Перелом ладьевидной кости кисти руки

Переломы ладьевидной кости

Мойсов Адонис Александрович

Хирург-ортопед, врач высшей категории

Москва, Балаклавский проспект, 5, метро «Чертановская»

Москва, ул. Коктебельская 2, корп. 1, метро «Бульвар Дмитрия Донского»

Москва, ул. Берзарина 17 корп. 2, метро «Октябрьское поле»

Образование:

В 2009 году окончил Ярославскую Государственную Медицинскую Академию по специальности «лечебное дело».

С 2009 по 2011 г. проходил клиническую ординатуру по травматологии и ортопедии на базе клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева в г. Ярославле.

С 2011 по 2012 г. работал врачом травматологом-ортопедом в больнице скорой помощи №2 г. Ростова-на-Дону.

В настоящее время работает в клинике г. Москва.

Стажировки:

2012 год – обучающий курс по Хирургии стопы, Париж (Франция). Коррекция деформаций переднего отдела стопы, миниинвазивные операции при подошвенном фасциите (пяточной шпоре).

13 -14 февраля 2014г. г. Москва – II конгресс травматологов и ортопедов. «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее».

Ноябрь 2014г. — Повышение квалификации «Применение артроскопии в травматологии и ортопедии»

14-15 мая 2015г. г. Москва — Научно-практическая конференция с международным участием. «Современная травматология, ортопедия и хирурги катастроф».

2015 г. г. Москва – Ежегодная международная конференция «Артромост» .

Научные и практические интересы: хирургия стопы и хирургия кисти .

Анатомия ладьевидной кости

Любая травма области лучезапястного сустава должна быть оценена врачом травматологом, так как переломы мелких костей могут быть ошибочно расценены пациентом как ушиб. Но последствия перелома ладьевидной кости руки могут быть очень серьезными (см. пояснение в тексте).

Ладьевидная кость является одной из мелких костей запястья. Из всех костей в запястья, переломы ладьевидной кости являются наиболее распространенными. Ладьевидная кость — небольшая кость запястья на стороне большого пальца (с лучевой стороны).

Запястье состоит из восьми мелких костей, известных как кости запястья. Кости запястья образуют два ряда по четыре кости в каждом, которые располагаются между пястными костями и костями предплечья (лучевой и локтевой). Ладьевидную кость можно пропальпировать в области «анатомической табакерки». Эта точка расположена между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и длинной отводящей мышцы.

Анатомия лучезапястного сустава и костей запястья является чрезвычайно сложной, вероятно, самой сложной из всех суставов организма человека. Суставы и кости запястья позволяют нам совершать разнообразные движения во всех плоскостях. В то же время, связки запястья должны обеспечивать прочность суставов.

Одна из причин, что запястье настолько сложно то, что каждая небольшая кость образует соединение с соседними костями.

Ладьевидная кость имеет плохое кровоснабжение. Проксимальный полюс (ближе к предплечью) при переломах остается без кровоснабжения. Ввиду этого очень важна ранняя диагностика подобных переломов кисти.

Причины переломов ладьевидной кости руки

Переломы ладьевидной кости, как правило, вызваны падением на вытянутую руку. Так же при аналогичном падении часто происходит перелом дистального отдела лучевой кости. Переломы ладьевидной кости происходят у людей всех возрастов, включая детей. Травма часто происходит во время занятий спортом или дорожно-транспортного происшествия. У мужчин в возрасте от 20 до 30 лет чаще всего происходит перелом ладьевидной кости руки по той или иной причине.

Некоторые исследования показали, что использование «защиты» во время катания на роликах, сноуборде, горных лыжах, коньках уменьшает вероятность перелома костей запястья и лучевой кости.

Симптомы переломов ладьевидной кости

Переломы ладьевидной кости вызывают:

  • Боль и отек в области «анатомической табакерки» у основания большого пальца. Боль может быть очень интенсивной при движениях, пальпации или при попытке захвата чего-либо;
  • Ограничение движений в кисти, но они могут быть замаскированы болью и при осмотре очень тяжело определить объем движений;
  • Крепитация отломков (хруст сломанных фрагментов кости);
  • Кровоизлияние вокруг запястья.

Если запястье не деформировано (как при переломах лучевой кости со смещением), это еще не значит, что нет перелома мелких костей запястья. В некоторых случаях, боль не сильная и может быть ошибочно принято за ушиб, повреждение связок.

Любая боль в запястье, которая не проходит в течение дня после травмы может быть признаком перелома.

Диагностика переломов ладьевидной кости

Очень важно диагностировать перелом ладьевидной кости как можно раньше, поскольку значительная часть ладьевидной кости имеет плохое кровоснабжение и перелом может не срастись, или наступить некроз фрагмента кости (некровоснабжаемый фрагмент погибает), а это ведет к серьезным отрицательным последствиям (ограничение движений в лучезапястном суставе).

Первым и обязательным диагностическим моментом является рентгенография поврежденного участка конечности. Чаще всего рентгенография ясно показывает характер перелома ладьевидной кости.

