Заболевания коленного сустава классификация

Содержание:

Структура травм и заболеваний коленного сустава Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Дейкало В. П., Болобошко К. Б.

Авторами проведена оценка частоты и структуры травм и дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава на основе анализа данных специализированного ортопедотравматологического отделения областного стационара за период с 1996 по 2005 гг. Установлено, что среди стационарных больных ортопедо-травматологического профиля пациенты с патологией коленного сустава составляют значительную группу (15%), отличающуюся разнообразием патологии и требующую для оказания качественной помощи современного оснащения для выполнения оперативных вмешательств. Выявлено преобладание лиц трудоспособного возраста. Среди травм наибольшее количество составили разрывы менисков, среди заболеваний гонартроз . Значительное количество пациентов с дегенеративно-дистрофической патологией суставного хряща ( гонартроз , хондропатия , болезнь Кенига ) обусловливает необходимость дальнейшего изучения данной проблемы с целью совершенствования методов лечения и оптимизации программ индивидуальной медицинской реабилитации.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Дейкало В.П., Болобошко К.Б.,

Frequency and structure evaluation of traumas and degenerative-dystrophic knee joint diseases has been performed by the authors on the basis of data analysis of the specialized traumaorthopedic units of the in-patients departments during the period from 1996 till 2005. It has been found out that among the in-patients of the trauma-orthopedic type, the knee joint pathology patients make up a considerable part (15%); they are characterized by pathology variety and demand modern operative equipment application for highly-skilled medical aid. Predominance of the patients at the capable of working age has been detected. Meniscus ruptures prevail among the traumas and gonarthrosis among the diseases. Significant number of the patients with degenerative-dystrophic pathologies of the joint cartilage (gonarthrosis, chondropathy, Konig disease) causes necessity of further studying of this problem aimed to improve the treatment methods and the program of individual medical rehabilitation optimization.

Текст научной работы на тему «Структура травм и заболеваний коленного сустава»

В.П. ДЕЙКАЛО, К.Б. БОЛОБОШКО

СТРУКТУРА ТРАВМ И ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА

УО «Витебский государственный медицинский университет», Республика Беларусь

Авторами проведена оценка частоты и структуры травм и дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава на основе анализа данных специализированного ортопедо-трав-матологического отделения областного стационара за период с 1996 по 2005 гг. Установлено, что среди стационарных больных ортопедо-травматологического профиля пациенты с патологией коленного сустава составляют значительную группу (15%), отличающуюся разнообразием патологии и требующую для оказания качественной помощи современного оснащения для выполнения оперативных вмешательств. Выявлено преобладание лиц трудоспособного возраста. Среди травм наибольшее количество составили разрывы менисков, среди заболеваний — гонартроз. Значительное количество пациентов с дегенеративно-дистрофической патологией суставного хряща (гонартроз, хондропатия, болезнь Кенига) обусловливает необходимость дальнейшего изучения данной проблемы с целью совершенствования методов лечения и оптимизации программ индивидуальной медицинской реабилитации.

Ключевые слова: коленный сустав, травма, гонартроз, хондропатия, болезнь Кенига.

Frequency and structure evaluation of traumas and degenerative-dystrophic knee joint diseases has been performed by the authors on the basis of data analysis of the specialized trauma-orthopedic units of the in-patients departments during the period from 1996 till 2005. It has been found out that among the in-patients of the trauma-orthopedic type, the knee joint pathology patients make up a considerable part (15%); they are characterized by pathology variety and demand modern operative equipment application for highly-skilled medical aid. Predominance of the patients at the capable of working age has been detected. Meniscus ruptures prevail among the traumas and gonarthrosis — among the diseases. Significant number of the patients with degenerative-dystrophic pathologies of the joint cartilage (gonarthrosis, chondropathy, Konig disease) causes necessity of further studying of this problem aimed to improve the treatment methods and the program of individual medical rehabilitation optimization.

Keywords: knee joint, trauma, gonarthrosis, chondropathy, Konig disease.

Коленный сустав является сложной биомеханической системой, нормальное функционирование которой — важная составляющая полноценного существования человека. Сложностью структурной организации объясняется разнообразие встречающейся патологии, а также причинно-следственная взаимосвязь травматических и дегенеративно-дистрофических изменений коленного сустава.

В доступной литературе мы не встретили обобщенных данных о структуре и частоте травм и заболеваний коленного сустава. Тем не менее, информация подобного рода могла бы быть полезной при определении перспективных направлений научных исследований, а также в работе специализированных ортопедо-травматологи-ческих отделений и службы реабилитации больных и инвалидов, совершенствование

работы которой является важной государственной задачей [3].

Цель и задачи исследования. С целью совершенствования системы оказания специализированной помощи больным с патологией коленного сустава проведена оценка частоты и структуры травм и дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава на основе анализа данных специализированного ортопедо-травматологи-ческого отделения областного стационара.

Материалы и методы

Изучены статистические карты больных, находившихся на лечении в ортопе-до-травматологическом отделении Витебской областной клинической больницы в период с 1996 по 2005 годы по поводу патологии коленных суставов. В каждом случае учитывали пол, возраст, окончательный диагноз, характер операции, продолжительность лечения. Диагнозы классифици-

ровали в соответствии с международной классификацией болезней — МКБ-10 [2]. Полученные данные были сведены в компьютерную базу и проанализированы с помощью пакета статистических программ.

Результаты и обсуждение

Общая структура травм и заболеваний коленного сустава представлена в таблице. Данные в таблице 1 сгруппированы в соответствии с трехзначными рубриками МКБ-10 и отнесены к классам XIII — болезни кос-тно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99) и XIX — травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (800-Т98).

По нашим данным в общей структуре больных ортопедо-травматологического стационара пациенты с патологией коленного сустава составили 14,82±1,88%. Среди них доля травм составила 42,23±2,21%, а заболеваний — 57,77±3,51%. Абсолютны-

Общая структура патологии коленного сустава

Диагноз (название рубрик по МКБ) Доля в общей патологии КС (%)

Травмы — 42,23 % % среди травм

В/суставные переломы 5,77 13,66

Ушиб, гемартроз 5,77 13,66

Повреждение связок 8,65 20,48

Разрывы менисков 22,04 52,2

Заболевания — 57,77 % % среди заболеваний

Последствия травм 10,58 18,31

Гонартроз 30,29 52,43

Бурсит, киста, периартрит, синовит 7,69 13,31

Хондропатии, рассекающий остео-хондрит 5,85 10,13

Др. патология 3,36 5,820

ми «лидерами» среди стационарной патологии коленного сустава являются гонарт-роз различной этиологии (30,29%) и повреждения менисков (22,04%). Повреждения связок составили 8,65%, ушибы и ге-мартроз — 5,77%, внутрисуставные переломы (дистальный отдел бедра, большебер-цовая кость, надколенник) — 5,77%. Асептические воспалительные процессы (бурсит, периартрит, синовит) и доброкачественные опухолевидные образования (киста мениска, подколенной ямки) составили 7,69%. Частота патологии суставного хряща и рассекающего остеохондрита (болезнь Кенига) составила 5,85% в общей структуре патологии коленного сустава и 10,13% среди его заболеваний. К последствиям травм (10,58 %) мы отнесли преимущественно больных с посттравматическими контрактурами и нестабильностью. Доля мужчин в общей патологии коленного сустава составила 58,65%, женщин, соответственно, 41,35%. В возрастных группах отмечено следующее распределение пациентов: от 15 до 44 лет — 64,15%, от 45 до 64 лет — 29,72%, старше 65 лет -6,13% (рис. 1).

Приведенные цифры свидетельствуют о значительном преобладании среди дан-

ной категории больных лиц молодого и среднего возраста. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 11,33±5,68 дня. Оперативная активность в данной группе больных — 49,52%, причем большинство операций (73,08%) выполнено артроскопически. Госпитализация больных с патологией коленного сустава осуществлялась преимущественно в плановом порядке (84,62%) и лишь 15,38% пациентов поступили в стационар по неотложным показаниям. Общая структура основных видов травм коленного сустава отражена на рисунке 2.

Внутрисуставные переломы составили 5,77% в общей структуре патологии коленного сустава и 13,66% среди травм. Наибольшее количество из них (75%) — это переломы надколенника, причем большинство (88,89%) -закрытые (882.00) и лишь 11,11% — открытые переломы (882.01). Внутрисуставные переломы дистального отдела бедренной кости (872.40) наблюдались в 16,67% случаев, а большеберцовой (882.10) — в 8,33%. Оперативное лечение (остеосинтез) выполнено в 83,33% случаях. Средний койко-день составил 16,33±6,75. В большинстве зарубежных исследований внутрисуставные переломы

Ушиб, гемартроз Повреждение связок Разрывы менисков

Рис. 1. Распределение больных с патологией коленного сустава в возрастных группах.

Рис. 2. Структура «стационарной» травмы коленного сустава. Верхняя цифра — частота среди травм, нижняя -доля в общей патологии коленного сустава (в %).

