Ревматоидный артрит с висцеритами

Ювенильный ревматоидный артрит

Ювенильный ревматоидный артрит – прогрессирующее деструктивно-воспалительное поражение суставов у детей, развившееся в возрасте до 16 лет и сочетающееся с внесуставной патологией. Суставная форма заболевания проявляется отеком, деформацией, контрактурой крупных и мелких суставов конечностей, шейного отдела позвоночника; системная форма сопровождается общими симптомами: высокой лихорадкой, полиморфной сыпью, генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, поражением сердца, легких, почек. Диагноз ювенильного ревматоидного артрита основан на данных клинической картины, лабораторного обследования, рентгенографии и пункции суставов. При ювенильном ревматоидном артрите назначаются НПВС, глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты, ЛФК, массаж, физиопроцедуры.

Ювенильный ревматоидный артрит

Ювенильный (юношеский) ревматоидный артрит – диффузное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов, развивающееся в детском и подростковом возрасте. Ювенильный ревматоидный артрит является самым распространенным заболеванием в детской ревматологии. Согласно статистике, он диагностируется у 0,05-0,6% юных пациентов во всем мире. Обычно патология проявляется не раньше двухлетнего возраста, при этом в 1,5-2 раза чаще встречается у девочек. Ювенильный ревматоидный артрит относится к инвалидизирующей ревматической патологии, часто приводит к потере трудоспособности уже в молодом возрасте.

Причины ювенильного ревматоидного артрита

Предположительно, к развитию ювенильного ревматоидного артрита приводит сочетание различных экзогенных и эндогенных повреждающих факторов и гиперчувствительность организма к их воздействию. Манифестации ювенильного ревматоидного артрита может способствовать перенесенная острая инфекция, (чаще всего, вирусная, вызванная парвовирусом B19, вирусом Эпштейна-Барра, ретровирусами), травма суставов, инсоляция или переохлаждение, инъекции белковых препаратов. Потенциально артритогенными стимулами могут выступать белки коллагена (типов II, IX, X, XI, олигомерный матриксный белок хряща, протеогликаны). Важную роль играет семейно-генетическая предрасположенность к развитию ревматической патологии (носительство определенных сублокусов HLA-антигенов).

Одним из ведущих звеньев патогенеза ювенильного ревматоидного артрита является врожденное или приобретенное нарушение иммунитета, приводящее к развитию аутоиммунных процессов. В ответ на воздействие причинного фактора образуются модифицированные IgG (аутоантигены), на которые происходит выработка аутоантител – ревматоидных факторов. Входя в состав циркулирующих иммунных комплексов, РФ запускает ряд цепных патологических реакций, приводящих к повреждению синовиальной оболочки и эндотелия сосудов, развитию в них негнойного хронического воспаления экссудативно-альтеративного, а затем пролиферативного характера.

Отмечается образование микроворсинок, лимфоидных инфильтратов, разрастаний грануляционной ткани (паннуса) и эрозий на поверхности суставного хряща, деструкция хряща и эпифизов костей, сужение суставной щели, атрофия мышечных волокон. Прогрессирующее фиброзно-склеротическое поражение суставов возникает у детей с серопозитивным и системным вариантом ювенильного ревматоидного артрита; приводит к необратимым изменениям в суставах, развитию подвывихов и вывихов, контрактур, фиброзного и костного анкилоза, ограничению функции суставов. Деструкция соединительной ткани и изменения в сосудах также проявляются в других органах и системах. Ювенильный ревматоидный артрит может протекать и при отсутствии ревматоидного фактора.

Классификация ювенильного ревматоидного артрита

Ювенильный ревматоидный артрит — самостоятельная нозологическая единица, напоминающая ревматоидный артрит у взрослых, но отличающаяся от него по суставным и внесуставным проявлениям. Классификация американской коллегии ревматологов (AKP) выделяет 3 варианта ювенильного ревматоидного артрита: системный, полиартикулярный и олиго- (пауци-)артикулярный (типы I и II). На олигоартрит типа I приходится до 35-40% случаев заболевания, болеют в основном девочки, дебют — в возрасте до 4 лет. Олигоартрит типа II отмечается у 10-15% больных, в основном у мальчиков, начало – в возрасте старше 8 лет.

По иммунологическим характеристикам (наличию ревматоидного фактора) ювенильный ревматоидный артрит подразделяют на серопозитивный (РФ+) и серонегативный (РФ-). По клинико-анатомическим особенностям различают:

  • суставную форму (с увеитом или без него) в виде полиартрита с поражением более 5 суставов или олигоартрита с поражением от 1 до 4-х суставов;
  • суставно-висцеральную форму, включающую синдром Стилла, синдром Висслера-Фанкони (аллергосептический);
  • форму с ограниченными висцеритами (поражением сердца, легких, васкулитом и полисерозитом).

Течение ювенильного ревматоидного артрита может быть медленно, умеренно или быстро прогрессирующим. Существует 4 степени активности ювенильного ревматоидного артрита (высокая — III, средняя — II, низкая – I, ремиссия – 0) и 4 класса заболевания (I–IV) в зависимости от степени нарушения функции суставов.

Симптомы ювенильного ревматоидного артрита

В большинстве случаев ювенильный ревматоидный артрит начинается остро или подостро. Острый дебют более характерен для генерализованной суставной и системной форм заболевания с рецидивирующим течением. При более распространенной суставной форме развивается моно-, олиго- или полиартрит, часто симметричного характера, с преимущественным вовлечением крупных суставов конечностей (коленных, лучезапястных, локтевых, голеностопных, тазобедренных), иногда и мелких суставов (2-го, 3-го пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых).

Возникают отечность, деформация и локальная гипертермия в области пораженных суставов, умеренная болезненность в покое и при движении, утренняя скованность (до 1 ч и более), ограничение подвижности, изменение походки. Маленькие дети становятся раздражительными, могут перестать ходить. Встречаются кистозные образования, грыжевые выпячивания в области пораженных суставов (например, киста подколенной ямки). Артрит мелких суставов рук приводит к веретенообразной деформации пальцев. При ювенильном ревматоидном артрите часто поражается шейный отдел позвоночника (боль и скованность в области шеи) и ВНЧС («птичья челюсть»). Поражение тазобедренных суставов развивается обычно на поздних стадиях заболевания.