В некоторых случаях, когда по рентгенограмме тяжело определить соотношение отломков назначается компьютерная томография лучезапястного сустава. При таком исследовании можно трехмерно увидеть поврежденную кость, что поможет в определении тактики оперативного лечения перелома.

Если перелом ладьевидной кости происходит без смещения отломков, то линию перелома на рентгенограмме можно и не увидеть. Поэтому очень важно при любой травме кисти выполнить шинирование на 10 дней. На 10 день повторить рентгенограммы кисти и, если перелом все же был, он станет четко просматриваться. Ну а далее выполняют соответствующие лечебные мероприятия (см. раздел лечение переломов ладьевидной кости).

Осложнения переломов ладьевидной кости

Артроз: Если перелом ладьевидной кости не лечить, то часто происходит несращение. Иногда, даже при правильном лечении, может наступить несращение перелома из-за плохого кровоснабжения. Со временем, нефизиологичное движение костных фрагментов может привести к нарушению соотношения суставных поверхностей в запястье и последующему артрозу.

Асептический некроз: Часть ладьевидной кости может некротизироваться (отмирает) из-за отсутствия кровоснабжения, что приводит к выраженному нарушению движений кисти, боли. Переломы в проксимальных одной трети кости, со стороны ближайшего к предплечью, более подвержены этим осложнениям. Асептический некроз становится, виден на рентгенограмме только через несколько месяцев после травмы, но это уже слишком поздно. Вот почему травмы кисти должны быть оценены врачом.

Консервативное лечение переломов ладьевидной кости

План лечения перелома ладьевидной кости будет зависеть от тяжести перелома, состояния здоровья пациента, уровня активности и желания скорейшего восстановления.

Если перелом без смещения, то лечение выполняется без хирургического вмешательства. Как правило, это требует приведения иммобилизации (гипсования) лучезапястного сустава и первого пальца с небольшим отведением в течение 2 месяцев, пока перелом срастается. В некоторых случаях, пациенты с переломами без смещения просят выполнить операцию, чтобы уменьшить время иммобилизации и скорейшему восстановлению функции кисти. Такой подход по-прежнему несколько спорный среди хирургов-ортопедов.

Перелом нижней трети ладьевидной кости (ближе к пальцам)

Переломы нижней трети ладьевидной кости обычно срастаются в течение 4-6 недель при условии правильной иммобилизации (гипсовании). Эта часть ладьевидной кости имеет хорошее кровоснабжение, поэтому проблем с несращением, как правило, нет.

Перелом верхней трети ладьевидной кости (ближе к предплечью)

Если перелом ладьевидной кости происходит в средней трети (талии) или ближе к предплечью (проксимальный полюс), сращение происходит сложнее. Эти области ладьевидной кости плохо кровоснабжаются.

Время сращения зависит от возраста, кровоснабжения кисти, обмена веществ, поэтому необходимо периодическое наблюдение врача, выполнение этапных рентгенограмм или компьютерной томографии для определения сращения перелома.

Если имеется смещение отломков, присутствует риск асептического некроза, то рекомендуется хирургическое лечение перелома.

Хирургическое лечение переломов ладьевидной кости

Целью оперативного лечения является стабилизация перелома ладьевидной кости, что способствует скорейшему восстановлению кровоснабжения отломка и сращению перелома.

Операция обычно выполняется в амбулаторных условиях с использованием либо региональной анестезии (блок нерва плечевого сплетения) или местную. Во время операции устраняется смещение костных фрагментов и выполняется их фиксация имплантатом (винтом) для стабилизации. Во время операции выполняются рентгенограммы для подтверждения восстановления анатомии кости и правильной фиксации отломков. В большинстве случаев, используют один винт для стабилизации костных отломков.

Разрез может быть выполнен на ладонной или тыльной стороне запястья. Где врач будет выполнять хирургический разрез и насколько он будет велик зависит от того, в какой части ладьевидной кости имеется перелом. Чаще всего свежие переломы фиксируются винтом через разрез в 3-5 мм,т.к. смещение устраняется достаточно легко и не нужно выполнять большой разрез для открытого доступа к кости.

Если перелом застарелый и сросся в неправильном положении, необходим достаточный разрез для выполнения остеотомии (искусственного перелома) сросшегося фрагмента, чтобы воссоздать правильную анатомию и фиксировать кость винтом.

В основном хирурги-ортопеды фиксируют отломки винтами:

  • Этот способ фиксации намного надежнее спиц, т.к. винт погружается полностью в кость;
  • Возможна ранняя разработка движений в лучезапястном суставе.

В случаях, когда кость ломается на более чем две части, используется костный трансплантат. Костный трансплантат – это синтетический аналог костной ткани, который помещается вокруг сломанной кости и используется для стимуляции заживления костной ткани. Он увеличивает производство костной ткани. Либо же трансплантат может быть взят из лучевой кости предплечья, гребня подвздошной кости.

Смотрите так же:  Увлажнение кожи рук домашних условиях

Осложнения после операций

Несращение и асептический некроз

Даже после своевременной и правильной фиксации отломков во время операции после перелома ладьевидной кисти руки бывают несращения, это напрямую зависит от особенностей организма и кровоснабжения кости. Так же на это может повлиять несоблюдение рекомендаций пациентом.

