Туберкулёз локтевого сустава

Содержание:

Туберкулез костей

Туберкулез костей – вторая по распространенности форма туберкулеза после туберкулеза легких. Возможно поражение позвоночника и костей конечностей. Может диагностироваться в любом возрасте. Болезнь возникает под влиянием целого ряда факторов, в том числе – переохлаждения, неблагоприятных социальных условий, тяжелого физического труда, снижения иммунитета и т. д., но решающую роль играет контакт с туберкулезным больным. Диагноз выставляется на основании рентгенографии, томографии и других исследований. На начальных стадиях лечение консервативное, при значительном разрушении костей проводятся операции.

Туберкулез костей

Туберкулез костей – инфекционное заболевание, вызываемое туберкулезными микобактериями (палочками Коха). Поражает участки губчатого вещества с обильным кровоснабжением, сопровождается формированием очагов разрушения, абсцессов и свищей. Нередко становится причиной деформации пораженного сегмента, может вызывать контрактуры и укорочение конечности. При туберкулезе позвоночника возможно выраженное искривление позвоночника, образование горба, а в тяжелых случаях – и паралич конечностей.

Более чем в половине случаев страдает позвоночник. Второе место по распространенности занимает туберкулез крупных суставов нижних конечностей (коленного и тазобедренного). Сочетание с активным легочным туберкулезом наблюдается достаточно редко (примерно в 3% случаев), однако при проведении рентгенографии легких у больных выявляются характерные участки кальцинации в области лимфатических узлов или верхних долях легких (чаще правого). Лечение данной патологии осуществляют фтизиатры.

Причины развития туберкулеза костей

Туберкулез костей, как и другие формы туберкулеза, развивается при попадании в организм палочек Коха. При этом инфицирование микобактериями далеко не всегда приводит к развитию заболевания. Болезнь возникает в тех случаях, когда организм пациента ослаблен переохлаждениями, слишком тяжелым физическим трудом, другими инфекционными заболеваниями и неблагоприятными жизненными условиями, а микобактерии туберкулеза находятся в состоянии готовности к активному делению или состоянии размножения (как при активном туберкулезе).

Первый очаг возникает в легких, затем микобактерии распространяются по лимфатическим и кровеносным сосудам и попадают в кость. Наибольшему риску подвергаются участки кости с хорошим кровоснабжением (позвонки, эпифизарные отделы бедренных костей, костей голени, плечевых костей и костей предплечья). В результате размножения палочек Коха в кости появляются небольшие бугорки-гранулемы. При увеличении гранулем костное вещество разрушается, формируются абсцессы, которые в последующем могут вскрываться наружу, образуя свищи.

В большинстве случаев микобактерии «оседают» в непосредственной близости от сустава, поэтому при распространении инфекции в процесс вовлекаются внутрисуставные структуры. Выделяют три фазы развития туберкулеза костей. Первая – первичный остит (образование очага в кости), вторая – вторичный артрит (переход инфекции на сустав), третья – постартритическая (остаточные явления, рецидивы и т. д.). Выраженность остаточных явлений зависит от времени начала лечения, адекватности терапии и состояния организма больного.

Классификация туберкулеза костей

Поскольку туберкулезный процесс в большинстве случаев захватывает не только кость, но и сустав, ученые и практические врачи обычно используют термин «костно-суставной туберкулез». Выделяют следующие формы этого заболевания:

  • Туберкулез позвоночника. Может страдать как один позвонок, так и несколько. В 60% случаев наблюдается поражение грудного отдела, в 30% – поясничного отдела.
  • Туберкулез коленного сустава (гонит). Самое распространенное туберкулезное поражение суставов, чаще выявляется в подростковом возрасте.
  • Туберкулез тазобедренного сустава (коксит). Чаще развивается у детей, может стать причиной значительного укорочения конечности и формирования патологического вывиха тазобедренного сустава.
  • Туберкулез голеностопного сустава и костей стопы. Сопровождается образованием длительно существующих свищей и каверн. Нередко приводит к анкилозу сустава вследствие сращения суставных поверхностей.
  • Туберкулез плечевого сустава (омартрит). Выявляется редко. Течение длительное, гнойный выпот в суставе обычно отсутствует.
  • Туберкулез лучезапястного сустава. Еще одна редкая форма заболевания. Наблюдается поражение сустава и костей запястья, обычно двухстороннее. Часто сочетается с туберкулезом локтевого или коленного сустава.
  • Туберкулез локтевого сустава (оленит). Обычно развивается в юношеском возрасте. При запоздалом начале лечения образуются натечные свищи и абсцессы.
  • Туберкулез трубчатой кости без поражения сустава. Встречается очень редко, обычно выявляется у детей, характерно поражение пястных костей и основных фаланг кисти.

