Периартрит плечевого сустава лечение и симптомы

Плечелопаточный периартрит

Плечелопаточный периартрит – воспалительно-дегенеративные изменения околосуставных мягких тканей, участвующих в функционировании плечевого сустава. Плечелопаточный периартрит проявляет себя ноющими болями, усиливающимися при движении, напряжением периартикулярных мышц, отечностью и уплотнением тканей в области плеча. В диагностике плечелопаточного периартрита существенная роль принадлежит ультразвуковому и рентгенологическому исследованию, термографии, МРТ, лабораторным анализам. В лечении плечелопаточного периартрита применяются методы иммобилизации, медикаментозная терапия (НПВС, кортикостероиды), новокаиновые блокады, физиотерапия, массаж, гимнастика.

Плечелопаточный периартрит

Плечелопаточный периартрит (периартроз) – заболевание мягких тканей, окружающих плечевой сустав (мышц, связок, сухожилий, синовиальных сумок), характеризующееся их дистрофическими изменениями с последующим реактивным воспалением. На долю воспалительно-дегенеративных заболеваний мягких тканей различной локализации в ревматологии и травматологии приходится четверть всех внесуставных поражений опорно-двигательного аппарата. Среди них плечелопаточный периартрит встречается наиболее часто; несколько реже наблюдаются периартриты лучезапястного, локтевого, тазобедренного, коленного, голеностопного, суставов, суставов стопы. Около 10% населения в той или иной степени сталкиваются с проявлениями плечелопаточного периартрита. Чаще заболевание диагностируется среди женщин в возрасте старше 55 лет.

Причины плечелопаточного периартрита

При рассмотрении этиологии и патогенеза заболеваний околосуставных мягких тканей верхней конечности (периартрита, эпикондилита, стилоидита) доминируют две основные точки зрения. Первая из них объясняет плечелопаточный периартрит нейродистрофическими изменениями сухожильных волокон, которые развиваются в результате остеохондроза шейного отдела позвоночника, шейного спондилеза или смещения межпозвонковых суставов. Это приводит к ущемлению нервов плечевого сплетения, рефлекторному спазму сосудов, нарушению кровообращения в плечевом суставе, дистрофии и реактивному воспалению сухожильных волокон плеча.

Вторая теория связывает происхождение плечелопаточного периартрита с механическими травмами мягких тканей, возникающими при циклических или одномоментных чрезвычайных физических нагрузках (стереотипных движениях в плечевом суставе, ударе по плечу, падении на вытянутую руку, вывихе и пр.). Макро- и микротравмы, сопровождающиеся надрывами сухожильных волокон, кровоизлияниями или разрывом вращательной манжеты плеча, вызывают отек периартикулярных тканей и нарушение кровообращения в конечности.

Кроме этого, к развитию плечелопаточного периартрита могут приводить заболевания (инфаркт миокарда, стенокардия, туберкулез легких, сахарный диабет, ЧМТ, болезнь Паркинсона), а также некоторые операции (мастэктомия), нарушающие микроциркуляцию в области плечевого сустава. В качестве способствующих факторов выступают длительное охлаждение, врожденные соединительнотканные дисплазии, артропатии.

В тканях с недостаточной васкуляризацией формируются очаги некроза, которые в дальнейшем подвергаются рубцеванию и кальцификации, а также асептическому воспалению. Данные изменения подтверждаются при патоморфологическом исследовании материала, полученного у пациентов с плечелопаточным периартритом.

Классификация плечелопаточного периартрита

Ввиду многообразия причин, обусловливающих дисфункцию плечевого сустава, в самостоятельную нозологию плечелопаточный периартрит не выделяется. К периартикулярным поражениям области плечевого сустава, согласно МКБ-10, принято относить: тендинит двуглавой мышцы плеча, кальцифицирующий тендинит, адгезивный капсулит, субакромиальный синдром (импинджмент-синдром), синдром сдaвления ротaторa плеча, бурсит плечевого сустава и др.

Тем не менее, в клинической практике термин «плечелопаточный периартрит» имеет широкое использование. При этом различают следующие формы периартрита данной локализации:

  • простую («болезненное плечо»)
  • острую
  • хроническую («замороженное плечо», «блокированное плечо», анкилозирующий периартрит)

В большинстве случаев патология носит односторонний характер; реже развивается двусторонний плечелопаточный периартрит.

Симптомы плечелопаточного периартрита

Как правило, при травматическом генезе плечелопаточного периартрита от момента травмы до появления первых симптомов проходит от 3 до 10 дней. Поэтому пациенты не всегда могут точно указать на факторы, спровоцировавшие заболевание.

Простая форма плечелопаточного периартрита протекает наиболее легко и благоприятно. Основные жалобы связаны со слабыми болевыми ощущениями в области плеча, которые возникают только при нагрузке или определенных движениях. Выраженная боль сопровождает вращательные движения, попытки преодоления сопротивления. Ограничение подвижности верхней конечности выражается в невозможности подъема руки высоко вверх, заведения за спину и т. д. Простой плечелопаточный периартрит хорошо поддается терапии; иногда может исчезать самопроизвольно в течение 3-4 недель.

Если стадия болезненного плеча сопровождается дополнительной перегрузкой или травматизацией конечности, то с высокой долей вероятности может развиться острый плечелопаточный периартрит. Данная форма заявляет о себе внезапной нарастающей болью в плече с иррадиацией в руку и шею. Типично усиление болевого синдрома в ночное время. Особенно болезненны попытки движения рукой через сторону, отведения назад и вращения в плечевом суставе. Для облегчения боли больной вынужден сгибать руку в локте и прижимать к груди. В области передней поверхности плеча определяется незначительная припухлость. При острой форме плечелопаточного периартрита обычно страдает общее самочувствие: развивается субфебрилитет, возникает бессонница, снижается работоспособность. Продолжительность острого периода составляет несколько недель, затем в половине случаев заболевание принимает хроническое течение.

