Перелом ноги в сустава стопы

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему: Лечение застарелых и неправильно сросшихся переломов и переломовывихов костей стопы

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение застарелых и неправильно сросшихся переломов и переломовывихов костей стопы

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ И НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМОВ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХОВ КОСТЕЙ СТОПЫ

14.00.22. Травматология и ортопедия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ — доктор медицинских наук, профессор Д. И. Черкес-Заде.

доктор медицинских наук, профессор О. В. Оганесян, доктор медицинских наук В. В. Михайленко.

Ведущая организация—Российский государственный

м едици н оки й универ си тет.

Защита диссертации состоится У>> . 1996 г.

на заседании диссертационного совета К 074.02.01 в Центральном научно-исследовательском институте травматолоши и ортопедии им. Н. Н. Приорова (125299, Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО. Автореферат разослан ». 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор -медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Застарелые и неправильно сросшиеся переломы и переломовывихи тастей стопы относятся к тяжелым осложнениям. При значительных /спехах диагностики и лечения свежих переломов и переломовывихов состей стопы частота застарелых повреждений данной локализации зесьма высока, составляя, по наблюдениям разных авторов от 4 до 12 7, ( Ф.Р.Богданов, В.А.Яралов-Яролянц.1961-бг; К.Т.Тазебеков, Г.Н. Ширмухамедов,19б5; Л.Б. Резников, A.B. Каплан.1979; Д.И.Черкес-Заде, 1995; Жан.Левьер,1944; Ватсон.Джонс, Коллет,1953 и др.)

Своевременно не устраненное смещение отломков костей , неэффективность консервативного лечения, отсутствие условий для оказания специализированной помощи, ошибки в выборе тактики лечения ивежих повреждений стопы имеют следствием ее деформацию с грубым нарушением функции: затрудняется ходьба, делается невозможным но-иение обычной обуви, изменяется походка, появляется хромота, уст-эачивается трудоспособность вплоть до инвалидности.

Сказанное дает все основания, что проблема восстановления функции при тяжелых последствиях переломов и вывихов костей стопы дмеет не только медицинскую, но и большую социальную значимость и является актуальной в современной травматологии.

Необходимость и своевременность научной разработки проблемы печения последствий переломов и вывихов костей стопы определяются ще тем, что при большом количестве работ, посвященных свежим переломам и вывихам костей стопы, исследования, касающиеся восстановительного и хирургического лечения больных с последствиями этих повреждений единичны. До сих пор ни в отечественной, ни в

зарубежкой литературе нет на одного монографического исследования по этому вопросу.

Анализ специальной литературы свидетельствует о нерешенности многих важных вопросов, касающихся указанного вида патологии опорно-двигательного аппарата. Tai;, отсутствует четкость в определении развития посттравматических деформаций стопы, а также предельных сроков давности травмы, позволяющих рассчитывать на возможность восстановления оперативным путем конгруэнтности, в первую очередь в суставах Лисфранка и Шопара. Не разработаны конкретные показания к оперативному и консервативному лечению указанного контингента больных, а также система их предоперационной подготовки и послеоперационного ведения .

До сих пор отсутствует классификация застарелых, неправильно сросшихся переломов и переломовывихов костей стопы, необходимая для дифференцированной оценки степени тяжести последствий ее повреждений и разработки единых подходов к лечению больных, что очень важно для практических хирургов.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явились обоснование и разработка эффективных методов лечения при застарелых, неправильно сросшихся переломов и переломовывихов костей стопы. Для достижения этой цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить клинику застарелых, неправильно сросшихся переломов и переломовывихов костей стопы и определить степень стати-ко-динамических нарушений в опорно-двигательном аппарате.

2. Разработать рабочую классификацию несросшихся и неправильно сросшихся переломов и переломовывихов костей стопы, помо-

яощую решать практические задачи.

3. Сформулировать показания к консервативному и оперативному гчению и конкретизировать вид операций в зависимости от давности эавмы, клинических и рентгенологических данных.

4. Разработать систему консервативного лечения , а также до послеоперационного ведения больных.

5. Оценить эффективность консервативного и хирургического постановите льного лечения при последствиях переломов и переломо-^ихов костей стопы на основании анализа отдаленных исходов.

Материал и методы исследования

Работа основана на анализе наблюдения и лечения 104 больных застарелыми и неправильно сросшимися переломами и переломовыви-ами костей стопы в возрасте от 14 до 58 лет ( 68 лиц мужкого и 5 — женского пола ). В структуре застарелых повреждений преобла-али повреждения заднего отдела стопы ( 38,5 7.) и полифокальные 43,3 7.)- вместе эти группы составили 79,8 X. от числа всех наблю-зний. Из общего количества повреждений заднего отдела стопы 60 Т. риходшшсь на повреждения пяточной кости.

Помимо клинического и рентгенологического методов обследова-ля больных, мы проводили дополнительно следующие исследования ; ) измерение стопы с использованием прибора собственной конструкта, собранного из деталей аппарата Илизарова; 2) плантографию и энтурографию стопы; 3) допплерографию сосудов стопы; 4) биомеха-дческое — изучение распределения нагрузки на стопы при стоянии и эдьбе, а также временных характеристик ходьбы.

Применение этого комплекса диагностических исследований поз-эляет объективно судить о целесобразности выполнения планируемых

операций, а после их проведения оценивать эффективность лечения.