Симптомы туберкулеза костей

Туберкулез костей начинается исподволь, постепенно. Специфические симптомы на ранних стадиях отсутствуют. Пациентов беспокоит слабость, раздражительность, вялость, снижение работоспособности, ноющие или тянущие боли в мышцах и незначительное повышение температуры. У некоторых больных после физической нагрузки появляются неинтенсивные боли в пораженной части скелета, быстро исчезающие в состоянии покоя. Дети с туберкулезом костей становятся рассеянными, отказываются от подвижных игр. Поводом насторожиться для родителей должны стать приподнятые плечи, косолапость, внезапная сутулость или прихрамывание без предшествующей травмы. Иногда заметно, что ребенок бережет ногу, старается меньше на нее наступать, не прыгает на ней или подволакивает после длительной ходьбы.

Во второй фазе туберкулеза костей процесс распространяется за пределы кости или позвонка, симптомы становятся более яркими. Температура тела еще больше повышается, разбитость, вялость и слабость усиливаются. Появляются интенсивные боли в области поражения. При локализации очага в позвонке формируется нарушение осанки, околопозвоночные мышцы воспаляются, выбухают и становятся болезненными при пальпации. При поражении конечности сустав краснеет и отекает, возникает прогрессирующая деформация, отмечаются нарушения походки и хромота.

При дальнейшем прогрессировании туберкулеза костей состояние пациента еще больше усугубляется. Наблюдается выраженная общая слабость, повышение температуры тела до 39-40 градусов и потеря веса. Интенсивность болей нарастает, болевой синдром становится нестерпимым. Деформации усиливаются, движения еще больше ограничиваются. Исходом, в зависимости от тяжести и распространенности процесса, может стать ограничение подвижности, атрофия мышц спины, деформация позвоночника, деформация и укорочение конечности, контрактура или анкилоз сустава.

Диагностика туберкулеза костей

Для подтверждения диагноза назначают рентгенографию грудной клетки, рентгенографию пораженного сегмента и МРТ пораженного сегмента. На снимках грудной клетки больных, страдающих туберкулезом костей, выявляются кальцинированные первичные туберкулезные очаги в верхних отделах легких и внутригрудных лимфатических узлах. На рентгенограммах позвоночника или пораженных костей конечностей видны очаги разрушения и секвестры. В некоторых случаях удается заметить тени натечных абсцессов.

Выполняют туберкулиновые пробы, иногда проводят микробиологическое исследование содержимого свища или абсцесса для выявления палочек Коха. При свищах или абсцессах осуществляют абсцессографию или фистулографию. В ходе исследования полость заполняют контрастным веществом, после чего делают серию снимков, позволяющих оценить размеры и конфигурацию абсцессов и свищевых ходов. Данная методика имеет большое практическое значение при подготовке плана оперативного вмешательства.

Лечение туберкулеза костей

Лечение туберкулеза костей комплексное, включает в себя диету, общеукрепляющие мероприятия и медикаментозную терапию. Больных направляют в специализированные центры, диспансеры и санатории. В активной фазе назначают постельный режим, в последующем рекомендуют больше бывать на свежем воздухе и принимать солнечные ванны, применяют массаж и лечебную физкультуру.

В активной фазе в организме пациента происходит усиленный распад белков, поэтому ему увеличивают количество пищи на 1/3 по сравнению с нормой и назначают легкоусвояемую диету с высоким содержанием белка, включающую в себя яйца, отварную рыбу, блюда из мясного фарша, супы на рыбном и мясном бульоне. В период выздоровления увеличивают количество молочных продуктов, в период проведения антибиотикотерапии рекомендуют употреблять большое количество свежих овощей и фруктов.

Пациентам с туберкулезом костей назначают антибактериальную терапию: этамбутол, пиразинамид, изониазид, рифампицин и другие препараты. При необходимости проводят хирургические вмешательства. Объем операции зависит от отсутствия или наличия свищей и абсцессов, а также от степени разрушения кости. Секвестры иссекают, свищевые ходы и полости абсцессов промывают растворами антибиотиков и антисептиков. При благоприятном течении полости со временем закрываются, при неблагоприятном – иссекаются хирургом.

При возникновении грубых дефектов и серьезных анатомических нарушений в позднем периоде проводят корригирующие и реконструктивные операции. На заключительном этапе осуществляют реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление функции пораженного сегмента и возврат больного к нормальной жизни. В процессе реабилитации больных с туберкулезом костей применяют физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру, проводят социальную и профессиональную реабилитацию.

Прогноз и профилактика туберкулеза костей

Прогноз для жизни при туберкулезе костей благоприятный. Использование комбинированных методов лечения и современных антибактериальных препаратов позволило свести летальность практически к нулю. Однако в отдаленном периоде у многих больных наблюдаются деформации пострадавшего сегмента той или иной степени выраженности. Половина пациентов с туберкулезом позвоночника выходит на инвалидность. У больных с очагами в костях конечностей часто сохраняется хромота, укорочение и деформация конечности, а также контрактуры различной степени выраженности.