дистального конца бедренной кости и проксимального отдела голени отнесены к травмам соответствующих сегментов конечностей и не учитываются как повреждения коленного сустава. В международной классификации болезней травмы коленного сустава и голени отнесены к одной рубрике -«травмы колена и голени» (880-889), а перелом «нижнего конца бедренной кости» (872.4) отнесен к другой — «травмы области тазобедренного сустава и бедра» (870879). Однако мы не видим необходимости такого разделения внутрисуставных травм и считаем возможным рассматривать повреждения данного вида именно как травму коленного сустава, имеющую потенциальную опасность развития посттравматического гонартроза.

Разрывы менисков, по нашим данным, составили 22,04% в структуре общей патологии и 52,2% среди травм коленного сустава. Как показывают наши исследования, данная категория травм относится к разряду наиболее частых повреждений коленного сустава, явившихся основанием для направления больного на стационарное лечение. Данные литературных источников о частоте повреждения менисков существенно расходятся. Так, Ф.Ш.Бахтиозин указывает на значительное преобладание среди внутрисуставных повреждений коленного сустава разрывов менисков (80,784,8%) [1]. Американские исследователи, напротив, отводят данным повреждениям только третье место (11%) в структуре внутрисуставных повреждений коленного сустава [4]. В нашей группе больных разрывы внутреннего мениска составили 86%, наружного — 10%, повреждения обоих менисков выявлено в 4% случаев. Такое соотношение частоты повреждений внутреннего и наружного менисков согласуется с литературными данными [1]. В 15% случаев разрыв мениска сопровождался повреждением передней крестообразной связки, и

лишь в 2% одновременно с разрывом мениска выявлялся разрыв задней крестообразной связки. Большую часть пациентов (62%) составили мужчины и лишь 38% -женщины. Повреждение менисков правого коленного сустава встречалось в 56% случаев, левого — 44%. Средний возраст пострадавших составил 33,12 года. Средний срок пребывания в стационаре данной категории больных составил 8,64 дня. Оперативная активность — 88%. Большинство оперативных вмешательств (94%) выполнены артроскопически, что соответствует современным требованиям и является «золотым стандартом» лечения повреждений менисков.

Повреждения связок (8,65% в структуре общей патологии коленного сустава, 20,48% среди травм). Нарушение целостности внутрисуставных связок коленного сустава наблюдалось у 44,44% пациентов данной группы, внесуставных — у 38,89%, нарушение целостности собственной связки надколенника выявлено у 16,67% больных. Оперативные вмешательства, направленные на восстановление поврежденных связок и стабильности коленного сустава, выполнены у 38,89% больных. Средний возраст пострадавших — 35 лет. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 9,25±4,15 дней.

Исследования, проводившиеся в других странах, позволили выявить ряд интересных закономерностей. Так наиболее частой травматической патологией коленного сустава являются повреждения связочного аппарата, частота которых составляет до 40% от всех травм данной локализации [4, 6]. Несмотря на высокую частоту данных повреждений, наблюдается «прохладное» отношение к ним врачей поликлиник и спортивных медиков, которые в большинстве случаев считают, что повторяющиеся нагрузки и травмы могут вызывать только разрывы менисков со специфическими

симптомами. В то же время игнорируются симптомы повреждения связок, которые могут быть менее специфичными при неполных разрывах или повторяющихся травмах, но вести в перспективе к серьезным последствиям.

Ушибы и гемартрозы составили практически равнозначную по величине с предыдущей группу (5,77%). Все пострадавшие госпитализировались в экстренном порядке, а средняя продолжительность пребывания в стационаре данных больных составила 7,58±4,19 дня. Оперативные вмешательства у пациентов с ушибами и гемартрозом не выполнялись. Средний возраст пострадавших — 51 год. Среди пациентов преобладали женщины — 67,77%.

Гонартроз занимает лидирующую позицию в структуре ортопедических проблем. Частота госпитализации больных с данным видом дегенеративно-дистрофической патологии составила по данным клиники 30,29% среди всех больных с травмами и заболеваниями коленного сустава. Эта группа пациентов разнообразна по своему возрастному и половому составу. Средний возраст составил 45,46±10,91 лет. Доля женщин в данной категории больных — 56,25%. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 13,09±4,22 дня. Оперативная активность — 26,56%. Связь гонартроза с перенесенной ранее травмой прослеживалась в 36,51% случаев. Левосторонний гонартроз наблюдали у 42,84% больных. Несколько чаще отмечалось поражение правого коленного сустава (47,62%), с двухсторонним дегенеративно-дистрофическим поражением было госпитализировано 9,54% пациентов. В структуре оперативных вмешательств преобладали артроскопические процедуры (лаваж, хондропластика) — 64,71%, корригирующие остеотомии при дегенеративно-дистрофической патологии коленного сустава выполнялись лишь у 3,5% больных. В остальных случаях выполнялись артротомии с ре-

визией менисков, связок, хондропластикой.

Хондропатии, болезнь Кенига, хондро-матозные тела полости коленного сустава и дефекты суставных поверхностей среди всей «стационарной» патологии коленного сустава встречались в 5,85% случаев. По данным различных авторов частота встречаемости дефектов хряща коленного сустава в популяции в целом составляет от 15 до 30 случаев на 100,000 населения. Мужчины страдают от данной проблемы в 3 раза чаще женщин. В изученной нами группе больных мужчины также представляли большинство — 72,88%. Болезнь Кенига явилась причиной образования сво-бодного внутрисуставного хрящевого тела и дефекта суставной поверхности бедренной кости у 25,86% пациентов. Средний возраст больных с данной патологией 31,21±10,19 лет, пациентов с проявлениями болезни Кенига — 24,43±8,63 года. Поражение правого коленного сустава отмечено в 55,4% случаев, левого — в 44,06%. Оперативная активность в лечении данной патологии была довольно высокой и составила 93,33%. На наш взгляд, это связано с молодым возрастом пациентов, выраженным нарушением функции нижней конечности и временной потерей трудоспособности. В структуре оперативных вмешательств преобладали артроскопические манипуляции с удалением свободных внутрисуставных хондроматозных тел, хондропластикой, туннелизацией костно-хрящевого дефекта. Хондропластика в большинстве случаев не предусматривала восстановления дефицита суставного хряща. Она заключалась в иссечении хрящевых фрагментов, потерявших контакт с суб-хондральной костью, сглаживании краев хрящевых дефектов, шейвировании и ла-важе полости сустава.

Последствия травм. К данной категории нами было отнесено 10,58% пациентов (45% — женщины, 55% — мужчины), на-

ходившихся на лечении в ортопедо-трав-матологическом стационаре по поводу патологии коленного сустава. Средний возраст — 40,01±12,36 лет. Большую часть составили контрактуры коленного сустава (54,55%), развившиеся после консервативного или оперативного лечения перенесенных травм (внутрисуставные/около суставные переломы дистального отдела бедра и/ или голени, переломы надколенника); кон -трактуры, сформировавшиеся после оперативной реконструкции связочного аппарата коленного сустава. С целью удаления металлоконструкций было госпитализировано 27,27% пациентов данной группы. По поводу посттравматической нестабильности коленного сустава — 18,18%. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 13,36±4,88 дня.

Бурситы, кисты, периартриты, синови-ты. Удельный вес данной патологии в общей структуре повреждений и заболеваний коленного сустава составил 7,69%. Кисты подколенной области диагностированы у 35,29% больных данной группы, периартриты — 23,53%, бурситы — у 17,64%, сино-виты различной этиологии наблюдались у 23,54% больных. Женщины — 35,29%, мужчины — 64,71%. Средний возраст пациентов — 33,82±9,91 год. Средняя продолжительность лечения в данной группе составила 9,59±4,22 дня.

Проведенный анализ показал, что среди стационарных больных ортопедо-трав-матологического профиля пациенты с патологией коленного сустава составляют значительную группу, отличающуюся разнообразием патологии и требующую для оказа-

ния качественной помощи современного оснащения для выполнения оперативных вмешательств. Значительное количество пациентов с дегенеративно-дистрофической патологией суставного хряща (гонартроз, хондропатия, болезнь Кенига) обусловливает необходимость дальнейшего изучения данной проблемы с целью совершенствования как методов лечения, так и оптимизации программ индивидуальной медицинской реабилитации.

Смотрите так же:  Варикоз чулки medi

1. Бахтиозин, Ф. Ш. Повреждение менисков коленного сустава / Ф. Ш. Бахтиозин. -Казань: изд-во Казанского университета,

2. Дейкало, В. П. Использование МКБ-10 в травматологии: методические указания / В. П. Дейкало. — Минск, 2001. — 196 с.

3. Жарко, В. И. Состояние здоровья населения Республики Беларусь и стратегия развития здравоохранения / В. И. Жарко, В. 3. Черепков, А. К. Цыбин // Здравоохранение. — 2007. — №1. — С. 4-13.

4. Bollen, S. Epidemiology of knee injuries: diagnosis and triage / S.Bollen // The British Journal of Sports Medicine. — 2000. — Vol.34. -P. 227-228.

