Варикоз на ногах у подростков

Варикоз у детей и подростков. Причины и методы профилактики

Проводя специальные наблюдения и тестирование, специалисты приходят к выводу, что варикозная болезнь все больше «омолаживается». Симптомы этого заболевания обнаруживаются уже в раннем и подростковом возрасте. Отчасти это можно объяснить тем, что такие исследования лет 20 назад просто не проводились. С появлением и все большим внедрением ультразвуковой диагностики вен нижних конечностей стали выявлять больше случаев хронической венозной недостаточности у детей и подростков. В первую очередь, риск заболевания велик у детей, имеющих наследственную предрасположенность. Учеными было установлено, что генетически передается не сама болезнь, а патология строения вен. Это может быть выражено как неполноценностью венозных клапанов, так и слабостью соединительной ткани стенок вен. Дисфункция венозного клапана, например, в паховой области приводит к обратному току венозной крови и образованию варикозных узлов на бедре и голени, что нередко выявляется у подростков при профилактическом осмотре.

Недостаток эластина в соединительных тканях снижает сопротивляемость стенок сосудов и повышает риск венозного расширения. Также есть вероятность варикозной болезни у детей с грыжами живота и бедренными грыжами, с плоскостопием и искривлением позвоночника. Эти факторы приводят к изменению расположения центра тяжести и неправильному распределению нагрузки на ноги, что в будущем может вызвать варикоз. Причиной его появления в подростковом возрасте является и малоподвижный образ жизни. Физическая активность, бегание с мячом ушли на второй план по сравнению с компьютерными играми. Появился даже термин «компьютерный варикоз», который одинаково применим как к современным детям, так и ко взрослым. Здесь отрицательную роль играет и гиподинамия, и передавливание вен при долгом сидении.

Профилактику венозной недостаточности нужно проводить с детства. Именно родители могут первыми обнаружить такие признаки как сосудистая сеточка на ногах ребенка, судорожные сокращения голени в состоянии покоя, отечность и усталость ног после статической нагрузки. При подтверждении этих симптомов врач назначит лечение и грамотно подберет компрессионный трикотаж. Только правильно подобранные компрессионные гольфы принесут пользу, а выбранные не по размеру или неподходящей компрессии будут вызывать болезненность и ребенок вообще откажется их носить.

В плане профилактики важны и другие моменты. Детская обувь должна быть комфортной, иметь супинатор и уплотненный задник, который фиксирует голеностопный сустав. Такая обувь предотвращает плоскостопие и способствует хорошему кровообращению в ногах. Кроме того, нужно обратить внимание на, казалось бы, простые вещи. Ребенок должен сидеть, опираясь на спинку стула, а ноги полностью касаться пола, без передавливания под коленками. Кровать должна быть полужесткой с низкой подушкой, что также поможет формированию правильной осанки и нормального кровообращения. Родителям необходимо помнить и то, что лишний вес ребенка повышает риск варикоза. Конечно, ранняя диагностика венозных заболеваний у детей и подростков должна проводиться в рамках специальной государственной программы. А профилактические меры и комплексное лечение, включающее компрессионный трикотаж и медикаменты, на начальных стадиях, позволят во многих случаях избежать неприятного оперативного вмешательства.

Варикозная болезнь у детей

Варикоз у детей заболевание редкое, но очень опасное. Как показали многочисленные исследования, у каждого десятого пациента первые варикозные вены появились в возрасте 13-ти – 18-ти лет. Однако, нередко первые симптомы варикоза у детей можно выявить в возрасте 7-ми – 8-ми лет. Отсутствие своевременного лечения варикоза ног у детей может привести к инвалидности.

Клинические проявления варикоза у детей

Первые симптомы этого заболевания можно наблюдать уже в первые годы жизни. На этом этапе на конечностях можно увидеть пигментные пятна и сосудистую сетку; нередко появляются кровоподтёки.

Помимо этого, отмечаются следующие клинические проявления:

  • резкое увеличение мягких тканей ног, их «разбухание»;
  • расширение подкожных вен, деформация кости (иногда), снижение подвижности суставов.

Заболевание развивается стремительно, и в 12 лет варикоз у детей приводит к ухудшению их состояния. Взглянув на фото варикоза у детей, можно отметить венозную сеть на конечностях, узлы и даже трофические язвы, которые могут возникать в ряде случаев. Отмечается болезненность при ходьбе.

Диагностика варикоза у детей

Всё вышеизложенное говорит о том, что выявлять варикозную трансформацию клапанов подкожных вен необходимо уже в детском возрасте. Ультразвуковое дуплексное сканирование вен позволяет определить предварикозное состояние и своевременно начать лечение.

Флебологи с большим опытом работы хорошо знают, что чем раньше заболевание начало проявляться, тем быстрее оно будет развиваться. Диагностика варикозного заболевания вен у детей на первых этапах его развития позволяет не только предоставить рекомендации по его общей профилактике, но и провести процедуры, останавливающие прогрессирование болезни.