Смотрите так же:  Почему мышцы рук болят

Профилактика заболевания заключается в минимизации контактов с больными активным туберкулезом, предупреждении интоксикаций, травм и переохлаждений. Существенную роль играет улучшение общего уровня жизни и обеспечение социального благополучия. Родителям рекомендуют не отказываться от проведения плановых туберкулиновых проб детям. Следует серьезно относиться к неспецифическим симптомам (слабости, разбитости, незначительному повышению температуры), если они сохраняются в течение нескольких недель. Нужно обращаться к врачу при появлении постоянных болей в костях и мышцах, даже если эти боли слабо выражены.

Туберкулёз локтевого сустава

Клиническими проявлениями туберкулеза локтевого сустава являются слабость в руке, ограничение сгибания, припухлость сустава, которая особенно заметна на фоне атрофии мышц.

Встречается в 2,3—2,6% случаев по отношению ко всем больным костно-суставным туберкулезом. Заболевание чаще встречается в возрасте до 20 лет.

Клиническими проявлениями туберкулеза локтевого сустава являются слабость в руке, ограничение сгибания, припухлость сустава, которая особенно заметна на фоне атрофии мышц.

Первичные туберкулезные очаги на рентгенограммах чаще выявляются в проксимальном метафизе локтевой, реже в дистальном эпифизе плечевой кости.

Если деструктивный процесс распространяется в сторону диафиза, разрушая корковый слой, то появляются периостальные изменения, которые охватывают метадиафизарный отдел в виде муфты.

При переходе процесса на сустав нарастают явления остеопороза, появляются краевые очаги деструкции костной ткани.

При этом полулунная вырезка углубляется, контуры замыкательных пластинок эпифизов плечевой кости и головки лучевой кости становятся нечетким, изъеденными.

Часто на фоне очагов деструкции костной ткани выявляются мелкие губчатые секвестры. В дальнейшем очаги деструкции появляются во всех трех костях, образующих сустав, вызывая их значительные разрушения.

Часто образуются натечные абсцессы и свищи.

Затихание процесса характеризуется прекращением нарастания деструктивных изменений, появлением четких контуров очагов деструкции костной ткани, уменьшением остеопороза и появлением толстых костных балок вдоль силовых линий.

Часто процесс заканчивается костным анкилозом.

При туберкулезном поражении локтевого сустава картина достаточно типична.

Но в ряде случаев приходится проводить дифференциальную диагностику с частичным асептическим некрозом дистального эпифиза плечевой кости у взрослых, неспецифическим остеомиелитом и остеоартропатией при сирингомиелии.

Рентгенодиагностика редких случаев костно-суставного туберкулеза Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Е. М. Уралов

В статье описаны два случая туберкулёза костей и суставов. Интерес представляют редкость локализа-ции и охват большого возрастного интервала. Сложность диагностики в первом случае обусловлена изолиро-ванным поражением плоской кости. Во втором случае наоборот, локального очага в костях не выявлено. В обо-их случаях рентгенологическое исследование явилось решающим в диагностике локализации и протяжённости патологического процесса . Статья имеет значение в плане расширения дифференциально-диагностического диапазона для практического врача.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Е. М. Уралов,

X-RAY DIAGNOSTICS OF RARE CASES OF OSTEOARTICULAR TUBERCULOSIS

There were described two cases of diarthrosis and bones tuberculosis in the article. The rareness of localization and coverage of large age rate represent the interest. The complication of diagnosis in the former case is caused by focal damage of a flat bone. In the latter case, alternately, the localized site of bones damage is not diagnosed. In both cases the X-ray inspection became determinative in localization diagnosis and extending of pathological process. The article is of importance of differential – diagnostic range extension for a therapist.

Текст научной работы на тему «Рентгенодиагностика редких случаев костно-суставного туберкулеза»

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 616.71-002.5-073.75

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА РЕДКИХ СЛУЧАЕВ КОСТНО-СУСТАВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

Городская поликлиника №1 (Кокшетау)

В статье описаны два случая туберкулёза костей и суставов. Интерес представляют редкость локализации и охват большого возрастного интервала. Сложность диагностики в первом случае обусловлена изолированным поражением плоской кости. Во втором случае наоборот, локального очага в костях не выявлено. В обоих случаях рентгенологическое исследование явилось решающим в диагностике локализации и протяжённости патологического процесса. Статья имеет значение в плане расширения дифференциально-диагностического диапазона для практического врача.

Keywords: туберкулез кости, рентгенодиагностика, локализация, патологический процесс

В условиях современной эпидемиологической обстановки костно-суставной туберкулёз в Республике Казахстан занимает первое место в структуре заболеваемости и болезненности внелёгочным туберкулёзом. Однако на сегодняшний день проблемы внелёгочных форм туберкулёза, в том числе вопросы специфического поражения опорно-двигательного аппарата, практически лишены должного внимания. Причиной этого является низкий уровень теоретических знаний и практических навыков у врачей общей лечебной сети по вопросам диагностики внелёгочного туберкулёза, недоучёт случаев внелёгочных локализаций при сочетании их с туберкулёзом органов дыхания или при изолированном поражении [4]. Кроме того, в последние годы отмечается увеличение удельного веса больных с распространённо-деструктивными, осложнёнными и трудно диагностируемыми формами костно-суставного туберкулёза [2].

