Защелкивающийся палец на руке

Щелкающий палец, «щелкунчик» (стенозирующий теносиновит)

Щелкающий палец — это болезненный нарост на пальце, прощупываемый рукой. При сгибании пальца он щелкает, застревает или совсем не разгибается, часто ощущается боль. Так случается при утолщении сухожилия пальца, которое, не проскальзывая между связками, вызывает образование наростов возле основания пальца. Лечится закреплением пальца при помощи мобилизирующей шины, в случае отсутствия результатов такого лечения применяется хирургическое вмешательство.

Тел. +370 (5) 264 44 66
ул. Žukausko 19, Vilnius

Защелкивающийся палец на руке

Щелкающий палец — выражается в болезненной блокировке одного или более пальцев в сгибательном положении. По частоте поражения на 1-ом месте стоит большой палец, затем идет средний, а за ним указательный и безымянный пальцы. В буквальном переводе «Tendovaginitis stenosans» означает «сжимающее воспаление сухожильного влагалища», впервые описал эту болезнь А. Нотта (1850).

Сухожилия скользят по защитной оболочке, т. н. сухожильному влагалищу, которое состоит из сильной внешней и очень нежной внутренней оболочки (Synovialis).

Причиной возникновения синдрома щелкающего пальца является воспалительное сужение сухожильного влагалища, как правило, в области кольцевидной связки. Блокировка пальцев в сгибательном положении может быть также вызвана утолщением сухожилий. При воспалениях сухожильных влагалищ синовиальная оболочка так разбухает, что сухожилиям трудно или совсем невозможно скользить по ней. Трение, а в поздних стадиях и торможение можно даже нащупать рукой.
При сильном сгибании пальцев (кроме мизинца) утолщенная часть сухожилия мышцы-сгибателя протягивается через узкую часть сухожильного влагалища (кольцевую связку) по направлению к телу, прохождение через узкое место сопровождается болезненым щелчком. Утолщенная часть сухожилия не проходит через узкое место палец блокируется в согнутом положении и только при больших усилиях и преодолевая боль может вернуться в разогнутое положение.

Лечение синдрома щелкающего пальца

Консервативное (если палец не заблокирован):
Избежание ведущей к заболеванию деятельности
Иммобилизация
Противовоспалительные медикаменты для снятия опухоли:
таблетки, шприцы или свечки (системное введение)
локальная инъекция в сухожильное влагалище (спорный метод)
Локальное приложение льда

Оперативное:
Если консервативное лечение не помогло, пациент страдает от болей и палец зафиксирован в согнутом или разогнутом положении.

Есть так же альтернативные методики лечения синдрома на ранних стадиях. Если тема будет интересна пикабушникам, обсудим их.

Лечение защелкивающегося пальца

Лечение защелкивающегося пальца может быть консервативным и оперативным (хирургическим).

Консервативное лечение защелкивающегося пальца

Лечение больного с защелкивающимся пальцем лишь в очень редких случаях начинается в самом начале заболевания. Непостоянные и в начале заболевания несильные боли в типичном месте, а также редко возникающее и легко устраняемое защелкивание обычно рассматриваются больными как явление случайное и не заслуживающее особого внимания. Здесь многое, конечно, зависит и от терпения больного, и от того, насколько быстро заболевание начинает сказываться на его трудоспособности.

Лечение следует начинать с освобождения больного от работы, которая у подавляющего большинства больных сопряжена с неизбежной травматизацией типичных мест ладони. На практике это условие соблюдается очень редко, и тем самым лечение заранее обрекается на безуспешность. Уже в самом начале лечения необходима иммобилизация заболевшего пальца в физиологическом положении (т. е. в положении сгибания) на хорошо отмоделированном гипсовом лонгетте. К сожалению, до настоящего времени нередко приходится видеть больных, которым иммобилизация пальца проведена на картонке или дощечке (в поликлиниках для этого особенно охотно используют шпатель), причем на этих импровизированных шинах палец фиксируется в положении максимального разгибания, очень невыгодном и плохо переносимом.

В начале лечения иммобилизацию следует сочетать с горячими ваннами для кисти, грелками (Begonne, Heilborn и др.). [1] [2] Сами больные отмечают, что в начале заболевания, когда палец трудно разогнуть, «верным средством» была горячая вода или горячая батарея парового отопления. Однако опыт показывает, что ограничиваться одними тепловыми процедурами не следует даже в самом начале заболевания. Необходимо применить и более энергичные средства — парафин, озокерит, грязи, диатермию, облучение кварцевой лампой. Многим больным такое лечение приносит значительное облегчение, выражающееся в уменьшении болей, более свободном сгибании и разгибании пальцев, но лишь очень немногим больным удается полностью избавиться от этого заболевания. Возвращение на постоянную работу часто и довольно скоро приводит к рецидиву, а повторный курс лечения дает еще менее утешительный результат. Нередко консервативное лечение затягивается надолго, хотя сколько-нибудь заметного эффекта не отмечается.

