Перелом шейки локтевого сустава

Популярные группы

Перелом локтя

С точки зрения анатомии локтевой сустав является сложным биомеханизмом, который состоит из многих частей. Его образуют плечевая, лучевая и локтевая кость, большое количество нервов и сосудов. Из-за сложного строения перелом локтевого сустава чаще всего сопровождается осложнениями. Подобная травма лечится только путем хирургического вмешательства, причем, неоднократного.

Из данных статистики следует, что 20% переломов приходится именно на локтевую область. Подобные повреждения относятся к разряду тяжелых и сложных и подразделяются на: околосуставные и внутрисуставные, закрытые и открытые. К тому же, перелом может сочетаться с вывихом.

Чаще всего причиной служит слабость локтевых сухожилий и связок. Хорошо растянутые сухожилия – основная профилактика подобных травм.

Первый удар, как правило, получает локтевой отросток, который не имеет мышечного каркаса. Однако ломается он редко (0,85 – 1,5 %). Эта травма сопровождается отрывом или смещением отломков, что дополнительно травмирует сосуды, связки и нервы.

Разлом лучевой кости или шейки возможен, когда человек падает на вытянутую руку. Эти виды травм подразделяются на переломы:

краевые со смещением;

Венечный отросток ломается редко, но сочетается с травмами предплечья, вывихами, смещением отломков. Чаще всего ломается проксимальные концы костей предплечья и дистальные концы плечевой кости.

У детей и подростков чаще всего встречаются тяжелые травмы наружных или внутренних плечевых костей вместе со смещением внутреннего надмыщелка. В этом случае между плечевой костью и локтевым отростком могут защемиться оторвавшиеся фрагменты кости.

резкая боль в области локтя и предплечья, которая может распространиться так же на лучепястный сустав и пальцы;

значительная ограниченность или невозможность движений;

не свойственная нормальному функционированию подвижность, например, патологическая боковая подвижность;

отек и немертроз, сопровождающийся выраженной гематомой;

при открытом переломе в результате повреждения мышц, сосудов, нервов и кожи может появиться кровотечение и зияние костей.

пальпация по линии травмы, чтобы прощупать отломки;

попытки согнуть предплечье, чтобы определить, вызывает ли это боль (если перелом без смещения, движения всего лишь ограничены);

рентгеновский снимок в прямой и боковой проекции;

при внутрисуставном переломе необходима компьютерная томография.

Выбор тактики лечения зависит от степени нарушения структуры сустава. Самое первое – иммобилизация, которая может быть двух видов:

догоспитальная (первая помощь) – наложение шины;

стационарная (после диагностики) – наложение гипсовой лонгеты.

Перед наложением гипса чаще всего необходимо восстановление структуры сустава (при смещении) или хирургическая операция, которая сопровождается скреплением костей при помощи специальных винтов, спиц или других

приспособлений. Если головка кости сильно повреждена, она заменяется эндопротезом.

Гипсовая лонгета накладывается на четыре недели. Потом ее необходимо носить еще одну неделю, периодически снимая на 15 – 20 минут, чтобы разрабатывать движения – несколько раз согнуть и разогнуть руку в локте.

При околосуставном переломе локтевой области без отломков показано консервативное лечение. Иммобилизация осуществляется при помощи шарнирного ортеза. Обязательны все реабилитационные мероприятия.

Если необходимо хирургическое вмешательство, то до операции необходима иммобилизация сустава под углом 30 – 60 градусов и медикаментозное лечение, направленное на снижение отека и уменьшение гематомы. При открытом переломе операция должна быть выполнена в течении первых суток после травмы. После хирургического вмешательства обязательно применение всех пунктов реабилитационной программы.

Венозный отток можно улучшить путем возвышенного положения локтевого сустава. При этом так же уменьшается отек и гематома.

За время иммобилизации связки и сухожилия успевают атрофироваться. После снятия гипса сразу назначается лечебная гимнастика, физиотерапия и водные процедуры. Их цель – восстановить подвижность. Реабилитация может занять от двух недель до полтора месяцев. Продолжительность зависит от вида травмы.

Разработка локтевого сустава после перелома происходит в три периода:

состоит из двух этапов:

во время иммобилизации начинаются дыхательные упражнения и упражнения для плечевого сустава и пальцев, чтобы снизить отечность и боль

сломанную руку укладывают за голову на подушку, чтобы напрячь мышцы плеча и предплечья;

начинается после снятия гипса и включает в себя аккуратное сгибание и разгибание руки в локте.

Второй период состоит из следующих упражнений:

больной сидит, рука расположена на столе, в таком положении рука сгибается и разгибается;

выполняются упражнения с палкой или мячом в положении сидя или стоя;

сгибание и разгибание одновременно больной и здоровой руки в локте путем поднятия за голову, скрепив руки в замок;

упражнения в ванне с теплой водой;

В третьем периоде

осуществляется переход на пронацию и супинацию в воде, который дополняется физиотерапевтическими процедурами (парафин, грязи, токи, озокерит) и медикаментозным лечением.

Количество повторений любого упражнения – пять раз. Но занятия должны проводиться несколько раз в день. Больная рука не должна уставать.

В первый период реабилитации массаж противопоказан. Во второй и третий период можно проводить массаж спины и массаж руки выше и ниже поврежденной области. В третий период начинаются щадящие процедуры, направленные на восстановление двигательных функций, рассасывание гематомы, предотвращение атрофии мышц и укрепление связок.