Туберкулёз костей и суставов является специфическим воспалительным заболеванием, возникающим в условиях диссеминации туберкулёзного процесса. Частота поражения костей довольно постоянна: локализация в позвоночнике составляет 40%, в тазобедренном и коленном суставах — по 20%, другой локализации — 20% [3].

По данным казахстанских источников, на долю туберкулёза позвоночника приходится примерно 63,0% костно-суставного туберкулёза, тазобедренного сустава — 10-15%, коленного сустава — 10%, далее следуют прочие, более редкие формы [4]. При этом на долю возрастной группы первых 10 лет приходится от 50 до 60% случаев по причинам низкой сопротивляемости детского организма и его склонности к лимфогематогенной генерализации процесса [1].

Таким образом, описываемые в статье случаи попадают в разряд очень редких, на которые приходится менее 12% всего костносуставного туберкулёза, что, несомненно, представляет интерес для практических врачей в смысле расширения диагностического кругозора.

Рентгенодиагностика имеет основное значение для определения самых начальных стадий костно-суставного туберкулеза и для последующего наблюдения за развитием или затиханием процесса. Рентгеновский снимок в начальной стадии часто является единственным документом, подтверждающим или отрицающим наличие туберкулезного процесса.

Очаговый туберкулезный процесс определяется рентгеном лишь с того момента, когда грануляционная ткань, находящаяся между костными балками, разрушает их. Типичной рентгеновской особенностью начального туберкулезного костного очага является его изолированность. Очаг всегда находится в губчатом веществе. Он всегда имеет вид дефекта в кости, т. е. светлого бесструктурного смазанного участка (на КТ — участок пониженной плотности), неправильно овальной или круглой формы. Нередко в очаге определяется секвестр [3].

Приводим собственные наблюдения случаев костно-суставного туберкулеза. В первом случае описано наблюдение изолированного туберкулёза ребра у ребёнка.

Из истории болезни: в мае 2013 г. под наблюдение фтизиатра взят больной П. в возрасте 1 г. 4 мес.

Анамнез заболевания. Жалобы на болезненную опухоль в левой половине грудной клетки, которую связывали с травмой (падение на пластмассовую игрушку), произошедшей за 2 мес. до поступления в стационар.

Рисунок 2 — Компьютерная томограмма больного П.

Обследован рентгенологически и на КТ (29.03.2013 г.). На представленных снимках (рис. 1, 2) имели место симптомы вздутия дистального отдела (граница кость — хрящ) 8 ребра слева, деструкция и секвестрация костного вещества (на снимках обозначены стрелками). То есть образование по локализации и рентгеновской семиотике напоминало остеохондрому или хондросаркому. Легочные поля — без дополнительных теней, тени корней и средостения без особенностей, рентгенологических данных о туберкулёзном поражении легочной ткани не было получено, по-

этому туберкулёз ребра принят в качестве наименее вероятной диагностической версии.

В плановом порядке обследован в ННЦ материнства и детства в г. Астане, где была осуществлена открытая биопсия заинтересованной области. Данные гистологического заключения от 18.04.2013 г.: туберкулёз костной ткани. В связи с гистологической верификаци-

ей диагноза направлен на лечение в детское отделение Акмолинского областного противотуберкулёзного диспансера.

При поступлении общее состояние удовлетворительное, пониженного питания. Вес 9 кг. Кожные покровы бледно-розовые, по передней аксиальной линии слева на уровне дистального отдела 8 ребра послеоперационный рубец. Пальпируются единичные мелкие безболезненные подвижные лимфоузлы в шейной и паховой областях. Тургор тканей и тонус мышц — удовлетворительные. В лёгких везикулярное дыхание, ЧДД 28 в мин, тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот безболезнен, физиологические отправления в норме. Рутинные данные клинической лаборатории -норма.

Клинический диагноз: Туберкулёзный

остит 8 ребра слева, активная стадия, новый случай, 1 категория DOTS, наблюдение по 1а группе диспансерного учёта. Назначенное лечение переносит хорошо, через 1,5-2 мес. боли в области ребра не беспокоят.

Второй случай описывает туберкулез правого локтевого сустава у больного фибрознокавернозным туберкулезом.

Больной И., 53 г. (медицинская карта стационарного больного №161), поступил в стацинар Акмолинского противотуберкулёзного диспансера 26.02.2013 г. с направительным диагнозом: Туберкулез правого локтевого сустава, осложненный натечником, фибрознокавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе ремиссии, МБТ.

Смотрите так же:  Малышева болит рука

Жалобы/ при поступлении: боль и отечность правого локтевого сустава, затруднения движений в суставе. Анамнез: туберкулез лёгких впервые выявлен в 2007 г., неоднократно лечился стационарно и амбулаторно, исход -формирование фиброзной каверны в правом лёгком. Боли в локтевом суставе начали беспокоить примерно за полгода до настоящей госпитализации.

Локальный статус: правый локтевой сустав отечный, преимущественно по внутренней части предплечья, с болями при пальпации, активных и пассивных движениях (рис. 3).

