Защёлкивание пальцев рук

Щелкающий палец
(синдром щелкающего пальца; стенозирующий тендовагинит; стенозирующий лигаментит; защелкивающийся, пружинящий, рессорный палец; болезнь Нотта; узловатый тендинит)

Болезни костей и суставов

Общее описание

Синдром щелкающего пальца — это достаточно распространенная патология кистей рук, проявляющаяся болезненной блокировкой в согнутом состоянии одного или нескольких пальцев. От данного недуга, как правило, страдают женщины зрелого возраста. Чаще блокируется большой палец.

Непосредственная причина — сужение сухожильного влагалища в области кольцевидной связки с ближней стороны основного сустава пальца либо утолщение сухожилий. Этому способствуют:

  • генетическая детерминация;
  • системные заболевания соединительной ткани;
  • патология обмена веществ;
  • перенапряжение пальцев рук в условиях трудовой деятельности.

Клиническая картина

В самом начале болезни беспокоят незначительные боли в дистальной части ладони, надавливание на соответствующий палец эту боль усиливает. Позже начинает наблюдаться патогномоничный симптом — разгибание с щелкающим звуком (зачастую насильственное) дистальной фаланги пальца, чаще большого. Само же сгибание пальца становится затрудненным и болезненным. С течением времени формируется стойкая контрактура межфаланговых суставов.

Диагностика

Диагностика не вызывает затруднений. Диагноз ставится на основе анамнеза, осмотра и пальпации кистей рук. Дополнительно проводится рентгенографическое исследование.

Лечение щелкающего пальца

В начальной стадии заболевания проводится иммобилизация кисти съемным гипсовым лангетом, купирование болевого синдрома и воспаления, физиопроцедуры. В последующем возможно подкожное рассечение кольцевидной связки, позволяющее пациенту свободно сгибать и разгибать палец. Операция проводится под местной анестезией в амбулаторных условиях.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Лечение защелкивающегося пальца

Лечение защелкивающегося пальца может быть консервативным и оперативным (хирургическим).

Консервативное лечение защелкивающегося пальца

Лечение больного с защелкивающимся пальцем лишь в очень редких случаях начинается в самом начале заболевания. Непостоянные и в начале заболевания несильные боли в типичном месте, а также редко возникающее и легко устраняемое защелкивание обычно рассматриваются больными как явление случайное и не заслуживающее особого внимания. Здесь многое, конечно, зависит и от терпения больного, и от того, насколько быстро заболевание начинает сказываться на его трудоспособности.

Лечение следует начинать с освобождения больного от работы, которая у подавляющего большинства больных сопряжена с неизбежной травматизацией типичных мест ладони. На практике это условие соблюдается очень редко, и тем самым лечение заранее обрекается на безуспешность. Уже в самом начале лечения необходима иммобилизация заболевшего пальца в физиологическом положении (т. е. в положении сгибания) на хорошо отмоделированном гипсовом лонгетте. К сожалению, до настоящего времени нередко приходится видеть больных, которым иммобилизация пальца проведена на картонке или дощечке (в поликлиниках для этого особенно охотно используют шпатель), причем на этих импровизированных шинах палец фиксируется в положении максимального разгибания, очень невыгодном и плохо переносимом.

В начале лечения иммобилизацию следует сочетать с горячими ваннами для кисти, грелками (Begonne, Heilborn и др.). [1] [2] Сами больные отмечают, что в начале заболевания, когда палец трудно разогнуть, «верным средством» была горячая вода или горячая батарея парового отопления. Однако опыт показывает, что ограничиваться одними тепловыми процедурами не следует даже в самом начале заболевания. Необходимо применить и более энергичные средства — парафин, озокерит, грязи, диатермию, облучение кварцевой лампой. Многим больным такое лечение приносит значительное облегчение, выражающееся в уменьшении болей, более свободном сгибании и разгибании пальцев, но лишь очень немногим больным удается полностью избавиться от этого заболевания. Возвращение на постоянную работу часто и довольно скоро приводит к рецидиву, а повторный курс лечения дает еще менее утешительный результат. Нередко консервативное лечение затягивается надолго, хотя сколько-нибудь заметного эффекта не отмечается.

Carlier, собравший сведения о результатах лечения 85 больных, отмечает, что у 51 наступило выздоровление, у 17 — отмечено улучшение и у 17 — все осталось по-прежнему. [3] Schmitt считал, что рассчитывать на благоприятный исход консервативного лечения можно лишь в тех случаях, когда оно начинается не позже, чем через три месяца после начала заболевания; в более поздние сроки такое лечение приносит выздоровление не больше чем одному из трех больных. [4] И. П. Каллистов применял в начальных стадиях заболевания горячие ванны, ионофорез новокаина, массаж, ультрафиолетовое облучение и диатермию у 25 больных, но только у 5 из них добился выздоровления.

Следует отметить, что некоторые авторы оценивают результат лечения по субъективным ощущениям больного, но не учитывают трудоспособности — наиболее объективного и существенного критерия.

Из наблюдавшихся нами 319 больных 75 лечились консервативно — тепловыми процедурами, парафином, озокеритом, инъекциями новокаина и гидрокортизона под кольцевидную связку. Следует отметить, что таксе лечение проводилось больным с давностью заболевания до трех месяцев, причем средний срок пребывания больного на больничном листе равнялся 27 дням, а 62 из этих 75 больных, кроме лечения по больничному листу, имели временные (от двух недель до одного месяца) переводы на работу, при выполнении которой исключалась травматизация ладони и не требовалось быстрых и напряженных движений пальцами. Даже при таком продолжительном лечении результаты оказались весьма скромными — из 75 больных 29 не смогли остаться на своей постоянной работе, а у 15 из 46 оставшихся на своей работе отмечались на протяжении года после лечения рецидивы, из-за которых приходилось снова длительно лечиться.