Научная новизна работы

1. Разработана рабочая классификация застарелых , неправильно срошихся переломов и переломовывихов костей стопы с учетом их локализации и давности травмы.

2. Впервые разработана система комплексного восстановительного лечения больных с застарелыми, неправильно сросшимися переломами и переломовктихами костей стопы.

3. Обоснована возможность и целесообразность применения у таких больных новых консервативных и оперативных методик, комплексное использование которых способствует восстановлению трудоспособности, медицинской и социальной реабилитации .

4. Показано важное значение биомеханических и других иссле-довгчний в изучении механизмов формирования посттравматической деформации стопы и компенсаторных реакций, а также в объективной оценке результатов лечения.

Практическая значимость работы

Определены показания как к консервативному, так и к оперативному лечению застарелых, неправильно сросшихся переломов и переломовывихов костей стопы. Разработаны конкретные методики лечения больных с последствиями повреждений костей переднего, среднего, заднего отделов стопы, а также нескольких ее отделов ( полифокальные повреждения ).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Целесообразность и своевременность создания рабочей клас-

;ификации несросшихся и неправильно сросшихся переломов и перело-ювывихов костей стопы с учетом локализации и давности травмы.

2. Для данной категории больных основным методом лечения яв-шется оперативный; вид операции определяется локализацией и дав-юстью повреждений, клинической и рентгенологической картиной.

3. Разработанная система консервативного лечения такого рода ювреадений, а также ведения больных в до- и послеоперационном триодах позволяет восстановить их трудоспособность, помогает ме-1Ицинской и социальной реабилитации.

Основные положения работы доложены и обсуждены:

— на Международной конференции в Casa di Cura CITTA DI PARMA ( Parma, 19.09.95).- «Trattamento dei vizi di consolidasione nel-le fratture delle ossa del piede»

— на заседании Московского областного общества травматологов 1 ортопедов 08.02.96 ( МОНИКИ ).- «Применение метода Илизарова ipn лечении неправильно сросшихся переломов пяточной кости»

— на 24-м конгрессе Союза итальянских хирургов стопы ( Mode-ia, 23-25 .05.96 ).- » Trattamento con apparato di Ilisarov delle Tratture fresche ed inveterate del plede e loro complicazioni»

— на междисциплинарного российско-германского медицинского конгресса» Травматология и реабилитация» 02-05. 09.96 ( Москва, ЦИТО).- «Лечение переломов костей стопы методом Илизарова»

Публикация и внедрение результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 2 работы, получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Результаты исследования внедрены в практику работы ЦИТО им.II. II. Приорова и травматологических отделений ГКБ 15 Москвы.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов. Материал изложен на 187 страницах машинописи, иллюстрирована 14 таблицами и 21 рисунками . Библиографический указатель содержит 219 работ, в том числе 85 иностранных.

Лечение последствий переломов костей стопы , с одной сторо-ш, ввиду чрезвычайно сложной архитектоники костно-связочного аппарата этого органа, с другой -из-за многообразия его повреждений 1редставляет серьезную проблему. Настоящее исследование и посвя-дено ее разработке. Акцент при выполнении работы сделан на анализе трудностей лечения таких больных и разработке критериев индивидуального подхода к их реабилитации с учетом локализации повреждений, характера проявлений патологии и срока давности травмы.

Тщательный анализ имевшегося клинического материала позволил разработать классификацию застарелых, неправильно сросшихся переломов и переломовывихов костей стопы. • При дифференциации последствий травм стопы по сроку их давности придерживались критериев, установленных Д. И. Черкес-Заде и Ю.Ф. Каменевым ( 1995 ). Это помогало правильно определять индивидуальную тактику восстановления анатомических соотношений костей в поврежденной стопе или исправления деформации. Учет фактора времени, а значит, и характера изменений окружающих тканей , позволяет правильно ориентироваться в вопросах лечебной тактики и в определенное! мере прогнозировать возможность восстановления нарушенных в результате травмы стопы ее опорной и рессорной функций.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАСТАРЕЛЫХ, НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМОВ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХОВ КОСТЕЙ СТОПЫ

I. ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ

1. Застарелые и неправильно сросшиеся переломы и переломовы-вихи переднего отдела стопы (в том числе плюсневых костей и фаланг пальцев).

2. Застарелые и неправильно сросшиеся переломы и переломовы-вихи среднего отдела стопы ( в том числе трех клиновидных, кубовидной и ладьевидной костей ).

3. Застарелые и неправильно сросшиеся переломы и переломовы-вихи заднего отдела стопы ( в том числе таранной и пяточной костей ).

4. Полифокальные застарелые и неправильно сросшиеся переломы и переломовывихи костей стопы ( ьключая все отделы стопы — передний, средний и задний, в том числе суставы Шопара и Лисфранка ).

Смотрите так же:  Золотой ус и подагра

II. ПО ДАВНОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ :

1. Несвежие — от 2 до б нед после травмы

2. Застарелые до 8 мес после травмы

3. Застарелые свыие 8 мес после травмы

Приведенная рабочая классификация застарелых и неправильно сросшихся переломов и переломовывихов костей стопы, на наш взгляд, очень удобна для повседневной практики . В то же время она научно обоснована. Эта классификация определяет дифференцированный подход к выбору тактики ведения больных с повреждениями различной локализации, разной и степени тяжести.