Carlier, собравший сведения о результатах лечения 85 больных, отмечает, что у 51 наступило выздоровление, у 17 — отмечено улучшение и у 17 — все осталось по-прежнему. [3] Schmitt считал, что рассчитывать на благоприятный исход консервативного лечения можно лишь в тех случаях, когда оно начинается не позже, чем через три месяца после начала заболевания; в более поздние сроки такое лечение приносит выздоровление не больше чем одному из трех больных. [4] И. П. Каллистов применял в начальных стадиях заболевания горячие ванны, ионофорез новокаина, массаж, ультрафиолетовое облучение и диатермию у 25 больных, но только у 5 из них добился выздоровления.

Следует отметить, что некоторые авторы оценивают результат лечения по субъективным ощущениям больного, но не учитывают трудоспособности — наиболее объективного и существенного критерия.

Из наблюдавшихся нами 319 больных 75 лечились консервативно — тепловыми процедурами, парафином, озокеритом, инъекциями новокаина и гидрокортизона под кольцевидную связку. Следует отметить, что таксе лечение проводилось больным с давностью заболевания до трех месяцев, причем средний срок пребывания больного на больничном листе равнялся 27 дням, а 62 из этих 75 больных, кроме лечения по больничному листу, имели временные (от двух недель до одного месяца) переводы на работу, при выполнении которой исключалась травматизация ладони и не требовалось быстрых и напряженных движений пальцами. Даже при таком продолжительном лечении результаты оказались весьма скромными — из 75 больных 29 не смогли остаться на своей постоянной работе, а у 15 из 46 оставшихся на своей работе отмечались на протяжении года после лечения рецидивы, из-за которых приходилось снова длительно лечиться.

Для лечения защелкивающегося пальца недавно стали применять инъекции гидрокортизона под кольцевидную связку (Schnohr, Anger, Hahn-Peterson, 1958; Wu Tsu-Jao, Li Hung-Ju, Chon Kung-Wan, 1958; M. А. Элькин, 1964; Ю. М. Милитарев, 1965; П. Г. Швальб, 1966; Л. И. Таирова, 1967; В. Н. Блохин и В. Ф. Михайленко, 1968; Т. Е. Гнилорыбов и Н. Н. Гришин, 1968). [5] [6] На основании своих наблюдений Элькин М.А. и соавторы констатировали, что инъекции под кольцевидную связку 0,5% раствора новокаина (2—3 мл), 12—25 мг гидрокортизона и пенициллина (50 000 ME) оказываются эффективными только в случаях, когда заболевание в первой фазе, от его начала прошло не более 6—8 недель. В более поздние сроки, когда клинически определяется вторая фаза, нам не удавалось получить стойкого выздоровления. [6] В. Н. Блохин и В. В. Михайленко лечили этим методом 186 больных (2 инъекции в неделю на протяжении 3—4 недель) и получили хороший непосредственный результат у 94% больных, но через некоторое время у 20,4% возник рецидив. Непременным условием лечения авторы считают освобождение больного от работы на период лечения.

Инъекции гидрокортизона под кольцевидную связку весьма болезненны, рекомендуется проводить их не более 3 раз с интервалом в 2—3 дня. Учитывая нередкую загрязненность кисти и омозолелость ее в типичных местах ладони, рекомендуется одновременно с новокаином и гидрокортизоном вводить 50 000 ME пенициллина. Несоблюдение этого правила может привести к тяжелым последствиям. Элькин М.А. и соавторы наблюдали больную со стенозирующим лигаментитом III и IV пальцев, у которой после второй инъекции гидрокортизона (без добавления пенициллина) развилась глубокая флегмона кисти, закончившаяся стойкой контрактурой IV пальца. [6] Такого же рода осложнения наблюдали В. Н. Блохин и В. В. Михайленко.

Опыт показывает, что, несмотря на небольшую эффективность, консервативное лечение защелкивающегося пальца очень часто проводится неоправданно долго. В связи с этим возникает вопрос — чем должен руководствоваться врач, выбирая консервативный метод лечения, и как долго следует его проводить. Здесь, как и в каждом вопросе, связанном с лечением, не может быть трафарета и догмы, но, очевидно, должна быть выработана определенная тактика. Рассчитывать на эффективность консервативного лечения можно в первой фазе заболевания, особенно в начале ее, когда еще возможна ликвидация отека и обратимы пластические процессы в кольцевидной связке. Инъекции гидрокортизона, иммобилизация и устранение травматизации кисти способны привести к выздоровлению. В начальных периодах второй фазы заболевания принцип лечения остается тем же, но надежд на выздоровление уже меньше. Консервативное лечение больных в выраженной второй и третьей фазе совершенно бесперспективно. Если консервативное лечение оказывается неэффективным или неоправданным, единственно перспективным методом лечения остается операция, и откладывать ее нет смысла, тем более, что мы располагаем операцией, легко выполнимой, нетравматичной и высокоэффективной.