Во время реабилитации противопоказан перенос тяжестей, упоры, переутомление мышц, висы, движения, вызывающие боль, приводящие к рефлекторным сокращениям мышц и разрастанию деформаций костей в виде «усов» или «шпор».

Профилактика травм локтевого сустава

Травмы и болезни гораздо легче предотвратить, чем лечить. Для предотвращения переломов в области локтя необходимо укрепить и подпитать связки. Для этого необходимы упражнения:

в положении стоя взять в руки гантели и поднимать до тех пор, пока локоть согнется под углом 90 градусов, вернуться в исходное положение;

взять гантели, поднять на бицепс и удерживать столько, сколько возможно;

принять положения для отжимания и удерживать тело в этом положении столько, сколько возможно.

Для укрепления связок важны не только упражнения, но и рацион питания. В него должны входить витамины С и Е, а так же каллоген. Витамин С содержат обычная и цветная капуста, помидоры, сладкий перец, зеленый горошек, салат, шпинат, петрушка, черная

смородина, крыжовник, шиповник, киви и цитрусовые. Витамин Е содержат зерна злаковых, салат латук, морковь, свекла, сельдерей, петрушка, чеснок, облепиха, семена тыквы, растительные масла, яичные желтки, шиповник.

Для пополнения запасов организма каллогеном следует потреблять:

мясо, особенно индюшатину;

рыбу, особенно лососевых;

овсянку, ячмень, гречку, горох, бобы.

Главная цель диеты – снижение веса. Избыточный вес создает дополнительную нагрузку на все суставы, что нарушает обменные процессы в них. Если в меню переизбыток одного компонента (например, жиров) и недостаток других, ухудшается состояние всех сухожилий и связок.

Перелом шейки локтевого сустава

Общая доля травматических повреждений в современном мире становится всё более и более выраженной, как среди взрослых, так и детей. Среди общего числа пострадавших дети составляют 25–30 %. В общей структуре детской хирургической патологии повреждения также 30 % [4, 13]. В самой структуре детского травматизма на долю верхней конечности приходится 70 % всех повреждений. Относительно всех сегментов верхней конечности, травма локтевого сустава наиболее часто встречается в подростковом возрасте и составляет около 50 % всех переломов, а в детском – занимает первое место по частоте, разнообразию, количеству и их тяжести. Варианты внутрисуставных переломов костей, образующих локтевой сустав, особенно трудны для лечения [4]. Переломы и вывихи костей предплечья в области локтевого сустава по частоте встречаемости занимают первое место, как среди переломов других сегментов верхней конечности (69,6 %), так и по отношению к повреждениям иных локализаций опорно-двигательного аппарата (44,0 %) [3]. В структуре повреждений самого локтевого сустава переломы головки и шейки лучевой кости составляют 20,9 % [4,17].

Локтевой сустав, articulatio cubiti, представляет собой сочленение различных отделов трех костей: дистального конца плечевой кости, проксимальных концов локтевой и лучевой костей. Сочленяющиеся кости образуют три сустава, заключенных в одну капсулу: плечелучевой, плечелоктевой и проксимальный лучелоктевой, который функционирует вместе с соименным дистальным сочленением, образуя комбинированный сустав [2, 5, 6, 7, 8].

Лучевая кость, radius, имеет на верхнем конце головку, шейку и бугристость. На нижнем конце располагается суставная поверхность для соединения с костями запястья и шиловидный отросток. Головка лучевой кости располагается целиком внутри сустава и имеет слабое кровоснабжение. При повреждениях в этой зоне – вероятность аваскулярного некроза, и должна быть максимальная щадящая тактика при лечении [2, 8, 10].

Головка лучевой кости участвует в образовании плечелучевого сочленения, последнее в свою очередь входит в состав локтевого сустава. Плечелучевой сустав образуется сочленением головочки плечевой кости с ямкой на головке лучевой кости и является по форме шаровидным, но фактически движение в нем совершается только вокруг двух осей. Оно обеспечивает супинационные и пронационные движения в локтевом суставе и имеет высокую конгруэнтность [3,6,7,9]. Связочный аппарат плечелучевого сочленения представлен коллатеральными связками, латеральной лучевой коллатеральной связкой, которая представляет собой треугольной формы пучки, медиально и латерально уплотняющиеся к фиброзному слою суставной капсулы. Она простирается от латерального надмыщелка плеча и дистально смешивается с круговой связкой лучевой кости, которая окружает и удерживает головку лучевой кости в лучевой выемке локтевой кости, формирующей проксимальный лучелоктевой сустав и способствующей пронации и супинации предплечья [6,9].

Оссификация плечелучевого сочленения начинается с проксимального отдела лучевой кости, которая хорошо определяется уже к 7–9 неделе внутриутробного периода [6,13,15,17], причем первые точки окостенения появляются в диафизе лучевой кости в конце 2-го – начале 3-го месяца внутриутробного развития [10,13]. Процесс оссификации эпифизов продолжается и после рождения [17]. По данным различных авторов отечественных и зарубежных сроки появления центра оссификации головочки мыщелка вариабельны от 3 месяцев до 2 лет. Что касается головки и шейки лучевой кости, то к 4 годам они приобретают те же контуры, что и у взрослого человека [6,9,10,17]. Закрытие ростковых зон в плечелучевом суставе, как правило, происходит в 13–15 лет, причем у девочек на 1–2 года раньше, чем у мальчиков [10].