Может отмечаться субфебрилитет, слабость, умеренная спленомегалия и лимфаденопатия, снижение массы тела, замедление роста, удлинение или укорочение конечностей. Суставная форма ювенильного ревматоидного артрита нередко сочетается с ревматоидным поражением глаз (увеитом, иридоциклитом), резким падением остроты зрения. Ревматоидные узелки характерны для РФ-положительной полиартрической формы заболевания, возникающей у детей старшего возраста, имеющей более тяжелое течение, риск развития ревматоидного васкулита и синдрома Шегрена. РФ-отрицательный ювенильный ревматоидный артрит возникает в любом детском возрасте, имеет сравнительно легкое течение с редким образованием ревматоидных узелков.

Системная форма характеризуется выраженными внесуставными проявлениями: упорной фебрильной лихорадкой гектического характера, полиморфной сыпью на конечностях и туловище, генерализованной лимфаденопатией, гепатолиенальным синдромом, миокардитом, перикардитом, плевритом, гломерулонефритом. Поражение суставов может проявиться в начальный период системного ювенильного ревматоидного артрита или спустя несколько месяцев, принимая при этом хроническое рецидивирующее течение. Синдром Стилла чаще наблюдается у детей дошкольного возраста, для него характерен полиартрит с поражением мелких суставов. Синдром Висслера-Фанкони обычно возникает в школьном возрасте и протекает с доминированием полиартрита крупных, в т. ч. тазобедренных суставов без выраженных деформаций.

Осложнениями ювенильного ревматоидного артрита являются вторичный амилоидоз почек, печени, миокарда, кишечника, синдром активации макрофагов с возможным летальным исходом, сердечно-легочная недостаточность, задержка роста. Олигоартрит типа I сопровождается хроническим иридоциклитом с риском потери зрения, олигоартрит типа II – спондилоартропатией. Прогрессирование ювенильного ревматоидного артрита приводит к стойкой деформации суставов с частичным или полным ограничением их подвижности и ранней инвалидизации.

Диагностика ювенильного ревматоидного артрита

Диагностика ювенильного ревматоидного артрита основана на данных анамнеза и осмотра ребенка детским ревматологом и детским офтальмологом, лабораторных исследований (Hb, СОЭ, наличие РФ, антинуклеарных антител), рентгенографии и МРТ суставов, пункции сустава (артроцентеза).

Критериями ювенильного ревматоидного артрита являются: дебют до 16 лет; длительность заболевания свыше 6 недель; наличие минимум 2-3-х признаков (симметричный полиартрит, деформации мелких суставов кистей, деструкция суставов, ревматоидные узелки, позитивность по РФ, положительные данные биопсии синовиальной оболочки, увеит).

Рентгенологическая стадия ювенильного ревматоидного артрита определяется по следующим признакам: I — эпифизарный остеопороз; II — эпифизарный остеопороз с сужением суставной щели, единичными краевыми дефектами (узурами); III — деструкция хряща и кости, многочисленные узуры, подвывихи суставов; IV — деструкция хряща и кости с фиброзным или костным анкилозом.

Лечение ювенильного ревматоидного артрита

Лечение ювенильного ревматоидного артрита длительное и комплексное, начинается сразу после установления диагноза. В период обострения ограничивается двигательная активность (исключаются бег, прыжки, активные игры), запрещается пребывание на солнце. В питании ограничения касаются соли, белков, углеводов и жиров животного происхождения, сладостей. Рекомендуется пища с высоким содержанием растительных жиров, кисломолочная продукция с низкой жирностью, фрукты, овощи, прием витаминов группы В, РР, С.

Медикаментозная терапия ювенильного ревматоидного артрита включает симптоматические (противовоспалительные) препараты быстрого действия и патогенетические (базисные) средства. В острый период суставного синдрома назначаются НПВС (диклофенак, напроксен, нимесулид), при необходимости — глюкокортикостероиды (преднизолон, бетаметазон) внутрь, местно и внутрисуставно или в виде пульс-терапии. Длительное применение базисных препаратов-иммунодепрессантов (метотрексата, сульфасалазина) позволяет снизить потребность в симптоматических препаратах, предупредить прогрессирование, продлить ремиссию и улучшить прогноз ювенильного ревматоидного артрита.

Важным компонентом терапии ювенильного ревматоидного артрита является ЛФК, массаж, физиопроцедуры (лекарственный фонофорез, грязевые, парафиновые, озокеритовые аппликации, УФО, лазеротерапия) и лечение природными факторами. При выраженных деформациях суставов и развитии тяжелых анкилозов показано протезирование суставов.

Прогноз и профилактика ювенильного ревматоидного артрита

Ювенильный ревматоидный артрит является пожизненным диагнозом. При адекватном лечении и регулярном наблюдении ревматолога возможна длительная ремиссия без выраженных деформаций и утраты функции суставов с удовлетворительным качеством жизни (учёба, работа по профессии). Риск обострения может сохраняться многие годы. Более неблагоприятный прогноз при раннем дебюте, непрерывно рецидивирующем течении, РФ+ полиартритной и системной формах ювенильного ревматоидного артрита, приводящих к развитию осложнений, выраженным ограничениям движений в суставах и инвалидизации. Для профилактики обострений ювенильного ревматоидного артрита нужно избегать инсоляции, переохлаждения, смены климатического пояса, ограничить контакты с инфекционными больными, исключить профилактические прививки и прием иммуностимуляторов.

Смотрите так же:  Артрит реактивный болезнь рейтера

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему: Свертывающая и фибринолитическая системы при ревматоидном артрите

Автореферат диссертации по медицине на тему Свертывающая и фибринолитическая системы при ревматоидном артрите

ИНСТИТУТ РЕВМАТОЛОГИИ АМН СССР

На правах рукописи

ЁРОВ Нарзи Курбапович

СВЕРТЫВАЮЩАЯ И ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ СИСТЕМЫ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

14 00.39 — РЕВМАТОЛОГИЯ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Таджикском государственном медицннско институте имени Абуали Ибн Снно.