Наши врачи

Современное лечение варикоза у детей

Современные технологии лечения варикоза отличаются высокой эффективностью и безопасностью, что позволяет с успехом использовать их для лечения больных возрастом до 18-ти лет.

Очень важно начать малоинвазивное лечение своевременно, поскольку оно позволит остановить развитие заболевания и предотвратить образование крупных варикозных узлов и гроздевидных венозных сплетений, равно как и варикозного дерматита и трофических язв.

Некоторое время назад раннее лечение варикоза было затруднено из-за травматичности операции и целого ряда побочных эффектов в виде появления грубых рубцов и парестезии. Все эти негативные последствия перевешивали положительный эффект от удаления несостоятельных вен. Из-за отсутствия ультразвукового оборудования, позволявшего проводить полноценное предоперационное обследование, нередко случались и ошибки диагностики. Немаловажным фактором, который приводил к откладыванию радикального лечения, была необходимость госпитализации наряду с длительным периодом восстановления.

На сегодняшний день существует целый ряд малоинвазивных технологий, которые позволяют проводить лечение амбулаторно, не прибегая к хирургическому вмешательству. Наличие современного ультразвукового оборудования позволяет выявлять источник переполнения подкожных вен уже в раннем возрасте. При применении эндоваскулярных технологий лечения усиленное образование новых сосудов исключено. Такой подход позволяет свести к минимуму возможность рецидива не только в ближайшее время, но и в отдалённой перспективе.

Вернуть красоту и здоровье ногам и оставить заболевание на его ранней стадии помогут специалисты клиники ЦЭЛТ!

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему: Диагностика и лечение варикозной болезни нижних конечностей у подростков

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение варикозной болезни нижних конечностей у подростков

На правах рукописи

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПОДРОСТКОВ

14.01.19 — детская хирургия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Ростов-на-Дону 2012 г.

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор

Минаев Сергей Викторович

доктор медицинских наук, профессор Бабич Игорь Иванович

кандидат медицинских наук -Франциянц Калуст Геворкович

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» РАМН, г. Москва

заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РостГМУ Минздравсоцразвития Российской Федерации

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) представляет собой серьезную медицинскую и социально-экономическую проблему во всем мире, что обусловлено широкой распространенностью заболевания, существенным влиянием на качество жизни и трудоспособность пациентов и большими затратами на лечение (Яблоков Е.Г. с соавт., 1999; Nicolaides A.N., 2000). В России варикозная болезнь нижних конечностей наблюдается у 2533% женщин и у 10-20% мужчин (Савельев B.C. с соавт., 2001). При обследовании работников промышленных предприятий г. Москвы признаки хронической венозной недостаточности (ХВН) обнаружены у 62% работающих (Кириенко А.И. с соавт., 2003). Тенденция к омоложению контингента больных проявляется в выявлении признаков заболевания у 1015% школьников старших классов (Лавочкин С.П. с соавт., 2005; Schultz-EhrenburgU., 2003).

По данным ЦНИИ организации здравоохранения, ежегодно в нашей стране по поводу заболеваний вен оперируется более 125 тысяч больных. Подавляющее большинство из них составляют пациенты с варикозной болезнью. Результаты ультразвукового ангиосканирования, являющегося основным методом диагностики нарушений флебогемодинамики, еще недостаточно учитываются при определении необходимого объема оперативного вмешательства у взрослого контингента, не говоря уже о детском возрасте (Кириенко А.И. с соавт., 2000; Кохан Е.П. с соавт., 2003; Salles-Cunha S.X., 2004). В традиционном хирургическом лечении преобладают операции стандартного объема, которые нередко оказываются недостаточными в одних ситуациях и чрезмерными в других. Они характеризуются высокой травматичностью, не удовлетворяют эстетическим требованиям, сопровождаются длительным периодом послеоперационной нетрудоспособности (Стойко Ю.М., 1999, Шулутко A.M. и соавт, 2003). При начальных проявлениях варикозной болезни, которые отмечаются у 70% (E.Rabe, 2003), многие пациенты и их родители предпочетают «лечение без операции» — склеротерапию, привлекающую их отсутствием рубцов и амбулаторным проведением. В настоящее время одной из ведущих тенденций в хирургии варикозной болезни является поиск наименее травматичных методов лечения, не требующих длительной госпитализации, удовлетворяющих стандартам лечения, сопровождающихся хорошими функциональными и эстетическими результатами (Богачев В.Ю. с соавт., 2003; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2005; Chang C.J. et al., 2002; Proebstle T.M. et al., 2004). Вопросы эпидемиологии, диагностики и лечения данной патологии у взрослых достаточно освещены, в то время как проблеме ВБНК

Смотрите так же:  Можно есть хрен при подагре

у детей посвящены единичные публикации в отечественной и зарубежной литературе (Осипов Д.В., 2007; Lee В.В. et al, 2007).

Внедрение новых диагностических методик и выбор рациональной лечебной тактики при ВБНК в подростковом возрасте обусловили актуальность работы.