При хронической форме плечелопаточного периартрита больных, главным образом, беспокоят умеренные боли в плече, дискомфорт при движениях, ощущения ломоты в плечах по ночам. Периодически, при резких или вращательных движениях рукой может возникать простреливающая боль. Хронический плечелопаточный периартрит может длиться до нескольких лет и приводить к развитию анкилозирующего периартрита – синдрома «замороженного плеча». В данной стадии периартикулярные ткани становятся плотными на ощупь, а плечо — обездвиженным. При этом любая попытка больного поднять руку вверх или завести ее за спину сопровождается резкой, нестерпимой болью. Движения в плечевом суставе сильно ограничены; практически неосуществимы подъемы руки вперед и вверх, в сторону, вращение вокруг оси и др. Синдром «блокированного плеча» развивается у 30% больных и является финальной, наиболее неблагоприятной стадией плечелопаточного периартрита.

Диагностика плечелопаточного периартрита

С жалобами на боли в плечевом поясе и связанными с ними ограничения движений пациенты могут обратиться к участковому терапевту, хирургу, неврологу, ревматологу, травматологу, ортопеду. На первичном приеме производится сбор анамнеза, внешний осмотр, оценка двигательной активности плечевого сустава (возможности выполнения активных и пассивных движений), пальпация периартикулярных тканей.

Для уточнения причин нарушения функционирования верхней конечности выполняется рентгенография плечевого сустава и шейного отдела позвоночника, УЗИ, МРТ плечевого сустава. Обычно рентгенологические изменения определяются уже при далеко зашедшей хронической форме плечелопаточного периартрита. Как правило, они характеризуются периартикулярными отложениями микрокристаллов кальция (калькулезным бурситом); при анкилозирующем периартрите – признаками остеопороза головки плечевой кости. Для острого плечелопаточного периартрита характерны изменения со стороны крови – повышение СОЭ и СРБ.

Инвазивные методы диагностики (артрография, артроскопия) оправданы при решении вопроса о хирургическом лечении. При проведении дифференциальной диагностики следует исключить артрит плечевого сустава, артроз, тромбоз подключичной артерии, синдром Панкоста при раке легкого.

Лечение плечелопаточного периартрита

Основной целью лечебных мероприятий при плечелопаточном периартрите служит купирование болевого синдрома, предупреждение или устранение мышечных контрактур. В острой стадии необходим щадящий двигательный режим, разгрузка верхней конечности с помощью мягкой поддерживающей повязки или гипсовой лонгеты. Для снятия острой боли и местного воспаления применяются нестероидные противовоспалительные препараты, осуществляются новокаиновые блокады в область плеча, аппликации димексида, периартикулярное введение кортикостероидов. Дополнительно назначаются миорелаксанты, ангиопротекторы, метаболические и хондропротекторные лекарственные средства.

Обязательными компонентами терапии острого и хронического плечелопаточного периартрита служат лечебная физкультура, физиотерапия (электрофорез, микротоковая терапия, магнитотерапия, ультразвук, лазеротерапия, криотерапия), массаж, сульфидные и радоновые ванны. Доказанной эффективностью обладают ударно-волновая терапия, гирудотерапия, иглорефлексотерапия, стоун-терапия, постизометрическая релаксация. Если причиной плечелопаточного периартрита послужило смещение межпозвоночных суставов, для восстановления нормальных суставных взаимоотношений рекомендуется мануальная терапия. Хирургическое лечение запущенных форм плечелопаточного периартрита заключается в выполнении артроскопической субакромиальной декомпрессии.

Прогноз и профилактика плечелопаточного периартрита

Начальные стадии плечелопаточного периартрита обычно хорошо поддаются стандартной консервативной терапии; подвижность плечевого сустава полностью восстанавливается. Длительное течение хронического периартрита может привести к стойкой инвалидизации человека, потере навыков бытовой и профессиональной деятельности. При развитии синдрома «блокированного плеча» частично восстановить подвижность в плечевом суставе возможно только путем оперативного вмешательства. Меры профилактики плечелопаточного периартрита сводятся к предупреждению микро- и макротравм области плеча, своевременному лечению заболеваний позвоночника. Следует исключить переохлаждения, чрезмерные и стереотипные нагрузки на плечевой пояс.

Лечение плечелопаточного периартрита

Плечелопаточный периартрит — это воспаление сухожилий плеча. Заболевание часто протекает с сильными болями в плече.

Другие названия этой болезни — капсулит, «замороженное плечо».

Плечелопаточный периартрит, как правило, неплохо поддается лечению. Существующие сегодня методы лечения позволяют хоть и не сразу, но полностью вылечить плечелопаточный периартрит практически в любой его форме.

Трудно поддается терапии только анкилозирующий периартритзамороженное плечо»).

Лечение плечелопаточного периартрита желательно начинать как можно раньше, пока болезнь не запущена. И сначала нужно постараться устранить причину заболевания, если это возможно. Например, если развитию периартрита способствовало смещение межпозвонковых суставов, обязательно проводят мануальную терапию, устраняющую такое смещение.

При нарушениях кровообращения в плече, вызванном инфарктом миокарда или операцией на молочной железе, назначают специальные ангиопротективные препараты, улучшающие кровообращение.

При заболеваниях печени рекомендуется диета и специальные ферментативные средства для восстановления функции печеночных клеток.

Лечение самих сухожилий плеча можно начать с приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Таких, как диклофенак, пироксикам, кетопрофен, индометацин, бутадион, мелоксикам, целебрекс, нимулид и их производные. Иногда этих средств может оказаться достаточно при легкой форме заболевания.

Хороший эффект дают компрессы с димексидом или бишофитом (однако в острой стадии болезни бишофит использовать нельзя). В некоторых случаях хорошо помогает лазеротерапия.

Многим больным очень хорошо помогает лечение медицинскими пиявкамигирудотерапия. Обычно за 5—6 сеансов гирудотерапии можно существенно улучшить состояние больного плечелопаточным периартритом.

Но здесь есть одно удивительное неблагоприятное обстоятельство — по каким-то непонятным причинам, именно у больных плечелопаточным периартритом пиявки особенно часто вызывают аллергию. Впрочем, ничего страшного в этом нет — в такой ситуации курс гирудотерапии просто отменяется, и пациент переходит к другим процедурам.