Если перелом не срастается, то рассматривается вариант, с перемещением костного трансплантата, как упоминалось выше. Например, использование особого вида костного трансплантата с собственным кровоснабжением (васкуляризации трансплантата).

Артроз

Со временем, несращение, сращение в неправильном положении и аваскулярный некроз ладьевидной кости могут привести к артрозу запястья. Симптомы артроза включают в себя:

  • Боли в запястье
  • Снижение диапазон движения запястья
  • Боль при подъеме какого либо предмета или захвате.

Реабилитация после лечения

Не важно какой вид лечения выполняется, существуют определенные временные рамки для сращения перелома ладьевидной кости. И это время пациент должен избегать:

  • Любые физические нагрузки на поврежденную кисть
  • Не участвуйте в контактных видах спорта
  • Избегайте мероприятий с риском падения на руку (например, катание на роликовых коньках, прыжки на батуте)

У некоторых пациентов отмечается тугоподвижность в лучезапястном суставе после переломов ладьевидной кости. Это типично, когда иммобилизация была необходима в течение длительного времени или когда перелом требовал более обширного хирургического вмешательства.

Очень важно правильно и упорно заниматься разработкой всех движений в суставе после завершения иммобилизации. Иначе полный объем движений никогда не восстановится. Заниматься лучше с врачом ЛФК.

Не занимайтесь самолечением!

Определиться с диагнозом и назначить правильное лечение может только врач. Если у Вас возникли вопросы, можете позвонить по телефону или задать вопрос по электронной почте.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему: Лечение несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости запяться

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости запяться

На правах рукописи

ПЛАТОНОВ ИГОРЬ НИКОЛАЕВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ НЕСРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМОВ И ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ ЗАПЯСТЬЯ

14.00.22 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт — Петербург — 2005

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: кандидат медицинских наук

Родоманова Любовь Анатольевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Машков Владимир Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Линник Станислав Антонович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова.

Защита состоится ^ 3 ^ ‘ f*9 2005 г. в ^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 при ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росздрава» (195427, Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росздрава»

Автореферат разослан ‘ Ь t-^-o j?-^

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

26 Актуальность исследования

Повреждения кисти составляют до 48,6% от всех повреждений опорно-двигательного аппарата. Травмами кисти обусловлено 12,5% случаев выхода на инвалидность (Гришин И.Г. с соавт., 1985; Волкова А.М., 1991). Среди закрытых повреждений кисти особого внимания заслуживают повреждения костей запястья. По данным различных авторов среди переломов костей запястья ведущее место занимают переломы ладьевидной кости и составляют до 86,9% повреждений (Ушакова O.A., 1966; Шелухин Н.И., 1970; Усольцева Е.В. с соавт., 1978; Ашкенази А.И., 1990; Barton N.J., 1984; Eddelond А., 1995 и др.).

Диагностика переломов ладьевидной кости запястья представляет значительные трудности (Корнилов Н.В., 1972; Быков A.B., 1982; Диваков М.Г., 1983; Кузьменко В.В. с соавт., 1985; Козлов И.А. с соавт., 1987; Ашкенази А.И., 1990; Barton N.J., 1997; Boyer М.1., 1998 и др.). Свежие переломы ладьевидной кости часто не диагностируются (Ерецкая М.Ф. с соавт., 1974, Леонтьев Н.В. с соавт., 2001; Cooney W.P. et al., 1980; Saeden В. et al., 2001 и др.). Поздняя диагностика и последующее неадекватное лечение, связанное зачастую с кратковременной иммобилизацией гипсовой лонгетой, приводят к тому, что у 4-25% больных возникают ложные суставы (Кузьмин К.П., 1975; Магдиев Д.А. с соавт, 1998; Анисимов В.Н., 2001; Blatt G., 1988; Barton N.J., 1997 и др.). Наряду с этим, для переломов ладьевидной кости характерна чрезвычайно высокая частота развития асептического некроза проксимального отломка, встречающегося у 35-48% больных (Богоявленский И.Ф., 1972).

Большая частота образования ложных суставов обусловлена анатомо-физиологическими особенностями ладьевидной кости: преобладанием хрящевого покрова, почти полным отсутствием периоста, большой подвижностью кости, а так же особенностями кровоснабжения кости, которое легко нарушается при переломят Поздняя диагностика

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА ‘ С.Петвй&рлУй •Э W

свежих переломов ладьевидной кости обусловливается и трудностями интерпретации рентгенограмм запястья.

На протяжении нескольких десятилетий было предложено немало способов лечения и их модификаций, направленных на сращение фрагментов при переломах и ложных суставах ладьевидной кости кисти. Анализ данных литературы показывает, что в Российской Федерации и за рубежом продолжается усовершенствование известных методик, а также активный поиск новых. Все это свидетельствует о том, что ни один метод лечения не является безупречным для всех больных.

В мировой научной литературе не приводится убедительных доказательств преимущества использования кровоснабжаемых костных трансплантатов при лечении несроспшхся переломов и ложных суставов ладьевидной кости кисти. Нет четких показаний для использования различных методов оперативного лечения вышеуказанной патологии в зависимости от давности повреждения, состояния ладьевидной кости и кистевого сустава, функции кисти и возраста пациента. Не изучены отдаленные результаты оперативного лечения больных с данной патологией.