Официальные оппоненты: 1. академик АМН СССР, профессо В. А. Насонова; 2. доктор медицинских наук, профессор Н. Л, Шилкина 3, доктор медицинских наук, профессор И. Н. Бокарсв.

Ведущая ррганизация: II Московский ордена Ленина государстве! ный медицинский институт имени Н. И. Пирогова МЗ РСФСР.

Защита состоится ьИ _ 1991 г. в «

часов на заседании спсниализированпбго Совета Д.001.18.01 при Инстп туте ревматологии АМН СССР (115522, Москва, Каширское шоссе, 34а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института ревма тололии АМН СССР.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

Актуальность проблемы. Пооледние годы в сложном патогенезе , ревмАтоидНого артрита (РА) оИределенную роль предают свертывавшей и Тфибрйнолитйческой системам [И.Н.&карев, 1981; В.А.Насонова, Я.А. Сигидин, 1985; Т.В.Сайковская, 1985; Г.А.Белицхая и соавт., 1989; Р. 11.Балабанова и соавт., 1990> J.J.Belch и соавт., 1984; H.Kiku-ohi и соавт., 1987; M.tóikamel , и соавт., 1987; J.Kloczko И соавт., 198б] . Предполагается, что в процессе ревматоидного воспаления шмунные комплексы и комплемент i путем воздействия на фактор ХП, могут вызвать активацию систем свертывания и фибринолиза [Б.И. Кузник и соавт., 1981* 1989; Н.Н.Цыбйков, 2983, 1988; Л.йегер, 1990; R.Dreher, I98éj T.Moore, x.Weieä, 198б] , обуславливая тем самым повреждение соединительно-тканного М4трикса й хроническую деструкцию костно-хрящевого аппарата [н.З.Ярема, 1987; Ь,B*Ven de Putte, 197?; в.Mochan И соавт., I986j HiKiktuShi И со-вт., 1987; з.с.Glaams и соавт., 198в] . И.Н.Б)карей и Т.В.Сайковская высказывают мнение о значений систем свертывания я фибринолнза в «промежуточном механизме болезни» при ряде заболеваний внутренних органов, в том числе, и при РА.

Несмотря на чрезвычайную важность проблемы с теоретической и практической точек зрения, имеющиеся сообщения в литературе носят веоьма фрагментарный характер, не лишены субъективизма и гипотетичности. Подавляющее большинство этих исследований основаны на анализе наблюдений за отдельными парам^пами свертыващей и (или) фибриноли-тической систем, проведены без учета клинических форм заболевания, серопринадлежностй, степени активности и стадии процесса, не отражают состояния иммунологической И местной ревматоидной активности. Полученные данные зачастую отличаются диаметральной противоположностью результатов и противоречивостью суждений, не позволяют однозначно решить вопрос о патогенетической роли систем свертывания и фибцшо’ли-па в механизмах персистенции, хронизацки и прогре’ссирсвания ревг’-.тореного процесса. Комплексное исследование основных кнгррдконтор ooej ты-

вающей и фибринолитической систем в синовиальной жидкости больных РА, а также в крови и синовиальной жидкости больных болезнью Бехтерева, подагрой и первичный деформирующий оствоартроэоы (ДОА) с явлениями вторичного реактивного синовита, в доступной ном литературе, мы не встретили. Не изучено влияние препаратов золота, применяемых с целью «базисной терапии» РА, на показатели свертывающей и фибринолитическо( систем. Не проводились исследования параметров гемостаза у родственников больных РА.

,Цвль и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось комплексное исследование показателей свертывающей и фибринолитиче-ской систем в крови и синовиальной жадкости больных РА (до и после кризотерапии) и их родственников I степени родства в сравнении с больньыи, страдающими болезнью Бехтерева’, подагрой и первичным ДОА с явлениями вторичного синовита. для выявления особенностей изменений, наблюдаемых в етих системах, установления их роли и значимости в патогенезе заболевчяяя.

Поставленная цель предопределила необходимость решения следуоди: задач.

2. Изучить общие закономернозти изменений свергыващой и фибрин

1-П степени и Ио-логическими изменениям^ суставов I-П стадии.

У всех больных болезнью Бехтерева установлена периферическая форма заболевания (диагноз определенный) по типу ионо- и’олигоартрита. Диагностика болезни Бехтерева произведена в соответствии с Нью-Йоркскими (1966) критериями [Ш.С.Шитяй и соавт., 1983] . Степень-активности заболевания определялась по комплексному изучению клинико-лабора-торных параметров с учетом показателей критериев Ritchie . Стадии заболевания устанавливали по градациям Ео-логкчаских изменений, принятых в Институте ревматологии Affi СССР.

Диагностика подагры осуществлялась по критериям, предложенным сотрудниками Института ревматс «»^гии АШ СССР [м.Ы.Бряезовский и соавт., I985J . Степень активности заболевания определялась по клкни-ко-лабораторньы показателям и критериям Ritchie . йо-логические стадии подагры устанавливали по B.Kawenoki-MiEc.

Поражение суставов у больных подагрой было представлено в виде ысно- или олигоартрита с выраженной экссудацией, гиперемией к мостнш повышением температуры. Тофусы обнаруживались у 13 обследованных, гиперурикемия ( ^ 0,413 мкыоль/л) была выявлена у всех больных.

В соответствии диагностическими критериями ДОА [л.М.Бркезои-

скнй и соавт., I983J у всех обследованных установлен определенный ДОА. Для исследования были отобраны больные только с наличием реактивного синовита. О степени активности заболевания судили по комплексному анализу клинико-лабораторных показателей» о стадии процесса — по даннш Но-графии суставов и в соответствии с классификацией, предложенной Н. С. Кэсинской.

Исследование системы свертывания проводилось с помощью изучения параметров тромбоэластограммы (ТЭГ), активности факторов контакта и фибриназы, концентрации фибриногена и количества тромбоцитов.