Улучшение результатов лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей путем повышения эффективности диагностики и дифференцированному подходу к хирургической тактике у подростков.

1. На основании изучения клинической картины и ультразвукового исследования определить особенности нарушений гемодинамики на ранних стадиях заболевания и выработать принципы определения оптимального объема лечебно-профилактических мероприятий у подростков с ХВН нижних конечностей.

2 Определить особенности ультразвуковой картины ВБНК в подростковом возрасте.

3. Разработать оптимальный поход в лечении ВБНК у лиц молодого возраста за счет дифференцированного подхода к малоинвазивным хирургическим манипуляциям и консервативному лечению.

4. Провести сравнительный анализ разработанного лечебно -диагностического комплекса при ВБНК у подростков.

Научная новизна исследования

Применено ультразвуковое ангиосканирование для ранней диагностики и определения объема и метода лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей у детей и подростков.

Показано основополагающее значение наследственного фактора в развитии варикозной болезни у детей и подростков.

Впервые разработан дифференцированный подход и конкретные показания к консервативному и оперативному лечению варикозной болезни нижних конечностей у подростков. Определены показания к различным малоинвазивным оперативным вмешательствам, дающим наилучшие косметические и функциональные результаты.

Практическая значимость работы

Разработанный и внедренный лечебно-диагностический подход позволил обеспечить выявление ранних признаков ХВН в детском и подростковом возрасте, внедрить современную классификацию СЕАР в практику детского хирурга, сократить длительность лечения за счет уменьшения продолжительности диагностического этапа и внедрения в

практику малоинвазивных современных методов оперативной

коррекции. В практическую деятельность внедрены современные методы инструментального обследования, основанные на определении показателей диагностической точности и способствующие топической диагностике заболеваний вен нижних конечностей в детском возрасте. Благодаря раннему выявлению и своевременному лечению подростков с начальными стадиями ХВН снижается риск развития тяжелых осложненных форм в старшем возрасте.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в работу детского хирургического отделения №1 и детского хирургического отделения №2 ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» г. Ставрополя; отделений общей хирургии, плановой хирургии и ультразвуковой диагностики «Скандинавского центра здоровья» г. Москвы. Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедре детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008г.); Российском симпозиуме детских хирургов «Травматические внутриполостные кровотечения у детей» (Екатеринбург, 2008г.); VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009г.); XVI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012г.); расширенном заседании кафедры детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО СтГМА Минздравсоцразвития РФ (Ставрополь, 17 февраля 2012г., протокол заседания №7).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе в журналах, входящих в перечень периодических научно-технических изданий, выпускаемых в Российской Федерации, рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 6 таблицами. Список литературы содержит 243 источника, в том числе 141 — иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование выполнялось в клинике детской хирургии Ставропольской государственной медицинской академии на базе ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» г. Ставрополя и Скандинавского центра здоровья г. Москвы. Объектом исследования явились 138 детей и подростков с варикозной болезнью нижних конечностей в возрасте 12-16 лет Из них мальчиков было 66 (47,8%), девочек — 72 (52,2%). Средний возраст пациентов с ВБНК составил 13,7*3,1 лет. Исследование осуществлялось в несколько этапов и включало комплекс современных клинических, статистических и инструментальных методов обследования. На амбулаторном приеме осуществлялся сбор жалоб, анамнестических данных с отдельным выделением наследственной предрасположенности по линии одного из родителей (или обоих), наличия сопутствующей патологии. Вторым этапом являлся клинический осмотр в положении пациента стоя. Третьим этапом было проведение ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) вен нижних конечностей в положении стоя и лежа.

Исследование нижних конечностей у подростков с ВБНК выявило более частую локализацию сочетанного поражения вен голени и бедра, что обуславливается особенностями флебогемодинамики ретикулярных вен и притоков магистральных вен (БПВ, МПВ), которые наиболее часто подвержены варикозной трансформации у лиц молодого возраста (табл.1).

Локализация поражения сегментов конечности у подростков с ВБНК

Локализация Количество наблюдений абс. (%)

Подколенная ямка 29 (21,1%)

Голень и бедро 54 (39,1%)

Для оценки ранних признаков ХВН нижних конечностей использовали клиническую часть международной классификации СЕАР (С-сНшс, Е-ейо1о£у, А-апаЮту, P-patophysiology), учитывающую клинические, этиологические, анатомо-морфологические и патофизиологические аспекты ХВН. В детском и подростковом возрасте нами использовались только начальные стадии классификации (табл.2).

Распределение степеней ВБНК среди пациентов (по СЕАР)

Степень Количество пациентов

Степень О — чувство тяжести в ногах, неприятные ощущения при статических нагрузках (стоя и сидя), судороги в мышцах голеней в ночное время 13 9,4

Степень 1а- телеангиэктазии и (или) ретикулярные вены 44 31,9

Степень 1 £ — телеангиэктазии и (или) ретикулярные вены с наличием симптомов 21 15,2

Степень 2 а — варикозное расширение поверхностных вен 26 18,9

Степень 2 э — варикозное расширение поверхностных вен с наличием симптомов 24 17,4

Степень 3 — отёк 10 7,2

Комбинированное УЗАС проводилось на первичном приеме, предоперационном обследовании (картировании) и в послеоперационном этапе с использованием компьютерных сонографических установок «ЕБАОТЕ МуЬаЫ5» и «ЕБАОТЕ МуЬаЬЗО» с помощью многочастотного линейного датчика мощностью 5-12 МГц.