5. Kujala, U. M. Acute injuries in soccer, ice hockey, volleyball, basketball, judo and karate: an analysis of national registry data / U. M. Kujala [et al.] // BMJ. — 1995. — Vol.311. -P. 1465-1468.

6. Myasaka, K. C. The incidence of knee ligament injuries in the general population / K. C. Myasaka [et al.] // Am. J. Knee Surg. —

7. Szabo, R. M. Principles of epidemiology for the orthopaedic surgeon. Current concepts review / R. .M. Szabo // The Journal of Bone and Joint Surgery. — 1998. — Vol. 80-A, N 1. -P. 111-120.

боли в суставах диагноз

Главные действующие компоненты геля, согласно мнению разработчиков средства, активно проникают в толщу тканей и избавляют человека как от основных симптомов поражения опорно-двигательного аппарата, так и от причин их возникновения.

МКБ 10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра версия: 2018. Свободное тело в коленном суставе. M23.5. Хроническая нестабильность коленного сустава. МКБ-10. КЛАСС XIII — Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00-M99). Свободное тело в коленном суставе: Локализация — Множественная локализация. МКБ-10. Международная классификация болезней. Боль в суставе. Код диагноза / заболевания. M25.5. Международная классификация болезней МКБ-10. Деформирующий артроз коленного сустава в МКБ-10. Клиника. Первые проявления заболевания — это боль в коленных суставах при физической нагрузке, после долгой ходьбы, при. Классификация и коды МКБ-10 артрита коленного сустава. Боль в суставах, артриты двигательной многие заболевания, следуют за вторая, или могут предшествовать подъеме картине острого воспалительного степень. МКБ-10, M23, внутрисуставные поражения колена. Международная классификация болезней. Дата размещения в базе 22.03.2010. M23.4. Свободное тело в коленном суставе. Описание гемартроза коленного, локтевого и голеностопного сустава внесено в международный справочник классификации болезней. В нем объединена вся диагностическая информация. В МКБ 10 гемартроз имеет код М25.0. Справочник болезней. МКБ-10. M00-M99 КЛАСС XIII Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. M25.5 Боль в суставе. Синонимы нозологической группы Код Боль в суставе в международная классификация болезней МКБ-10. Лекарственные препараты и медицинские средства для профилактики и/или лечения Боль в суставе (упорядоченные по алфавиту). Дословно с греческого артралгия означает боль в суставах. стоит искать в классе болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, код М25.5 по МКБ-10. Артралгия коленного сустава имеет такие последствия, как нарушение. боли в суставах диагноз
http://www.succesulprofesional.ro/userfiles/file/effektivnoe_lechenie_artroza_kolennogo_sustava_66.xml
http://vieremankylanraitti.com/userfiles/file/otekaiut_nogi_boli_v_sustavakh_52.xml Причины, приводящие к возникновению болей в правом тазобедренном суставе, ничем не отличаются от причин болей в левом суставе. Каких-то определенных, специфических заболеваний. Причины, приводящие к возникновению болей в правом тазобедренном суставе, ничем не отличаются от причин болей в левом суставе. Каких-то определенных, специфических заболеваний. Диагностика болей в тазобедренном суставе, лечение таблетками, мазями, гимнастикой и народными средствами. Боль с правой стороны нарастает при ходьбе, но полностью не проходит и в состоянии покоя. Боль в тазобедренном суставе локализуется в том месте, где бедренная кость присоединяется к тазу. При несильных болях в левой или правой части тазобедренного сустава этими методами можно воспользоваться без. На ранней стадии человек ощущает боль в правом тазобедренном суставе или левом. Крайне редко дискомфорт возникает сразу в обоих сочленениях. Без предварительного выявления причин боли в тазобедренном суставе с правой стороны этого не сделать. Охарактеризовать болевые ощущения в зависимости от причины патологии можно следующим образом. Боли в тазобедренном суставе часто вызываются следующими факторами: Травматическими: переломом шейки бедра, прямым ушибом в область сустава, сильным вывихом правого или левого бедра, оссифицирующим миозитом. Основные причины болей в тазобедренном суставе. Боль в тазобедренном суставе возникает в результате. исследование наружных покровов тела пациента, оценку симметричности левой и правой ноги и общего состояния пациента. Боли в тазобедренном суставе в левом или в правом могут появиться и у детей младенческого возраста. Патология костей таза развивается еще в утробе матери. Причины болей с правой стороны. Почему болит тазобедренный сустав справа? Боль в тазобедренном суставе, отдающая в ногу, свидетельствует об одностороннем суставном поражении. .Артроток является сравнительно новой разработкой специалистов. Целью разработчиков было создать средство, способное быстро снимать воспаление и боль в суставах, возвращать их подвижность, нейтрализовать дискомфортные ощущения. И главное, чтобы эффект был длительным, а в связках и суставах восстанавливался оптимальный баланс питательных веществ и возвращалась работоспособность.

Отзывы боли в суставах диагноз

Пользоваться препаратом очень легко. Благодаря тому, что флакон оснащен дозатором, при надавливании на него вы получите необходимое количество средства, поэтому о его перерасходе волноваться не придется. К каждой упаковке средства прилагается инструкция по применению геля Артроток, в которой четко прописаны все необходимые действия. Отзывы боли в суставах диагноз

Большинство пациентов, испытавших на себе действие продукта, отмечают, что с его помощью удается быстро и надежно избавиться от боли, отеков и других симптомов заболеваний суставов. Отрицательные отзывы об Artrotok практически отсутствуют, что подтверждает высокую эффективность средства.

Поделюсь своим реальным отзывом об боли в суставах диагноз. В современном мире этой болезни уделяется много внимания, поэтому медицина располагает большим количеством различных лекарственных средств, которые направлены на избавление от этого недуга. Однако далеко не все препараты являются эффективными. Покупала данный препарат своему отцу, так как он постоянно жаловался мне на боли в суставах. Были приятно удивлены, что гель действительно помог, папа смог почувствовать себя снова молодым. Спасибо. Средство имеет отличный обессоливающий эффект, действовать начинает быстро. Сначала купила и не думала, что будет так хорошо мне помогать, а теперь пользуемся всей семьёй, когда суставы начинают ныть.

Ещё ссылки где можно узнать о боли в суставах диагноз:вялость боль в суставах больболи в суставах диагноз
средства для лечения тазобедренных суставов, средства для лечения тазобедренных суставов
боли в суставах диагноз,мазь от скованности суставов, народные рецепты от болей в суставах
боли после операции плечевого суставанестероидные противовоспалительные препараты для лечения суставов ног.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему: Дифференцированный подход к хирургическому лечению больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава III и IV стадии

Автореферат диссертации по медицине на тему Дифференцированный подход к хирургическому лечению больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава III и IV стадии

На правах рукописи

КАЮМОВ АНДРЕЙ ЮРЬЕВИЧ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КОЛЕННОГО СУСТАВА III И IV СТАДИИ

14.01.15 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород — 2013

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор Ежов Юрий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ахтямов Ильдар Фуатович -заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России.

доктор медицинских наук, профессор Королев Святослав Борисович — заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии им. М.В. Колокольцева ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится & »dPA^T^t/?Я 2013 г. в_часов на

заседании Диссертационного совета Д208.061.01 при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (603081, Нижний Новгород, ул. Медицинская, 3-а).

Автореферат разослан «^у_Я> CLcz^^J^JP с/^ 2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

профессор Паршиков Вячеслав Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Наиболее распространенным заболеванием опорно-двигательной системы является деформирующий остеоартроз. Чаще всего дегенеративно-дистрофические поражения наблюдаются в коленном и тазобедренном суставах (Давид Эммануэль, 1996; Коваленко В.Н., Корнилов Н.В., 2000; Борткевич О.П., 2003; Макушин В.Д., Чегуров O.K., Горди-евских Н.И., 2003; Оганесян О.В., 2004; Корнилов H.H., Куляба Т.А., 2005,2008; Тихилов P.M., 2010).

Остеоартроз — заболевание, которое является одной из главных причин мышечно-скелетной боли, приводящее к нетрудоспособности и инвалидности (Шаповалов В.М., 2007; Доколин С.Ю., 2008; Зоря В.И., 2010). Из наиболее часто встречающихся заболеваний крупных суставов ведущее место занимает гонартроз. (Королёв A.B., Закирова А.Р., 2010).

Деформирующий остеоартроз коленного сустава (гонартроз) встречается у 54,7-69,7% больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов, поражая до 10-12% взрослого населения, причем больные с поздними стадиями заболевания, составляют до 75% (Корнилов Н.В., 2000; Насонов Е.Л., 2001; Гилев Я.Х., 2003; Григорян Б.С., Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., 2003; Ирисметов М.Э., Шама-тов Х.Ш., 2003; Корнилов H.H., 2007; Куляба Т.А., 2009; Лазишвили Г.Д., Шпаковский Д.Е., 2010; Маланин Д.А., 2010).