Смотрите так же:  Ушиб руки помощь

При переломах головки и шейки лучевой кости у детей наиболее частым является непрямой механизм травмы, т.е. падение вперед с опорой на вытянутую руку [2,4,8,12,17]. Также возможен и прямой механизм травмы – удар или противоудар локтевой кости о какой-либо твердый предмет или падение ребенка на область согнутого предплечья [2,4,8].

Сама клиническая манифестация переломов головки и шейки лучевой кости не имеет ярких маркеров, как, например, при переломах плечевой кости в области надмыщелковой и мыщелковой зон или вывихах костей предплечья. Связано это с тем, что сама головка лучевой кости является мелким костным фрагментом, относительно других костных структур локтевого сочленения, и имеет менее развитую сосудистую сеть кровоснабжения. Шейка лучевой кости частично располагается внутри сустава, частично вне капсулы, и как раз наиболее часто повреждения возникают в области внесуставной части, с этим фактом как раз и связывают минимально выраженный отек и кровоизлияние в сустав при переломах шейки лучевой кости. Но при переломах проксимального отдела лучевой кости болевой синдром, ограничение движений в суставе, как и при других костных повреждениях несомненно будут [11, 14, 20,21,22]. Диагностика повреждений головки и шейки лучевой кости базируется на применении лучевых методов исследования: рентгенологического, ультразвукового, а также компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Рентгенологический метод является основным методом диагностики [4, 6, 7, 8, 11, 17]. Существует ряд требований к рентгенографии: — выполнение рентгенограмм в стандартных укладках минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях [4, 5, 7, 11]. На рентгенограммах области локтевого сустава получается одновременное изображение дистального отдела плечевой кости и проксимальных отделов костей предплечья. В прямой и боковой проекции видны все детали этих отделов. На боковом снимке блок и головочка наслаиваются друг на друга, вследствие чего тени этих образований имеют вид концентрических кругов. Хорошо видны рентгеновские суставные щели плечелоктевого, плечелучевого и проксимального лучелоктевого суставов [9]. В связи с особенностями оссификации на рентгенограмме в детском и юношеском возрасте наблюдается большое количество костных фрагментов, наличие которых усложняет дифференциальную диагностику между нормой и патологией [9,17]. На рентгенограмме в прямой проекции до появления ядра окостенения головки лучевой кости, в норме в этой области может отмечаться наличие углового поворота к краю шейки лучевой кости, что может быть ошибочно диагностировано как подвывих [17]. Рентгеноскопия применяется для получения прицельных рентгенограмм интересующих участков, контроля манипуляций при проведении хирургических вмешательств [11, 14]. Рентгеновская компьютерная томография (КТ) обладает наибольшей разрешающей способностью и широким диапазоном по сравнению с рентгенографией и томографией. Это создает возможность детального изучения костных и многих мягкотканных анатомических структур. КТ позволяет получить комплексное трехмерное изображение органов опорно-двигательного аппарата. Для выявления внутрисуставных повреждений можно использовать КТ с артрографией [11, 14, 20,21,22]. Ультразвуковой (УЗ) метод применяется для исследования повреждений мягкотканных структур опорно-двигательного аппарата. Высокая разрешающая способность современных УЗ-аппаратов позволяет выявить изменение отдельных пучков волокон мышц и сухожилий [20,21].

Магнитно-резонансная томография является методом выбора в диагностике повреждений и заболеваний мягкотканных структур. Этот метод позволяет получать изображения с высоким пространственным и контрастным, идентифицировать гораздо больше анатомических структур, чем при КТ. При исследовании суставов, особенно внутрисуставных структур, МРТ наиболее информативны [20,22].

Анализируя литературные источники по применению различных инструментальных методов, следует отметить, что для лечения переломов головки и шейки лучевой кости применение ультразвукового и томографических методов исследования имеет скорее научный интерес, а в практической повседневной работе актуальны рентгенография и рентгеноскопия.

По частоте ошибок и осложнений в лечении повреждений плечелучевого сочленения занимают первое место относительно других сочленений, образующих локтевой сустав [1, 3].

Все методики лечения переломов головки и шейки лучевой кости можно разделить на консервативные и оперативные. Однако принцип лечения как оперативных и неоперативных методов один – репозиция смещения головки лучевой кости.

Закрытая репозиция проводится при угле отклонения – 30–60* [13]. Наиболее популярна методика репозиции по Свинухову, которая заключается в сочетании тракции и последовательного чередования положений пронации и супинации, что способствует одновременному расклиниванию отломков и правильной их адаптации относительно друг друга [4, 6, 7, 8].

Репозиция по Патерсону основана на приложение силы к определенной точке в области локтевого сустава, что приводит к отклонению локтевой костью дистального отломка кости лучевой кости и его выравнивание по отношению к проксимальному [13].

Чрескожная репозиция с использованием вспомогательных металлоконструкций: шило, спица Стейнманна, периостальный элеватор и т.д. [6,8]. Данный метод также относят к консервативным, хотя это весьма условно, так как факт инвазии металлоконструкции уже имеется, но нет хирургического обнажения зоны перелома. Заканчивается чрескожная репозиция, как правило, металлоостеосинтезом, поэтому наиболее правильно эту методику отнести к малоинвазивным методам оперативного лечения.