Под нашим наблюдением было 104 больных в возрасте от 14 до 50 лет с застарелыми и неправильно сросшимися переломами и пере-ломовывихами костей стопы ( лиц мужкого пола 68, женского — 36 ).

16 ( 15,4 % ) больных повреждения локализовались в переднем от->ле стопы, у 5 ( 4,3 % ) — в среднем, у 40 (33,5 % ) — в заднем у 43 ( 41,3 % ) были полифокальные повреждения. Несвежие поведения ( до 6 нед с момента травмы ) были у 30 (28,3 7. ) боль-IX, застарелые с давностью до 3 мес — у 32 ( 30,7 7.) , с дав-гстью свыше 8 мес — у 42 ( 40,5 %) человек.

Анализ причин посттравматических деформаций стопы свидетель-‘вует о ведущей роли двух факторов в их развитии . Это неоправ-шное и неправильное применение консервативных методов лечения 58,4%) и отсутствие систематического рентгенологического контро-I в процессе лечения (15,3%). Среди других причин следует прежде :его отметить преждевременную полную нагрузку на поврежденную щечность ( 12,52), недостаточную наружную иммобилизацию стопы 10,5%), диагностические ошибки ( 8,6 %).

Совершенствование методов диагностики и лечения последствий >вреждений стопы открывает новые возможности в реабилитации этой ¡желой категории пострадавших. Использование рациональных диаг-ютических приемов, адекватно составленной тактико-техничечной ;емы хирургической коррекции может уже в ближайшие годы существо снизить процент неудовлетворительных исходов лечения .

Обследование больных, кроме клинического и рентгенлогическо-I исследований, включало и применение некоторых дополнительных тодов : 1) измерение стопы с использованием прибора собственной «струкции, собранного из деталей аппарата Илизарова; 2) план-1графию и контурографию стопы; 3) допплерографию сосудов стопы;

биомеханический метод — анализ распределения нагрузки на стопы № стоянии и ходьбе, изучение временных характеристик ходьбы.

Применение этого диагностического комплекса исследований

позволяет объективно судить целесообразность выполнения планируемых оперативных вмешательств и их адекватности, а также оценивать эффект лечения.

Допплерография сосудов голени и стопы позволяет выявить нарушения периферического кровообращения при застарелых и неправильно сросшихся переломах и переломовывмхах костей стопы, оценить тип нарушения магистрального кровотока и состояние компенсаторного коллатерального кровоснабжения стопы. Она помогает определить показания к операции и оценить эффект как оперативного, так и консервативного лечения.

Биомеханические исследования даот возможность выявить у больных с застарелыми и неправильно сросшимися переломами и пере-ломовывихами костей стопы нарушения распределения нагрузки по ее поверхности . Вариантов такого нарушения множество. Одним из них является изменение функции стопы вследствие ее болевой деформации ( реакция на боль). В функциональном отношении болевая деформация очень близка к истинным анатомическим деформациям.

Лечение больных с последствиями повреждений стопы должно иметь строго индивидуальную направленность. Если при свежих повреждениях костей стопы основным методом лечения является консервативный, то восстановление анатомических соотношений костей при застарелых, неправильно сросшихся переломах и переломовывихах достигается в абсолютном большинстве случаев хирургическим путем. Среди наших больных оперативный метод был применен у 90,3% . Из 104 человек только Ю (9,7 £) лечились консервативно, причем 5 из них сами отказались от операции. У остальных 5 больных, лечившихся консервативно, были фиксированные деформации, с невыраженными клиническими проявлениями, отмечалось удовлетворительное по-

ложение костей стопы без тенденции к ухудшению . Все больные, у которых применялся консервативный метод, получили полный курс ре-абилитационно-восстановительного лечения. Он включал физиотерапию, электрофорез кальция и фосфора, ЛФК, массаж, ванны, лечебное плавание, иглотерапию, использование ортопедической обуви и пр. Хотя в итоге полного восстановления функции стопы ‘достигнуто не было, субъективно все они отмечали улучшение : уменьшение болей, отека стопы при длительной ходьбе.

Наш опыт консервативного лечения больных показал, что ношение ортопедической обуви следует назначать с учетом результатов биомеханических исследований. Предварительно»необходимо оценить функциональное состояние обеих стоп, ориентируясь на данные о распределении давления под стопой при стоянии и в процессе переката, а также на размер площади опорной поверхности стопы. Для получения такой информации мы проводили педографические исследования по системе ЗМЕД и с использованием конструкций биомеханической лаборатории ЦИТО.

Основными видами хирургических вмешательств являлись восстановительные, реконструктивные и стабилизирующие операции .

После операции стопу фиксировали гипсовой лонгетой до заживления раны или сразу накладывали глухую гипсовую повязку типа сапожка, в подошвенную часть которой вгипсовывали специальный металлический супинатор для формирования внутреннего свода и профилактики развития плоскостопия в послеоперационном чпериоде. Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде были направлены вначале на купирование болевого синдрома, нормализацию кровообращения и трофики в области операционной раны, затем на дальнейшее улучшение общего состояния больного , восстановление пассивных и

активных движений нижних конечностей и на последнем этапе на ликвидацию остаточных нейтродисгрофических нарушений и полное восстановление опорно-двигатель ной функции конечностей.