Для лечения защелкивающегося пальца недавно стали применять инъекции гидрокортизона под кольцевидную связку (Schnohr, Anger, Hahn-Peterson, 1958; Wu Tsu-Jao, Li Hung-Ju, Chon Kung-Wan, 1958; M. А. Элькин, 1964; Ю. М. Милитарев, 1965; П. Г. Швальб, 1966; Л. И. Таирова, 1967; В. Н. Блохин и В. Ф. Михайленко, 1968; Т. Е. Гнилорыбов и Н. Н. Гришин, 1968). [5] [6] На основании своих наблюдений Элькин М.А. и соавторы констатировали, что инъекции под кольцевидную связку 0,5% раствора новокаина (2—3 мл), 12—25 мг гидрокортизона и пенициллина (50 000 ME) оказываются эффективными только в случаях, когда заболевание в первой фазе, от его начала прошло не более 6—8 недель. В более поздние сроки, когда клинически определяется вторая фаза, нам не удавалось получить стойкого выздоровления. [6] В. Н. Блохин и В. В. Михайленко лечили этим методом 186 больных (2 инъекции в неделю на протяжении 3—4 недель) и получили хороший непосредственный результат у 94% больных, но через некоторое время у 20,4% возник рецидив. Непременным условием лечения авторы считают освобождение больного от работы на период лечения.

Инъекции гидрокортизона под кольцевидную связку весьма болезненны, рекомендуется проводить их не более 3 раз с интервалом в 2—3 дня. Учитывая нередкую загрязненность кисти и омозолелость ее в типичных местах ладони, рекомендуется одновременно с новокаином и гидрокортизоном вводить 50 000 ME пенициллина. Несоблюдение этого правила может привести к тяжелым последствиям. Элькин М.А. и соавторы наблюдали больную со стенозирующим лигаментитом III и IV пальцев, у которой после второй инъекции гидрокортизона (без добавления пенициллина) развилась глубокая флегмона кисти, закончившаяся стойкой контрактурой IV пальца. [6] Такого же рода осложнения наблюдали В. Н. Блохин и В. В. Михайленко.

Опыт показывает, что, несмотря на небольшую эффективность, консервативное лечение защелкивающегося пальца очень часто проводится неоправданно долго. В связи с этим возникает вопрос — чем должен руководствоваться врач, выбирая консервативный метод лечения, и как долго следует его проводить. Здесь, как и в каждом вопросе, связанном с лечением, не может быть трафарета и догмы, но, очевидно, должна быть выработана определенная тактика. Рассчитывать на эффективность консервативного лечения можно в первой фазе заболевания, особенно в начале ее, когда еще возможна ликвидация отека и обратимы пластические процессы в кольцевидной связке. Инъекции гидрокортизона, иммобилизация и устранение травматизации кисти способны привести к выздоровлению. В начальных периодах второй фазы заболевания принцип лечения остается тем же, но надежд на выздоровление уже меньше. Консервативное лечение больных в выраженной второй и третьей фазе совершенно бесперспективно. Если консервативное лечение оказывается неэффективным или неоправданным, единственно перспективным методом лечения остается операция, и откладывать ее нет смысла, тем более, что мы располагаем операцией, легко выполнимой, нетравматичной и высокоэффективной.

Хирургическое лечение защелкивающегося пальца

Неудовлетворительные результаты консервативного лечения защелкивающегося пальца давно побудили хирургов прибегать к операции. Первая операция при этом заболевании была сделана Шенборном в 1887 г. под эфирным наркозом — разрез на ладони длиной 4 см по ходу III пальца левой руки. На уровне пястно-фалангового сустава «рассечен патологический соединительнотканный тяж шириной 1/3 см, сдавливающий сухожилие. Назавтра движения оперированного пальца полностью восстановились». Оценивая результаты этой операции, Schmitt отмечает: «Этот случай интересен не столько из-за счастливого результата, сколько потому, что операция сделала возможным впервые по-настоящему ознакомиться с сущностью защелкивания». Ни автор операции, ни ее исполнитель не смогли распознать в «патологическом тяже» рубцово измененную кольцевидную связку.

Успешный исход первой операции содействовал тому, что хирургическое лечение защелкивающегося пальца стало довольно быстро распространяться. К 1893 г. Necker собрал сведения о 10 операциях, Marches (1905) располагал сведениями о 46 операциях, a Poulsen (1911) — о 64. Сравнивая результаты консервативного и хирургического лечения, Marches утверждал, что прогноз этого страдания может улучшиться только при более частом применении хирургического лечения. На высокую эффективность хирургического лечения указывают В. И. Розов, Hadji-Zavar, Lapidus и Fenton и др.

До последнего времени нет единодушия в определении того, что должно быть устранено при операции: стеноз сухожильного влагалища, деформация сухожилия, то и другое или стеноз кольцевидной связки. Совершенно очевидно, что коррекция сухожилия и иссечение или рассечение на большом протяжении сухожильного влагалища делают операцию продолжительным и совсем нелегким вмешательством, вряд ли уместным в условиях амбулатории. Между тем, такого рода рекомендации приводятся в изданиях, рассчитанных на широкие круги хирургов. А. Ф. Бердяев в своей «Хирургии амбулаторного врача» (1949) пишет: «Хронические опухолевидные утолщения устраняются только операцией, состоящей во вскрытии влагалища и срезывании утолщений с последующим швом влагалища». [7] В «Справочнике хирурга» (т. 2, стр. 266—267), изданном в 1961 г., А. Н. Великорецкий предлагает «рассечение влагалища или раскрытие влагалища, срезывание утолщения сухожилия с последующим швом влагалища». [8] Буквально то же самое предлагает делать при защелкивающемся пальце Wachs (1961). [9]

Смотрите так же:  Если болит рука к какому врачу

Baunian еще в 1911 г. высказался против каких-либо манипуляций на сухожилии, считая его деформацию вторичной, и предлагал ограничиваться одним только рассечением сухожильного влагалища. Такую же точку зрения по этому вопросу высказывали Hauck, Kjoh, Winterstein и др.