Интрамедуллярный остеосинтез. В 1980 году Metaizeau предложили несколько отклоненную шейку лучевой кости при повреждениях с помощью интрамедуллярной проволоки, проходящей через дистальный метафиз. Как только проволока достигает участка перелома, угол наклона на кончике позволяет занять проксимальный участок перелома на шейке. На сегодняшний день интрамедуллярный остеосинтез широко используется в детской практике с применением спиц, последние могут вводиться через дистальный метафиз лучевой кости или проксимально – через головку мыщелка плечевой кости. Оба способа введения имеют как своих сторонников, так и противников. Так сторонники дистального введения спицы через метафиз позиционируют такой способ, как внесуставное имплантирование и минимальное затрагивание ростковых зон – только физис между головкой и шейкой лучевой кости, тогда как введение спицы через локтевой сустав будет являться входными воротами для инфекции, и сам металлофиксатор будет проходить через ростковые зоны головки мыщелка плечевой кости и головки и шейки лучевой кости. Сторонники введения спицы через локтевой сустав не видят столь принципиальной разницы, как введена спица, так как куда бы не был введен имплант, сам факт установки металла будет сопровождаться риском инфекционного поражения. Грамотный послеоперационный уход за раной, общая и местная антибактериальная терапия минимизируют риск развития инфекции. Отстаивая введение спицы чрез локтевой сустав с позиции затрагивания ростковых зон, специалисты упоминают тот факт, что основной процент роста плечевой кости в длину дает проксимальная зона роста, а у лучевой – дистальная. Более того, по мнению сторонников данного метода, введенная спица через дистальный метафиз лучевой кости на протяжении практически всей лучевой кости более агрессивно влияет на красный костный мозг у детей, эндостальное кровоснабжение, а следовательно, и угнетает остеорепарацию [4,5, 7, 11, 14, 20,21,22]. Открытая репозиция выполняется при значительном отклонении отломков, многооскольчатых переломах, после неудачной закрытой репозиции [4,13]. Для открытой репозиции применяется заднелатеральный доступ типа Буржери, являющийся, по данным Г.И. Фадеева, наиболее рациональным для открытого вправления головки лучевой кости. После рассечения капсулы сустава смещенная головка и дистальный отдел лучевой кости сопоставляются, а их фиксация осуществляется спицей [4,6,7,13,15]. По частоте ошибок и осложнений в лечении повреждения данной области занимают первое место относительно других сочленений, образующих локтевой сустав [1, 3].

Сам характер переломов головки и шейки лучевой кости у взрослых отличается большей агрессивностью, чем у детей. Так, например встречающиеся оскольчатые полифрагментные переломы головки лучевой кости у взрослых, у детей являются казуистически редким фактом [11, 14, 20,21,22]. При лечении переломов данной локализации учитывается тот факт, что у взрослых область головки и шейки представляет собой монолитную кость, т.е. зона роста в отличие от детей уже закрыта. Поэтому при всех этих особенностях анатомии и повреждений в проксимальном отделе лучевой кости у взрослых применяются преимущественно оперативные методы лечения с обнажением зоны перелома и анатомической репозиции и стабильного остеосинтеза [1, 3, 21,22]. Во взрослой практике используется более широкий арсенал металлоконструкций (интрамедуллярные, накостные импланты и пр.). Но даже анатомичность репозиции и стабильность остеосинтеза не обеспечивает на 100 % позитивные отдаленные результаты. В большинстве случаев оперативного лечения, в катамнестическом наблюдении у взрослых отмечается ограничение объема движений, в частности ограничение супинации [11, 14, 20,21,22]. Применяемая при лечении переломов во взрослой практике резекция головки лучевой кости с последующим протезированием тоже не является панацеей и не обеспечивает в большинстве случаев отличные и хорошие отдаленные результаты, также отмечаются контрактуры и нарушение статико-динамических функций. В детской практике резекция головки лучевой кости вообще не допустима с учетом функционирующей зоны роста.

Преждевременное закрытие зоны роста. Это осложнение не так часто встречается, в частности, был отмечен всего 1 случай, описанный Fowless и Kassab, при котором отмечался резкий cubitus valgus. Вальгусное У пациентов с переломами шейки лучевой кости, угол отклонения составляет обычно 10* и более, по сравнению со здоровой конечностью. Неудача при попытке устранить проксимальный перелом лучевой кости со смещением у маленьких детей приводит к изменению угла поворота шейки лучевой кости с последующим нарушением конгруентности проксимальных лучелоктевого и плечелучевого суставов [6, 23].

Остеонекроз головки лучевой кости. Следует отметить, что данное осложнение в основном встречается во взрослой практике. Причиной может быть омертвение костного фрагмента или изолированного осколка, который в результате нарушенного кровообращения или иных причин не включается в нормальный процесс неоостеогенеза [23]. D’Souza и коллеги отмечают данное осложнение у 10–20 % пациентов, 70 % из которых перенесли открытую репозицию [6].

Повреждения нервов. Частичное повреждение лучевого нерва и заднего межкостного нерва может быть прямым следствием травмы и процесса оказания первой помощи больному (такие невриты называются ранние), но чаще повреждения заднего межкостного нерва возникают вследствие хирургического вмешательства, или так называемые жгутовые невриты лучевого нерва, в случаях использования жгута при оперативном лечении [6, 23]. Данные невриты, как правило, преходящие [6].

Смотрите так же:  Если у ребенка ушиб руки

Лучелоктевой синостоз. Проксимальный синостоз – наиболее серьезное осложнение, которое может возникнуть после перелома головки лучевой кости. Чаще он возникает после открытой репозиции переломов со значительными смещениями [6, 8].

