин, Т.П. Попова, С.С. Родионова 1999г.). Кроме того, в процессе лечения остеопороз усугубляется на фоне постоянной базисной терапии. Тяжесть состояния таких больных затрудняет выбор типа и способа фиксации эндопротеза. При первичном ТЭП ТБС в ослабленной костной ткани с нарушением её плотности, затрудняется укрепление компонентов эндопротеза. Ряд авторов (В.Н.Ватич 2000г., В.НХромадский 2003г.), предпочитают использовать костный цемент при первичном креплении.

В тоже время фиксация протеза с помощью костного цемента отрицательно влияет на функцию внутренних органов, которые у данной категории больных и без того поражены, вследствие чего увеличивается риск тромбоэмболических нарушений (Н.В.Загородний 2003г.).

Поэтому поиск возможностей бесцементной фиксации имплантатов, совершенствование хирургической техники оперативных вмешательств, разработка мер профилактики остеопороза в до- и послеоперационном периоде лечения, а также разработка дифференцированного подхода к применению различных видов эндопротезов и алгоритма лечения больных с РА и ББ являются актуальными вопросами современной хирургии. Кроме того, в настоящее время не сформулированы показания к применению бесцементных и цементных видов протезов, нет единых взглядов на сроки оперативных вмешательств в зависимости от стадии и степени активности патологического процесса.

Учитывая все эти обстоятельства, проблема эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с РА и ББ представляется особенно актуальной.

Оптимизировать исходы комплексного лечения больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева на основе разработки дифференцированного подхода к методам тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

1. Провести анализ отдаленных результатов эндопротезирования
тазобедренных суставов у больных с ревматоидным артритом и болезнью
Бехтерева с учетом стадии, степени выраженности и активности
патологического процесса.

Разработать показания для использования костного цемента при фиксации эндопротеза тазобедренного сустава у больных с ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева в зависимости от особенностей характера поражения тазобедренного сустава.

Оценить влияние иммуносупрессивной терапии на риск развития нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева.

Оценить исходное состояние артериального, венозного звеньев периферического кровообращения и динамику микроциркуляции в тканях, у больных на поздних стадиях ревматоидного артрита и болезни Бехтерева в процессе лечения, до и после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Впервые на большом клиническом материале была доказана обоснованность применения бесцементных протезов тазобедренного сустава и разработаны особенности технологии применения различных видов эндопротезов в зависимости от стадии патологического процесса.

Изучены и доказаны, что у больных с поздними стадиями ревматоидного артрита и болезни Бехтерева функция микрососудов и микроциркуляция тканей нарушается в большей степени, чем состояние магистрального кровообращения. Причем ключевыми звеньями служат нарушения венозного оттока и венуло-артериальных реакций, снижение эндотелий-зависимой

вазодилатации. Это является важным компонентом предоперационной диагностики, а применение в поздних стадиях РА и ББ венотоников, антиагрегантов, эндотелиртропных средств в предоперационном периоде улучшают результаты последующего оперативного лечения.

Проведённые исследования и полученные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава подтверждают обоснованность и эффективность применения бесцементных эндопротезов при оперативном лечении больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева.

Разработанные нами показания к дифференцированному применению ТЭП ТБЄ при этих заболеваниях улучшили исходы операций и увеличили количество положительных результатов лечения.

Полученные положительные результаты ТЭП ТБС бесцементными эндопротезами отечественного производства фирмы ЭСИ у больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева дают возможность для широкого применения их в специализированных клиниках.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава значительно улучшает качество жизни пациентов, и дают возможность к их социальной реабилитации в обществе.

Положения, выносимые на защиту

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева является эффективным методом оперативного лечения^ а разработанные особенности применения бесцементных эндопротезов дают возможность проводить операции в любом возрасте, что значительно улучшает качество жизни пациентов.

Отечественные эндопротезы тазобедренного сустава нового поколения фирмы ЭСИ являются эффективным средством лечения больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева, не уступающим по результатам применения эндопротезам иностранных фирм.