Для правильного понимания сущности заболевания и выбора наиболее рационального метода операции большое значение имела работа И. П. Каллистова, который пришел к выводам, что: 1) при операции следует ликвидировать странгуляцию, вызванную кольцевидной связкой; 2) веретенообразное утолщение сухожилия не требует коррекции. Иссечение кольцевидной связки И. П. Каллистов считает ошибкой, поскольку связка является желобом, в котором, не отклоняясь в стороны, скользит при движениях сухожилие. К таким же выводам пришел впоследствии В. П. Горбунов (1956).

Помимо трудностей, связанных со вскрытием сухожильного влагалища и с манипуляциями по коррекции деформированного сухожилия, такие операции требуют больших разрезов на тех местах ладони, где последующее образование большого, плотного, болезненного рубца надолго лишает больного трудоспособности. Уже Smitt, описывая первую операцию по поводу защелкивающегося пальца, отметил, что разрез кожи был длиной 4 см. [4] На неизбежность больших размеров обращают внимание А. Я. Шнее, М. И. Куслик, И. П. Каллистов и др.

И. П. Каллистов впервые обратил внимание на то, что в некоторых случаях ликвидация защелкивания не означает выздоровления больного, который из-за рубцов, спаянных с подлежащими тканями, не может продолжать работу, связанную с давлением на ладонь. В. П. Горбунов также отмечает, что нередко длительная утрата трудоспособности после операции обусловлена болями в послеоперационном рубце. Кроме того, рубцы на ладони долго остаются чувствительными к давлению и трению. Эти обстоятельства в немалой степени дискредитировали хирургическое лечение защелкивающегося пальца и, конечно, не способствовали его распространению.

Весьма поучительным в этом отношении является следующее наблюдение. [6]

Ф-р Я., 37 лет, пианист, ведущий преподавание и часто выступающий с концертами, болен около двух лет. После ушиба правой ладони стал защелкиваться III палец, из-за чего был вынужден прекратить концертную деятельность и ограничиться преподаванием, которое тоже стало затруднительным. Длительное и энергичное лечение парафином, грязями, новокаиновыми блокадами безрезультатно (гидрокортизона в те годы не было). Отчетливо выражена 2-я фаза. Операция. Под местной анестезией разрезом около 4 см обнажена утолщенная и очень плотная кольцевидная связка, которая рассечена. Полоска связки шириной 3 мм иссечена. Сухожильное влагалище не изменено, сухожилие на ограниченном участке веретенообразно утолщено. Рана зашита. Заживление первичным натяжением. Гистологическое исследование иссеченного участка кольцевидной связки показало, что она построена по типу апоневротической ткани. В некоторых местах волокна связки гиалинизированы, местами видны хрящевые клетки, включения солей извести диффузно пропитывают волокна связки (проф. П. В. Сиповский). В послеоперационном периоде развился большой плотный гипертрофический рубец. Сгибание и разгибание пальца ограничены и болезненны. Играть на рояле очень трудно. Понадобилось несколько лет упорного лечения, прежде чем движения в палице полностью восстановились, болезненность в рубце прошла, и он смог вернуться к концертной деятельности.

Неудовлетворительные исходы операции вследствие больших и болезненных рубцов побудили некоторых хирургов прибегнуть к несколько необычным доступам и разрезам. Например, Compere (1939) применил у больного, страдавшего защелкиванием обоих первых пальцев, разрезы по наружной поверхности I пальца, которые начинались от основания концевой фаланги и доходили до середины первой метакарпальной кости. Из этого разреза рассекалось сухожильное влагалище, и устранялась деформация сухожилия. После такой операции, применимой только при защелкивании I пальца, также образуются обширные рубцы.

Таким образом, большие разрезы, необходимые для доступа к кольцевидным связкам, и болезненные послеоперационные рубцы в немалой степени обесценивают результаты операции, цель которой заключается не только в том, чтобы восстановить свободное сгибание и разгибание пальца, но и не нарушить при этом других функций кисти. Недостатки больших разрезов, неизбежных при открытом доступе к кольцевидным связкам, отмечены Элькиным М.А. при изучении отдаленных результатов операции у 72 больных (14 мужчин и 58 женщин). У 46 из них было защелкивание пальцев правой руки, у 21 — пальцев левой руки, у 5 защелкивались пальцы обеих рук. У этих 72 больных оперированы 83 пальца (I—56, II—1, III—12, IV—13, V—1). Произведены операции: рассечение сухожильного влагалища — 12, рассечение и иссечение сухожильного влагалища — 24, рассечение сухожильного влагалища и коррекция сухожилия — 9, рассечение кольцевидной связки — 38. Производились, как правило, продольные разрезы кожи от 2,5 до 4 см и только при одновременном заболевании нескольких пальцев на одной руке разрез был поперечным; у 4 больных сделан разрез по Compere. Все эти больные оперированы в стационаре, где находились от 3 до 18 дней (в среднем 9,8 дней). У 3 больных рана нагноилась, у 9 образовались гипертрофические болезненные послеоперационные рубцы, из-за которых резко ограничилась трудоспособность. В некоторых случаях, помимо болезненного рубца, отмечалось ограничение сгибания и разгибания пальца. [6]

Таким образом, даже такое минимальное по объему вмешательство, как рассечение кольцевидной связки, таит в себе немало опасностей, если выполняется из большого разреза. Для того чтобы сделать эту операцию безупречной, следовало отказаться от больших разрезов. Это оказалось возможным при закрытом доступе к кольцевидной связке из прокола — разреза, которую называют закрытой, или подкожной, лигаментотомией.