Оссифицирующий миозит. Является сравнительно частым, но не повреждающим функцию осложнением. Vahvannen отмечает, данное осложнение наблюдался у 32 % пациентов. У большинства он ограничивался мышцами-супинаторами [6]. Посттравматический остемиелит. Как правило, возникает после закрытого или, чаще, открытого перелома шейки лучевой кости [6, 23].

В современной литературе уделяется достаточно мало внимания оптимизации различных методов диагностики и хирургической тактики при повреждениях в области головки и шейки лучевой кости у детей. Тактики диагностики и лечения при повреждениях плечелучевого сочленения, как в отдельном сегменте локтевого сустава, в литературе не описывается. В литературных источниках, как отечественных, так и зарубежных отсутствует анализ ошибок и осложнений при лечении переломов головки и шейки лучевой кости. По данным ряда авторов имеется большое расхождение данных по особенностям возрастной рентгеноанатомии плечелучевого сочленения у детей. Так, относительно оссификации приводятся различные сроки появления точек окостенения и не рассматриваются особенности возрастной рентгеноанатомии при различных повреждениях. Большинство литературных источников отражают опыт центральных клиник в лечении повреждений проксимального отдела лучевой кости, в региональном аспекте с анализом ошибок и осложнений данная проблема не рассматривается. В травматологии детского возраста отсутствует протокол диагностики и лечения переломов в области плечелучевого сочленения на региональном уровне.

Клиника, диагностика и лечение повреждений проксимального эпиметафиза лучевой кости у детей и подростков

Дата публикации: 03.06.2015 2015-06-03

Статья просмотрена: 94 раза

Библиографическое описание:

Нарзикулов У. К., Рузикулов У. Ш., Исмаилова М. У., Сабирджанова Ч. К., Нарбекова Ш. М., Буриев М. Н. Клиника, диагностика и лечение повреждений проксимального эпиметафиза лучевой кости у детей и подростков // Молодой ученый. — 2015. — №11. — С. 687-690. — URL https://moluch.ru/archive/91/19733/ (дата обращения: 21.12.2018).

Особенности анатомического строения локтевого сустава, малая защищенность его мягкими тканями обуславливают разнообразие течения, и разнообразие методов лечение переломов проксимального отдела лучевой кости. Анализы диагностики и лечение у больных показывают, что при ранней и тактически правильной проведенной диагностике и лечения у больных полностью восстанавливаются анатомическая структура и функции локтевого сустава.

Ключевые слова: дети, перелом, лучевая кость.

Features of anatomical structure of the elbow, a small protected of elbow soft tissue diversity flow and diversity method of treatment fractures of the proximal part of radius. Analysis of diagnostics and treatment of patients shows, that at the early and tactically the right diagnostics and treatment of patients restore the anatomically structure and function of elbow.

Актуальность. Среди тяжелых повреждений локтевого сустава детского возраста перелома-вывихи костей локтевого сустава являются одним из сложных повреждений. Сложность данных повреждений заключается в том, что полностью нарушаются основные анатомические образования локтевого сустава [4]. Переломы проксимального отдела лучевой кости у детей относятся к внутрисуставным повреждениям, и по данным различных авторов составляет от 8,1 % до 53,14 % среди повреждений в области локтевого сустава [5]. Переломы шейки и головки лучевой кости являются одним из часто встречающихся повреждений детского возраста, и они занимают ведущее место среди переломов в области локтевого сустава. Несмотря на значительные успехи в лечении и диагностики переломов костей, проблема диагностики и лечения повреждений проксимального отдела лучевой кости до настоящего времени не утратили своей актуальности [1, 3].

Цель: Целью работы являлось улучшение результатов лечения перелома проксимального отдела лучевой кости.

Материалы и методы: Под нашим наблюдением находились 147 больных в возрасте 4–18 лет, лечившихся в клинике Ташкентского педиатрического института по поводу перелома проксимального эпиметафиза лучевой костей, что составила 10,7 % по отношению ко всем переломам костей, образующих локтевой сустав. Изолированных переломов было у 124 детей (84,4 %), в сочетании с переломами другой локализации у 23 (15,6 %). Основная масса больных 66,6 % поступили в стационар первые 6 часов после получения травмы, в течение первых суток — 11,6 %.

В более чем 96,6 % случаев нами отмечен непрямой механизм травмы. Это падение детей на кисть с вытянутой и полусогнутой в локтевом суставе руки. При этом, как показали наши исследования, предплечье находится в положении пронации, а его вальгусное положение по отношению к плечу определяет основные компоненты травмирующего воздействия силы. Прямой механизм травмы имел место только у 3,4 % случаев. Среди наших больных у 92 (62,6 %) имели место эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы головки лучевой кости, у 43 (29,2 %) перелом шейки и только у 12 (8,2 %) перелом головки лучевой кости.

Проведены клинический, рентгенологический, допплерографический и ультразвуковое методы исследования. Для ранней диагностики и лечения больных с переломами шейки головки лучевой кости необходимо знание клинических признаков перелома в особенности рентгенологических данных. Так как, точная диагностика с уточнением вида смещений фрагментов и правильная интерпретация снимков позволяют индивидуально подходить каждому отдельному случаю и правильному проведению лечебной тактики.