Частота переломов ладьевидной кости и высокий процент возникновения несроспшхся переломов и ложных суставов, а так же высокая степень инвалидизации свидетельствуют о том, что проблема лечения данной категории больных является не только медицинской, но и социальной. Таким образом, все вышеизложенное и являлось основанием для проведения данного исследования.

Целью исследования являлось улучшение результатов лечения больных с несросшимися переломами и ложными суставами ладьевидной кости запястья на основе разработки оптимальных методов сберегательного лечения.

1. Усовершенствовать методику костной аутопластики, используемую при лечении несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости запястья за счет применения кровоснабжаемого костного трансплантата.

2. Уточнить показания к различным видам оперативного лечения несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости запястья.

3. Изучить отдаленные результаты лечения ложных суставов и несросшихся переломов ладьевидной кости запястья при использовании различных оперативных вмешательств.

4. Научно-практически обосновать преимущества пластики крово-снабжаемым костным трансплантатом ладьевидной кости запястья при лечении несросшихся переломов и ложных суставов.

5. Дать сравнительную характеристику применяемых методов лечения несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена по основному плану НИР Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена.

Исследование основано на опыте лечения 62 больных контрольной группы и 20 больных основной группы. В процессе работы применяли клинический, рентгенологический, динамометрический, статистический методы исследования.

Научная новизна исследования

При выполнении данного исследования обоснована и применена новая методика лечения больных с переломами и ложными суставами ладьевидной кости.

Разработан способ костной аутопластики ладьевидной кости при не-сросшихся переломах и ложных суставах трансплантатом на питающей сосудисто-тканевой ножке (патент на изобретение РФ №2202969 от 27.04.2003).

Определены показания и противопоказания к хирургическому лечению больных с несросшимися переломами и ложными суставами ладьевидной кости запястья с учетом клинико-рентгенологической картины и результатов проводившегося ранее лечения.

Практическая значимость исследования

Практическому здравоохранению предложена методика для лечения больных с несросшимися переломами и ложными суставами ладьевидной кости, отличающаяся простотой и надежностью. Предложенная методика улучшает результаты лечения, сокращает сроки нетрудоспособности, ускоряет функциональную реабилитацию больных. В лечебных учреждениях Санкт-Петербурга осуществлено внедрение способа костной аутопластики ладьевидной кости с использованием расклинивающего несвободного кро-воснабжаемого трансплантата из дистального эпифиза лучевой кости на питающей сосудисто-тканевой ножке.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При выборе способа оперативного лечения несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости предпочтение должно отдаваться костной пластике с использованием кровоснабжаемых костных трансплантатов.

2. Разработанная нами новая методика костной пластики кровоснаб-жаемым трансплантатом проста в исполнении, не продолжительна по времени и не требует специальной подготовки хирургов и дорогостоящего оборудования.

3. Костная пластика несвободным кровоснабжаемым костным трансплантатом из дистального эпифиза лучевой кости при лечении не-сросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости позволяет добиться консолидации в относительно короткие сроки и получить положительный функциональный результат.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на: — Международной научно-практической конференции «Санкт-

Петербургские научные чтения 2004» (Санкт-Петербург, 2004);

1179 заседании ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-

Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2005). По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 164 страницах текста, набранного на компьютере, содержит 25 таблиц и 43 рисунка. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, который включает 284 источников, из них 136 отечественных и 148 иностранных.

Во введении обоснована актуальность, сформулированы цель, задачи, научная и практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту. Указаны внедрение результатов исследования, публикации по теме диссертации.

Смотрите так же:  Очень сильно болит рука от шеи

В первой главе представлен обзор литературы по вопросам развития и совершенствования методов лечения несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости запястья, освещены анатомо-физиологические

особенности карпальных костей, приведены различные классификации переломов ладьевидной кости.

Во второй главе дана общая характеристика клинического материала и применяемые методы исследования.

В третьей главе приведены результаты лечения пациентов контрольной группы с использованием традиционных методик.

В четвертой главе описана методика лечения несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости с использованием костной аутопластики несвободным кровоснабжаемым трансплантатом из дистально-го эпифиза лучевой кости на питающей сосудисто-тканевой ножке.

В пятой главе приведены отдаленные результаты лечения пациентов контрольной и основной групп, сделаны практические выводы, касающиеся тактики лечения, проведено сравнение отдаленных результатов лечения пациентов основной и контрольной групп.

Работа основана на опыте лечения 82 больных с изолированными несросшимися переломами и ложными суставами ладьевидной кости запястья.

Контрольную группу составили 62 пациента (7 женщин и 55 мужчин) в возрасте от 16 до 60 лет. Несросшийся перелом ладьевидной кости был диагностирован у 21 (34%) пациента, ложный сустав — у 41 (66%). Преобладали непроизводственные травмы: бытовые (19 больных) и уличные (17 больных). Наиболее частым механизмом травмы (91,7%) у пациентов контрольной группы было падение на кисть находящуюся в положении максимального разгибания или сгибания. Все пациенты контрольной группы были прооперированы в период с 1989 по 2003 год в клинике РНИИТО им. Р.Р. Вредена по общепринятым методикам и осмотрены в отдаленном периоде. Средний срок наблюдения составил 2,7 года.