Ведущими клиническими симптомами заболевания являются боль, деформация и ограничение движений суставов, приводящие к функциональной недостаточности. Нужно отметить, что причины и механизмы болевого синдрома при остеоартрозе многообразны, а взаимосвязь между выраженностью болей и рентгенологическими изменениями нередко отсутствует (Доколин С.Ю., 2008).

В целом остеоартроз — это заболевание преимущественно суставного хряща, хотя изменения в субхондральной кости также важны. Сложность патогенеза этого заболевания определяется особым строением гиалинового хряща, состоящего из клеток (хондроцитов) и мат-

рикса, представленного трехмерной сетью коллагеновых волокон, в основном II типа, протеогликанами и гиалуроновой кислотой. Хондро-циты (клетки хряща), по-видимому, играют главную роль в физиологическом обмене хряща и деградации матрикса при остеоартрозе. Изменения субхондральной кости, видимые на рентгенограммах у больных с установленным остеоартрозом, скорее позволяют предполагать их важную роль в развитии заболевания, чем рассматривать их как следствие повреждения хряща. Известно, что целостность хряща зависит от механических свойств подлежащей кости. Изменение субхондральной кости, например, после повторных микропереломов, вызывает неравномерное распределение давления на хрящ (Корнилов H.H. с соавт., 2002; Доколин С.Ю., 2008; Ахтямов И.Ф. с соавт., 2012).

Таким образом, без оценки состояния суставного хряща, его патологических изменений при деформирующем остеоартрозе невозможен выбор лечебной тактики и эффективное лечение гонартроза (Гилев Я.Х., 2005; Скипенко Т.О., Безверхий C.B., 2010).

В настоящее время в литературе достаточно полно отражено лечение начальных стадий гонартроза, но многие вопросы развития, диагностики и лечения III-IV стадии остаются малоизученными (Пляц-коВ.В., Ушакова O.A., 1990; Пляцко В.В., 1994; Драчевский В.А., 2000; Морошенко В.И., 2001; Корнилов H.H., Новоселов К.А., Куляба Т.А., 2002; Малышев Е.Е., Королев С.Б., Малышев Е.С., 2007; Колесников М.А., 2010).

Эдопротезирование является на сегодня эффективным методом лечения гонартроза III-IV стадии (Ежов Ю.И., 2006, 2010). Однако результаты применения эндопротезирования из-за травматичности, большого риска осложнений, тяжести послеоперационного периода не всегда являются удовлетворительными (Корнилов H.H., 2011).

Наиболее радикальный метод — эндопротезирование коленного сустава — не может в полном объеме решить проблемы лечения данного заболевания, о чем свидетельствует достаточно высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов, несмотря на совершенствование конструкций эндопротезов и технологии проведения опера-

ции. Многие вопросы, касающиеся тактики оперативного лечения деформирующего остеоартроза коленного сустава III-IV стадии, остаются нерешенными. Прежде всего, это относится к дифференцированному выбору метода операции в зависимости от состояния суставного хряща, поскольку взаимосвязь между клинико-рентгенологическими проявлениями гонартроза и степенью поражения суставного хряща часто отсутствует. Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования способов хирургического лечения у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава III-IV стадии.

Цель исследования. Разработка дифференцированной системы хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава III и IV стадии, включающей артроскопические оперативные вмешательства и эндопротезирование.

1. Дать клинико-рентгенологическую характеристику больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава III и IV стадии.

2. Разработать показания к различным методам оперативного вмешательства на основании клинико-рентгенологической и артроскопи-ческой оценки состояния коленного сустава.

3. Предложить щадящие способы оперативного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава.

4. Уточнить показания для тотального эндопротезирования коленного сустава при гонартрозе III и IV стадии.

5. Изучить результаты применения различных методов малоинва-зивных артроскопических операций и эндопротезирования при дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава III и IV стадии.

Научная новизна исследования

Впервые применена малоинвазивная хирургическая технология лечения деформирующего артроза коленного сустава III стадии, основанная на трофостимулирующем эффекте туннелизации суставных

поверхностей в комбинации с введением деминерализованных аллош-тифтов, позволяющая отдалить сроки тотального эндопротезирования коленного сустава.

Впервые использован новый способ лечения пателлофеморально-го артроза коленного сустава с выполнением внесуставной остеотомии надколенника в комбинации с артроскопическим вмешательством, обеспечивающий уменьшение болевого синдрома и предупреждение прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений.

Изучены особенности и дана клиническая оценка традиционным артроскопическим и новым методам, применяемым при лечении деге-неративно-дистофических заболеваний коленного сустава III и IV стадии.

Впервые сформулирован алгоритм, отражающий ключевые критерии, определяющие выбор лечебно-диагностической тактики и способа оперативного вмешательства у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава III-IV стадии.

Практическая значимость исследования

Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава III-IV стадии позволяет выбрать оптимальный метод хирургического лечения.

Разработанный малоинвазивный способ оперативного лечения деформирующего артроза коленного сустава сокращает время оперативного вмешательства, позволяет отложить тотальное эндопротезирова-ние коленного сустава на 3-5 лет.

Новый способ лечения пателлофеморального артроза коленного сустава обеспечивает уменьшение болевого синдрома и предупреждение прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений.

Основные положения, выносимые на защиту:

Артроскопия коленного сустава в системе лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний является необходимым методом обследования пациентов с гонартрозом III клинико-рентгенологической стадии (по четырехстепенной классификации гонатроза). Это позволяет не

только оценить состояние внутрисуставных структур, но и определить наиболее рациональную тактику оперативного лечения.

Применение малоинвазивного эндоскопического способа оперативного лечения гонартроза III стадии и хондропатией 3 степени позволяет улучшить функцию сустава и на 3-5 лет отложить сроки эндо-протезирования.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава характеризуется относительно высокой травматичностью, длительным сроком реабилитационного периода, а также риском развития различных осложнений. Эндопротезирование показано при гонартрозах III стадии с хондропатией 4 степени и гонартрозе IV стадии, позволяет ликвидировать болевой синдром, восстановить функцию и улучшить качество жизни пациентов данной категории.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу следующих клиник: травматолого-ортопедического отделения ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России, Нижегородской областной больницы им. H.A. Семашко, городской больницы № 40 г. Нижнего Новгорода. Результаты исследования включены в учебный процесс следующих кафедр: хирургии ФПКВ ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России; травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии им. М.В. Коло-кольцева ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России.

Личный вклад соискателя

Автором самостоятельно проведено клиническое обследование и оперативное лечение пациентов. Весь материал диссертации собран, обработан и интерпретирован лично автором. Автором предложен способ оперативного лечения деформирующего артроза коленного сустава, позволяющий отдалить сроки тотального эндопротезирования коленного сустава.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конгрессах, симпозиумах и конференциях: «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (г.Н.Новгород, 1999, 2000); на 5 конгрессе

Российского Артроскопического Общества, (С.Петербург, 2003), на заседаниях Нижегородской ассоциации травматологов-ортопедов (2002, 2004,2008, 2009), на научно-практической конференции «Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбустиологии» (г. Н.Новгород, 2006), на IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (г. Н.Новгород, 2008), на Всероссийской конференции с международным участием, посвященной проблемам эндопротезирования крупных суставов (г. Саратов, 2009).

По материалам выполненного исследования опубликовано 14 научных работ, в том числе три статьи в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований, два патента РФ на изобретение и два свидетельства на полезную модель опубликованы в бюллетенях Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели».

Смотрите так же:  Болят ноги беременность 30 недель

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Рукопись представлена на 138 страницах машинописного текста, содержит 10 таблиц и 38 рисунков. Библиография содержит 247 источников: 150 отечественных и 97 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении представлена актуальность исследования, определены его цель и задачи, представлена научная новизна и практическая значимость работы.

В первой главе (обзор литературы) анализируются материалы исследований различных авторов, касающиеся проблем диагностики и оперативного лечения деформирующего остеоартроза коленного сустава. По данным литературы приводятся факторы, способствующие возникновению деформирующего остеоартроза коленного сустава.

Указывается, что деформирующий остеоартроз в первую очередь проявляется патологическими изменениями, происходящими в суставном хряще. Без решения вопросов об оценке состояния суставного хряща и обследовании пациентов невозможен выбор лечебной тактики и эффективное лечение гонартроза. Также отсутствует взаимосвязь между выраженностью болей и рентгенологическими изменениями.

В главе подчеркивается малая эффективность консервативного лечения, большой процент осложнений после наиболее радикального метода лечения — эндопротезирования коленного сустава, который не может в полном объеме решить проблемы лечения, о чем свидетельствует достаточно высокий процент неудовлетворительных исходов, несмотря на совершенствование конструкций эндопротезов и технологии проведения операции.

Во второй главе «Материалы и методы исследований» приведены данные собственных наблюдений: 150 больных в возрасте от 18 до 82 лет, средний возраст — 51,93±12 лет, лечившихся в ННИИТО в период с 1994 по 2010 год. Большая часть пациентов была трудоспособного возраста. Для решения поставленных задач использованы следующие основные методы исследования: клинический, рентгенологический, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, статистический метод.