Например, можно попробовать провести цикл из двух-трех околосуставных инъекций кортикостероидных гормональных препаратов (дипроспан, метипред или флостерон). Смесь гормонов с анестетиком вводится в область пораженного сухожилия или в околосуставную синовиальную сумку. Такая процедура помогает примерно 80% больных, хотя и редко обеспечивает полное выздоровление.

Для усиления эффекта околосуставных инъекций их нужно сочетать с другими лечебными мероприятиями — постизометрической релаксацией и специальными упражнениями, направленными на улучшение подвижности капсулы сустава.

Смотрите так же:  Отчего опухают пальцы на руках

Постизометрическая релаксация (ПИР) является одним из наилучших методов лечения плечелопаточного периартрита. За 12—15 лечебных сеансов можно вылечить до 90% больных даже самым запущенным периартритом. И можно ускорить процесс лечения, если сочетать постизометрическую релаксацию с лазером, лечебным массажем, мягкой мануальной терапией (методом мобилизации сустава), или если начинать проводить курс постизометрической релаксации через 2—3 дня после околосуставной инъекции кортикостероидных гормонов.

Внимание! Специальные упражнения, направленные на восстановление подвижности капсулы плечевого сустава, могут дополнить, а в ряде случаев даже заменить лечение постизометрической релаксацией. Ниже я представил для вас комплекс таких упражнений.

Делать их нужно ежедневно, 1—2 раза в день, на протяжении 3-4-х недель. Выполняя упражнения, соблюдайте осторожность и не допускайте резких болевых ощущений. Хотя умеренные, терпимые боли, вызванные вытяжением сухожилий, при выполнении данных упражнений практически неизбежны. Главное здесь — не «переборщить». Увеличивать нагрузку и наращивать подвижность рук нужно постепенно.

Видео с гимнастикой для лечения плечелопаточного периартрита можно посмотреть здесь

Просьба! При копировании и перепечатке материалов указывайте источник: http://www.evdokimenko.ru/
Все статьи, новости и главы из книг защищены авторским правом Евдокименко©

Читать еще:

Возможно, Вас заинтересует:

3 болезни плечевых суставов, о которых не знает большинство врачей

Все статьи доктора Евдокименко

Варианты периартрита плечевого сустава: дифференциальная диагностика, течение, лечение

Автор: Хитров Н.А. (ФБГУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, Москва)

Для цитирования: Хитров Н.А. Варианты периартрита плечевого сустава: дифференциальная диагностика, течение, лечение // РМЖ. 2012. №7. С. 366

«Больной с длительно протекающим болевым синдромом в области плеча

обходит всех специалистов и в итоге становится… «беспризорным»»
П.А. Бадюл (1951)

Плечелопаточный периартрит: причины, симптомы, принципы лечения

Плечелопаточный периартрит — это медицинский термин, объединяющий целую группу различных патологий опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы. В Международной классификации болезней именно такой формулировки диагноза, как плечелопаточный периартрит, в настоящее время нет. Это скорее синдром «проблем в зоне плечевого сустава», который возникает под воздействием различных причин при условии, что сам сустав остается здоровым. Плечелопаточный периартрит проявляет себя преимущественно болью в зоне плечевого сустава и ограничением движений в нем. Когда незначительные симптомы какое-то время игнорируются больным, плечелопаточный периартрит переходит в хроническую стадию, что чревато осложнениями в виде обездвиженности плечевого сустава. Лечение включает в себя в первую очередь медикаментозное воздействие, а также специальные занятия лечебной физкультурой или, попросту говоря, гимнастикой. В тех редких случаях, когда этого оказывается недостаточно, прибегают к хирургическому устранению проблемы. Эта статья расскажет вам об основных причинах, симптомах и принципах лечения плечелопаточного периартрита.

Плечелопаточный периартрит — довольно частая патология. Статистика заболеваемости говорит о том, что около 25% всего населения планеты хотя бы раз в жизни сталкивалось с такой проблемой. Одинаково часто страдают как мужчины, так и женщины. Львиная доля всех случаев плечелопаточного периартрита приходится на средний и пожилой возраст.

Плечевой сустав относится к одному из самых подвижных суставов организма. На него ежедневно ложится большая нагрузка. Вокруг сустава располагается множество связок, сухожилий, мышц, кровеносных сосудов и нервных волокон. В тех случаях, когда в тканях, непосредственно окружающих плечевой сустав, развиваются повреждения и воспалительный процесс, и возникает плечелопаточный периартрит ( «плечелопаточный» означает в области места сочленения плеча и лопатки, приставка «пери» означает «вокруг», а «артрит» — воспаление сустава). Следует отметить, что сам сустав при этом не поражается, то есть никаких патологических процессов внутри сустава не происходит.

Причины возникновения плечелопаточного периартрита

Современная медицина уже не считает плечелопаточный периартрит однородным заболеванием. В связи с расширением диагностических возможностей стало известно, что самые разнообразные заболевания могут иметь идентичные симптомы плечелопаточного периартрита. Это и патология вращательной манжеты плеча, и адгезивный капсулит, и остеохондроз шейного отдела позвоночника, и миофасциальные болевые синдромы, и невралгическая амиотрофия плечевого пояса. А непосредственными причинами возникновения симптомов плечелопаточного периартрита являются:

  • повышенная загрузка на нетренированные плечевые суставы;
  • травма руки (падение на вытянутую руку, на плечо, удар по самому плечу). Сама травма может быть незначительной, но ее оказывается достаточно для развития микроповреждений вокруг плечевого сустава в тканях мышц, сухожилий и связок, что и служит в дальнейшем причиной появления симптомов. Причем симптомы часто появляются не сразу после травмы, а через несколько дней (3-7);
  • ухудшение кровоснабжения плечевого сустава и рядом расположенных тканей. Обычно такая ситуация возникает при инфаркте миокарда, когда ткани зоны левого плечевого сустава оказываются обделенными питательными веществами и кислородом, в результате чего они становятся более ломкими, надрываются и воспаляются. Ухудшение кровотока может возникать также после операций на молочной железе, при заболеваниях печени;
  • ущемление нервов шейного и плечевого сплетения. При этом спазмируются мышцы, они сдавливают проходящие через них кровеносные сосуды, что ухудшает кровоток в околосуставных тканях. В дальнейшем разыгрывается выше описанный сценарий.

