Повреждение сухожилий пальцев руки

Содержание:

Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти

Ключевые моменты:

  • Если палец после пореза потерял чувствительность или возможность самостоятельного сгибания, надо искать кистевого хирурга сразу. Даже если в травмпункте сказали: «Несрочно, пусть сначала кожа заживет». СРАЗУ! НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО!
  • Я предпочитаю выполнять шов сухожилий под местной анестезией без жгута, так чтобы видеть скольжение сухожилий в ране и быть уверенным в прочности своего шва. Это не больно, не надо лежать в больнице, меньше волокиты с предоперационным обследованием, ну и мне меньше писать бумаг.
  • После операции необходима специальная реабилитация. Без помощи кистевого терапевта хороший результат – это скорее чудо, чем закономерность. К сожалению, если после шва сгибателя пациента послали на ЛФК в районную поликлинику, то его послали на три буквы.
  • Полная длительная иммобилизация после операции на сгибатели – можно записываться в план на тенолиз (это операция по освобождению сухожилья от спаек). Несмотря на наличие гипса в послеоперационном периоде, активное сгибание пальцев необходимо, шина для защиты (мы делаем ее из пластика, она легкая, удобная и пролезает в рукав).
  • Восстановление долгое, пальцы могут не слушаться, мерзнуть, деревенеть, отекать, но при правильном лечении станут лучше.

Что такое сухожилья?

Сухожилья – это то, что сгибает и разгибает наши пальцы. По сути использование пальцев схоже с движением марионеток, ведь мышцы, двигающие пальцы находятся на предплечье, а не в пальцах.

Сухожилья сгибателей – это толстые, гладкие, эластичные струны, которые сгибают наши пальцы, они выглядят немного похоже на бельевые веревки. А их работу можно сравнить с тросиком велосипедного тормоза, они тянут кончик пальца при сокращении мышцы и заставляют палец согнуться, скользя вдоль кости. Если сухожилье сгибателя перерезано пополам, то конец его, прикрепляющийся к мышце обычно утягивается на ладонь без каких-либо шансов на самостоятельное заживление. Это очень тонкий и точный механизм, для его повреждения не требуется больших усилий, иногда даже частичное повреждение оборачивается полноценной проблемой.

Самая частая и трудная проблема, с которой сталкиваются люди после травм сухожилий – это тугоподвижность, невозможность полностью согнуть или разогнуть палец. Нередко эта проблема становится постоянной, она может возникнуть у любого человека при травме сгибателя пальца. Для восстановления подвижности и уменьшения последствий травмы требуется хирургическое вмешательство и другое специальное лечение.

В чем причина повреждения?

  • Чаще всего сгибатели страдают от разреза острым предметом. На пальцах есть специальные складки в местах сгиба, там сухожилья находятся непосредственно под кожей и легко пересекаются даже при неглубоком порезе.
  • Намного реже сухожилье сгибателя может оторваться при резкой нагрузке на согнутый палец без повреждения кожи. Есть такой термин “jersey finger”, он пришел из регби, где мощные дяди хватают друг друга за форму (jersey) так сильно, что отрывают сухожилья сгибателей от кости.

Чем я могу сам себе помочь?

  • Приложить холод, поднять по-выше и обратиться к врачу. При повреждении кожи осмотр специалистом особенно важен для правильной обработки раны и профилактики возможных осложнений, даже если ушивание кожи не требуется.
  • При необходимости хирургического вмешательства незамедлительное обращение к кистевому хирургу. Чем раньше выполнен шов сухожилья, тем лучше результаты лечения.

Чем поможет кистевой терапевт?

  • Хирургия – это только полдела. Реабилитация очень важна и необходима для всех пациентов с повреждением сгибателей
  • Специфическая кистевая реабилитация для разработки пальцев после повреждения сгибателей включает в себя изготовления индивидуальных ортезов, выполнение специальных упражнений, работу с рубцами. При занятиях со специалистом рука чувствует себя лучше с каждым разом, а человек вдохновляется на дальнейшую работу.

Чем может помочь кистевой хирург?

  • Подтвердить наличие проблемы, определить объем повреждения: задеты ли нервы или другие важные структуры.
  • Лечение зависит от типа повреждения. Возможны варианты:
    — Двигать пальцами и ни о чем не беспокоится,
    — Кистевая терапия,
    — Ортез или гипс, ограничивающий движения,
    — Выполнение операции для восстановления поврежденных структур

Сшивать сухожилья – это как сшивать вместе тонкую веревочку конец-в-конец. Используются специальные нитки и техника шва. Но даже самый надежный шов может разорваться, если не будет соблюден режим и если не использовать защитный ортез (шину). Процесс срастания сухожилья может занимать до 2 месяцев.

При отрыве сухожилья от кости швы проводятся через фалангу насквозь или используется специальный имплант (анкер).

Насколько успешным является лечение?

  • Это зависит от множества факторов. Отягощающие обстоятельства могут быть следующие:
    — Есть повреждение нерва или перелом кости,
    — Длительный период от повреждения до операции,
    — Индивидуальная предрасположенность к образованию грубых рубцов,
    — Есть разможжение тканей,
    — Есть трудности с посещением кистевого терапевта, недостаточная вовлеченность пациента в процесс лечения, слабая мотивация к выздоровлению.

Локализация повреждения также влияет на исход лечения. Разрезы на пальцах заживают с бОльшими трудностями, в отличие от порезов на предплечье. Выделяют различные зоны повреждения сгибателей, красным выделена так называемая «ничейная земля» (no man’s land), потому что тугоподвижность после шва в этой зоне – очень частая проблема, которая сводит на нет все старания по восстановлению сухожилья.

