Сахарный диабет и атеросклероз сосудов нижних конечностей

Содержание:

IX Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум — 2017

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА И ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ

Сахарный диабет 2 типа – эндокринное заболевание, при котором наблюдается постоянное повышение глюкозы в крови.

Характеризуется заболевание нарушением восприимчивости клеток и тканей к инсулину, который вырабатывается клетками поджелудочной железы. Это наиболее распространенный тип сахарного диабета.

Заболевание проявляется при инсулинорезистентности (отсутствии реакции организма на инсулин). У больных людей продолжается выработка инсулина, но при этом он не вступает во взаимодействие с клетками тела и не ускоряет поглощение из крови глюкозы.

Врачи не определили детальных причин болезни, но в соответствии с актуальными изысканиями, диабет 2 типа может проявляться при варьировании объема или рецепторной чувствительности клеток на инсулин.

Факторами риска по сахарному диабету 2-го типа являются:

Нерациональное питание: присутствие рафинированных углеводов в пище (сладости, шоколад, конфеты, вафли, выпечка и прочее) и очень низкое содержание растительной пищи в свежем виде (овощей, фруктов, злаков).

Избыточный вес тела, особенно по висцеральному типу.

Наличие сахарного диабета у одного или двух ближних родственников.

Малоподвижный образ жизни.

К основным факторам, влияющим на резистентности тканей к инсулину, относят воздействие гормонов роста в момент полового созревания, раса, пол (большая склонность к развитию заболевания наблюдается у женщин), ожирение.

После того, как был прием пищи, в крови повышается уровень сахара, а поджелудочная железа не может вырабатывать инсулин, что имеет место на фоне повышенного уровня глюкозы.

Как следствие – снижается чувствительность клеточной оболочки, отвечающей за распознавание гормона. В это же время, даже в том случае, если гормон проникает внутрь клетки, природного эффекта не происходит. Вот это состояние и получило название инсулинорезистентности, когда клетка устойчива к воздействию инсулина.

Симптомы сахарного диабета 2-го типа

В большинстве случаев, сахарный диабет 2 типа не имеет ярко выраженных симптомов и диагноз можно установить только при плановом лабораторном исследовании натощак.

Как правило, развитие диабета 2 типа начинается у людей после 40 лет, у тех, кто страдает ожирением, высоким давлением и прочими проявлениями в организме метаболических синдромов.

Специфические симптомы выражаются в следующем:

жажда и сухость во рту;

полиурия — обильное мочеиспускание;

общая и мышечная слабость;

плохая заживляемость ран;

Больной может долгое время не подозревать о своем заболевании. Он чувствует незначительную сухость во рту, жажду, кожный зуд, иногда болезнь может проявляться появлением гнойничковых воспалений на коже и слизистых, молочницей, заболеваниями десен, выпадением зубов, снижением зрения. Объясняется это тем, что сахар, не попавший в клетки, уходит в стенки сосудов или через поры кожи. А на сахаре прекрасно размножаются бактерии и грибки.

Главная опасность сахарного диабета типа 2 – это нарушения липидного обмена, которые неизбежно вызывает нарушение метаболизма глюкозы. В 80% случаев на фоне сахарного диабета типа 2 развивается ишемическая болезнь сердца и другие заболевания, связанные с закупоркой просвета сосудов атеросклеротическими бляшками.

Кроме того, сахарный диабет типа 2 в тяжелых формах способствует развитию болезней почек, снижению остроты зрения, ухудшению репаративной способности кожи, что значительно снижает качество жизни.

Сахарный диабет 2 типа может протекать с различными вариантами тяжести:

Первая – улучшить состояние пациента можно при помощи изменений в принципах питания, либо использованием максимум одной капсулы сахаропонижающего средства в сутки;

Вторая – улучшение состояния наступает при использовании двух-трех капсул сахаропонижающего средства в сутки;

Третья – помимо сахаропонижающих средств, приходится прибегать к введению инсулина.

Если уровень сахара в крови пациента немного выше нормы, но склонности к осложнениям не наблюдается, то такое состояние считается компенсированным, то есть организм ещё может самостоятельно справляться с расстройством углеводного обмена.

У здорового человека нормальный уровень сахара находится на отметке 3,5—5.5 ммоль/л. Через 2 часа после приема пищи он способен подниматься до 7—7,8 ммоль/л.

Для диагностики сахарного диабета выполняют следующие исследования:

Анализ крови на глюкозу: натощак определяют содержание глюкозы в капиллярной крови (кровь из пальца).

Определение гликозилированного гемоглобина: его количество значительно повышается у больных сахарным диабетом.

Проба на толерантность к глюкозе: натощак принимают около 75 г глюкозы, растворенной в 1-1,5 стаканах воды, затем определяют концентрацию глюкозы в крови через 0.5, 2 часа.

Анализ мочи на глюкозу и кетоновые тела: обнаружение кетоновых тел и глюкозы подтверждает диагноз диабета.

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей – поражение крупных сосудов атеросклеротическим процессом, ведущим к их постепенному сужению и нарушению кровообращения.

Атеросклеротическим процессом могут поражаться любые артерии, но его «излюбленной» локализацией являются сосуды крупного диаметра – аорта, место ее бифуркации (раздвоения) и магистральные артерии конечностей. На нижней конечности это бедренная и подколенная артерии.

Атеросклероз сосуда представляет собой формирование на внутренней стенке артерии атеросклеротической бляшки, имеющей сложное строение. Бляшка представляет собой локальное разрастание соединительной ткани, на которой происходит отложение атероматозных масс. Последние состоят в основном из липопротеидов низкой плотности. В дальнейшем происходит образование кальцинатов и обызвествление бляшки.

Постепенно растущее в просвет артерии образование приводит к нарушению кровотока. Структуры, получающие кровоснабжение, а следовательно, питание и оксигенацию (обеспечение кислородом), начинают страдать от недостатка необходимых веществ. Развивается ишемия тканей.

Нарастающая ишемия, связанная с увеличением бляшки и все большим перекрытием кровотока, с течением времени усугубляется. На начальных стадиях атеросклероз нижних конечностей проявляется незначительными болями, возникающими только при физической нагрузке. Далеко зашедший атеросклероз, при котором просвет артерии практически полностью перекрыт, может вызвать необратимый процесс некроза – возникает гангрена конечности (омертвение всех тканей ниже места облитерации артерии).

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей является вариантом течения общего (универсального) атеросклероза. Общий атеросклероз (артериосклероз), который в пожилом возрасте наблюдается у большинства населения, приводит к диффузным изменениям сосудов и протекает относительно доброкачественно.

Облитерирующий атеросклероз поражает сосуды мышечно-эластического типа и ведет к их постепенному перекрытию. Чаще поражаются артерии нижних конечностей, верхние конечности страдают намного реже и в меньшей степени.

Факторы, имеющие значение в развитии атеросклероза нижних конечностей:

Возраст (обычно болезнь развивается после 40 лет).

Половая принадлежность (мужчин болеют намного чаще).

Курение (никотин обладает способностью инициировать стойкий спазм периферических сосудов, который может вызвать атеросклероз сосудов и содействовать развитию патологического процесса).

Некоторые заболевания – снижение продукции гормонов щитовидной железы и половых гормонов, сахарный диабет, артериальная гипертензия и др.

Пониженная двигательная активность.

Нерациональное питание (пища, богатая животными жирами).

Тяжелая физическая работа.

Перенесенные травмы и обморожения конечностей.