Рентгенологическая картина (рис. 4): участки остеосклероза и остеопороза в эпифизах и метафизах костей, формирующих сустав, выраженное расширение мягких тканей в верхней трети предплечья. В отличие от предыдущего случая локального первичного очага в костях не выявлено, то есть имеет место первичный туберкулёзный синовит.

Медицина и экология, 2014, 2

Учитывая предыдущий туберкулезный анамнез с наличием хронического процесса в лёгком, подострое течение заболевания на протяжении не менее 6 мес., характерное для туберкулёзных артритов, диагностика не вызвала затруднений, хотя подобная локализация туберкулёза за последние 10 лет наблюдалась нами впервые.

1 Ахметов А. А. Туберкулёз костей и суставов /А. А. Ахметов, Л. К. Аманжолова. -Здравоохранение Казахстана. — 2008. — №8. -С. 61.

2 Ракишев Г. Б. Новые подходы к диагностике костно-суставного туберкулеза /Г. Б. Ракишев, А. Х. Аленова, Д. Ж. Асемгалиев // Астана медициналык журналы. — 2011. — №1.

3 Семизоров А. Н. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. — Нижний Новгород: НГМА, 2012. — С. 207.

4 Современное выявление и диагностика костно-суставного туберкулеза и туберкулеза периферических лимфатических узлов в сети ПМСП: Метод. рекомендации. — Астана, 2013.

Поступила 09.04.2014 г.

Рисунок 4 — Рентгенограммы правого локтевого сустава больного И.

СУ,ЙЕК-ТАМЫР ТУБЕРКУЛЕЗ1НЩ СИРЕКЖАFДАЙЛАРЫНЫ^І РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКАСЫ

Макалада курт ауруынык ею жаFдайы CYЙек жэне буындардык ауруы сипатталFан. К,ызыгушылыкты тудыратын жайт окшаулаудык сиректИ мен Yлкен жас араль^ынын камтылуы. Диагностика жасауда біріншіден киындык тудыратын тепс CYЙектік белек закымдануы. Еюншщен, керісінше, CYЙектегі жанама ошак аныкталмаFан. Ею жаFдайда да рентгенологиялык зертеу патологиялык YPДістік узакты^ы мен окшаулау диагностикасында шешуші болып табылады. Макала дэрігер Yшін дифференциалды-диагностикалык ке^спктН кекейу^де макызга ие.

X-RAY DIAGNOSTICS OF RARE CASES OF OSTEOARTICULAR TUBERCULOSIS

There were described two cases of diarthrosis and bones tuberculosis in the article. The rareness of localization and coverage of large age rate represent the interest. The complication of diagnosis in the former case is caused by focal damage of a flat bone. In the latter case, alternately, the localized site of bones damage is not diagnosed. In both cases the X-ray inspection became determinative in localization diagnosis and extending of pathological process. The article is of importance of differential — diagnostic range extension for a therapist.

Keywords: tuberculosis of bone, X-ray diagnostics, localization, pathological process

Рисунок 3 — Фотография правого локтевого сустава больного И.

Туберкулёз локтевого сустава

Учебное пособие «Туберкулез костей и суставов» относится к разделу фтизиатрии и тубортопедии, а также к травматология и ортопедия написанное д.м.н., профессором, зав. кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ, член корр. РАЕ Гарбуз Иван Филиппович.

Само учебное пособие состоит из восьми глав, из которых: исторические очерки туберкулеза как заболевания; туберкулез социальная проблема, специфические заболевания опорно-двигательного аппарата; общее понятие о первичном туберкулезе, туберкулезной интоксикации, туберкулезном бронхите и вторичном туберкулезе.