Нарушения микроциркуляции спастико-ишемического типа являются неотъемлемым компонентом патогенеза в поздних стадиях

ревматоидного артрита и болезни Бехтерева, причем ключевыми звеньями микрососудистых расстройств служат нарушения венозного оттока, снижения эндотелий-зависимой вазодилатации и активация симпатической вазомоторной

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе в центральной печати -4.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, включая обзор литературы, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы состоит из 121 источника, в том числе 53 зарубежных. Диссертация включает 67 рисунков и 20 таблиц.

Ревматоидный артрит. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Диагностика. Клиническое течение. Консервативная терапия

Ревматоидный артрит (РА) в настоящее время рассматривают, как системное хроническое заболевание соединительной ткани неизвестной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом, клиническими проявлениями, главным образом, поражением суставов по типу прогрессирующего эрозивного артрита (Астапенко М. Г. с соавт., 1979; Дормидонтов Е. Н. с соавт., 1981; Павлов В. П., 1981; Насонова В. А., 1983; Загородний Н. В., 1993; ZvaiflerN., 1983).

РА регистрируется во всех странах мира и во всех географических зонах с частотой от 0,6 до 1,3 %. При этом повсеместно болеют чаще женщины, чем мужчины. Если же учитывать и случаи вероятного РА, то эта цифра возрастает до 2,5 % у мужчин и до 5,2 % у женщин.

В возрасте 75 лет распространённость РА достигает 6 % у мужчин и 16 % у женщин (Barnes C.G., 1971). J.S. Lawrence приводит данные по распространённости определенного РА среди лиц в возрасте 35 лет и старше в различных странах: Великобритании -1,6 % (м. — 0,5, ж. — 2,8 %), ФРГ — 2,4 % (м. — 4, ж. — 0,8 %), Швейцарии — 1,5 % (м. — 0,4 ж. — 2,6 %), Чехии и Словакии — 0,6 % (м. — 0,4, ж. — 0,8 %), Болгарии — 0,8 % (м. — 0,2; ж. — 1,4 %).

По данным Л.И. Беневоленской (2001 г) в России частота распространенности РА 0,42% (от 0,12% до 0,7% в разных центрах). Ежегодно заболеваемость РА за последнее десятилетие сохраняется на высоком уровне 0,02% и болеют чаще женщины, чем мужчины. Этот показатель составляет 0,34% у женщин, 0,12% — у мужчин. Отмечено нарастание РА с возрастом. Среди лиц моложе 35 лет распространенность РА составляет 0,38%, в возрасте 55 лет и старше — 1,4%. Высокая частота РА выявлена у родственников первой степени родства (3,5%), особенно у лиц женского пола (5,1%).

Наличие ревматоидного фактора также характеризуется умеренно выраженной семейной агрегацией (Lawrence J.S., Wood P.H.N., 1968; Berm I.R., . WoodP.H.N., 1972, Балабанова P.M., Иванова M.M., 2001г.).

Термин «ревматоидный артрит» был предложен в 1859 году англичанином Garrod и означал: «похожий на ревматизм». Однако мы до сих пор до конца не знаем, что такое ревматизм, поэтому предложенный термин фактически означает — «похожий на то, что мы не знаем».

К сожалению, следует признать, что и в настоящее время причина РА не известна (Насонова В.А. 1991г., Harris E.D.1990r.). Частое возникновение РА после стрептококковой инфекции давало основание говорить о стрептококковой этиологии заболевания, вызываемого особым видом стрептококка группы «В» (Bennet J,.1978. Балабанова P.M. и Иванова М.М. 2001г.). Назывались и другие инфекты — анаэробная флора кишечника (Morris E.L.,Stevens Н;,1978), микоплазма, Yersinia enterocolica (Larsen G.H.,1976).

Немало работ посвящено изучению возможной роли вирусной инфекции в патогенезе ревматоидного артрита (Алекберова З.С. и соавт., 1976). Особое значение при этом придают «медленным» вирусам, которые, внедряясь в клетки хозяина, могут длительно персистировать в них как латентная инфекция (Мульдияров П.Я: и соавт., 1983). Встраивая свой геном в ДНК, вирусы могут индуцировать в пораженных клетках синтез и секрецию неинфекционных, но обладающих антигенной активностью клеточных белков, изменять структуру клеточных мембран, что является стимулом к развертыванию ответных иммунологических реакций (ZvaiflerN., 1983).