У больных с повреждениями костей переднего отдела стопы чаде всего применяли реконструктивные операции — разного рода клиновидные резекции и остеотомии. С их помощью устраняли вальгусную или варусную деформацию , проявления посттравматического продольного и поперечного плоскостопия. Б отдельных случаях прибегали к удалению поврежденной фаланги или ее основания . Если имелась возможность восстановить длину стопы с целью компенсации укорочения применяли метод Илизарова .

При патологии среднего отдела стопы для правильного сопоставления отломков использовали исключительно восстановительные и стабилизирующие операции, в том числе метод двухзтапного лечения и различные стабилизирующие операции артродезирования соприкасающихся суставов ( Шопара. ладьевидно-клиновидного).

Серьезные трудности вызывает восстановление функции стопы при несросшихся переломах таранной кости. Вследствие развития асептического некроза ее тела из-за нарушения здесь кровообращения, а также по причине вторичного остеопороза больные испытывают мучительные боли при ходьбе и, как порой и врачи, уже теряют надежду на возможность сращения отломков таранной кости. В 1987 г А.Е. Лоскутов и Л.В. Полищук разработали способ компрессионного остеосинтеза при несросшихся переломах таранной кости, обеспечивающий заживление перелома. Этот способ мы использовали у 2 больных с признаками асептического некроза тела таранной кости. Еще 2 больным была произведена открытая одномоментная репозиция отломков с фиксацией спицами. При данной патологии общий срок фиксации

в гипсовой повязке составил от 3,5 — 4,5 мес, полную нагрузку на больную стопу не разрешали до 5 мес.

У больных с нарушением суставной фасетки пяточной кости, сопровождавшимся выраженными признаками деформирующего артроза в подтаранном суставе, лечение было направлено на его стабилизацию путем артродезирования . Для устранения костной деформации в пятке и всей стопе одновременно производили остеотомию пяточной кости . Направления остеотомии выбирали предварительно по индивидуальной скиаграмме. Костная аутопластика с применением аутотранс-плантата из крыла позводошной кости выполнена у одного больного с целью восполнения дефекта разрушенной пяточной кости. Фиксация, как правило, осуществлялась с помощью нескольких спиц. После операции обычно накладывали глухую гипсовую повязку типа сапожка. Аппаратная фиксация применена у 1 больного.

При лечении больных с неправильно сросшимися переломами пяточной кости без выраженной патологии в подтараннном суставе, артродезирование последнего не производили. Из 11 больных б была выполнена корригирующая остеотомия пяточной кости с последующим исправлением деформации в аппарате Илизарова, 5 больным после корригирующей остеотомии и сопоставления отломков фиксацию осуществляли спицами.

При несвежих переломовывихах в подтаранном суставе адекватными методами являются восстановительная операция открытого вправления переломовывиха с последующей трансартикулярной фиксацией спицами Киршнера ( 3 больных) и вправление с помощью аппарата наружной чрескостной фиксации ( 2 больных). Больным с застарелым переломовывихом этой локализации показана стабилизирующая операция — аргродез в подтаранном суставе . Следует в виду, что

попытки закрытого ручного вправления в таких случаях безуспешны и вызовут лишь дополнительную травматизацию мягких тканей и суставных поверхностей таранной и пяточной костей.

Больных с несвежими и застарелыми переломовыЕихами в суставах Лисфранка и Шопара в зависимости от давности травмы мы разделили на Б групп:

У больных 1-й группы ( до 4 нед с момента травмы ) в основном производилось открытое вправление переломовывиха с последующей фиксацией тонкими металлическими спицами или применялся чрес-костный остеосинтез аппаратом наружной фиксации. В более поздние сроки больные этой группы подвергались двухэтапному лечению : вначале им накладывали аппарат наружной фиксации, с помошью которого устраняли грубые смещения костей , образующих сустав Лисфранка или Шопара, а вторым этапом открытым способом устраняли остаточное смещение костей и производили фиксацию спицами.

Во Е-й группе ( до 0 нед с момента травмы) в основном применяли (см.выше) двухэтапный метод , а в более поздние сроки у некоторых больных этой группы второй этап дополняли частичным арт-родезом суставов Лисфранка или Шопара; тем самым полностью исключали рецидив переломовывиха. С техническими трудностями при открытом одномоментном вправлении переломовывихов в этих суставах пришлось встретиться у больных с давностью повреждения свыше 5 нед. Поэтому срок 6 нед с момента травмы мы считаем предельным для выполнения операции открытого одномоментного вправления переломовывиха.

В 3-й группе ( от 6 до 10 нед с момента травмы) почти у всех

больных применялся двухэтапный метод, причем в более поздние сроки — с частичным или полным артродезом по линии сустава Лисфранка

У больных 4-й группы ( от 10 нед до 3 мес с момента травмы ) в основном применялись реконструктивно-восстановительные операции — различные резекции — и крайне редко двухэтапный метод. Для выбора метода оперативного лечения большое значение имеют данные рентгенографии о степени разрушения суставных поверхностей вывихнутых костей и выраженности деформирующего артроза.

В 5-й группе ( свыше 8 мес с момента травмы) применялись только реконструктивные и стабилизирующие операции, поскольку ввиду необратимых изменений в области переломовывихов между костями образовывался костный конгломерат .

Смотрите так же:  Магниты на большие пальцы ног отзывы

Отдаленные исходы лечения были изучены у 80 из 104 больных (76,9 %). Больных обследовали в сроки от 1 года до 14 лет после выписки из станционара.

Результаты лечения оценивали по 3-балльной системе: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.