  • Также существует много других разных факторов, которые помогут или помешают иметь подвижную и чувствительную руку, а не скованную и болезненную.
  • После повреждения сухожилий сгибателей большинство людей все равно теряют часть движений в кисти, несмотря на все старания в лечении. Реальность такова, что есть элемент удачи в успешном результате лечения. В любом случае рука будет работать лучше после операции, чем без нее. Так что трудности лечения – это не повод от него отказываться.

«Я расстроен. Уже прошли месяцы после операции, а мой палец все еще выглядит крючком. Все же будет в порядке?»

  • На самом деле не все травмы сгибателей пальцев заканчиваются так плохо, но факты таковы: технически сложная операция, требующая огромного количества терапии, зачастую не дающая абсолютно идеально здорового пальца. Этот, казалось бы, маленький порез – серьезная травма. Палец уже никогда не будет прежним, однако к новому пальцу вполне можно приспособиться. Восстановление зависит также от возможности мозга адаптироваться к новым возможностям пальца. Именно так люди возвращаются к продуктивной полноценной жизни после утраты части руки. После серьезной травмы кисти мотивация к выздоровлению очень важна: чем больше человек делает сам для своего восстановления, тем больше он будет удовлетворен результатом.
  • Следует фокусироваться на том, что вы можете сделать, а не на том, что вы утратили. Продолжайте жить обычной жизнью. Если вы не работаете из-за травмы пальца, обязательно возвращайтесь к работе как можно скорее на любую возможную должность. Не стоит ставить свою жизнь на паузу до полного восстановления или для ожидания дальнейших операции, которые должны будут решить ваши проблемы.
  • Всегда есть надежда: повреждения сухожилий сгибателей кисти заживают дольше, чем в других частях тела. Весь длительный процесс лечения – это значимый стресс. В большинстве случаев на сроке в 2 месяца после операции люди устают, теряют надежду и разочаровываются в лечении – это нормально. Здесь очень важна поддержка специалиста, кистевой терапевт может выступать немного в роли психолога, но иногда нужна и более профессиональная помощь для того, чтобы справиться с депрессией. Иногда нужен год, чтобы выйти на «плато реабилитации». Не позволяйте поврежденному пальцу взять верх над вашей жизнью. Вот увидите, вы сможете пользоваться кистью и делать огромное количество вещей, которые вам казались невыполнимыми, даже несмотря на изменения, произошедшие с рукой в результате травмы.

Что будет без лечения?

  • Это зависит от того, что же случилось. В отличие от других частей тела, пересеченные сухожилья сгибателей пальцев не заживают самостоятельно.
  • При перерезанном сухожилье человек не может согнуть палец.
  • При частичном повреждении сухожилье имеет шансы на самостоятельное заживление, но может порваться через неделю-другую после травмы или припаяться к стенкам синовиального канала и перестать работать.
  • При отсрочке лечения ситуация значимо усложняется – требуется не одна, а две операции и в два раз больше времени на восстановление.

Ориентировочная стоимость хирургического лечения данной патологии 40000 рублей за каждый этап

Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти

Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти

Наиболее часто встречается при открытой травме кисти в результате порезов, размозжении мягких тканей. При этом отмечается наличие раны, кровотечение, отечность, боли в области повреждений кисти. Нарушается двигательная функция и ограничивается амплитуда активных движений отдельных фаланг пальцев кисти.

Для проверки функции глубокого сгибателя среднюю фалангу фиксируют в положении разгибания и просят согнуть ногтевую фалангу – при повреждении сухожилия невозможны даже качательные движения в дистальном межфаланговом суставе.

Для определения функции поверхностного сгибателя фиксируют исследуемый палец в положении сгибания в пястно-фаланговом суставе и просят согнуть палец в проксимальном межфаланговом суставе – при повреждении поверхностного сухожилия это невозможно. Также для определения функции сухожилия на предплечье накладывают жгут или манжету тонометра под давлением, при этом здоровые пальцы согнутся, а пальцы с повреждением сухожилий – нет.

Похожие главы из других книг

СУХОЖИЛИЙ ВОСПАЛЕНИЕ

СУХОЖИЛИЙ ВОСПАЛЕНИЕ Физическая блокировкаСухожилие — это плотная ткань, посредством которой мышца прикрепляется к костям. Воспаление сухожилия может возникать перед его разрывом, который сопровождается треском и резкой сильной болью. Воспаление сухожилия может

Смотрите так же:  Перелом предплечья руки лечение

Повреждение нравов

Повреждение нравов Из названия книги «О повреждении нравов в России» (1786—1789) историка и публициста князя Михаила Михайловича Щербатова (1733— 1790). Книга впервые опубликована А. И. Герценом в Лондоне в 1858 г. В России ее первая легальная публикация состоялась в 1870—1871 гг. в

Перерезание сухожилий

Перерезание сухожилий Предупреждение: Подобное техническое действие применяться при нападении, но это более сложная техника.Свободной рукой захватите противника за выставленную вперед ногу. Это необходимо для того, чтобы ввести противник в заблуждение. Держите нож в

Вязание сухожилий и недубленой кожи

Вязание сухожилий и недубленой кожи Остатки недубленой кожи и сухожилия неправильной формы и диаметра не менее 1 дюйма могут быть также превращены в крепкую верёвку. Им совсем необязательно быть какой?то особенной формы, чтобы пригодиться для верёвок, требуется только