В зависимости от этиологии поражения коленного сустава пациенты распределились следующим образом. Деформирующий идиопа-тический артроз был отмечен у 83 (55,33%) больных, ревматоидный артрит — у 19 (12,67%), посттравматический артроз коленного сустава, асептический некроз и гонартроз другой этиологии (псориаз, СКВ, болезнь Бехтерева) были выявлены у 22 (14,67%), 14 (9,33%) и 12 (8%) пациентов соответственно. Состояние хряща во время выполнения артроскопии оценивали по модифицированной классификации Оутеб-ридж (Ои1егЬпс1§е). Первично классификация была разработана для оценки хондромаляции надколенника, но в последующем стала использоваться для оценки состояния хряща других отделов сустава при различных повреждениях и, в частности, при дегенеративно-

дистрофических заболеваниях коленного сустава. С целью изучения отдаленных результатов и проведения статистического анализа, в зависимости от способа проводившегося хирургического лечения, были выделены 6 групп пациентов, которые распределились следующим образом и представлены на рисунке 1.

Артроскопия с последующим

Эндопротезиро вание; 34; 23%

Артроскопич. операции с применением алпоштифта и туннелизации

(патент 2368340); 16;

Рис. 1. Распределение больных по способу лечения.

Общепринятые артроскопические вмешательства на внутрисуставных структурах — абразивная хондропластика, туннелизация с использованием артроскопии — выполнены 72 пациентам (48%). Артрос-копическое вмешательство по разработанной технологии проводилось 16 больным (11%), тотальное эндопротезирование выполнено 34 пациентам (23%), малоинвазивная остеотомия надколенника по предложенной методике — 5 пациентам (3%). В группе из 23 пациентов (15%) первым этапом выполнялась артроскопия, а затем эндопротезирование.

Для изучения характера развившихся изменений функции сустава и объективизации оценки результатов лечения в работе использована клиническая, рентгенологическая, МСКТ, ультразвуковая диагностика коленного сустава, морфологический метод исследования. Проверка гипотез, возникших в результате исследования, проводилась с помощью непараметрических критериев. Для анализа частот использовали точный критерий Фишера или критерий у2 в зависимости от выполнения условий их применимости. Уровень статистической значимости принят равным 0,05. Обработка материала производилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.1 (StatSoft).

В третьей главе представлена клинико-инструментальная характеристика больных, обоснование и использование артроскопического метода в диагностике и лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава.

Артроскопия коленного сустава проведена 111 (74%) пациентам, го них 88 (58,7%) — в качестве самостоятельного метода лечения, а 23 (15%) — с последующим выполнением эндопротезирования. Во время артроскопического исследования коленного сустава изменения суставного хряща III степени выявлены у 51 пациента (45,9%), IV степени — у 60 (54,1%) по классификации Outerbridge. Лечение 95 пациентов с хон-дропатией проводилось по общепринятой схеме с применением арт-роскопической техники (абразивная хондропластика, туннелизация (перфорация) субхондральной кости, микрофрактурирование).

При наличии гонартроза III стадии с хондропатией III степени по Outerbridge в нагружаемой зоне мыщелка бедра, болезни Кенига с дефектами хряща выполнялся предложенный способ оперативного лечения деформирующего артроза коленного сустава (патент RU 2368340). Способ заключается в выполнении артроскопического вмешательства и формировании костных каналов с последующим их заполнением деминерализованными аллоштифтами, рядом с каналами выполнялась остеоперфорация дефекта суставного хряща до жизнеспособной кости. Схема выполнения предложенного вмешательства представлена на рис. 2.

Рис. 2. Способ оперативного лечения деформирующего артроза коленного сустава.

Операции производили по следующей методике: через стандартные доступы выполняли артроскопию коленного сустава. После осмотра всех структур коленного сустава и определения границ очага остеонекроза, локализации и степени хондропатии с помощью ручного и электромеханического инструмента перфорировали мыщелок в центре выявленного очага, выполняли резекцию очага «изнутри» до жизнеспособной кости, что проявлялось точечными кровотечениями из костной ткани. В области дна образованного дефекта перпендикулярно суставной поверхности с помощью сверла в субхондральном слое формировали в зависимости от размеров дефекта 1-2 прямых костных канала диаметром 5 мм, длина которых в 6-8 раз превышает их диаметр. В каналы внедряли деминерализованные аллоштифты диаметром на 1 мм больше диаметра канала. Выступающую часть аллоштифтов обрезали на уровне суставного хряща. Рядом с введенными в каналы деминерализованными аллоштифтами при помощи спицы Кирщнера выполняли остеоперфорацию дна дефекта до жизнеспособной кости и окончательное сглаживание дефекта при помощи шейвера.

Предложенный способ лечения деформирующего артроза коленного сустава позволяет избежать травматичного открытого оперативного вмешательства, сокращает время оперативного вмешательства. Артроскопическое формирование прямых костных каналов позволяет снизить травматичность операции в сравнении с другими технологиями формирования каналов, отказаться от иммобилизации в послеоперационном периоде. Введение штифтов в зоне дна дефекта и проводимая остеоперфорация спицей Киршнера пораженных участков кости дает оптимальное сочетание технической простоты выполнения и достигаемой эффективности в создании условий для репаративных процессов за счет стимуляции образования мезенхимальных клеток, как со стороны дна дефекта, так и боковых стенок, формирования в области дефекта гиалиновоподобного хряща.

При поражении патологическим процессом пателлофеморального сочленения предложена собственная методика оперативного лечения пателлофеморального артроза коленного сустава (патент ГШ 2212203). Показанием для ее выполнения является стойкий болевой синдром на фоне деформирующего остеоартроза пателлофеморального сочленения, подтвержденного данными рентгенографии коленного сустава. Задачей изобретения являлось полное и атравматичное устранение факторов прогрессирующего течения пателлофеморального артроза. Эта задача решалась за счет того, что первым этапом выполнялась арт-роскопия коленного сустава, в ходе которой удалялись костно-хрящевые разрастания, располагающиеся на суставных поверхностях надколенника и бедренной кости, а вторым этапом линейным разрезом через середину надколенника обнажали последний, в сагитальной поверхности с помощью сверла формировали рядом расположенные сквозные поперечные каналы и осуществляли остеотомию надколенника во фронтальной плоскости. На последнем этапе смещали разделенные части надколенника по длине взаимоутапливая образовавшиеся выступы и впадины, восстанавливая непрерывность мягкотканых покровов.

Предложенный способ комбинированного хирургического лечения пателлофеморального артроза обладает следующими преимуществами:

1. Применение артроскопической техники позволяет максимально атравматично осуществить удаление внутрисуставных разрастаний1 при выраженных степенях пателлофеморального артроза.

2. Уменьшение толщины надколенника в сочетании с увеличением его длины позволяет более полно снизить давление и трение в пател-лофеморальном суставе, что приводит к замедлению прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса, уменьшить болевой синдром, увеличить амплитуду движений в коленном суставе.

Четвертая глава посвящена тотальному эндопротезированию у больных с гонартрозом Ш-1У стадии.

Эндопротезирование коленного сустава выполнено 57 (38%) больным, причем 23 (15%) операция выполнена после диагностической артроскопии; у 34 (23%) больных с гонартрозом IV стадии — без предварительной артроскопической диагностики.

Кроме общепринятых показаний к эндопротезированию коленного сустава при выборе эндопротеза с задним стабилизатором считали: тяжелый гонартроз с наличием варусной или вальгусной деформации более 15° в сочетании со сгибательной контрактурой более 20-25°, нестабильность коленного сустава вследствие повреждения задней крестообразной связки, выраженную деформацию сустава на фоне перенесенного воспаления.

Проведенный анализ результатов операций показал, что у 6 (10,5%) пациентов даже при относительно сохранной и состоятельной задней крестобразной связке был имплантирован эндопротез коленного сустава без её сохранения. Однако ни в одном из наблюдений это в последующем не отразилось на функции. Поэтому при тяжелых гонар-трозах, но при неповрежденной задней крестообразной связке возможно применение заднестабилизованного варианта эндопротеза.

Вместе с тем на ранних стадиях гонартроза с повреждением задней крестообразной связки при выраженном рубцовом перерождении

мягких тканей (при посттравматическом гонартрозе) допустимо имплантировать эндопротезы без заднего стабилизатора. Несмотря на отсутствие задней крестобразной связки развитию нестабильности препятствовали рубцово-измененные задние капсульно-связочные структуры и сохраненные коллатеральные связки, которые удерживали компоненты эндопротеза.

В пятой главе проводится оценка результатов лечения деформирующего остеоартроза коленного сустава III-IV стадии в зависимости от метода оперативного вмешательства.

Для объективной оценки результатов лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава нами использовалась 100-балльная шкала (Joseph et Kaufman, 1990), включающая в себя оценку следующих параметров: боль (50 баллов), функция (24 балла), амплитуда движений в суставе (14 баллов), деформация конечности (5 баллов), мышечная сила (3 балла), стабильность сустава (4 балла).