Из способствующих факторов следует иметь в виду переохлаждение, хроническую очаговую инфекцию, наследственную предрасположенность (Воронцов И.М., 1978; Рахимов С.А;, 1984, Яковлева А.А., 1978).

Основой патогенеза РА в настоящее время считается развитие иммунопатологических реакций — синдрома иммунокомплексной болезни. Аутоиммунный характер системного поражения соединительной ткани при данном заболевании считается доказанным (Насонова В.А., 1983; Яковлева А.А., 1983; Матулис А.А., 1983; Єтанкайтене Д.И., 1983). Под влиянием определенного сочетания внешних условий изменяется реактивность макроорганизма. При этом неизвестный этиологический фактор фагоцитируется плазматическими клетками, образуя комплекс антиген антитело. В результате извращенной иммунной реакции это соединение приобретает антигенные свойства и превращается в патологический аутоантиген (Матулис А.А., 1983; Станкайтене Д;И., 1983):

Возникновение такого комплекса способствует изменению свойств Fc-фрагмента иммуноглобулина (Ig) класса G (Матулис А.А., 1983; Станкайтене Д.И., 1983). В; ответ на появление нового иммунного комплекса в организме вырабатываются новые антитела. Природа их окончательно не выяснена. Наиболее часто подобные антитела обнаруживаются у больных ревматоидным артритом и получили название «ревматоидного фактора» (РФ).

Ревматоидный фактор был обнаружен в 1940 г. в сыворотке больных РА по агглютинации сенсибилизированных эритроцитов барана (Waaler R., 1940). Этот РФ оказался очень характерным иммунологическим признаком РА, высокочувствительным и специфичным для этого заболевания.

В зависимости от используемого метода частота, выявления РФ составляет от 60 до 90 %. По данным Horwitz С.(1980), в латекс-тесте РФ определяется у 80 — 90 % больных, в реакции Ваалер-Роузе — у 60%, при этом первый тест признается менее специфичным.

Смотрите так же:  Х-образные ноги у ребенка лечение

Наличие РФ не связано с активностью заболевания, хотя наиболее высокий уровень его бывает при Ш — IV степени болезни (Katz W.A., 1977): Чаще РФ обнаруживается при наличии внесуставных симптомов заболевания; Высокие титры РФ (диагностическим считается титр 1:80 и выше) выявленные в ранних стадиях заболевания, указывают на прогрессирующее и тяжелое его течение с возможным последующим развитием деструкции и деформаций суставов.

Открытие РФ позволило во многих случаях проводить более чёткую дифференциальную диагностику РА с болезнью Бехтерева, псориатическим артритом, болезнью Рейтера и рядом других заболеваний, которые ранее рассматривались многими исследователями как варианты РА.

Характеристика методов обследования больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева

При сборе анамнеза нас интересовал возраст больных, длительность заболевания, клиническое течение и выраженность активности процесса.

Анализ анамнестических данных показал, что длительность течения ревматического заболевания у исследуемых пациентов до поступления в стационар на оперативное лечение при РА превышала 5 лет, при болезни Бехтерева данный показатель колебался от 3 до 40 лет.

Кроме того нами учитывались особенности предшествующего консервативного и оперативного лечения, а также их клиническая эффективность. Практически все пациенты перед операцией получали антиревматическую терапию, направленную на купирование основного процесса. Из больных РА 80% получали цитостатики. Так, средняя доза метотрексата составляла 7,5мг в неделю, средняя длительность приема препарата была 4 года 9 месяцев. Гормональные препараты получали 68% больных.. Так, средняя суточная доза преднизолона составила 7,5 мг, средняя; длительность приема гормональной терапии составила 7 лет 3 месяца. Все больные получали нестероидные противовоспалительные препараты.

Таким образом; анамнестические данные больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева свидетельствуют о том, что эти пациенты длительное время получали лечение цитостатиками, глюкокортикоидами по поводу основного заболевания и, как следствие, имели нарушения функции органов и систем, минерального обмена, а также остеопороз. Поэтому решение вопроса о тотальном эндопротезировании тазобедренных суставов требовало тщательной предоперационной подготовки и выбора оперативной тактики, позволяющей прочно фиксировать имплантаты в измененных костных структурах тазобедренного сустава.