Хорошим результатом считали отсутствие болей, отеков мягких тканей , омозолелостей на подошвенной поверхности, правильную форму стопы, сохранение продольного свода , полное вправление вывиха и отсутствие смещений костных фрагментов . У больных не была нарушена опорно-двигательная функция стопы, после операции артро-деза наступил анкилоз на всем протяжении , отсутствовало усиление признаков деформирующего артроза суставов стопы , биомеханические показатели находились в пределах нормы, профессионнальная трудоспособность восстановилась полностью.

Удовлетворительным результатом считали появление болей в стопе после длительной нагрузки, незначительное уплощение продольного свода стопы, ограничение подвижности в суставах и опор-

ной функции стопы, что однако, не мешало справляться с обычной функциальной нагрузкой, небольшую хромоту, проходящие к концу дня отеки . У больных сохранялась незначительная деформация стопы, рентгенологически оставалось незначительное смещение костей на уровне повреждений , после артродеза анкилоз наступил не на всем протяжении, несколько усилились признаки деформирующего артроза в суставах стопы , биомеханические показатели находились в допустимых пределах, трудоспособность восстановлена, но ограничена -больной должен сменить профессию.

Неудовлетворительный результат констатировали в случае возникновения болей при любой нагрузке, постоянного отека мягких тканей стопы, заметной хромоты, болезненных омозолелостей на подошвенной поверхности, выраженной деформации стопы. У таких больных после лечения положение поврежденных костей не улучшилось или улучшилось незначительно, после операции артродеза анкилоз не наступил, явления деформирующего артроза в суставах стопы усилились, биомеханические показатели намного отличаются от нормы. Больные не могут пользоваться обычной обувью, у них, как правило, сохраняется стойкая утрата трудоспособности.

Все наши больные соблюдали рекомендованные сроки иммобилизации , после снятия гипсовой повязки носили ортопедические стельки в течение года , проводили предложенные нами реабилитационные мероприятия по месту жительства . Некоторые больные в связи с укорочением стопы постоянно носят ортопедическую обувь.

Хороший исход лечения констатирован у 42 из 80 больных (52,5

удовлетворительный — у 34 (42,5 X), неудовлетворительный — у 4 (5 У.). Таким образом, хорошие и удовлетворительные результаты получены у 76 или 35 X. обследованных больных.

Наш опыт свидетельствует о том, что застарелые и неправильно сросшиеся переломы и переломовывихи заднего отдела стопы и полифокальные повреждения протекают тяжелее, их отдаленные исходы менее благоприятны, чем при аналогичной патологии в переднем и среднем отделах . Большее число хороших исходов (7 из И, или 63,3%) отмечено в группе больных с повреждениями переднего отдела стопы. Среди больных с повреждениями среднего отдела хороший исход был достигнут у 3 из 5, или 50%. Процент хороших исходов в группах больных с повреждениями костей заднего отдела стопы и полифокальными повреждениями составил соответственно 42,4 и 53. Высокий процент хороших и удовлетворительных исходов лечения подтверждает правильность применявшейся лечебной тактики, предусматривающей индивидуальный подход к каждому больному , учет давности со момента травмы и этапносгь лечения.

Выявлено различие результатов в зависимости от метода лечения. При этом необходимо иметь в виду, что оперативному лечению были подвергнуты больные с более тяжелыми формами повреждений. Из 10 больных , лечившихся консервативно хороший и удовлетворительный исход достигнут у 8, т.е в 80 % случаев . В то же время в группе больных , лечившихся оперативными методами, этот процент был равен 97,1 . Среди всех видов оперативного лечения восстановительные операции обеспечивали наиболее благоприятные результаты.

Представляет интерес оценка результатов лечения в зависимости от срока с момента травмы. При сравнительно небольшой давности травмы ( несвежие повреждения) неудовлетворительных результатов не было. При сроке с момента травмы от 6 нед до 3 мес результат оказался неудовлетворительным у 1 больного ( 4 %), хороший — у

14, удовлетворительный — у 10. При давности травмы более 8 мес неудовлетворительный результат имел место у 3 ( 10,4 %) больных,

| при том что у 7 он бил хорошим и у 19 — удовлетворительным.

Причиной неудовлетворительного исхода у 2 больных явился отказ от операции . Из оставшихся 2 больных у одного возникли явле-

ния асептического некроза тела таранной кости после остеосинтеза I’

спицами, впоследствии в заднем отделе образовался дефект и появилась выраженная деформация стопы. У другого больного после реконструктивной операции возник воспалительный процесс, и хотя он был купирован , нейротрофические нарушения и деформация остались. Все 4 больных с неудовлетворительным исходом лечения являются инвалидами .

1. Причинами возникновения застарелых и неправильно сросшихся переломов и переломовывихов костей стопы являются неоправданное и неадекватное применение консервативных методов лечения (33,4 %) , отсутствие своевременного рентгенологического контроля ( 15,3 %. ), преждевременная полная нагрузка на поврежденную конечность (12,5%) , недостаточная наружная иммобилизация стопы (10,5%) , а также несвоевременное обращение больных за медицинской помощью, ошибки клинико- рентгенологической диагностики, зачастую отсутствие лечения, неиспользование ортопедических изделий после снятия гипсовой повязки, отказ от оперативного лечения.