Тромбоэластография производилась на отечественном аппарате «Тромби-1, принцип которой заключается в том, что цитратную плазму заливают в кювету датчика аппарата, ада опускается цилиндр. О различных фазах процесса свертывания крови судили по следувдим параметрам: S — время реакции; К — время образована сгустка; К+К — длительность свертывания крови, Ш — максимальная амплитуда, i — специфическая константа свертывания крови, S — константа синерезиса, Т -тотальная константа свертывания крови, С! — индекс коагуляции, Е -коэффициент зластичности, cL»- угловая константа, F — время фибринолиза. Результаты исследований параметров ТЭГ выражали в км.

Исследование активности факторов ХП и XI проведено по С.Лопачуку, принцип которой состоит в определении времени рекальцификации смеси исследуемой плазмы и плазмы лишенной ХП и XI факторов. Результаты исследования времени рекальцификации испытуемой плазмы выражают в секундах Ссек).

Исследование активности факторов контакта в синовиальной жидкости проводили также как в плазме крови с той линь разницей, что плазму заменили на равный объём синовиальной жидкости. Последнюю для исследования берут в силиконированной посуде и с раствором цитрата натрия.

Определение активности фактора Xffi (фибринаэа, фибрин стабилизирующий фактор) б крови проведено по методу В.П.Еалуда и соавт. (1965), п/яцкя которой основан на способности монэйодуксусной кислоты блоки-

ровать активность ХШ фактора. Результаты исследования выражают в секундах с посладуодин переводом на процент активности.

Исследование активности фибриназы в синовиальной жццкости проводится аналогичньм способом (с заменой плазмы на равный объем синовиальной жидкости). Синовиальная жидкость должна быть получена о раствором цитрата натрия. *

Определение концентрации фибриногена проводилось по Р.А.Рутбургу (1961). Принцип метода основан на свертывании фибриногена плазмы крови тромбином с последующим высушиванием и взвешиванием отдельного и отмытого от сыворотки фибрина. Результаты исследования выражают в г/л.

Исследование фибршолитической системы включало в себя определение эугяобулиновой и общей фибркнолитической активности крови (ЗАК), активности плазмина, плазминогена, активаторов и ингибиторов активации плазминогена, антиплазыинов и продуктов деградации фибрина и фибриногена СПДЗ).

Определение эуглобулиновой 5АК проведено по Е.Кота1ек1 и соавт.(1959), принцип которой основен,на способности фибринолитиче-ских ферлентов еуглобулиновой франции лизяровать сгусток. Результаты исследования эуглобулшовой ®АК выражают в минутах (мин).

Исследование общей §АК по в.Е.В1а^ге11 (1953) основано на способности фибриногена превращаться под действием тромбина в фибрин. О ЙАК судят по разнице в концентрации фибриногена в пробах до и после инкубации. Результаты исследования выра-паот в процентах.

Определение активности плазмина, антиплазыинов, активаторов и ингибиторов активации-плазминогена проводилось по Т.Л^гир, а.шя-(1952), принцип которой основан на образовании зон лизиса на стандартных иепрогретых и прогретых фибриновых пластинах при нанесении плазмы к ее эуглобулиновой фракции. По площади зон лизиса фибрина находят активность показателей фибринолктической системы. Реяуль-

таты исследований выражают в ш .

Активность плазминогена определялась на стандартных фибриновых пластинах по т.Astrup, Simuliert2 (1952). Принцип метода основан на определении зоны лизиса фибрина при (мкубации испытуемой плазмы со стрептскиназой на стандартных; фибриновых пластинах. Результаты иссле-

дования выражают в ш . ■

Фибринолитйческую активность синовиальной жидкости исследовали аналогичнши плазмы крови методами. С той лишь разницей, что плазму крови заменили на равный объем сшЗвиальной жидкости. \

ЛЬк ;ент рацию определяли по В .Нала ig а, м.Quest (1967). Принцип-метода заключается в определении продуктов расщепления фибриногена и основан на выпадении терыолабильных ЩР при нагревании де-фибринированной плазиы до Б8°.С. Результаты исследования »ыракают в ыг&

Исследование концентрации ЦДЗ в синовиальной жидкости проводилось также как и в плазые крови, последив» при этом заменяют равным объеаом синовиальной кидкости.

Синовиальная жидкость получена у 65 больных РА, 10 — болезнью Бехтерева, 6 — подагрой и б — шрвичнш ДОА с явлениями реактивного синовита. В связи с отсутствием стандартной (контрольной) синовиальной видкости результаты исследования в ней показателей свертывающей и фибринолитической систем сравнивали с аналогичнши показателями плазмы крови доноров, что позволило проводить сравнительную оценку концентрации ингредиентов системы свертывания, и фйбрдаоляза в биологических ивдкостях относительно их первоначального уровня.

Все полученные цифровыо данные подвергались обработке методами вариационной статистики на тарсональнои компьютере IBM-AT с вычислением сродной арифметической (Ш, среднеквадратичаскогЬ отклонения (б), среднеарифметической ошибки'( т), коэффициента достоверности ( t) и уровни значимости (Р). Для выявления связи менсДу параметрами гемостаза и клинико-лабораторньыи показателями’проведен корреляционный анализ рангов (г ). Во воах случаях различия считались достоверными, если Р ШОЛйГИЧЕС,ЮЙ СИСТЕМ У БОДШЫХ РЕВ^ТОИДВД АРТРИТОМ

Смотрите так же:  Болят ноги спина глаза

Состояние свертываицай системы крови у больных ревматоидным яртритом

Результаты исследования свертыванцей системы крови у больных РА. с помощью параметров ТЭГ сопоставлены с аналогичнши показателями доноров и представлены в табл. I, где обращает на себя питание достоверное укорочение времени реакции и образования сгустка, длительности свертывания, специфической и тотальной константы свертывания, константы синерезиса, увеличение максимальной амплитуды, индекса коагуляции, эластичности сгустка и угловоя константы. Причем, эти сдвиги в наибольшей степени были выражены у показателей, отражающих генерацию троыбопластина и тромбина. Выявленные изменения со стороны показателей ТЭГ у больных РА, в целом, свидетельствуют о гиперкоагуляции, обусловленной нарушениями всех 3 фаз свертывания крови.