Закрытая, или подкожная, лигаментотомия сделана Элькиным М.А. и соавт. 172 больным на 208 пальцах. После обработки операционного поля проводится местная инфильтрационная анастезия 1 или 2% раствором новокаина (3—4 мл), который вводится одним уколом над головкой соответствующей пястной кости сначала под кожу, а затем под кольцевидную связку, прохождение которой легко распознается по ее плотности. После 3—4-минутного выжидания ощупыванием определяется головка пястной кости, и над ней строго по средней линии пальца прокалывается узким скальпелем кожа, а затем, на глубине 5—6 мм, осторожными штриховыми движениями рассекается кольцевидная связка. [6]

Прохождение кольцевидной связки распознается по ее большой, нередко хрящевой, плотности. Полнота рассечения кольцевидной связки определяется двумя путями. Во-первых, при сгибании и разгибании пальца исчезает ощущение сопротивления, которое испытывали больной и врач, пальпирующий типичное место ладони. Во-вторых, больной начинает свободно, не испытывая никакой помехи, сгибать и разгибать палец. Такую проверку необходимо делать несколько раз с небольшими перерывами. На рану, размеры которой не более 6—7 мм, швы не накладываются. Операция заканчивается наложением на рану небольшой марлево-ватной повязки. Иммобилизацию пальца проводить не следует. Наоборот, настоятельно рекомендуется больным сразу же после операции начинать активные движения пальцами. Через 6—7 дней после операции повязка снимается. К этому времени рана заживает едва заметным линейным рубцом, малоболезненным при надавливании на него. Боли в послеоперационном рубце прекращаются уже через 3—4 дня после операции, но надавливание на него вызывает болезненность еще 3—4 недели.

Закрытую лигаментотомию можно выполнять обычным скальпелем, но лучше всего для этого подходит остроконечный узкий глазной скальпель, которым выполняется большинство операций. Для подкожной лигамептотомии предложены специальные лигамемтотомы (Lorthioir, 1957; Л. Д. Ли, 1962), но особой нужды в них нет.

Хирургу, приступающему к закрытой лигаментотомии, следует быть готовым к тому, чтобы в случае необходимости перейти на большой разрез. Необходимость в большом разрезе может возникнуть при редко встречающихся вариантах строения кольцевидной связки, более широкой, чем обычно. Известны также случаи, когда, кроме кольцевидной связки, имеются дополнительные тяжи, расположенные проксимальнее или дистальнее типичного места (В. П. Горбунов). В таких случаях свободное скольжение сухожилий возможно только после пересечения кольцевидной связки и дополнительных тяжей.

Закрытая лигаментотомия произведена Элькиным и соавт. 172 больным, у которых рассечено 208 кольцевидных связок. В 117 случаях рассекалась кольцевидная связка I пальца. Все эти больные до операции лечились различными консервативными методами, включая инъекции гидрокортизона. Каких-либо осложнений после операции не отмечено, и выздоровление наступало через 2—3 недели после операции. Оперированные больные (в подавляющем большинстве работающие с большим нажимом на ладонь — обрубщики, столяры, электросварщики, утюжильщики, штамповщики и т. д.) после операции возвращались на свою постоянную работу. [6]

При защелкивании нескольких пальцев кольцевидные связки каждого из них рассекались из отдельного разреза. В случаях, когда заболевали пальцы обеих рук, операция производилась сначала на одной, а через 2—3 недели — на второй.

Преимущество закрытой лигаментотомии особенно заметно, если у одного и того же больного операции выполнялись открытым и закрытым способом.

3-ва, 37 лет, формовщица с 4-летним стажем. В 1958 г. по поводу защелкивания III пальца правой руки оперирована в стационаре, где находилась 2 недели. Рассечена кольцевидная связка из открытого доступа. После выписки из больницы 4 недели лечилась амбулаторно из-за болей в послеоперационном рубце. Через несколько лет стал защелкиваться III палец левой руки. Парафинотерапия, новокаиновые блокады и инъекции гидрокортизона не дают заметного улучшения. При обследовании: на правой ладони по ходу III пальца плотный и болезненный при надавливании рубец длиной 4,5 см. Движения пальца свободны, но при его максимальном сгибании в рубце появляется боль. Отчетливо выраженная 2-я фаза защелкивания III пальца левой руки. Амбулаторно сделана закрытая лигаментотомия. Повязка снята через 7 дней. Через 20 дней после операции приступила к работе по специальности. Наблюдалась на протяжении года. Жалоб нет.

Закрытую лигаментотомию по нашему методу успешно применили Ф. У. Кулахмедова, И. Ш. Цейхин, Н. С. Окунь и Н. М. Чухнова, И. В. Шеремет и С. Я. Куперштейн у 96 больных, которые через 7—18 дней выписывались на работу и на протяжении года не предъявляли жалоб.

Доступность, очень небольшая травматичность и полная радикальность подкожного рассечения кольцевидных связок делают это вмешательство операцией выбора. Надо полагать, что эта операция получит распространение, и своевременное ее применение избавит многих больных от неоправданно долгого консервативного лечения и длительной нетрудоспособности.

Экспертиза трудоспособности при защелкивающемся пальце

В первой фазе заболевания, когда защелкивание пальца наступает относительно редко и устраняется активно без особого труда, когда при пальпации типичного места определяется нерезкая болезненность, а узелка может и не быть, необходимо консервативное лечение с освобождением больного от работы на 3— 4 недели и последующий перевод на работу, не связанную с давлением на ладонь (до 4—6 недель).