Все пациенты контрольной группы были разделены на две подгруппы — «А» и «Б».

В подгруппу «А» вошли пациенты, оперативное лечение у которых было направлено на сращение отломков.

В подгруппу «Б» были отнесены пациенты, которым были выполнены прочие оперативные вмешательства: удаление одного из отломков ладьевидной кости, резекция шиловидного отростка лучевой кости, субтотальное артродезирование кистевого сустава.

Показаниями к оперативному лечению у пациентов подгруппы «А» были несросшиеся переломы и ложные суставы ладьевидной кости, в том числе сопровождающиеся деформирующим артрозом кистевого сустава I стадии, при этом размер проксимального отломка у всех пациентов составлял не менее ‘/4 части объема ладьевидной кости.

Большинству пациентов (%) подгруппы «А» оперативное лечение проведено с использованием костной пластики. Применяли костную пластику с использованием свободных некровоснабжаемых трансплантатов. Использовалась костная пластика по Н.И. Шелухину (1971), А.И. Ашкена-зи (1975), Н. Ма«1 (1936). С целью декомпрессии лучезапястного сустава, а также в случаях, когда в результате дегенеративных изменений отмечалось уменьшение амплитуды движений в лучезапястном суставе, производили резекцию шиловидного отростка лучевой кости.

Остеосинтез ладьевидной кости выполняли спицами Киршнера, винтами или компрессионно-дистракционными аппаратами.

Показаниями к оперативному лечению у пациентов подгруппы «Б» были: многооскольчатые переломы ладьевидной кости, нестабильность кистевого сустава, асептический некроз одного из отломков, деформирующий артроз кистевого сустава П-Ш стадии.

Применялись следующие виды оперативных вмешательств: удаление одного из отломков ладьевидной кости, резекция шиловидного отростка лучевой кости, субтотальные артродезы кистевого сустава.

Применяемые методы оперативного лечения у пациентов контрольной группы представлены на рисунке 1.

оперативные вмешательства, направленные на сращение отломков

прочие оперативные вмешательства

одного из отломков

Резекция шиловидного отростка лучевой кости

Субтотальный артро-дез кистевого сустава

Без костной пластики

С резекцией шиловидного отростка лучевой кости

Без резекции шиловидного отростка лучевой кости

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез

Рис. 1. гАетоды оперативного лечения, применяемые у пациентов контрольной группы.

При изучении отдаленных результатов лечения пациентов в подгруппе «А» нами выявлено наличие комбинированной контрактуры кистевого сустава в 21 (46,7%) случае, болевого синдрома — в 13 (28,8%), деформирующего артроза кистевого сустава — в 22 (48,9%).

Анализ полученных данных показал, что основной причиной неудовлетворительных результатов после применения костной пластики с использованием свободных некровоснабжаемых трансплантатов явилось отсутствие сращения отломков (г 0,95 р 0,95).

При установлении корреляционной зависимости развития в отдаленном периоде комбинированной контрактуры кистевого сустава, болевого синдрома и деформирующего артроза кистевого сустава в зависимости от способа фиксации отломков ладьевидной кости выявлены следующие зависимости: остеосинтез спицами (г 0,48 р 0,95). Случаев выхода на инвалвд-ность не было.

Мы провели сравнительную оценку результатов лечения пациентов контрольной (подгруппа «А» костнопластические операции) и основной групп (табл. 1).

Для оценки результатов лечения нами была использована рабочая схема В.П. Охотского с соавторами (1988). Использовалась следующая шкала: отличный результат — 12 баллов, хороший результат — 9-11 баллов, удовлетворительный результат — 5-8 баллов, неудовлетворительный результат- 1-4 балла.

Сравнительная характеристика результатов лечения пациентов контрольной (подгруппа «А» костнопластические операции) (п=32) и основной групп (п=20)

Группа пациентов Критерий оценки результатов лечения (%)

Отлично Хорошо Удовлетворительно Неудовлетворительно

Контрольная группа подгруппа «А» костнопластические операции (п=32) 6,3 34,4 43,8 15,6

Основная группа (п=20) 20 55 25 —

Нами также проведена сравнительная оценка результатов лечения пациентов контрольной и основной групп по другим показателям: срок восстановления трудоспособности, количество повторных оперативных вмешательств, инвалидность, удовлетворенность пациента результатом (табл. 2).