Хирургическое лечение защелкивающегося пальца

Неудовлетворительные результаты консервативного лечения защелкивающегося пальца давно побудили хирургов прибегать к операции. Первая операция при этом заболевании была сделана Шенборном в 1887 г. под эфирным наркозом — разрез на ладони длиной 4 см по ходу III пальца левой руки. На уровне пястно-фалангового сустава «рассечен патологический соединительнотканный тяж шириной 1/3 см, сдавливающий сухожилие. Назавтра движения оперированного пальца полностью восстановились». Оценивая результаты этой операции, Schmitt отмечает: «Этот случай интересен не столько из-за счастливого результата, сколько потому, что операция сделала возможным впервые по-настоящему ознакомиться с сущностью защелкивания». Ни автор операции, ни ее исполнитель не смогли распознать в «патологическом тяже» рубцово измененную кольцевидную связку.

Смотрите так же:  Почему кожа сохнет на руках

Успешный исход первой операции содействовал тому, что хирургическое лечение защелкивающегося пальца стало довольно быстро распространяться. К 1893 г. Necker собрал сведения о 10 операциях, Marches (1905) располагал сведениями о 46 операциях, a Poulsen (1911) — о 64. Сравнивая результаты консервативного и хирургического лечения, Marches утверждал, что прогноз этого страдания может улучшиться только при более частом применении хирургического лечения. На высокую эффективность хирургического лечения указывают В. И. Розов, Hadji-Zavar, Lapidus и Fenton и др.

До последнего времени нет единодушия в определении того, что должно быть устранено при операции: стеноз сухожильного влагалища, деформация сухожилия, то и другое или стеноз кольцевидной связки. Совершенно очевидно, что коррекция сухожилия и иссечение или рассечение на большом протяжении сухожильного влагалища делают операцию продолжительным и совсем нелегким вмешательством, вряд ли уместным в условиях амбулатории. Между тем, такого рода рекомендации приводятся в изданиях, рассчитанных на широкие круги хирургов. А. Ф. Бердяев в своей «Хирургии амбулаторного врача» (1949) пишет: «Хронические опухолевидные утолщения устраняются только операцией, состоящей во вскрытии влагалища и срезывании утолщений с последующим швом влагалища». [7] В «Справочнике хирурга» (т. 2, стр. 266—267), изданном в 1961 г., А. Н. Великорецкий предлагает «рассечение влагалища или раскрытие влагалища, срезывание утолщения сухожилия с последующим швом влагалища». [8] Буквально то же самое предлагает делать при защелкивающемся пальце Wachs (1961). [9]

Baunian еще в 1911 г. высказался против каких-либо манипуляций на сухожилии, считая его деформацию вторичной, и предлагал ограничиваться одним только рассечением сухожильного влагалища. Такую же точку зрения по этому вопросу высказывали Hauck, Kjoh, Winterstein и др.

Для правильного понимания сущности заболевания и выбора наиболее рационального метода операции большое значение имела работа И. П. Каллистова, который пришел к выводам, что: 1) при операции следует ликвидировать странгуляцию, вызванную кольцевидной связкой; 2) веретенообразное утолщение сухожилия не требует коррекции. Иссечение кольцевидной связки И. П. Каллистов считает ошибкой, поскольку связка является желобом, в котором, не отклоняясь в стороны, скользит при движениях сухожилие. К таким же выводам пришел впоследствии В. П. Горбунов (1956).

Помимо трудностей, связанных со вскрытием сухожильного влагалища и с манипуляциями по коррекции деформированного сухожилия, такие операции требуют больших разрезов на тех местах ладони, где последующее образование большого, плотного, болезненного рубца надолго лишает больного трудоспособности. Уже Smitt, описывая первую операцию по поводу защелкивающегося пальца, отметил, что разрез кожи был длиной 4 см. [4] На неизбежность больших размеров обращают внимание А. Я. Шнее, М. И. Куслик, И. П. Каллистов и др.

И. П. Каллистов впервые обратил внимание на то, что в некоторых случаях ликвидация защелкивания не означает выздоровления больного, который из-за рубцов, спаянных с подлежащими тканями, не может продолжать работу, связанную с давлением на ладонь. В. П. Горбунов также отмечает, что нередко длительная утрата трудоспособности после операции обусловлена болями в послеоперационном рубце. Кроме того, рубцы на ладони долго остаются чувствительными к давлению и трению. Эти обстоятельства в немалой степени дискредитировали хирургическое лечение защелкивающегося пальца и, конечно, не способствовали его распространению.