Симптомы плечелопаточного периартрита

Существует два основных симптома плечелопаточного периартрита: боль и ограничение движений. Но эти симптомы имеют свои особенности, позволяющие заподозрить именно плечелопаточный периартрит. О них и поговорим.

Клинические особенности болевого синдрома и нарушения движений в плечевом суставе зависят от формы плечелопаточного периартрита. В зависимости от времени возникновения и характера симптомов принято выделять следующие формы плечелопаточного периартрита:

Плечелопаточный периартрит может быть как односторонним (что случается чаще), так и двусторонним.

Простая форма

Простая форма плечелопаточного периартрита возникает как начальная стадия заболевания. Она характеризуется:

  • незначительной выраженностью болевого синдрома в области плечевого сустава;
  • ограничение движений в суставе заключается в трудностях при отведении вытянутой руки в сторону, заведении согнутой в локтевом суставе руки за спину (как бы попытка достать позвоночник кончиками пальцев);
  • если вращать вытянутой рукой вокруг своей оси, преодолевая сопротивление, то болевой синдром усиливается. Вращение без противодействия не приводит к усилению боли.

Простая форма часто не замечается больным, поскольку симптомы ее незаметны или слабо выражены. Простая форма длится 2-4 недели, иногда может пройти самостоятельно (при условии полного покоя и отсутствия нагрузки на плечевой сустав). Если простая форма не проходит самостоятельно или не лечится, то она переходит в следующую, в острую форму.

Острая форма

Она может быть как следствием нелеченной простой формы, так и самостоятельно возникшей проблемой. Острая форма подразумевает под собой следующие особенности течения заболевания:

  • боли в области плеча становятся сильными, резкими;
  • боли отдают в шею, во всю руку;
  • боли усиливаются при движениях в плечевом суставе (при вращении вытянутой руки, при отведении вытянутой руки вверх через сторону). При этом подъем вытянутой руки вперед остается безболезненным. Иногда из-за боли подобные движения становятся просто невыполнимыми;
  • интенсивность боли нарастает ночью, из-за чего нарушается сон;
  • болевой синдром уменьшается, если руку согнуть в локте и прижать к груди;
  • при внимательном осмотре возможно обнаружение припухлости по передней поверхности плечевого сустава;
  • возможно повышение температуры тела до субфебрильных цифр (37°С-37,5°С).

Острая форма длится несколько недель, при лечении симптомы постепенно сходят на нет, а объем движений восстанавливается. При отсутствии адекватного лечения процесс может перейти в хроническую форму.

Хроническая форма

Для этой стадии заболевания характерны следующие признаки:

  • болевой синдром становится умеренным или даже незначительным, характер боли — ноющий;
  • боли в области плеча периодически усиливаются, особенно при вращении или неудачном движении, становятся резкими, простреливающими. Предугадать их появление невозможно;
  • в ночное время (чаще под утро) появляется ломота в плечевом суставе, которая мешает заснуть.

Хроническая форма может существовать несколько месяцев и даже лет. Изредка возможно самостоятельное излечение без вмешательства медиков, однако чаще при отсутствии терапии заболевание переходит в следующую форму, анкилозирующую.

Анкилозирующая форма

Чаще становится финальной стадией в развитии заболевания, однако в некоторых случаях развивается первично, то есть без прохождения через предыдущие формы заболевания. Она характеризуется:

  • тупой, ноющей, малоинтенсивной болью в области плечевого сустава, однако при попытке осуществить движение боли резко усиливаются;
  • движения в плечевом суставе становятся резко ограниченными. Рука не поднимается выше горизонтального уровня в сторону, не заводится за спину, практически невыполнимо вращение вокруг своей оси. Из-за таких признаков эту стадию еще называют «замороженное плечо»;
  • ткани плечевого сустава уплотняются, что определяется даже на ощупь;
  • изредка анкилозирующая форма может быть безболевой, когда движения ограничены, а боли нет.

Принципы лечения плечелопаточного периартрита

Практически все формы плечелопаточного периартрита хорошо поддаются лечению, за исключением анкилозирующей (хотя и с ней можно эффективно бороться). Чем раньше начато лечение, тем лучше для больного, тем быстрее наступит выздоровление и меньших затрат оно потребует, как материальных, так и временных.

По возможности следует устранить причину плечелопаточного периартрита. Если это дегенеративный процесс в позвоночнике (остеохондроз), то необходимо лечить его, если это инфаркт миокарда, то, в первую очередь, нужно нормализовать кровоток и так далее.

Остановимся поподробнее на медикаментозном лечении плечелопаточного периартрита.
Базовой основой терапии обычно являются нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак, Ибупрофен, Нимесулид, Кетопрофен, Мелоксикам, Лорноксикам и так далее). Их можно применять в виде таблеток, инъекций, мазей, гелей и даже пластырей. Какая форма выпуска препарата окажется предпочтительнее в конкретном случае, решает врач. Нестероидные противовоспалительные средства убирают отек тканей, уменьшают воспаление, снижают температуру. Иногда лечение ограничивается только их применением (особенно при простой форме).

Если выше изложенные препараты оказываются мало эффективными, тогда прибегают к использованию стероидных противовоспалительных средств, то есть гормонов (Дипроспан, Метипред и другие). Их также можно применять в виде мазей, околосуставных инъекций, в виде компрессов (в комплексе с Димексидом). Хорошим обезболивающим эффектом обладают инъекции анестетиков (Новокаин, Лидокаин и подобные препараты) в околосуставную область. Инъекции осуществляются не «абы куда», а в определенные точки, поэтому должны производиться только лечащим врачом. Иногда достаточно 2-3-х инъкций, и болезнь отступает.

Помимо медикаментозной терапии, при плечелопаточном периартрите широко используется физиотерапия. Это может быть лазеротерапия, иглоукалывание, точечный массаж, магнитотерапия, гидротерапия, лечение ультразвуком и электрофорез, электростимуляция и грязелечение. Части пациентов помогает гирудотерапия (лечение пиявками) при условии отсутствия аллергии на них.