Показатели ТЭГ у больных РА в сравнении с контролем (М

т ) Показатели «ТЗС] ¿Ьт золь Больные РА < р

15,1±0,8 34,1*1.1 ЗВ,2±1,6 48, Ш, 8

81,9*2,4 1,2±0,07 6о,9±4,а 19,2±0,9

к 19,0±0,9 21,640,9 12,7*0,7 >0,05 0,2 >0,1

3 62,812,3 72,441,6 52,7*3,0 0,5 104,6*0,5 >0,2

Полиартрит (*г=130) . 109$Й2,9 0,05 0,5 >0,2 0,5 ‘)- Среди глгм-аатвяей фибринолнтичесдай оиеггаш садвчал-лсь стсутстзяэ и/аауинч, плаэджногень и антиялнзмшив, высокая активность а..гш>еа-><жн

Показатели фибринолитической системы крови у больных РА с систешши проявлениями

Показатели X. Контроль 2. РА с поражением (гг=Эз) А . . 3. РА с по-ракением! серозных оболочек] Рто сввдца, почек и , СТ) ]. Р1-3

Шибркноген, г/л 2,7-41 3,9*0,2 4,3^0,1 0,5 >0,5

Плазминоген, ш2 23>,0&0,9 277,4*12,7 235,0*33,6 0,5

Активаторы плаз- . миногена, ма2 26,3^3,5 . 31,217,7 • 10,4*4,5 >0,2 0,1 0,05 >0,5

ГЩШ, мг! • 4,8*0,2 7,3*1,2 6,8*1,4 0,1

гена и резко выраженное увеличение уровня В I случае ДВС-синдроы у больной РА подтвержден на секции, где наряду с мнокественнщи кровоизлияниями «на коже конечностей, в слизистой желудка, тонкого и толстого кишечника, под капсулой почек были обнаружены фибриновые тромбы в артериолах печени, селезенки, поджелудочной железы, легких и почек.

У больных РА с поражением серозных оболочек, сердца, почек и сосудов (табл. 6), помимо увеличения концентрации фибриногена, выявлено достоверное уменьшение общей и удлинение эуглобулиновой ЗШС, снижение активности активаторов и повышение активности ингибиторов активации плазминогена. Дифференцированный анализ показателей фибрино-лит’^ческой системы в данной группе показал, что патологические результаты йА;(, активаторов и ингибиторов активации плазминогена были

значительна ‘рейче выражены у больных ревматоидным заскулит ом и нефритом.

Изучение параметров системы фибринолиза в зависимости от ■серо-принадлвшшстн показало отсутствие достоверности различии по всем показателям между больнши серопозитивнш С п = 188) я серонегатишьы ( П а 31) РА. Однако, обращало на себя внимание значительная частота и более выракенная недостаточность активаторов плазминогена, наряду с увеличением активности ингибиторов активами плазминогена, у больных РА с более высокими титрами РЗ.

На состояние показателей фибрвдолзиичзской системы существенное влияние оказывает активность воспалительного процесса. Проведенные в этом плане исследования показали достоверное увеличение концентрации фибриногена (3,8*0,2 г/л; Р 0,5 11,56*0,9 ,но недостоверная) к снижению активности ингибиторов активации плазииногена, повышении ФАЛ и акгипиооти активаторов плазаиногеяа.

Через 6 месяцев терапии кризанолом результаты лечения оцеис.$к у 17 человек, положительный терапевтический эффект кои статика»:* у

Показатели ТЭГ у больных РА в начала, чераз 3, 0 6 и 12 месяцев лечения кризоиолом’

Показатели ТЭГ, ! В начала < ГЩ> < Через 3 1 ыеся^' >Чераз 6 насяпав ] ( -17) ¡ Через 12 i месяцев ¡ С =£7)

н 11,9*0,9 16,3*1,2* 14,9*0,8* 16,5*0,7®

Е 9,6*0,9 15.3*1,7? 16,1*0,7″ Д4,8*1,04й

к+к Z1iS¿Ii7 £0,7*2ДК 31,0*1,г ‘31,3*1,2?’

UA 53,4*2,1 35,3*2,3й 37Д*1,5М 31,4*1,2й

t 40,3*1,0 ЙЗ,9*4,0 51,72а,4″ ЗЭ,5*2,7

49,9*2,5 51,3*4,5 67,0*2,4″ 54,4*2,8

Ч 61,0*3,2 69,6*5,2 82,8*2, б55 70,9*2,9″

01 3,4*0,4 X) 1,2*0,06й 1,1*0, Об5′.

Í! 131,2-10,9 ‘ 58,6*6,1″ 60,4*3,7Н . 53,8*3,5й

10 29,8*1,6 22,0*1,7″ ‘20,8*1,01 21,2*1,02″

» Различие достоверно (Р 0,1).

При индивидуальном анализе показателей системы свертывания у 12 родственников (из Х26) выявлены гиперкоагуллцконныэ и у 9 — гипокоа-гуляционные сдвиги. У остальных обследованных колебания кндивидуалы-нглс значений показатолей ТЭГ были «аналогичны срэднэквадрагическсму их отклонению (М * 6′ ) у доноров. Среди обследованных с гиперкоагу-ляционньыи сдвигами ТЭГ 8 человек оказались родственниками больных. РА с системными проявлениями, 4 — родственниками больных серопозитнв-нши (3) и серонегативньм (I) полпастритом. Выявленные изменения Н» ТЗГ, главнш образом, были обусловлены укорочением Я, а, КмС и увеличением йА, т.е. эти изменения были вденткчны тем, хотиукп пгяну.у-

. ществонно характерны для больных РА с системнщи проявлениями и серо-позитивн® полиартритом.

Повышение активности факторов, контакта и фибриназы установлено соответственно у 8 а & родственников. Из 8 родственников с поешенной актиБНостью факторов контакта в крови 3 страдали РА, I — болезнью Бехтерева и I — ДО А, а из б родственнигав с повышенной активностью ХШ фактора X страдал РА и 2 — ДОА. Следовательно, констатирована определенная связь между про бандами и их родственниками по повышению в крови активности факторов контакта и фибриназы.