Сравнительная характеристика результатов лечения пациентов подгруппы «А» (костнопластические операции) контрольной и основной групп по различным показателям

Показатель Основная группа (п=20) Контрольная группа подгруппа «А» костнопластические операции (п=32)

Срок восстановления трудоспособности, месяцы 4,1 5,2

Количество повторных оперативных вмешательств, Абс. 1 14

Удовлетворенность пациента результатом, % 100 46

Сравнение полученных результатов контрольной и основной групп (табл. 1) убедительно доказало преимущества предлагаемой нами методики. Так, количество отличных и хороших результатов в основной группе почти в 2 раза превышает (Р(1)>0,95) аналогичные показатели в контрольной группе (подгруппа «А» костнопластические операции). Отмечено отсутствие неудовлетворительных результатов лечения в основной группе (Р(1)>0,95). Продолжительность лечения пациентов основной группы в среднем на месяц меньше (Р(()>0,95), по сравнению со сроками лечения пациентов контрольной группы (подгруппа «А» костнопластические операции). Предлагаемая нами методика лечения несроспшхся переломов и ложных суставов ладьевидной кости запястья позволила снизить до нуля процент выхода на инвалидность (Рю>0,95).

1. Применение свободной костной пластики ладьевидной кости некро-воснабжаемым трансплантатом позволило получить отличные результаты в 6,3% случаев, хорошие в 34,4% случаев, удовлетворительные в 43,8% случаев, неудовлетворительные в 15,6% случаев.

2. При несросшихся переломах и ложных суставах ладьевидной кости запястья, в том числе при асептическом некрозе или кистовидной перестройке фрагментов без выраженного деформирующего артроза кистевого сустава, оперативное лечение должно проводиться с использованием несвободной костной пластики кровоснабжаемым трансплантатом.

3. Костный кровоснабжаемый трансплантат из шиловидного отростка лучевой кости на сосудисто-тканевой ножке пригоден для пластики ладьевидной кости.

4. При несросшихся переломах и ложных суставах ладьевидной кости, сопровождающихся деформирующим артрозом кистевого сустава I стадии с ограничением амплитуды движений, целесообразно сочетать костную пластику с резекцией шиловидного отростка лучевой кости.

5. Использование несвободной костной пластики ладьевидной кости кровоснабжаемым трансплантатом из шиловидного отростка лучевой кости на сосудисто-тканевой ножке позволило получить отличные результаты в — 20% случаев; хорошие — в 55% случаев; удовлетворительные — в 25% случаев.

1. Лечение пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами ладьевидной кости запястья должно проводиться с использованием оперативных методик.

2. Выбор метода оперативного лечения несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости зависит от возраста больного, характера и локализации перелома, ранее проводимого лечения, состояния и размера костных фрагментов, степени выраженности дегенеративных изменений в кистевом суставе.

3. При асептическом некрозе одного из отломков ладьевидной кости применение костной аутопластики несвободным кровоснабжаемым трансплантатом из дистального эпифиза лучевой кости позволяет отказаться от артродезирукицих операций или использования методик, связанных с удалением отломка.

4. Возможно удаление проксимального отломка ладьевидной кости в случае его небольших размеров (когда отломок составляет от 1/5 до 1/7 части объема кости), а также всей ладьевидной кости при свежих раздробленных неподдающихся репозиции переломах с последующим субтотальным артродезированием кистевого сустава.

5. Удаление проксимального отломка ладьевидной кости запястья, особенно при больших его размерах (более 1/5 части объема кости), ведет к нестабильности, лучевой девиации кисти и развитию деформирующего артроза в кистевом суставе.

6. Несроспгаеся переломы и ложные суставы ладьевидной кости, сопровождающиеся нестабильностью кистевого сустава и деформирующим артрозом П-Ш стадии, являются показанием для субтотального артродеза кистевого сустава.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Платонов И.Н Способ костной аутопластики ложного сустава ладьевидной кости запястья трансплантатом на «ножке» // Тез. докл. науч.-практ. конф. 81СОТ. — СПб., 2002. — С. 114-115.

2. Корнилов Н.В., Серых Л.Г., Платонов И.Н. Клиническая диагностика и лечение переломов ладьевидной кости запястья // Амбулаторная хирургия. — 2002. — №3. — С. 36-37.

3. Серых Л.Г., Платонов И.Н. Способ костной аутопластики ложного сустава ладьевидной кости запястья трансплантатом на «ножке» // Изобретения. Полезные модели: Официальный бюл. Рос. агентства по патентам и товарным знакам. Бюл. № 12. — М., 2003. — С. 34.

4. Платонов И.Н, Иванова Е.В. Переломы ладьевидной кости запястья: клиника, диагностика, лечение // Сборник тез. междунар. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых. — С-Петербург. — 2004, С. 30.

5. Платонов И.Н. Применение виброакустической терапии в раннем послеоперационном периоде у больных с ложными суставами и не-сросшимися переломами ладьевидной кости запястья // Современные проблемы травматологии и ортопедии. — Воронеж. — 2004. — С. 227229.

Смотрите так же:  Простреливает в пальцы рук

6. Платонов И.Н Применение костной пластики для лечения ложных суставов ладьевидной кости запястья // Украшський медичный альманах.-2004.-Том7. — №3.-С. 183-186.

7. Платонов И.Н., Ломая М.П., Никитин В.Ю. Оперативное лечение ложных суставов и несросшихся переломов ладьевидной кости запястья // Амбулаторная хирургия. — 2004. — №1-2. — С. 34-37.

Подписано в печать 17.11.2005 Объем: 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 360 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р», С-Пб, пер. Гривцова 66 Лицензия ПЛД № 69-338 ОТ 12.02.99г.