2. Разработанная классификация застарелых и неправильно сросшихся переломов и переломовывихов костей стопы с учетом локализации и срока давности повреждения обеспечивает дифференцированный подход к выбору оптимального для конкретного случая метода лечения .

3. Из общего числа застарелых и неправильно сросшихся переломов и переломовывихов костей стопы наиболее часто (41,3%) встречаются полифокальные повреждения — в основном это переломо-вывихи в суставах Лисфранка и Шопара. Частота повреждений костей заднего, среднего и переднего отделов стопы были соответственно 38,6 , 4,8 и 15,37«.

4. Биомеханический метод обследования больных оказывает ценную помощь в диагностике и оценке эффективности лечения последствий переломов и переломовывихов костей стопы.

5. Основным методом лечения больных с застарелыми а неправильно сросшимися переломами и переломовывихами костей стопы является оперативный. Положительные результаты лечения получены после восстановительных, реконструктивных и стабилизирующих операций, проведенных по строгим показаниям с соблюдением тактических и технических правил.

6. Разработанная система консервативного комплексного лече-

ния эффективна у больных, не нуждающихся в оперативном вмешательстве.

7. Предложенная нами система оперативного лечения и послеоперационной реабилитации больных с застарелыми, неправильно сросшимися переломами и переломовывихами костей стопы вполне оправдывает себя : хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты получены у 95 % больных, значительно сокращен срок нетрудоспособности и процент инвалидности.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Двухэтапный метод лечения застарелых переломовывихов в суставах Лисфранка и Шопара . — Вестник травматологии и ортопедии им Н. Н. Приорова, 1994, N/4, с. 46-48 ( Соавтор Д. И. Черкес-Заде).

Применение метода Илизарова при лечении свежих и застарелых переломов и переломовывихов косТей стопы. — Гений Ортопедии N 2-3.- Специальный выпуск, посвященный 25-летию Российского научного центра » Восстановительная травматология и ортопедия » им.Г.А. Илизарова,- Курган, 1996,- С.101-102 ( Соавторы: Д.И. Черкес-Заде, В. Н. Челяпов, Р. 3. Уразгильдеев, Д. Д. Черкес-Заде, Я. Г. Гудушаури, Т. Д. Черкес-Заде ).

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Способ формирования сводов стопы при реконструктивных операциях в области среднего отдела. Удостоверение на рац. предложение N 3189 от 22.02.95 ( БРИЗ ЦИТО) ( Соавторы: Д. И. Черкес-Заде , К. М. Шерепо).

Стопомер для измерения параметров деформированной стопы . Удостоверение на рац. предложение N 3211 от 17.06.96 ( БРИЗ ЦИТО). ( Соавторы: Т. Д. Черкес-Заде, Д . Д . Черкес-Заде).

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ И ОБСУЖДЕНЫ:

— на международной конференции в Casa di Cura CITTA DI PARMA ( Parma, 19.09.95 ).- » Trattamento dei vizi di consolídazione nelle fratture delle ossa del piede» ( Соавтор Д. И. Черкес-Заде).

— на заседании Московского областного общества травматологов и ортопедов ( Москва, МОНИКИ, 08.02.96 ).- » Применение метода Илизарова при лечении неправильно сросшихся переломов пяточной кости» ( Соавтор. Д. И . Черкес-Заде).

— на 24-м конгрессе Союза итальянских хирургов стопы ( Mode-па, 23-25.05.96 ).- » Trattamento con apparato dl Illzarov delle fratture fresche ed inveterate del plede e loro complicazioni» ( Соавторы: Д. И. Черкес-Заде, Т. Д. Черкес-Заде).

— на междисциплинарного российско-германского медицинского конгресса» Травматология и реабилитация» 02-05. 09.96 ( Москва,ЦИТО).- «Лечение переломов костей стопы методом Илизарова» ( Соавтор. Д. И . Черкес-Заде).

Перелом плюсневой кости стопы. Лечение и реабилитация

Стопа человека состоит из 26 костей. Из них 5 самых длинных трубчатых костей называются плюсневыми. Травмы стопы бывают довольно часто, это связано с тем, что она испытывает высокие статические и динамические нагрузки.

Перелом плюсневых костей стопы (МКБ 10 – S 92.3) составляет примерно 4% от всех повреждений скелета. У здорового человека переломы возникают редко даже при серьезных травмах. Всегда есть предпосылки в виде хронических болезней, которые могут приводить к нарушению здоровья и целостности связок, мышц и костей.

В каких случаях высока вероятность повредить плюсневые кости?

— Если уронить тяжелый предмет на стопу
— При прыжках с высоты
— В автомобильных авариях
— Играя в футбол (самая частая причина этой травмы)
— Во время балетных танцев
— Подворачивание стопы в голеностопном суставе при ходьбе или беге

Риск перелома увеличивается у больных остеопорозом (ослабление костной ткани) или у пожилых людей. Кроме того, профессиональные спортсмены имеют склонность к усталостным или стрессовым разрушениям костей из-за интенсивных нагрузок на ноги.

Как можно отличить перелом от ушиба или растяжения связок стопы?

— Необходимо сразу после травмы, до того как разовьется отек сравнить больную стопу и здоровую. Наличие на поврежденной стороне выпирающих частей, асимметрии, укорочения пальцев или другие изменения формы с большой вероятностью свидетельствуют о переломе.
— Резкое усиление боли при попытке движения стопой или пальцами ног. И, наоборот, в неподвижном состоянии боль утихает. При ушибе или растяжении боль не так контрастна.
— Неестественная подвижность костей.
— При открытых переломах кость может торчать наружу. Тут уже трудно ошибиться.
— Рентгеновский снимок абсолютно точно покажет, есть перелом или нет.
— Синяк и отёк может возникать при любом виде травмы.