Смотрите так же:  Большой палец руки шире

Во второй фазе заболевания особенно понижается трудоспособность больных, которым приходится производить часто сгибание и разгибание пальцев; в меньшей степени страдает трудоспособность рабочих, пальцы которых надолго принимают фиксированное положение (при работе молотком, топором и т. д.). В этой фазе не следует ожидать многого от консервативного лечения, и больных нужно оперировать.

В третьей фазе добиться выздоровления можно только операцией, и безуспешность консервативного лечения, каким бы продолжительным оно ни было, не может служить основанием для направления больного на ВТЭК.

Только не устраненный операцией стеноз или большие болезненные послеоперационные рубцы могут служить основанием для направления больного на ВТЭК с целью временного перевода его на инвалидность с последующей переквалификацией.

Правильное лечение больных с защелкивающимися пальцами практически исключает возможность в стойкой утраты трудоспособности любой профессии.

Лечение защелкивающегося пальца

Лечение защелкивающегося пальца может быть консервативным и оперативным (хирургическим).

Консервативное лечение защелкивающегося пальца

Лечение больного с защелкивающимся пальцем лишь в очень редких случаях начинается в самом начале заболевания. Непостоянные и в начале заболевания несильные боли в типичном месте, а также редко возникающее и легко устраняемое защелкивание обычно рассматриваются больными как явление случайное и не заслуживающее особого внимания. Здесь многое, конечно, зависит и от терпения больного, и от того, насколько быстро заболевание начинает сказываться на его трудоспособности.

Лечение следует начинать с освобождения больного от работы, которая у подавляющего большинства больных сопряжена с неизбежной травматизацией типичных мест ладони. На практике это условие соблюдается очень редко, и тем самым лечение заранее обрекается на безуспешность. Уже в самом начале лечения необходима иммобилизация заболевшего пальца в физиологическом положении (т. е. в положении сгибания) на хорошо отмоделированном гипсовом лонгетте. К сожалению, до настоящего времени нередко приходится видеть больных, которым иммобилизация пальца проведена на картонке или дощечке (в поликлиниках для этого особенно охотно используют шпатель), причем на этих импровизированных шинах палец фиксируется в положении максимального разгибания, очень невыгодном и плохо переносимом.

В начале лечения иммобилизацию следует сочетать с горячими ваннами для кисти, грелками (Begonne, Heilborn и др.). [1] [2] Сами больные отмечают, что в начале заболевания, когда палец трудно разогнуть, «верным средством» была горячая вода или горячая батарея парового отопления. Однако опыт показывает, что ограничиваться одними тепловыми процедурами не следует даже в самом начале заболевания. Необходимо применить и более энергичные средства — парафин, озокерит, грязи, диатермию, облучение кварцевой лампой. Многим больным такое лечение приносит значительное облегчение, выражающееся в уменьшении болей, более свободном сгибании и разгибании пальцев, но лишь очень немногим больным удается полностью избавиться от этого заболевания. Возвращение на постоянную работу часто и довольно скоро приводит к рецидиву, а повторный курс лечения дает еще менее утешительный результат. Нередко консервативное лечение затягивается надолго, хотя сколько-нибудь заметного эффекта не отмечается.

Carlier, собравший сведения о результатах лечения 85 больных, отмечает, что у 51 наступило выздоровление, у 17 — отмечено улучшение и у 17 — все осталось по-прежнему. [3] Schmitt считал, что рассчитывать на благоприятный исход консервативного лечения можно лишь в тех случаях, когда оно начинается не позже, чем через три месяца после начала заболевания; в более поздние сроки такое лечение приносит выздоровление не больше чем одному из трех больных. [4] И. П. Каллистов применял в начальных стадиях заболевания горячие ванны, ионофорез новокаина, массаж, ультрафиолетовое облучение и диатермию у 25 больных, но только у 5 из них добился выздоровления.

Следует отметить, что некоторые авторы оценивают результат лечения по субъективным ощущениям больного, но не учитывают трудоспособности — наиболее объективного и существенного критерия.

Из наблюдавшихся нами 319 больных 75 лечились консервативно — тепловыми процедурами, парафином, озокеритом, инъекциями новокаина и гидрокортизона под кольцевидную связку. Следует отметить, что таксе лечение проводилось больным с давностью заболевания до трех месяцев, причем средний срок пребывания больного на больничном листе равнялся 27 дням, а 62 из этих 75 больных, кроме лечения по больничному листу, имели временные (от двух недель до одного месяца) переводы на работу, при выполнении которой исключалась травматизация ладони и не требовалось быстрых и напряженных движений пальцами. Даже при таком продолжительном лечении результаты оказались весьма скромными — из 75 больных 29 не смогли остаться на своей постоянной работе, а у 15 из 46 оставшихся на своей работе отмечались на протяжении года после лечения рецидивы, из-за которых приходилось снова длительно лечиться.

Для лечения защелкивающегося пальца недавно стали применять инъекции гидрокортизона под кольцевидную связку (Schnohr, Anger, Hahn-Peterson, 1958; Wu Tsu-Jao, Li Hung-Ju, Chon Kung-Wan, 1958; M. А. Элькин, 1964; Ю. М. Милитарев, 1965; П. Г. Швальб, 1966; Л. И. Таирова, 1967; В. Н. Блохин и В. Ф. Михайленко, 1968; Т. Е. Гнилорыбов и Н. Н. Гришин, 1968). [5] [6] На основании своих наблюдений Элькин М.А. и соавторы констатировали, что инъекции под кольцевидную связку 0,5% раствора новокаина (2—3 мл), 12—25 мг гидрокортизона и пенициллина (50 000 ME) оказываются эффективными только в случаях, когда заболевание в первой фазе, от его начала прошло не более 6—8 недель. В более поздние сроки, когда клинически определяется вторая фаза, нам не удавалось получить стойкого выздоровления. [6] В. Н. Блохин и В. В. Михайленко лечили этим методом 186 больных (2 инъекции в неделю на протяжении 3—4 недель) и получили хороший непосредственный результат у 94% больных, но через некоторое время у 20,4% возник рецидив. Непременным условием лечения авторы считают освобождение больного от работы на период лечения.