РНБ Русский фонд

Оглавление диссертации Платонов, Игорь Николаевич :: 2005 :: Санкт-Петербург

Список использованных сокращений.

ГЛАВА 1. ЛЕЧЕНИЕ НЕСРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМОВ И ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ ЗАПЯСТЬЯ

И АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ (обзор литературы).

1.1 Анатомо-физиологические данные.

1.1.1. Кровоснабжение костей запястья.

1.1.2.Анатомо-топографическое обоснование возможности формирования кровоснабжаемых трансплантатов из дистального эпифиза лучевой кости.

1.1.3. Особенности иннервации.

1.1.4. Биомеханические особенности кистевого сустава.

1.1.5. Частота и механизм переломов ладьевидной кости.

1.1.6. Классификация переломов ладьевидной кости.

1.1.6.1. Классификация переломов ладьевидной кости по системе

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Клинический метод.

2.2.2. Динамометрический метод.

2.2.3. Рентгенологический метод.

2.2.3.1. Спиральная компьютерная томография.

2.2.4. Компьютерный анализ рентгеновского изображения.

2.2.5. Статистический метод.

ГЛАВА 3. ЛЕЧЕНИЕ НЕСРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМОВ И ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ ЗАПЯСТЬЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ТРАДИЦИОННЫХ СПОСОБОВ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (контрольная группа). л

3.1. Оперативное лечение пациентов подгруппы «А».

3.1.1. Лечение больных с применением методов костной пластики.

3.1.2. Остеосинтез ладьевидной кости винтом.

3.1.3. Остеосинтез ладьевидной кости спицами.

3.1.4. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.

3.2. Лечение пациентов подгруппы «Б».

3.2.1. Удаление одного из отломков ладьевидной кости.

3.2.2. Резекция шиловидного отростка лучевой кости стилоидэктомия).

3.2.3. Субтотальные артродезы костей запястья.

3.3. Послеоперационное ведение больных.

3.4. Повторные оперативные вмешательства у больных контрольной группы.

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ НЕСРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМОВ И ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ ЗАПЯСТЬЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ КОСТНОЙ АУТОПЛАСТИКИ ТРАНСПЛАНТАТОМ НА ПИТАЮЩЕЙ НОЖКЕ (собственная методика).

4.1. Показания к оперативному лечению.

4.2. Технические особенности оперативного вмешательства.

4.3. Послеоперационное ведение больных.

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ КОНТРОЛЬНОЙ И

5.1. Система оценки результатов лечения.

5.2. Отдаленные результаты лечения пациентов контрольной группы.

5.3. Отдаленные результаты лечения пациентов основной группы.

5.4. Сравнительная характеристика результатов лечения пациентов контрольной и основной групп.

Введение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Платонов, Игорь Николаевич, автореферат

Кисть, сформировавшись как орган труда, является совершенным механизмом, где каждая функция обеспечивается одновременным согласованным действием нескольких структур. Ни в каком другом органе опорно-двигательного аппарата нет таких сложных видов движений и тонких анатомо-функциональных связей.

Повреждения кисти составляют от 30% до 48,6% всех повреждений опорно-двигательного аппарата. Травмами кисти обусловлено 12,5% случаев выхода на инвалидность (Гришин И.Г. с соавт., 1985; Волкова A.M., 1996). Особого внимания среди закрытых повреждений кисти заслуживают повреждения костей запястья. По данным различных авторов ведущее место занимают переломы ладьевидной кости, которые составляют от 35% до 86,9% переломов костей запястья. Среди всех переломов костей скелета переломы ладьевидной кости составляют от 1,2% до 9% (Ушакова O.A., 1966; Шелухин H.H., 1970; Усольцева Е.В., Машкара К.И., 1978; Ашкенази А.И., 1990; Barton N.J., 1984; Eddelond А., 1995).

Диагностика переломов ладьевидной кости запястья представляет значительные трудности (Корнилов Н.В., 1972; Диваков М.Г., 1982; Козлов И.А. с соавт., 1982; Кузьменко В.В. с соавт., 1985; Ашкенази А.И., 1990; Barton N.J., 1997; Boyer M.I., 1998). Свежие переломы ладьевидной кости часто не , диагностируются (Ерецкая М.Ф. с соавт., 1974; Шелухин Н.И., 2004; Cooney W.P. et al., 1980; Saeden В. et al., 2001). Поздняя диагностика и последующее неадекватное лечение, связанное зачастую с кратковременной иммобилизацией гипсовой лонгетой, приводят к тому, что у 4%-25% больных возникают ложные суставы (Кузьмин К.П., 1975; Магдиев ДА. с соавт., 1998; Анисимов В.Н., 2001; Blatt G. et al., 1986; Barton N.J., 1997). Кроме того, для переломов ладьевидной кости характерна чрезвычайно высокая частота развития асептического некроза проксимального отломка, встречающегося у 35%-48% больных (Богоявленский И.Ф., 1972).