Результаты исследования показателей фибринолитнческой системы крови у родственников Сольных РЛ, по сравнению с контролем, свидетельствуют о достоверюи снижении активности активаторов плазыиногена (15,5^3,0 Р 0,1)„ В целой, эти сдвиги .расценивается-как тенденция процесса фибринолиза ‘к угнетению.

В синовиальной кидкости больных о’олезнь» Бехтерева обнаружено повышение активности факторов контакта (1Ш,0*6,2 сек) и фибриназы (113,0*5,655), снижение фибршюда^ической активности за счет недостаточности плазыина (0 ш^) и активаторов плазмшогена (12,4*2,1 ш^), повышения ингибиторов активации плазмшогена (42,2*10,9 щ/»). Кроме того в синовиальной жидкости, этих больных выявлено увеличение концентрации 1Щ5 (8,6*0,8 мг%) • Весьма примечателен-тот факт, что индивидуальные значения факторов».-контакта, фибринолитической активности, активаторов и ингибиторов активации плазмшогена, колебались в узком интервале. Сааа.;с»Щ9виал|>н.ая кздкасть носила отчетливо воспалительный • характер. В, ней отмечалось увеличение количества лейкоцитов (6-14’10®/л) и общего белка (21-& г/л). У.4 человек в синовиальной жидкости были ‘обнаружены рагбцит.ы (5-Ш5), латекс-тест у всех был отрицательны,>, активность составляла 4-17 ед/мл.

В целом, выявленные изменения в синовиальной жидкости больных болезнью Бехтерева свидетельствуют об активации свертывающей и угнетении фибринолитической систем.

Если-сравнить наблюдаемые изменения со стороны показателей свертывающей и фибринолитической систем в крови и синовиальной жидкости больных болезнью Бехтерева с аналогичном параметрами у больных РА, то создается впечатление, что как гиперкоагуляционныа сдвиги, так и угнетение фибринолиза у больных болезнью Бехтерева очень олизки к таковым при серонегативном РА и занимают прЬыажуточное положение между больнши ревматоидным моно- и .олигоартр-итом и ревма-тоидаш полиартритом.

г При индивидуальном сопоставлении показателей овертыващей и, фибринолитической систем в крови и синовиальной жидкости больных

болезнью Бзхтсрева с .кшшю-лабораториши показателя?.»! активности воспалительного процесса констатировано значительное укорочение ТЗГ-чзских показателей Я н и, болеэ высокая активность факторов контакта и ингибиторов активации плазминогена, угнетение фибринолитической активности синовиальной жидкости и снижение активности активаторов плаз.чшюгена у пациентоз со Я и особенно с Ш степенью воспалительной активности. Б целом, выявленные у больных болезнью Бехтерева гипзркоагуллциошше сдвиги и угнетение фибринолиза, отражали остроту и зыраяекиость как общей, так и постной воспалительной реакции.

У больных острш подагрическим артритом или обострением хронического штормиттирущвго подагрического ыоно- или олигоартрита средние значения всех параметров ТЭГ, а такзо активность факторов контакта и- фибрийазы но достоверно отличались от контроля.

Исследование показатрлой фибринолитической системы крови у больных подагрой показало лишь достоверное увеличуче концентрации фибриногена. Остальные параметры фйбриноляаа но достоверно отличались от контроля, хотя отмечалась тенденция к повкзеиия активности активаторов плазмшогена.

В синовиальной яидкостй больных подагрически артритом обнаружено повышение активности факторов контакта 197,5*5,4 сек) ¡1 активация фибринолиза (30,б£I, Ь»‘) за счет повышения активности активаторов

плазнинэгена (56,5$6,3 ио. Об активации фибринолиза у этих больных свидетельствовало такяе увеличение концентрации ПДФ (8,1-1,$ иг1′). Индивидуальные значения фибринолитической активности, активаторов плазминогена и ВДВ в синовиалы. ‘ жидкости больных подагрически

артритом колебались в узком диапазоне, что позволяет расценить :.н-и сдвиги (несмотря на их 3?.лочисленность) как достаточно ш1$орм?Г!;тьр. Патологические результаты фибринолитической активности, актив-нор.зя плаэккногена и ПД6 а синовиальной жидкости коррелировал* с яокозате-лк;.«! местной активности воспалительного» процесса.

.количество лейкоцитов в синовиальной жидкости больных п.;..;-‘-^’ П

достигало 8-10’10®Ул, активность соответствовало 7-18 ед/мл ,

не обнаружены РФ по латекс-тесту и рагоциты.

Результаты исследования показателей свертывающей системы крови у больных первичнш ДОА с явлениями вторичного реактивного синовита показали, что как параметры ТЭГ, так и активность факторов контакта н фибринаэы, недостоверно отличались от аналогичных показателей практически здоровых лиц. Показатели фибринолитической системы крови у отих больных, по сравнению с контролем, также не претерпевали существенных изменений. В синовиальной видкости больных ДОА отмечена некоторая тенденция (но недостоверная) к снижения активности плазми-на (1,5*1,4 ш ) и гошциногена (192,3427,7 мм2). Остальные показа- 1 тали системы свертывания и фибринолиза были практически идентичны таковш плазмы крови отих больных и даннш кснгроля. Саыа.синовиальная кидкость не имела воспалительный характер, В ней определялось небольшое количасЯво лейкоцитов белка (Х-4,6 г/л),

не обнаруживались Рй и рагоциты, акгиБНоегь СН^ достигала 21-29 ед/мл. Не установлено какой-либо закономерюсти мезду параметрами свертыващей и фибринолитической систем в крови и синовиальной квдко-сти отих больных и состоянием местной активности.

Смотрите так же:  Народное средство лечения бурсита локтя

Результаты исследования свертыващей системы крови у больных РА дают основание к заключению о гиперкоагуляции, обусловленной, главным образом, укорочением времени реакции, образования сгустка, длительности- свертывания и увеличением максимальной амплитуды.