Отдельно следует сказать о таких методиках лечения плечелопаточного периартрита как постизометрическая релаксация и лечебная физкультура. Их назначают в комплексе с медикаментозным лечением.

Смотрите так же:  Первые признаки артрита рук

Постизометрическая релаксация заключается в выполнении ряда упражнений, которые вызывают растяжение и напряжение отдельных мышц с их фиксацией в таком положении и последующим расслаблением. Комплекс специальных упражнений лечебной физкультуры направлен на восстановление и улучшение подвижности околосуставных тканей, повышение эластичности капсулы плечевого сустава. Лечебная физкультура требует ежедневных занятий и терпения, поскольку эффект наступает приблизительно через 3-4 недели от начала их выполнения. И еще важно не переборщить с упражнениями, пытаясь побыстрее достичь желаемого результата.

При плечелопаточном периартрите полезными могут оказаться средства народной медицины. Чаще всего это различные настои и отвары трав (крапива, календула, зверобой, корень столового хрена и другие), которые используют в качестве примочек и компрессов.

Существует также хирургическое лечение плечелопаточного периартрита. К нему прибегают довольно редко (это случаи с длительным неэффективным консервативным лечением, частыми рецидивами, стадия «замороженного плеча»). Операция носит название субакромиальная декомпрессия. Ее суть заключается в удалении небольшого кусочка лопатки (акромиона) и прилежащей связки (коракоакромиальной). После хирургического лечения требуется курс медикаментозной терапии и обязательно лечебная физкультура, приводящая к восстановлению объема движений. До 95% случаев хирургического вмешательства при плечелопаточном периартрите дают положительный результат при взвешенном отборе пациентов для такого метода лечения.

Таким образом, плечелопаточный периартрит — это комплексная проблема в зоне плечевого сустава, основными признаками которой являются боли в области сустава и ограничение движений в нем. Чаще всего с этой проблемой удается справиться консервативными методами лечения, однако в части случаев необходима операция. Болезнь совершенно не опасна, но весьма неприятна, потому, обнаружив у себя похожие симптомы, не следует откладывать поход к врачу в долгий ящик. Будьте здоровы!

Травматолог-ортопед Дмитрий Поляков рассказывает о плечелопаточном периартрите:

Телеканал «Россия 1», программа «О самом главном», выпуск на тему «Плечелопаточный периартрит»:

Медицинский центр «Квадро», сюжет на тему «Плечелопаточный периартрит: лечение ударно-волновой терапией»:

Неврология и ревматология №01 2010 — Периартрит плечевого сустава – современные пути лечения

Больной с длительно протекающим болевым синдромом в области плеча обходит всех специалистов и в итоге становится… «беспризорным».
П.А.Бадюл, 1951 г.

«Боль в плече трудная для диагностики, трудная для лечения и трудная для объяснения места возникновения патология», – писал E.Codman в 1934 г. Наиболее часто боль в плече является проявлением периартрита плечевого сустава (ППС). Под ППС подразумевают группу заболеваний околосуставного аппарата плечевого сустава, разных по этиопатогенетической и клинической картине. ППС развивается как самостоятельно, так и на фоне других болезней. Встречается более чем у 20% больных, посещающих артролога или ревматолога. В основном это работающие люди в возрасте 40–65 лет. Заболевание одинаково поражает как мужчин, так и женщин [1, 2].
ППС описан в 1872 г. S.Duplay. «Меткое во времена Duplay наименование «периартрит» в дальнейшем стало тормозом в изучении болевого синдрома в области плечевого сустава. Врач, вынося диагноз «плечелопаточный периартрит», освобождает себя от поисков клинических симптомов, позволяющих углубить и детализировать те или иные проявления заболевания в этой области. Под этим названием начали скрывать незнание причин боли, и диагноз «периартрит плечевого сустава» стал, по образному выражению J.Pender (1959 г.), waste-basket* для многих врачей», – писал Р.А.Зулкарнеев в 1979 г. [3].
Разнообразие форм ППС связано с особенностями развитого параартикулярного аппарата плечевого сустава, осуществляющего в нем движения: сгибание, разгибание, отведение, приведение, вращение и круговое движение. Движения в плечевом суставе обеспечивают мобильные функции руки и являются максимальными в сравнении с другими суставами человека.

Анатомия
Большая подвижность достигается за счет развитого вспомогательного периартикулярного связочно-мышечного аппарата. Суставная впадина лопатки (cavitas glenoidalis), с которой сочленяется суставная поверхность головки плечевой кости (caput humeri), не повторяет форму головки плеча, является мелкой, хотя и расширена за счет фиброзно-хрящевой суставной губы. Плечевой сустав обделен сильными укрепляющими внутрисуставными связками, в отличие, например, от тазобедренного и коленного суставов, которые помимо прочного наружного связочного аппарата обладают внутрисуставными связками – связкой головки бедренной кости, крестообразными связками. Капсула плечевого сустава тонкая, имеет глубокую нижнюю складку и 2 отверстия. Первое позволяет сухожилию длинной головки бицепса пройти по межбугорковой бороздке плечевой кости, где синовиальная оболочка сустава создает сухожилию влагалище. Через второе отверстие оболочка выпячивается, образуя слизистую сумку для подлопаточной мышцы. Субакромиальная сумка (bursa subacromialis), находящаяся в норме в спавшемся состоянии, при отведении руки способствует гладкому скольжению большого бугорка плечевой кости по нижней поверхности акромиального отростка. Боковое продолжение этой сумки называется поддельтовидной сумкой (bursa subdeltoidea), так как она лежит под дельтовидной мышцей. Стабильность сустава, в основном, зависит от мышц-вращателей плеча, четыре из которых объединяются в манжету коротких ротаторов. Надостная (m. supraspinatus), подостная (m. infraspinatus) и малая круглая (m. teres minor) мышцы начинаются на задней поверхности лопатки и прикрепляются к большому бугорку плечевой кости. Надостная мышца отводит руку в сторону. Подостная и малая круглая вращают плечевую кость кнаружи и отводят ее назад. Подлопаточная мышца (m. subscapularis) начинается на передней поверхности лопатки и прикрепляется к малому бугорку. Она вращает плечевую кость внутрь. Ряд авторов отдельно выделяют манжету длинных ротаторов, которую формируют такие мышцы, как дельтовидная, большая круглая, широчайшая мышца спины и др.
Сверху плечевой сустав защищен сводом, образованным клювовидным отростком лопатки (processus coracoideus), акромионом (acromion) и клювовидно-акромиальной связкой (lig. coracoacromiale). Укрепляет плечевой пояс плоский синовиальный акромиально-ключичный сустав (articulatio acromioclavicularis), позволяющий ключице совершать движения по акромиальному отростку. Стабильность акромиально-ключичного сустава обеспечивается акромио-ключичной (lig. acromioclaviculare) и клювовидно-ключичной (lig. coracoclaviculare) связками (рис. 1) [4].