Разрывы связок, сухожилий, фасций, мышц

Разрывы связок, сухожилий, фасций, мышц Разрывы фасций, связок, мышц и сухожилий часто сопровождаются переломами костей и вывихами суставов, но могут быть и без них. Причины Повреждение тканей с частичным сохранением их целостности (в ряде случаев и функций)

Разрывы сухожилий

Разрывы сухожилий Падение с большой высоты, резкий подъем тяжестей могут стать предрасполагающими факторами разрыва сухожилия или его отрыва от места прикрепления к кости.В результате спазмов мышц концы разорванных сухожилий расходятся. Симптомы В месте

Травмы мышц и сухожилий

Травмы мышц и сухожилий У бегунов по асфальту или грунту нередко нарушается рецепторный аппарат мышц ног, травмируется надкостница в области голеней. У некоторых любителей бега наблюдается травматический периостит.Симптомы. Больные жалуются на боли при попытке напрячь

Заболевания и повреждения сухожилий

Рассечение пальцев, тыла кисти, ладони

Рассечение пальцев, тыла кисти, ладони Во всех случаях сразу появляется слабое кровотечение. При порезе ладони, как правило, теряется способность руки прочно удерживать оружие, сильно сжимать кулак.Ваши действия: оружие перехватывается непораженной рукой. При порезе

Боль в кисти

Боль в кисти При болях в кисти массируются те же точки, что используются при боли в пальцах, в зависимости от иррадиации и характера боли. Можно также воздействовать на точку IG4 вань-гу (рис. 15).При боли на ладонной поверхности кисти общими точками являются Р10 юй-цзи

Повреждение сухожилий разгибателей пальцев кисти

Повреждение сухожилий разгибателей пальцев кисти Встречаются чаще всего в виде закрытых подкожных разрывов. Могут быть травматическими – в результате внезапного резкого сгибания ногтевой фаланги или резкого переразгибания. Также наблюдаются спонтанные

Повреждение челюсти

Повреждение челюсти Ваши действия:1. Освободите рот пострадавшего от крови и сломанных зубов.2. Подвяжите челюсть бинтом вокруг головы.3. Немедленно обратитесь

Повреждение уха

Повреждение уха Сильный удар по голове, очень сильный звук, ковыряние острым предметом могут вызвать повреждения среднего и внутреннего уха, наиболее опасным из которых является прокол барабанной перепонки.Симптомы повреждения:• Сильная боль в ухе.• Головокружение

Повреждение сухожилий пальцев руки

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Причины: резаные и другие раны тыльной поверхности пальцев и кисти, реже — подкожные разрывы сухожилий, от прямого удара.

Признаки: наличие раны на тыльной поверхности кисти или предплечья, палец находится в полусогнутом положении, активное разгибание фаланг невозможно. Разрыв сухожилий разгибателей на уровне проксимального межфалангового сустава приводит к развитию характерной деформации (рис. 84): ногтевая фаланга находится в положении разгибания, а средняя — в положении сгибания (S-образная контрактура).

84. Повреждение сухожилий разгибателей пальцев кисти . а — типичное положение пальца : б — повреждение тыльного апоневроза : в — двойная разгибательная контрактура III пальца .

85. Фиксация фаланг пальцев при отрывах сухожилия разгибателя . а — пластиной с пелотом ; 6 — гипсовой повязкой ; в , г -шинами Розова , Витерштейна ; в — репозиция и фиксация спицей отрывного перелома ; е — шов сухожилия .

Лечение. Первая помощь при ранениях — наложить на рану давящую асептическую (чистую) повязку, иммобилизовать предплечье и кисть фанерной шиной, направить в травмпункт.

Под местной или проводниковой анестезией выполняют первичную хирургическую обработку и наложение первичного шва на поврежденное сухожилие. Иммобилизация ладонной гипсовой лонгетой — 6 нед, реабилитация — 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1 1 /2-2 мес. При загрязненных и обширных ушибленно-рваных ранах лучше от первичного шва сухожилий воздержаться, а восстановление их отложить на 2-3 нед.

При S- образной контрактуре иммобилизацию выполняют специальными шинами (рис. 85) в оптимальном для сращения сухожилия положении в течение 4-6 нед. Может быть применена фиксация спицей. Реабилитация -3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1 1 /2-2 мес. Оперативное лечение показано при отрыве сухожилия от ногтевой фаланги с костным фрагментом, при застарелых повреждениях. После операции сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности такие же, как и при консервативном лечении.

Повреждение сухожилий пальцев руки

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Причины: в основном — резаные раны кисти и пальцев.

Признаки: типичная локализация раны и невозможность активного сгибания пальца. Для определения повреждения глубокого сгибателя пальца необходимо фиксировать среднюю фалангу: отсутствие активного сгибания ногтевой фаланги указывает на повреждение сухожилия глубокого сгибателя. В случаях повреждения обоих сгибателей при фиксированной проксимальной фаланге активное сгибание в обоих межфалан-говых суставах отсутствует (рис. 86). Исследование указанными способами необходимо проводить с осторожностью, так как попытка сильного сокращения мышцы может способствовать образованию значительного диастаза между концами поврежденного сухожилия.

Лечение. При подозрении на повреждение сухожилий сгибателей больных госпитализируют в специализированное отделение. Концы сухожилий сшивают специальными швами с использованием микрохирургической техники (рис. 87). Первичная повязка должна быть наложена при полусогнутом положении всех пальцев кисти. После операции кисть иммобилизуют на 6 нед. Реабилитация — 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1 1 /2-2 мес.