Наследственные факторы (генетически обусловленное повышение содержания в крови некоторых липидных фракций).

Облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей развивается постепенно, выраженность симптомов пропорциональна степени перекрытия артерии и нарушения кровоснабжения тканей.

Боль является наиболее характерным признаком заболевания. Она проявляется в форме так называемой перемежающейся хромоты. Суть последней такова: больной, преодолев пешком некоторое расстояние, начинает испытывать болезненные сжимающие ощущения в области мышц голеней, которые вынуждают его остановиться. После остановки они быстро проходят, при возобновлении движения возникают опять.

Причиной болей является повышение потребления кислорода мышцами нижних конечностей при нагрузке и несоответствующее ему кровоснабжение. Недостаточное поступление крови, а следовательно, кислорода и питания, ведет к быстрому возрастанию концентрации продуктов обмена, которое проявляется болью.

Обычно болевые ощущения возникает в одной из нижних конечностей, с течением времени может развиться двусторонняя хромота, но при этом выраженность болевого синдрома в одной из ног всегда будет большей, чем в другой.

Важное значение для определения стадии заболевания имеет дистанция, после преодоления которой возникает хромота. Стадии болезни определяются степенью развившейся ишемии.

I степень ишемии – возникновение болей при ходьбе на расстояние около 1 км.

II степень ишемии – боль возникает после прохождения дистанции 500 метров и менее.

III степень ишемии – боль при ходьбе на расстоянии менее 50 метров, может возникать в покое.

IV степень ишемии – постоянная боль высокой интенсивности в покое, выраженные трофические нарушения тканей.

Отмечается зябкость стоп и голеней даже летом или при нахождении в теплом помещении, развитие парестезий (онемение, покалывание, ползание мурашек), характерны ночные мышечные судороги.

Помимо болей, возникают нарастающие трофические расстройства, связанные с хроническим нарушением тканевого питания и гипоксией. Происходит постепенная атрофия мягких тканей. Как правило, больше всего страдают дистальные (максимально удаленные) отделы конечности – пальцы стоп.

Кожа пересыхает, становится шероховатой, утрачивает эластичность, развивается ее гиперкератоз и шелушение. Кожа легко повреждается, становится холодной на ощупь, царапины и ссадины долго не заживают. Цвет кожи также меняется – она делается бледной, иногда с синюшным оттенком. Волосы ног редеют вплоть до их полного исчезновения. Ногти становятся тусклыми, легко крошатся.

Истончается слой подкожной жировой клетчатки. Мышечная масса уменьшается в объеме. Конечности выглядит тонкой, при одностороннем поражении хорошо видна асимметрия по сравнению со здоровой ногой.При III степени ишемии нередко появляются глубокие и обширные трофические язвы, которые чаще всего локализуются в области голеностопного сустава или стопы. Язвы плохо заживают из-за пониженного кровоснабжения, при длительном течении могут осложняться возникновением микробной экземы.

Для IV степени ишемии характерно нарастание трофических расстройств вплоть до развития гпнгрены

Таким образом, оценка факторов риска позволяет заблаговременно скорректировать образ жизни и предотвратить усложнения у больных сахарным диабетом. Оценить эффективность методов лечения, а так же влияния образа жизни, питания и сопутствующих заболеваний на исход терапии.

Студенческий научный форум — 2017
IX Международная студенческая научная конференция

В рамках реализации «Государственной молодежной политики Российской Федерации на период до 2025 года» и направления «Вовлечение молодежи в инновационную деятельность и научно-техническое творчество» коллективами преподавателей различных вузов России в 2009 году было предложено совместное проведение электронной научной конференции «Международный студенческий научный форум».

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей — неоцененная опасность при сахарном диабете

Резюме. Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной инвалидизации и смерти лиц разного возраста и пола во многих странах мира, в том числе в Украине. При этом наличие сахарного диабета — один из ведущих факторов риска их развития. Изложенный клинический случай, на наш взгляд, демонстрирует возможный исход такого тяжелого заболевания, как облитерирующий атеросклероз артерий, у пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом 2-го типа вследствие коморбидности, отсутствия ранней диагностики диабетических и атеросклеротических поражений сосудов. Несмотря на проведение адекватной комплексной терапии не всегда удается избежать ампутации пораженной конечности. Таким образом, основой современной медико-социальной помощи должна быть ранняя диагностика и профилактика указанной патологии.

В последние годы все чаще происходит обновление данных в области патофизиологии сердечно-сосудистых заболеваний, формируются диагностические критерии, прогностические маркеры, разрабатываются терапевтические стратегии (Ковалева О.Н., 2010). Обновленная информация базируется на интегрированной, мультидисциплинарной идентификации факторов риска и научной оценке достоверности их прогностической значимости. Проведено значительное количество проспективных эпидемиологических исследований, таких как Фремингемское (Framingham Heart Study), изучавших связь между генетическими и эпигенетическими факторами и развитием в будущем различного спектра сосудистых поражений (Куликов В.А., 2012). Данные, полученные при анализе результатов, легли в основу рекомендаций для профилактики ишемической болезни сердца в клинической практике 1994 г. Позже, начиная с 2003 г., ежегодно публикуются новые варианты рекомендаций, созданные экспертами восьми международных медицинских сообществ, где, помимо кардиологических организаций, учитываются предложения экспертов Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (European Association for the Study of Diabetes — EASD) и Международной федерации сахарного диабета (International Diabetes Federation — IDF).

Сахарный диабет (СД) 2-го типа — одна из главных независимых причин сердечно-сосудистых заболеваний. Установлено, что при одинаковой степени дислипидемии атеросклероз у больных СД 2-го типа развивается в 2 раза быстрее, чем у лиц без нарушений углеводного обмена (Панов А.В., Лаевская М.Ю., 2003). Злокачественное течение атеросклероза обусловлено гликированием липопротеидов и их перекисной модификацией, что ведет к существенному увеличению их атерогенности, а также наличием других факторов риска гиперкоагуляции, чем и объясняются довольно частые случаи острых тромбоэмболических осложнений на фоне существующей хронической артериальной, венозной, сердечной недостаточности.

Острый артериальный тромбоз как компонент острой артериальной недостаточности, как правило, возникает вследствие нарушения целостности сосудистой стенки, изменения системы гемостаза и замедления кровотока. Несмотря на развитие ангио­хирургии и появление новых методов лечения больных облитерирующим атеросклерозом, частота ампутаций конечностей у пациентов этой категории достигает 28% в экономически развитых странах и варьируется в пределах 13,7–32,3 на 100 тыс. населения ежегодно. Сложность ведения этих пациентов чаще всего обусловлена тяжестью их общего состояния, наличием выраженной сопутствующей кардиальной и цереброваскулярной патологии, частой декомпенсацией СД 2-го типа (Дрюк Н.Ф. и соавт., 1991). Несмотря на наличие целого ряда консервативных и оперативных техник, не существует единого мнения о подходе к выбору того или иного метода реконструкции при тромбозе сосудов разного калибра, в том числе бедренно-подколенного сегмента.

Смотрите так же:  Последствия вывиха пальца на ноге

Симптоматика при остром тромбозе артерий нижних конечностей достаточно изменчива, однако следует отметить ряд отличительных особенностей:

  • внезапная острая постоянная боль, иррадиирующая в дистальный отдел пораженной конечности;
  • ощущение онемения и похолодания;
  • ощущение «ползания мурашек» как проявление нарушения чувствительности.