В процессе УЗАС всем больным определяли: протяженность и характер структурных изменений магистральных поверхностных вен и их притоков; оценивали диаметр венозных сосудов, их анатомических взаимоотношений и функциональных взаимосвязей; определяли состояние глубокой венозной системы нижних конечностей; выявляли (локализацию) несостоятельных перфорантных (коммуникантных) вен; оценивали венозную флебогемодинамику с выявлением патологических рефлюксов в магистральных венах и перфорантах.

На основании клинических данных и УЗАС у подростков с ВБНК, определяли объем консервативного лечения и оперативного вмешательства с учетом сохранения фрагментов венозных стволов, в которых отсутствовали патологические изменения (патологический рефлюкс и варикозная трансформация). Использование современных миниинвазивных технологий у

подростков (склеротерапия, минифлебэктомия, стриппинг с

кроссэктомией) основывалось на максимальном сокращении объема оперативного вмешательства без ущерба для радикальности его выполнения.

В определении объема и характера лечебной тактики мы учитывали ряд моментов. Прежде всего, наличие и протяженность патологического веновенозного рефлюкса по стволам БПВ и/или МПВ. Среди пациентов со стадией С2 в большинстве случаев хирургической коррекции подвергался бедренный сегмент БПВ до верхней трети голени. Варикозной трансформации на голени обычно подвергался задний приток. При выявлении патологического веновенозного сброса в МПВ более чем у трети пациентов признаки объемной перегрузки проявлялись в дистальной ее трети или дистальной половине (чаще всего за счет дистальных притоков из системы БПВ или за счет перегрузки со стороны стопы). Обязательно выполняли исследование с маркировкой расположения, диаметра и уровней впадения крупных приустьевых притоков БПВ и МПВ, а также при УЗИ определяли несостоятельные коммуникантные вены на бедре, голени и стопе.

В работе полученные числовые величины были обработаны методом описательной статистики и представлены в виде выборочного среднего значения и стандартной ошибки среднего значения. При проверке статистических гипотез нулевую гипотезу отбрасывали при уровне значимости менее 0,05. Все статистические процедуры проводили с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0» (StatSoft, USA), «Excel 8,0» (Microsoft, USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Диагностические особенности ВБНК в подростковом возрасте

Среди всех осмотренных детей и подростков с ВБНК ни один из них на учете у детского хирурга по поводу венозной патологии нижних конечностей не состоял. При проведении анализа жалоб и клинических проявлений, обращало внимание то, что все опрошенные родители осознавали необходимость раннего обращения к врачу, но в практике детских хирургов поликлиник отсутствовала настороженность в отношении данной патологии.

Варикозный синдром (расширение поверхностных вен) диагностирован в 36,3% случаев. Преобладающими проявлениями были телеангиэктазии и ретикулярные вены с локализацией голень — подколенная область — в 47,1% случаев. Выраженные расширения ствола и притоков БПВ и МПВ — вариксы и конгломераты поверхностных вен, выявляемые при осмотре возрастного контингента пациентов, были нехарактерны для ранних стадий ВБНК у подростков.

Рис. 1. Стнограммы бедренной вены (БПВ) у ребенка А., 14 лет. Общая бедренная вена: А — лежа (диаметр 7,15 мм), Б — стоя (диаметр 11,1 мм)

По данным ультразвукового исследования диаметр ствола БПВ колебался от 4 до 10 мм, МПВ — от 2 до 7 мм (рис.1). Створки клапанов в большинстве случаев были сохранены, но не полностью смыкались и пролабировали на высоте гидродинамических проб. Кровоток по несостоятельным перфорантным венам дренировался, как правило, в притоки БПВ или МПВ. Средний диаметр перфорант составлял 2,2±1,3мм. Особое внимание при проведении ультразвуковой диагностики обращали на оценку протяженности патологического венозного рефлюкса в стволах БПВ и МПВ.

Смотрите так же:  Болят ноги при беременности по ночам

Рис.2. Наличие перфорантного сброса крови БПВ голени слева.

Оценка результатов проведенных клинических и ультразвуковых исследований у 36 пациентов со стадией С1 выявила патологический локальный или сегментарный сброс по стволу БПВ. Среди пациентов со

стадией С2, жалобы, характерные для ХВН предъявляли 51,8% больных. Изолированный высокий сегментарный рефлюкс по стволу БПВ отмечен у 20,2% пациентов (рис.2). Тотальный или субтотальный рефлюкс по стволам БПВ или МПВ в этой стадии встретился лишь в 12,8% наблюдений. У 46,4% патологический рефлюкс, наряду с несостоятельностью коммуникантных вен и варикозной трансформацией притоков, определялся лишь в отдельных участках ствола (сегментарный или локальный).