Причины ППС
Причины развития разных вариантов ППС до конца не ясны. Факторами риска могут быть прямая и непрямая травма, хроническая микротравматизация структур плечевого сустава. Нередко заболевание возникает после физических нагрузок, связанных с профессиональной работой или спортом, когда пациент длительно выполняет стереотипные движения в плечевом суставе. Причиной ППС могут служить врожденные особенности строения сустава и связочно-мышечного аппарата, такие как слабость коротких ротаторов плеча и нарушение центровки головки плечевой кости в суставе. В патогенезе ППС имеют значение как дегенеративно-дистрофические процессы, так и воспалительные. Инфекционные процессы, нарушение метаболических, нейротрофических и до конца еще не изученных иммунных механизмов лежат в основе ППС. Отмечена связь между поражением внутренних органов и ППС. В основе ППС могут играть определенную роль острые нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, поражения легких и плевры, патология желчного пузыря и другие заболевания внутренних органов [2, 3, 5].

Клинико-диагностические особенности
Для уточнения характера поражений при ППС прежде всего необходимо оценить локализацию и характер боли, особенно ее проявление при разных движениях в плече (см. рис. 1). Наиболее часто при ППС встречается болезненное заведение кисти за спину. В этом случае особенно важна пальпация области малого бугорка плечевой кости с прикрепленным к нему сухожилием подлопаточной мышцы. Наличие болезненности в данной области не только уточняет диагноз поражения передних отделов подлопаточной мышцы, но и способствует нахождению точек для локальной инъекционной терапии с хорошими результатами [6, 7].
Для топической диагностики поражения мышц манжеты коротких ротаторов плеча наиболее показательны резистивные активные движения, т.е. движения через сопротивление. При данном обследовании рука больного опущена вдоль туловища и согнута в локтевом суставе вперед под углом 90°. В этот момент врач фиксирует руку пациента, не давая ей совершать движения. Болезненность, появляющаяся в плече при попытке больного привести кисть медиально к животу, свидетельствует о поражении подлопаточной мышцы. Боль при попытке отведения кисти в латеральную сторону указывает на поражение подостной и малой круглой мышц. Возникновение болевого синдрома при стремлении отвести руку через сторону вверх заставляет предположить патологию надостной мышцы, повреждения которой в большей части случаев определяют клинику ППС. Боль в плече при попытке супинировать предплечье указывает на поражение сухожилия длинной головки бицепса – симптом Эргазона (Jergason) – симптом «поворота ключа в дверном замке» [2, 7].
Для поражения манжеты ротаторов иногда достаточно незначительной на первый взгляд травмы. Резкий взмах рукой или встряхивание белья после стирки на фоне имеющихся дегенеративных изменений мышц и их сухожилий может привести к разрывам манжеты с резким болевым синдромом. Умеренные боли, которые возникают по прошествии некоторого времени после травмы, при сохранении движений говорят в пользу частичного надрыва. При движениях отмечается диссоциация между ограничением активных движений и сохранением пассивных. На частичный разрыв надостной мышцы указывает также симптом Леклерка – «недоуменного плеча», когда больной вначале поднимает лопатку и только потом пытается отвести руку в сторону.
Чаще поражаются дистальные отделы надостной и подлопаточной мышц в местах их прикрепления соответственно к большому и малому бугоркам плечевой кости. Места соединения сухожилий мышц, а также связок с поверхностью кости являются особыми анатомическими образованиями – энтезисами. Энтезисы делятся на фиброзные и фиброзно-хрящевые, причем последние составляют большинство. Энтезопатии – повреждения с реактивным воспалительным компонентом энтезисов надостной и подлопаточной мышц являются часто встречаемыми формами ППС, имеющими четкую клиническую картину, включающую в себя затруднения движений, за которые отвечает данная мышца, и болезненность, усиливающуюся при пальпации энтезиса.
При энтезопатии надостной мышцы больному трудно отводить и поднимать руку вверх во фронтальной плоскости. При пальпации плеча отмечается боль в верхнелатеральной части большого бугорка.
При энтезопатии подлопаточной мышцы пациенту трудно завести руку за спину, при этом отмечаются боль и локальная болезненность при пальпации в области малого бугорка плечевой кости.