Весьма поучительным в этом отношении является следующее наблюдение. [6]

Ф-р Я., 37 лет, пианист, ведущий преподавание и часто выступающий с концертами, болен около двух лет. После ушиба правой ладони стал защелкиваться III палец, из-за чего был вынужден прекратить концертную деятельность и ограничиться преподаванием, которое тоже стало затруднительным. Длительное и энергичное лечение парафином, грязями, новокаиновыми блокадами безрезультатно (гидрокортизона в те годы не было). Отчетливо выражена 2-я фаза. Операция. Под местной анестезией разрезом около 4 см обнажена утолщенная и очень плотная кольцевидная связка, которая рассечена. Полоска связки шириной 3 мм иссечена. Сухожильное влагалище не изменено, сухожилие на ограниченном участке веретенообразно утолщено. Рана зашита. Заживление первичным натяжением. Гистологическое исследование иссеченного участка кольцевидной связки показало, что она построена по типу апоневротической ткани. В некоторых местах волокна связки гиалинизированы, местами видны хрящевые клетки, включения солей извести диффузно пропитывают волокна связки (проф. П. В. Сиповский). В послеоперационном периоде развился большой плотный гипертрофический рубец. Сгибание и разгибание пальца ограничены и болезненны. Играть на рояле очень трудно. Понадобилось несколько лет упорного лечения, прежде чем движения в палице полностью восстановились, болезненность в рубце прошла, и он смог вернуться к концертной деятельности.

Неудовлетворительные исходы операции вследствие больших и болезненных рубцов побудили некоторых хирургов прибегнуть к несколько необычным доступам и разрезам. Например, Compere (1939) применил у больного, страдавшего защелкиванием обоих первых пальцев, разрезы по наружной поверхности I пальца, которые начинались от основания концевой фаланги и доходили до середины первой метакарпальной кости. Из этого разреза рассекалось сухожильное влагалище, и устранялась деформация сухожилия. После такой операции, применимой только при защелкивании I пальца, также образуются обширные рубцы.

Таким образом, большие разрезы, необходимые для доступа к кольцевидным связкам, и болезненные послеоперационные рубцы в немалой степени обесценивают результаты операции, цель которой заключается не только в том, чтобы восстановить свободное сгибание и разгибание пальца, но и не нарушить при этом других функций кисти. Недостатки больших разрезов, неизбежных при открытом доступе к кольцевидным связкам, отмечены Элькиным М.А. при изучении отдаленных результатов операции у 72 больных (14 мужчин и 58 женщин). У 46 из них было защелкивание пальцев правой руки, у 21 — пальцев левой руки, у 5 защелкивались пальцы обеих рук. У этих 72 больных оперированы 83 пальца (I—56, II—1, III—12, IV—13, V—1). Произведены операции: рассечение сухожильного влагалища — 12, рассечение и иссечение сухожильного влагалища — 24, рассечение сухожильного влагалища и коррекция сухожилия — 9, рассечение кольцевидной связки — 38. Производились, как правило, продольные разрезы кожи от 2,5 до 4 см и только при одновременном заболевании нескольких пальцев на одной руке разрез был поперечным; у 4 больных сделан разрез по Compere. Все эти больные оперированы в стационаре, где находились от 3 до 18 дней (в среднем 9,8 дней). У 3 больных рана нагноилась, у 9 образовались гипертрофические болезненные послеоперационные рубцы, из-за которых резко ограничилась трудоспособность. В некоторых случаях, помимо болезненного рубца, отмечалось ограничение сгибания и разгибания пальца. [6]

Таким образом, даже такое минимальное по объему вмешательство, как рассечение кольцевидной связки, таит в себе немало опасностей, если выполняется из большого разреза. Для того чтобы сделать эту операцию безупречной, следовало отказаться от больших разрезов. Это оказалось возможным при закрытом доступе к кольцевидной связке из прокола — разреза, которую называют закрытой, или подкожной, лигаментотомией.

Закрытая, или подкожная, лигаментотомия сделана Элькиным М.А. и соавт. 172 больным на 208 пальцах. После обработки операционного поля проводится местная инфильтрационная анастезия 1 или 2% раствором новокаина (3—4 мл), который вводится одним уколом над головкой соответствующей пястной кости сначала под кожу, а затем под кольцевидную связку, прохождение которой легко распознается по ее плотности. После 3—4-минутного выжидания ощупыванием определяется головка пястной кости, и над ней строго по средней линии пальца прокалывается узким скальпелем кожа, а затем, на глубине 5—6 мм, осторожными штриховыми движениями рассекается кольцевидная связка. [6]

Прохождение кольцевидной связки распознается по ее большой, нередко хрящевой, плотности. Полнота рассечения кольцевидной связки определяется двумя путями. Во-первых, при сгибании и разгибании пальца исчезает ощущение сопротивления, которое испытывали больной и врач, пальпирующий типичное место ладони. Во-вторых, больной начинает свободно, не испытывая никакой помехи, сгибать и разгибать палец. Такую проверку необходимо делать несколько раз с небольшими перерывами. На рану, размеры которой не более 6—7 мм, швы не накладываются. Операция заканчивается наложением на рану небольшой марлево-ватной повязки. Иммобилизацию пальца проводить не следует. Наоборот, настоятельно рекомендуется больным сразу же после операции начинать активные движения пальцами. Через 6—7 дней после операции повязка снимается. К этому времени рана заживает едва заметным линейным рубцом, малоболезненным при надавливании на него. Боли в послеоперационном рубце прекращаются уже через 3—4 дня после операции, но надавливание на него вызывает болезненность еще 3—4 недели.