Все результаты лечения в послеоперационном периоде оценивались по общепринятой системе как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные, с учетом оценочных баллов по шкале Joseph et Kaufman (1990).

В проведенном исследовании результаты лечения в сроки 12, 24, 36 месяцев после оперативного лечения с применением артроскопиче-ской техники удалось изучить у 84 пациентов (75,67%). У 8 пациентов результаты лечения известны в сроки до 7 лет после окончания лечения. Среди 84 пациентов 68 выполнено артроскопическое вмешательство традиционным методом, а 16 — разработанным. Средний срок наблюдения составил 39±11 месяцев. При сравнительном анализе функциональных результатов в зависимости от проводившегося способа лечения было установлено, что традиционные методы, применяемые при гонартрозе III стадии, дают временное улучшение и продолжительность его не превышает 1-2 лет, а при артрозе IV стадии (12 наблюдений) вообще не привели к улучшению за исключением одного случая. При проведении артроскопических операций по предложенной методике (патент RU 2368340) при гонартрозе III стадии отмечено дос-

В послеоперационном периоде систематическое обследование в сроки 12, 24, 36 месяцев после операции удалось провести у 40 (70,2%) больных. Средний срок наблюдений после эндопротезирования коленного сустава — 3,4±1,6 года. На основании полученных данных установлено, что первичная выживаемость эндопротезов в течение первых 6-7 лет составила 97,8%.

Анализ динамики болевого синдрома и функции коленного сустава в зависимости от предоперационных данных показал следующие закономерности. Чем хуже были показатели до операции по бальной шкале, тем быстрее и значительнее улучшались показатели к концу первого года после оперативного лечения. Восстановление функции зависело от вида патологии коленного сустава: оно происходило значительно хуже у больных с ревматоидным артритом, чем с деформирующим или посттравматическим артрозом. При ревматоидном артрите болевой синдром был более выраженным и сохранялся значительно дольше. Несмотря на это, большинство пациентов (12 из 19) были удовлетворены результатами проведенного оперативного лечения.

Обобщение результатов проведенного исследования позволило составить алгоритм, отражающий ключевые критерии, определяющие выбор лечебно-диагностической тактики и способа оперативного вмешательства у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава Ш-1У стадии (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм лечебно-диагностической тактики и способа оперативного вмешательства у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава ПНУ стадии.

На схеме отражена тактика лечения больных с остеоартрозом коленного сустава III-IV стадии в зависимости от результатов клинического обследования, инструментальных методов и данных, полученных во время артроскопии коленного сустава. Разработанная система дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава III и IV стадии, а также предложенный алгоритм выбора лечебно-диагностической тактики и способа оперативного вмешательства обеспечивает 90% хороших и удовлетворительных результатов после эндо-протезирования коленного сустава и 81,2% после артроскопической хондропластики по предложенной технологии.

1. Гонартроз является наиболее частым дегенеративно-дистрофическим заболеванием коленного сустава, его III-IV стадии наблюдаются у 70-80 % больных в специализированных ортопедических стационарах, сопровождаются выраженными функциональными нарушениями, в том числе со стойкой утратой трудоспособности.

2. Показаниями к артроскопическому вмешательству на суставном хряще при гонартрозе служат: III стадия заболевания, хондропатия III степени при наличии ограниченных дефектов суставного хряща в нагружаемой зоне мыщелков бедра.

3. При пателлофеморальном артрозе со стойким болевым синдромом малоинвазивная внесуставная остеотомия надколенника в комбинации с артроскопическим вмешательством обеспечивает уменьшение болевого синдрома и предупреждает прогрессирование дегенеративно-дистрофических изменений.

4. Анализ результатов лечения пациентов с хондропатией III степени в сроки до 5 лет после артроскопического вмешательства по предложенной технологии показал, что данная операция улучшает функциональное состояние пораженного коленного сустава и позволяет отложить эндопротезирование на срок от 3-х до 5 лет.

5. Показаниями к эндопротезированию коленного сустава являются: III стадия деформирующего артроза с хондромаляцией IV степени; IV стадия гонартроза; варусная или вальгусная деформация более 15 гр.

6. Предложенный алгоритм выбора лечебно-диагностической тактики и способа оперативного вмешательства у больных с ДДЗ коленного сустава III-IV стадии обеспечивает 90% хороших и удовлетворительных результатов после эндопротезирования коленного сустава и 81,2% после артроскопической хондропластики по предложенной технологии.

1. Дня выбора рациональной тактики лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава необходимо использовать 4-х стадийную классификацию гонартроза.

2. При клинико-рентгенологической III стадии гонартроза показано выполнение диагностической артроскопии.

3. Хондропатия III степени является показанием к применению разработанного малоинвазивного способа лечения деформирующего артроза коленного сустава с применением туннелизации суставных поверхностей в комбинации с введением деминерализованных аллош-тифтов.

4. Артрит любой этиологии, наличие дефекта хряща на одноименном мыщелке болыпеберцовой кости, выраженный остеопороз суставных отделов коленного сустава, наличие хронических заболеваний в стадии декомпенсации является противопоказанием к выполнению артроскопии, с применением аллопластики деминерализованными аллоштифтами.

5. При поражении пателлофеморального сочленения с наличием стойкого болевого синдрома следует выполнять комбинированное вмешательство, включающее артроскопическую санацию с последующей внесуставной остеотомией надколенника.

6. При клинико-ренгенологической III стадии гонартроза с арт-роскопически выявленной хондропатией IV степени, а также при IV стадии гонартроза методом выбора является тотальное эндопротезиро-вание коленного сустава.

7. Во время выполнения эндопротезирования коленного сустава возможно применение заднестабилизированного варианта эндопротеза при неповрежденной задней крестообразной связке.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Компьютерная оценка при проведении экспертизы состояния опорно-двигательного аппарата у детей, подростков и взрослых / Р. Л. Шевц, C.B. Сивов, А.Ю. Каюмов, Е.Е. Черняк // Материалы Конгр. травматологов-ортопедов России с междунар. участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии». — Ярославль, 1999. — С. 423-424.

2. Черняк, Е. Е. Артроскопия в диагностике и лечении рассекающего остеохондрита мыщелков бедренной кости / Е.Е. Черняк, А.Ю. Каюмов // Тез. конф. мол. ученых Поволжья и Сев. Кавказа. — Н. Новгород, 2000. — С.177-178.

3. Черняк, Е.Е. Артроскопия в диагностике и лечении болезни Кенига / Е.Е. Черняк, А.Ю. Каюмов // Эндоскопическая хирургия. — 2002. — № 3. — С.91.

4. Каюмов, А.Ю. Оперативное лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава 3-4 стадии / А.Ю. Каюмов, Е.Е. Черняк // Скорая мед. помощь,- 2003. — Спец. вып. — С.44-45.

5. Каюмов, А.Ю. Оперативное лечение застарелых дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава / А.Ю. Каюмов, Е.Е. Черняк // Травматология и ортопедия: современность и будущее: материалы Междунар. конгр. — М., 2003. — С.335.

6. Черняк, Е.Е. Опыт лечения синдрома медиопателлярной складки / Е.Е. Черняк, А.Ю. Каюмов // Травматология и ортопедия: современность и будущее: материалы Междунар. конгр,- М., 2003. -С.349.

7. Особенности оперативного лечения различных стадий деформирующего артроза коленного сустава с применением артроскопиче-ской техники / А.Ю. Каюмов, Е.Е. Черняк, Е.А. Грудзинская, Н.В. Кочетова // Нижегород. мед. журн.- 2006.-Прил. «Травматология, ортопедия, комбустиология». — С. 108-110.

8. Рукина, H.H. Особенности изменения биомеханики походки после тотального эндопротезирования коленного сустава / H.H. Рукина, Е.Е. Черняк, A.IO. Каюмов // Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем: тез. докл. 7-й гор. науч.-практ. конф. — М., 2006. — С.161-162.

Смотрите так же:  Шпоры на ногах профилактика

9. Черняк, Е.Е. Новый способ лечения пателло-феморального артроза коленного сустава / Е.Е. Черняк, АЛО. Каюмов, // Нижегород. мед. журн.- 2006. — Прил. «Травматология, ортопедия, комбустиоло-гия». — С.327-329.

10. Каюмов, A.IO. Тактика оперативного лечения деформирующего остеоартроза коленного сустава / А.Ю. Каюмов // Науч.-практ. ревматология.- 2008.- №2, прил,- С.73.

11. Эндопротезирование в системе лечения гонартроза / Ю.И. Ежов , А.Ю. Каюмов , Е.Е. Черняк , O.A. Баталов // Материалы науч.-практ. конф. «Эндопротезировние крупных суставов», посвящ 35-летию создания респ. артрологического центра. — Саратов, 2009. -С.39-42.

12. Оценка эффективности профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов / В.И. Загреков, И.Ю. Ежов, С.Б. Щетинин, О.П. Варварин, А.Ю. Каюмов, Е.Е. Черняк, A.B. Таранюк, М.И. Гомозова, A.A. Корыткин // Эволюция хирургии крупных суставов: сб. науч. тр. / Нижегород. мед. акад.- Н. Новгород, 2011. — С.59-60.