Среди подростков с начальными проявлениями ВБНК, представленных в табл.3, субтотальный и тотальный рефлюкс в стволе БПВ наблюдается у 7,1% пациентов, а в стволе МПВ — только у 5,7% больных. Наиболее часто патологический ток крови определялся на изолированном участке ствола БПВ (сегментарный рефлюкс — 46,4% больных) и в проксимальном отделе БПВ (проксимальный рефлюкс -35,7% больных).

Протяженность рефлюкса крови в БПВ и МПВ

Поверхностные вены Протяженность рефлюкса крови Кол-во больных / % выявления

Большая подкожная вена Сегментарный 13 (46,4%)

Локальный (проксимальный сегмент) 10(35,7%)

Распространенный 3 (10,7%)

Субтотальный 2 (7,1%)

Малая подкожная вена Сегментарный 4 (50%)

Локальный (проксимальный сегмент) 3 (37,5%)

Распространенный 1 (12,5%)

Полученные данные показали, что у подростков с начальными проявлениями ВБНК УЗАС выявляет преимущественно изолированные патологические рефлюксы в притоках БПВ и МПВ на голени или бедре, а также в сегментах БПВ и МПВ при отсутствии истинных аксиальных «высоких» веновенозных сбросов. Роль притоков БПВ и МПВ в развитии ВБНК весьма значительна. Кроме того, имеет значение совпадение или несовпадение направлений потоков крови в притоках систем БПВ и МПВ

при слиянии с магистральным антеградным кровотоком в стволах подкожных вен. Между кровотоком из ствола и кровотоком из притока подкожной вены происходит «конкурентная борьба». По данным УЗИ -гипертензия в притоках более выражена, чем в магистральной вене. Это приводит к тому, что поступающая часть крови из притока вены препятствует адекватному направлению кровотока в стволе подкожной вены. В месте слияния потоков крови возникает турбулентный кровоток. Постепенно в этом месте вена расширяется, происходит расхождение створок клапанов и возникает патологический веновенозный рефлюкс, который впоследствии приводит к развитию варикозного расширения вен.

Современный подход в лечении ВБНК в подростковом возрасте

Всем подросткам с ВБНК начинали лечение с применения лечебного компрессионного трикотажа (2 класс) в сочетании с медикаментозным лечением микронизированной флавоноидной фракцией диосмина (Детралекс по 1табл. х 2 раза в день). Длительность терапии составляла в среднем 2,5±1,1 месяца. Положительная динамика наблюдалась у 82 (59,4%) пациентов.

Рис 3. Пациентка М. 15лет с ВБНК слева С2я, Ер, Ах2,3, Рг до операции (А). Состояние через 1 месяц после кроссэктомии с тотальным стриппингом, надфасциальной перевязкой несостоятельных коммуникантных вен и удалением варикозно-измененных притоков на бедре и голени (Б).

При неэффективности консервативной терапии переходили

к оперативному лечению. Хирургические вмешательства, выполняемые на ранних стадиях ВБНК у подростков, были топически и патогенетически направлены на коррекцию патологического венозного сброса. Применение современных малоинвазивных методик и инновационных технологий, наряду с меньшим объемом операции позволило значительно снизить травматичность оперативного вмешательства и выполнять его амбулаторно.

Всем пациентам под контролем УЗИ проводилась предоперационная маркировка для обеспечения точного и малотравматичного воздействия (рис.3). В обязательном порядке маркировали: 1) уровень сафено-феморального соустья, независимо от вида предполагаемой операции и вида доступа, для выполнения кроссэктомии при несостоятельности данного соустья; 2) сафено-поплитеальное соустье, с отметкой состояния и расположения приустьевых притоков (особенно, проксимальных притоков); 3) участки удвоения ствола или расположенных объемных притоков, зон впадения значимых притоков; 4) несостоятельные перфорантные вены с обязательной разметкой связанных с ними участков стволов или притоков; 5) при несостоятельности МПВ отмечали ее ход и связь с БПВ, а также место перехода надфасциальной части в подапоневротическую часть.

Кроме того, УЗ-контроль использовался при выполнении склерохирургических манипуляций, а также при возникновении ситуаций, требовавших уточнения структуры и состояния вен. 80.0% ■

Рис. 4. Характер инвазивных методов лечения больных с ВБНК.

Результаты хирургического лечения больных ВБНК с применением малоинвазивных технологий прослежены в сроки до 2 лет среди 65 больных. Характер примененных в исследовании инвазивных методик лечения представлен на рис. 4. Наибольшее количество вмешательств приходилось на склеротерапию — 32 (49,2%). Далее следовали минифлебэктомии — 17 (26,2%), стриппинг с кроссэктомией — 14 (21,5%) и удаление патологического ствола — 2 (3,1%).