Далее раскрывается глава о туберкулезе костей и суставов, в которой подробно автор останавливается на патогенезе туберкулезного поражения костей и суставов и патологической анатомии. После освещение общих вопросов подробно описывает клиника, диагностика и способы лечения тубспондилита – spondylitis tuberculosa, который относятся к частым и тяжелым проявлениям специфических поражений костных структур позвоночника. Туберкулезное поражение позвоночника занимает первое место среди других локализаций костно-суставного туберкулеза, на долю спондилитов падает примерно 40 % общего числа больных с костно-суставным туберкулезом. Страдают чаще дети, в течение первых пяти лет жизни. Однако в последнее время увеличилось число больных, впервые заболевших в пожилом возрасте. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. Грудной отдел позвоночника поражается в 60 %, поясничный 30 %, шейный и крестцовый отделы 5 % случаев. Патологоанатомически при спондилите имеется картина казеозного остита, что ведет к быстрому расплавлению губчатого, а затем коркового вещества, позвонок в передней части разрушается и «садится» на нижележащий позвонок. Описаны фазы развития тубспондилита, клиническая и ртентгенологическая картина, дифференциальная диагностика и способы лечения; туберкулезный коксит – (туберкулез тазобедренного сустава) занимает второе место после тубспондилита. В 60 % случаев тубкоксит наблюдается у детей до десятилетнего возраста. Патологический специфический процесс чаще всего поражает одну из костей, образующих тазобедренный сустав, т. е. одна из тазовых костей или головка бедра. При дальнейшем развитии в процесс большей частью вовлекаются все кости сустава и сумка его. Он чаще имеет характер пролиферативный, сопровождается казеозным распадом и образованием гноя. Далее подробно описана клиническая и рентгенологическая картина, диагностика, дифференциальная диагностика и способы лечения; туберкулезный гонит (туберкулез коленного сустава) занимает третье место среди туберкулезных заболеваний суставов. В 11 % случаев он наблюдается у детей в возрасте до 10 лет и в 65 % – до 20-летнего возраста. Различают две формы туберкулезного гонита: экссудативную (50-70 %) и пролиферативную (30-50 %). Подробно описывается при туберкулезном гоните клиническая картина, рентгендиагностика и диференциальная диагностика и способы лечения; туберкулеза костей голеностопного сустава – по частоте занимает, третье место. На его долю приходится 5–7 % всех туберкулезных поражений костей и суставов. Если раньше считалось, что примерно в 70 % случаев туберкулез голеностопного сустава встречается в детском возрасте, то в последние годы отмечено преобладание больных более старшего возраста. Далее клиническая и рентгенологическая картина и способы диагностики и лечения. Отдельным блоком выделоно туберкулезное поражение костей верхней конечности: Туберкулез плечевого сустава – встречается сравнительно редко, на его долю приходится от 0,8 до 4 % общего числа костно-суставных поражений при туберкулезе. Это заболевание возникает преимущественно в возрасте 15–25 лет и в третьем, четвертом десятилетиях жизни. Наиболее ранним симптомом при поражении плечевого сустава является слабость в руке. Более выраженные клинические симптомы в виде болей, атрофии мышц (в первую очередь дельтовидной), ограничение движений появляются при переходе процесса на сустав. Отражена клиническая и рентгенологическая картина, лечение; туберкулез локтевого сустава встречается в 2,3–2,6 % случаев по отношению ко всем больным костно-суставным туберкулезом. Заболевание чаще встречается в возрасте до 20 лет. Клиническими проявлениями туберкулеза локтевого сустава являются: слабость в руке, ограничение сгибания, припухлость сустава, которая особенно заметна на фоне атрофии мышц. Далее клиническая картина, диагностика и лечение; туберкулез лучезапястного сустава является одной из редких форм поражения. Болеют как дети, обычно старше 3-х лет, так и взрослые. Первым клиническим симптомом является слабость в руке, небольшая припухлость мягких тканей. Вскоре появляются боли в области сустава, ограничение движений, атрофия мышц предплечья. Далее клиническая картина и способы диагностики и лечения.

В заключении упомянуто о туберкулезе диафиза коротких и длинных костей, который встречается очень редко. Автор коротко упоминает о туберкулезно-аллергическом поражение суставов (болезнь Понсе), что относится к параспецифическим проявлениям хронически текущего (иногда нераспознанного) туберкулеза легких, плевры, лимфатических узлов и других органов. Воспаление синовиальной оболочки и других тканей суставов в этих случаях является аллергическим (иммунным) и не имеет специфической морфологической картины. Обычно поражается несколько суставов (полисиновит или полиартрит Понсе).

Все главы написаны простым, понятным языком хорошо иллюстрированы схемами, рисунками и рентгенограммами. В конце приводится список литературных источников, которые были использованы при написании методического пособия.

Пособие предназначено для студентов старших курсов медицинского факультета, врачей интернов и практических врачей изучающих вопросы туберкулеза.

Туберкулез суставов

Туберкулез суставов – форма костного туберкулеза, одно из проявлений общей туберкулезной инфекции. Обычно поражает один крупный или средний сустав, при этом нижние конечности страдают чаще верхних. Множественные костно-суставные поражения встречаются редко. Проявляется слабостью, вялостью, повышенной утомляемостью, нарушением походки, болями, ограничением движений и мышечной атрофией. Возможно образование натечных абсцессов и свищей. Для уточнения диагноза используют туберкулиновые пробы и рентгенографию. Лечение на ранних стадиях консервативное, на поздних – оперативное.

Туберкулез суставов

Туберкулез суставов – одна из форм костного туберкулеза. Составляет 3,4% от общего количества туберкулезных заболеваний и 19,4% от числа заболеваний внелегочным туберкулезом, при этом в 2/3 случаев выявляется активный процесс, в 1/3 – неактивный. Характерно поражение крупных и средних суставов конечностей: коленного, тазобедренного, голеностопного, лучезапястного, локтевого и плечевого, при этом 67% случаев поражаются коленный или тазобедренный суставы. Сочетание туберкулеза суставов и активного легочного процесса наблюдается не более, чем в 3% случаев.