Известно [В.П.Балуда и соавг.,

, что укорочение й и Я

свидетельствует об увеличении генерации тромбопластина и ускорении конверсии протромбина в тромбин, а удлинение ¡¿А — о повышении свертыващей активности фибриногена и тромбоцитарного эвена гемостаза. Усиленное тромбопластин- и тромбшюбразование. в наших исследованиях бы-

у,о характерно для больных рошатоиднш моно-, олиго- и полиартрит он и максимально выражено у больных РА с поражением серозных оболочек, сердца, почек и сосудов со П и Ш степенью активности воспалительного процесса.

Увеличение генерации троыбопластина и тромбина у больных РА,

прежде всего, обусловлено повышением активности факторов контакта, что даот основание говорить об активации процесса свертывания ^рови по внутреннему пути. В механизме ускорения свертывания крови по внутреннему пути ведущая р.оль принадлежит активдости воспалительного процесса. Это предположение подтверждается прогрессирующим увеличением тромбопластин- и троыбинобраэования и повышением активности факторов контакта по мере нарастания степени ревматоидной активности. Об этом и свидетельствует обнаруженная корреляционная связь между укорочением R и К, удлинением повышенном активности факторов’ контакта и клинико-лабораторнши показателями активности РА. Зто дает основание к заключению о том, что иымуновоспалительный процесс, активируя факторы контакта’, обусловливает тем са-liizs повышенный синтез троыбопластина, тромбина и ускорению процзс-са свертывания крови по внутреннему пути. Это.мнение согласуется с даннши литературы [К.Б.Чзстерлан, ЩЗЙ; Б.И.фзник и соавт., 1939] о том, что образовавшиеся иммунные комплексы обладают непосредственной способностью активировать фактор ХП, промотпрукайй внутренний хагеманзависимый механизм активации свертывания крови.

В генезо повышенного тромбопластин- и троыбинобразования ванную роль играет внешний путь активации свертызания. Образовавшиеся иммунные комплексы, поврездая сосудистую стенку, мононуклеарные фагоциты и .синовиальную оболочку суставов [ К.Б.Честерман, 1982; В.А.Насонова, Я.А.Сигвдин, 1985; И.В.Тамарин, 1986; п. t.ied Galt, X9S&] , ‘способствуют выходу тканевого тромбопластина, который активируя свертывающую систему по гаевнему пути, приводит к гиперкоагуляции. Остается однако открытым зопрос — какой из этих пут ой и на

каком этапа болезни является преобладающим, tost.no предположить, что хронически персистирупдий иимуновоспалителышй процесс при РА,как в начальных стадиях болезни (когда нет еще деструктивных изменений со стороны синовиальных оболочек и хрящевой ткани), так и при развитии * эрозиБНО-деструктивных изменений суставов и вовлечении в процесс внутренних органоп, способствует перманентной активации процесса

свертывания крови по внутреннему и внешнему путям.

В механизме гиперкоагуляции у больных РА большое значение принадлежит хш фактору, повышение активности которого происходит в результате его гиперпродукции в синовиальных оболочках суставов [Г.В.Андрвенко, 1979, 1981; Н.Heimburger, II.Karges, 1982j И.Rasche, 19аз], Наряду с ©тим мы имеем основание предположить _ о повышении активности фибриназы за счет увеличения генерации тромбина, который обладает способностью трансформировать неактивный хш фактор в активную фоцыу. Это мнение подтверждено обнаружением у больных РА корреляционной связи между укорочением времени образования сгустка, отражающим генерацию тромбина и повышением активности хш фактора (% с 0,171; Р 4.- С. 11-16.

7. йровН.К., Саксонотз С.И., Калашникова A.C. Асептические некрозы костей у больных ревматоидны!уартрирои.- Тер. архив.- 19с31. —

8. Еров U.K., Грачева Г.В., Шукуров О.Ш. Диагностика и особенности клинического течения ревматоидного артрита с висцеритами.- Здравоохранение Таджикистана.- 1932.- f.? 2.- С. 30-34.»

9. Ёров Н.К., Майрансаева H.A. Вопросы диагностики моно- и олиго-артритов различной этиологии.- Вопр. ревмат.- 1952.- № 1.-

10. Ёров Н.К.Некоторые клинические аспекты диагностики ревматоидного артрита с висцеритами,- Вопр. ревмат.- 1982.- № 3.- С. 27-30,

11. Ёров Н.К. Некоторые спорные вопросы диагностики и базисной терапии ревматоидного артрита с системньми проявлениями.- Ревматология.- 1933,- № 3,- С. 61-63.

12. Ёров Н.К. Особенности клинических проявлений ревматоидного артрита в пожилом возрасте.- Ревматология.- 1963.- № 4.- С. 23-<.б.

13. Грачева Г.В., Еров Н.К. Резыатоидный артрит с системными проявлениями в пожилом возрасте.- X Европейский конгресс ревмнго.ч гоч: Тезисы докладов.-И., 1903.- № Во 7.

14. Ёров Н.К. Фибринолитические свойства плазмы крови у больнкх

ревматоиднш артритом.- X Европейский конгресс ревматологов: Тезисы докладов.- П., 1983.- № 1379.

15. Грачева Г.В., Еров Н.К. г£ проблеме иммунодиагностики ревматоидного артрита.- Актуальные проблемы аллергологии и иммунологии: Тезисы докл. 1У конф. аллер.ологов р иммунологов республик Средней Азии и Казахстана,- Душанбе., 1983.- С. 183-184.

16. Ёров Н.К. Объективные количественные показатели для определения степени активности и функциональной возможности суставов у больных ревматоиднш артритом.- Ревматология.- 1984.- № 4.- С. 39-44.

17. Ёров Н.К. К диагностике ревматоидного артрита.- Здравоохранение Таджикистана.- 1984.- № 2.- С. 68-7Х.

18. Ёров Н.К. Плевриты в клинике системной красной волчанки и ревматоидного артрита.- Сизиология и патология органов дыхания: Тезисы докл. 33 годичной науч. конф. Тадж. госшдннститута.- Душанбе, 1984.- С. 85-87.

19. Грачева Г.В., Ёров Н.К. Вопросы иммунсрегулирупцей терапии системных ревматических заболеваний.- Здравоохранение Таджикистана.’ 1984.- № 5— С. 20-25.