Субакромиальный бурсит – нередкий вариант ППС. Больные жалуются на боли при абдукции и сгибании в плече, просыпаются, когда лежат на больной стороне. Одевание, причесывание, наложение косметики затруднительно и болезненно. Боль может иррадиироватъ вниз по руке. Иногда больные могут вспомнить о перенапряжении, предшествующем появлению симптоматики, но чаще никакой явной причины выявить не удается. Объем движений в плечевом суставе может быть резко ограничен из-за боли. Пальпация переднебоковой поверхности сустава выявляет либо незначительную болезненность, либо резкую боль [8].
Некоторые авторы относят к ППС альгодистрофический синдром «плечо–кисть», описанный в 1947 г. O.Steinbrocker. Заболевание характеризуется резкой каузалгией и выраженными вазомоторными и нейродистрофическими изменениями в кисти (диффузный холодный отек, цианоз, атрофия мышц, остеопороз). Необходимо помнить о синдроме Зудека, при котором отмечаются отек, напряженность мягких тканей руки, изменение температуры и цвета кожных покровов. Кожа кисти истончена, глянцевита, впадины и складки ее сглажены. Движения ограничены и болезненны. Заболевание характеризуется гипер- или гипалгезией и трофическими нарушениями в виде гипергидроза, гипертрихоза, гиперкератоза, уплотнения ладонного апоневроза, регионального пятнистого остеопороза.
Сложен в диагностическом плане, а также в лечении и прогнозе капсулит. Он характеризуется изолированным поражением фиброзной части суставной капсулы, сопровождается ее избыточным утолщением, натяжением, стягиванием (ретракцией) и уменьшением объема полости сустава. Синовиальная оболочка при этом не изменена, воспалительный компонент не выражен. Уменьшение внутрисуставного пространства, потеря растяжимости капсулы и за счет этого сглаживание ее физиологических заворотов устанавливаются при магнитно-резонансной томографии (МРТ), контрастной артрографии и артроскопии плечевого сустава. Заболевание, как правило, одностороннее, возникает чаще у женщин среднего возраста после перенесенных травм, переломов, альгодистрофий, периартритов, инфарктов миокарда. Боль сопровождается ограничением как активных, так и пассивных движений в суставе во всех направлениях. Данное состояние укладывается в понятие «замороженное плечо». Прогноз заболевания достаточно серьезный, однако возможно уменьшение и исчезновение симптомов на фоне терапии умеренными дозами преднизолона (30–40 мг со снижением в течение 1 мес) [1, 2, 9].
В диагностике ППС эффективна и широко применяется проба Dowborn, называемая также «симптом болезненной дуги», или «симптом столкновения» – impingement shoulder syndrome. При дугообразном отведении и подъеме руки вверх через сторону во фронтальной плоскости возникает боль в пораженных параартикулярных структурах, которые ущемляются между акромионом и большим бугорком плечевой кости. Чаще всего появление боли при данной пробе объясняется повреждением дистальной части надостной мышцы. При возникновении боли в положении руки 60–120° возможно сделать заключение о воспалении субакромиальной сумки. Появление же боли при подъеме руки вверх до 160–180° объясняется давлением плечевой кости на акромиально-ключичный сустав и предполагает его артроз. Поражение акромиально-ключичного сустава легко подтверждается рентгенологическим исследованием [2, 4, 10, 11].
Рентгенологические находки при ППС обычно скудны и малоинформативны. На рентгенограммах плечевого сустава определяют остеопороз головки плечевой кости, кистовидную перестройку костной ткани большого бугорка, периостит, кальцификаты в мягких тканях. Тем не менее проведение рентгенологического исследования необходимо для исключения патологии самого плечевого сустава (артроз, артрит, травма) и поражения акромиально-ключичного сустава [12].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) тканей плечевой области дает возможность дифференцировать перечисленные патологические состояния. Метод позволяет оценить особенности формы головки плечевой кости, капсулы сустава, состояние и структуру суставного хряща, наличие жидкости в полости сустава и в параартикулярных сумках, наличие и характер остеофитов. С помощью УЗИ возможна оценка состояния связочно-мышечного аппарата плечевого сустава. Метод позволяет выявить воспалительные и дегенеративные изменения сухожилий и мышц вращающей манжеты плеча, в том числе и в местах энтезисов, проявляющихся при сонографии нарушением их эхопрозрачности, отеком или, наоборот, истончением структур, полной или частичной прерывистостью их контуров, наличием включений, в том числе фиброзов и кальцинатов в них (рис. 2) [13–16].
В сложных случаях дифференциальной диагностики МРТ и артроскопия помогают уточнению диагноза. Перечисленные методы обследования наравне с сонографией особенно важны для точной оценки местоположения кальцинатов при дифференциальной диагностике кальцифицирующего бурсита с кальцифицирующими и оссифицирующими миозитами, тендинозами и энтезопатиями мышц, составляющих вращательную манжету плеча [17].

Смотрите так же:  Лфк разработка локтевого сустава

Течение ППС
Длительность ППС зависит от клинических вариантов. Заболевание протекает от нескольких недель с возможным самопроизвольным выздоровлением до хронического на протяжении нескольких лет перманентного или рецидивирующего течения с сомнительным прогнозом. ППС может начинаться медленно и постепенно прогрессировать с годами. С другой стороны, заболевание может быть быстропрогрессирующим с ранними нарушениями функции сустава, дистрофией сухожильно-связочного аппарата и гипотрофией мышц. Более длительное течение процесса является причиной и следствием частого двустороннего поражения плечевых суставов. Одной из причин поражения II сустава является его механическая перегрузка при компенсаторном выполнении функций за оба сустава.
Для больных пожилого возраста характерны сглаженность клинических проявлений, атипичность, ареактивность. Нарушение кровоснабжения периферических тканей при сердечной недостаточности, нарушениях ритма сердца при атеросклеротическом кардиосклерозе, пороках сердца, нейротрофические и двигательные расстройства на фоне атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии, старческая слабость, мышечная дистрофия, нарушения психики затрудняют распознавание суставной патологии. Прогрессирующий характер дегенеративно-дистрофических изменений суставов и параартикулярных тканей связан как со снижением и извращением процессов метаболизма, так и с недостаточностью кровоснабжения тканей из-за органического поражения сосудов (атеросклеротический, диабетический и др.) [5].