Клиническое обследование, прежде всего, включало в себя определение степени поражения тазобедренных суставов с помощью осмотра, пальпации, а также исследования амплитуды движений.

При визуальном осмотре обращали внимание на особенности походки, наличие активных движений и выраженность контрактур, атрофию ягодичных и бедренных мышц.

При пальпации области пораженных тазобедренных суставов выявлялись болезненные зоны: область прикрепления приводящих мышц бедра к лонной костищ середина паховой складки (место проекции головки бедренной кости), область верхней передней подвздошной ости, проекция вершины большого вертела в области задней поверхности тазобедренного сустава (место проекции головки бедренной кости под толщей ягодичной мускулатуры).

При анализе клинического материала нами использовались диагностические критерии Американской Ревматологической Ассоциации (1949г.) с дополнениями А.И: Нестерова и М.Г. Астапенко (1965г.), а также: рабочая классификация ревматоидного артрита, принятая в октябре 1980г. на Пленуме Всесоюзного общества ревматологов.

Исследуемые нами пациенты предъявляли жалобы на постоянные боли в области тазобедренного сустава, которые не купировались анальгетическими преапаратами. Отмечалось ограничение подвижности (передвижение на костылях или с помощью трости), вплоть до полного ее отсутствия (невозможность передвижения даже в пределах квартиры). При их осмотре обращало на себя внимание выраженная гипотрофия или атрофия мышц ягодичной области и. нижних конечностей, контрактура, анкилоз тазобедренных суставов в вынужденном положении.

Всем пациентам проводилось комплексное лабораторное обследование, включающее в себя: клинический анализ крови и мочи, определение ревматоидного фактора (РФ), биохимический анализ крови (фракции альбуминов, гамма-глобулинов, сиаловых кислот, креатинина, СРБ).

Нами проводилась оценка клинических, проявлений заболевания и результатов эндопротезирования тазобедренного сустава по шкале Harris W. Н. с некоторыми изменениями. Мы считаем, что на сегодняшний день эта система, включающая в себя 17 основных показателей, наиболее полно отражает глубину нарушения функции.тазобедренного сустава и учитывает основные ее показатели. Система включает в себя балльную оценку, основное количество которых (44) отводится такому проявлению заболевания, как боль. Три других показателя (хромота, использование дополнительной опоры и ходьба на расстояние) оцениваются по 11 баллов каждый. Остальные показатели оцениваются от 4 до 1 балла. В норме сумма всех показателей функции тазобедренного сустава равна 100 баллам.

Показания, планирование и подготовка к операции

Адекватное анестезиологическое пособие во время эндопротезирования тазобедренного сустава существенно влияет на общий результат операции, поскольку обеспечивает полную мышечную релаксацию и способствует легко осуществлять этапы операции: вывихивание головки бедра, разработку бедренного канала, вправление головки эндопротеза. Кроме того, проводимый контроль за уровнем артериального давления предупреждает излишнюю кровопотерю во время — и после операции.

Нами использовался эндотрахеальный интубационный наркоз с внутривенным введением препаратов неиролептаналгезии; Во время операции внутривенно больному вводились кровезаменители, солевые растворы. Объем инфузии составлял 200 — 250 % от величины кровопотери. Средняя кровопотеря во время операции у нас составляла 250-300 мл. Она восполнялась переливанием плазмы и эритроцитарной массы.

У всех больных во время операции проводился мониторинг основных показателей. У больных с нарушениями возбудимости и проводимости миокарда важным являлся контроль уровня электролитов крови во время операции. Для сократительной способности миокарда особенно необходимы ионы калия, недостача которых может вызвать нарушение ритма работы сердца.

Больным, принимающим кортикостероиды, своевременно вводились препараты коры надпочечников. В целях предупреждения развития острой надпочечниковой недостаточности до операции, во время ив ближайшие сроки после нее вводился раствор гидрокортизона в дозе 75 мг.