При физикальном обследовании больных выявляют следующие признаки:

  • изменение окраски кожных покровов: в начале заболевания — бледность, при более выраженной ишемии — «мраморный» рисунок, позже появляются признаки гангрены;
  • снижение кожной температуры;
  • отсутствие пульсации артерии ниже окклюзии;
  • расстройства поверхностной (тактильной, болевой) и глубокой (проприоцептивной) чувствительности;
  • нарушения двигательной функции конечности;
  • болезненность при пальпации мышц отмечается при прогрессировании процесса и развитии тяжелой степени ишемии;
  • субфасциальный отек мышц.

В рутинной практике диагностика острой артериальной недостаточности не вызывает трудностей. Для выявления локализации, причины и степени развития окклюзии используют дополнительные методы обследования: ультразвуковую допплерографию, ангиосканирование, контрастную и радионуклидную ангиографию, бронхоскопию, бронхографию, компьютерную томографию и др. (Затевахин И.И. и соавт., 2002).

Консервативное лечение при острой артериальной недостаточности чаще применяют как вспомогательный метод в пред- и послеоперационный период (Батаков С.С., Хмельникер С.М., 2003) или как самостоятельный метод — лишь при начальной степени ишемии (ишемия напряжения, или IA и IБ степени по классификации В.С. Савельева (1974)).

При этом применяют:

  • антикоагулянты (прямые, непрямые);
  • внутриартериальную тромболитическую терапию внутривенно в первые 24 ч;
  • спазмолитическую терапию внутривенно;
  • дезагреганты;
  • коррекцию метаболических нарушений;
  • физиотерапевтическое лечение.

Оперативные вмешательства делятся на направленные на спасение ишемизированной конечности (баллонная катетерная эмболо- и тромбэктомия, эндартерэктомия, обходное шунтирование) и ампутации (Трегубенко А.И., Пайкин А.Е., 1991).

Неправильное ведение послеоперационного периода нередко «сводит на нет» результаты выполненной операции (Затевахин И.И. и соавт., 2004). Необходим постоянный врачебный контроль за комплексом проводимых консервативных мероприятий. У пациентов может развиться полиорганный постишемический синдром, проявляющийся резким плотным отеком конечности, артериальной гипотензией, легочной недостаточностью («шоковое легкое»), острой почечной и сердечной недостаточностью, а также локальный субфасциальный отек, ретромбоз магистральных артерий, кровотечение из операционной раны, гематомы.

Прогноз у пациентов с критической ишемией нижних конечностей неутешительный. Согласно данным литературы, у больных с критической ишемией нижних конечностей в 60% случаев выполняют сосудистые реконструкции, в 20% — первичную ампутацию, в 20% — другие методы коррекции кровотока, при этом через год лишь в 55% случаев сохранятся обе нижних конечности, в 25% — выполняют «большую» ампутацию. Летальный исход в течение 1-го года после ампутации наступает у 40–45%, 5 лет — у 70%, а к 10-му году — практически у 100% оперированных (Stoffers H. et al., 1991). Причиной такой значительной летальности в 37% случаев является инфаркт миокарда, в 15% — инсульт. Протезирование на ранних сроках (до 2 лет) проводят в 69,4% случаев ампутаций голени, в 30,3% — бедра.

Клинический случай

В нижеприведенном клиническом случае описано стремительное развитие острого тромбоза подколенно-бедренной артерии с формированием тяжелых осложнений на каждом этапе лечения, что подтверждает необходимость раннего диагностирования и своевременного лечения пациентов.

Пациент И., 76 лет, поступил в отделение клинической фармакологии и возрастной эндокринологии ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ имени В.П. Комисаренко НАМН Украины» с жалобами на головокружение, повышение артериального давления, «перебои» в работе сердца, тахикардию, одышку при подъеме выше третьего этажа, сухость во рту, онемение рук и ног, боль в ногах при ходьбе на расcтояние >300 м, судороги икроножных мышц, ухудшение зрения и па­мяти.

Болеет СД 2-го типа в течение 18 лет. Масса тела — 82 кг, рост — 166 см, окружность талии — 102 см, окружность бедер — 112 см, индекс массы тела — 29,75 кг/м 2 . С начала заболевания получал пероральную антигипергликемическую терапию (метформин, препараты сульфонилмочевины в разных дозах). На момент госпитализации пациент принимал метформин в дозе 2500 мг, глимепирид 4 мг, эналаприл 10 мг + гидрохлоротиазид 25 мг утром; небиволол 5 мг утром, периодически эналаприл 5 мг вечером, ацетилсалициловую кислоту 75 мг/сут курсами по 2–3 мес. Не курит, алкоголь употребляет в умеренном количестве. После проведения комплексного клинико-лабораторного обследования установлен клинический диагноз: «СД 2-го типа, тяжелая форма, состояние декомпенсации. Диабетический кетоз. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Диабетическая периферическая полинейропатия нижних конечностей, сенсомоторная форма. Диабетическая ретинопатия обоих глаз, непролиферативная стадия, геморрагическая форма, средней степени тяжести. Зрелая катаракта правого глаза. Незрелая катаракта левого глаза. Хроническая болезнь почек: диабетическая нефропатия II ст. Диабетическая, атеросклеротическая, дисциркуляторная энцефалопатия. Хронический холецистит, стадия ремиссии. Ишемическая болезнь сердца: диффузный и постинфарктный (декабрь 2008 г.) кардиосклероз. Сердечная недостаточность IIА стадии. Гипертоническая болезнь ІІ стадии, 2-й степени, риск 4. Атеросклероз сосудов нижних конечностей. Распространенный остеохондроз позвоночника».

Основываясь на жалобах, данных осмотра и лабораторно-инструментального обследования, назначена дезинтоксикационная, сосудистая, метаболическая, нейропротекторная, антигипоксантная терапия, скорригирована антигипергликемическая, антиагрегантная, антигипертензивная и гиполипидемическая (розувастатин 10 мг) терапия.

На 9-е сутки появились жалобы на резкую боль в правой стопе, онемение пальцев стопы, периодический озноб, повышение температуры тела до 37,1 °C. При осмотре: общее состояние не изменено, status localis: кожа правой стопы истончена, бледная, холодная на ощупь с выраженным сосудистым рисунком, пульсация на a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior на правой нижней конечности отсутствует.

По данным дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей и осмотра сосудистого хирурга установлен диагноз: «Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей III степени, тромботическая окклюзия подколенной артерии справа, критическая ишемия нижних конечностей справа».

Проведено следующее лечение: пентоксифиллин, гепарин натрий 5000 МЕ внутривенно однократно с последующим переходом на эноксапарин натрия 8000 МЕ 2 раза в сутки, декстран/натрий хлорид, никотиновая кислота, дротаверин, диклофенак натрия, декскетопрофен, омепразол, сорбитол/натрия лактат/натрия хлорид/кальция хлорид/калия хлорид/магния хлорид, инициирована инсулинотерапия, скорригирована дислипидемическая терапия (розувастатин 20 мг); антигипертензивная терапия — без изменений.

Несмотря на принятые меры, состояние ухудшилось. Принято решение перевести пациента в отделение сосудистой хирургии Киевской областной клинической больницы № 1.

1-е сутки. Пациенту проведена артериография и тромболизис (альтеплаза 50 мг) правой нижней конечности, в результате чего удалось восстановить просвет верхней и средней трети подколенной артерии, стеноз нижней трети оставался на уровне 60–70%. Интенсифицирована терапия антикоагулянтами, антиагрегантами, статинами, никотиновой кислотой, добавлена антибиотикотерапия (амоксициллин/клавулановая кислота).