Повреждение сухожилий сгибателей на уровне предплечья нередко сопровождается повреждением нервных стволов (срединного и локтевого нервов). При повреждении сухожилий на уровне ладони и пальцев может иметь место повреждение общепальцевых или собственных пальцевых нервов. Поэтому исследование чувствительности является обязательным. Операция может быть произведена под внутрикостным или общим обезболиванием, в зависимости от предстоящего объема вмешательства. Операцию должен производить хирург, имеющий опыт в хирургии кисти. Поэтому в ряде случаев операцию целесообразно отложить, произведя лишь первичную хирургическую обработку раны.

87. виды швов сухожилий, а -по Кюнео — Дику; 6 -по Беннвлю; в -по Корнилову- Ломая.

Ортопедия и травматология
Детский ортопедический институт Г.И. Турнера
Остеосинтез академика Г.А. Илизарова

ТРАВМЫ КИСТИ, ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ КИСТИ.

Диагностика изолированных и сочетанных повреждений сухожилий сгибателей пальцев у детей.Характеристика травмы, анатомические зоны кисти.
Полозов Р.Н., Купатадзе Д.Д.

Клиника Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии
(Клиника ГОУ ВПО С-ПбГПМА)

По данным Клиники ГОУ ВПО С-ПбГПМА повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей встречаются в 9,3 % случаев от всей травмы кисти. По данным литературы около 40% плохих результатов первичного сухожильного шва встречается у детей до 6 лет.
Так в исследованиях Долецкого С.Я.(1955) — сухожильный шов у детей в большинстве случаев заканчивался плохим функциональным результатом. В 1958 году А.Г.Пугачев сообщил о преимуществах первичного сухожильного шва у детей, определил показания и сроки его (до 24 час); указал на трудности диагностики и лечения.
Г.А.Баиров и М.В.Бояринова (1976) предлагали использовать различные методы операций восстановления сгибателей в зависимости от уровня повреждения сухожилия кисти у детей.
По мнению Дольницкого О.В. и Данилова А.А. (1981) малые размеры детской кисти предрасполагают к большей травматизации тканей во время операции, что сопровождается в последующем выраженным фиброзом на месте сухожильного шва. Поэтому восстановление сгибателей пальцев кисти у детей до 6 лет сопровождается неудовлетворительным функциональным результатом в 39,9% случаев и грубыми кожными рубцами.
Наиболее сложной для лечения локализацией повреждений является уровень основной фаланги и дистальный отдел ладони — так называемая «критическая зона».
До настоящего времени не уточнены показания к применению различных методов оперативного лечения, противоречивы рекомендации по выбору вида сухожильного шва и послеоперационной реабилитации.
Среди травм, приводящих к повреждению сухожилий сгибателей у детей преобладают колото-резаные раны. При этом более чем в 80 % случаев ранящим предметом являются стекло (60%), нож, жесть. Среди пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти преобладают мальчики старше 7 лет, причем в соотношении 4: 1 к девочкам. Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти очень часто сочетаются с повреждениями нервов и сосудов. Если на пальцах и дистальном отделе кисти это наблюдается примерно в 40 % случаев, то на предплечье — более чем у 57 % больных.
Общеизвестно, что большое практическое значение имеет локализация повреждений, наряду с возрастом пациента она определяет результат лечения. В Литературе используется схема анатомических зон кисти принятая Первым Конгрессом Международной Федерации Обществ Хирургии Кисти (IFSSH) в 1980 году (рис.1).

Рис. 1. Схема зон сгибателей кисти, IFSSH, 1980 год.
Для применения в Клинике ГОУ ВПО С-ПбГПМА в данную схему нами внесены изменения относительно топографии зон на первом пальце кисти. В соответствии с этим мы выделяем следующие 5 зон (рис. 2).

Рис.2. Схема зон сгибателей кисти Клиники ГОУ ВПО С-ПбГПМА
I. Первая зона — зона сухожилия m.m.flexor digitorum profundus et flexor policis longus в фиброзно-синовиальном влагалище.
II. Вторая зона “критическая” — сухожилия m.m.digitorum profundus et superficialis в фиброзно-синовиальном влагалище.
III. Третья зона — червеобразных мышц. Фиброзно-синовиальных влагалищ не содержит.
IV. Четвертая зона — “критическая”, в фиброзно-синовиальном карпальном канале проходит 9 сухожилий сгибателей и n.medianus.
V. Зона нижней трети предплечья. Фиброзно-синовиальных влагалищ не содержит.
Первая зона находится дистальнее прикрепления сухожилия поверхностного сгибателя пальцев к средней фаланге. В этой зоне внутри дистального отдела фиброзно-синовиального влагалища располагается только сухожилие глубокого сгибателя.
Сухожилие длинного сгибателя первого пальца кисти, дистальнее головки первой пястной кости, проходит внутри фиброзно-синовиального влагалища также в единственном числе. Поэтому, учитывая эту важную для унификации и оценки результатов деталь хирургической анатомии кисти мы отнесли эту область, также к первой зоне. Следует подчеркнуть, что в схеме IFSSH область основной фаланги первого пальца относится ко второй зоне кисти. Вместе с тем, восстановление поврежденного сухожилия в этой зоне у детей требует как правило микрохирургической техники оперирования, также как в аналогичных зонах II — V пальцев. Поэтому мы сочли целесообразным отнести область основной фаланги первого пальца кисти к первой анатомической зоне.
Вторая зона «критическая» — в узком канале фиброзно-синовиального влагалища проходят сухожилия глубокого и поверхностного сгибателей. Ее проксимальная граница представлена дистальной ладонной складкой, а дистальная — основанием средней фаланги (у места прикрепления ножек поверхностного сгибателя). Cтенки фиброзно-синовиальных влагалищ второй зоны укреплены кольцевидными и крестообразными связками, что определяет ригидность ее сухожильных каналов. Она названа «критической» из-за большого количества плохих функциональных результатов сухожильного шва в этой зоне (S.Bunnell, 1922;). При восстановлении сухожилий в данной зоне используют микрохирургическую технику.
В третьей зоне ( червеобразных мышц ) нет плотных узких каналов, сухожилия II — III пальцев окружены тонкой и мягкой оболочкой — паратенон. Проксимальной границей этой зоны является карпальная связка, а дистальной — проксимальная ладонная складка. Результаты лечения повреждений сухожилий в этой зоне как правило лучше, чем в двух предыдущих.
Четвертая зона, область карпального канала, также относится к «критической». Здесь в узком запястном канале проходит большое количество анатомических образований — 9 сухожилий сгибателей пальцев и n. medianus. Прогноз при лечении повреждений сухожилий этой локализации, как правило, неблагоприятный.
Пятая зона — располагается в нижней трети предплечья, проксимальнее карпального канала до места перехода мышечных брюшек сгибателей в сухожилия. Здесь так же, как и в третьей зоне, сухожилия покрыты тонкой и мягкой оболочкой — паратенон и окружены большим количеством рыхлой жировой клетчатки. Прогноз для функции кисти при лечении повреждений сухожилий этой локализации весьма благоприятный.