Клиническое обследование больных при подозрении на повреждение проксимального отдела лучевой кости включает те же методы, которые находят применение и при других повреждениях опорно-двигательного аппарата: уточнение анамнеза и механизм травмы; осмотр и пальпация поврежденной конечности; определение объема активных и пассивных движений. Данные общеклинического исследования дополняется рентгенологическими исследованиями.

Объективные клинические данные зависят от тяжести основного и сопутствующего повреждений. При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах головки и переломах шейки лучевой кости без существенного смещения отломков положение конечности свободное, предплечье несколько пронировано, а при переломах с выраженным смещением обращает на себя внимание внутреннее положение конечности: пациентподдерживает здоровой рукой поврежденную, которая обычно согнут в локтевом суставе под углом 130 0– 150 0 и отведена в плечевом суставе, предплечье находится в среднем положении или несколько пронировано. Такое положение поврежденной руки нами было отмечено у 114 больных из 124 детей с изолированными переломами проксимального отдела лучевой кости. Вынужденное положение имеет под собой патогенетическую почву: в ротированном кнутри предплечье, связочный аппарат локтевого сустава находится в положении физиологического покоя, так как, уменьшая рефлекторное сокращение мышц, снижает болевые ощущения. При пальпации ощущается резкая болезненность по наружной поверхности локтевого сустава и в проекции головки лучевой кости. Нередко пальпацией определяется смещение ее головки. Это возможно пальпировать, когда головка луча смещена кнаружи и после травмы прошел небольшой отрезок времени, пока не развилась отечность мягких тканей на месте перелома. Острый край полукруга головки резко натягивает кожу, на месте наибольшего сдавления нередко появляется мацерация ее, такое положение нами отмечено у 29 больных. Активные и пассивные движения в локтевом суставе ограничены. На первый план выступает резкое ограничение супинации предплечья. Этот симптом является характерным, патогномоничным для перелома проксимального отдела лучевой кости. Пронация предплечья также ограничена, но меньшей интенсивности. Сгибательно-разгибательные движения ограничиваются в меньшей степени, чем ротационные. Сгибание в локтевом суставе нередко доходит до нормальных цифр, а разгибание резко болезненно и значительно ограничено.

В плане обследования больных с переломами проксимального отдела лучевой кости особое место отводится рентгенологическим исследованиям. Рентгенограмма локтевого сустава в двух стандартных проекциях вполне достаточны для правильные диагностики. На рентгенограммах определяется локализация и характер перелома, вид смещения отломков, кроме этих исследований мы определяем нарушение линии Смита в боковой проекции и линии Гинзбурга в передне-задней проекции. Анализ рентгенограмм показывает, что при эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах центральный отломок чаще смещается кнаружи, кпереди и реже кзади. Смещение по ширине и наклон головки по отношению к длинной оси лучевой кости бывают различной степени. При переломах шейки лучевой кости линия излома проходит в косом и косо-поперечном направлениях. При этом у 28 больных отмечено угловое смещение отломков. Необходимо отметить, что при повреждениях проксимального эпиметафиза лучевой кости точное установление характера и величины смещения представляют значительные трудности. В результате диагностика в большинстве случаев не отражает истинной величины, что влечет за собой ошибки в выборе лечебное тактики.

Исследование кровообращения в локтевом суставе проведено у 14 больных, из них у 10 больных со смещением костных отломков и у 4 больных без смещением костных отломков до и в период лечения. Исследования проведено на ультразвуковом аппарате Hitachi AE VB-565 (Япония), B Logiq -100 (США) с допплеровской приставкой и конусовидным датчиком 5,0–75 МГц, с двух-трехмерной реконструкцией с виртуальной ангиографией сосудов. Исследование проводилось в «В» режиме цветовым энергетическим картированием. В ходе исследования было выявлено, что визуализация сосудов васкулизирующих дистальные отделы предплечья в первые часы после травмы скорост кровотока усилилась на a. radialis от 35,01 до 41,03 см/с; a. ulnaris от 38,09 до 43,00 см/с т. е. в два раза выше нормы; индекс резистивности на a. radialis от 0,61 до 0,73 см/с; a. ulnaris от 0,89 до 0,97 см/с.

Ультразвуковое исследование локтевого сустава было произведено на аппаратах «Interscan 250 (Германия), Hitachi AE VB — 565 (Япония), B Lоgiq — 9 GE (США)» работающий в режиме реального времени с линейным мультичастотным датчиком 3,5; 7,5 МГц. Новые мощные алгоритмы позволяют получить изображения экспертного класса с максимально высоким разрешением по всей глубине сканирования, что обеспечивает решение широкого перечня диагностических задач.

Для определения степени повреждения нами у 14 здоровых детей различного возраста определили нормальную ультразвуковую структуру локтевого сустава. При обследовании были выявлены следующие данные: просвет сустава не расширен, контуры ровные, структуры сухожилия двуглавой мышцы плеча неизменены, круглая связка лучевой кости однородная, целостность не нарушена. Суставные поверхности лучевой кости — ровные, кальцинация отсутствует, в паракапсулярной зоне выпота нет. Максимальная скорость кровотока непосредственно в области локтевого сустава в стволе плечевой артерии VMAX — 19,9 см/с, индекс резистивности (RI) — 0,48 см/с. Состояние жировых тел — структура не изменена и негипертрофирована. В последующем были обследованы 20 больных в момент поступления и далее на 7, 12 сутки, для определения степени консолидации.