Закрытую лигаментотомию можно выполнять обычным скальпелем, но лучше всего для этого подходит остроконечный узкий глазной скальпель, которым выполняется большинство операций. Для подкожной лигамептотомии предложены специальные лигамемтотомы (Lorthioir, 1957; Л. Д. Ли, 1962), но особой нужды в них нет.

Хирургу, приступающему к закрытой лигаментотомии, следует быть готовым к тому, чтобы в случае необходимости перейти на большой разрез. Необходимость в большом разрезе может возникнуть при редко встречающихся вариантах строения кольцевидной связки, более широкой, чем обычно. Известны также случаи, когда, кроме кольцевидной связки, имеются дополнительные тяжи, расположенные проксимальнее или дистальнее типичного места (В. П. Горбунов). В таких случаях свободное скольжение сухожилий возможно только после пересечения кольцевидной связки и дополнительных тяжей.

Смотрите так же:  Артроз кисти рук и локтевого сустава

Закрытая лигаментотомия произведена Элькиным и соавт. 172 больным, у которых рассечено 208 кольцевидных связок. В 117 случаях рассекалась кольцевидная связка I пальца. Все эти больные до операции лечились различными консервативными методами, включая инъекции гидрокортизона. Каких-либо осложнений после операции не отмечено, и выздоровление наступало через 2—3 недели после операции. Оперированные больные (в подавляющем большинстве работающие с большим нажимом на ладонь — обрубщики, столяры, электросварщики, утюжильщики, штамповщики и т. д.) после операции возвращались на свою постоянную работу. [6]

При защелкивании нескольких пальцев кольцевидные связки каждого из них рассекались из отдельного разреза. В случаях, когда заболевали пальцы обеих рук, операция производилась сначала на одной, а через 2—3 недели — на второй.

Преимущество закрытой лигаментотомии особенно заметно, если у одного и того же больного операции выполнялись открытым и закрытым способом.

3-ва, 37 лет, формовщица с 4-летним стажем. В 1958 г. по поводу защелкивания III пальца правой руки оперирована в стационаре, где находилась 2 недели. Рассечена кольцевидная связка из открытого доступа. После выписки из больницы 4 недели лечилась амбулаторно из-за болей в послеоперационном рубце. Через несколько лет стал защелкиваться III палец левой руки. Парафинотерапия, новокаиновые блокады и инъекции гидрокортизона не дают заметного улучшения. При обследовании: на правой ладони по ходу III пальца плотный и болезненный при надавливании рубец длиной 4,5 см. Движения пальца свободны, но при его максимальном сгибании в рубце появляется боль. Отчетливо выраженная 2-я фаза защелкивания III пальца левой руки. Амбулаторно сделана закрытая лигаментотомия. Повязка снята через 7 дней. Через 20 дней после операции приступила к работе по специальности. Наблюдалась на протяжении года. Жалоб нет.

Закрытую лигаментотомию по нашему методу успешно применили Ф. У. Кулахмедова, И. Ш. Цейхин, Н. С. Окунь и Н. М. Чухнова, И. В. Шеремет и С. Я. Куперштейн у 96 больных, которые через 7—18 дней выписывались на работу и на протяжении года не предъявляли жалоб.

Доступность, очень небольшая травматичность и полная радикальность подкожного рассечения кольцевидных связок делают это вмешательство операцией выбора. Надо полагать, что эта операция получит распространение, и своевременное ее применение избавит многих больных от неоправданно долгого консервативного лечения и длительной нетрудоспособности.

Экспертиза трудоспособности при защелкивающемся пальце

В первой фазе заболевания, когда защелкивание пальца наступает относительно редко и устраняется активно без особого труда, когда при пальпации типичного места определяется нерезкая болезненность, а узелка может и не быть, необходимо консервативное лечение с освобождением больного от работы на 3— 4 недели и последующий перевод на работу, не связанную с давлением на ладонь (до 4—6 недель).

Во второй фазе заболевания особенно понижается трудоспособность больных, которым приходится производить часто сгибание и разгибание пальцев; в меньшей степени страдает трудоспособность рабочих, пальцы которых надолго принимают фиксированное положение (при работе молотком, топором и т. д.). В этой фазе не следует ожидать многого от консервативного лечения, и больных нужно оперировать.

В третьей фазе добиться выздоровления можно только операцией, и безуспешность консервативного лечения, каким бы продолжительным оно ни было, не может служить основанием для направления больного на ВТЭК.

Только не устраненный операцией стеноз или большие болезненные послеоперационные рубцы могут служить основанием для направления больного на ВТЭК с целью временного перевода его на инвалидность с последующей переквалификацией.

Правильное лечение больных с защелкивающимися пальцами практически исключает возможность в стойкой утраты трудоспособности любой профессии.