2-е сутки. Проведена баллонная ангиопластика подколенной, задней и передней большеберцовых артерий справа (рис. 1, 2). На следующий день после проведенной операции увеличилась отечность правой конечности, появилась разлитая гематома.

5-е сутки. Состояние пациента значительно ухудшилось, констатировано полное закрытие восстановленного сегмента бедренно-подколенной артерии.

6-е сутки. Появилась олигоурия (суточный диурез 200 мл), повысились уровни креатинина (322,0 мкмоль/л), мочевины (27,5 ммоль/л), общего белка (48,0 г/л), альбумина (27,6 г/л); другие биохимические показатели — в пределах референтных послеоперационных значений. В связи с развитием быстропрогрессирующей острой почечной недостаточности принято решение о проведении экстренной ампутации правой нижней конечности на уровне средней трети бедра.

В послеоперационный период пациенту проводили переливание эритроцитарной массы, антибиотикотерапию, дезинтоксикационную, гепатопротекторную терапию, постоянную подачу увлаж­ненного кислорода, терапию гепарином натрием.

В тот же день вечером при контрольном осмотре выявлена неврологическая симптоматика: сенсорная афазия, нарушение речи, дезориентация в пространстве, невыполнение простейших задач. При осмотре невропатологом: голова повернута влево, глазные щели S≤D, зрачки S≤D, движение глазными яблоками вправо ограничено, рефлексы с рук D

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета II типа (этиопатогенез, клиника, диагностика, хирургическое и медикаментозное лечение, профилактика)

Автореферат диссертации по медицине на тему Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета II типа (этиопатогенез, клиника, диагностика, хирургическое и медикаментозное лечение, профилактика)

На правах рукописи ии*'»

Куликова Алла Николаевна

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА II ТИПА (этиоиатогенез, клиника, диагностика, хирургическое и медикаментозное лечение, профилактика)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант: заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Лосев Роберт Залманович.

Официальные оппоненты: заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Кошкин Валерий Михайлович; доктор медицинских наук Чупин Андрей Валерьевич; заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Шапкин Юрий Григорьевич.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится «22» апреля 2009 г. в

на заседании диссертационного совета Д.208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава. Автореферат разослан » » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Во всем мире наблюдается значительная распространенность хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (Кошкин В.М., Кузнецов М.Р., Калашов П.Б., 2005). Среди них многие пациенты имеют сахарный диабет (СД) II типа.

Рост числа больных СД — одна из важнейших и актуальных проблем современной медицины (Балаболкин М.И., 2000; Гурьева И.В., 2001; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003; Cockram C.S., Tong P.C.Y., 2004; Колуэлл Дж.А., 2007; Подолинский С.Г. с соавт., 2008). Именно гипергликемия считается основным пусковым фактором в развитии любого сосудистого осложнения при СД (Асмоловская М.Б., 1992; Балаболкин М.И. с соавт., 2000; Шестакова М.В. с соавт., 2002). Риск развития атеросклеротического поражения периферических артерий при диабете увеличивается в 3-4 раза (Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий: Рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Москва, 2007). Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) наблюдается в 5 раз чаще у больных СД (Покровский А.В. с соавт., 2002). При сочетании атеросклероза и СД в патологический процесс вовлекаются не только сосуды нижних конечностей, но и костно-суставной аппарат стопы, страдают чувствительные и двигательные нервы. При периферическом атеросклерозе на фоне СД у ряда больных в соответствии с общепризнанной классификацией синдрома диабетической стопы (СДС) (Netherlands, 1991) может развиться ишемическая или нейроишемическая форма СДС. Однако синдром диабетической стопы возникает только у 4-10 % больных СД (Международное соглашение по диабетической стопе, 1999). У большинства пациентов с периферическим атеросклерозом и диабетом, на наш взгляд, также существует различный характер (тип) поражения нижних конечностей еще до развития СДС.

Преобладание ишемического или нейроишемического компонента генеза патологических изменений в нижних конечностях мы обозначали как тип поражения. Ишемический и нейроишемический типы поражения в конечном

итоге предопределяют клиническую картину заболевания, результаты диагностики, направленность и эффективность лечения, прогноз и профилактику. Между тем, эти различия нередко не замечаются, нет четких критериев, позволяющих отличить один тип поражения конечностей от другого.

Выявить особенности облитерирующего атеросклероза периферических артерий на фоне сахарного диабета II типа, разграничив ишемический и нейроишемический типы поражения нижних конечностей до развития синдрома диабетической стопы, и оценить их влияние на клиническую картину, результаты диагностики, лечения, профилактику и прогноз у таких больных.

1. Изучить факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза на фоне сахарного диабета II типа. Выявить специфические особенности этиопатогенеза атеросклероза артерий нижних конечностей у больных, страдающих сахарным диабетом.

2. Оценить влияние типов (ишемического и нейроишемического) поражения нижних конечностей на клиническую картину облитерирующего атеросклероза периферических артерий на фоне сахарного диабета.

3. Изучить патологию магистральных артерий, периферических моторных и сенсорных нервов нижних конечностей, костно-суставного аппарата и мягких тканей стопы у больных с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа. Создать алгоритм комплексной неинвазивной диагностики поражения нижних конечностей при данной патологии.

4. Проанализировать результаты лечения (медикаментозная терапия, плазмаферез, хирургические вмешательства), кумулятивные показатели сохранности конечностей, выживаемости больных с периферическим

атеросклерозом на фоне сахарного диабета при ишемическом и нейроишемическом типах поражения нижних конечностей. 5. Разработать схему диспансеризации и организации оказания специализированной медицинской помощи пациентам с атеросклерозом периферических артерий на фоне сахарного диабета II типа.

Впервые предложена и научно обоснована целесообразность разграничения типов (ишемического и нейроишемического) поражения нижних конечностей до развития синдрома диабетической стопы при облитерирующем атеросклерозе на фоне сахарного диабета II типа. Данные типы во многом определяют особенности клинического течения хронической артериальной ишемии, результаты диагностики, тактику в лечении и прогноз у таких больных.

Факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза у больных сахарным диабетом II типа имеют характерные особенности. Доказана тесная связь между неуправляемыми и управляемыми факторами риска: возрастом и гиподинамией; полом, возрастом и курением; полом и ожирением.

Научно подтвержден факт гиперфибриногенемии у большинства пациентов с периферическим атеросклерозом на фоне сахарного диабета. Обнаружена связь уровня фибриногена со степенью компенсации обменных процессов, тяжестью течения диабета и степенью нарушения артериального кровообращения в нижних конечностях.

У пациентов с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа гемореологические нарушения определяются такими факторами, как пол, возраст, курение, продолжительность диабета, степень нарушения обменных процессов, степень нарушения артериального кровообращения в нижних конечностях, и носят разнонаправленный характер.

При изучении уровней широкого спектра ключевых провоспалительных цитокинов и острофазного белка (СРБ) у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета II типа

обнаружены повышенные их концентрации. Впервые выявлены различия п цитокиновом статусе при ишемическом и нейроишемическом типах поражения нижних конечностей.

Смотрите так же:  Уход за кожей рук и ног презентация

Установлено, что у больных с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета тип поражения нижних конечностей оказывает влияние на частоту встречаемости основных жалоб, данные физикального обследования, специфические особенности симптомного течения хронической артериальной ишемии.