Смотрите так же:  Диета при бурсите локтевого сустава

Как проводится лечение перелома плюсневых костей?

— В первые часы после перелома необходимо обеспечить покой стопе. Для снятия отёка можно использовать кратковременное (не более 20 мин.) наложение холодного компресса. Если боль непереносима, можно употреблять нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

— Если перелом не сложный, то в больнице вам сделают рентген, а после этого в случае необходимости, вправят кости и наложат гипс. В нем вы будете ходить от трех до шести недель, пока не срастутся кости. Некоторые врачи вместо гипса предпочитают обматывать ногу эластичным бинтом. Возможно, потребуется использование при ходьбе костылей.

Существует множество разновидностей переломов. Открытые и закрытые. Со смещением или без него. В сложных случаях может потребоваться хирургическая операция, во время которой обломки плюсневой кости будут скреплены металлическими элементами. Эта процедура называется металлоостеосинтез. Ниже вы можете посмотреть видео об этом.

Чаще всего (55% случаев) происходит перелом 5 плюсневой кости стопы. На рисунке ниже вы можете увидеть три вида перелома:

— Перелом диафиза, который чаще бывает из-за стрессовых нагрузок
— Перелом Джонса
— Отрывной перелом


Последние два наиболее неприятные. Это связано с особенностями кровообращения в области основания 5 плюсневой кости, что приводит к затрудненному срастанию обломков. В данной ситуации восстановление может занять до 6 месяцев.

Какие осложнения могут возникнуть из-за перелома?

— Изменение формы и положения костей. Это может привести к ограничению подвижности и неудобствам в ношении обуви. Бывают случаи полного обездвиживания стопы из-за неправильного сращения костей.
— Артроз суставов стопы

Любая травма, а особенно перелом требуют адекватную реабилитацию. Когда кости срослись, и все раны затянулись, необходимо разрабатывать суставы, которые находятся рядом с повреждением. Рекомендуем также в течении 1-3 недель (в зависимости от сложности) выполнять ежедневный самомассаж больной стопы не менее 10 минут в день. Практика показывает, что люди ленятся заниматься самовосстановлением, и поэтому за годы их стопа теряет большую часть подвижности. От этого потом могут возникать такие проблемы как: боли в спине, ишиас, нарушение работы некоторых органов и функциональных систем.

Переломы костей стопы

Переломы костей стопы по различным данным составляют 2,5-10% от числа всех переломов. Переломы костей стопы возникают как в результате прямого повреждения, так и вследствие непрямой травмы (неудачного прыжка, подворачивания стопы, падения). Значимость переломов костей стопы определяется высокой взаимной зависимостью всех элементов этой части тела. Любое изменение формы одной из костей стопы при переломе приводит к изменению формы и функции всей стопы. Таким образом, переломы костей стопы нередко обуславливают последующее нарушение нормальной опоры на стопу, развитие плоскостопия и вторичных артрозов.С диагностической целью выполняются рентгенограммы стопы в 2-3-х проекциях. В отношении переломов костей стопы проводится открытая/закрытая репозиция с последующей иммобилизацией сроком до 1,5 мес.

Переломы костей стопы

Переломы костей стопы по различным данным составляют 2,5-10% от числа всех переломов. Значимость переломов костей стопы определяется высокой взаимной зависимостью всех элементов этой части тела. Любое изменение формы одной из костей стопы при переломе приводит к изменению формы и функции всей стопы. Таким образом, переломы костей стопы нередко обуславливают последующее нарушение нормальной опоры на стопу, развитие плоскостопия и вторичных артрозов.

Анатомия стопы

Стопа состоит из 26 костей, связанных между собой мелкими суставами и большим количеством связок. Выделяют три отдела стопы: предплюсну, плюсну и фаланги пальцев. Предплюсна образована пяточной, таранной, кубовидной, ладьевидной и тремя клиновидными костями.

Проксимально (ближе к центру тела) таранная кость соединяется с костями голени. Дистально (дальше от центра тела) кости предплюсны сочленяются с костями плюсны, которые, в свою очередь, образуют суставы с костями основных фаланг пальцев.

Переломы костей предплюсны

Переломы таранной кости

Таранная кость имеет особенности, отличающие ее от остальных костей стопы. Во-первых, через таранную кость на стопу передается давление всей тяжести человеческого тела. Во-вторых, таранная кость является единственной костью стопы, к которой не прикрепляется ни одна мышца. В-третьих, таранная кость играет значительную роль в формировании сводов стопы.

Переломы таранной кости встречаются в травматологии редко (около 3% от общего числа переломов костей стопы), относятся к группе тяжелых повреждений костей стопы и нередко сочетаются с другими повреждениями (переломами лодыжек, вывихами стопы, переломами других костей стопы). Различают переломы тела, головки, шейки, латерального или заднего края таранной кости.

Переломы таранной кости чаще являются результатом непрямой травмы (подворачивание стопы, прыжок, падение с высоты). Реже причиной повреждения становится сдавление стопы или прямой удар тяжелым предметом.