Защелкивающийся палец: клиника и диагностика

«Защелкивающийся палец» — это распространённое заболевание, характеризующееся захватом, щелканьем или блокировкой вовлеченного сухожилия сгибателя пальцев, ассоциированное с нарушением функции пальца и болью. [1]

В 1850 г. Notta опубликовал статью «Исследование о своеобразном заболевании оболочек сухожилий кисти, характеризующемся развитием узловатости сухожильного канала сгибателей пальцев и препятствием к их движению». [2] Учитель Notta, известный хирург Nelaton (1855), назвал это заболевание «пружинящим пальцем» (doigt a ressort). [3] Наряду с этим существуют такие названия, как «щелкающий палец», «узловатый тендинит», «стенозирующий тендовагинит сгибателей пальцев», «защелкивающийся палец». В многочисленных названиях одного и того же заболевания отразились и его основные симптомы, и взгляды на сущность и локализацию патологических изменений, возникающих при нем. Нужно признать правильным название «стенозирующий лигаментит кольцевидных связок», однако, «защелкивающийся палец» (также и в английском языке, «Trigger finger»), как более краткое название прочно вошло в практику.

Клиника и диагностика защелкивающегося пальца

Клиническая картина защелкивающегося пальца

Клиническая картина защелкивающегося пальца отличается выраженностью симптомов, и врачу, хотя бы несколько раз наблюдавшему таких больных, диагностика не покажется затруднительной. Notta на основании своих наблюдений указывал, что для этого заболевания характерны и постоянны следующие признаки: щелканье пальца при его сгибании и разгибании, болезненность при надавливании на ладонь над пястно-фаланговым суставом больного пальца и плотное опухолевидное образование, прощупываемое в том же месте. [2]

Признаками, описанными Notta, даже при добавлении к ним постоянно наблюдаемого нарушения функции больного пальца, не исчерпывается клиническая картина заболевания. У различных больных и даже у одного и того же больного в различные периоды заболевания, по крайней мере, один из перечисленных симптомов, в частности такой яркий, как защелкивание, может отсутствовать. Отсутствие одного из так называемых постоянных симптомов или исчезновение его в процессе наблюдения и лечения в одних случаях является обнадеживающим признаком улучшения, а в других, наоборот, свидетельствует о прогрессировании болезни. Течение защелкивающегося пальца характеризуется фазностью, и правильная оценка данных, полученных при обследовании больного, а также выбор наиболее эффективного метода лечения невозможны без учета этого обстоятельства.

Защелкивание пальца может возникнуть остро или постепенно. При остром начале заболевания больные точно указывают время его возникновения и, как правило, связывают его либо с непосредственной травмой пальца, либо с чрезмерным давлением, нажимом на него. Острое начало при защелкивающемся пальце наблюдается довольно редко (И. П. Каллистов, В. П. Горбунов, Wintestein); по наблюдениям М.А. Элькина и соавт., оно отмечено у 5% больных. [4] [5]

Больные с защелкивающимся пальцем обычно обращаются к врачу не в самом начале заболевания, а спустя некоторое время, и нередко можно получить лишь приблизительные сведения о давности заболевания. Во всех без исключения случаях больные жалуются на боль у основания какого-либо пальца по его ладонной поверхности, причем боль возникает при давлении на это место от рукоятки ножа, ручки молотка, топорища, рычага, ручки чемодана и т. п., а также при сгибании и разгибании пальца. Следует отметить, что у большинства больных боли при надавливании предшествуют появлению болей при сгибании и разгибании пальца. У многих больных раньше или позже появляется иррадиация болей в кисть, предплечье, редко выше локтя. Эти боли иногда беспокоят не меньше, чем боли в самом пальце. Элькин М.А. и соавт. отметили иррадиацию болей у 30% больных, причем при заболевании нескольких пальцев выраженность иррадиации от каждого из них была неодинаковой по интенсивности. [5]

Жалуясь на боли во время работы, больные часто отмечают, что они беспокоят их и при выполнении различных домашних работ (это относится прежде всего к женщинам). Нередко из-за неосторожного движения боли появляются во время сна, и это прерывает сон. Многие больные подчеркивают, что сгибание и разгибание пальца особенно затруднено по утрам, сразу же после сна, а через некоторое время палец как бы «разрабатывается», и движения становятся более свободными и менее болезненными.

Трудно сказать, с какого времени появляется щелканье пальца. В некоторых случаях оно возникает одновременно с появлением болей в пальце, в других — через несколько недель после появления болей. Появление щелканья никогда не проходит мимо внимания больного вследствие связанных с ним новых и необычных ощущений. Больной замечает, что при сгибании и разгибании пальца появляется ощущение какой-то внезапно возникающей помехи, для преодоления которой необходимо известное усилие. Эта помеха возникает, когда палец при своем сгибании или разгибании достигает определенного угла. Активное преодоление создавшейся помехи усиленным напряжением разгибателей или сгибателей приводит к тому, что палец совершает пружинящее движение и мгновенно, подобно лезвию перочинного ножа, распрямляется или сгибается. И как раз в этот момент появляется характерное щелканье, хорошо слышимое и легко определяемое при пальпации ладони над соответствующим пястно-фаланговым суставом. В момент преодоления препятствия и щелканья больной испытывает боль.