Смотрите так же:  Болит плечо рука и лопатка

Диагностика повреждений.
Дооперационная диагностика повреждений сухожилий cгибателей пальцев кисти.
При сборе анамнеза мы выясняем: сроки с момента травмы, ощущения пациента, вид ранящего предмета и положение пальцев в момент повреждения; выраженность кровотечения из раны; способы временного гемостаза.
При осмотре определяем: 1) локализацию, размеры и глубину раны; 2) интенсивность кровотечения из раны и окраску кожных покровов дистальнее места повреждения; 3) расположение фаланг поврежденного пальца в покое; 4) функцию пальцев, а также иннервацию и кровоснабжение тканей кисти.
При травмах, обусловленных захватом острого предмета (лезвие ножа, разбитая чашка елочная игрушка) происходит пересечение сухожилий в состоянии сгибания пальцев — флексионные повреждения. Если ребенок падает руками на острый предмет, расположенный на земле — чаще всего происходит пересечение “растянутых ” сухожилий — экстензионное повреждение.
Уточнение интенсивности кровотечения в момент повреждения показывает, что в большинстве случаев оно бывает небольшим и его удается остановить давящей повязкой на месте происшествия. Следует отметить, что отсутствие кровотечения из раны после снятия повязки не исключает повреждения магистральных артерий кисти на всех уровнях.

Оценка функции пальцев. Рана по ладонной поверхности и палец в положении разгибания — указывает на повреждение сухожилий сгибателей. Отсутствие активного сгибания ногтевой и средней фаланг пальцев — указывает на повреждение сухожилий обоих сгибателей. Основная фаланга при этом сгибается в полном объеме. Невозможность сгибания дистальной фаланги — является признаком повреждения flexor digitorum profundus, а на первом пальце — flexor policis longus. Выявление изолированного повреждения сухожилия поверхностного сгибателя требует применения специального диагностического приема: исследователь удерживает в выпрямленном положении неповрежденные пальцы кисти, а пациенту предлагает активно согнуть поврежденный палец в проксимальном межфаланговом суставе. При изолированном повреждении сухожилия flexor digitorum superficialis — это становится невозможным. Следует подчеркнуть, что при пересечении сухожилия более, чем на 2\3 диаметра активные движения поврежденным пальцем могут сохраняться. Как показали наши исследования, они сохраняются даже при полном пересечении сухожилия, но при сохраненной его брыжейке, однако в этом случае движения осуществляются не в полном объеме.

Оценка иннервации и кровоснабжения.
Субъективные ощущения в виде сильной жгучей боли (иногда напоминающей прохождение электрического тока) с иррадиацией в пальцы кисти и верхнюю треть предплечья в момент травмы — сопровождают повреждения нервных стволов на уровне нижней трети предплечья. Эти ощущения, сразу же, сменяются чувством онемения пальцев. Подобные ощущения на уровне пальцев и кисти отмечаются реже. Исследование болевой чувствительности осуществляем легкими уколами тупой иглы на больной и здоровой кисти. Повреждение нерва характеризуется снижением или отсутствием болевой чувствительности в зоне его иннервации. Для повреждений n.ulnaris на уровне нижней трети предплечья характерно нарушение чувствительности пятого и половины четвертого пальцев. Для n. medianus — снижение или отсутствие болевой чувствительности на I — II — III и 1\2 IV пальцев.
Определить повреждение сосудов до операции относительно непросто. Так при повреждении даже двух магистральных артерий (на всех уровнях) цвет кожи кисти и пальцев дистальнее раны, как правило, не меняется. Редко отмечаемое снижение температуры кисти и изменения цвета кожи можно объяснить действием давящей повязки. Симптом “белого пятна” (капиллярный пульс), определяемый на ногтевой фаланге, бывает одинаков на больной и здоровой стороне. Однако следует подчеркнуть, что повреждения артерий можно предполагать при наличии признаков повреждения нервов, поскольку нервы редко повреждаются изолированно (без артерий), в особенности это касается a. ulnaris.
Следует особо отметить, что при полном повреждении n.medianus в области нижней трети предплечья и дистальнее — сохраняется почти полный объем активных движений большого пальца в том числе и его оппозиция. Двигательные нарушения остальных пальцев если и имеют место, то бывают связаны с повреждением сухожилий (рис.3).
Следует подчеркнуть, что полученные нами данные подтверждаются отдельными литературными сообщениями (Григорович К.А.,1973; Корлэтяну М.А., 1988;) и противоречат общепринятому мнению, согласно которому при изолированном повреждении срединного нерва на уровне нижней трети предплечья отмечаются выраженные двигательные нарушения кисти и в частности большого пальца (Б.Бойчев и соавт., 1971; Усольцева и соавт., 1978; Нельзина З.Ф., 1980;).