Впервые доказано, что при различных типах поражения нижних конечностей патология магистральных сосудов, костно-суставного аппарата стоп и иннервации, выявленная при неинвазивном комплексном обследовании пациентов с атеросклеротическим поражением периферических артерий на фоне сахарного диабета, имеет принципиально разный характер. При нейроишемическом типе, в отличие от ишемического, выявлены изменения электронейромиографических показателей периферических моторных, сенсорных нервов, чаще встречаются структурные изменения артериальной стенки, гомогенные и плотные атеросклеротические бляшки, атрофические изменения костно-суставного аппарата, поражение мягких тканей стопы.

Обобщен опыт комплексного (медикаментозного и хирургического) лечения значительного числа пациентов (604), и дана оценка его эффективности в зависимости от типа поражения нижних конечностей. Различие между группами с указанными типами поражения по числу сохраненных конечностей на протяжении 3-летнего интервала наблюдения статистически высокозначимо (р 10%). Тяжесть нарушения артериального кровообращения в нижних конечностях (116 больных): I степень — 14 пациентов (12,1%), II — 41 (35,3%), III — 10 (8,6%), IV — 51 (44,0%).

Данные лучевого исследования распределили на 4 группы в соответствии с рентгенологической классификацией поражения стопы при СД: атрофические, гипертрофические изменения костей, поражения суставов и мягких тканей стопы (J. Geoffroy et al., 1978).

У больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне СД II типа поражение, по данным рентгенологического исследования костно-суставного аппарата стопы, обнаружено в 89,9% случаев. Выявленные патологические изменения носят неспецифический характер, преобладают гипертрофические процессы в изолированном, а также сочетанном виде. Специфической патологии в виде диабетической остеоартропатии у данной категории больных не выявлено. Обнаружено, что встречаемость некоторых признаков остеоартроза (сужение щели, субхондральный остеосклероз) ассоциирована с длительностью СД свыше 10 лет. Зафиксированы зависимость частоты развития костных атрофических процессов от тяжести течения СД и статистически значимое превалирование поражений костно-суставного аппарата стопы при усугублении обменных нарушений.

При рентгенологической диагностике удалось выявить особенности патологии костно-суставного аппарата и мягких тканей стопы у пациентов с НИПНК по сравнению с группой больных с ИПНК. У больных с периферическим атеросклерозом на фоне СД при НИПНК достоверно чаще встречаются атрофические процессы костной ткани (остеопороз) и обызвествление сосудов (р 0,05).

• Итоги комплексного (медикаментозного и хирургического) лечения 604 пациентов с ИПНК и НИПНК (табл. 4)

В ближайшем периоде (1 месяц) тип поражения нижних конечностей (ИПНК и НИПНК) не оказал существенного влияния на результаты комплексного лечения больных с атеросклеротическим поражением сосудов на фоне СД. К шестому месяцу динамического наблюдения обнаружено статистически значимое (р 0,05

6 месяц — плохой — удовлетворительный -хороший 35(21,4%) 116 (70,7%) 12 (7,3%) 104(23,6%) 266 (60,5%) 70(15,9%) р 0,05

НИПНК 440 (73,5% от 604) 86 (19,6% от 440)

Различия между группами (ИПНК и НИПНК) по выживаемости пациентов не обнаружены (р>0,05).

• Организация специализированной помощи больным с периферическим атеросклерозом на фоне СДII типа, профилактика

Более 30% пациентов (212) выполняли все данные им рекомендации, связанные с коррекцией уровня глюкозы крови и артериального давления, образа жизни, отказом от вредных привычек, приемом необходимых лекарственных средств. Среди этих больных зафиксировано максимальное количество хороших и удовлетворительных отдаленных результатов. У 30 пациентов, тщательно осуществлявших профилактические и лечебные мероприятия, при повторном дуплексном ангиосканировании не зафиксировано выраженного прогрессирования атеросклеротического процесса как в артериях нижних конечностей, так и в сосудистых бассейнах другой локализации.

Для ранней диагностики и своевременного лечения разработан алгоритм организационных мероприятий. В его основе лежит формирование потока «скрининг-направленных больных» с облитерирующим атеросклерозом на фоне СД на нескольких уровнях: поликлиническом (неспециализированном), поликлиническом ангиологическом (специализированном), стационарном ангиологическом и ангиохирургическом уровнях (специализированном) с использованием разработанных стандартных диагностических протоколов.

Таким образом, полученные результаты приведенного исследования доказывают принципиальную необходимость разграничения ишемического и нейроишемического типов поражения нижних конечностей, определяющих различия в диагностике, тактике медикаментозного и хирургического лечения, исходах и прогнозе у таких больных.

1. Существует тесная взаимосвязь между неуправляемыми и управляемыми факторами риска развития, прогрессирования атеросклероза на фоне сахарного диабета II типа. Одним из звеньев патогенеза атеросклероза у больных

сахарным диабетом II типа является воспаление, маркером которого служит выявленное повышение уровней ключевых провоспалительных цитокинов. У больных с ишемическим и нейроишемическим типами поражения нижних конечностей при сочетании данных заболеваний имеются различия в цитокиновом статусе.

2. Тип поражения нижних конечностей (нейроишемический или ишемический) во многом определяет частоту встречаемости основных жалоб, данные физикального обследования, специфические особенности симптомного течения хронической артериальной ишемии у больных с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета.

3. Характер патологии магистральных сосудов, моторных и сенсорных нервов, костно-суставного аппарата и мягких тканей стопы принципиально различен у пациентов с ишемическим и нейроишемическим типами поражения нижних конечностей. При нейроишемическом поражении, в отличие от ишемического, выявлены изменения электронейромиографических показателей периферических моторных и сенсорных нервов, чаще встречаются структурные изменения артериальной стенки, гомогенные и плотные атеросклеротические бляшки, атрофические изменения костно-суставного аппарата, поражение мягких тканей стопы. Созданный алгоритм комплексной неинвазивной диагностики позволяет идентифицировать тип поражения нижних конечностей.

4. Результаты лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета различны и зависят от типа поражения нижних конечностей. Различие между группами с указанными типами поражения по числу сохраненных конечностей на протяжении 3-летнего интервала наблюдения статистически высокозначимо (р 3. — С. 14-19.

24. Ультразвуковая характеристика поражения бедренной артерии при сахарном диабете / Р.З. Лосев, А.Н. Куликова, Л.А. Тихонова, Е.С. Неснова / Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию: материалы 17-й (XXI) Международной конференции. -Новосибирск, 2007 // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2007. — №2 (приложение). -С.128-130.

25. Куликова, А.Н. Поражение костно-суставного аппарата нижних конечностей у больных сахарным диабетом / А.Н. Куликова // Врач. — 2007. — №10. — С.71-74.

26. Варианты атеросклеротического поражения поверхностной бедренной артерии у больных сахарным диабетом II типа / Р.З. Лосев, А.Н. Куликова, Л.А. Тихонова, Е.С. Неснова // Казанский медицинский журнал. — 2008. — №5. — С.647-650.

27. Куликова, А.Н. Патология стопы при атеросклеротическом поражении нижних конечностей у больных сахарным диабетом II типа / А.Н. Куликова, Е.С. Неснова // Клиническая медицина. — 2008. — № 7. — С. 52-55.

28. Куликова, А.Н. Оценка факторов риска развития атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом II типа / А.Н. Куликова, Е.С. Неснова // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2008. — №4. — С.40-43.