Операционные вмешательства по эндопротезированию тазобедренного сустава выполнялись в изолированной от других, операционной, с ламинарным потоком воздуха, с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Больной на операционном столе всегда укладывался на здоровый бок с валиком под шеей и упорами. Go спины упоры фиксировались на уровне крестца и среднегрудного отдела позвоночника. Спереди устанавливался упор в области; грудной клетки, что, однако, не затрудняло дыхание больного во время операции.

Операционное поле, включая стопу, трижды обрабатывалось раствором йодоната и обкладывалась стерильным бельем. Область операционного поля закрывалась стерильной липкой пленкой. Налаживалась система-электрокоагуляции и отсоса для интраоперационного забора и переливания крови.

. Оперативное вмешательство проводилось в положении больного на боку, использовался переднебоковой доступ Хардинга. Этот доступ, по нашему мнению, имеет ряд преимуществ: сохраняет мышечный массив без его пересечения, менее травматичен, представляет меньше опасности в отношении повреждения седалищного нерва, вывиха эндопротеза, послеоперационная рана не доставляет неудобств больному и легче сохраняется в условиях асептики при лежачем положении, по сравнению с задним доступом.

Продольный разрез длиной от 10 до 15 см., начинают на 2-4 см. выше вершины большого вертела, продолжают над средней линией последнего и заканчивают на 2-4 см. ниже начала его основания. Продольно рассекается фасция. Производится, по возможности тупым путем, раздвигание волокон средней ягодичной мышцы над верхушкой большого вертела, а ниже последнего волокна латеральной порции четырехглавой мышцы бедра продольно рассекаются на ширину хирургического распатора и, с помощью последнего, тупо отделяются от передней поверхности бедренной кости на половину окружности. Разрезы соединяются через середину латеральной поверхности большого вертела посредством рассечения сухожильных растяжений вышеуказанных мышц и образующаяся в результате двубрюшная мышца далее отсепаровывается от передней поверхности кости до капсулы сустава. При ревизии воспаленная капсула имеет голубоватый цвет. Капсулу обязательно иссекают полностью, т.к. она является источником воспалениия.

Производят вывихивание бедренной кости. Ассистент осуществляет тракцию ноги в дистальном направлении, наружную ротацию и сгибание в тазобедренном и коленном суставе, а оперирующий хирург вытягивает головку бедра из впадины с помощью однозубого крючка. Иногда при протрузионном коксите вывихнуть головку из вертлужной впадины за; счет выраженных остеофитов по краям вертлужной впадины не удавалось. В таком случае первоначально проводилась частичная резекция остеофитов. В случаях выраженной протрузии головки, наличия явлений анкилозирования предпочтительнее произвести остеотомию шейки бедренной кости без вывихивания головки, с последующим извлечением последней, чтобы при вынужденных грубых манипуляциях не произошел отрывной перелом большого вертела или повреждение тонких краев ацетабулум.

В межвертельной ямке, освобожденной от мягких тканей, делается отверстие в кортикальном слое с помощью узкого желобоватого долота и молотка. Далее долотом проходят по костномозговому каналу, по возможности безнасилия .во избежание перфорации стенки диафиза и изначального выбора неправильного направления для последующих манипуляций. Постепенно увеличивающимися размерами разверток рассверливается костномозговой канал до полного погружения максимально возможного в данном случае инструмента,, до специальной метки на нем. На развертку, после снятия съемной ручки, надевается шаблон, по которому резецируется головка с помощью осцилляторной пилы. Резецированная головка удаляется из раны и хранится до окончания операции. Иногда её используют при заполнении кист. После удаления головки производят осмотр впадины, удаляют остатки деградированного хрящевого покрова и грануляции. Оценивают толщину дна впадины (для этого осторожно делают с помощью узкого долота и шила поисковые отверстия в субхондральной пластинке и губчатой кости до внутренней кортикальной пластинки, стараясь не повредить последнюю) и приступают к формированию ложа для установки ацетабулярного компонента эндопротеза.