Рис.3. Функция I пальца кисти при полном повреждении n.medianus в V зоне (n.ulnaris не поврежден). Схема иннервации кисти n.ulnaris
Поэтому наиболее достоверным методом выявления повреждения нервов и сосудов у детей (особенно раннего возраста) остается ревизия раны.
Интраоперационная диагностика повреждений сгибателей кисти.
Диагностика во время операции включает определение вида повреждения сухожилия (флексионное или экстензионное). Эти два вида повреждений отличаются длиной дистальных и проксимальных концов поврежденных сухожилий. Кроме того, при ревизии раны, определяем количество и степень повреждений сухожилия (полное или частичное); наличие сочетанных повреждений (артерий, нервов).
Возрастные особенности диагностики сухожилий сгибателей
Диагностика у детей младшей возрастной группы. Дети этого возраста чаще всего крайне негативно реагируют на осмотр. У них практически невозможно исследовать чувствительность и определить тонкие движения пальцев кисти. Анамнез и осмотр кисти позволяет поставить лишь предварительный диагноз повреждения сухожилия и только предположить повреждение нервов и артерий.
Диагностика у детей 5 — 8 лет. С детьми этой возрастной группы зачастую удается найти взаимопонимание. Однако и у этих пациентов необходимо по возможности проверять функцию пальцев кисти до снятия повязки, так как даже незначительная боль во время снятия последней влияет на дальнейший контакт с маленьким пациентом. Исследование параметров чувствительности у этих детей зачастую недостоверно, вследствие указанной выше причины.
диагностика у детей 8 — 18 лет. С пациентами этого возраста достаточно легко найти контакт, поэтому дооперационная диагностика проводится точнее и легче, чем в предыдущих возрастных группах.
В большинстве случаев ранений кисти окончательный точный диагноз может быть установлен только после интраоперационной ревизии раны. Поэтому, раны любых размеров (особенно резаные) на ладонной поверхности пальца всегда должны быть ревизованы на предмет выявления повреждений сухожилий и сосудисто-нервных пучков.

Сроки, методы и принципы сухожильного шва и тендопластики сгибателей пальцев кисти у детей.
Полозов Р.Н., Купатадзе Д.Д.
Клиника Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии
(Клиника ГОУ ВПО С-ПбГПМА)
Оптимальными сроками для восстановления сухожилий сгибателей принято считать первые сутки, поскольку через сутки после травмы существует опасность инфицирования раны. В течение 14 дней после травмы происходит заживление раны, а позже этого срока — рубцевание поврежденного сухожилия и его оболочек. Канал фиброзно-синовиального влагалища, при отсутствии в нем сухожилия, заполняется соединительной тканью. Как показывают наши и литературные данные, через 30 дней после травмы наступают дегенеративные изменения в мышце поврежденного сгибателя, что вызывает ригидность его брюшка и малоподвижность проксимального конца (рис.1). Поэтому после 30 дней, прошедших с момента травмы восстановить сухожилие посредством прямого шва, как правило, не удается и требуется его удлинение (пластика).
Учитывая вышеизложенное, все оперативные вмешательства по срокам восстановления целостности сухожилий мы разделяем на следующие виды:
Первичный сухожильный шов (до 14 суток), ранний (до 24 часов) и поздний — от 24 часов до 14 суток с момента травмы. 2. Вторичный сухожильный шов (более 14 суток), ранний (до 30 суток) и поздний — выполненный после 30 суток с момента травмы. 3. Пластика сухожилий, ранняя (до 30 суток) и поздняя — после 30 суток.

>24 часов :

Воспаление

>14 суток :
Рубцевание сухожилий
Облитерация канала
сухожилия

>30 суток:
Облитерация канала сухожилия, дегенеративные изменения в мышцах сгибателей.
Рис.1. Изменения в тканях кисти в зависимости от сроков после травмы.
Методы оперативных вмешательств на сухожилиях сгибателей пальцев кисти.

При оперативном лечении повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей мы используем различные методы восстановления непрерывности сухожилия (рис.2-6), которые зависят от сроков прошедших с момента травмы, зоны и вида повреждения (рис.7).

шов Кюнео, 1925 год.

шов Блоха и Бонне, 1929 год.

Способ лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти

Использование: в медицине, а именно в травматологии при лечении повреждений сухожилий пальцев кисти. Сущность: шов сухожилия окутывают распускающейся сеткой из монолитной нити, концы которой выводят вне раны накожно, через 3-4 недели сетку удаляют путем растягивания накожно выведенных нитей в продольном направлении, при этом поочередно разрывают спайки между сухожилием и окружающими тканями, что позволяет полностью восстановить функцию сухожилия, сохраняя течение репаративного процесса в сухожильной ткани. 2 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может найти применение при лечении больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти, а также при лечении последствий этих повреждений.