Некоторые авторы (Begonne, 1896; Schmitt, 1902) утверждают, что щелканье при сгибании пальца выражено сильнее, чем при разгибании. По-видимому, это неверно. По крайней мере, нами отмечено, что во всех без исключения случаях щелканье гораздо отчетливее выражено при разгибании пальца, хотя он защелкивается при сгибании. В некоторых случаях больные обращаются к врачу не из-за болей в пальце и не из-за щелканья, а потому, что вследствие частых защелкиваний палец как бы утрачивает свою привычную сноровку, столь необходимую при выполнении работ, требующих быстрых и точных движений пальцами (швеи, сборщики, бракеры, прессовщики и т. д.).

Смотрите так же:  Родимое пятна на руке

С течением времени активное выведение защелкнувшегося пальца из порочного положения становится все более затруднительным, а боли, испытываемые при этом больным, усиливаются. Для того, чтобы вывести защелкнувшийся палец из порочного положения, больные вынуждены все чаще прибегать к помощи здоровой руки, однако и с ее помощью преодолевать создавшееся препятствие становится труднее и труднее. Иногда пассивное устранение защелкивания становится возможным лишь после согревания или распаривания пальца в горячей воде. Наконец, создается такое положение, когда ни активно, ни пассивно, с помощью второй руки или с помощью врача, выпрямить или согнуть защелкнувшийся палец не удается, и он остается фиксированным в порочном положении (чаще всего разогнутым). Иногда, хотя и редко, больные обращаются к врачу через много месяцев после того, как палец установился в таком положении. Например, В. П. Горбунов наблюдал больного с несгибающимся пальцем через 14 месяцев, a Poulsen через 3,5 года после последнего неустраненного защелкивания. Среди больных имелись такие, у которых палец около 3 месяцев после защелкивания оставался в стойком положении разгибания. [4]

Весьма важным симптомом защелкивающегося пальца является постоянно отмечаемая болезненность при пальпации ладони над пястно-фаланговым суставом. В литературе (И. П. Каллистов, В. П. Горбунов) этот участок обозначается как «типичное место». Болезненность в типичном месте приобретает особенно важное значение для диагностики в тех случаях, когда защелкивание при обследовании нечетко выражено. Пальпаторная болезненность в типичном месте становится более отчетливой, если палец находится в положении максимального разгибания.

Надавливание на палец по его оси или вытягивание за палец не вызывает болей, безболезненно также давление на пястнофаланговые и межфаланговые суставы.

При ощупывании типичного места без особого труда удается определить плотное образование округлой или овальной формы, диаметром до 5 мм. Такое образование находят у 90% больных. Интересно отметить, что если у больного имелось заболевание нескольких пальцев на одной или обеих руках, то такое образование отмечалось не на всех пальцах, хотя в остальном клиническая картина защелкивания была одинаковой. В настоящее время эти узловатые образования рассматриваются как веретенообразные деформации, сухожилия.

Фазы течения заболевания

Обследование больных с защелкивающимся пальцем в разные периоды заболевания позволяет утверждать, что для него характерна фазность течения. Конечно, очень трудно указать, как долго длится та или иная фаза. Переход из одной фазы в другую зависит от многих причин и, в частности, от возраста, характера работы и т. д. Различают три фазы клинического течения защелкивающегося пальца.

  • В первой фазе больные жалуются на боли в типичном месте при быстрых и напряженных движениях пальца и при надавливании на типичное место. Защелкивание при сгибании и разгибании пальца наступает редко, .сопровождается нерезкими болями и довольно легко устраняется активным напряжением сгибателей или разгибателей. После того, как палец выведен из порочного положения, боли держатся недолго. Болезненность при пальпации типичного места отчетливо выражена, уплотнение непостоянно.
  • Во второй фазе защелкивание при сгибании и разгибании пальца наступает часто, сопровождается значительными болями и обычно не устраняется активно, а только с помощью второй руки. После устранения защелкивания боли в пальце держатся долго, часто иррадиируют. Болезненность при пальпации типичного места выражена весьма отчетливо, и опухолевидное образование легко прощупывается.
  • В третьей фазе защелкивание перестает быть постоянным симптомом. Установившись после очередного защелкивания в каком-либо положении (чаще всего в разогнутом), палец перестает сгибаться или разгибаться, и вывести его из этого положения активно или пассивно становится очень трудно. В некоторых случаях, когда терпение больного и настойчивость врача позволяют преодолеть значительное препятствие при выведении пальца из порочного положения, боли в нем держатся очень долго. Пальпаторная болезненность и уплотнение в типичном месте выражены отчетливо.

Значение установления фазы заболевания, даже при некоторой схематичности такого деления, нельзя преуменьшать, поскольку оно может послужить практическим целям и прежде всего помочь выбору наиболее рационального метода лечения.