13. Каюмов, А.Ю. Новый способ оперативного лечения болезни Кенига с применением артроскопической техники (случай из практики) / А.Ю. Каюмов, A.A. Зыкин // Современные проблемы науки и образования: электрон, науч. журн. — 2012. — № 5.- URL:http:/www.science-education.ru/105-7108.

14. Каюмов, А.Ю. Способ оперативного лечения больных с локальными повреждениями и заболеваниями хряща коленного сустава с применением артроскопической техники / А.Ю. Каюмов, A.A. Зыкин, Е.Е. Черняк // Мед. альманах. — 2012. — №5(24). — С.161-163.

1. Пат. 2212203 РФ, МПК А61В17/56. Способ лечения пателлофеморального артроза коленного сустава/ Богосьян А.Б., Черняк Е.Е., Каюмов А.Ю. — № 2002108091/14; заявл.29.03.02; опубл. 20.09.03, Бюл. № 26.

2. Пат. 2368340 РФ, МПК А61В17/56. Способ оперативного лечения деформирующего артроза коленного сустава / Каюмов А.Ю., Ежов Ю.И., Черняк Е.Е. — № 2008122174/14; заявл. 02.06.08; опубл. 27.09.09, Бюл. № 27.

3. Свид. на полезную модель 9376 РФ, МПК А61В17/06. Лигатурный проводник / Гольцов Ю.А., Каюмов А.Ю. -№ 98114200/20; заявл. 21.07.98; опубл. 16.03.99, Бюл. № 3.

4. Свид. на полезную модель 21339 РФ, МПК А61В17/12. Зажим / Шевц Р.Л., Каюмов А.Ю., Черняк Е.Е. — № 2001116387/20; заявл. 13.06.01; опубл. 20.01.02, Бюл. № 2.

1. Способ артродеза коленного сустава: удостоверение № 2267 на рацпредложение/ Нижегород. НИИТО; выдано 1998 (соавт.: Шевц Р.Л., Молочный B.C., Черняк Е.Е.).

2. Модификация трубчатого дренажа: удостоверение № 2295 на рацпредложение / Нижегород. НИИТО; выдано 2003.

3. Способ обезболивания при операциях эндопротезирования коленного сустава: удостоверение № 2502 на рацпредложение / Нижегород. НИИТО; выдано 2007 (соавт.: Загреков В.И., Таранюк A.A., Черняк Е.Е.).

Отпечатано в типографии ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России 603155, г. Нижний Новгород, Верхневолжская наб., 18/1 1 у.п.л. Тираж 100 экз. Заказ 13-04. Подписано в печать 07.06.2013 Ризограф СЯ-3750

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Каюмов, Андрей Юрьевич

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НИЖЕГОРОДСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАЮМОВ АНДРЕЙ ЮРЬЕВИЧ

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КОЛЕННОГО СУСТАВА III И IV СТАДИИ

Специальность -14.01.15 травматология и ортопедия

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор Ежов Ю.И.

Нижний Новгород — 2013

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 11

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 29

2.1. Общая характеристика клинического материала. 29

2.2. Методы исследования. 35

2.2.1. Клиническое обследование пациентов. 35

2.2.2. Лучевая диагностика. 39

2.2.4. Ультразвуковой метод исследования. 41

2.2.5. МРТ коленных суставов. 42

2.2.6 Хирургические методы. 43

2.2.7. Морфологические исследования. 43

2.2.8. Методы статистической обработки. 44

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АРТРОСКОПИЧЕСКОГО МЕТОДА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА. 45

3.1 Анализ обследования больных и выбор тактики лечения. 45

3.2 Артроскопия в системе лечения и диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава. 51

3.3. Лечение хондропатии коленного сустава III-IV степени традиционными методами. 55

3.4. Новый способ артроскопической операций при дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава. 62

3.5. Хирургическое лечение пателлофеморального артроза коленного сустава по оригинальной методике. 66

ГЛАВА 4. ТОТАЛЬНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ У БОЛЬНЫХ С ГОНАРТРОЗОМIII-IV СТАДИИ. 70

4.1. Показания и противопоказания для эндопротезирования. 70

4.2. Предоперационное планирование. 71

4.3. Особенности хирургического доступа и этапов операции. 72

4.4. Выбор типа и особенности имплантации эндопротезов коленного сустава различных моделей. 75

Изучены особенности и дана клиническая оценка традиционным артроскопическим и новым методам, применяемым при лечении дегенеративно-дистофических заболеваниях коленного сустава коленного сустава III и IV стадии.

Впервые сформулирован алгоритм, отражающий ключевые критерии, определяющие выбор лечебно-диагностической тактики и способа оперативного вмешательства у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава III-IV стадии.

Практическая значимость исследования

Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава III-IV стадии помогает выбрать оптимальный метод хирургического лечения.

Разработанный малоинвазивный способ оперативного лечения деформирующего артроза коленного сустава сокращает время оперативного вмешательства, позволяет отложить тотальное эндопротезирование коленного сустава на 3-5 лет.

Новый способ лечения пателлофеморального артроза коленного сустава обеспечивает уменьшение болевого синдрома и предупреждение прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Артроскопия коленного сустава, в системе лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний, является необходимым методом обследования пациентов с гонартрозом III клинико-рентгенологической стадии (по четырехстепенной классификации гонатроза). Это позволяет не только оценить состояние внутрисуставных структур, но и определить наиболее рациональную тактику оперативного лечения.

2. Применение малоинвазивного эндоскопического способа оперативного лечения гонартроза III стадии и хондропатией 3 степени позволяет

улучшить функцию сустава и на 3-5 лет отложить сроки эндопротезирования.

3. Тотальное эндопротезирование коленного сустава характеризуется относительно высокой травматичностью, длительным сроком стационарного лечения и реабилитационного периода, а также риском развития различных осложнений. Эндопротезирование показано при гонартрозе III стадии с хондропатией 4 степени и гонартрозе IV стадии, позволяет ликвидировать болевой синдром, восстановить функцию и улучшить качество жизни пациентов данной категории.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конгрессах, симпозиумах и конференциях: на городских и областных конференциях «актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (Н.Новгород 1999, 2000), на 5 конгрессе Российского Артроскопического Общества, (С.Петербург 2003), на заседаниях Нижегородской ассоциации травматологов-ортопедов (2002, 2004, 2008, 2009), на конференции к 60-летию ННИИТО (Н.Новгород 2006), на IV всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (Н.Новгород, 2008), на научно-практической конференции, посвященной 35-летию создания республиканского артрологического центра (Саратов 2009).

Диссертация апробирована и рекомендована к представлению в диссертационный совет на заседании Ученого Совета ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России 26 июня 2012 г. Протокол №8.

По материалам выполненного исследования опубликовано 14 научных работ, в том числе три статьи в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований, получено два патента РФ (№2368340, №2212203) и два свидетельства на полезную модель (№9376, №21339); зарегистрированы три рационализаторских предложения №2267, №2295, №2502.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу следующих клиник: травматологического и ортопедического отделений ФГБУ «ННИИТО» Минздрава РФ, городской больницы № 40 г. Нижнего Новгорода, Нижегородской областной больницы им. H.A. Семашко. Результаты исследования включены в учебный процесс следующих кафедр: хирургии ФПКВ ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава России», травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии им. М.В. Колокольцева ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава России».

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Рукопись представлена на 137 страницах машинописного текста, содержит 10 таблиц и 38 рисунков.

Исследование выполнено в ортопедическом отделении взрослых Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии.

Обзор литературы (современные методы диагностики и лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава III-IV стадии).

Наиболее распространенным заболеванием опорно-двигательной системы является деформирующий остеоартроз. Чаще всего дегенеративно-дистрофические поражения наблюдаются в коленном и тазобедренном суставах (Давид Эммануэль, 1996; Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Семенков H.H., 1998; Коваленко В.Н., Корнилов Н.В., 2000; Борткевич О.П., 2003; Оганесян О.В., 2004; Корнилов H.H., Куляба Т.А., 2005, 2008; Тихилов P.M., 2012).

Деформирующий остеоартроз коленного сустава (гонартроз) встречается у 54,7-69,7% больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов, поражая до 10-12% взрослого населения, причем больные с поздними стадиями заболевания, составляют до 75% (Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Семенков H.H.,1998; Корнилов Н.В., 2000; Насонов E.JI., 2001; Григорян Б.С., Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., 2003; Гилев Я.Х., 2003; Ирисметов М.Э., Шаматов Х.Ш., 2003; Корнилов H.H., 2007; Куляба Т.А., 2009; Маланин Д.А. 2010). Рентгенологически деформирующий остеоартроз коленного сустава выявляется у лиц от 45 до 64 лет в 25-30% случаев; у лиц 65 лет и старше в 85% случаев (Cole В.J., 1999). Две трети больных — это люди трудоспособного возраста от 40 до 60 лет, а у 14% больных отмечается утрата трудоспособности от 1 до 15 месяцев (Тельбаум М.З., Жаденов И.И., Юшина Б.С., Мухамадиев A.A., 1992; Насонов Е.Л., 2001; Гилев Я.Х., 2003, 2006).