Ведение больных в отдалённые сроки после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

После выписки из стационара исследуемые пациенты- находились— под амбулаторным.наблюдением или переводились вреабилитационное отделение. Є этого момента: начинался новый период восстановительного лечения: Основной задачей этого периода, является восстановление движений ъ\ оперированном суставе, нормализация нервно-мышечного аппарата оперированной конечности, выработка и, закрепление стереотипа- движений в суставе,.развитие и закрепление устойчивости и равновесия, а также адаптация; его к. повседневной жизни; Больные продолжали; активно- выполнять общеукрепляющие упражнения. Для этого использовались различного рода: дополнительные: приспособления: резиновая, лента, эспандер; легкие гантели. Тем самым- достигалось укрепление мышц плечевого пояса для- уверенного

ПОЛЬЗОВаНИЯ КОСТЫЛЯМИ; В комплекс реабилитационных, мероприятий включались упражнения; в положении! стоя: Эти упражнения максимально- мобилизуют рецепторный механизм мышц, сухожилий;, оставшегося связочного аппарата, а также способствуют частичному восстановлению проприоцептивной чувствительности оперированного сустава,, что является-важным моментом в подготовке конечности к полной нагрузке.

Упражнения выполнялись: также в положении сидя. Для этого больной накидывает резиновую ленту в виде петли на голеностопный сустав оперированной конечности, а концы ее протягивает под кушеткой и фиксирует. Восстановление мышечного аппарата пациентов выполнялось в отделении восстановительного лечения в условиях поликлиники, врачебно-физкультурного диспансера или в домашних условиях.

Отдалённые функциональные результаты лечения

Отдаленные результаты прослежены у всех 192 больных после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Средний срок наблюдения за отдаленными результатами составил 48,2 месяца (максимально -144 месяца, минимально -13 месяцев). Оценка результатов эндопротезирования производилась.по шкале Harris W. Н.

Основной показатель,, который характеризует эффективность эндопротезирования тазобедренного сустава — это выраженность болевого симптома. Так, среди пациентов 1-ой группы (72 больных) боль в суставе отсутствовала у 57 больных (79,2%), слабой была у 9-ти (12,5%),умеренной у 1-ого (1,4%), постоянной у 4-х (5,5%), и выраженной у 1-ой больной (1,4%).

Во 2- ой группе (56 больных) отмечалось отсутствовие болевого симптома у 26 больных (46,5%), слабая боль наблюдалась в 12 (21,4%) случаях, периодическая боль регистрировалась у 7 пациентов (12,5%), постоянная умеренная боль — в 11 случаях (19,6%).

В 3- ей группе (52 пациента) отсутствие боли наблюдалось у 34-х больных (65,4%), слабая боль фиксровалась у 9-ти (17,3%) пациентов, периодическая боль была у 4-х больных (7,7%), умеренная постоянная боль в 4-х (7,7%) случаях, выраженный болевой симптом отмечаля у 1-ого больного (1,9%).

В. 4-ой группе (12 больных) отсутствие боли замечено у 8 (66,7%) пациентов, слабая боль регистрировалась у 2 больных (16,7%), периодическая и постоянная боль наблюдалась у 2 пациентов (по 8,3% соответственно).

Таким образом, положительный эффект эндопротезирования был достигнут у 171 пациента (89,1%). Однако, наименее выраженный эффект от операции отмечался у 11 больных (19,6%) 2-ой группы (См. таблица 14).

Хромота вследствие боли в суставе после операции также наглядно отражает эффективность оперативного вмешательства. Однако этот симптом исчезает более медленно по сравнению с болевым симптомом. В 1-ой группе хромота отсутствовала у 28 пациентов (38,9%), сильной она была у 5 пациентов (6,9%). Во 2-ой группе эти показатели были 14(25%) и 11(19,6%) соответственно, в 3-ей — 20(38,5%) и 4(7,7%), в 4-ой — 9(75%) и 1(8,3%).Наивысший средний балл по этому показателю был в 4-ой группе — 9,6, далее во 1-ой группе -8,4, в 3-ей группе — 8,1 и во 2-ой группе — 6,7.

Таким образом, хромота после операции более была выражена у пациентов 2-ой группы по сравнению с таковыми из остальных трёх групп. Средний балл у всех больным по группам составил 8,2 (см. таблица 15).