Частота защелкивающегося пальца в зависимости от пола, возраста и локализации

Защелкивающимся пальцем чаще заболевают женщины (В. П. Горбунов, 1958; М. А. Элькин, 1961; М. А. Элькин и А. Д. Ли, 1968; Hauck, 1923, и др.). По данным отдельных авторов, защелкиванию чаще подвержены мужчины, но такие данные получены при обследовании профессиональных групп, в которых мужчины преобладали или состоявших из одних мужчин. Так, например, И. П. Каллистов, изучавший профессиональную патологию среди утюжильщиков и обрезальщиков, наблюдал защелкивающийся палец только у мужчин. Среди наблюдавшихся нами 319 больных было 277 женщин (86,9%) и 42 мужчины (13,1%).

Многие авторы указывают, что защелкивающийся палец наблюдается в различных возрастах — от детского до старческого. Л. М. Ивашко, Hauck, Poulsen, Kroh, Monberg наблюдали больных с защелкивающимся пальцем в возрасте от нескольких месяцев до 80 лет, а по данным Necker, из 106 больных 19 были старше 60 лет, причем самому старшему было 90 лет. В. П. Горбунов отмечает, что 65% наблюдавшихся им больных были в возрасте 40—60 лет. Элькин М.А. и соавторыы наблюдали в возрасте до 20 лет 2 больных, 21—30 лет — 27, 31—40 лет — 64, 41—50 лет — 167, 51—60 лет — 48, старше 60 лет — 11. [5]

Пальцы правой руки заболевают значительно чаще, чем пальцы левой руки: по Necker, из 150 больных у 100 защелкивались пальцы правой руки; по Carlier (1893), из 130 больных у 92 защелкивались пальцы правой руки; по В. П. Горбунову, из 116 больных защелкивание на правой руке было у 67. По данным Элькина М.А., у 210 больных защелкивание пальцев было на правой руке, у 72 — на левой руке и у 37 — на пальцах обеих рук. На значительную частоту заболевания пальцев обеих рук обращают внимание В. П. Горбунов, В. В. Михайленко, Winterstein и др. Если заболевают пальцы на обеих руках, то у правшей, как правило, заболевают сначала пальцы правой руки, а затем на левой. У нескольких наблюдавшихся нами левшей с лигаментитом кольцевидных связок пальцев обеих рук сначала поражались пальцы левой руки.

Отдельные пальцы заболевают с неодинаковой частотой В. И. Розов, В. П. Горбунов, В. В. Михайленко, Kroh, Winterstein и другие отмечают, что особенно часто (в 3—8 раз чаще других) заболевает I палец. Отдельные авторы (Carlier, Necker) отмечают, что чаще других заболевает III палец. Что касается частоты заболевания других пальцев, то сведения об этом также разноречивы. У 319 больных было защелкивание 387 пальцев, причем отдельные пальцы страдали неодинаково часто: I палец — 227, II — 8, III — 71, IV — 63, V палец — 18.

Констатируя частоту заболевания того или иного пальца, авторы, к сожалению, никогда не пытаются объяснить причину преобладания поражения отдельных пальцев, не пытаются даже связать поражение определенного пальца с особенностями испытываемой им профессиональной или бытовой травматизации. Между тем, во многих случаях особенности травматизации имеют существенное значение в возникновении и развитии защелкивания того или иного пальца. Что касается чрезвычайно большой поражаемое I пальца, то она обусловлена и выпадающей на его долю нагрузкой, и его слабой защищенностью в зоне типичного места.

Дифференциальная диагностика

Для установления правильного диагноза недостаточно одного, даже наиболее характерного симптома, но в то же время отсутствие этого симптома не всегда дает основание для того, чтобы отказаться от диагноза при наличии других, хотя бы и менее характерных симптомов. В частности, одно лишь щелканье пальца при отсутствии боли и пальпаторной болезненности в типичном месте не дает достаточных оснований для диагноза защелкивающегося пальца.

Известны случаи, когда защелкивание пальца вызывалось причинами необычными и к патогенезу стенозирующего лигаментита кольцевидной связки непричастными. Например, Peiрег (1928) описал случай защелкивания пальца при подкожном разрыве тыльного апоневроза над I межфаланговым суставом. Kroh наблюдал защелкивание пальца при его подвывихе в межфаланговом суставе и разрыве суставной капсулы. Весьма болезненное защелкивание пальца при залегании кусочка обломавшейся иглы в сухожильном влагалище наблюдал Pair.

König (1866), а вслед за ним Peiper и Winterstein указывали на то, что иногда защелкивание пальца развивается на фоне хронического артроза и артрита пястно-фаланговых и межфаланговых суставов. [6] Сочетание таких артрозов и артритов с защелкивающимся пальцем встречается довольно редко, причем артрозы и артриты суставов пальцев рук сами по себе хотя и могут вызывать болезненность и ограничение сгибания пальца, но не приводят к типичному защелкиванию. При них нет такого типичного симптома, как уплотнение в типичном месте, а пальпация сустава одинаково болезненна с ладонной и с тыльной стороны. Кроме того, при артрозо-артритах в соответствующем суставе определяется болезненность при нагрузке по оси пальца, чего никогда не отмечается при защелкивающемся пальце. Усиление болей при охлаждении присуще артрозо-артритам, но не отмечается при защелкивающемся пальце.