Дифференциальная диагностика
Дифференцируется ППС с тромбозом ключичной артерии. Заболевание характеризуется сильными болями, вегетотрофическими расстройствами в руке и требует срочной консультации сосудистого хирурга.
Остеоартроз редко поражает собственно плечевой сустав, который, как правило, является «суставом исключения». Тем не менее акромиально-ключичные и грудино-ключичные суставы часто подвержены артрозу. Остеоартроз плечевого сустава характеризуется рентгенологическими находками преимущественно в виде остеофитов по краям головки плечевой кости и суставной впадины лопатки.
Двусторонним ППС может дебютировать ревматоидный артрит, которому сопутствуют слабость, потеря массы тела, лихорадка, утренняя скованность, множественное симметричное поражение суставов и характерная картина крови с воспалительными изменениями в ней.
У пожилых пациентов симптоматика, сходная с ППС, отмечается при ревматической полимиалгии и нередком ее сочетании с гигантоклеточным височным артериитом (болезнь Хортона). Для ревматической полимиалгии характерны слабость, лихорадка, похудание, болезненность при пальпации мышц плечевого и тазового пояса, возможные периферические артриты, ускоренная СОЭ. На болезнь Хортона указывают головная боль, слабость, лихорадка, боль при пальпации височных областей, особенно контурируемых височных артерий, ускоренная СОЭ. При отсутствии лечения височного артериита адекватными дозами глюкокортикоидов (ГК) поражение сосудов глаз может привести к потере зрения.
Обращает на себя внимание описание с 80-х годов прошлого века плеча Милуоки (Milwaukee) – хондрокальциноза плечевого сустава, в основе которого лежит отложение в суставной полости с последующим фагоцитозом кристаллов пирофосфата кальция. Данному процессу сопутствует кальцинация мягких тканей. Заболевание отмечено у лиц пожилого возраста и характеризуется постепенным развитием в течение нескольких лет ограничением движений в суставе.
Опасен синдром Пенкоста, когда боли в плечевом суставе возникают на фоне опухолевого поражения верхних долей легких и купола диафрагмы. ППС при этом рассматривается как «симптом на отдалении» основного заболевания и требует от врача особой настороженности и тщательного исследования внутренних органов.
Важно отличать ППС от поражения шейного отдела позвоночника. При вертеброгенных болевых синдромах шейного отдела в отличие от ППС отмечается локальная боль в шейном отделе позвоночника, которая усиливается при движении и/или перкуссии шейного отдела. Боль часто распространяется по всей руке, включая кисть, и сопровождается сенсорными проявлениями в виде онемения, парестезий кисти, а также, возможно, моторными и гипотрофическими нарушениями верхней конечности.
В диагностике помогает рентгенологическое обследование, компьютерная томография и МРТ шейного отдела позвоночника. Найденные с их помощью изменения: неравномерная толщина межпозвонковых хрящей, артроз дугоотросчатых суставов, остеофиты, оссификация связок, межпозвонковые грыжи – позволяют врачу в сочетании с клинической картиной сделать выбор в пользу того или иного заболевания.

Акценты лечения
Ведущими методами лечения ППС являются щадящий ограничительный двигательный режим, вплоть до иммобилизации плечевого сустава в течение нескольких недель, и локальная инъекционная терапия, прежде всего ГК. Но пожилой возраст, системный остеопороз, сахарный диабет, артериальная гипертензия, локальные нарушения гемодинамики и другие ограничивают инъекции ГК, особенно повторные, из-за высокой степени риска развития асептического некроза головки плеча [18, 19]. Местные анестетики: новокаин, лидокаин и тому подобные часто применяются при ППС, но действие их непродолжительное и не несет патогенетических основ лечения [20, 21].
В качестве альтернативного метода локальной терапии предлагается курсовое местное шприцевое введение алфлутопа – препарата с хондропротективными и противовоспалительными свойствами, что было показано при его внутримышечном и внутрисуставном введении [22–24]. В состав алфлутопа входят экстракт из 4 видов морских рыб; гликозаминогликаны: хондроитин-6-сульфат, хондроитин-4-сульфат, дерматансульфат, кератансульфат; гиалуроновая кислота; полипептиды, свободные аминокислоты; микроэлементы: Na, K, Fe, Са, Mg, Cu, Zn. Помимо лечения остеоартроза терапия алфлутопом хорошо зарекомендовала себя в лечении сухожильно-связочного параартикулярного и паравертебрального аппарата [25, 26]. Хондропротективные и противовоспалительные свойства алфлутопа побудили использовать его локально для лечения энтезопатий плечевого сустава.

Клиническое исследование
Было проведено открытое исследование по эффективности и переносимости терапии алфлутопом у 15 больных ППС. Под критериями включения подразумевалось наличие у взрослых больных ППС в форме энтезопатий надостной и/или подлопаточной мышц, подтвержденных клинически и УЗИ мягких параартикулярных тканей плеча. У всех больных оценивался общий анализ крови и важнейшие биохимические показатели. Всем больным проводилось рентгенологическое обследование пораженного сустава.
Критерии исключения составили:

  • беременность;
  • наличие инфекционных заболеваний: системных, локальных, кожных;
  • лихорадочные реакции;
  • системные заболевания, меняющие метаболизм заживления раны: сахарный диабет, особенно типа 1, кахексия и т.п.;
  • изменения в анализах крови воспалительного и/или метаболического характера;
  • нарушения свертываемости крови;
  • непереносимость новокаина;
  • возможность амбулаторного наблюдения больного на период инъекций;
  • понимание больным необходимости контакта с лечащим врачом и выполнения его предписаний.

В группу вошли 4 мужчины, 11 женщин среднего возраста 53,4±8,6 года и длительностью заболевания от 2 до 12 мес. Энтезопатией надостной мышцы страдали 8 пациентов и 7 пациентов – энтезопатией подлопаточной мышцы. У больных до начала лечения использовались нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), инъекции ГК, аппликационная терапия, физиолечение без положительного эффекта.
Больному ППС за 1 процедуру по болевым точкам, соответствующим энтезисам пораженных мышц, в стерильных условиях вводилось 2 мл алфлутопа с 15 мл 0,25% раствора новокаина (рис. 3). Параартикулярное введение алфлутопа расценивалось как предпочтительное ввиду локальности терапии (прицельность, высокая локальная концентрация, минимум системных побочных действий), отсутствовало механическое повреждение сустава, риск инъекционных инфекций сводился к минимуму, отсутствовала проблема развития вторичного синовита сустава.
Процедуру повторяли 2 раза в неделю общим числом 5 инъекций (рис. 4). За период проведения инъекций другая терапия включала только рекомендации по режиму и прием НПВП тех же лекарственных форм и в тех же дозировках, что и до лечения алфлутопом.

Результаты
На фоне курсового лечения алфлутопом у значительного большинства пациентов улучшилось самочувствие, что выражалось в повышении настроения, уменьшении раздражительности и нормализации сна, прежде всего за счет уменьшения приступов ночных болей.
По окончании лечения алфлутопом боли в плечевом суставе по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) достоверно (р