Смотрите так же:  Перелом кисти ноги

Отмечается корреляция между возрастом и поражением определенных суставов. Так у маленьких детей чаще страдает тазобедренный сустав, у подростков – коленный, у взрослых – локтевой, плечевой и голеностопный. Первичный очаг обычно образуется в губчатом веществе эпифизарного конца кости в результате гематогенного заноса инфекции, при распространении процесса воспаление переходит на синовиальную оболочку. Реже встречается противоположный вариант – первичное синовиальное поражение с последующим переходом на другие внутрисуставные структуры.

Патологическая анатомия при туберкулезе суставов

Вначале происходит гематогенная диссеминация микобактерий туберкулеза с образованием множества туберкулезных гранулем. Большинство таких гранулем в последующем подвергается обратному развитию. Единичные гранулемы прогрессируют и образуют первичный очаг в костной ткани (первичный остит). Зона поражения представляет собой область творожистого некроза, окруженную конгломератом туберкулезных бугорков. Костные балки разрушаются и проседают, в крупных очагах образуются секвестры.

При распространении процесса воспаление выходит за пределы эпифизарного конца кости и поражает синовиальную оболочку сустава, которая отекает и покрывается туберкулезными гранулемами. В суставе появляется выпот. Омертвевшие массы и гной из сустава или первичного костного очага могут прорываться в окружающие ткани и образовывать натечные абсцессы. Характерной особенностью распространения гноя при туберкулезе является склонность к следованию по межтканевым промежуткам и формированию гнойников на значительном удалении от пораженного сустава.

Предрасполагающими факторами развития туберкулеза суставов являются высокая вирулентность микобактерий, нарушения иммунитета, ослабление организма вследствие других заболеваний или недостаточного питания, психические травмы и неблагоприятная психологическая обстановка, тяжелые бытовые условия и длительный контакт с пациентами, страдающими активным туберкулезом. В настоящее время считается, что травма сустава не может спровоцировать образование нового очага, но может выявить скрыто текущий очаг или привести к обострению затихшего процесса.

Симптомы туберкулеза суставов

На ранних стадиях туберкулеза суставов наблюдается ухудшение общего состояния пациента: вялость, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, снижение аппетита и повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Такое состояние может сохраняться на протяжении нескольких недель или месяцев, при этом местные симптомы отсутствуют, определить локализацию процесса не представляется возможным, но туберкулиновые пробы подтверждают туберкулезную сенсибилизацию.

В последующем отмечается ухудшение функции сустава, обусловленное неспецифическим реактивным воспалением окружающих тканей. Возникает слабость конечности, утомляемость при ходьбе, изменение походки, гипотония мышц и щадящее ограничение движений. На этой стадии симптомы появляются при нагрузке и быстро исчезают в состоянии покоя. При благоприятном развитии событий воспаление проходит бесследно или оставляет после себя очаг перестроенных костных балок, при этом, несмотря на исчезновение локального воспалительного процесса, может наблюдаться сохранение стойкой атрофии мышц конечности.

При медленном прогрессировании воспалительного процесса симптомы нарастают, туберкулез сустава переходит в малую форму. Выявляются местные трофические расстройства, атрофия или выраженная гипотония мышц. Сустав утолщается, отмечается ограничение движений, более выраженное в направлении мышцы, ближе всего прилегающей к очагу поражения или суставной капсуле. При адекватном своевременном лечении воспалительные явления затихают, оставляя после себя дистрофические изменения в суставе и окружающих тканях.

При ослаблении организма, отсутствии или позднем начале лечения наблюдается дальнейшее прогрессирование туберкулеза сустава. Температура кожи над очагом поражения повышается, контуры сустава сглаживаются, образуется выпот. При дальнейшем прогрессировании отек нарастает, выпот растягивает капсулу сустава, сдавливая мелкие сосуды и нервные окончания. Появляются боли в дистальном сегменте: при поражении тазобедренного сустава – в коленном суставе, при поражении плечевого сустава – в пальцах и кисти. Ограничение движений становится более выраженным, конечность устанавливается в патологическом положении, формируется защитная болевая контрактура.

На фоне активизации местного процесса нарастают общие симптомы. Сон больного становится неспокойным, отмечается выраженная потеря аппетита, температура тела может повышаться до 38-38,5 градусов. В этом периоде из-за чрезмерного напряжения переполненной жидкостью капсулы сустава возможен прорыв гноя в окружающие мягкие ткани. Образуются натечные абсцессы, в ряде случаев формируются свищи, что отягощает и осложняет течение туберкулеза сустава.

Продолжительность активной стадии зависит от времени начала лечения. В последующем общее состояние больного нормализуется, местные симптомы постепенно затухают: боли и отек исчезают, контрактура становится менее выраженной, объем движений в суставе увеличивается. Степень восстановления функции зависит от состояния сустава (наличия спаек и участков рубцового перерождения капсулы), в тяжелых случаях могут формироваться артрогенные контрактуры. Туберкулезные абсцессы обызвествляются или рассасываются. В отдаленном периоде сохраняется атрофия мышц, дистрофия мягких тканей и деформации, возникшие в результате разрушения костей.