Смотрите так же:  Онемение пальцев левой руки после перелома

Лечение больных с переломами проксимального отдела лучевой кости проводилось как консервативными, так и оперативными методами в зависимости от характера повреждения, степени смещения костных отломков и сроков с момента травмы. При переломах со смещением I степени необходимость в репозиции отпадает, так как они являются «допустимыми» смещениями. В подобных случаях (35 больным) осуществляем иммобилизацию конечностей глубокой задней лангетной гипсовой повязкой от основания пальцев до верхней трети плеча в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90 0 и супинации предплечья. У 40 больных из 45 с переломами II степени произведена одномоментная закрытая ручная репозиция костных отломков, у 5 больных при наличии косой линии излома шейки лучевой кости производили чрескожный остеосинтез спицей Киршнера по Г. А. Баирову. Среди больных со смещением III степени (44) только у 9 нам удалось сопоставить костные отломки закрытой ручной репозицией. Остальным применено оперативное вмешательство.

Заключение и выводы. Таким образом, повреждение проксимального отдела лучевой кости составляет 10,7 % по отношению ко всем переломам костей локтевого сустава и является малоизученным разделом детской травматологии. Диагностика этих повреждений представляют определенные трудности и основана на данных клинического и рентгенологического обследования. Способ определения эпифизарно-диафизарного угла позволяет уточнить истинную величину смещения фрагментов и индивидуальному подходу к выбору лечебной тактики. При повреждениях со смещением I-II степени показано консервативное лечение, а при переломах со смещением III-IV степени активное хирургическое вмешательство.

1. Ганиев А. К., Махмудов М. С. //Допплерографический метод исследования при повреждениях ростковых зон дистального отдела лучевой кости //Актуальныепроблемы детской травматологии и ортопедии: Сборник тезисов Республиканская научно-практическая конференция с международным участием. Узбекистан, Ташкент 2007 г., С.13–15.

2. Меркулов, В.Н //Современные принципы профилактики ошибок и осложнений при лечении повреждений локтевого сустава у детей и подростков //Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: матер. научн-практ. конф. Детских травматологов-ортопедов России. — Воронеж, 2004 С.160–161.

3. У. К. Нарзикулов, Г. М. Назиркулов //Допплерографические исследование переломов проксимального отдела лучевой кости у детей // Лечение повреждений и заболевания опорно-двигательного аппарата. Современные технологии в травматологии и ортопедии. Профилактика и лечение осложнений// 7-ая международная научно-практическая конференция. Азербайджан, Баку 2012. -С. 22

4. Ходжанов И. Ю., Байимбетов Г.Дж. //Контрактуры локтевого сустава у детей и их лечение // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии VIII съезд травматологов-ортопедов Узбекистана. — Ташкент 2012 г., С.

5. Корзников, П. А. Лечение повреждений локтевого сустава у детей// П. А. Корзников, Н. А. Боев //Успехи здравоохранения в реформации ортопедо-травматологической службы. — Курган, 2005. — С. 227–229.

Травма локтевого сустава Переломы в области локтевого сустава

Переломы нижней трети плеча встречаются в 14,6% всех переломов плеча.

Основываясь на вовлеченности анатомических структур, переломы дистального конца плечевой кости можно разделять на надмыщелковые, чрезмыщелковые и внутримыщелковые (супракондилярные, транскондилярные, интеркондилярные), а также переломы медиального и латерального надмыщелков, головки плеча и блока.

По наиболее распространенной классификации выделяют: надмыщелковые (внесуставные), чрезмыщелковые (внутрисуставные), переломы мыщелка и надмыщелков.

Разделение внутрисуставной и внесуставной частей дистального отдела плечевой кости является чрезвычайно важным в диагностике, лечении и прогнозировании исходов травмы этого отдела.

Мюллером (Muller, 1979) предложена классификация, удобная в практическом применении, так как разделяет внутрисуставные и внесуставные переломы.

Внесуставные (надмыщелковые, мыщелковые)

1. Отрывные переломы медиального и латерального надмыщелков.

2. Простой надмыщелковый перелом.

3. Оскольчатый надмыщелковый перелом.

1. Перелом блока.

2. Перелом головки мыщелка.

Внутрисуставные — бикондилярные, интеркондилярные

1. У-образный бикондилярный (обоих мыщелков) перелом.

2. У-образный внутримыщелковый перелом с надмыщелковым оскольчатым переломом

4. внутри и внесуставной многооскольчатый перелом.

Как правило, не возникает трудностей в диагностике этих переломов у взрослых по снимкам в прямой и боковой проекциях. Лишь иногда проводят томографическое исследование для оценки многооскольчатого перелома и точной локализации отломков.

С другой стороны, у детей диагноз может вызывать трудности в связи с вариабельностью развития точек окостенения. Обычно достаточно двух стандартных проекций, хотя линию перелома труднее проследить в прямой переднезадней проекции, чем в боковой проекции.

У детей в возрасте от 3 до 10 лет наиболее часто встречается надмыщелковые переломы. Экстензионный перелом вследствие падения на вытянутую руку в состоянии переразгибания составляют 95% переломов дистального конца плеча у детей. Плоскость перелома имеет косое направление и проходит снизу и спереди кверху и кзади. Дистальный фрагмент под влиянием сокращения трехглавой мышцы и пронаторов смещается кзади, а проксимальный — кпереди. Сместившиеся отломки могут сдавливать плечевую артерию, что способствует развитию ишемической контрактуры.