29. Неинвазивная диагностика поражения нижних конечностей у больных с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа / Р.З. Лосев, А.Н. Куликова, Л.А. Тихонова, Е.С. Неснова. — Саратов: Изд-во Саратовского медицинского университета, 2008. — 102с.

30. Куликова, А.Н. Гемореологические нарушения у больных с облитерирующим атеросклерозом периферических артерий на фоне сахарного диабета II типа / А.Н. Куликова, Е.С. Неснова // Клиническая медицина. — 2009. — № 1 . — С.33-36.

Подписано в печать 14.01.09г. Объем — 1,7 печ. л. Тираж 150. Заказ № 85. Отпечатано в типографии по адресу: 410056, г. Саратов, ул. Вольская, 1.

Оглавление диссертации Куликова, Алла Николаевна :: 2009 :: Саратов

Глава I. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ПРОБЛЕМУ ПОРАЖЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА II ТИПА (обзор литературы).

1.1. Патология магистральных артерий нижних конечностей. Диагностика

1.2. Диабетическая нейропатия и ее диагностика

1.3. Поражение костно-суставного аппарата нижних конечностей. Диагностика.

1.4.Синдром диабетической стопы.

1.5. Современные методы лечения больных с поражением периферических артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета.

Глава II. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Характеристика основных лабораторных и инструментальных методов исследования.

2.3. Методы статистической обработки результатов исследования.

Глава III. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА II ТИПА.

3.1. Основные факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза, их взаимосвязь.

3.2. Факторы риска, способствующие развитию ишемического и нейро-ишемического типов поражений нижних конечностей у больных с периферическим атеросклерозом на фоне сахарного диабета.

3.3. Роль воспаления в атерогенезе

Глава IV. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ ПРИ ИШЕМИ-ЧЕСКОМ И НЕЙРОИШЕМИЧЕСКОМ ТИПАХ ПОРАЖЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА.

4.1. Специфика жалоб, анамнеза и данных физикального обследования у пациентов с ишемическим и нейроишемическим типами поражениями нижних конечностей.

4.1.3. Физикальное обследование.

4.2. Клинические варианты течения атеросклеротического процесса (хроническая артериальная ишемия нижних конечностей) на фоне сахарного диабета II типа.

4.2.1. Бессимптомное течение атеросклероза у больных с ишемическим и нейроишемическим типами поражениями нижних конечностей

4.2.2. Симптомное течение атеросклероза на фоне СД у больных с ишемическим и нейроишемическим типами поражениями нижних конечностей.

4.2.3. Синдром диабетической стопы

Глава V. НЕИНВАЗИВНАЯ ДИАГНОСТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО И НЕЙРОИШЕМИЧЕСКОГО ТИПОВ ПОРАЖЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРИФЕРИЧЕСКИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

5.1. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование и патология магистральных артерий нижних конечностей при ишемическом и нейроишеми-ческом типах поражения нижних конечностей.

5.2. Стимуляционная электронейромиография и патология иннервации нижних конечностей у больных с нейроишемическим поражением.

5.3. Рентгенологический и ультразвуковой методы диагностики патологии костно-суставного аппарата стопы

5.3.1. Рентгенологическое исследование.

5.3.2.Ультразвуковая диагностика. Сопоставление результатов ультразвукового и рентгенологического методов исследования.

5.3.3. Сравнительная характеристика изменений в костно-суставном аппарате и мягких тканей стопы у больных с ишемическим и нейроишемическим типами поражения нижних конечностей.

Глава VI. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИ

РУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ФОНЕ САРНОГО ДИАБЕТА II ТИПА. ПРОФИЛАКТИКА, ДИСПАН

СЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ, ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

6.1. Комплексное консервативное лечение.

6.2. Лечебный плазмаферез.

6.2.1. Клиническая эффективность лечебного плазмафереза.

6.2.2. Эффективность лечебного плазмафереза в коррекции гемокоагу-ляционных и гемореологических нарушений.

6.2.3. Анализ эффективности лечебного плазмафереза в коррекции гемокоагуляционных и гемореологических нарушений у больных с ишемическим и нейроишемическим типами поражения нижних конечностей.

6.3. Хирургическое и рентгеноэндоваскулярное лечение.

6.3.1 Хирургические вмешательства.

6.3.2 Рентгеноэндоваскулярные вмешательства.

6.4. Обобщающие результаты комплексного лечения пациентов с облите-рирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета II типа.

6.5. Профилактика развития и прогрессирования атеросклеротического процесса, диспансерное наблюдение и организация специализированной медицинской помощи больным с ишемическим и нейроишемическим поражением нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе на фоне сахарного диабета II типа.

Введение диссертации по теме «Хирургия», Куликова, Алла Николаевна, автореферат

Во всем мире наблюдается значительная распространенность хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей [90]. Среди них многие пациенты имеют сахарный диабет (СД) II типа.

Рост числа больных СД — одна из важнейших и актуальных проблем современной медицины [9, 37, 185, 40, 142, 209, 85, 123]. В настоящее время в структуре заболеваемости экономически развитых стран мира СД II типа занимает одно из лидирующих мест и расценивается как «метаболическая эпидемия» [8, 245, 40]. К 2025 году предполагается, что число больных СД составит 333 млн. человек [122]. Риск развития атеросклеротического поражения периферических артерий при диабете также увеличивается в 3-4 раза [47], что диктует особые подходы к диагностике и лечению пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на фоне СД [141, 126, 45, 6, 89, 65, 121, 3, 135].

Сахарный диабет является одним из независимых факторов развития атеросклероза [240, 35]. Именно гипергликемия считается основным пусковым фактором в развитии любого сосудистого осложнения при СД [4, 8, 185]. Критическая ишемия нижних конечностей наблюдается в 5 раз чаще у больных СД [45].

У больных СД хроническая ишемия при атеро’склеротическом поражении сосудов нижних конечностей протекает по-разному: у ряда пациентов практически нет отличий от «обычного» атеросклероза, у других -совершенно иная клиническая картина. При сочетании атеросклероза и СД в патологический процесс вовлекаются не только сосуды нижних конечностей, но и костно-суставной аппарат стопы, страдают чувствительные и двигательные нервы. У ряда больных СД развивается синдром диабетической стопы (СДС). Общепринята классификация СДС, по которой выделяют три его формы: нейропатическую, ишемическую и нейроишемическую [215]. При атеросклеротическом поражении магистральных артерий нижних конечностей на фоне СД может развиться ишемическая и нейроишемическая форма СДС. Однако синдром диабетической стопы возникает только у 4-10 % больных СД [105], а у подавляющего большинства пациентов с периферическим атеросклерозом и диабетом, на наш взгляд, также существует различный характер поражения нижних конечностей еще до развития.такого грозного осложнения как диабетическая стопа.

Преобладание ишемического или нейроишемического компонента генеза патологических изменений в нижних конечностях мы обозначали как тип поражения. Ишемический и нейроишемический типы поражения в конечном итоге предопределяют клиническую картину заболевания, результаты диагностики, направленность и эффективность лечения, прогноз и профилактику. Между тем, эти различия нередко не замечаются, нет четких критериев, позволяющих отличить один тип поражения конечностей от другого.