Большая частота образования ложных суставов обусловлена анатомо-физиологическими особенностями ладьевидной кости: преобладанием хрящевого покрова, почти полным отсутствием периоста, большой подвижностью кости, а также особенностями ее кровоснабжения, которое легко нарушается при переломах. Поздняя диагностика свежих переломов ладьевидной кости обусловливается также трудностями интерпретации рентгенограмм запястья.

На протяжении нескольких десятилетий было предложено немало способов лечения и их модификаций, направленных на сращение фрагментов при переломах и ложных суставах ладьевидной кости кисти. Анализ данных литературы показывает, что в нашей стране и за рубежом продолжается усовершенствование известных методик, а также активный поиск новых. Все это свидетельствует о том, что ни один метод лечения не является панацеей для всех больных.

В мировой научной литературе не приводится убедительных доказательств преимущества использования кровоснабжаемых костных трансплантатов при лечении несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости кисти. Нет четких показаний для использования различных методов оперативного лечения вышеуказанной патологии в зависимости от давности повреждения, состояния ладьевидной кости и кистевого сустава, функции кисти и возраста пациента. Не изучены отдаленные результаты оперативного лечения ложных суставов и несросшихся переломов ладьевидной кости.

Цель и задачи исследования

Цель исследования — улучшить результаты лечения больных с несросшимися переломами и ложными суставами ладьевидной кости запястья на основе разработки оптимальных методов сберегательного лечения.

1. Усовершенствовать методику костной аутопластики, используемую при лечении несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости запястья за счет применения кровоснабжаемого костного трансплантата.

2. Уточнить показания к различным видам оперативного лечения несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости запястья.

3. Изучить отдаленные результаты лечения ложных суставов и несросшихся переломов ладьевидной кости запястья при использовании различных оперативных вмешательств.

4. Научно-практически обосновать преимущества пластики кровоснабжаемым костным трансплантатом ладьевидной кости запястья при лечении несросшихся переломов и ложных суставов.

5. Дать сравнительную характеристику применяемых методов лечения несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости.

Материал и методы исследования

В РНИИТО им. P.P. Вредена в период с 1989 по 2003 год нами было пролечено 82 больных с изолированными несросшимися переломами и ложными суставами ладьевидной кости запястья. При лечении применяли клинический, рентгенологический, биомеханический, лабораторный, фотографический, статистический методы исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При выборе способа оперативного лечения несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости предпочтение должно отдаваться использованию кровоснабжаемых костных трансплантатов.

2. Разработанная нами новая методика костной пластики кровоснабжаемым трансплантатом проста в исполнении, не продолжительна по времени и не требует специальной подготовки хирургов и дорогостоящего оборудования.

3. Костная пластика несвободным кровоснабжаемым костным трансплантатом из дистального эпифиза лучевой кости при лечении несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости позволяет добиться консолидации в относительно короткие сроки и получить положительный функциональный результат.

Научная новизна исследования

При выполнении данного исследования обоснована и применена новая методика лечения больных с переломами и ложными суставами ладьевидной кости.

Разработан способ костной аутопластики ладьевидной кости при несросшихся переломах и ложных суставах трансплантатом на питающей сосудисто-тканевой ножке (патент на изобретение РФ №2202969 от 27.04.2003).

Определены показания к хирургическому лечению больных с несросшимися переломами и ложными суставами ладьевидной кости запястья с учетом клинико-рентгенологической картины и результатов проводившегося ранее лечения.

Практическая ценность исследования

Практическому здравоохранению предложена методика для лечения больных с несросшимися переломами и ложными суставами ладьевидной кости, отличающаяся простотой и надежностью. Предложенная методика улучшает результаты лечения, сокращает сроки нетрудоспособности, ускоряет функциональную реабилитацию больных. В лечебных учреждениях Санкт-Петербурга осуществлено внедрение способа костной аутопластики ладьевидной кости трансплантатом на питающей ножке.

Реализация результатов исследования

Разработанная методика хирургического лечения несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости запястья внедрена в работу клиники РНИИТО им. P.P. Вредена; ГОУ ДПО Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования; кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ВПО Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

По материалам диссертации подготовлены к изданию методические рекомендации «Лечение ложных суставов и несросшихся переломов ладьевидной кости запястья с использованием костной аутопластики» (2005).

Результаты исследования используются в процессе обучения аспирантов, клинических ординаторов, врачей-интернов РНИИТО им. Р.Р. Вредена; ГОУ ДПО Санкт-Петербургской МАЛО; ГОУ ВПО Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И.П. Павлова, обучения на рабочем месте врачей-травматологов лечебных учреждений Санкт-Петербурга и зоны курации РНИИТО им. P.P. Вредена.

Основные положения диссертации доложены на:

Международной научно-практической конференции «Санкт

Петербургские научные чтения 2004» (Санкт-Петербург, апрель 2004);

1179 заседании ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, июнь 2005).

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе одна за рубежом, подготовлены к изданию методические рекомендации «Лечение ложных суставов и несросшихся переломов ладьевидной кости запястья с использованием костной аутопластики» (2005).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 164 страницах текста, набранного на компьютере, содержит 25 таблиц и 43 рисунка. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, который включает 284 источников, из них 136 отечественных и 148 иностранных.