Инъекции гидрокортизона под кольцевидную связку весьма болезненны, рекомендуется проводить их не более 3 раз с интервалом в 2—3 дня. Учитывая нередкую загрязненность кисти и омозолелость ее в типичных местах ладони, рекомендуется одновременно с новокаином и гидрокортизоном вводить 50 000 ME пенициллина. Несоблюдение этого правила может привести к тяжелым последствиям. Элькин М.А. и соавторы наблюдали больную со стенозирующим лигаментитом III и IV пальцев, у которой после второй инъекции гидрокортизона (без добавления пенициллина) развилась глубокая флегмона кисти, закончившаяся стойкой контрактурой IV пальца. [6] Такого же рода осложнения наблюдали В. Н. Блохин и В. В. Михайленко.

Опыт показывает, что, несмотря на небольшую эффективность, консервативное лечение защелкивающегося пальца очень часто проводится неоправданно долго. В связи с этим возникает вопрос — чем должен руководствоваться врач, выбирая консервативный метод лечения, и как долго следует его проводить. Здесь, как и в каждом вопросе, связанном с лечением, не может быть трафарета и догмы, но, очевидно, должна быть выработана определенная тактика. Рассчитывать на эффективность консервативного лечения можно в первой фазе заболевания, особенно в начале ее, когда еще возможна ликвидация отека и обратимы пластические процессы в кольцевидной связке. Инъекции гидрокортизона, иммобилизация и устранение травматизации кисти способны привести к выздоровлению. В начальных периодах второй фазы заболевания принцип лечения остается тем же, но надежд на выздоровление уже меньше. Консервативное лечение больных в выраженной второй и третьей фазе совершенно бесперспективно. Если консервативное лечение оказывается неэффективным или неоправданным, единственно перспективным методом лечения остается операция, и откладывать ее нет смысла, тем более, что мы располагаем операцией, легко выполнимой, нетравматичной и высокоэффективной.

Хирургическое лечение защелкивающегося пальца

Неудовлетворительные результаты консервативного лечения защелкивающегося пальца давно побудили хирургов прибегать к операции. Первая операция при этом заболевании была сделана Шенборном в 1887 г. под эфирным наркозом — разрез на ладони длиной 4 см по ходу III пальца левой руки. На уровне пястно-фалангового сустава «рассечен патологический соединительнотканный тяж шириной 1/3 см, сдавливающий сухожилие. Назавтра движения оперированного пальца полностью восстановились». Оценивая результаты этой операции, Schmitt отмечает: «Этот случай интересен не столько из-за счастливого результата, сколько потому, что операция сделала возможным впервые по-настоящему ознакомиться с сущностью защелкивания». Ни автор операции, ни ее исполнитель не смогли распознать в «патологическом тяже» рубцово измененную кольцевидную связку.

Успешный исход первой операции содействовал тому, что хирургическое лечение защелкивающегося пальца стало довольно быстро распространяться. К 1893 г. Necker собрал сведения о 10 операциях, Marches (1905) располагал сведениями о 46 операциях, a Poulsen (1911) — о 64. Сравнивая результаты консервативного и хирургического лечения, Marches утверждал, что прогноз этого страдания может улучшиться только при более частом применении хирургического лечения. На высокую эффективность хирургического лечения указывают В. И. Розов, Hadji-Zavar, Lapidus и Fenton и др.

До последнего времени нет единодушия в определении того, что должно быть устранено при операции: стеноз сухожильного влагалища, деформация сухожилия, то и другое или стеноз кольцевидной связки. Совершенно очевидно, что коррекция сухожилия и иссечение или рассечение на большом протяжении сухожильного влагалища делают операцию продолжительным и совсем нелегким вмешательством, вряд ли уместным в условиях амбулатории. Между тем, такого рода рекомендации приводятся в изданиях, рассчитанных на широкие круги хирургов. А. Ф. Бердяев в своей «Хирургии амбулаторного врача» (1949) пишет: «Хронические опухолевидные утолщения устраняются только операцией, состоящей во вскрытии влагалища и срезывании утолщений с последующим швом влагалища». [7] В «Справочнике хирурга» (т. 2, стр. 266—267), изданном в 1961 г., А. Н. Великорецкий предлагает «рассечение влагалища или раскрытие влагалища, срезывание утолщения сухожилия с последующим швом влагалища». [8] Буквально то же самое предлагает делать при защелкивающемся пальце Wachs (1961). [9]

Baunian еще в 1911 г. высказался против каких-либо манипуляций на сухожилии, считая его деформацию вторичной, и предлагал ограничиваться одним только рассечением сухожильного влагалища. Такую же точку зрения по этому вопросу высказывали Hauck, Kjoh, Winterstein и др.

Для правильного понимания сущности заболевания и выбора наиболее рационального метода операции большое значение имела работа И. П. Каллистова, который пришел к выводам, что: 1) при операции следует ликвидировать странгуляцию, вызванную кольцевидной связкой; 2) веретенообразное утолщение сухожилия не требует коррекции. Иссечение кольцевидной связки И. П. Каллистов считает ошибкой, поскольку связка является желобом, в котором, не отклоняясь в стороны, скользит при движениях сухожилие. К таким же выводам пришел впоследствии В. П. Горбунов (1956).