Пациент жалуется на резкие боли в поврежденной области. Стопа и голеностопный сустав отечны, на коже видны кровоизлияния, преимущественно – в области внутренней лодыжки. При смещении отломков выявляется деформация. Движения в голеностопном суставе практически невозможны из-за боли.

Определяется резкая болезненность при прощупывании на уровне суставной щели, причем при переломах шейки боли сильнее выражены спереди, а при переломах заднего отростка – по задней поверхности кнаружи от ахиллова сухожилия.

Для подтверждения перелома таранной кости, определения его локализации, выявления характера и степени смещения фрагментов выполняют рентгенографию в 2-х проекциях.

При переломе со смещением показана неотложная репозиция отломков. Следует учитывать, что при увеличении давности травмы сопоставление костных фрагментов резко затрудняется или вовсе становится невозможным. Неудача закрытой репозиции является показанием к открытому вправлению или наложению скелетного вытяжения.

При переломах заднего отростка гипс накладывается на 2-3 недели, при остальных переломах таранной кости – на 4-5 недель. С 3-4 недели пациенту рекомендуют вынимать поврежденную ногу из шины и совершать активные движения в голеностопном суставе.

В последующем назначают ЛФК, массаж и физиолечение. Восстановление трудоспособности происходит через 2,5-3 месяца. В течение года после травмы больным рекомендуют ношение супинаторов для предупреждения травматического плоскостопия.

Переломы ладьевидной кости

Эта разновидность переломов костей стопы, как правило, возникает в результате прямой травмы (падение тяжелого предмета на тыл стопы). Реже причиной перелома ладьевидной кости становится ее сдавление между клиновидными костями и головкой таранной кости. Нередко переломы ладьевидной кости сочетаются с другими переломами костей стопы.

Опора на ногу ограничена из-за боли. Выявляются припухлость и кровоизлияния на тыле стопы. Прощупывание ладьевидной кости, поворот стопы кнутри и кнаружи, а также отведение и приведение стопы вызывают резкую болезненность в области перелома. Для подтверждения перелома ладьевидной кости выполняют рентгенографию стопы в 2-х проекциях.

При переломах ладьевидной кости без смещения костных фрагментов травматологом накладывается циркулярная гипсовая повязка с тщательно отмоделированными сводами стопы. При переломах со смещением проводится репозиция. Если отломки невозможно отрепонировать или удержать, выполняется открытое вправление. Фиксация гипсовой повязкой осуществляется в течение 4-5 недель.

Переломы кубовидной и клиновидных костей

Причиной травмы обычно становится падение тяжелого предмета на тыл стопы. Мягкие ткани в области повреждения отечны. Выявляется боль при прощупывании, давлении, поворотах стопы кнутри и кнаружи. Для подтверждения этого вида переломов костей стопы большое значение имеет рентгенография. Лечение – циркулярная гипсовая повязка на срок 4-5 недель. В течение года после такого перелома костей стопы пациент должен носить супинатор.

Переломы плюсневых костей

Переломы плюсневых костей по частоте занимают первое место среди всех переломов костей стопы. Обычно возникают при прямом воздействии травмирующей силы (сдавление стопы, падение тяжести или переезд стопы колесом). Могут быть множественными или одиночными. В зависимости от уровня повреждения выделяют переломы головки, шейки и тела плюсневых костей.

Одиночные переломы плюсневых костей очень редко сопровождаются значительным смещение фрагментов, поскольку оставшиеся целыми кости плюсны выполняют функцию естественной шины, удерживая отломки от смещения.

При одиночных переломах плюсневых костей выявляется локальный отек на тыле и подошве, боль при опоре и прощупывании. Множественные переломы плюсневых костей сопровождаются выраженным отеком всей стопы, кровоизлияниями, болью при пальпации. Опора затруднена или невозможна из-за боли. Возможна деформация стопы. Диагноз подтверждается данными рентгенографии в 2-х проекциях, а при переломах основания костей плюсны – в 3-х проекциях.

При переломах костей плюсны без смещения накладывают заднюю гипсовую шину сроком на 3-4 недели. При переломах со смещением проводят закрытое вправление, выполняют открытый остеосинтез или накладывают скелетное вытяжение. Срок фиксации при таких переломах костей стопы удлиняется до 6 недель. Затем пациенту накладывают специальную гипсовую повязку «с каблучком», а в последующем рекомендуют использовать ортопедические вкладки.

Переломы фаланг пальцев стопы

Эта разновидность переломов костей стопы, как правило, возникает при прямом воздействии травмирующей силы (падение тяжести, удар по пальцам). Переломы средней и ногтевой фаланг пальцев в последующем не нарушают функцию стопы. Неправильное сращение переломов основных фаланг может приводить к развитию посттравматических артрозов плюснефаланговых суставов, ограничению подвижности и болям при ходьбе.

Травмированный палец синюшен, отечен, резко болезненен при движениях, ощупывании и осевой нагрузке. Переломы ногтевой фаланги часто сопровождаются образованием подногтевой гематомы. Для подтверждения переломов фаланг выполняют рентгенограммы в 2-х проекциях.

При переломах фаланг пальцев стопы без смещения накладывают заднюю гипсовую шину. При смещении отломков выполняют закрытую репозицию. Костные фрагменты фиксируют спицами. При переломах ногтевой фаланги без смещения возможна иммобилизация с использованием лейкопластырной повязки. Срок фиксации зависит от тяжести перелома и составляет от 4 до 6 недель.