Существующие методы восстановления функции коленного сустава при дегенеративных его поражениях недостаточно эффективны, что обуславливает значительный удельный вес гонартроза в структуре инвалидности населения. По данным Тельбаума М.З., Жаденова H.H., Юшина Б.С, Мухамадиева A.A., (1992), Гришиной Л.П., Пивоварова М.В., (2002),

удельный вес деформирующего остеоартроза коленного сустава среди заболеваний опорно-двигательного аппарата, послуживших причиной инвалидности составляет от 5,9% до 14-16,5% .

Остеоартроз — заболевание полиэтиологическое, к его развитию приводит целый ряд факторов, среди которых наиболее частой является травма. Большинство пациентов (59-84%) указывают на наличие травмы в анамнезе (Давид Эммануэль, 1996; Еникеев Р.И., Еникеев Д.А., Никитин В.В., Еникеев С.А., 1996; Миронов СП., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б., 1999; Cole В.J., 2009). Частота повреждений коленного сустава в России составляет 71,9 на 10000 взрослых жителей в год, а их удельный вес в общей патологии костно-мышечной системы доходит до 4,9% (Рябинин М.В., 2009). Этот показатель достаточно стабилен из года в год (Тихилов P.M. с соавт., 2011, 2012). На пострадавших с травмой коленного сустава приходится 5,3% от числа всех госпитализированных в травматолого-ортопедические отделения стационаров (Селин A.B., 2009).

Остеоартроз — заболевание, которое является одной из главных причин мышечно-скелетной боли, приводящее к нетрудоспособности и инвалидности (Шаповалов В.М., 2007; Доколин С.Ю., 2008; Зоря В.И., 2010). Из наиболее часто встречающихся заболеваний крупных суставов ведущее место занимает гонартроз. (Королёв A.B., Закирова А.Р., 2010).

Ведущими клиническими симптомами заболевания являются боль, деформация и ограничение движений суставов, приводящие к функциональной недостаточности. Нужно отметить, что причины и механизмы болевого синдрома при остеоартрозе многообразны, а взаимосвязь между выраженностью болей и рентгенологическими изменениями нередко отсутствует (Доколин С.Ю., 2008).

В целом остеоартроз — это заболевание преимущественно суставного хряща, хотя изменения в субхондральной кости также важны. Сложность патогенеза этого заболевания определяется особым строением гиалинового хряща, состоящего из клеток (хондроцитов) и матрикса, представленного

трехмерной сетью коллагеновых волокон, в основном II типа, протеогликанами и гиалуроновой кислотой. Хондроциты (клетки хряща), по-видимому, играют главную роль в физиологическом обмене хряща и деградации матрикса при остеоартрозе. Изменения субхондральной кости, видимые на рентгенограммах у больных с установленным остеоартрозом, скорее позволяют предполагать их важную роль в развитии заболевания, чем рассматривать их как следствие повреждения хряща. Известно, что целостность хряща зависит от механических свойств подлежащей кости. Изменение субхондральной кости, например, после повторных микропереломов, вызывает неравномерное распределение давления на хрящ (Корнилов H.H. с соавт., 2002; Доколин С.Ю., 2008; Ахтямов И.Ф. с соавт., 2012).

К развитию дегенеративных изменений в суставе ведут повреждения суставного хряща, менисков и связочного аппарата. К прогрессированию посттравматического деформирующего остеоартроза также приводят застарелые повреждения внутрисуставных образований коленного сустава. Чем больше времени прошло с момента повреждения и чем тяжелее была травма, тем выраженнее стадия артроза (Арафат Иде, 1995; Миронов СП., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б., 1999; Маслов А.П., 1999; Kruger-Franke M., Siebert С.H., Kugler A., 1999). Особое внимание следует уделить переломам костей, образующих коленный сустав, в результате которых частота развития деформирующего остеоартроза достигает 26,9% (Еникеев Р.И., Еникеев Д.А., Никитин В.В., Еникеев С.А., 1996; Ахтямов И.Ф., Кривошапко Г.М., Кривошапко C.B., 2002). Формированию заболевания способствует длительная иммобилизация коленного сустава при травмах, которая приводит к нарушению питания суставного хряща (Еникеев Р.И. с соавт., 1996).

К развитию заболевания также приводят; частые гемартрозы, избыточная масса тела, генетическая предрасположенность, метаболическая болезнь, эндокринопатия, дисплазия коленного сустава (Cole В.J., 1999;

Kannus P., Natri A., Paakkala T., Jarvinen M., 1999; Насонов Е.Л., 2001; Коваленко В.H., Борткевич О.П., 2003).

Дисплазия, острые и хронические травмы, заболевания воспалительного характера, нарушения биомеханики и микроциркуляции приводят к расстройству обменных процессов в суставном хряще, в котором, наряду с деструкцией, идут репаративные процессы; в свою очередь, срыв адаптационных возможностей суставного хряща приводит к интенсивному развитию патологического процесса (Еникеев Р.И., Еникеев Д.А., Никитин В.В., Еникеев С.А., 1996; Garnero P., Ayral X., Rousseau J.C., 2002; Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2003).

Таким образом, при деформирующем остеоартрозе необходимо обследовать пациентов на предмет состояния суставного хряща, его патологических изменений, без оценки которых невозможен выбор лечебной тактики и эффективное лечение гонартроза (Гилев Я.Х., 2005; Скипенко Т.О., Безверхий C.B., 2010).

При деформирующем остеоартрозе коленного сустава наиболее часто применяется лучевая диагностика. Точную картину дает рентгенография, которая отражает изменения, происходящие в суставе, помогает определить стадию заболевания, наличие угловой деформации (Насонов Е.Л., 2001; Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2003). Стандартные рентгенограммы при обследовании выполняются в прямой и боковой проекциях (Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2003), при необходимости обследования пателлофеморального сочленения выполняют аксиальные рентгенограммы (Fulkerson J.P., 1994; Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2003).

Однако следует отметить, что на ранних стадиях заболевания рентгенологическое обследование малоинформативно, что требует привлечения других методов диагностики (Маланин Д.А., Новочадов В.В., 2009).

При обследовании коленного сустава используются методы магнитно-резонансной и компьютерная и томографии которые дают наиболее ценную

информацию о его состоянии. Компьютерная томография позволяет судить в основном о состоянии костных структур, магнитно-резонансная томография дает возможность визуализировать мениски, связки и суставной хрящ, проводить динамическое наблюдение за состоянием сустава (Johnson Т.С., 2000; Lotke P.A. 2000; Marti СВ., Rodrigues M., 2000; Sherman P.M., 2002; Коваленко B.H., Борткевич О.П., 2003). Но даже такие современные методы не гарантируют 100% точность диагностики. По данным (Friemert В., Oberlander У., Schwartz W., 2004) при артроскопическом исследовании коленного сустава, которое было проведено после магнитно-резонансной томографии, отмечалось расхождение диагнозов. Наиболее часто результаты отличались при оценке состояния суставного хряща при умеренно выраженных изменениях. В некоторых случаях имелась избыточная диагностика дефектов хряща, которые в последующем не выявлялись. В основном эти расхождения появлялись при обследовании пателлофеморального сустава и латерального мыщелка бедренной кости. Чувствительность магнитно-резонансной томографии для повреждений хряща не превышает 72% (Зубарев A.B., Гажонова В.Е., И.В. Долгова, 2003).

Артроскопия коленного сустава наиболее точно позволяет оценить состояние внутрисуставных структур. Метод артроскопии малотравматичен и позволяет обнаружить изменения хряща, которые не выявляются другими методами, точность диагностики приближается к 100% (Миронов С.П., 1999; Коваленко В.Н., 2003; Куляба Т.А., Корнилов H.H., 2007, 2012; Королёв A.B., Закирова А.Р., 2010; Greis P.E., 2002; Hjelle К., 2002).

Как один из этапов обследования больных с патологией коленного сустава многие авторы предлагают использовать артроскопию (Арафат Иде, 1995; Волоховский H.H., Кузнецов И.А., 2002; Корнилов H.H., Новоселов К.А., Куляба Т.А., 2005; Королёв A.B., Закирова А.Р., 2010; Маланин Д.А., 2010; Schultz W., 1999; Greis P.E., Bardana D.D., 2002). Также артроскопия может использоваться и для оценки результатов лечения (Новочадов В.В. 2010).

По мнению Загороднего Н.В., (2010); Маланина Д.А., Писарева В.Б., Новочадова В.В., (2010) поставить точный диагноз и выбрать тактику лечения позволяет сочетание рентгенологического и артроскопического обследования.

Цель лечения остеоартроза заключается в информировании пациентов о течении, методах лечения и исходах болезни, уменьшении боли, оптимизации и поддержании функционального состояния суставов, предотвращении или замедлении прогрессирования структурных изменений суставных тканей (хряща, субхондральной кости, связочного апп