До настоящего времени остаются нерешенными многие вопросы, связанные с этиопатогенезом атеросклеротического процесса на фоне СД II типа. Не разработан алгоритм комплексного неинвазивного обследования пациентов с периферическим атеросклерозом на фоне СД, позволяющий выявлять и детализировать патологию сосудов, нервов и костно-суставного аппарата стопы при различных видах поражения нижних конечностей. Не изучена эффективность лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне СД при ишемическом и нейроишемическом типах поражения нижних конечностей. Не выработана схема профилактических мероприятий и организации специализированной помощи пациентам с поражением нижних конечностей при периферическом атеросклерозе на фоне СД II типа. В связи с выше изложенным, проблема весьма актуальна и требует дальнейшего изучения.

Смотрите так же:  Инъекции при обострении подагры

Выявить особенности облитерирующего атеросклероза периферических артерий на фоне сахарного диабета II типа, разграничив ишемический и нейроишемический типы поражения нижних конечностей до развития синдрома диабетической стопы, и оценить их влияние на клиническую картину, результаты диагностики, лечения, профилактику и прогноз у таких больных.

1. Изучить факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза на фоне сахарного диабета II типа. Выявить специфические особенности этиопатогенеза атеросклероза артерий нижних конечностей у больных, страдающих сахарным диабетом.

2. Оценить влияние типов (ишемического и нейроишемического) поражения нижних конечностей на клиническую картину облитерирующего атеросклероза периферических артерий на фоне сахарного диабета.

3. Изучить патологию магистральных артерий, периферических моторных и сенсорных нервов нижних конечностей, костно-суставного аппарата и мягких тканей стопы у больных с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа. Создать алгоритм комплексной неинвазивной диагностики поражения нижних конечностей при данной патологии.

4. Проанализировать результаты лечения (медикаментозная терапия, плазмаферез, хирургические вмешательства), кумулятивные показатели сохранности конечностей, выживаемости больных с периферическим атеросклерозом на фоне сахарного диабета при ишемическом и нейроишемическом типах поражения нижних конечностей.

5. Разработать схему диспансеризации и организации оказания специализированной медицинской помощи пациентам с атеросклерозом периферических артерий на фоне сахарного диабета II типа.

Впервые предложена и научно обоснована целесообразность разграничения типов (ишемического и нейроишемического) поражения нижних конечностей до развития синдрома диабетической стопы при облитерирующем атеросклерозе на фоне сахарного диабета II типа. Данные типы во многом определяют особенности клинического течения хронической артериальной ишемии, результаты диагностики, тактику в лечении и прогноз у таких больных.

Факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза у больных сахарным диабетом II типа имеют характерные особенности. Доказана тесная связь между неуправляемыми и управляемыми факторами риска: возрастом и гиподинамией; полом, возрастом и курением; полом и ожирением.

Научно подтвержден факт гиперфибриногенемии у большинства пациентов с периферическим атеросклерозом на фоне сахарного диабета. Обнаружена связь уровня фибриногена со степенью компенсации обменных процессов, тяжестью течения диабета и степенью нарушения артериального кровообращения в нижних конечностях.

У пациентов с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа гемореологические нарушения определяются такими факторами, как пол, возраст, курение, продолжительность диабета, степень нарушения обменных процессов, степень нарушения артериального кровообращения в нижних конечностях, и носят разнонаправленный характер.

При изучении уровней широкого спектра ключевых провоспалительных цитокинов и острофазного белка (СРБ) у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета II типа обнаружены повышенные их концентрации. Впервые выявлены различия в цитокиновом статусе при ишемическом и нейроишемическом типах поражения нижних конечностей.

Установлено, что у больных с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета тип поражения нижних конечностей оказывает влияние на частоту встречаемости жалоб, данные физикального обследования, специфические особенности симптомного течения хронической артериальной ишемии.

Впервые доказано, что при различных типах поражения нижних конечностей патология магистральных сосудов, костно-суставного аппарата стоп и иннервации, выявленная при неинвазивном комплексном обследовании пациентов с атеросклеротическим поражением периферических артерий на фоне сахарного диабета, имеет принципиально разный характер. При нейроишемическом типе, в отличие от ишемического, выявлены изменения электронейромиографических показателей периферических моторных, сенсорных нервов, чаще встречаются структурные изменения артериальной стенки, гомогенные и плотные атеросклеротические бляшки, атрофические изменения костно-суставного аппарата, поражение мягких тканей стопы.

Обобщен опыт комплексного (медикаментозного и хирургического) лечения значительного числа пациентов (604), и дана оценка его эффективности в зависимости от типа поражения нижних конечностей. Различие между группами с указанными типами поражения по числу сохраненных конечностей на протяжении 3-летнего интервала наблюдения статистически высокозначимо (р<0,001). При нейроишемическом типе поражения число утраченных конечностей в 1,8 раза выше, по сравнению с ишемическим (30,2% и 16,5% соответственно).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Для практического применения принципиально важно разграничить на ранних этапах развития атеросклероза на фоне сахарного диабета (до развития синдрома диабетической стопы) преобладание ишемического или нейроишемического типа поражения нижних конечностей. Такая градация создает качественно новый дифференцированный подход к диагностике, медикаментозному и хирургическому лечению, диспансерному наблюдению данной категории больных.

Выявленные особенности факторов риска развития атеросклероза на фоне сахарного диабета П типа создают возможность активного воздействия на ряд управляемых факторов с учетом их взаимосвязи с неуправляемыми, что препятствует прогрессированию патологических изменений, обусловленных диабетом.

Доказана необходимость скрининговой диагностики гемокоагуляционных и гемореологических нарушений у больных с атеросклеротическим поражением сосудов на фоне сахарного диабета II типа.

Внедрение в клиническую практику исследования цитокинового статуса у больных периферическим атеросклерозом и сахарным диабетом позволяет оценить тяжесть воспалительного процесса в организме, прогнозировать дальнейшее его течение, судить об эффективности лечения.

В практическую медицину внедрены стандартные протоколы неинвазивного комплексного обследования пациентов с периферическим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа. Разработанный диагностический скрининг позволяет своевременно выявить патологические изменения, дифференцировать ишемический тип поражения нижних конечностей от нейроишемического, проводить целенаправленное медикаментозное и хирургическое лечение.

Доказаны клиническая эффективность и возможности плазмафереза в коррекции гемокоагуляционных, гемореологических нарушений, что дает основание рекомендовать данный эфферентный метод больным с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета.

Анализ результатов проведенных методов лечения (различных вариантов медикаментозной терапии, хирургических, эндоваскулярных вмешательств) позволяет рекомендовать использование их с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, соматического статуса пациентов и типа поражения нижних конечностей.

Разработанный принцип формирования потока «скрининг-направленных» больных с поликлинического уровня и использование предложенного диагностического алгоритма обеспечивают условия для своевременной диагностики поражения нижних конечностей и преемственности в проведении лечебно-профилактических мероприятий у данной категории больных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета П типа целесообразно разграничивать ишемический и нейроишемический типы поражения нижних конечностей еще до формирования синдрома диабетической стопы.

2. Одним из звеньев патогенеза атеросклероза у больных сахарным диабетом П типа является воспаление, маркером которого служит повышение уровней ключевых провоспалительных цитокинов. Выявлены различия в цитокиновом статусе у больных с ишемическим и нейроишемическим типами поражения нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе на фоне сахарного диабета II типа.

3. Специфические изменения магистральных артерий, моторных и сенсорных нервов, костно-суставного аппарата стопы, выявляемые при комплексной неинвазивной диагностике, позволяют идентифицировать тип поражения нижних конечностей (ишемический или нейроишемический) у пациентов с периферическим атеросклерозом и сахарным диабетом.