На магистралях БПВ и МПВ вмешательства потребовались 15 пациентам, у которых были выявлены различной протяженности патологические рефлюксы крови. В большинстве случаев лечение начинали с кроссэктомии. Отказаться от выполнения кроссэктомии мы сочли возможным у 2 пациентов. У 1 из них отмечались сегментарные рефлюксы крови в стволе БПВ на уровне нижней трети бедра и голени, а проксимальные отделы БПВ были интактны.

Минимизация операционной травмы, уменьшение количества и размеров кожных разрезов — основной принцип, использованный нами для удаления варикозно-расширенных вен. При этом техника минифлебэктомии состояла в удалении измененной вены из небольших разрезов-проколов кожи длиной 2-Змм с помощью специальных крючков-флебэкстракторов (рис.5). Прокол кожи осуществляли остроконечным скальпелем с треугольным лезвием в проекции маркированной до операции вены. С помощью флебэкстрактора участок вены выводили через рану и пересекали между зажимами типа «москит». Потягивая за периферический отрезок вены, определяли место следующего прокола (по втяжению кожи). После выведения участка вены через второй прокол и его пересечения отрезок вены удаляли. Большинство кожных ран после минифлебэктомии не требовали ушивания.

Рис. 5. Техника минифлебэктомии в подростковом возрасте

Наибольшее количество всех вмешательств, проведенных у подростков, было связано с применением эхосклеротерапии с использованием микропенной методики этоксисклеролом (foam-form склеротерапии). Использование данного способа склерозирования вен под ультразвуковым контролем расширило возможности СТ при непальпируемых венах, глубоком расположении сегментов подкожных вен, а также при избыточной подкожной клетчатке. Проведенние СТ обеспечивало хороший эстетический результат. Гиперпигментация отмечалась в 1 случае.

Рис. 6. Результат лечения подростков с варикозной болезнью нижних конечностей

Как видно из данных, представленных на рис. 6, у большинства оперированных больных результат лечения оценен как хороший — у 53 (81,5%). Неудовлетворительный результат отмечен у 2 пациентов (3,1 %). У этих больных выявлен рецидив варикозного расширения вен, который возник в сроки, превышающие 1,5 шда и проявлялся сегментарным подкожным варикозом на голени. При клиническом и ультразвуковом исследованиях выявлено, что причиной рецидива заболевания стала возникшая несостоятельность перфоранткых вен медиальной (у 1 больного) и заднемедиальной (у 1 больного) групп коммуникантных вен голени. Во всех случаях варикозная трансформация вен возникла вне зоны проведенного оперативного вмешательства. Необходимо отметить, что у всех больных с рецидивом заболевания отмечена наследственная предрасположенность к

варикозной болезни. Кроме того, все пациенты не соблюдали

рекомендации по послеоперационному лечению, период компрессионной терапии у всех не превышал 1-1,5 месяца. Всем больным по поводу рецидива заболевания выполнены хирургические вмешательства в амбулаторных условиях. Они заключались в надфасциальной перевязке несостоятельных коммуникантов и удалении варикозно-расширенных вен по методике минифлебэктомии.

Удовлетворительный результат лечения отмечен у 10 больных (15,4%). При отсутствии клинических признаков рецидива заболевания контрольное УЗАС выявило новые патологические веновенозные рефлюксы, характеризующие дальнейшее прогрессирование заболевания, что заставило отнести результаты лечения этих пациентов к «удовлетворительным».

Таким образом, полученные результаты комбинированного лечения у подростков с ВБНК показывают, что применение современных технологий обеспечивает минимальную инвазивность и травматичность, быстроту выполнения оперативных вмешательств, а также безопасность их использования в данной возрастной группе.

1. Основным методом диагностики варикозной болезни нижних конечностей у подростков следует считать ультразвуковое ангиосканирование с цветным дуплексным картированием в динамике.

2. Особенностью ультразвуковой картины варикозной болезни в подростковом возрасте является преобладание варикозной трансформации притоков подкожных вен с локальным или сегментарным рефлюксом в стволах большой подкожной вены (35,7% и 46,4%) и малой подкожной вены (37,5% и 50,0%).

3. Улучшение результатов лечения варикозной болезни вен нижних конечностей у лиц молодого возраста достигается выбором консервативных и минимально инвазивных методик лечения (склеротерапия — 49,2%, кроссэктомия и/или стриппинг — 24,6%; минифлебэктомия — 26,2%). В выборе лечебной тактики необходимо обязательно учитывать результаты УЗАС, определяющего локализацию, выраженность и распространение нарушений флебогемодинамики нижних конечностей.

4. Комбинированное или этапное применение современных

малоинвазивных хирургических технологий, существенно уменьшая травматичность оперативного вмешательства, позволило получить хорошие и удовлетворительные функциональные и эстетические результаты у 96,9% подростков с варикозной болезнью вен нижних конечностей.