Смотрите так же:  Как лечить онемение пальцев рук в домашних условиях

При повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти частота возникновения плотных сращений сухожилий с окружающими тканями, блокирующих движения сухожилий и снижающих функцию кисти, составляет после первичного шва 30 — 53,5%, после сухожильной пластики 50 — 66,2%. (Нельзина 3. Ф. Первичная хирургическая обработка повреждений кисти и пальцев. Автореф. дисс. докт. — Свердловск, 1972, с. 2 и 3; Блохин В.Н. Травма и восстановительная хирургия кисти. Ортопед., травматол. и протезир. -1973, N 6, с. 1-3).

На основании проведенных экспериментальных и клинических исследований установлено, что основную роль в образовании соединительнотканной спайки между концами сшитого или восстановленного пластическим путем сухожилия играют окружающие мягкие ткани, и в первую очередь, стенки сухожильного влагалища (Николаев Г. Ф. Шов и пластика сухожилий сгибателей и разгибателей на предплечье и кисти. — Л.; 1948, с. 57-60; Розов В. И. Повреждение сухожилий кисти и пальцев и их лечение. — М.; 1952, с. 12 и 15; Бойчев Б. Хирургия кисти и пальцев. — София, 1971, с. 58-60).

Для обеспечения полноценного репаративного процесса в области сухожильного шва собственного кровоснабжения сухожилия недостаточно, и в этот процесс включаются сосуды окружающих тканей, которые вместе с сосудами грануляционной ткани прорастают в область восстановленного участка сухожилия. Созревание грануляционной ткани в конечном итоге заканчивается образованием мощных соединительнотканных спаек между сухожилием и окружающими тканями не только в области шва, но и на протяжении сухожилия (Розов В. И. Повреждение сухожилий кисти и их лечение. — М.; 1952, с. 39-41).

Это обстоятельство является основной причиной неудач при восстановительных и реконструктивных операциях на сухожилиях и часто требует дополнительного оперативного вмешательства — тенолиза для устранения возникших контрактур.

Предложено много способов восстановления скользящих поверхностей сухожилий и профилактики образования сращений с окружающими тканями, однако эффективность этих способов не велика.

Таким образом, поиск новых и совершенствование существующих оперативных способов, направленных на уменьшение сращений сухожилий с окружающими тканями на месте сшитого или восстановленного пластическим путем сухожилия, является актуальной проблемой травматологии и ортопедии. Причем эти операции должны не только обеспечивать восстановление скользящих поверхностей сухожилий, но и создавать оптимальные условия для течения репаративного процесса в области оперативного вмешательства.

Проведенный анализ патентной и научной литературы выявил ряд способов профилактики образования сращений сухожилий с окружающими тканями после выполнения шва сухожилия или сухожильной пластики.

Попытки некоторых исследователей с помощью изолирующих муфт ограничить место шва сухожилия (Белоусов А.Е. и др. Основные направления применения микрохирургической техники в травматологии и ортопедии. В кн. Труды IV Всероссийского съезда травматологов-ортопедов. — Куйбышев, 1984, с. 175-177), ни к чему не привели, так как при этом может наступить замедленное сращение или разрыв шва. Такая картина наблюдается при использовании муфт из синтетических материалов. А муфты из биологических тканей, по клинико-эксперементальным данным ( Николаева Г. Ф. Шов и пластика сухожилий сгибателей и разгибателей на предплечье и кисти. -Л.; 1948, с. 54- 57; Розовской Т. П. Лечение повреждений сухожилий сгибателей и нервов кисти и пальцев. — Казань, 1975, с. 126-133) замещаются рубцовой тканью, прочно срастаются с окружающими тканями и с самим сухожилием.

Другие исследователи избрали иной путь, воздействуя уже на возникшие сращения, применяя с этой целью препараты гиалуронидазы, гидрокортизона, протеолитических ферментов. И хотя некоторые из этих препаратов вошли в обиход хирургов, они не решили проблему сращений (Рослова Э. П. Опыт применения гидрокортизона при тенолизе сухожилий сгибателей пальцев. В кн: Открытые повреждения кисти.-Л.; 1976, с. 67 и 68 ).

Прототипом изобретения является » Способ пластики сухожилий», описанный И. С. Петровым с соавт. а. с. N-1759407 от 920907 б. N-33, который осуществляется следующим образом: после соединения концов сухожилия, с целью профилактики спаек формируют вокруг сухожильного шва искусственное сухожильное влагалище из консервированной пуповины.

Однако при осуществлении этого способа имеются следующие недостатки: 1. Сухожильные влагалища, сформированные из алломатериалов, замещаются рубцовой тканью, прочно срастаются с окружающими тканями и с самим сухожилием (Николаева Г. Ф. Шов и пластика сухожилий сгибателей и разгибателей на предплечье и кисти. — Л., 1948, с. 54-57; Розовской Т.П. Лечение повреждений сухожилий сгибателей и нервов кисти и пальцев. — Казань, 1975, с. 126-133).

2. Использование аллогенных и гетерогенных материалов часто вызывает общую и местную аллергическую реакцию, что приводит к замедлению репаративных процессов и усиленному образованию спаек (Русаков В. И. Биохимическая характеристика реакции скелетных мышц на имплантацию различного шовного материала — Материалы Всесоюзного симпозиума хирургов. -Ростов-на-Дону, 1976, с. 269-272).

3. Изоляция от окружающих тканей сшитого или восстановленного пластическим путем сухожилия, путем формирования сухожильного влагалища, замедляет репаративные процессы из-за недостаточности кровоснабжения сухожилия со стороны окружающих тканей.