20. Грачева Г.В., Ёров Н.К. О лечении ревматоидного артрита нестероидными противовоспалительными препаратами.- Здравоохранение Таджикистана.- 1985.- № I.- С. 34-33.

21. Ёров Н.К. Фибринолитическая активность плазмы крови у больных ревматоиднш артритом.- Здравоохранение Таджикистана.- 1985.-№ 2.- С. 22-26.

22. Ёров Н.К. ,Шу куров О.Ш. Современные клинические критерии активности ревматоидного артрита и их трактовка.- Здравоохранение Таджикистана.- 1985,- !,« 3.- С..31-38.

• 23. Ёров Н.К. Изменения фибринолитической системы при ревматоидном артрите.- Актуальные проблемы ревматологии: Сборник научных трудов.- Душанбе, 1985.- 22-29.

24. ‘¿р:,в -Н.К. Влияние .реопирина,.вольтарена и индометацина на фибри-нсдг.Ппюские свсйсгва сгаоБ/.альной жидкости убольнух рев^атовд-

ныл артритом.- Тезисы докл. Ш Всесоюзного съезда ревматологов.-Вильнюс, 1985— С. 148.

25. Ёров Н.К. Диагностическое значение исследования клеточных элементов в синовиальной жидкости при некоторых ревматических заболеваниях.- Тезисы докл. I съезда морфологов Таджикистана.- Душанбе, 1985.- С. 84.

26. Ёров Н.К. Изменения печени и оелезенки у больных ревматоиднш артритом — Тезисы докл. 34 годичной науч. конф. Таджике ко гр

^госмединститута.-Душанбе, 1985,- С. 44-45. 4

27. Ёров, H.H., Саидов Е.У., Насиыова Д.Т., Омонов Э.О. Диагностические критерии деформирующего остеоартроза в клинической практике. — Здравоохранение Таджикистана.- 1986.- № 4.- С. 37-40.

28. Балабан С.Я., Ёров Н.К. Синдром Рейно при системной красной волчанке и ревматоидном артрите,- Ревматология,- 1986,- К» I.-С. 29-32* t

29. Ёров H.H. Фибринолитические свойства крови и синовиальной жидкости у больных ровматоиднш артритом.- Ревматология.- 1986.- 2′.-С. 26-32. /

30. Ёров Н.К, Клиническая апробация диагностических критериев деформирующего остеоартроза.- Ревматология.- 1986.- № 2.- С. 42-45.

31. Грачева Г.В., Ёров H.K. К диагностике синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у больных ревматоидньм артритом.- Ревматология— 1986.- $ 3.- С. 68-72.

32. Ёров Н.К. 2ибринолитические свойства крови у больных ревматоиднш артритом.- Лабораторное дело.- 1986,- >? 7.- С. 417-420.

33.^Ёров Н.К. Фибринолитическая активность крови и синовиальной жидкости у больных ревматоидньм артритом’.- Тер. архив.- 1986.-№ 7.- С. 73-77.

34. Ёров Н.К. Состояние фибринолитической системы крови и синовиальной жидкости у больных ревматоидньм артритом с системными проявлениями.- Здравоохранение Таджикистана.- 1936.- U 6— С. 3i-4I.

35. Грачева Г.В., Балабан С.Я., Еров Н.К. «Современные представления о патогенезе деформирующего остеоартроза.- Здравоохранение Таджикистана.-193?.-» 3—С. 13-16.

36. Грачева Г.В., Ёров Н.К. Фибринолитическая активность синовиальной яидкости в механизме; костно-хрящевой деструкции при ревматоидном артрите.- ХУ1 симпозиум Европейского общества остеоарт-рологов,- Ы., 1937.

37. Ёров Н.К. Фибринолитические свойства крови у больных ревматоиднш артритом с системными правлениями.- Лабор. дело.- 1987.» 5.- С. 356-360.

38. Ёров И.Л. Фибринолитические свойства синовиальной жидкости у больных ревматоиднш артритом.- Лабор. дело.- 1937.- № 7 — С. 522-С26.

ЗЭ. Ёров Н.К. йибринолитические свойства синовиальной кидкости у больных ревматоиднш артритом.- Здравоохранение Таджикистана— 1937.- » 5.- С. 31-35.

40. Ёров Н.К. Фибринолитическая система и ревматоидный артрит.- XIX Всесоюз. съезд терапевтов: Тезисы докладов и сообщений.- И., 1-987,- С. 124-125.

41. Грачева Г.В., Ёров Н.К. Гиперкоагуляцил в механизме хронизации ревматоидного-воспаления.-XIX Всесоюз. съезд терапевтов: Тезисы докладов и сообщений— Ы., 1987.- С. 120-121.

42. Ёров Н.К. Фибринолитическая активность синовиальной жидкости у больных ревматоиднш артритом под влиянием локальной гликокорти-коидной терапии.- Всесоюз. конф. ревматологов: Тезисы докладов.-М., 1938— С. 9-10.

43. Ёров Н.К. Фибринолитическая активность крови и синовиальной жидкости у больных ревматоиднш артритом с системньыи проявлениями.- Тер. архив,- 1988.- » 4.- С. 93-100. |

44. Ёров Н.К. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при ревматоидны артрите.- Здравоохранение Тадаикиста-

на.- 1968.- № I.- С. 50-54.

45. Ёров Н.К. Фибринолитическая активность крови и синовиальной жидкости у больных ревматоидные артритом с поражением легких и сердца.- Патология органов дыхания и кровообращения: Тезисы докл. 37 годичной научн. конф. Тада. госмединститута.-Душанбе, 198а.- С. 69-70.

46. Балабан С.Я., Ёров Н.К. Сиадром Рейн о у больных системной красной волчанкой и ревматоидным артритом,- Здравоохранение Таджикистана. -1988.- № 2.- С. 45-48.

47. Грачева Г.В., Ёров U.K., Расулов У.Р. Достижения и перспективы развития ревматология,- Здравоохранение Таджикистана.- 1989.9 3.- С. 30-34.

48. Ёров Н.К, Активность свертывающей системы крови у больных ревма-тоиднш артритом.- Здравоохранение Таджикистана,- 1993.- № 5,-С. 56-60..