Смотрите так же:  Рожа пальца руки

Помимо трудностей, связанных со вскрытием сухожильного влагалища и с манипуляциями по коррекции деформированного сухожилия, такие операции требуют больших разрезов на тех местах ладони, где последующее образование большого, плотного, болезненного рубца надолго лишает больного трудоспособности. Уже Smitt, описывая первую операцию по поводу защелкивающегося пальца, отметил, что разрез кожи был длиной 4 см. [4] На неизбежность больших размеров обращают внимание А. Я. Шнее, М. И. Куслик, И. П. Каллистов и др.

И. П. Каллистов впервые обратил внимание на то, что в некоторых случаях ликвидация защелкивания не означает выздоровления больного, который из-за рубцов, спаянных с подлежащими тканями, не может продолжать работу, связанную с давлением на ладонь. В. П. Горбунов также отмечает, что нередко длительная утрата трудоспособности после операции обусловлена болями в послеоперационном рубце. Кроме того, рубцы на ладони долго остаются чувствительными к давлению и трению. Эти обстоятельства в немалой степени дискредитировали хирургическое лечение защелкивающегося пальца и, конечно, не способствовали его распространению.

Весьма поучительным в этом отношении является следующее наблюдение. [6]

Ф-р Я., 37 лет, пианист, ведущий преподавание и часто выступающий с концертами, болен около двух лет. После ушиба правой ладони стал защелкиваться III палец, из-за чего был вынужден прекратить концертную деятельность и ограничиться преподаванием, которое тоже стало затруднительным. Длительное и энергичное лечение парафином, грязями, новокаиновыми блокадами безрезультатно (гидрокортизона в те годы не было). Отчетливо выражена 2-я фаза. Операция. Под местной анестезией разрезом около 4 см обнажена утолщенная и очень плотная кольцевидная связка, которая рассечена. Полоска связки шириной 3 мм иссечена. Сухожильное влагалище не изменено, сухожилие на ограниченном участке веретенообразно утолщено. Рана зашита. Заживление первичным натяжением. Гистологическое исследование иссеченного участка кольцевидной связки показало, что она построена по типу апоневротической ткани. В некоторых местах волокна связки гиалинизированы, местами видны хрящевые клетки, включения солей извести диффузно пропитывают волокна связки (проф. П. В. Сиповский). В послеоперационном периоде развился большой плотный гипертрофический рубец. Сгибание и разгибание пальца ограничены и болезненны. Играть на рояле очень трудно. Понадобилось несколько лет упорного лечения, прежде чем движения в палице полностью восстановились, болезненность в рубце прошла, и он смог вернуться к концертной деятельности.

Неудовлетворительные исходы операции вследствие больших и болезненных рубцов побудили некоторых хирургов прибегнуть к несколько необычным доступам и разрезам. Например, Compere (1939) применил у больного, страдавшего защелкиванием обоих первых пальцев, разрезы по наружной поверхности I пальца, которые начинались от основания концевой фаланги и доходили до середины первой метакарпальной кости. Из этого разреза рассекалось сухожильное влагалище, и устранялась деформация сухожилия. После такой операции, применимой только при защелкивании I пальца, также образуются обширные рубцы.

Таким образом, большие разрезы, необходимые для доступа к кольцевидным связкам, и болезненные послеоперационные рубцы в немалой степени обесценивают результаты операции, цель которой заключается не только в том, чтобы восстановить свободное сгибание и разгибание пальца, но и не нарушить при этом других функций кисти. Недостатки больших разрезов, неизбежных при открытом доступе к кольцевидным связкам, отмечены Элькиным М.А. при изучении отдаленных результатов операции у 72 больных (14 мужчин и 58 женщин). У 46 из них было защелкивание пальцев правой руки, у 21 — пальцев левой руки, у 5 защелкивались пальцы обеих рук. У этих 72 больных оперированы 83 пальца (I—56, II—1, III—12, IV—13, V—1). Произведены операции: рассечение сухожильного влагалища — 12, рассечение и иссечение сухожильного влагалища — 24, рассечение сухожильного влагалища и коррекция сухожилия — 9, рассечение кольцевидной связки — 38. Производились, как правило, продольные разрезы кожи от 2,5 до 4 см и только при одновременном заболевании нескольких пальцев на одной руке разрез был поперечным; у 4 больных сделан разрез по Compere. Все эти больные оперированы в стационаре, где находились от 3 до 18 дней (в среднем 9,8 дней). У 3 больных рана нагноилась, у 9 образовались гипертрофические болезненные послеоперационные рубцы, из-за которых резко ограничилась трудоспособность. В некоторых случаях, помимо болезненного рубца, отмечалось ограничение сгибания и разгибания пальца. [6]

Таким образом, даже такое минимальное по объему вмешательство, как рассечение кольцевидной связки, таит в себе немало опасностей, если выполняется из большого разреза. Для того чтобы сделать эту операцию безупречной, следовало отказаться от больших разрезов. Это оказалось возможным при закрытом доступе к кольцевидной связке из прокола — разреза, которую называют закрытой, или подкожной, лигаментотомией.