4. Особенности течения облитерирующего атеросклероза периферических артерий на фоне сахарного диабета, клиническая картина, результаты диагностики, медикаментозного, хирургического лечения, прогноз у таких больных во многом определяются типом поражения нижних конечностей.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Выводы и практические рекомендации этого исследования применяются в практической работе МУЗ «1-я Городская клиническая больница им. Ю.Я. Гордеева» г. Саратова, ГУЗ «Областная клиническая больница» МЗ Саратовской области, НУЗ «ДКБ на ст. Саратов-2 ОАО «РЖД».

Результаты работы и сформулированные в ней выводы применяются в педагогическом процессе на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета для обучения студентов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей-интернов.

По материалам исследования изданы: монография «Неинвазивная диагностика поражения нижних конечностей у больных с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа» (2008); 2 учебно-методических пособия «Диабетическая ангиопатия нижних конечностей: современные взгляды на этиопатогенез, диагностику, хирургическое и консервативное лечение» (2006); «Хирургические и анестезиологические аспекты каротидной эндартерэктомии» (2006), одобренные и рекомендованные к изданию Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России; 2 учебных методических пособия для преподавателей и студентов «Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Диабетическая стопа. Профилактика, диагностика, лечение» (2006); методические рекомендации «Организация хирургической помощи пациентам с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета» (2004).

Основные положения диссертации доложены на международных конф ер енциях:

— Новое в ангиологии и сосудистой хирургии. — 16-я (XX) Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. — Москва, 2005.

— Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию. — 18-ая (XXII) Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. — Новосибирск, 2007.

Материалы диссертационного исследования доложены на Всероссийских конференциях:

— Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии. — Всероссийская научно-практическая конференция. — Новокузнецк, 2006.

— Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома. — III Всероссийская научно-практическая конференция. -Москва, 2006.

— Современные аспекты комплексного лечения мультифокального атеросклероза. — Всероссийская конференция. — Ростов-на-Дону, 2007.

Положения диссертации представлены на межрегиональной конференции:

— Достижения и проблемы современной клинической экспериментальной хирургии. — Межрегиональная конференция с международным участием — Воронеж, 2006.

Отдельные положения диссертационного исследования доложены на 5 научно-практических конференциях в Саратове, Балаково.

Положения диссертации обсуждали на заседаниях Саратовского общества хирургов им. С.И. Спасокукоцкого (2004, 2006) и Саратовского ангиоклуба (2006, 2008).

По материалам исследования опубликовано 30 печатных работ, в том числе 1 монография, 8 статей в журналах, рекомендуемых экспертным советом ВАКа по медицине для опубликования результатов исследований по докторским диссертациям, 4 учебно-методических пособия (2 одобрены и рекомендованы к изданию Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России), методические рекомендации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 376 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (321 источник), включающего 187 отечественных и 134 зарубежных автора. Работа иллюстрирована таблицами (70) и рисунками (150).

Заключение диссертационного исследования на тему «Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета II типа (этиопатогенез, клиника, диагностика, хирургическое и медикаментозное лечение, профилактика)»

1. Существует тесная взаимосвязь между неуправляемыми и управляемыми факторами риска развития, прогрессирования атеросклероза на фоне сахарного диабета II типа. Одним из звеньев патогенеза атеросклероза у больных сахарным диабетом II типа является воспаление, маркером которого служит выявленное повышение уровней ключевых провоспалительных цитокинов. У больных с ишемическим и нейроишемическим типами поражения нижних конечностей при сочетании данных заболеваний имеются различия в цитокиновом статусе.

2. Тип поражения нижних конечностей (нейроишемический или ишемический) во многом определяет частоту встречаемости основных жалоб, данные физикального обследования, специфические особенности симптомного течения хронической артериальной ишемии у больных с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета.

3. Характер патологии магистральных сосудов, моторных и сенсорных нервов, костно-суставиого аппарата и мягких тканей стопы принципиально различен у пациентов с ишемическим и нейроишемическим типами поражения нижних конечностей. При нейроишемическом поражении, в отличие от ишемического, выявлены изменения электронейромиографических показателей периферических моторных и сенсорных нервов, чаще встречаются структурные изменения артериальной стенки, гомогенные и плотные атеросклеротические бляшки, атрофические изменения костно-суставного аппарата, поражение мягких тканей стопы. Созданный алгоритм комплексной неинвазивной диагностики позволяет идентифицировать тип поражения нижних конечностей.

4. Результаты лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета различны и зависят от типа поражения нижних конечностей. Различие между группами с указанными типами поражения по числу сохраненных конечностей на протяжении 3-летнего интервала наблюдения статистически высокозначимо (р<0,001). При нейроишемическом типе поражения число утраченных конечностей в 1,8 раза выше, по сравнению с ишемическим (30,2% и 16,5% соответственно).

5. Диспансеризация и организация специализированной медицинской помощи больным с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа предполагают формирование потока «скрининг-направленных» больных, начиная с поликлинического уровня, и использование разработанных стандартных диагностических протоколов. Разграничение ишемического и нейроишемического типов поражения нижних конечностей на ранней стадии заболевания позволяет своевременно проводить специфические профилактические мероприятия, изначально прогнозировать возможность формирования той или иной формы синдрома диабетической стопы.

1. При обследовании пациентов с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета следует различать ишемический и нейроишемический типы поражения нижних конечностей (до развития синдрома диабетической стопы) для дифференцированного подхода к лечению и последующему диспансерному наблюдению.

2. Необходимо активно воздействовать на управляемые факторы риска развития и прогрессирования атеросклеротического процесса на фоне сахарного диабета II типа с учетом их связи с неуправляемыми.

3. Всем пациентам с атеросклеротическим поражением сосудов на фоне сахарного диабета II типа показана скрипинговая диагностика гемокоагуляционных и гемореологических нарушений с последующей их коррекцией.

4. Целесообразно шире использовать в клинической практике исследования цитокинового статуса у больных с периферическим атеросклерозом и сахарным диабетом II типа для оценки тяжести воспалительного процесса в организме и эффективности проводимого лечения.

5. В алгоритм неинвазивного обследования больных с периферическим атеросклерозом на фоне сахарного диабета целесообразно включать ультразвуковое дуплексное ангиосканирование магистральных артерий нижних конечностей, стимуляционную электронейромиографию моторных и сенсорных нервов, рентгенографическое и ультразвуковое исследования костно-суставного аппарата и мягких тканей стопы с использованием внедренных стандартных протоколов. Разработанный диагностический скрининг позволяет своевременно выявлять патологические изменения, дифференцировать ишемический тип поражения нижних конечностей от нейроишемического.

6. Доказанные клиническая эффективность и возможности плазмафереза в коррекции гемокоагуляционных и гемореологических нарушений являются основанием для рекомендации к использованию данного эфферентного метода лечения больным с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа.

7. Выбор вида хирургического вмешательства и его технические аспекты во многом зависят от типа поражения нижних конечностей. При выполнении операции на сосудах у больных с нейроишемическим поражением необходимо учитывать особенности патологии артериальной стенки (утолщение, неоднородность структуры, наличие кальциноза) и атеросклеротического субстрата.

8. Принцип формирования потока «скрининг-направленных» больных с поликлинического уровня и использование предложенного диагностического алгоритма создают условия для своевременной диагностики поражения нижних конечностей, преемственности в проведении лечебно-профилактических мероприятий у данной категории больных.