Целью изобретения является восстановление функции кисти и сокращение сроков лечения больного. Эта цель достигается путем окутывания сшитого или восстановленного пластическим путем сухожилия распускающейся сеткой, с последующим ее удалением через 3 — 4 недели после оперативного вмешательства, при этом поочередно подрезаются образовавшиеся в процессе регенерации спайки между сухожилием и окружающими тканями.

Больному выполняют обезболивание, способ которого зависит от степени тяжести повреждения и объема оперативного вмешательства. Из общепринятых доступов производят показанное вмешательство: сухожильный шов, сухожильную пластику. После чего место шва окутывают распускающейся сеткой из монолитной нити, концы которой выводят вне раны накожно (фиг. 1.). Рану ушивают послойно наглухо. Накладывают гипсовую лонгету на кисть и пальцы в среднефизиологическом положении.

Кожные швы снимают на 12 сутки после операции, иммобилизация после сухожильного шва длится 5 недели, после сухожильной пластики — 4 недели. В постиммобилизационном периоде под местным обезболиванием удаляют распускающуюся сетку, путем растягивания накожно выведенных нитей в продольном направлении (фиг. 2.), при этом разрываются соединительнотканные спайки между сухожилием и окружающими тканями. В последующем в комплексе с лечебной физкультурой, в область вмешательства в течение 10 дней, через день, вводят 6% раствор поливинилпирролидона в количестве 2-5 мл с добавлением гидрокортизона 1 раз в 5 дней.

Способ обладает большой эффективностью и позволяет полностью восстановить функцию поврежденного сухожилия, не нарушая при этом течения репаративных процессов в сухожильной ткани.

Оптимальное течение репаративного процесса достигается тем, что уложенная в области сухожильного шва или трансплантата распускающаяся сетка не препятствует регенерации сшитого или восстановленного пластическим путем сухожилия, за счет прорастания сосудов и соединительной ткани из окружающих тканей, что обеспечивает формирование прочного и надежного сращения между концами сухожилия в обычные сроки. Образующиеся при этом соединительнотканные спайки между сухожилием и окружающими тканями разрываются во время распускания петель сетки, когда поочередно подрезаются нитью участки соединительной ткани внутри петли. Устрание сращений резко увеличивает объем скольжения сухожилия, без дополнительного оперативного вмешательства.

Применение 6% раствора поливинилпирролидона с гидрокортизоном в комплексе с лечебной физкультурой обеспечивает предупреждение вторичных сращений восстановленного сухожилия с окружающими тканями и более полное восстановление функции скольжения.

Способ апробирован в БСМП N-1 им. Н. А. Семашко г. Ростова-на-Дону на 10 больных. Изобретение иллюстрируется примером. Больная П. 57 лет поступила в 1 травматологическое отделение БСМП N-1 им. Н. А. Семашко с жалобами на боли в правой кисти, наличие раны у основания 2-го пальца правой кисти, невозможность активного сгибания 2-го пальца правой кисти. Со слов больной известно, что за 30 минут до поступления она порезала правую кисть оконным стеклом. При поступлении в отделение — на ладонной поверхности 2-го пальца правой кисти в области основания проксимальной фаланги имеется резаная рана размером 2,5 х 1,5 см, умеренно кровоточащая, активное сгибание 2-го пальца правой кисти полностью отсутствует. На основании клинической картины был поставлен диагноз — резаная рана ладонной поверхности 2-го пальца правой кисти с повреждением сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей.

Больная в экстренном порядке взята в операционную, где под проводниковым обезболиванием произведена первичная хирургическая обработка раны с вакуумированием и одновременным промыванием раствором фурацилина. После чего рану в дистальном и проксимальном направлении расширили и ревизовали. Обнаруженные при этом концы поврежденного сухожилия глубокого сгибателя 2-го пальца после дополнительной обработки сшили сухожильным швом по Кунео, концы сухожилия поверхностного сгибателя 2 пальца иссекли. Область сухожильного шва окутали распускающейся сеткой из монолитной нити, на протяжении 3 см, концы которой вывели вне раны накожно. Операционную рану ушили послойно наглухо. Кисть фиксировали тыльной гипсовой лонгетой. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением. Кожные швы были сняты на 12 день. На 21 день после операции под местным обезболиванием уложенную в области сухожильного шва распускающуюся сетку удалили, при этом спайки между сухожилием и окружающими тканями разорвались во время распускания петель сетки. Больной назначили занятия лечебной физкультурой в комплексе с введением в область сухожильного влагалища 6% раствора поливинилпирролидона в количестве 3 мл в течение 10 дней с добавлением 15 мг гидрокортизона 1 раз в 5 дней. При контрольном осмотре через три месяца отмечено полное восстановление объема активных движений во 2-ом пальце правой кисти.

Таким образом, создание благоприятных условий для течения репаративного процесса в сочетании с последующей ликвидацией сращений между сухожилием и окружающими тканями обеспечили полное восстановление функции в оптимальные сроки.

По сравнению с прототипом преимущества предложенного способа состоят в том, что полностью исключается сращение сшитого или восстановленного пластическим путем сухожилия с окружающими тканями, не нарушая при этом репаративного процесса в области поврежденного сухожилия, что позволяет сократить сроки лечения данной категории больных.

Способ лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти путем хирургического вмешательства с изоляцией шва сухожилия от окружающих тканей, отличающийся тем, что место шва окутывают распускающейся сеткой из монолитной нити, концы которой выводят вне раны накожно, через 3 — 4 недели удаляют сетку путем растягивания накожно выведенных нитей в продольном направлении, при этом поочередно разрывают спайки между сухожилием и окружающими тканями.