1. При проведении диспансеризации подростков детскими хирургами в обязательном порядке должно осуществляться выявление ранних признаков хронической венозной недостаточности нижних конечностей (телеангиэктазий й ретикулярных вен на ногах, наличия усталости и тяжести в нижних конечностях после статических нагрузок, периодических судорожных сокращений мышц голеней в покое). Кроме этого, необходимо формировать группу риска подростков с отягощенной наследственностью в отношении хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

2. Выбор рационального терапевтического лечения и определение объема оперативного вмешательства, необходимого для коррекции патологических расстройств у подростков с ВБНК, должны основываться на результатах клинического обследования и данных ультразвукового исследования с дуплексным ангиосканированием.

3. При лечении подростков с ВБНК целесообразно применение малоинвазивных хирургических вмешательств, топически привязанных к коррекции патологического рефлюкса, с проведением предоперационной маркировки под контролем УЗИ. Основными путями снижения травматичности оперативного лечения в данной группе больных является сохранение неизмененных фрагментов магистральных вен (определяемых при УЗИ) с применением малоинвазивных методик.

Смотрите так же:  Отеки боли в икрах ног

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Доронин В.Ф., Минаев C.B., Доронин И.В. Скрининг-диагностика заболеваний вен нижних конечностей при проведении диспансеризации детского населения. // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2008. — Т.З — №2. — С.102-104

2. Доронин И.В., Минаев C.B., Доронин В.Ф. Диагностика начальных проявлений варикозной болезни нижних конечностей в детском возрасте / VII Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Материалы Конгресса — Москва, 2008. — С.354-355

3. Доронин И.В., Минаев C.B., Доронин В.Ф. Скрининг-диагностика заболеваний вен нижних конечностей при проведении диспансеризации детского населения. // Материалы российского симпозиума детских хирургов «Травматические внутриполостиые кровотечения у детей». — Екатеринбург, 2008. — С.102-104

4. Минаев C.B., Доронин В.Ф., Доронин И.В. Диагностика начальных проявлений хронической венозной недостаточности нижних конечностей у детей / VIII Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Материалы Конгресса -Москва, 2009.-С.291

5. Минаев C.B., Быков Н.И., Доронин И.В., Нешта Е.С. Опыт лечения гемангиом кожи у детей. // Российский педиатрический журнал. -2010. — №5. — С.57-58

6. Доронин И.В., Минаев C.B. Диагностика и лечение хронических заболеваний вен у детей и подростков. // Флебология. — 2011. — №1. -С.53-55

7. Доронин И.В. Диагностическая и лечебная тактика у детей с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей / Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» -Москва, 2012.-С.221

БПВ — большая подкожная вена

ВБНК — варикозная болезнь нижних конечностей

ГБВ — глубокая бедренная вена

ЗББВ — задние болынеберцовые вены

МПВ — малая подкожная вена

ОБВ — общая бедренная вена

ПкВ — подколенная вена

СПС — сафено-поплитеальное соустье

СФС — сафено-феморальное соустье

ХВН — хроническая венозная недостаточность

УЗАС — ультразвуковое ангиосканирование

Доронин Игорь Владимирович

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 19.04.12. Подписано в печать 19.04.12. Формат 60×84 ‘/16. Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 1993. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Оглавление диссертации Доронин, Игорь Владимирович :: 2012 :: Ростов-на-Дону

Глава 1. ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе хронической венозной недостаточности в различных возрастных периодах.

1.2. Актуальные методы диагностики хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

1.3. Консервативное и оперативное лечение варикозной болезни нижних конечностей.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Ультразвуковое ангиосканирование (дуплексное сканирование) вен нижних конечностей.

2.3. Методика проведения и интерпретация данных ультразвукового исследования у пациентов с ВБНК в подростковом возрасте.

2.4. Выбор метода лечения и определение объема необходимого оперативного вмешательства.

2.5. Методы статистической обработки материала.

Глава 3. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХВН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПОДРОСТКОВ.

3.1. Клинические проявления ВБНК и диагностическая тактика в подростковом возрасте.

3.2. Диагностическая значимость проведения ультразвуковых методов исследования у подростков с ХВН нижних конечностей. Предоперационная маркировка под ультразвуковым контролем.

Глава 4. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ХВН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ.

4.1. Хирургическое лечение подростков с ранними стадиями

4.2. Отдаленные результаты комплексного хирургического лечения больных с ВБНК.

Введение диссертации по теме «Детская хирургия», Доронин, Игорь Владимирович, автореферат

Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) представляет собой серьезную медицинскую и социально-экономическую проблему во всем мире, что обусловлено широкой распространенностью заболевания, существенным влиянием на качество жизни и трудоспособность пациентов и большими затратами на лечение (Яблоков Е.Г. с соавт., 1999; Nicolaides A.N., 2000). В России варикозная болезнь нижних конечностей наблюдается у 25-33% женщин и у 10-20% мужчин (Савельев B.C. с соавт., 2001). При обследовании работников промышленных предприятий г. Москвы признаки хронической венозной недостаточности (ХВН) обнаружены у 62% работающих (Кириенко А.И. с соавт., 2003). Тенденция к омоложению контингента больных проявляется в выявлении признаков заболевания у 10-15% школьников старших классов (Лавочкин С.П. с соавт., 2005, Schultz-Ehrenburg U., 2003).