Закрытая, или подкожная, лигаментотомия сделана Элькиным М.А. и соавт. 172 больным на 208 пальцах. После обработки операционного поля проводится местная инфильтрационная анастезия 1 или 2% раствором новокаина (3—4 мл), который вводится одним уколом над головкой соответствующей пястной кости сначала под кожу, а затем под кольцевидную связку, прохождение которой легко распознается по ее плотности. После 3—4-минутного выжидания ощупыванием определяется головка пястной кости, и над ней строго по средней линии пальца прокалывается узким скальпелем кожа, а затем, на глубине 5—6 мм, осторожными штриховыми движениями рассекается кольцевидная связка. [6]

Прохождение кольцевидной связки распознается по ее большой, нередко хрящевой, плотности. Полнота рассечения кольцевидной связки определяется двумя путями. Во-первых, при сгибании и разгибании пальца исчезает ощущение сопротивления, которое испытывали больной и врач, пальпирующий типичное место ладони. Во-вторых, больной начинает свободно, не испытывая никакой помехи, сгибать и разгибать палец. Такую проверку необходимо делать несколько раз с небольшими перерывами. На рану, размеры которой не более 6—7 мм, швы не накладываются. Операция заканчивается наложением на рану небольшой марлево-ватной повязки. Иммобилизацию пальца проводить не следует. Наоборот, настоятельно рекомендуется больным сразу же после операции начинать активные движения пальцами. Через 6—7 дней после операции повязка снимается. К этому времени рана заживает едва заметным линейным рубцом, малоболезненным при надавливании на него. Боли в послеоперационном рубце прекращаются уже через 3—4 дня после операции, но надавливание на него вызывает болезненность еще 3—4 недели.

Закрытую лигаментотомию можно выполнять обычным скальпелем, но лучше всего для этого подходит остроконечный узкий глазной скальпель, которым выполняется большинство операций. Для подкожной лигамептотомии предложены специальные лигамемтотомы (Lorthioir, 1957; Л. Д. Ли, 1962), но особой нужды в них нет.

Хирургу, приступающему к закрытой лигаментотомии, следует быть готовым к тому, чтобы в случае необходимости перейти на большой разрез. Необходимость в большом разрезе может возникнуть при редко встречающихся вариантах строения кольцевидной связки, более широкой, чем обычно. Известны также случаи, когда, кроме кольцевидной связки, имеются дополнительные тяжи, расположенные проксимальнее или дистальнее типичного места (В. П. Горбунов). В таких случаях свободное скольжение сухожилий возможно только после пересечения кольцевидной связки и дополнительных тяжей.

Закрытая лигаментотомия произведена Элькиным и соавт. 172 больным, у которых рассечено 208 кольцевидных связок. В 117 случаях рассекалась кольцевидная связка I пальца. Все эти больные до операции лечились различными консервативными методами, включая инъекции гидрокортизона. Каких-либо осложнений после операции не отмечено, и выздоровление наступало через 2—3 недели после операции. Оперированные больные (в подавляющем большинстве работающие с большим нажимом на ладонь — обрубщики, столяры, электросварщики, утюжильщики, штамповщики и т. д.) после операции возвращались на свою постоянную работу. [6]

При защелкивании нескольких пальцев кольцевидные связки каждого из них рассекались из отдельного разреза. В случаях, когда заболевали пальцы обеих рук, операция производилась сначала на одной, а через 2—3 недели — на второй.

Преимущество закрытой лигаментотомии особенно заметно, если у одного и того же больного операции выполнялись открытым и закрытым способом.

3-ва, 37 лет, формовщица с 4-летним стажем. В 1958 г. по поводу защелкивания III пальца правой руки оперирована в стационаре, где находилась 2 недели. Рассечена кольцевидная связка из открытого доступа. После выписки из больницы 4 недели лечилась амбулаторно из-за болей в послеоперационном рубце. Через несколько лет стал защелкиваться III палец левой руки. Парафинотерапия, новокаиновые блокады и инъекции гидрокортизона не дают заметного улучшения. При обследовании: на правой ладони по ходу III пальца плотный и болезненный при надавливании рубец длиной 4,5 см. Движения пальца свободны, но при его максимальном сгибании в рубце появляется боль. Отчетливо выраженная 2-я фаза защелкивания III пальца левой руки. Амбулаторно сделана закрытая лигаментотомия. Повязка снята через 7 дней. Через 20 дней после операции приступила к работе по специальности. Наблюдалась на протяжении года. Жалоб нет.

Закрытую лигаментотомию по нашему методу успешно применили Ф. У. Кулахмедова, И. Ш. Цейхин, Н. С. Окунь и Н. М. Чухнова, И. В. Шеремет и С. Я. Куперштейн у 96 больных, которые через 7—18 дней выписывались на работу и на протяжении года не предъявляли жалоб.

Доступность, очень небольшая травматичность и полная радикальность подкожного рассечения кольцевидных связок делают это вмешательство операцией выбора. Надо полагать, что эта операция получит распространение, и своевременное ее применение избавит многих больных от неоправданно долгого консервативного лечения и длительной нетрудоспособности.

Экспертиза трудоспособности при защелкивающемся пальце

В первой фазе заболевания, когда защелкивание пальца наступает относительно редко и устраняется активно без особого труда, когда при пальпации типичного места определяется нерезкая болезненность, а узелка может и не быть, необходимо консервативное лечение с освобождением больного от работы на 3— 4 недели и последующий перевод на работу, не связанную с давлением на ладонь (до 4—6 недель).

Во второй фазе заболевания особенно понижается трудоспособность больных, которым приходится производить часто сгибание и разгибание пальцев; в меньшей степени страдает трудоспособность рабочих, пальцы которых надолго принимают фиксированное положение (при работе молотком, топором и т. д.). В этой фазе не следует ожидать многого от консервативного лечения, и больных нужно оперировать.

В третьей фазе добиться выздоровления можно только операцией, и безуспешность консервативного лечения, каким бы продолжительным оно ни было, не может служить основанием для направления больного на ВТЭК.

Только не устраненный операцией стеноз или большие болезненные послеоперационные рубцы могут служить основанием для направления больного на ВТЭК с целью временного перевода его на инвалидность с последующей переквалификацией.

Правильное лечение больных с защелкивающимися пальцами практически исключает возможность в стойкой утраты трудоспособности любой профессии.