Диагностика и лечение туберкулеза суставов

Туберкулиновые пробы подтверждают инфицированность пациента, но не являются основанием для постановки диагноза туберкулез суставов. Основным инструментальным методом диагностики становится рентгенография. Для более точной оценки стадии и выраженности процесса назначают сравнительные снимки здорового и больного суставов. В начальной стадии выявляется слабо заметный распространенный остеопороз. При малой форме остеопороз усиливается, при выраженной форме становится явным, хорошо заметным. При свежем абсцессе меняются только контуры окружающих мягких тканей, в последующем тень абсцесса становится крапчатой, а затем полностью обызвествляется. Для детального изучения костей и мягких тканей используют КТ сустава.

Общее лечение туберкулеза суставов включает в себя рациональный режим, полноценное питание и создание условий, повышающих общую сопротивляемость организма. Больных направляют в туберкулезные санатории. Местное лечение предполагает полный покой и разгрузку пораженного отдела конечности, на протяжении всего активного периода заболевания проводят иммобилизацию гипсовой лонгетой. Своевременно начатая антибактериальная терапия позволяет уменьшить воспалительные явления, отграничить процесс и минимизировать вероятность развития осложнений. Специфическое лечение туберкулеза суставов проводится ортопедами совместно с фтизиатрами и включает в себя прием стрептомицина, ПАСК и изониазида, а также препаратов второго ряда – пиразинамида, этионамида, циклосерина и т. д.

При разрушении суставов показано хирургическое лечение. В зависимости от стадии и распространенности процесса возможны три варианта: радикальная операция (удаление туберкулезного очага), лечебно-вспомогательное хирургическое вмешательство (создание благоприятных условий для лечения) и последующая коррекция возникших нарушений (реконструктивная резекция сустава, артродез). Как при консервативном, так и при оперативном лечении туберкулеза суставов пациентам назначают ЛФК. В стадии активного процесса проводят общегигиеническую гимнастику, не включая в движения пораженный сегмент. После затихания активности постепенно начинают разработку пораженного отдела и обучают больного ходьбе.

Туберкулез локтевого сустава

Локтевой сустав поражается туберкулезом несколько чаще, чем плечевой. На долю локтевого сустава приходится до 3 — 5% всех заболеваний костно-суставным туберкулезом. Правая рука заболевает чаще левой. Двусторонние заболевания редки.

Туберкулезные очаги в костях, образующих локтевой сустав, развиваются в эпифизе локтевой и плечевой кости, реже в локтевом отростке (olecranon) и в головке лучевой кости. Синовиальная оболочка сустава поражается вторично в результате проникновения в сустав фунгозных грануляций из костного очага.

Развивающийся фунгозный процесс разрушает суставную сумку и суставные концы костей, следствием чего нередко является смещение костей: подвывих или вывих костей предплечья кзади. Исход в подобных случаях — анкилоз в невыгодном для функции почти разогнутом положении конечности.

Начальные туберкулеза локтевого сустава: боль в области локтевого сустава, небольшое ограничение движений в суставе и легкая утомляемость руки. В периоде полного развития болезни область сустава значительно припухает, локтевая складка сглаживается и сустав принимает веретенообразную форму.

Рука немного согнута в локтевом суставе и пронирована. Движения в суставе весьма болезненны и сильно ограничены в объеме. При ощупывании иногда определяется флюктуация, которая свидетельствует об образовании гнойника. Свищи часто имеют неправильный ход.

Через свищи обычно проникает вторичная инфекция, сильно ухудшающая как местное, так и общее течение болезни. Мышцы конечности атрофированы. Подмышечные лимфатические узлы часто увеличены.

Предсказание зависит от возраста, общего состояния больного и степени поражения других органов туберкулезом (легкие). Значительная часть больных излечивается с удовлетворительным функциональным результатом. Исход в анкилоз редок.

Распознавание при достаточно определившихся симптомах нетрудно.

Рентгенографически характерен остеопороз, околосуставный костный очаг и сужение суставной щели.

Гонорройный артрит (в хронической форме) отличается внезапным началом, резкими болями, быстрым развитием процесса. Артропатии, сопровождающие сухотку спинного мозга или сирингомиэлию, отличаются полной безболезненностью движений при весьма значительном разрушении суставных концов костей. Нужно иметь в виду также хронический закрытый остеомиэлит .и деформирующий артроз.

Лечение туберкулеза локтевого сустава состоит в иммобилизации сустава, которая достигается гипсовой повязкой, круговой или шинной, а также при помощи специальных съемных шинно-гильзовых аппаратов со шнуровкой. Руку в гипсовой повязке или в аппарате устанавливают согнутой в локтевом суставе под прямым или несколько острым углом и в положении предплечья, среднем между супинацией и пронацией.

В большинстве случаев, если правильное лечение начато своевременно, особенно у детей, удается достигнуть излечения, сохранив подвижность в суставе, правда, иногда с уменьшенной амплитудой. Оперативное вмешательство показано редко. У взрослых, если консервативное лечение безрезультатно, производят возможно экономную резекцию сустава. Иногда также удаляют начальные внесуставные костные туберкулезные очаги.