По данным ЦНИИ организации здравоохранения, ежегодно в нашей стране по поводу заболеваний вен оперируется более 125 тысяч больных. Подавляющее большинство из них составляют пациенты с варикозной болезнью. Результаты ультразвукового ангиосканирования, являющегося основным методом диагностики нарушений флебогемодинамики, еще недостаточно учитываются при определении необходимого объема оперативного вмешательства у взрослого контингента, не говоря уже о детском возрасте (Кириенко А.И. с соавт., 2000, Кохан Е.П. с соавт., 2003, Salles-Cunha S.X., 2004). В традиционном хирургическом лечении преобладают операции стандартного объема, которые нередко оказываются недостаточными в одних ситуациях и чрезмерными в других. Они характеризуются высокой травматич-ностью, не удовлетворяют эстетическим требованиям, сопровождаются длительным периодом послеоперационной нетрудоспособности (Стойко Ю.М., 1999, Шулутко A.M. и соавт, 2003). При начальных проявлениях варикозной болезни, которые отмечаются у 70% (E.Rabe, 2003), многие пациенты и их родители предпочетают «лечение без операции» — склеротерапию, привлекающую их отсутствием рубцов и амбулаторным проведением. В настоящее время одной из ведущих тенденций в хирургии варикозной болезни является поиск наименее травматичных методов лечения, не требующих длительной госпитализации, удовлетворяющих стандартам лечения, сопровождающихся хорошими функциональными и эстетическими результатами (Богачев В.Ю. с соавт., 2003; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2005, Chang C.J. et al., 2002; Proebstle T.M. et al., 2004). Вопросы эпидемиологии, диагностики и лечения данной патологии у взрослых достаточно освещены, в то время как проблеме ВБНК у детей посвящены единичные публикации в отечественной и зарубежной литературе (Осипов Д.В., 2007, Lee В.В. et al, 2007).

Внедрение новых диагностических методик и выбор рациональной лечебной тактики при ВБНК в подростковом возрасте обусловили актуальность работы.

Улучшение результатов лечения подростков с варикозной болезнью нижних конечностей путем повышения эффективности диагностики и лечебной тактики ведения пациентов.

1. На основании изучения клинической картины и ультразвукового исследования определить особенности нарушений гемодинамики на ранних стадиях заболевания и выработать принципы определения оптимального объема лечебно-профилактических мероприятий у подростков с ХВН нижних конечностей.

2. Определить особенности ультразвуковой картины варикозной болезни нижних конечностей в подростковом возрасте.

3. Разработать оптимальный поход в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей у лиц молодого возраста за счет адекватного выбора консервативных и минимально инвазивных методик лечения.

4. Обосновать возможность комбинированного и этапного применения современных малоинвазивных хирургических технологий у подростков с варикозной болезнью вен нижних конечностей

Научная новизна работы

На основе анализа клинического материала получены данные о возможности применения современной классификации СЕАР в детской хирургии у подростков с ВБНК.

Применено ультразвуковое ангиосканирование для ранней диагностики и определения объема и метода лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей у детей и подростков.

Показано основополагающее значение наследственного фактора в развитии варикозной болезни у детей и подростков.

Практическая значимость работы

Разработанный и внедренный лечебно-диагностический подход позволил обеспечить выявление ранних признаков ХВН в детском и подростковом возрасте, внедрить современную классификацию СЕАР в практику детского хирурга, сократить длительность лечения за счет уменьшения продолжительности диагностического этапа и внедрения в практику малоинвазивных современных методов оперативной коррекции. В практическую деятельность внедрены современные методы инструментального обследования, основанные на определении показателей диагностической точности и способствующие топической диагностике заболеваний вен нижних конечностей в детском возрасте. Благодаря раннему выявлению и своевременному лечению подростков с начальными стадиями ХВН снижается риск развития тяжелых осложненных форм в старшем возрасте.

Личное участие автора в получении результатов

Автор самостоятельно провел подробный анализ современной литературы, разработал методологические и методические основы исследования, лично выполнил анализ медицинской документации, весь объем клинических, лабораторных исследований и динамического наблюдения в течение исследования. Автор освоил методы статистической обработки и анализ литературы по теме исследования, отразил результаты исследования в публикациях.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в работу детского хирургического отделения №1 и детского хирургического отделения №2 ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» г. Ставрополя; отделений общей хирургии, плановой хирургии и ультразвуковой диагностики «Скандинавского центра здоровья» г. Москвы. Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедре детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008г.); Российском симпозиуме детских хирургов «Травматические внутриполостные кровотечения у детей» (Екатеринбург, 2008г.); VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009г.); XVI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012г.); расширенном заседании кафедры детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО СтГМА Минздравсоцразвития РФ (Ставрополь, 17 февраля 2012г., протокол заседания №7).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе в журналах, входящих в перечень периодических научно-технических изданий, выпускаемых в Российской Федерации, рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 6 таблицами. Список литературы содержит 243 источника, в том числе 141 иностранный автор.