При падении на согнутый локтевой сустав возникает сгибательный перелом. Плоскость перелома косо направлена снизу и сзади кверху и кпереди. Периферический отломок смещается кпереди, а центральный кзади. Между отломками образуется угол, открытый кпереди.

Отрывы медиального надмыщелка (у детей — апофиза) происходят чаще всего в результате одиночного чрезмерного усилия или постоянных микротравм при метании спортивных снарядов или других предметов. К медиальному надмыщелку крепятся все сгибатели запястья, поэтому оторванный фрагмент подвергается воздействию этих мышц. Авульсионные переломы медиального надмыщелка принято разделять на три стадии, в зависимости от степени смещения оторванного фрагмента.

1 стадия — минимальное смещение;

2 стадия — смещение в дистальную сторону;

3 стадия — интерпозиция апофиза между блоком плечевой кости и венечным отростком локтевой кости.

При смещениях апофиза, соответствующих 2 и 3 стадиям, происходит частичный или полный разрыв суставной капсулы.

Отрывные переломы латерального надмыщелка происходят редко и в основном связаны с падением на руку и вывихом предплечья. Изолированное положение латерального апофиза надмыщелка на рентгенограмме после вправления вывиха, не всегда означает патологическое состояние (как уже упоминалось, срок синостозированияэтого апофиза наступает в возрасте 10 лет). Диагностическое значение у детей имеет только смещение этого апофиза, оцениваемое обязательно по рентгенограммам в двух проекциях.

Перелом латерального мыщелка плеча. Это вторая по частоте травма в области локтевого сустава у детей. У взрослых переломы части мыщелка происходят не часто и, как правило, связаны с прямой травмой.

У детей в возрасте до 8-10 лет переломы латерального мыщелка происходят своеобразно и анализ патологических нарушений может вызвать большие трудности. Плоскость перелома, как правило, проходит косо через мыщелок, сверху латерально — книзу и медиально между синостозированным эпифизом головки и несиностозированным эпифизом блока. В случае, если эпифизарный перелом неполный, неповрежденная часть эпифиза служит как бы «дверной петлей» (hinge) и удерживает отломок от существенного смещения, допуская лишь минимальное боковое смещение. Для адекватной оценки этого перелома, в современных условиях следует выполнять МРТ, для достоверного выявления неповрежденной части эпифиза вблизи интактной суставной поверхности . Такой перелом является стабильным и не требует оперативной фиксации фрагмента, даже если он достаточно больших размеров.

Если плоскость перелома доходит до суставной поверхности, вследствие воздействия боковой связки сустава, происходит существенное боковое смещение или даже ротация периферического отломка. Такой «нестабильный» перелом требует оперативного сопоставления и фиксации отломков.

У взрослых наиболее частой травмой в области локтевого сустава является перелом головки и шейки лучевой кости. Это повреждение происходит обычно при падении на вытянутую руку при супинационном положении предплечья. Травмирующая сила воздействует через лучевую кость, обусловливая давление головки луча на головку мыщелка плечевой кости

Наблюдаются поперечные переломы шейки, краевые и оскольчатые переломы головки лучевой кости. Переломы могут быть со смещением и без смещения отломков. Практически полезной с точки зрения тактики и прогноза лечения является следующая классификация (Mason M.L. 1954):

1 тип — переломы без смещения;

2 тип — переломы со смещением;

3 тип — оскольчатые (раздробленные) и со значительным смещением.

При раздробленных переломах и переломах со значительным смещением отломков (3 тип), нарушающих ротационную подвижность, сопоставление отломков невозможно и обычно производят резекцию головки лучевой кости.

Переломы головки и шейки лучевой кости без смещения могут иметь лишь минимальные рентгенологические проявления (косвенные рентгенологические признаки перелома): линия суммационного уплотнения поврежденных костных трабекул, незначительные неровности контура кортикальной пластинки. Эти признаки не всегда проявляются на снимках в стандартных проекциях, поэтому при острой травме локтевого сустава часто необходимо выполнять рентгенограммы в косых проекциях. Наиболее частым и явным косвенным признаком незначительных внутрисуставных переломов является симптом патологической задней локтевой жировой подушки.

Диагностика оскольчатых переломов головки луча со значительным смещением обычно не представляют трудностей. В некоторых случаях, все же приходится выполнять снимки в косых проекциях или рентгенограмму в специальной укладке для визуализации головки лучевой кости с целью уточнения характера перелома.

Переломы локтевого отростка происходят вследствие падения на согнутое предплечье или удара по локтевому суставу. При падении на предплечье локтевой отросток служит как бы центром шарнира, точкой приложения силы воздействующей на предплечье и силы натяжения сокращенной трехглавой мышцы плеча. Перелом, вызванный такой травмой, как правило, имеет поперечное направление и не сопровождается существенным смещением отломков.

Переломы, обусловленные прямым воздействием силы на локтевой отросток, бывают обычно оскольчатыми и со значительным смещением. Это обусловлено тем, что в результате такой травмы происходит полный разрыв фиброзных волокон вплетающихся в локтевой отросток, что вызывает значительное смещение костных фрагментов вследствие тяги сухожилия трехглавой мышцы плеча.

Неполные переломы локтевого отростка или переломы с минимальным смещением могут недостаточно явственно проявляться на рентгенограммах и должно быть обращено особое внимание на выявление косвенных признаков перелома.